MODELO DE TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE 

USO DE IMAGEM

Neste ato, ___________________________________________, nacionalidade ___________,
estado civil ________________, portador da Cédula de identidade RGnº. ________________,
inscrito no CPF/MF sob nº _________________ , residente à Av/Rua
___________________________________ , nº. _________, município de
______________________ / C e a r á .   A u t o r i z o   o   u s o   d e minha imagem para peça
artística em bordado, para ser utilizada em exposições a serem realizada pelo Grupo de
Bordado Entrelaçadas, que homenageará mulheres nordestinas.   A   p r e s e n t e
autorização é concedida gratuitamente, abrangendo o uso da obra produzida,
podendo ser exposta em todo território nacional e no exterior.
Por esta ser a expressão da minha vontade declaro que autorizo o uso
a c i m a descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha
imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 2 vias de igual teor e forma.