MODELO

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM E VOZ

Eu ________________________________________________, portador(a) da
Carteira de Identidade n° ______________________ e do CPF n °
________________________, residente à Rua _________________________, bairro
______________________________, na cidade de _________________________________,
autorizo o uso de minha imagem e voz, no trabalho sobre título
___________________________________________________________________,
produzido pelos alunos do curso de _________________, semestre ___________________,
turma ____________________, sob orientação do(a) Professor(a)
___________________________________________. A presente autorização é concedida a
título gratuito, abrangendo o uso da imagem e voz acima mencionadas em todo território
nacional e no exterior.
Por esta ser a expressão de minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito
sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos e assino a presente autorização em 02
(duas) vias de igual teor e forma.

Juazeiro do Norte, ____ de __________ de ______.

__________________________________________
Cedente

Endereços: Unidade Crajubar: Av. Pe. Cícero, n.º 2830, Triângulo – Juazeiro do Norte – Ceará – Brasil
 Fone/Fax: (0xx88) 2101.1000 e 2101.1001 – CEP: 63.041-140
Unidade Saúde: Av. Leão Sampaio, Km 3, Lagoa Seca – Juazeiro do Norte – Ceará – Brasil
 Fone: (0xx88) 2101.1050 e 2101.1066 – CEP: 63.180-000 - CNPJ N.º 02.391.959/0001-20
Unidade Lagoa Seca: Av. Letícia Pereira, S/N, Lagoa Seca – Juazeiro do Norte – Ceará – Brasil
 Fone: (0xx88) 3571.2213 e 2571.2016 – CEP: 63.010-970
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