Carta de Exclusão de Honorário Médico

Eu, __________________________________________________________________,

RG _________________________, Cartão Operadora _________________________,

venho informar que em razão do tratamento cirúrgico de:

________________________________________________________________ a ser

realizado no Hospital _____________________________________ e que por minha

vontade será realizado pelo profissional ___________________________________,

CRM ____________ que não faz parte do credenciamento, informo que arcarei com os

custos desses honorários médicos devido não haver cobertura contratual no meu

plano de saúde.

Informo ainda que não solicitarei reembolso dos valores equivalentes para a

Operadora em questão.

Data: _____/_____/______

Assinatura do segurado: ______________________________________________