TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, __________________________________________________________________,
______________________ (nacionalidade), _______________________ (estado civil),
__________________________________________ (profissão), portador da Cédula de
Identidade RG nº _________________________________, inscrito no CPF/MF. sob nº
______________________________, residente à _____________________________
________________________________, nº _______, na cidade de Umuarama/PR,
responsável legal pelo (a) menor __________________________________________,
AUTORIZO o uso da imagem deste para ser utilizada pelo Clube de Desbravadores
Bandeirantes, cujo local de atividades se encontra na Rua José Teixeira d'Ávila, n.º
3667, Zona I, Umuarama - PR, CEP 87.501-040, Escola Adventista, seja essa
destinada à divulgação ao público em geral e/ou apenas para uso interno desta
instituição, desde que não haja desvirtuamento da sua finalidade.
A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem
acima mencionada em todo território nacional e no exterior, em sua Home Page.
Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito
sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à imagem ou a
qualquer outro, e assino a presente autorização em 02 (dias) vias de igual teor e forma.

Umuarama/PR, _____ de _________________ de 2019.

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Assinatura