AURICULOTERAPIA

AVALIAÇÃO DISGNÓSTICA E TRATAMENTO

1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________________________________________________
DN:____/____/______
Telefones: (____) ________________ / (____) ___________________

2. SINTOMATOLOGIA
Anote, com suas palavras, o que você sente fisicamente e emocionalmente, que tem lhe
trazido desconforto, dor, incômodo. Anote também os tratamentos que você fez
recentemente e/ou que esteja fazendo atualmente e alguma medicação que esteja
fazendo uso.
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QUADRO DE CONTROLE
3. AVALIAÇÃO INICIAL
Assinale nas escalas abaixo o número que mais FREQUENCIA
representa o incomodo que você sente DATA HORA STATUS
considerando sintomas emocionais e físicos nas 01 ___/___/____ ___h___
últimas 3 semanas. 02 ___/___/____ ___h___
03 ___/___/____ ___h___
04 ___/___/____ ___h___
ESCALA COMPARATIVA - EMOCIONAL 05 ___/___/____ ___h___
06 ___/___/____ ___h___
07 ___/___/____ ___h___
08 ___/___/____ ___h___
09 ___/___/____ ___h___
10 ___/___/____ ___h___
STATUS:
ESCALA COMPARATIVA - FÍSICA OK – Comparecimento.
AJ – Ausência justificada com no mínimo 3 horas de
antecedência garante o direito de remarcação.
ANJ – Ausência não justificada ou justificada com
menos de 3 horas de antecedência não garante o
direito de remarcação.

TIPO DE ATENDIMENTO:
( ) DOMICILIAR ( ) CONSULTÓRIO

PLANO DE PAGAMENTO:
( ) AVULSO ( ) PACOTE 10 APLICAÇÕES

PONTOS UTILIZADOS:
( ) SEMENTES NATURAIS
( ) OURO/PRATA/CRISTAL
4. PROTOCOLO DE TRATAMENTO

PONTOS UTILIZADOS NO
DATA
TRATAMENTO

01

02

03

04

05

06

07

08

09
10
5. AVALIAÇÃO FINAL
Assinale nas escalas abaixo o número que mais
representa como que você sente nas últimas 3
semanas, considerando os aspectos emocionais e
físicos.
ESCALA COMPARATIVA - EMOCIONAL
ESCALA COMPARATIVA - FÍSICA
ANOTAÇÕES DO PROFISSIONAL
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