TERMO DE CONSENTIMENTO PACIENTE MODELO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu _________________________________________________RG ______________________

CPF ____________________________________residente à ____________________________

_________________________________Cidade________________Estado_________________
CEP_________________ na condição de paciente modelo, AUTORIZO o profissional (aluno)
_________________________________da Dra. Amanda Costa a realizar o procedimento de
_____________________________________________, podendo tem ajuste em apenas 10
dias.

Certifico que este termo me foi explicado e que o li, ou que foi lido para mim, e que entendi o seu
conteúdo, autorizando a realização dos procedimentos necessários e assumindo os riscos
inerentes.

Eu, Dr(a). __________________________________________, CRO ________________,

declaro que coletei este consentimento, informando previamente os riscos e esclarecendo
eventuais dúvidas ao paciente/ responsável.

Ananindeua, ______ de _______________ de __________.

_________________________________________
Paciente Modelo

_________________________________________
Cirurgião Dentista