FORMULÁRIO DE MATRÍCULA DE ALUNOS(AS)

CURSOS LIVRES – ANO LETIVO 2022

Nome Completo:
Guilherme ledo dos santos

RM [Registro de Matrícula]: Curso:

202201862 Curso livre grupo de trombone popular

Professor (a):
Silvio Giannetti

Declaro efetuar minha matrícula neste curso, nos seguintes dias e horários como indicado no agendamento abaixo, tendo ciência
que atende aos (às) alunos (as) dos Cursos Livres.

Tenho conhecimento do conteúdo do Manual do Aluno 2022.

Tenho conhecimento de que as informações relacionadas à EMESP Tom Jobim serão enviadas por meio de
comunicados/informativos oficiais ao endereço eletrônico disponibilizado como e-mail principal, o qual foi preenchido por
mim no formulário de matrícula para que o mesmo seja cadastrado no portal do aluno (Aluno@net). É de minha inteira
responsabilidade o acompanhamento dos informativos/comunicados, assim como a atualização dos dados cadastrais para
recebimento dos mesmos.

Agendamento do Curso:

DIA DA
CURSO TURMA HORÁRIO
SEMANA

18 de _______________
São Paulo, _____ Março de2022.

__________________________________________________
Assinatura do(a) Aluno(a) ou Responsável Legal
 DADOS PESSOAIS DO(A) ALUNO(A)
Nome do(a) Aluno(a): Guilherme ledo dos santos
*Nome Social:
**Nome Afetivo:
Gênero: ( ) Feminino ( X ) Masculino ( ) Outro: Idade:
08 03 1981
Data de Nascimento: ____/____/____ Estado Civil: Divorciado
Naturalidade [município]: São paulo Naturalidade [estado]: São paulo
Nacionalidade [país]: Brasileiro
Documento de Identificação [RG ou RNE]: 327821292
Órgão Emissor: Ssp Estado: SP 07 01 2020
Data de Emissão: _____/_____/_____
CPF: 21789529840 NIS/Cad.Único:
Nome do Mãe: Luzia ledo dos santos
Nome da Pai: Renato oliveira dos santos
4267 5480
Telefone Residencial: [ 11 ] _______-______________ Telefone Celular: [ 11] ________-________
941368471
Telefone Comercial: [ ] ________-______________ 975687508
Telefone Recados: [ 11] _______-________
E-Mail 1: guilaledo@gmail.com
E-Mail 2: gledo@me.com
CEP: __________-_______
07855 160 Endereço Residencial: R Luiz coutinho de abreu
Número: 229 Complemento: Bairro: Parque vitoria
Cidade: Franco da rocha Estado: São Paulo
Ponto de Referência:
Tempo de Deslocamento até a EMESP: 1h30min Meio de Locomoção: Cptm
Cor/Raça: ( ) Amarela ( ) Branca ( ) Indígena ( ) Parda ( ) Preta ( X ) Não declarada
Possui Religião? ( ) Sim ( ) Não - Se sim, qual? ( ) Católica ( ) Evangélica ( ) Espírita ( ) Umbandista ( )
Candomblé ( ) Islamismo ( ) Budismo ( ) Hinduísmo ( ) Outras:
__________________________________
( X) Não gostaria de informar
É aluno(a) com Deficiência? ( ) Sim ( X ) Não Se sim, qual?
Quantas pessoas residem na mesma casa que o(a) aluno(a)? 2
Qual a Renda Familiar? ( ) Sem renda ( ) Até ½ salário mínimo* ( ) De ½ a 1 salário mínimo ( ) 1 a 2 salários
mínimos ( ) 2 a 5 salários mínimos ( X ) 5 a 10 salários mínimos ( ) Acima de 10 salários mínimos ( ) Não
gostaria de informar / *[Salário mínimo com base no ano de 2021 – R$ 1.192,00]
*De acordo com a Lei Federal nº 8.727, de 28 de abril de 2016, que dispõe sobre o uso do nome social e o reconhecimento da identidade de gênero de
pessoas travestis e transexuais no âmbito da administração pública federal direta, autárquica e fundacional. **De acordo com a Lei Estadual nº 16.785,
de 03 de julho de 2018, que dispõe sobre o uso do nome afetivo nos cadastros das instituições escolares, de saúde ou de cultura e lazer para crianças e
adolescentes que estejam sob guarda da família adotiva, no período anterior à destituição do pátrio poder familiar.
DADOS DOS RESPONSÁVEIS PELO(A) ALUNO(A) - PARA MENORES DE IDADE
Nome da Mãe: Nome
RG ou RNE [Mãe]: CPF [Mãe]:
Telefone 1 [Mãe]: [ ] ________-_________ Telefone 2: [Mãe]: [ ] ________-_________
E-Mail [Mãe]:
Nome do Pai:
RG ou RNE [Pai]: CPF [Pai]:
Telefone 1 [Pai]: [ ] ________-_________ Telefone 2 [Pai]: [ ] ________-_________
E-Mail [Pai]:
Outro Responsável: Parentesco:
RG ou RNE [Responsável]: CPF [Responsável]:
Telefone 1 [Responsável]: [ ] ________-_________ Telefone 2: [Responsável]: [ ] _______-________
E-Mail [Responsável]:
Indique o E-mail Principal para Recebimento dos Comunicados da EMESP Tom Jobim:
( ) Mãe ( ) Pai ( ) Outro Responsável ( ) Aluno(a)

DADOS ESCOLARES
Última Instituição de Ensino: Escola Senai anchieta
Escolaridade: ( ) Fundamental I ( ) Fundamental II ( ) Ensino Médio ( X ) Nível Técnico ( ) Superior
( ) Outra:
Curso|Série: Técnico
Período: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite Situação: ( ) Em andamento ( ) Interrompido ( X) Concluído
Rede de Ensino: ( ) Municipal ( X ) Estadual ( ) Federal ( ) Particular ( ) Particular/Bolsista

FICHA DE SAÚDE
Cartão SUS: 898003273847443 Plano de Saúde/Convênio Médico: Metrus
UBS mais próxima da residência: Caderneta de vacina atualizada? ( X ) Sim ( ) Não
Tipo Sanguíneo: ( X ) A+ ( ) B- ( ) A- ( ) B+ ( ) AB+ ( ) AB- ( ) O- ( ) O+
Alergias:
Hospital Recomendado para Eventual Necessidade: São Camilo
Tem alergia a algum medicamento, alimento ou substância? Sim( ) Não ( X ) Qual?
Tem algum problema de saúde? (desmaio, convulsão, bronquite, asma, hipertensão, enxaqueca, depressão,
cardiopatia ou outras)
Sim( ) Não ( X ) Qual?
Faz Uso de Medicação? Sim( ) Não ( X ) Qual?
Utilize esse espaço para informações adicionais sobre a saúde do(a) aluno(a) para conhecimento da equipe:

Em Caso de Emergência Avisar: Luzia Telefone: [ 11] _____-_______

974281410
COMO SOUBE DA EMESP?
( ) Materiais Impressos ( X ) Amigos/as ou Parentes ( ) Outros:
DADOS DE OUTRAS INSTITUIÇÕES DE MÚSICA
Estuda no GURI? ( ) Sim ( X )Não Caso Sim, em qual Polo?
Estuda em Outra Instituição/Escola ou Faculdade de Música? ( ) Sim ( X )Não
Caso sim, cite o nome da Instituição:
AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ
Autorizo a utilização da imagem e voz do(a) aluno(a) registradas durante as aulas, espetáculos, eventos e atividades
diversas da EMESP Tom Jobim, por meio de obras fotográficas e audiovisuais, pelo prazo de proteção autoral
conferido pela Lei 9.610/98 à cada uma das obras, para uso exclusivo na divulgação e promoção da EMESP Tom
Jobim, cuja gestão compete à ASSOCIACAO DE CULTURA, EDUCACAO E ASSISTENCIA SOCIAL SANTA
MARCELINA, entidade sem fins lucrativos, com sede no Largo General Osório, 147, Santa Ifigênia, São Paulo/SP,
CEP 01213-010, inscrita no CNPJ sob o n° 10.462.524/0001-58.

( X )SIM ( )NÃO
 AUTORIZAÇÃO PARA PARTICIPAÇÃO EM PESQUISA DE OPINIÃO
Autorizo o(a) aluno(a) a participar de pesquisas de opinião tais como pesquisas de satisfação, enquetes, avaliação de
professores, entre outros, com a garantia de que seus dados pessoais serão tratados de forma confidencial e
anônima.

( X )SIM ( )NÃO

DADOS COMPLEMENTARES
Autorizo a disponibilização dos meios de contato informados neste formulário para fins de pesquisas/enquetes
relacionadas à Santa Marcelina Cultura:

( X )SIM ( )NÃO

Autorizo a saída do(a) aluno(a) das dependências da EMESP Tom Jobim, desacompanhado, após o término das
atividades nos dias e horários dos quais está matriculado(a):

( X )SIM ( )NÃO

Autorizo o(a) aluno(a) a participar de grupos de contatos de WhatsApp para assuntos relacionados à instituição e
recebimento de comunicados oficiais:

( X )SIM ( )NÃO

18 de ______________________
São Paulo, _____ Março de 2022.

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Assinatura do(a) Aluno(a) ou Responsável Legal