AUTORIZAÇÃO PARA ANESTESIA GERAL E CIRURGIA

ANESTESIA

Eu __________________________________________________________________________, portador do

R.G. _____________________________, CPF ______________________________________________,

residente no

__________________________________________________________________________________________,

tutor/responsável pelo paciente _____________________ da espécie ______ , raça

______________________, autorizo a realização de anestesia geral no mesmo.

Declaro ter sido esclarecido sobre as vantagens e riscos envolvidos neste procedimento, e que saldarei todas
as despesas provenientes da realização da anestesia.

CIRURGIA

Declaro que concordo com a realização do procedimento cirúrgico _______________________________.

Declaro também que fui informado sobre os riscos, potenciais complicações e benefícios que este
procedimento acarretará, e que saldarei todas as despesas provenientes da realização da cirurgia a que se
refere este termo de autorização.

Mogi Mirim, ____/____/2018.

_______________________________________
TUTOR

TESTEMUNHAS

________________________________ ________________________________
Adriana Luna Bordoy Mendonça Cassandra Helena Dias Cavenaghi
R.G. 25.000.870-1 R.G. 40.113.773-9
C.P.F. 195.642.998-02 C.P.F. 323.478.848-08