TERMO AUTORIZAÇÃO PARA USO DE IMAGEM

Eu, ________________________________________________________________,
portador(a) de cédula de identidade n° ___________________________ e CPF
N°______________________________. Autorizo a gravar em imagem, vídeo ou
fotografia e veicular minha imagem e depoimentos em qualquer meio de
comunicação para fins didáticos, de pesquisa e divulgação de conhecimento
científico sem quaisquer ônus e restrições.
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a
cessão de direitos da veiculação, não recebendo para tanto qualquer tipo de
remuneração.

_______________________________, ______ de novembro de 2023.

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assinatura