Prefeitura Municipal de Ribeirão Preto

Estado de São Paulo

Secretaria da Educação
COORDENADORIA DE EDUCAÇÃO ESPECIAL

EMEF __________________________________________
Sala de Recursos Multifuncionais
AEE - Atendimento Educacional Especializado

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ___________________________________________________________________,
nacionalidade ___________________, estado civil ________________, portador da
Cédula de identidade RG nº.__________________________________, inscrito no CPF
sob nº ________________________________________, residente à Av/Rua
_____________________________________________________________________, nº.
_________, Complemento: ____________________________________ Município de
_____________________________________________/SP, AUTORIZO o uso de
imagem e voz de meu/minha ________________________ (grau de parentesco)
_____________________________________________________________ em caráter
definitivo e gratuito, constantes em fotos e filmagens decorrentes do Atendimento
Educacional Especializado - AEE, oferecido nesta Unidade Escolar.
As imagens e a voz poderão ser exibidas em relatórios de atendimento, portfólio do aluno
e outras situações que se encontrarem necessárias, abrangendo o uso pela Secretaria
Municipal de Educação.
Por ser essa a expressão de minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito e
que nada terei a reclamar a título de direitos.

Ribeirão Preto, _____ de __________________ de ________.

_____________________________ _____________________________
Nome Legível: Assinatura:

Telefone(s) para contato: