SEGURO DPVAT - PROTOCOLO DE RECEPO DE DOCUMENTOS

IDENTIFICAO
DATA DO ACIDENTE

) REGISTRO DE OCORRNCIA EXPEDIDO PELA AUTORIDADE POLICIAL (CPIA AUTENTICADA E LEGVEL)

) CARTEIRA DE IDENTIDADE DA VTIMA OU CERTIDO DE NASCIMENTO OU CERTIDO DE CASAMENTO OU CARTEIRA

) CPF DA VTIMA (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) RELATRIO DO MDICO ASSISTENTE, INFORMANDO AS LESES SOFRIDAS EM DECORRNCIA DO ACIDENTE E O

) COMPROVANTES (ORIGINAIS E LEGVEIS) DAS DESPESAS MDICAS HOSPITALARES QUITADAS

) NOTAS FISCAIS (ORIGINAIS E LEGVEIS) DE FARMCIA ACOMPANHADAS DO RESPECTIVO RECEITURIO MDICO (CPIA

) COMPROVANTE DE RESIDNCIA EM NOME DA VTIMA (CPIA SIMPLES E LEGVEL) OU DECLARAO DE RESIDNCIA

) AUTORIZAO DE PAGAMENTO / CRDITO DE INDENIZAO DA VTIMA (ORIGINAL), COM DOCUMENTOS QUE

CPF DA VTIMA

DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAO (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

PORTADOR DA DOCUMENTAO
( ) VTIMA

( ) REPRESENTANTE LEGAL, CUJO PARANTESCO COM

A VTIMA
ENDEREO DO PORTADOR
N

ID

DOCUMENTOS BSICOS - DAMS

VTIMA

QUALIFICAO DO PORTADOR

INVALIDEZ PERMANENTE E DAMS

SIMPLES E LEGVEL)

COMPLEMENTO

CIDADE

TRATAMENTO REALIZADO (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

BAIRRO
UF

E-MAIL

(ORIGINAL)

CEP
TELEFONE (

CONFIRMEM OS DADOS BANCRIOS, TAIS COMO CPIA DE FOLHA DE CHEQUE OU CARTO BANCRIO

MARQUE (X) PARA CADA DOCUMENTO ENTREGUE:

DOCUMENTOS BSICOS - INVALIDEZ PERMANENTE

(

) REGISTRO DE OCORRNCIA EXPEDIDO PELA AUTORIDADE POLICIAL (CPIA AUTENTICADA E LEGVEL)

) CARTEIRA DE IDENTIDADE DA VTIMA OU CERTIDO DE NASCIMENTO OU CERTIDO DE CASAMENTO OU CARTEIRA DE

TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAO (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) CPF DA VTIMA (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) LAUDO DO IML (CPIA AUTENTICADA E LEGVEL)

) NA IMPOSSIBILIDADE DE APRESENTAR O LAUDO DO IML: DECLARAO DE AUSNCIA DE LAUDO DO IML

(ORIGINAL) ASSINADA PELA VTIMA E RELATRIO DO MDICO ASSISTENTE (ORIGINAL), QUE COMPROVE A EXISTNCIA
DA INVALIDEZ PERMANENTE, COM A DATA DA ALTA DEFINITIVA

) BOLETIM DE ATENDIMENTO HOSPITALAR OU AMBULATORIAL (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) COMPROVANTE DE RESIDNCIA EM NOME DA VTIMA (CPIA SIMPLES E LEGVEL) OU DECLARAO DE RESIDNCIA

DOCUMENTOS COMPLEMENTARES - DAMS

(

) CARTEIRA DE IDENTIDADE DO REPRESENTANTE LEGAL, SE HOUVER, OU CERTIDO DE NASCIMENTO OU CERTIDO

DE CASAMENTO OU CARTEIRA DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAO (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) CPF DO REPRESENTANTE LEGAL , SE HOUVER (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) COMPROVANTE DE RESIDNCIA EM NOME DO REPRESENTANTE LEGAL, SE HOUVER (CPIA SIMPLES E LEGVEL) OU

DECLARAO DE RESIDNCIA (ORIGINAL)

OBS: REPRESENTANTE LEGAL QUEM REPRESENTA A VTIMA MENOR, DE 0 A 15 ANOS. PODE SER PAI OU ME

INFORMAES IMPORTANTES
VALORES DE INDENIZAO

(ORIGINAL)

) AUTORIZAO DE PAGAMENTO / CRDITO DE INDENIZAO DA VTIMA (ORIGINAL), COM DOCUMENTOS QUE CONFIRMEM
OS DADOS BANCRIOS, TAIS COMO CPIA DE FOLHA DE CHEQUE OU CARTO BANCRIO

MORTE = R$ 13.500,00
INVALIDEZ PERMANENTE = AT R$ 13.500,00. ESTE VALOR VARIA CONFORME A GRAVIDADE
DAS LESES E DE ACORDO COM TABELA DE SEGURO PREVISTA NA LEI 6.194/74.
DESPESAS MDICAS (DAMS) = REEMBOLSO AT R$ 2.700,00 (REEMBOLSO). ESTE VALOR
VARIA CONFORME O TOTAL DE DESPESAS COMPROVADAS.

O PRAZO PARA PAGAMENTO DA INDENIZAO DE 30 DIAS CONTADOS A PARTIR DA ENTREGA DA DOCUMENTAO

COMPLETA
COM BASE NA LEGISLAO EM VIGOR, PODERO SER SOLICITADOS DOCUMENTOS COMPLEMENTARES, COMO OS
LISTADOS NESTE FORMULRIO

DOCUMENTOS COMPLEMENTARES - INVALIDEZ PERMANENTE

(

PARA ACOMPANHAR O PEDIDO DE INDENIZAO, ACESSE WWW.DPVATSEGURODOTRANSITO.COM.BR OU LIGUE

GRTIS SAC DPVAT 0800 022 1204

) CARTEIRA DE IDENTIDADE DO REPRESENTANTE LEGAL, SE HOUVER, OU CERTIDO DE NASCIMENTO OU CERTIDO

DE CASAMENTO OU CARTEIRA DE TRABALHO OU CARTEIRA NACIONAL DE HABILITAO (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) CPF DO REPRESENTANTE LEGAL , SE HOUVER (CPIA SIMPLES E LEGVEL)

) COMPROVANTE DE RESIDNCIA EM NOME DO REPRESENTANTE LEGAL, SE HOUVER (CPIA SIMPLES E LEGVEL). OU

DECLARAO DA RESIDNCIA (ORIGINAL)

OBS: REPRESENTANTE LEGAL QUEM REPRESENTA A VTIMA MENOR, DE 0 A 15 ANOS. PODE SER PAI OU ME

PORTADOR DA DOCUMENTAO ENTREGUE

RESPONSVEL PELO RECEBIMENTO NA SEGURADORA

DATA

DATA

IDENTIDADE

NOME

ASSINATURA

ASSINATURA