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Eu _________________________________________________________________,
portador (a) da cédula de identidade nº ____________________, residente à
____________________________________________________________________,na
cidade ___________________, UF: ______, telefone de contato número (___)
________________, na qualidade de: ( ) PAI ( ) MÃE ( ) TUTOR (A),
autorizo o (a) menor __________________________________________________,
nascido em _____/______/______, natural de _________________________________,
portador (a) da cédula de identidade nº ______________________________________,
X____________________________________________
Nome do responsável por extenso
Nº do RG do responsável