AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,_____________________________________________________________, portador (a)

da Cédula de Identidade sob o nº_____________________, inscrito no CPF sob nº
_____________________, residente à Rua _______________________________________
_____________________, na cidade de ____________________, AUTORIZO e CEDO o
uso da obra / uso de imagem e som para ser utilizada no Memorial da Música caipira de
Botucatu.

A presente autorização é concedida a título gratuito e por tempo indeterminado, abrangendo o

uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: (I) exposição; (II) divulgação web (III)
documentário (IV) cartazes e material impresso; (V) divulgação em geral por qualquer meio
de comunicação, dentre os quais podem ser destacados, mas não restritos à: veiculação em
redes sociais. Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a
qualquer outro.

______________________, ____ de _________________________ de 2021.

__________________________________________
assinatura

Dados da Obra (caso necessário)

Título: ___________________________________________________
Autor:____________________________________________________

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