TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE IMAGEM

Neste ato ______________________________________________________________

Nacionalidade ________________________, estado civil _______________________, portador(a)

Do RG n° ___________________________, CPF n° ________________________ município de

_________________________________ AUTORIZO o registro das minhas fotos de antes e depois
dos procedimentos, pois compreendo que isto representa uma fonte de esclarecimento dos
resultados alcançados, tanto para a profissional quanto para mim. As fotos poderão ser
compartilhadas comigo ao término do tratamento e também serão arquivadas em meu
prontuário. De forma a preservar minha identidade. AUTORIZO expor meus resultados de forma
pontual e profissional em todo material por meio de vídeos e/ou fotografias, com finalidades
didáticas (para profissionais e leigos), em cursos, congressos, publicações de revistas cientificas ou
mesmo em sites e redes sociais em caráter informativo. Por essa ser a expressão da minha
vontade declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de
direitos conexos a minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em duas
vias de igual teor e forma.

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Assinatura do (a) paciente

Rancharia, _________ de _______________________ de 20_______