FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE VISTO NÃO - IMIGRANTE DS-160

Sobrenome(Exatamente como o Nome (Exatamente como o

passaporte) passaporte)

Nome Completo

Utiliza ou já utilizou outros nomes?(Solteiro, Casado, Profissional etc.)

Sim ( )Não ( )
Se sim, qual (is)?

Sexo do Solicitante
MASCULINO ( ) FEMININO ( )
Já serviu ao Exército? Sim ( )Não ( )
Se sim informar qual patente, período (datas de entrada e saída) e país que serviu.

Se sim, possui habilidades com armas de fogo? Sim ( )Não ( )

Estado Civil
(Obs: União estável somente mediante documento feito em cartório)
Mora União
Solteiro () junto ( ) Casado ( ) estável ( ) Divorciado ( ) Separado

Data de nascimento (DD/MM/AAAA) Local de Nascimento (Cidade/Estado/País)

Tem ou Já teve outra

Nacionali nacionalidade?
dade SIM ( ) NÃO ( ) CPF do solicitante
Se sim, qual? Possui passaporte desta
outra nacionalidade (mesmo que vencido)?
Se sim informar o número do passaporte

Tem ou já teve os seguintes documentos americanos? Se sim, Informar números:

U.S. Tax Payer ID Number SIM ( )
Social Security Number SIM ( ) NÃO ( ) NÃO ( )
Número: Número:
Endereço Residencial
R
u
a Num
Complem
ento Bairro
C
E
Cidade Estado P
Caso o Visto seja aprovado, assinale a forma que deseja receber o passaporte com o
Visto:
RETIRAR PESSOALMENTE O PASSAPORTE GRATUITAMENTE no CASV de

São Paulo (x )Rio de Janeiro ( )Brasília ( ) Recife ( )Porto Alegre ( )

Receber em domicílio (endereço de sua escolha) mediante pagamento de Taxa extra

de R$ 60,00 (reais) por passaporteSIM ( )

Obs: Existem endereços que o Consulado Americano NÃO ENTREGA documentos.

Caso o Visto seja negado, essa Taxa de envio NORMALMENTE é reembolsável. Caso
aconteça a negativa, o reembolso deverá ser tratado diretamente com o Consulado
Americano via e-mail.
Telefone Residencial Telefone Celular (com DDD) Telefone do Trabalho
 (com DDD) atual (com DDD)

Utilizou outros números de telefone nos últimos 5 anos? SIM ( ) NÃO ( )

Se sim, quais?

E-MAIL atual:

Utilizou outros e-mails nos últimos 5 anos? SIM ( ) NÃO ( )

Se sim, quais?

REDE SOCIAL
(Facebook, Instagram, Snapchat, Site ou qualquer outra rede social que possua.
Informar qual é a rede social e como está o seu nome. Ex.: Instagram: @...):
Rede social:

Em qual cidade deseja fazer o processo (coleta de biometria e fotos e entrevista no

Consulado Americano)?

São Paulo ( )Rio de Janeiro ( )

Brasília ( )Recife ( ) Porto Alegre ( )

Passaporte
Nº do
Passaporte País que Cidade/Estado da
atual. autorizou Emissão País onde foi emitido
(2 letras e 6
números) a emissão

Data de Expedição do passaporte: Data de Validade do passaporte:

Já teve passaporte perdido ou

roubado? Se sim, favor informar número do
SIM ( )NÃO ( ) passaporte, país emissor e ano do
Se sim, qual ocasião, perda ou roubo? acontecimento

Viagem
Motivo da Viagem Data que pretende Quanto tempo pretende ficar?
(turismo, estudos...)? chegar? (Estimada) (Estimado)

Para qual cidade você vai?

(Apenas 1 cidade estimada)

Quem pagará a sua

viagem?
(Apenas 1 pessoa)
Se outra pessoa ou empresa for pagar a sua viagem, informar nome, endereço
completo, telefone, e-mail e relação com você:
 Nome completo e parentesco das pessoas viajando com você, se houver:

Você Já esteve nos EUA? ( )SIM(x )NÃO

Se sim, data das últimas 5 viagens aos EUA:
Data de chegada (DD/MM/AAAA) Tempo de permanência

Tem ou já teve licença para dirigir nos EUA (EMITIDA NOS EUA)? Sim ( )Não ( x)
Se sim citar número e Estado Americano que emitiu:

Já teve ou tem visto

americano? Sim ( ) Não (x )
Se sim, informar os seguintes dados somente do último visto emitido:
Data de Emissão
Data de Expiração
Tipo do Visto (Turismo, Negócios,
Estudante, Intercâmbio...)
Número do Visto (Numero em vermelho
no canto inferior direito do visto)

O Visto foi solicitado no mesmo país

onde o novo visto também está sendo Sim ( ) Não ( )
solicitado?
São Paulo ( )Rio de Janeiro ( )

Brasília ( )Recife ( )
Em qual cidade o visto anterior foi
emitido? Porto Alegre ( )

(Assinale com um X a opção correspondente)

Alguma vez que solicitou o Visto Americano teve que colher as impressões digitais
dos 10 dedos no CASV?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto perdido ou roubado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto Americano Negado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve visto Americano Cancelado?
( )SIM ( )NÃO
Já teve sua entrada nos EUA negada (lá na Imigração dos EUA, ao desembarcar)?
( )SIM ( )NÃO
Você ou alguém já deu entrada em uma petição de Imigrante em seu nome (junto ao
Serviço de Cidadania dos EUA)?
( )SIM ( )NÃO
 Contato nos EUA (HOTEL)
Nome da
Nome Organização Relação com você

Endereço

Telefone e e-mail (no caso de parentes que

moram nos EUA)
Dados dos pais do solicitante
Data
Pai Nasc.
Seu Pai se encontra nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Informar situação (Cidadão, Turista, Residente
permanente)
Data
Mãe Nasc.
Sua Mãe se encontra nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Informar situação (Cidadão, Turista, Residente
permanente)
Possui parente direto nos EUA? Sim ( ) Não ( )
Se sim, informar Nome completo, situação nos EUA e grau de parentesco:

Informações do Cônjuge (caso divorciado, separado ou viúvo, favor informar os

dados abaixo da mesma forma)
Data
Nome Nasc.
Nacionalida Cidade de
de nascimento
Endereço, se não é o mesmo, informar:

Caso Separado ou Divorciado, Informar:

Data do Casamento Data da Separação/ Divórcio

Primeiro divórcio? ( ) SIMNÃO ( )

Motivo
País onde o
casamento terminou:

Trabalho do Solicitante
Nome da Empresa ou Escola
Endereço completo
com CEP
Telefone
Cargo/ Renda
Função Mensal
Faz
declaração
de imposto
de renda?
SIM ( )NÃO (
)
Descreva Data de
brevemente admissão no
as suas emprego
funções atual
 Informar dados do trabalho anterior (se houver)
Nome da Empresa
Endereço completo
com CEP
Telefone
Cargo/ Nome completo do
Função Superior
Data de entrada Data de Saída

Informar histórico escolar a partir da conclusão do 2º grau (Apenas FACULDADE

concluída ou em andamento)
(Solicitantes com 14 anos de idade ou mais que estão cursando ensino fundamental
ou médio, preencher da mesma forma)
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso (mês e
ano)/
Data do fim do
Curso curso (mês e ano)
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso
(mês e ano)
Data do fim do
curso (mês e
Curso ano)
Nome da Escola/Faculdade
Endereço completo
com CEP
Data de início
do curso
(mês e ano)
Data do fim do
curso (mês e
Curso ano)
Informar Idiomas que fala além do Português (se fluente):

Fez alguma viagem internacional dentro dos últimos 5 anos, fora os EUA? ( )
SIMNÃO ( )
Se sim, quais países?

Já foi deportado ou removido de algum país? ( ) SIMNÃO ( )

Se sim, qual país e qual situação?

Tem alguma doença contagiosa que ofereça risco á saúde pública como
Tuberculose?
( ) SIM ( ) NÃO
É ou já foi viciado em Drogas?
( ) SIM ( ) NÃO
Já foi preso ou condenado por qualquer crime,
Ainda que posteriormente tenha sido anistiado ou perdoado?
( ) SIM ( ) NÃO
Já violou ou participou de conspiração para violar qualquer lei relativa a substancias
controladas?
 ( ) SIM ( ) NÃO
Está viajando aos EUA para se envolver com prostituição ou já se envolveu nos
últimos 10 anos?
( ) SIM ( ) NÃO
Já se envolveu ou pretende se envolver com lavagem de dinheiro?
( ) SIM ( ) NÃO
Pretende se envolver com espionagem, sabotagem ou qualquer atividade ilegal nos
EUA?
( ) SIM ( ) NÃO
Pretende se envolver com terrorismo nos EUA? Já se envolveu com Terrorismo?
( ) SIM ( ) NÃO
Já concedeu ou pretende conceder apoio financeiro para algum grupo Terrorista?
( ) SIM ( ) NÃO
Você é membro e alguma organização Terrorista?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de genocídio?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ordenou, incitou, ajudou ou participou de tortura?
( ) SIM ( ) NÃO
Já cometeu homicídio ou outro ato de violência?
( ) SIM ( ) NÃO
Já contribuiu para repressão á liberdade religiosa, de qualquer forma?
( ) SIM ( ) NÃO
Já ajudou a terceiros á obter visto americano ou qualquer outro
outro beneficio de imigração por meios fraudulentos?
( ) SIM () NÃO
Alguma vez já manteve uma criança americana fora dos EUA separada da pessoa que
possui custódia?
( ) SIM ( ) NÃO
Já votou nos EUA, em violação a qualquer lei ou regulamento?
( ) SIM () NÃO
Alguma vez já renunciou a cidadania americana para evitar pagamento de impostos?
( ) SIM () NÃO