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  • Formulário requisição exames laboratoriais SUS Belém

    Enviado por

    Alexandre Pontes
    85 visualizações2 páginas
    Este documento é um formulário de requisição de exames laboratoriais para o SUS em Belém que deve ser preenchido pelo médico requisitante com os dados do paciente, exames solicitados e assinatura antes de encaminhar o paciente ao laboratório. O formulário instrui o preenchimento correto de todos os campos e limita a 5 o número de exames por requisição.

    Descrição original:

    Título original

    REQUISIÇÃO DE EXAME

    Direitos autorais

    © © All Rights Reserved

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    Formulário requisição exames laboratoriais SUS Belém

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    PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM

    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE


    SUS-SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
    Formulário de Requisição de Exame Laboratoriais

    Data Nome ______________________________________________________ Laboratório


    ENTRADA _______________
    ____/____/____ SAÍDA ___________________
    Idade ____________ Sexo _________ Matrícula ___________________ PROTOCOLO ______________

    MÉDICO REQUISITANTE DADOS CLÍNICOS MEDICAMENTOS EM


    USO
    ______________________
    ______________________
    ___________________
    ______________________
    Assinatura e Carimbo
    ______________________

    EXAMES SOLICITADOS CARIMBO E ENCAMINHAMENTO

    1 . __________________________________________________________________________

    2 . __________________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________________

    4. __________________________________________________________________________

    5. __________________________________________________________________________

    OBS: SIEST - 13803


    1. TODOS OS CAMPOS DOS FORMULÁRIOS DEVEM SER PREENCHIDOS
    2. SOLICITAR APENAS EXAMES QUE SÃO OFERTADOS PELO LABORATÓRIO DA REDE MUNICIPAL
    3. SÓ PÓDERAM SER REQUISITADOS 5 EXAMES POR FORMULÁRIO
    4. INFORMAR OS MEDICAMENTOS QUE ESTÃO SENDO USADOS PELO PACIENTE

    PREFEITURA MUNICIPAL DE BELÉM


    SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
    SUS-SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
    Formulário de Requisição de Exame Laboratoriais

    Data Nome ______________________________________________________ Laboratório


    ENTRADA _______________
    ____/____/____ SAÍDA ___________________
    Idade ____________ Sexo _________ Matrícula ___________________ PROTOCOLO ______________

    MÉDICO REQUISITANTE DADOS CLÍNICOS MEDICAMENTOS EM


    USO
    ______________________
    ______________________
    ___________________
    ______________________
    Assinatura e Carimbo
    ______________________

    EXAMES SOLICITADOS CARIMBO E ENCAMINHAMENTO

    1 . __________________________________________________________________________

    2 . __________________________________________________________________________

    3. __________________________________________________________________________

    4. __________________________________________________________________________

    5. __________________________________________________________________________
    OBS: SIEST - 13803
    1. TODOS OS CAMPOS DOS FORMULÁRIOS DEVEM SER PREENCHIDOS
    2. SOLICITAR APENAS EXAMES QUE SÃO OFERTADOS PELO LABORATÓRIO DA REDE MUNICIPAL
    3. SÓ PÓDERAM SER REQUISITADOS 5 EXAMES POR FORMULÁRIO
    4. INFORMAR OS MEDICAMENTOS QUE ESTÃO SENDO USADOS PELO PACIENTE

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