TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA

AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Eu, ________________________________________________________________,
inscrito (a) no CPF sob o nº __________________________, afim de preencher o
requisito exigido na Resolução CFO-196, de 29 de janeiro de 2019, arts. 1º e 2º,
AUTORIZO o uso da minha imagem (ou do (a) menor/paciente
__________________________________________________________ sob a
minha responsabilidade) em fotos ou vídeos para o DR. ______________,
inscrito no CRO _____ sob o nº _______, utilizar em sua finalidade comercial.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem

mencionada em todo território nacional e no exterior, em todas as suas modalidades
e, em destaque, das seguintes formas: home page, cartazes, redes sociais e
divulgação em geral.

Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso acima
descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à
minha imagem ou a qualquer outro, sendo assim respeitando a Lei Geral de
Proteção de Dados, razão pela qual não incidirá, em nenhuma hipótese, o
disposto no art. 5º, V, X e XXVIII alínea “a” da Constituição Federal, arts. 186 e
927 do Código Civil, e Súmula 403 do STJ.

______________, _______ de ________________ de _________.

_______________________________________________
Assinatura do (a) PACIENTE

________________________________________________________
Assinatura do (a) RESPONSÁVEL DO (A) PACIENTE (se houver)