Clínica MaurÍcio Pelloso

RECEITUÁRIO SIMPLES

Paciente: _________________________________________________

________________________
Assinatura
(81) 996224096 | @clinicamauriciopelloso
Rua: Rosa Maria da Conceição n° 89 / Lotesmento São José
Responsável técnico: Maurício Gualberto Pelloso Filho
CRM:
 Clínica Mauricio Pelloso

RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE

NOME COMPLETO:____________________________________________ 1° VIA FARMÁCIA

CRM:_______________________________________________UF:________ 2° VIA PACIENTE
ENDEREÇO COMPLETO:________________________________________
________________________________________________________________
CIDADE: ___________________________________________UF:_________
TELEFONE:______________________________ DATA:________________ ________________________________
ASSINATURA MÉDICO(A)

NOME PACIENTE:___________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO COMPLETO:____________________________________________________________________________________
PRESCRIÇÃO:_______________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FARMACÊUTICO

NOME COMPLETO: ________________________________ NOME FARMACÊUTICO: _____________________________

____________________________________________________
RG: ________________________________________________
ÓRGÃO EMISSOR: _________________________________
ENDEREÇO COMPLETO: ___________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
CIDADE: ________________________________UF: _______
TELEFONE: ________________________________________
______________________________________________________
CRF:______________________________________ UF:_______
NOME DA FARMÁCIA: _______________________________
ENDEREÇO: _________________________________________
CIDADE: _________________________________UF:_______
CNPJ:_____________________TELEFONE:________________
___________________________________________
ASSINATURA FARMACÊUTICO (A)

81) 996224096 | @clinicamauriciopelloso

Rua: Rosa Maria da Conceição n° 89 / Lotesmento São José
Responsável técnico: Maurício Gualberto Pelloso Filho
CRM:
 Clínica MaurÍcio Pelloso

ATESTADO MÉDICO
Declaro para os devidos fins que o (a) Sr. (a) _______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
foi atendido (a) neste serviço no dia ______/_______/___________, ás_________h.
CID:_______________

Necessitando de ____________ dias de afastamento de suas ativdades (no trabalho ou

escola), a partir desta data.
Estando apto para voltar ao trabalho

Como acompanhante

Outros:__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Caruaru,___________de________________de_________________

__________________________________________________
Assinatura e Carimbo Médico

Nota: Este atestado é válido para as finalidades previstas no Artigo 86 do RGPS. Aprovado pelo Decreto n°
60501 de 01/03/67 será expedido para justificativa de 01 a 15 dias de afastamento do trabalho.

(81) 996224096 | @clinicamauriciopelloso

Rua: Rosa Maria da Conceição n° 89 / Lotesmento São José
Responsável técnico: Maurício Gualberto Pelloso Filho
CRM: