DECLARAÇÃO DE POBREZA

Eu,__________________________________________________________
___ de nacionalidade ________________, estado civil
______________________, profissão
______________________________________________________, RG nº
_________________, CPF n° _________________, residente e
domiciliado(a) na
_________________________________________________, no município
de ____________________________, Estado de ____________, CEP
_____________, D E C L A R O, para fins de acesso ao benefício da
gratuidade de Justiça (Lei 1.060/50), que sou pobre na acepção jurídica do
termo, não dispondo de recursos para custear as despesas e custas
processuais desta demanda sem prejuízo do sustento próprio e da minha
família. Assim, declaro ciência das sanções penais que estarei sujeito caso
seja falsa a presente declaração firmada.

O que neste instrumento se declara é manifestação da verdade.

_________________, ____ de ______________ de 20___.

(Local e data)

_________________________________

(Assinatura)