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Nome Completo (OUTORGANTE)
Sr.(a) ____________________________________________________________________________________
Nome Completo (OUTORGADO)
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ASSINATURA DO OUTORGANTE
IMPORTANTE: Apresentar originais ou cópias autenticadas do RG (outorgante e outorgado). Caso não seja
possível constatar a semelhança das assinaturas será necessário solicitar o reconhecimento de firma
V.003