DECLARAO DE AUSNCIA DE LAUDO DO IML

Eu, ___________________________________________________________, portador da carteira de

identidade n ________________________e inscrito no CPF/MF sob o n ___________________________,
residente e domiciliado na __________________________________________________________________,
Cidade _________________________, Estado ________________________, declaro, sob as penas da lei, que
estou impossibilitado de apresentar o laudo do Instituto Mdico Legal - IML para os fins de requerimento de
indenizao do Seguro DPVAT (Lei n 6.194/74), uma vez que:
( ) No h estabelecimento do IML no municpio da minha residncia; ou
( ) O estabelecimento do IML localizado no Municpio em que resido no realiza percias para fins de
prova do Seguro DPVAT; ou
(
) O estabelecimento do IML localizado no Municpio em que resido realiza percias com prazo
superior a 90 (noventa) dias do respectivo pedido;
Com o objetivo de permitir o exame do meu pedido de indenizao do Seguro DPVAT, para a cobertura de
invalidez permanente causada diretamente por veculo automotor de via terrestre, solicito que esta declarao
permita o prosseguimento a anlise da minha documentao sem a apresentao do laudo do Instituto Mdico
Legal-IML, concordando, desde j, em me submeter percia mdica s custas da Seguradora Lder DPVAT para a
correta avaliao da existncia e aferio do grau da leso, ou leses, para os fins do 1 do art. 3 da Lei n
6.194/74.
Declaro ainda estar ciente de que a autorizao para a realizao dessa percia no significa prvia
concordncia com a futura avaliao mdica ou renncia ao direito de impugn-la, caso discorde do seu
contedo.

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Assinatura do declarante
conforme documento de identificao

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Local e data