GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO

SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

FICHA DE PROGRAMAÇÃO DE VIAGEM

D.E.: Região de Suzano

RA 121.478.487-2 Nome do Aluno: Vicente Viana
Tel. Contato: Responsável: Welca Tamara Nascimento dos Santos
993722113

I – MOTIVO DAS VIAGENS

[x] Escola Comum [ ] Escola Especial [ ] Programa de Reabilitação
[ ] Outros. Especificar _________________________________________________________________

II – ORIGEM DA VIAGEM (* conforme comprovante de endereço)

Endereço R Manoel Miranda Barbosa
Nº 206 CEP08696390 Bairro Jardim Gardênia Azul
Município Suzano
_____________________________________________________________________________________

III – DESTINO DAS VIAGENS

Destino – 1 [x] AULA [ ] RECURSO Destino – 2 [ ] AULA [ ] RECURSO

Local: Escola Estadual Professora Jandyra Coutinho Local: Escola Estadual Professora Jandyra
Endereço: R. Augusto de Souza de Aquino,5, Bairro: Coutinho Endereço: R. Augusto de Souza de
jardim Gardênia Azul, Suzano -SP Aquino,5, Bairro: jardim Gardênia Azul, Suzano SP
Telefones: 4749-4947 Telefones: 4749-4947

Dias e horários de atendimento Dias e horários de atendimento

[x] 2ª feira: Início 13:00 Término 17:50 [ ] 2ª feira: Início _________Término__________

[x] 3ª feira: Início 13:00 Término 17:50 [ ] 3ª feira: Início _________Término _________
[x] 4ª feira: Início 13:00 Término 17:50 [ ] 4ª feira: Início _________Término__________
[x] 5ª feira: Início 13:00 Término 17:50 [x] 5ª feira: Início 08:30 Término 10:00
[x] 6ª feira: Início 13:00 Término 17:50 [ ] 6ª feira: Início _________Término _________

Informações preenchidas e ratificadas pela U.E. Carimbo da U.E

_________________________________________
Assinatura e carimbo do Diretor
 GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO
SECRETARIA DE ESTADO DA EDUCAÇÃO

IV – ANUÊNCIA DOS PAIS OU RESPONSÁVEL LEGAL

Eu,Welca Tamara Nascimento dos Santos, portador do RG nº____________ e CPF

nº______________, autorizo o menor Vicente Viana RG /RA nº 121.478.487-2, nascido
em 07/06/2017 Regularmente matriculado na E. E. Professora Jandyra Coutinho, série 1º
ano A Período Tarde, pelo qual sou responsável legal, a utilizar o serviço de transporte
escolar especial a ser contratado pela Diretoria de Ensino da região de Suzano.
Declaro estar ciente de que os serviços serão prestados em conformidade.

_________________, ____ de __________ de20___.

NOME : __________________________________________ ASSINATURA _________________________

V – PARECER DA COMISÃO DE EDUCAÇÃO ESPECIAL (* a ser preenchido pela D.E.)

A solicitação fora analisada e o pedido: [ ] DEFERIDO [ ] INDEFERIDO

Justificativa:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

________________________________ ________________________________
carimbo e assinatura carimbo e assinatura

Observações:
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_________________________________________________________________________
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CONFERÊNCIA DE INFORMAÇÕES E DOCUMENTOS

(pela D.E.)

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Carimbo e assinatura
Responsável pelo Transporte Escolar na D.E.