Você está na página 1de 1

Autorizao de uso de imagem

Eu, ______________________________________________________, portador (a) da cdula de


identidade n _____________________, responsvel legal pelo (a) criana ou
adolescente, ___________________________________________, autorizo a gravar a
utilizao da imagem do mesmo, permito fazer as utilizaes da imagem nas redes
sociais, em mdia e depoimentos em qualquer e meio de comunicao para fins
didticos de pesquisas e divulgao de conhecimento cientifico sem qualquer nus
e restries.
Fica ainda autorizada, de livre e espontnea vontade, para os mesmos fins a cesso
de direitos da veiculao, no recebendo para tanto qualquer tipo de remunerao.

Jundia, ____de _______________________de 2016.

___________________________________.
Assinatura do responsvel.

Você também pode gostar