PREFEITURA MUNICIPAL DE PETROLINA

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

DEPARTAMENTO DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA

DECLARAÇÃO DE BAIXA DE RESPONSABILIDADE TÉCNICA

Eu, __________________________________, farmacêutico(a) inscrito(a) no CRF/PE

nº ___________, portador CPF nº._________________ e RG nº.__________________
residente e domiciliado na ________________________________________________,
declaro para os devidos fins que respondia tecnicamente pela Drogaria com a Razão
Social__________________________________________________________, CNPJ nº
________________________ situada na _____________________________________,
nº ________, bairro ___________________________ no município de Petrolina/PE,
vindo confirmar o meu afastamento definitivo no que concerne a responsabilidade
técnica.

Petrolina (PE), ____ de _____________ de 20___.

______________________________________________________
Assinatura Legível do Responsável Técnico c/ carimbo