UNIVERSIDADE UNIÃO DE GOYAZES

TERAPIA OCUPACIONAL

AUTORIZAÇÃO

Eu, ____________________________________________________________________

RG nº__________________, CPF_____________________, residente à ___

______________________________________________________________

___________________na cidade __________________________________,

estado de ___________________, na qualidade de responsável por _______

______________________________________________________________,

autorizo o início de seu atendimento Terapêutico Ocupacional. Estou ciente

de que os dados decorrentes de tal atendimento, assim como fotografias,
filmagens e outros, que se fizerem necessários poderão ser usados em
pesquisas científicas e em atividades de extensão.

Trindade, ____ de _____________ de _____.

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Assinatura do Responsável

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Assinatura da Supervisora Terapêutica Ocupacional