órgão expedidor_____________, CPF nº____________________, residente na___________________________________________________, nº______, compl._______, bairro_________________, cidade___________________, UF_____, telefones____________________________, AUTORIZO _____________________________________, data de nascimento _________________, identidade nº __________________ a participar do Campeonato Municipal Chico Alfaiate de Futebol Amador 2023 na cidade de São Gotardo pela equipe _________________________________.
_______________________________, _________ de de 2023
______________________________________ (assinatura do genitor ou genitora ou responsável)