TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu,______________________________________________________________, nacio-
nalidade, ______________________, estado civil, __________________, profissão___
______________________________, portador(a) do RG n°.: _____________________,
inscrito no CPF sob o n°.:_________________________, residente à _______________
_________________________________, n°.:____________, no bairro, ___________
___________________, na cidade de _________________________________ - _____,
AUTORIZO o uso de minha imagem, tenha sido ela apresentada por meio de fotos,
vídeos, documentos, textos e/ou áudios para ser utilizada em campanhas
promocionais e institucionais da Fisioterapeuta Ana Regina da Silva Araújo, inscrita no
CPF sob o n°.: 281.092.058-36, para divulgação ao público em geral e/ou apenas para
uso interno, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo o território nacional e no exterior, em todas as suas
modalidades e, em destaque, das seguintes formas: mídia eletrônica (painéis, vídeo
tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros); folhetos em geral
(encartes, mala direta, catálogo, folder, cartazes, etc.); anúncios em revistas e jornais
em geral; mídias digitais pela internet (sites, blogs, Youtube, anúncios, entre outros);
mídias sociais em geral (facebook, instagram, linkedin, whatsapp, entre outros).
Estou ciente que esta autorização poderá ser revogada após o pedido feito por escrito
em papel e protocolado.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito
sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou
qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (duas) vias de igual teor e
forma.

Barueri, ____ de ____________________ de 2023

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Nome do paciente ou responsável legal