PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE DIADEMA

SECRETARIA DE EDUCACÃO
Rua Canadá, nº 26 – Centro – Diadema – CEP: 09921-040
Telefones: 4072-7000/7034

(ANEXO IV)

FICHA DE NOTIFICAÇÃO AO CONSELHO TUTELAR

Nome da escola: _______________________________________________________________

Endereço: __________________________________Bairro: ____________________________
Fone/fax: _____________________E-mail: __________________________________________
Diretor(a): _______________________ Vice diretor(a): ________________________________
Coordenador(a) pedagógico(a): ___________________________________________________

Nome do(a) aluno(a): ___________________________________________________________

D.N.: ____ / ____ / ______ Telefones: ____________________ _________________________
Filiação 1: _____________________________________________________________________
Filiação 2: _____________________________________________________________________
Responsável: __________________________________________________________________
Endereço: _____________________________________________________ Nº ____________
Bairro: ____________________________________ Cep: _______________________________
Ponto de referência: ____________________________________________________________

Suspeita ou confirmação de violação de direitos da criança e do adolescente previstas no ECA

(Lei nº 8.069/90):
( )Baixa frequência/evasão
( )Violência (física, psicológica, sexual, abandono e negligência/maus-tratos)
( )Outras situações de violação de direitos/vulnerabilidade

Descrição da situação, incluindo ações realizadas pela escola e resultados obtidos. Em

caso de baixa frequência/evasão, explicitar quantidade de faltas injustificadas e período
em que ocorreram, bem como quais recursos escolares já foram utilizados:________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Diadema, ____ de __________ de 20___.

_________________________________
Assinatura do(a) diretor(a)
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[NOME DA ESCOLA]
[Endereço da escola]
[Telefones da escola]

Diadema, ____ de __________ de 20___.

Ofício nº ____/20___

Ao Conselho Tutelar
Ref. [especificar assunto e nome da criança]

[Descrever a solicitação ao Conselho Tutelar, de forma objetiva]

[Anexar a ficha de notificação com os dados completos do aluno e as informações

que forem relevantes. Anexar, se necessário, cópias de outros registros da escola]

[Guardar uma cópia deste ofício na escola e, caso não exista, criar um livro de
controle de ofícios]

Atenciosamente,

Nome do(a) diretor(a)

Prontuário: ___________
Diretor(a) da EMEB _______________
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[NOME DA ESCOLA]
[Endereço da escola]
[Telefones da escola]

Ofício _____/20_____

Para: Conselho Tutelar

[Endereço do Conselho Tutelar]

Ref.: [assunto]

_____________________________________________________________________________

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[NOME DA ESCOLA]
[Endereço da escola]
[Telefones da escola]

Protocolo
(Devolver esta via ao remetente)

Ofício _____/20_____
Para: Conselho Tutelar
[Endereço do Conselho Tutelar]
Ref.: [assunto]

Carimbo e assinatura