CONFEDERAÇÃO DE KARATÊ-DO TRADICIONAL BRASILEIRA – CKTB

TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM E VÍDEO

Eu,___________________________________________________________________________
______________________, nacionalidade (PAÍS, ESTADO E CIDADE)
________________________________________________, estado civil __________________,
portador da Cédula de identidade RG nº. _______________________, inscrito no CPF/MF sob
nº ____________________________, residente à Av./Rua _____________________________
__________________________________________________________, nº. __________,
município de (CIDADE E ESTADO) __________________________________________________
_________________________________________________________, autorizo o uso de minha
imagem em todo e qualquer material entre imagens de vídeo, fotos e documentos, para ser
utilizada no decorrer do Campeonato Nacional de Karatê-do Tradicional CKTB 2023 e após o
Campeonato nas mídias veiculadas nos canais da CKTB. A presente autorização é concedida a
título gratuito, abrangendo o uso da imagem/vídeo acima mencionados em todo território
nacional, das seguintes formas: (I) home page; (II) mídia eletrônica (televisão, youtube, redes
sociais, entre outros).
Fica ainda autorizada, de livre e espontânea vontade, para os mesmos fins, a cessão de direitos
da veiculação das imagens não recebendo para tanto qualquer tipo de remuneração.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que
nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e
assino a presente autorização em 02 vias de igual teor e forma.

_______________________________, _______ de ________________ de 2023.

___________________________________________________
Assinatura do atleta maior de idade ou do responsável legal pelo atleta menor de idade.

RECONHECER FIRMA EM CARTÓRIO

Telefone p/ contato: TELEFONE DO ATLETA OU RESPONSÁVEL COM DDD
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