PREFEITURA MUNICIPAL DE BRASIL NOVO

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
CENTRAL DE REGULAÇÃO

AUTORIZAÇÃO PARA EXAME ESPECIALIZADO

AO (a):_______________________________________________________________.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
NOME DO PACIENTE__________________________________________________________________.
DATA DE NASCIMENTO:____/_____/______IDADE:_________SEXO: MASC. FEM.
NOME DO RESPONSÁVEL:_______________________________________________________.
TELEFONE PARA CONTATO:________________________. CARTÃO SUS:________________________.
ENDEREÇO: _______________________________________. UF: ____CEP: _______________.

UNIDADE SOLICITANTE
NOME DA UNIDADE MUNICÍPIO
REGULAÇÃO MUNICIPAL BRASIL NOVO
MÉDICO SOLICITANTE:_______________________________________________________
DATA DO ATENDIMENTO:_____/_____/_______ INTERNAÇÃO: SIM NÃO
JUSTIFICATIVA E HIPÓTESE DIAGNÓSTICADA:
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_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

EXAME SOLICITADO
_______________________________________________________________________________________
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CARIMBO E ASSINATURA DO SOLICITANTE: ___________________________________

UNIDADE EXECUTORA: CÓDIGO DO SAI/SUS

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Assinatura e Carimbo do Responsável pela Autorização
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