DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE ESPECÍFICA (ANEXO II)

Eu, __________________________________________, portador da

carteira de identidade nº_______________________, órgão expedidor
_______________, CPF_________________________, residente na
____________________________, Nº___________________, Bairro
_______________________, CEP:__________, no município de
_________________, UF _________________, de acordo com o disposto nos
incisos II do art. 4º, III do art. 6º e do art. 10º da Resolução CONTRAN
nº.282/2008, declaro que assumo a responsabilidade pela procedência lícita do
motor nº ______________________________, instalado no veículo de minha
propriedade, Marca/Modelo: ___________________________, Placa:
_____________, chassi _________________________.

Declaro ainda, serem verdadeiras as informações supracitadas,

sujeitando-me às cominações dispostas no art. 299 do Código Penal Brasileiro.

______________________________, ______ de _______________ de _______.

_____________________________

(Preencher com nome, assinar e reconhecer firma por autenticidade)

FO.AC.026 - Versão 002