TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM E SOM

Eu,__________________________________________________________________, nacionalidade
_______________, estado civil ________________, portador da Cédula de identidade RG nº.________,
inscrito no CPF/ sob nº _________________________________, residente à Av./Rua
__________________________________________________________________________, nº.
_________, município de ________________________________/. AUTORIZO o uso de minha
imagem em todo e qualquer material entre imagens de vídeo, fotos e documentos, para ser utilizada
exclusivamente para fins acadêmicos entre os meses de março à junho ao Projeto, intitulado
”___________________________________________________________________________________
_________________________”.

Autorizo, para todos os fins em direito admitidos, a utilização da minha imagem e voz (fotos, gravações
e filmagens) decorrentes da minha participação no projeto acima especificado, assim como autorizo a
divulgação do conteúdo gravado em apresentação de slides e também em vídeo, se for o caso, sob a
responsabilidade do Grupo de Estudantes do Módulo - Grupos e Instituições do Centro
Universitário Augusto Motta (UNISUAM), sendo que a referência ao meu nome, que constitui um
direito moral, deverá ser respeitada, ou seja, dado os créditos da fala e da voz quando necessário.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja
a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente
autorização em 02 vias de igual teor e forma.

__________________, dia _____ de ______________ de ___________.

___________________________________________________
(Assinatura)
Nome:
Telefone p/ contato: