DECLARAÇÃO DE POBREZA

Eu,________________________________________________ de nacionalidade
________________, estado civil ______________________, profissão
_____________________________________, RG n°_________________, CPF
n°_________________, residente e domiciliado(a) na
_________________________________________________, no município de
____________________________, Estado de ____________, CEP _____________, sob
minha responsabilidade legal , D E C L A R O, nos termos da Lei n°7.115/83, que sou pobre
na acepçao jurídica do termo, não dispondo de recursos para
custear___________________________________________________________________
___ ___________________________________ sem prejuízo do sustento proprio e da
minha família.

Assim,requeiro a gratuidade prevista na lei. _________________, ____ de

______________ de 20 _____
___________________________________ (Assinatura)