TERMO DE CIÊNCIA E RESPONSABILIDADE

Eu,
______________________________________________________
Inscrito sob RG.: ______________________, CPF: ____._____._____-_____ , residente
na Rua/Av.: _______________________________________________ n° _________
Compl.: _____, tendo recebido atendimento no consultório odontológico do PSF Pedra
Menina, estou ciente de todas as alternativas ao tratamento odontológico __________
_______________________________________________________________________.

Declaro que opto pelo procedimento _________________________________

____________________________________________________________________ me
tendo sido apresentadas todas as alternativas de tratamento.

Rio Vermelho, _____ de _____________________ de 20____

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Assinatura (paciente ou responsável)