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Aspetos Práticos
Editores
C. Pereira Alves, C. Costa Almeida, A. Pratas Balhau
2018
Sociedade
Portuguesa
de
Cirurgia
Capítulo
de
Cirurgia
Vascular
Editores
C.
Pereira
Alves,
C.
Costa
Almeida,
A.
Pratas
Balhau
2018
1
Esta
publicação
faz
parte
da
atividade
educacional
do
Capítulo
de
Cirurgia
Vascular
da
Sociedade
Portuguesa
da
Cirurgia.
As
opiniões
expressas
são
da
responsabilidade
dos
autores, assim como seguir
ou não o Acordo Ortográfico de 1996.
2
2
Autores
AUTORES
Aida
Paulino
Assistente
Graduado,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
ULS
Castelo
Branco,
Hospital
Amato
Lusitano,
Castelo
Branco
Vogal
da
Coordenação
do
Capítulo
de
Cirurgia
Vascular
da
Sociedade
Portuguesa
de
Cirurgia
Ana
Formiga
Assistente
Graduado,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central,
Lisboa
Ana
Lourenço
Interna
do
3º
ano
da
Formação
Específica
de
Radiologia
no
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central,
Lisboa
Ângela
Marques
Assistente
Graduada
de
Radiologia
do
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central,
Lisboa
Beatriz
Mourato
Assistente
Hospitalar,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
ULS
Norte
Alentejano,
Hospital
Dr.
José
Maria
Grande,
Portalegre
3
3
Autores
Diogo
Casal
Assistente
Hospitalar
de
Cirurgia
Plástica
e
Reconstrutiva
e
Unidade
de
Queimados
no
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central,
Lisboa
Professor
Auxiliar
do
Departamento
de
Anatomia
da
Faculdade
de
Ciências
Médicas,
Universidade
Nova
de
Lisboa
Élia
Coimbra
Assistente
Graduada
Sénior
de
Radiologia
Diretora
da
Unidade
de
Radiologia
de
Intervenção
do
Centro
Hospitalar
de
Lisboa
Central,
Hospital
Curry
Cabral,
e
da
Unidade
de
Radiologia
de
Intervenção
do
Hospital
da
Cruz
Vermelha,
Lisboa
Membro
do
Conselho
Diretivo
da
Sociedade
Portuguesa
de
Radiologia
e
Medicina
Nuclear.
João
Magro
Assistente
Graduado
Sénior,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
ULS
Norte
Alentejano,
Hospital
Dr.
José
Maria
Grande,
Portalegre
Luís
Silveira
Assistente
Graduado
Sénior
de
Cirurgia
Geral,
aposentado
Doutorado
em
Cirurgia
pela
Faculdade
de
Medicina
da
Universidade
de
Coimbra
Professor
Associado
Convidado
da
Faculdade
de
Ciências
da
Saúde
da
UBI,
Covilhã
Diretor
do
Laboratório
de
Gestos
Cirúrgicos
da
FCS
da
UBI,
Covilhã
Mariana
Lima
Interna
do
5º
ano
da
Formação
Específica
de
Radiologia
no
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central,
Lisboa
Nuno
Pratas
Interno
do
4º
ano
da
Formação
Específica
em
Cirurgia
Geral,
ULS
Norte
Alentejano,
Hospital
Dr.
José
Maria
Grande,
Portalegre
Representante
dos
Internos
na
ULSNA
4
4
Autores
Pedro
Vaz
Assistente
Hospitalar,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
ULS
Castelo
Branco,
Hospital
Amato
Lusitano,
Castelo
Branco
Diretor-‐Executivo
do
Laboratório
de
Gestos
Cirúrgicos
da
FCS
da
UBI,
Covilhã
Sara
Correia
Assistente
Hospitalar,
Serviço
de
Cirurgia
Geral,
ULS
Castelo
Branco,
Hospital
Amato
Lusitano,
Castelo
Branco
Tiago
Bilhin
European
Board
of
Interventional
Radiology
Radiologista
de
Intervenção,
Centro
Hepato-‐bílio-‐pancreático,
Hospital
Curry
Cabral,
Centro
Hospitalar
Lisboa
Central
e
Hospital
de
Saint
Louis,
Lisboa
Professor
Auxiliar
Convidado
da
NOVA
Medical
School,
Faculdade
de
Ciências
Médicas
da
Universidade
Nova
de
Lisboa
Editor
Associado
do
Journal
of
Vascular
and
Interventional
Radiology
e
da
Acta
Radiológica
Portuguesa
Membro
editorial
do
Cardiovascular
and
Interventional
Radiology
Corresponding
Fellow
Society
of
Interventional
Radiology
(SIR);
Fellow
Cardiovascular
and
Interventional
Radiological
Society
of
Europe
(CIRSE)
5
5
6
Indíce
ÍNDICE
Pág.
-‐
Introdução
Carlos
Pereira
Alves
..............................................................
9
-‐
Aspetos
históricos
das
veias
e
das
varizes
Luís
Silveira
............................................................................
13
-‐
Anatomia
das
veias
dos
membros
inferiores
Tiago
Bilhim
e
Diogo
Casal
....................................................
53
-‐
Fisiopatologia
da
insuficiência
venosa
crónica
Carlos
M
Costa
Almeida
.........................................................
61
-‐
Epidemiologia
e
fatores
de
risco
Sara
Correia,
Aida
Paulino
e
Luís
Silveira
...............................
69
-‐
Classificação
CEAP
–
Luís
Filipe
Pinheiro
..................................................................
77
-‐
Clínica:
sintomas
e
sinais
Beatriz
Mourato,
Nuno
Pratas
e
João
Magro
.........................
83
-‐
EcoDoppler
na
avaliação
da
doença
venosa
crónica
Ana
Lourenço,
Mariana
Lima
e
Ângela
Marques
...................
91
-‐
Medicamentos
venoativos
Carlos
Pereira
Alves
................................................................
101
-‐
Terapêutica
compressiva
Carlos
Pereira
Alves
................................................................
113
-‐
Cirurgia
das
Varizes
dos
membros
inferiores
Carlos
Pereira
Alves
................................................................
121
-‐
Tratamento
endovascular
Filipe
Veloso
Gomes
e
Élia
Coimbra
........................................
137
-‐
Tratamento
das
perfurantes
Carlos
Eduardo
Costa
Almeida
................................................
145
-‐
Escleroterapia
química
Pratas
Balhau
.........................................................................
159
-‐
Tratamento
das
complicações:
.
Tromboflebite
superficial
(varicoflebite)
Pedro
Vaz
................................................................................
191
.
Hemorragia
varicosa
(varicorragia)
Sara
Correia,
Aida
Paulino
e
Luís
Silveira
................................
195
-‐
Varizes
e
gravidez
Ana
Formiga
............................................................................
201
-‐
Anexo
1
–
Folheto
informativo
ao
doente
Pereira
Alves
............................................................................
222
6
7
8
Introdução
INTRODUÇÃO
79
Introdução
um
problema
primário
da
parede
venosa
(teoria
parietal)
ou
a
um
problema
primário
de
uma
ou
mais
válvulas
venosas
(teoria
valvular)
sendo
que
qualquer
dos
casos
leva
a
uma
dilatação
venosa
segmentar
com
consequente
incompetência
valvular,
já
que
as
válvulas
estão
inseridas
na
parede
venosa.
Continuam,
também,
mal
compreendidos
os
mecanismos
da
insuficiência
venosa
crónica
(IVC),
ganhando
influência
crescente
o
facto
da
hipertensão
venosa,
ao
sobrecarregar
a
microcirculação,
resultar
em
extravasamento
de
macromoléculas
e
eritrócitos,
que
vão
provocar
uma
ativação
e
migração
leucocitárias
e
iniciar
uma
reação
inflamatória
com
libertação
de
fatores
inflamatórios
e
síntese
aumentada
de
MMP-‐2,
que
favorecem
a
evolução
desta
doença.
Medicamentos
com
ação
sobre
a
ativação
leucocitária,
como
verificado
com
o
MPFF
(Micronized
Purified
Flavonoid
Fraction
–
Fracção
Flavonóica
Purificada
Micronizada),
podem,
assim,
ser
úteis
no
tratamento
da
IVC.
Nos
aspetos
clínicos
a
classificação
CEAP
tem
vindo
a
ter
uso
crescente,
com
atualização
constante
e
permitindo
melhor
definição
dos
sintomas
e
sinais
da
doença
venosa
crónica.
As
últimas
décadas,
têm
sido
marcadas
por
uma
melhor
compreensão
da
anatomia
e
fisiopatologia,
sobretudo
devido
ao
exame
do
ecoDoppler
com
cor.
O
tratamento
dos
doentes
com
varizes
deve
cada
vez
mais
seguir
o
conceito
de
“one
stop
clinic”,
no
qual,
de
maneira
sequencial
e
rápida,
a
avaliação
clinica
e
o
exame
físico,
estabelecem
a
classe
clínica,
seguindo-‐se,
com
a
menor
demora,
a
realização
de
exame
ecoDoppler,
se
indicado,
para
complementar
a
classificação
CEAP
e
subsequente
decisão
de
tratamento.
Esta
metodologia,
exige
conhecimentos
e
prática
clínica
atualizados,
impondo
cada
vez
mais
a
flebologia
como
especialização.
O
ecoDoppler
com
cor
ou
ultrassonografia
duplex,
é,
hoje,
o
método
de
escolha
na
avaliação
da
doença
venosa,
permitindo
detetar
refluxo
e/ou
obstrução
nas
veias
em
estudo.
A
realização
do
ecoDoppler
venoso
dos
membros
inferiores
tem
hoje
metodologia
própria.
O
seu
objetivo
é,
não
só
determinar
a
presença
de
refluxo
e
ou
obstrução,
mas
definir
os
padrões
de
refluxo,
se
axial
ou
segmentar,
o
que
obriga
a
estudar
a
grande
veia
10
8
Introdução
safena
em
todo
o
seu
trajeto,
desde
a
região
inguinal
ao
maléolo
interno,
bem
como
determinar
o
seu
calibre
abaixo
da
crossa,
hoje
designada
junção
safeno-‐femoral.
O
exame
ecoDoppler,
se
não
realizado
pelo
próprio
cirurgião,
deverá
ter
sempre
informação
clínica
da
razão
do
pedido
do
exame
e
realizado
por
imagiologista
com
conhecimento
e
prática
de
imagiologia
venosa.
Em
função
da
classe
clínica
CEAP
e
dos
padrões
de
refluxo,
será
tomada
a
decisão
terapêutica.
O
tratamento
poderá
ser
conservador,
com
prescrição
de
medicamentos
venoativos
ou
de
meias
elásticas,
para
as
classes
C0s
e
C1s)
ou
incluir
cirurgia
para
as
classes
C2
11
9
Introdução
12
10
Aspetos históricos das veias e varizes
ASPETOS
HISTÓRICOS
DAS
VEIAS
E
VARIZES
Luís
Silveira
As
varizes
são
um
problema
de
saúde
pública
tão
importante,
que
justificam
a
elaboração
deste
livro,
para
orientação
dos
Cirurgiões
Gerais
e
consulta
dos
colegas
de
Medicina
Geral
e
Familiar.
É
nosso
dever
lembrar,
agradecendo,
os
que
contribuíram
para
o
que
atualmente
sabemos
sobre
anatomia
do
sistema
venoso,
etiopatogenia,
diagnóstico
e
tratamento
da
insuficiência
venosa
crónica
(IVC)
e
das
varizes.
Como
é
difícil
separar
a
história
destas
doenças
da
evolução
do
conhecimento
sobre
as
veias,
a
este
nos
referiremos
pontualmente.
Esperamos
que
vos
seja
útil
na
prática
clínica.
Quando
Huang
Ti
(2697-‐2597
aC),
o
Imperador
Amarelo,
cerca
de
2600
aC,
perguntou
“Como
ocorrem
os
edemas?
Quais
são
as
origens?”,
Qi
Bo
disse:
"O
qi
(energia
vital)
protetor
no
corpo
circula
junto
com
as
veias
e
canais
para
seguir
as
divisões
da
carne...
Quando
há
edema,
é
preciso
investigar
os
canais,
as
veias
e
os
lábios.”
e
preconiza
o
seu
tratamento
com
acupuntura.
Não
refere,
especificamente,
varizes,
mas
atribui
o
edema
ao
mau
funcionamento
das
veias.1
Encontrámos
a
primeira
referência,
escrita,
a
varizes,
no
Papiro
de
Ebers,
datado
de
cerca
de
1550
aC
1,
no
governo
do
faraó
Amenhotep
I,
“Quando
encontra
um
Tumor
do
Metu
no
lado
interno
de
qualquer
Membro,
ele
cresce
e
vê
que
serpenteia
como
cobras
enquanto
forma
muitas
proeminências
e
estas
são
como
coisas
movidas
pelo
vento...
“,
aconselha
a
não
lhe
tocar
(talvez
sugerindo
que
o
tratamento
não
é
cirúrgico)
apresentando,
em
seguida,
uma
Fórmula
Mágica
que
deve
ser
repetida
por
quatro
manhãs,
mas
que
é
incompreensível
e
de
impossível
tradução,
por
deterioração
do
papiro.2
Sushruta
(séc.
VI
aC),
cirurgião
indiano,
também
se
referiu
a
varizes,
e
foi
o
primeiro
a
referir-‐se
à
ETIOPATOGENIA,
quando
no
seu
tratado
Sushruta
Samhita,
Cap.
XL
-‐
Sirá-‐
Granthi
(aneurisma
ou
veias
varicosas),
diz
“O
corpo
Vàyu
em
pessoas
fracas
e
1
Tem
trechos
datados
de
cerca
de
3400
aC,
data
em
que,
provavelmente,
começou
a
ser
escrito.
11
13
Aspetos históricos das veias e varizes
debilitadas,
cansado
por
exercícios
físicos
excessivos,
por
esforço
ou
por
pressão,
contrai,
seca
ou
desenha
as
ramificações
de
veias
(Sirà)
ou
artérias
(do
local
afetado)
(aneurisma)
e
rapidamente
dá
origem
a
uma
formação
nodosa
em
relevo
que
se
chama
Sirà-‐Granthi...
”3
Em
Agrigento,
Empedócles
(490-‐430
aC),
defendia
a
Teoria
dos
Elementos
–
ar,
água,
fogo
e
terra
–
que
foi
a
base
da
Escola
Pneumática
de
Medicina,
baseada
nos
conceitos
“o
sangue
é
a
vida”
e
“o
coração
é
o
centro
do
sistema
vascular
e
o
pneuma
é
transportado
pelos
vasos
sanguíneos”.
Esta
teoria
foi
seguida
por
Diogenes
(499-‐428
aC),
de
Apolónia,
um
dos
primeiros
a
estudar
a
circulação
sanguínea
e
a
descrever
um
sistema
vascular4a.
Segundo
Caggiati
e
Allegra5,
foi
Hippocrates
(460-‐375
aC),
de
Cós,
quem,
pela
primeira
vez
se
referiu
à
patogénese
e
à
epidemiologia
da
doença
varicosa,
quando
afirmou
que
as
varizes
eram
mais
frequentes
nos
Citas
(antigo
povo
iraniano
de
pastores
nómadas
equestres),
devido
ao
tempo
prolongado
que
passavam
no
dorso
do
cavalo,
com
as
pernas
penduradas.
Hippocrates
era
defensor
da
Teoria
dos
Humores
“O
corpo
humano
contém
sangue,
fleuma,
bílis
amarela
e
bílis
negra...
A
saúde
é
principalmente
o
estado
em
que
estas
substâncias
constituintes
estão
em
proporção
correta
entre
si,
tanto
em
força
como
em
quantidade,
e
estão
bem
misturadas.”6
Um
desequilíbrio
entre
os
humores,
originaria
uma
doença.
Deixem-‐nos
juntar
duas
opiniões
interessantes,
que,
a
propósito
de
varizes,
Hippocrates
referiu
nos
seus
Aforismas:
21.
“Nas
afeções
maníacas,
se
aparecem
varizes
ou
hemorróidas,
estas
curam
a
mania.”7a;
e
34.
“Pessoas
que
ficaram
carecas
não
sofrem
de
grandes
varizes;
mas
se
varizes
aparecerem
em
alguém
que
é
calvo,
então
o
seu
cabelo
cresce
de
novo
espesso.”7b
Talvez
a
vossa
experiência
clínica,
confirme
estas
afirmações.
Aristóteles
(384-‐322
aC),
de
Atenas,
frequentemente
citado
quando
se
fala
da
história
das
varizes,
não
se
pronunciou,
especificamente,
sobre
esta
patologia.
Tinha
opiniões
erradas
acerca
da
circulação,
quando
afirmava
que
“O
coração
apresenta
três
cavidades;...
”8a,
“Há
dois
vasos
no
tórax...
O
maior
fica
mais
à
frente,
o
mais
pequeno,
atrás
dele;...
há
quem
chame
a
este
último
aorta...
Estes
vasos
têm
origem
no
coração.”8b
Só
se
refere
a
varizes,
quando
diz
“Mas
as
mulheres
estão
menos
sujeitas
a
doenças
do
que
os
homens.
São
raras
as
que
sofrem
de
varizes,
de
hemorróidas
ou
de
14
12
Aspetos históricos das veias e varizes
hemorragias
nasais.
Se
lhes
acontecer
algum
destes
percalços,
a
menstruação
não
se
faz
normalmente.”8c,
mas
não
as
define.
Embora
faça
a
distinção
entre
aorta
e
grande
veia
(cava),
fale
nas
artéria
e
veia
pulmonares
e
outras
ramificações
daquelas,
não
faz
a
distinção
entre
artérias
e
veias.
Dá-‐lhes
o
mesmo
nome,
phlebs
-‐
vaso
sanguíneo.
Esta
distinção
só
foi
feita
por
Praxagoras
(340-‐séc.
III?
aC),
de
Cós,
que,
também,
descreveu
as
diferentes
funções
delas.
Chamou
veias
(phlebes),
aos
vasos
que
saem
do
ventrículo
direito
do
coração,
e
artérias
(artēriai),
aos
que
emergem
do
esquerdo9a.
Uma
sua
teoria
central,
a
Teoria
Pneumática,
era
a
noção
que
as
artérias
transportavam
pneuma
(alma,
vida,
ar
e
respiração)
e
as
veias
sangue,
porque
no
cadáver
as
primeiras
estavam
vazias
(já
não
havia
alma,
vida,
ar,
nem
respiração)
e
as
segundas
continham
sangue9b.
Um
seu
pupilo,
Herophilus
(335-‐280
aC),
de
Alexandria,
considerado
o
Pai
da
Anatomia,
foi
o
primeiro
a
chamar
artéria
pulmonar
(artéria
tipo-‐veia),
ao
vaso
que
sai
do
ventrículo
direito
e
a
distinguir
anatómica
e
funcionalmente
as
artérias
das
veias.
Não
concordando
com
o
seu
mestre,
defendia
que
as
artérias
não
só
transportavam
pneuma,
mas
também
sangue9c.
Erasistratus
(304-‐250
aC),
de
Alexandria,
aprofundou
o
conceito
da
existência
de
dois
sistemas
diferentes,
o
arterial
e
o
venoso,
mas,
quanto
aos
vasos
pulmonares,
porque
“...
as
veias
pertencem
ao
sistema
pneumático,
são
consideradas
artérias...
“
e
chamou-‐lhe
veia
arteriosa,
e
porque
“...
a
artéria
pulmonar
é
suposto
existir
para
levar
nutrientes
(sangue
formado
dos
alimentos
digestivos)
para
os
pulmões,
pertence
ao
sistema
venoso.”,
pelo
que
seria
artéria
venosa10.
Percebeu
que
o
sangue
passava
das
artérias
para
as
veias
através
de
intercomunicações
muito
finas
entre
os
dois
tipos
de
vasos,
ou
seja,
a
existência
do
sistema
capilar4b,
embora
não
o
tivesse
afirmado.
Nenhum
destes
autores
se
pronunciou
sobre
varizes
dos
membros
inferiores.
No
museu
de
Atenas,
na
Grécia,
encontra-‐se
uma
peça
que
é
uma
imagem
esculpida
em
pedra
que,
de
maneira
muito
clara,
mostra
uma
veia
varicosa
numa
perna
masculina.
Esta
imagem,
que
foi
encontrada
no
templo
de
Amynos,
próximo
da
Acrópole
de
Atenas,
é
datada
de
350
aC.
Foi
uma
oferenda
votiva
a
Asclepius
levada
ao
templo
por
motivos
religiosos,
como
agradecimento
pela
cura
de
varizes
(Fig.
1).
A
Teoria
Pneumática,
continuou
a
ser
defendida
por
Rufus
D’Éphèse
(70-‐120),
mas
Galeno
(129-‐200),
de
Pergamo,
embora
não
discordasse
desta,
concordava
com
15
13
Aspetos históricos das veias e varizes
Hippocrates,
pois
era
adepto
da
Teoria
dos
quatro
Humores11,
que
se
manteve
até
ao
séc.
XVI.
Também
defendia
que
o
sangue
era
gerado
no
fígado,
por
transformação
dos
alimentos,
era
distribuído
pelas
veias
e
renovado
no
coração
pela
mistura
com
o
ar.
As
cavidades
direitas
do
coração
recebiam
o
sangue
das
veias,
enquanto
que
as
esquerdas
recebiam
a
mistura.
O
fígado,
considerado
o
centro
da
circulação,
impelia
o
sangue
suavemente
pelas
veias,
ao
passo
que
a
metade
esquerda
do
coração
insuflava
o
ar
cheio
de
“espíritos
vitais”
para
todo
o
organismo,
através
da
“fonte
da
vida”,
as
artérias12.
Mas
haveria
uma
comunicação
entre
estas
duas
partes
cardíacas.
Esta
teoria
foi
adotada
pela
Igreja
e
quem
se
lhe
opunha,
ou
apresentasse
outra
diferente,
corria
o
risco
de
excomunhão101a.
Fig.
1
-‐
Oferenda
votiva
a
Asclepius,
em
mármore,
agradecendo
a
cura
de
varizes.
350
aC.
Museu
Nacional,
Atenas.
A
Teoria
dos
quatro
Humores
também
foi
defendida
na
Escola
de
Salerno,
famosa
pelos
mestres
que
nela
lecionavam,
como
Constantino,
O
Africano
(1020-‐1087),
Mestre
Nicolau
(1150-‐1200)
e
o
anatomista
Copho
(séc.
XIV).
O
segundo
autor,
na
Anatomia
Magistri
Nicolai
Physici,
também
defendia
que
todas
as
veias
nascem
do
fígado
e
refere-‐se
a
varizes,
mas
com
outra
conotação,
quando
diz
“Duas
veias
16
14
Aspetos históricos das veias e varizes
chamadas
varicæ
também
surgem
da
veia
cava;
elas
vão
até
à
parte
de
trás
dos
joelhos
e
quando
são
cortadas
obliquamente,
fazem
homens
varicosos,
isto
é,
fechados...
”13
Seguem-‐se
várias
indicações
de
flebotomias
para
tratamento
de
múltiplas
doenças.
Para
Guy
de
Chauliac
(1298-‐1368),
de
Avignon,
ainda
adepto
daquela
teoria,
“As
causas
destas
doenças
são...
sangue
muito
melancólico
e
fleumático
e
cálido...“14a
Dos
médicos
portugueses,
Pedro
Hispano
(1215-‐1277)
não
se
pronunciou,
especificamente,
sobre
varizes,
mas
Amato
Lusitano
(1511-‐1568),
porque
lecionou
em
Ferrara,
com
Giambattista
Canano
(1515-‐1579),
defendia
que
este
foi
o
primeiro
a
descrever
as
válvulas
venosas,
em
1957.
Amato,
em
dois
locais
das
suas
Centúrias
(Primeira
Centúria,
Cura
LII15a
e
V
Centúria,
Cura
LXX15b),
se
refere
às
válvulas
da
veia
ázigos
e
comprova
a
sua
função,
quando
diz
“Mas
se
abrirmos
a
veia
sem
par
na
parte
mais
baixa
e
com
um
canudo,
ou
caninha,
metido
dentro,
soprarmos
para
a
parte
superior,
não
há
dúvida
que
a
veia
cava
não
inchará,
não
ficará
entumescida,
visto
que
o
ar,
contido
na
veia
sem
par,
não
pode
sair,
por
causa
dos
ostíolos
ou
opérculos
que
tem
no
seu
orifício
junto
da
veia
cava.
Donde
é
certo
que
se
o
ar
não
pode
derivar
da
veia
sem
par
para
a
veia
cava,
com
mais
razão
(a
fortiori)
o
sangue,
mais
encorpado
que
o
ar,
não
refluirá.”15a,
logo
impedem
o
refluxo
sanguíneo.
Esta
verificação
foi
feita
“...
no
ano
de
1547,
em
Ferrara,
fizemos
dissecar
doze
corpos
humanos
e
de
animais,
e
vimos,
que
em
todos
assim
sucedera...
“15a
Leonardo
da
Vinci
(1452-‐1519),
fez
grandes
descrições
e
desenhos
do
sistema
circulatório,
mas,
em
alguns
casos,
não
são
do
homem,
provavelmente
do
boi16.
Berengarius
da
Carpi
(1460-‐1530),
anatomista
de
Bolonha,
o
primeiro
a
publicar
desenhos
anatómicos
em
livros
de
medicina,
em
1522,
também
fez
desenhos
e
relatos
da
anatomia
circulatória17,
nomeadamente
das
veias
safenas,
mas
não
tão
perfeitos
como
os
realizados
por
Andreas
Vesalius
(1514-‐1564),
no
seu
tratado
De
Humani
Corporis
Fabrica,
publicado
em
1543.
Baseado
em
disseções
cadavéricas,
no
Terceiro
Livro,
desenhou
todas
as
ramificações
das
veia
porta,
veia
cava,
aorta
e
do
cérebro18,
e
toda
a
circulação,
com
exceção
das
válvulas
e
das
perfurantes.
Os
seus
desenhos
têm
uma
característica
singular,
são
anatomicamente
artísticos,
mas
têm
falhas,
como
a
de,
ainda,
julgar
que
existia
uma
comunicação
interventricular.
17
15
Aspetos históricos das veias e varizes
18
16
Aspetos históricos das veias e varizes
Fig.
2
–
De
venarum
ostiolis,
pp.
80
e
81.
Tabula
ii:
A
Figura
i
mostra
as
veias
cefálica
(AB),
basílica
(CD)
e
mediana
(EF)
e
dilatações
(o,
o,
o)
correspondentes
às
válvulas,
quando
se
coloca
um
garrote
no
braço;
A
Figura
ii
representa
duas
veias
da
perna,
AB
e
CD
e
válvulas
(o,
o,
o)
por
fora
das
veias,
estando
na
primeira
vazias
e
em
CD
cheias
de
sangue.
William
Harvey
(1578-‐1657),
aluno
de
Fabricius,
em
1628,
no
livro
Exercitatio
anatómica
de
MOTU
CORDIS
et
sanguinis
in
animalibus
(Estudos
anatómicos
sobre
o
19
17
Aspetos históricos das veias e varizes
Fig.
3
–
A
Figura
1
mostra
dilatações
venosas
correspondentes
às
válvulas
(igual
à
de
Fabricius,
mas
invertida
na
horizontal);
as
seguintes
figuras
mostram
a
eficácia
das
válvulas.
Muito
influente
foi
Richard
Wiseman
(1621-‐1676),
de
Londres,
que
em
1676,
no
tratado
Severall
Chirurgicall
Treatises,
foi
o
primeiro
a
sugerir
que
a
incompetência
valvular
resultava
da
dilatação
de
uma
veia27
e
que
a
compressão
e/ou
a
trombose
podem
ser
causas
de
varizes,
quando
diz
“Mas,
também,
ocorre
de
forma
não
natural,
tanto
nos
Tumores
da
Mama
e
noutras
Partes:
em
todos
os
que
podem
(mas
mais
visivelmente
em
Cancros)
os
Vasos
alargam,
e
as
Veias
tornam-‐se
varicosas.
A
causa
disto
pode
ser
referida
à
coagulação
do
Soro,
ou
à
espessura
do
Sangue,
ou
à
obstrução
da
Veia
em
algum
lugar
em
sua
passagem
por
alguma
angulação
provocada
pelo
Tumor;
de
onde
acontecerá,
muitas
vezes,
que
a
Veia
para
trás
dela
tenha
parado,
20
18
Aspetos históricos das veias e varizes
e
é
forçada
a
inchar.
Não,
não
só
a
contração
dos
Vasos
pelo
não
natural
Tumor
faz
isso,
mas
também
por
qualquer
outra
Pressão.
Como
na
Mulher
com
Criança,
o
peso
deitado
sobre
o
Ramus
iliacus
em
qualquer
lado
do
corpo,
torna
varicosos
a
Coxa
e
a
Perna
em
todo
esse
lado.”27
Richard
Lower
(1631-‐1691),
em
1670,
descreveu
o
vis
a
tergo,
o
tónus
venoso
e
o
efeito
da
bomba
muscular
no
retorno
venoso,
grande
avanço
no
conhecimento
da
fisiologia
da
circulação5
e
Antonio
Valsalva
(1666-‐1723),
em
1710,
descreveu
o
vis
a
fronte,
devido
às
alterações
rítmicas
respiratórias
da
pressão
tóraco-‐abdominal5.
Pierre
Dionis
(1643-‐1718),
de
Paris,
em
1708,
concordou
plenamente
com
Wiseman
quanto
às
causas
das
varizes,
mas
explicou-‐as
melhor:
uma
causa
interna
“...
quando
o
sangue
se
torna
espesso...
não
podendo
correr
nas
veias,
e
pára
em
qualquer
dos
seus
ramos,
ou
coagula...
obriga
a
veia
a
dilatar-‐se.“;
e
outra
externa,
um
traumatismo,
grandes
esforços,
ou
a
gravidez28a.
Em
1794,
John
Hunter
(1728-‐1793),
de
Londres,
descreveu
no
seu
tratado
A
treatise
on
the
blood,
inflammation
and
gun-‐shot
wounds,
a
contribuição
das
artérias
para
o
retorno
venoso,
“Nessas
veias
que
são
acompanhadas
por
artérias,
a
pulsação
da
artéria
auxilia
na
propulsão
do
sangue
para
o
coração.”29a
e
confirmou,
no
cão,
as
observações
de
Valsalva
“Mesmo
a
respiração
produz
uma
estagnação
perto
do
tórax;
pois
durante
a
inspiração
as
veias
esvaziam-‐se
rapidamente;
mas
na
expiração
há
um
certo
grau
de
estagnação.”29b
Justus
Loder
(1753-‐1832),
em
1803,
publica
as
Tabulæ
anatomicæ,
e
na
Tab.
CXXVII
um
desenho,
muito
pormenorizado,
das
perfurantes
do
membro
inferior30.
Em
1806,
Tommaso
Rima
(1775-‐1843),
foi
o
primeiro
a
considerar
o
refluxo
como
causa
de
varizes
quando
diz
“os
argumentos
que
sustentam
nossa
teoria
do
movimento
inverso
do
sangue
como
a
causa
próxima
das
varizes...
“31a
e
descreveu
uma
manobra
para
o
demonstrar,
da
qual
falaremos
mais
à
frente.
Em
1824,
Paul
Briquet
(17XX-‐18YY),
de
Paris,
verificou
que
a
hipertensão
do
sistema
venoso
profundo
podia
provocar
varizes
“No
lugar
onde
a
flebectasia
é
mais
pronunciada,
há
comunicações
muito
grandes
com
as
veias
profundas,
que
são
amplas
no
local
de
onde
parte
o
ramo
anastomótico,...
”32a,
sugeriu
uma
doença
da
parede
da
veia,
como
causa
da
dilatação
venosa
“Seria
demais
dizer
que
está
estabelecido
nos
vasos
que
deve
se
tornar
uma
espécie
de
inflamação
lenta
que
começa
a
suavizar
o
21
19
Aspetos históricos das veias e varizes
22
20
Aspetos históricos das veias e varizes
23
21
Aspetos históricos das veias e varizes
41
Russell
Mellor,
de
Londres,
introduziu
a
genética
na
etiologia
das
varizes,
quando,
em
2007,
mostrou
que
o
funcionamento
do
gene
FOXC2
é
necessário
para
uma
função
venosa
normal,
e
mais
especificamente
para
o
desenvolvimento
das
válvulas
e/ou
a
sua
manutenção
em
humanos.
FOXC2
desempenha
um
papel
importante
no
desenvolvimento
dos
sistemas
linfático
e
venoso,
causando
as
mutações
disfunção
daqueles
sistemas.
As
vias
e
mecanismos
pelos
quais
o
FOXC2
atua
no
desenvolvimento
e
manutenção
das
válvulas
venosas,
requerem
futura
elucidação42.
Em
2010,
Ying
Xiao,
de
Cantão,
chegou
à
conclusão
que
a
expressão
do
gene
da
desmuslina
é
necessária
para
a
manutenção
do
fenótipo
das
células
musculares
lisas
dos
vasos
(CMLV).
A
diminuição
da
expressão
da
desmuslina
pode
afetar
a
diferenciação
das
CMLV
e
contribuir
para
o
desenvolvimento
de
veias
varicosas.
24
22
Aspetos históricos das veias e varizes
25
23
Aspetos históricos das veias e varizes
26
24
Aspetos históricos das veias e varizes
vulgarizou.
Só
em
1896,
Georg
Perthes
(1869-‐1927),
descreveu
a
manobra
para
estudo
da
permeabilidade
do
sistema
venoso
profundo51.
John
Homans
(1877-‐1954),
de
Boston,
em
1916-‐17,
descreveu
o
sinal,
que
ficou
com
o
seu
nome,
para
diagnóstico
da
TVP
“Os
músculos
da
barriga
da
perna,
entre
os
quais
a
trombose
começa,
muitas
vezes
resistem
à
dorsiflexão
do
pé,
com
ou
sem
desconforto
por
trás
do
joelho
–
sinal
da
dorsiflexão.”52a
Só
no
séc.
XX
começaram
a
surgir
outros
meios
complementares
de
diagnóstico:
em
1923,
Berberich
e
Hirsch,
relataram
a
primeira
flebografia
com
brometo
de
estrôncio53;
um
ano
depois,
Sicard
e
Forestier,
pela
primeira
vez
utilizaram
Lipiodol
para
fazer
a
flebografia5,
muito
útil
para
diagnóstico
da
trombose
venosa
profunda
assintomática
(pós-‐operatória);
em
1929,
McPheeters
e
Rice
realizaram
a
primeira
varicografia5;
Ratschow,
em
1930,
introduziu
a
angiografia
com
contraste
solúvel
em
água5.
Merece
referência
especial
João
Cid
dos
Santos
(1907-‐1975),
de
Lisboa,
que
em
1937,
num
extenso
artigo
A
flebografia
(Lisboa:
Centro
Tipográfico
Colonial,
que
não
conseguimos
consultar),
traduzido
para
francês
em
1938,
La
flebographie
directe,
sugeriu
realizar
a
flebografia,
não
só
ascendente,
mas
também
descendente,
com
o
doente
em
pé,
por
via
retrógrada,
aproveitando
a
gravidade,
para
melhor
detetar
as
insuficiências
valvulares.
Nas
suas
conclusões,
descreve
as
patologias
onde
esta
técnica
poderá
dar
indicações,
como
“...
origem
das
varizes;
extensão
da
rede
varicosa;
circulação
venosa
nas
extremidades
varicosas;
estudo
das
afeções
venosas
congénitas.”54,
para
só
mencionar
as
que
se
referem
a
varizes.
Com
este
autor
concorda
um
seu
discípulo,
António
Coito,
quando,
em
1957,
considera
que
“...
a
flebografia
vertical
permite
um
melhor
estudo
das
válvulas
e
para
apreciar
o
seu
estado
funcional
deve
empregar-‐se
a
técnica
descendente
com
a
manobra
de
Valsalva,
durante
a
injeção
do
contraste;...“39a,
apesar
de
ter
dado
importante
contributo
para
a
flebografia
ascendente,
quando
sugeriu
a
aplicação
do
garrote
inframaleolar,
que
permitiu
melhor
visualização
dos
sistemas
tibial
posterior
e
peroneal39b.
Aproveitando
estes
estudos
de
Cid
dos
Santos,
Gunnar
Bauer,
em
1941,
demonstrou
por
flebografia
a
relação
entre
trombose
e
úlcera
e
o
local
da
trombose,
o
efeito
da
anticoagulação
na
TVP
e,
em
1942,
a
importância
do
estudo
flebográfico
na
síndrome
pós-‐trombótica55.
Não
podemos
deixar
de
referir
que
J
Salvador
Marques,
de
Lisboa,
outro
pupilo
de
João
Cid
dos
Santos,
foi
o
primeiro
que
demonstrou,
através
de
estudo
27
25
Aspetos históricos das veias e varizes
esteroflebográfico,
que
em
cerca
de
20
%
dos
casos
que
estudou
“As
varizes
essenciais
da
safena
interna
não
são
sempre
originadas
pela
insuficiência
valvular
da
crossa.”102
Isto
quer
dizer
que
não
se
justifica
fazer
a
laqueação
da
junção
safenofemoral,
se
esta
não
é
refluxiva.
Este
conceito,
pioneiro
na
altura,
foi
pouco
valorizado
e,
por
rotina,
na
operação
às
varizes
era
efetuada
a
laqueação
alta
da
veia
grande
safena.
Só
mais
tarde,
com
a
utilização
do
ecoDoppler,
alguns
autores,
entre
os
quais
Pereira
Alves,
fizeram
demonstração
daquela
variação
e
sugeriram
alteração
do
procedimento,
como
referiremos
mais
à
frente.
Em
1842,
o
matemático
e
físico
Christian
Doppler
(1803-‐1853),
em
Praga,
apresentou
um
trabalho
Über
das
farbige
Licht
der
Doppelsterne
und
einiger
anderer
Gestirne
des
Himmels56
(Sobre
a
luz
colorida
das
estrelas
duplas
e
outras
estrelas
do
céu)
sobre
um
método
de
determinação
das
ondas
de
frequência,
que
determinado
corpo
emite,
e
a
sua
tradução
em
cores
quando
se
aproximam
ou
afastam
do
observador,
que
ficou
conhecido
como
Efeito
Doppler.
Foi
um
grande
avanço
qualitativo
no
estudo
das
doenças
venosas
e,
porque
se
trata
de
um
método
de
estudo
venoso
não
invasivo,
rapidamente
foi
utilizado,
“destronando”
a
flebografia.
Polly
Feigl,
de
Minnesota,
em
1968,
publicou
o
primeiro
artigo
sobre
a
utilidade
do
ecoDoppler
no
diagnóstico
das
doenças
venosas
dos
membros
inferiores57,
Claude
Franceschi
de
Paris,
em
1977,
vulgarizou
o
ecoDoppler
para
estudo
da
patologia
venosa58,
e,
como
veremos
mais
à
frente,
utilizou-‐o
para
tratar
varizes,
e
Alfred
Persson,
de
Boston,
com
Edward
R
Jewell,
de
Burlington,
demonstraram
as
vantagens
deste
método
em
relação
à
venografia59.
Pereira
Alves
considera
que
o
ecoDoppler
deve
ser
um
exame
obrigatório
para
estudo
pré-‐operatório
dos
doentes
com
IVC
e
os
dados
por
ele
fornecidos
“...
podem
vir
a
permitir
uma
cirurgia
das
varizes
adaptada
ao
tipo
dos
refluxos.”40c,
sendo,
atualmente,
imprescindível
para
estudo
e
tratamento
da
insuficiência
venosa
crónica,
nomeadamente,
das
varizes.
A
partir
de
1980
foram
introduzidas
a
TAC
e
a
RM
para
avaliação
dos
vasos
profundos
dos
membros
inferiores,
mas
também
para
diagnóstico
da
tromboembolia
pulmonar,
a
TAC
3D
para
avaliação
pré-‐operatória
de
varizes
e
a
RM
com
venografia5.
28
26
Aspetos históricos das veias e varizes
29
27
Aspetos históricos das veias e varizes
relatam
que
Galeno
usava
um
gancho
rombo63a
entre
duas
ligaduras
para
extirpar
veias
dilatadas,
mas
nenhum
indica
onde
colheu
esta
informação.
Oribasius
(320-‐403),
de
Pergamo,
para
além
da
tática
cirúrgica,
foi
o
primeiro
a
referir-‐
se
à
preparação
pré-‐operatória,
quando
disse
“1.
A
resseção
de
veias
é
preferível
à
ligadura,
o
que
pode
causar
novas
varizes;
2.
Tricomize
e
lave
o
membro
(com
água
quente)
antes
de
operar;
3.
Enquanto
o
membro
ainda
estiver
quente,
marque
as
varizes
na
pele
com
o
doente
em
pé;
4.
Excise
as
veias
da
perna,
antes
das
da
coxa;
5.
Remova
os
coágulos
sanguíneos
(hematomas)
por
pressão
no
membro
operado.”64
Segundo
Friedman65a,
os
santos
Cosme
e
Damião
foram
os
primeiros
a
tentar
uma
anastomose
vascular,
para
“reimplantar”
a
perna
de
um
etíope
que
tinha
morrido,
e
a
fim
de
substituir
a
que
tinham
amputado
a
um
servo
da
igreja,
porque
tinha
um
tumor.
Este
autor
é
o
único
que
o
refere,
pois
em
toda
a
bibliografia
e
relatos
históricos
conhecidos,
aquele
ato
é
considerado
um
milagre.
Uniram
o
membro
do
“dador”
ao
coto
do
“recetor”
e
ficou
feita
a
“transplantação”.
Ainda
segundo
Friedman65b,
Aetius
(502-‐575),
de
Amida,
na
Mesopotâmia,
foi
o
primeiro
a
aconselhar
a
laqueação
das
veias
varicosas,
para
tratamento.
No
Período
Negro
da
história,
Trevas
da
Idade
Média,
Dark
Ages,
-‐
do
séc.
V,
com
a
queda
do
Império
Romano,
até
ao
séc.
XV,
com
o
Renascimento,
genericamente
correspondente
à
Idade
Média
-‐
pouca
progressão
do
conhecimento
se
verificou,
tanto
na
arte
como
na
literatura.
Na
medicina,
as
opiniões
de
Galeno,
nomeadamente
quanto
à
etiologia
das
doenças
e
da
anatomia,
mantiveram-‐se
até
Vesalius
ter
começado
a
sua
contestação.
A
cirurgia,
teve
algumas
exceções.
Foram
os
três
autores
que
se
seguem.
Paulus
Ægineta
(625-‐690),
grego
de
Egina,
aluno
de
Alexandria,
era
adepto
da
Teoria
dos
Humores,
e
sobre
as
varizes
dizia
“Na
maior
parte
das
vezes
a
sua
origem
deriva
de
um
humor
melancólico.”
Foi
o
primeiro
a
descrever
a
marcação
prévia
das
veias
a
excisar,
com
o
doente
em
pé,
e
a
sugerir
a
laqueação
“alta”
da
grande
safena.
Depois
de
lavar
o
membro
e
aplicar
ligadura
na
região
superior
da
coxa,
pedia
ao
doente
para
caminhar
e
“...
onde
a
veia
está
distendida,
fazemos
uma
incisão
sobre
a
marca
com
um
bisturi...
;
e
separando
os
lábios
da
ferida
com
ganchos
e
dissecando
as
membranas
com
dissetor
curvo63b,...
e
desnudamos
a
veia
e
libertamo-‐la
a
toda
a
volta,
tiramos
a
ligadura
da
coxa
e
tendo
levantado
o
vaso
com
um
gancho
cego
e
introduzido
debaixo
30
28
Aspetos históricos das veias e varizes
dela
uma
agulha
com
fio
duplo,
cortamos
o
duplo
e,
abrindo
a
veia,
no
meio
com
uma
lanceta,
evacue
tanto
sangue
quanto
seja
necessário...”66,
ou
seja,
defendia
a
laqueação
com
ou
sem
excisão
da
veia
e
a
sangria
ou
flebotomia.
Para
Albucassis
(936-‐1013),
de
Córdova,
as
“Varizes
são
veias
grossas
cheias
com
excesso
de
melancolia...”
e
sugeria,
no
ano
1000,
após
a
preparação
do
membro,
esquematicamente:
desde
o
tornozelo
à
virilha,
incisão
da
pele
por
cima
da
veia,
passar
sonda
por
baixo,
levantar
a
veia
com
gancho,
outra
incisão
três
dedos
acima,
isolamento
e
secção
da
veia,
disseção
para
excisão
pela
incisão
inferior
e
assim
sucessivamente,
até
tirar
toda
a
safena.
Mostrava,
ainda,
imagens
dos
dissetores
que,
sugeria,
deviam
ser
utilizados67.
Esta
técnica
não
difere
muito
da
safenectomia
parcelar
sequencial,
que,
ainda
hoje,
alguns
cirurgiões
praticam.
O
terceiro
autor
do
Período
Negro
foi
Guy
de
Chauliac
(1298-‐1368),
de
Avignon,
que,
em
1363,
preconizava
a
cura
das
varizes
para
tratar
a
úlcera
e,
para
extirpar
a
grande
safena,
como
Albucassis,
sugeria
dois
métodos.
O
primeiro,
“A
incisão
é
assim
feita:
tendo
ligado
a
coxa
até
ao
joelho,
a
veia
é
cortada
e
aberta
em
dois
ou
três
lugares,
depois
pressionando
e
conduzindo
o
sangue
para
os
lugares
abertos,
tanto
quanto
for
possível,
será
extraído”
e
o
segundo
“...
ligando
a
coxa
até
ao
joelho,...
incisando
a
pele
nos
locais
das
varizes...
que
se
apanha
a
veia
com
crochets,
sem
que
seja
aberta:
e
puxa-‐se
de
modo
a
que
seja
arrancada
de
alto
a
baixo.”14b
Preferia
a
primeira
técnica,
mas
Franceschi
bem
se
pode
ter
baseado
na
segunda,
para,
com
ajuda
do
ecoDoppler,
descrever
o
método
que
ficou
conhecido
por
CHIVA68,
só
publicado,
cerca
de
600
anos
depois,
em
1985.
Assim,
Ambroise
Paré
preconizou
dois
tipos
de
tratamento
das
varizes;
por
isolamento
e
laqueação
da
veia
(mas
não
a
sua
secção,
por
receio
de
hemorragias22c),
fazendo,
se
necessário,
sangria
da
“quantidade
indicada”;
e
utilizando
a
cauterização
em
cima
(junto
à
junção
safeno-‐femoral?)
e
em
baixo
(junto
ao
maléolo?),
“...
que
rói
e
corta
a
veia:
então
retira-‐se
para
cima
e
para
baixo:
e
por
este
meio
permanece
um
espaço
vazio,
onde
depois
nasce
a
carne;
e
depois
a
cicatriz
que
será
dura
e
espessa,
impedirá
o fluxo
bloqueando
a
passagem
da
referida
veia.”22c,
completando,
sempre,
com
ligadura
compressiva,
que
abranja
toda
a
perna
(do
pé
ao
joelho).
Parece
um
tipo
de
safenectomia,
por
stripping
parcelar,
mas
nenhum
autor
o
apresentou
como
pioneiro
desta
técnica.
31
29
Aspetos históricos das veias e varizes
32
30
Aspetos históricos das veias e varizes
33
31
Aspetos históricos das veias e varizes
34
32
Aspetos históricos das veias e varizes
crossa
com
o
tronco
da
safena
no
terço
superior
da
coxa.
No
caso
de
ter
sido
feita
uma
safenectomia
(stripping)
a
recidiva
far-‐se-‐á
através
da
rede
superficial
da
coxa.”.
Esta
opinião
foi
seguida
por
todos
os
cirurgiões,
até
aparecerem
os
meios
de
tratamento
endovasculares
que
fazem
a
destruição
da
grande
safena
a
partir
de
cerca
de
2
cm
da
junção
safenofemoral.
Claude
Franceschi
(1942-‐),
cientista
francês,
em
1985
descreveu
pela
primeira
vez
a
Cura
CHIVA68,
já
atrás
mencionada,
publicando
quatro
anos
depois
o
seu
trabalho.
Consiste
em
marcar,
pré-‐operatoriamente,
os
segmentos
refluxivos
com
ajuda
do
ecoDoppler,
e
laqueá-‐los
com
anestesia
local.
Em
1993,
Andreas
Oesch
(1945-‐),
de
Berna,
descreveu
o
pin-‐stripping
-‐
invertido
e
retrógrado77.
Para
tratamento
dos
troncos
venosos
surgiram
métodos
endovasculares,
a
ablação
termal
por
radiofrequência
(RF)78
e
laser,
que
receberam
a
aprovação
da
FDA,
respetivamente
em
1999
e
em
200279.
Com
a
ajuda
do
ecoDoppler,
entre
outros
autores,
Pereira
Alves,
em
2012,
após
classificar
os
refluxos
em
axial
e
segmentar,
propõe,
nestes,
flebectomias
de
colaterais
varicosas,
preservando
a
grande
safena,
reservando
a
cirurgia
clássica
para
as
varizes
com
refluxo
axial41.
Em
2016,
confirmou
este
conceito,
após
seguimento
de
doentes
operados
durante
12
meses,
respondendo
com
um
Sim.
Podemos!
à
pergunta
Podemos
preservar
a
GVS
quando
o
refluxo
é
segmentar?80,
concordando
com
Salvador
Marques,
atrás
referido.
Se
as
perfurantes
podem
ser
causa
de
varizes
e
úlceras,
é
porque
são
insuficientes,
logo
devem
ser
laqueadas.
Foi
a
ideia
inicial
quando,
em
1938,
Robert
Linton
(1900-‐
1979),
depois
de
um
excelente
trabalho
de
disseção
anatómica
dirigida,
propôs
a
técnica
que
ficou
conhecida
com
o
seu
nome,
para
laquear
as
perfurantes
insuficientes
dos
grupos
medial,
anterior
e
lateral
da
perna.
Mas
a
incisão
proposta
é
muito
extensa
“...
do
nível
do
limite
inferior
do
maléolo
medial,...
até
logo
abaixo
da
extremidade
superior
da
tíbia...
“81,
com
problemas
de
cicatrização
e
estéticos,
embora
eficaz
na
resolução
dos
problemas.
Também
depois
de
excelente
trabalho
de
disseção
de
membros
de
cadáver
e
estudos
venográficos,
Frank
Cockett
(1916-‐2014),
de
Londres,
fez
a
proposta
seguinte
para
tratamento
das
perfurantes,
por
incisão
mais
curta
que
a
sugerida
por
Linton.
Em
35
33
Aspetos históricos das veias e varizes
artigo
publicado
em
1955,
refere
“A
tese
de
que
as
úlceras
venosas
e
a
induração
da
perna
são
geralmente
devidas
à
destruição
das
válvulas
nas
veias
perfurantes
do
tornozelo
é
apresentada
e
apoiada
por
evidências
clínicas,
venográficas,
anatómicas
e
experimentais.
Com
base
nesta
tese,
é
descrita
uma
operação
para
a
laqueação
extrafascial
dessas
perfurantes
insuficientes
e
excisão
da
úlcera
(se
presente).”82
Obteve
bons
resultados,
nos
201
membros
que
operou.
Algumas
vezes
tentou
melhorar
o
aporte
arterial
ao
membro,
fazendo
simpaticectomia
lombar.
Harold
Dodd
(1899-‐1987),
de
Londres,
em
1964,
pouco
alterou
a
técnica
proposta
por
Cockett,
que
termina
dizendo
“A
laqueação
das
veias
perfurantes
deficientes
no
tornozelo
é
o
remédio
mais
efetivo
que
requer
precisão
anatómica
(ou
seja,
exposição
clara
da
tíbia
e
peróneo),
assepsia,
hemostasia
e
gentileza.”83
De
Pereira
Alves,
já
referimos
atrás,
o
conceito
que
a
hipertensão
venosa
pode
começar
no
sistema
superficial
e
só
depois
passar
ao
profundo,
pelo
que
sugeriu,
em
2001,
“A
confirmar-‐se
como
correto,
este
conceito
iria
ter
como
importante
implicação
a
possibilidade
de
uma
cirurgia
precoce
sobre
a
insuficiência
superficial
evitar
a
insuficiência
nos
sistemas
perfurante
e
profundo.”40c,
mas,
até
agora,
ainda
não
foi
demonstrado.
Nesta
opinião,
estava
acompanhado
por
Sidney
Rose
(1917-‐2014),
de
Manchester84.
A
laqueação
subfascial
das
perfurantes,
atrás
referida,
para
obviar
as
complicações
da
cicatrização
das
feridas,
que
aumentam
o,
já
por
si
grande,
tempo
de
internamento,
evoluiu
para
a
endoscopia
(SEPS).
É
um
procedimento
minimamente
invasivo,
introduzido
por
Hauer,
em
19855,
depois
desenvolvido
por
Fisher
e
Mozes,
que
no
artigo
publicado
em
199685,
fazem
uma
boa
revisão
da
anatomia
e
objetivos
da
técnica.
Entre
nós
tem
sido
CE
Costa
Almeida
(1980-‐),
de
Coimbra,
um
grande
divulgador
deste
método,
que,
para
além
de
um
curso
anual
promovido
pelo
seu
serviço
(Serviço
de
Cirurgia
C
dos
CHUC,
Diretor:
Prof.
Doutor
Costa
Almeida),
onde
ensina
a
técnica,
tem
artigos
publicados
sobre
o
tema86,
87,
nos
quais
mostra
a
sua
casuística
e
as
vantagens
desta
técnica.
A
cirurgia
da
disfunção
venosa
foi
evoluindo
e,
para
só
citar
alguns
autores,
em
1953,
Eisemann
e
Malette
propuseram
a
primeira
tentativa
para
restauração
da
função
valvular,
produzindo
estruturas
tipo-‐válvulas
juntando
pregas
em
dois
locais
da
parede
venosa
à
frente
um
do
outro5.
Palma,
de
Montevideo,
em
1958,
descreveu,
para
36
34
Aspetos históricos das veias e varizes
37
35
Aspetos históricos das veias e varizes
fixando
tudo
com
uma
ligadura.
Injetaram
então
uma
solução
quente
de
ópio,
e
o
animal
evidenciou
os
efeitos
da
droga
–
primeiro
indivíduo
na
História
drogado
por
via
intravenosa!
Ainda
no
século
XVII,
há
notícia
de
“infusões”
venosas
com
a
ajuda
de
uma
bexiga
de
porco
ligada
a
um
osso
de
galinha
oco
talhado
em
bisel.
Essas
infusões
consistiam
em
introduzir
numa
veia
(geralmente
do
braço,
mas
por
vezes
também
da
perna)
soluções
destinadas
a
agir
sobre
o
estado
geral
do
indivíduo
e
que
provocavam
muitas
vezes
um
“choque”
devido
à
causticidade
do
produto,
à
sua
toxicidade
ou
à
sua
não-‐esterilidade.
E
por
essa
altura,
e
por
esse
mesmo
método,
um
ajudante
de
caça
de
um
nobre
alemão
entretinha-‐se
a
embriagar
cães
com
vinho
e
aguardente
infundidos
diretamente
na
circulação...
Monteggia,
cirurgião
italiano,
em
1813,
sugeriu
a
ideia
de
“coagular
o
sangue”
dum
aneurisma,
introduzindo
no
saco
um
coagulante:
álcool,
acetato
de
chumbo
ou
tanino.
O
cirurgião
de
Lyon,
Charles
Gabriel
Pravaz
resolveu
também,
em
1841,
“trombosar”
os
aneurismas
arteriais.
Para
tal
efeito
aperfeiçoou
a
seringa
de
injeção
e
inventou
uma
agulha
em
aço.
Os
seus
ensaios
saldaram-‐se
por
insucessos;
contudo,
no
mesmo
ano,
os
seus
alunos
aplicaram
o
método
às
varizes,
com
injeções
de
uma
solução
de
percloreto
de
ferro,
obtendo
alguns
resultados,
embora
pobres.
Tentaram
outros
esclerosantes,
como
o
iodo
tânico,
mas
os
resultados
melhoraram
muito
pouco.
A
explicação
destes
insucessos
foi
encontrada
por
Delore,
que
afirmou,
em
1894,
no
Congresso
de
Cirurgia
de
Lyon,
que
o
efeito
durável
do
esclerosante
não
residia
unicamente
na
formação
do
trombo,
mas
também
na
lesão
do
endotélio
varicoso
conseguida.
O
reaparecimento
do
interesse
pela
esclerose
de
varizes
remonta
à
primeira
guerra
mundial.
A
mistura
das
populações
favoreceu
a
propagação
das
doenças
venéreas
como
a
sífilis.
Tratava-‐se
esta,
nesse
tempo,
com
numerosas
injeções
intravenosas
de
Novarsénobenzol,
as
quais
tinham
o
inconveniente
de
levar
a
uma
esclerose
das
veias
dos
braços.
Na
falta
destas,
o
médico
alemão
Karl
Linser
recorria
às
injeções
nas
veias
varicosas
dos
membros
inferiores.
E
obtinha,
casualmente,
a
sua
esclerose.
Daí
nasceu-‐
lhe
a
ideia
de
utilizar
sistematicamente
este
efeito
para
o
tratamento
de
varizes.
Com
esse
objetivo,
a
partir
de
1916
injetou
sublimado,
a
0,5
e
a
1
%,
e,
mais
tarde,
uma
solução
hipertónica
de
cloreto
de
sódio.
38
36
Aspetos históricos das veias e varizes
Ao
mesmo
tempo
e
por
motivos
idênticos,
Jean
Sicard,
em
1919,
fazia
as
mesmas
constatações
e
aplicava
o
mesmo
princípio
no
tratamento
das
varizes.
Utilizou,
inicialmente,
uma
solução
de
carbonato
de
sódio,
mas
como
os
seus
resultados
não
o
satisfaziam,
mudou
para
uma
solução
hipertónica
de
salisilato
de
sódio.
Linser
e
Sicard
tornaram-‐se,
assim,
os
pais
do
tratamento
esclerosante
atual.
Os
discípulos
destes
dois
pioneiros,
desenvolveram
este
procedimento
terapêutico.
Depois
de
1920,
o
sucesso
da
esclerose
de
varizes
foi
tal
que,
entre
as
duas
guerras
mundiais,
a
cirugia
venosa
foi
completamente
apagada.
Raymond
Tournay,
o
aluno
mais
conhecido
de
Sicard,
afinou
cada
vez
mais
esta
técnica
e
as
suas
indicações.
Efetuou
a
primeira
expressão
das
retenções
hemáticas
intravaricosas.
Formou
uma
verdadeira
escola,
cuja
experiência
foi
narrada
no
livro
“La
sclerose
des
varices”
publicado
em
1972
e
reeditado
numerosas
vezes.
Nos
países
germanófonos,
a
esclerose
foi
lançada
por
numerosas
publicações
e
várias
edições
do
livro
“Varizen,
ulcus
cruris
und
thrombose”,
a
primeira
em
1976,
de
Karl
Sigg,
e
foi
assim
conhecida
por
muitos
médicos.
Mas,
contrariamente
a
Raymond
Tornay,
Sigg
recusava
toda
a
indicação
cirúrgica,
e
tratava
por
conseguinte,
mesmo
as
varizes
de
grande
calibre,
por
uma
técnica
própria
que
não
se
impôs
fora
dos
países
de
língua
alemã.
William
George
Fegan,
irlandês,
deixou
o
seu
nome
indelevelmente
ligado
à
esclerose
com
compressão
elástica,
tal
como
hoje
se
pratica.
A
bibliografia
encontra-‐se
no
capítulo
correspondente.
Quanto
à
contenção
nos
membros
inferiores,
encontrámos
figuras
humanas
com
ligaduras
nos
membros
inferiores,
do
período
Neolítico,
10000-‐3000
aC
(Fig.
4)96,
em
gravuras
nas
grutas
de
Tassili,
na
Argélia,
provavelmente
com
fins
rituais,
mas
também
terapêuticos.
Hippocrates
(395
aC)
sugeria
efetuar
contenção
com
dupla
ligadura
de
linho
para
fazer
uma
compressão
firme,
após
aplicar
um
penso
com
várias
ervas
e
vinagre7,
Celsus
após
a
excisão
das
varizes
preconizava
“Depois
que
a
perna
foi
assim
liberada
por
todo
o
lado,
as
margens
das
incisões
são
juntas
e
um
gesso
aglutinante
é
colocado
sobre
elas.”61
e
Galeno,
descreveu
ligaduras
de
lã,
linho
e
couro.
Para
Henry
de
Mondeville
(1260-‐1316),
em
1312,
era
importante
aplicar
ligaduras
na
perna,
para
tratar
as
úlceras
“...
porque
ela
repele
e
ostiliza
os
humores
nocivos
em
que
a
perna
e
a
úlcera
estão
39
37
Aspetos históricos das veias e varizes
Fig.
4
-‐
Gravura
rupestre
das
grutas
de
Tassili,
Sahara,
Argélia,
onde
se
veem
ligaduras
nas
pernas
do
guerreiro(?).
Foi
Wiseman,
em
1676,
que
idealizou
e
construiu
o
primeiro
dispositivo
para
contenção
venosa
da
perna,
feito
em
pele,
que
podia
exercer
vários
graus
de
compressão,
porque
tinha
atacadores,
precursor
das
atuais
meias
elásticas72
(Fig.
5).
Fig.
5
-‐
Dispositivo
para
contenção
dos
membros
inferiores,
em
pele
-‐
Wiseman,
1676.
40
38
Aspetos históricos das veias e varizes
Em
1708,
Pierre
Dionis
(1643-‐1718),
no
seu
tratado
Cours
d’Operations
de
Chirurgie,
já
atrás
referenciado,
dedica
o
Capítulo
VII
às
ligaduras,
descrevendo,
com
pormenor,
o
material
de
que
devem
ser
feitas
e
a
maneira
de
as
colocar.
Na
pág.
48,
refere
“...
&
quando
se
aplica
na
perna,
começa
por
uma
atadura
(volta)
passando
em
primeiro
lugar
debaixo
do
pé,
&
subindo
rastejando
para
a
parte
superior
da
coxa...
”28b,
técnica
que
ainda
hoje
é
aplicada.
Lorenz
Heister
(1683-‐1758),
de
Helmstedt,
no
tratado
A
general
system
of
surgery,
depois
de
apresentar
o
procedimento
de
Celsus,
a
cauterização
das
varizes,
refere
“Mas
o
nosso
procedimento
neste
momento
é
muito
mais
suave.
Em
grandes
Varizes,
nós
esforçamo-‐nos
para
contrair
e
fortalecer
as
Paredes
das
Veias
dilatadas,
pela
Aplicação
da
referida
Bandagem
expulsiva
com
Fomentações
de
Vinho
tinto,
e
Medicamentos
adstringentes,
especialmente
Vinagre
e
Allom,
e
ligando
uma
Chapa
de
Chumbo
fina
sobre
o
distendido
Vaso.”98
John
Hull
(1761-‐1843),
o
primeiro
a
apelidar
a
TVP
de
plegmasia
dolens,
sugeriu
“Em
casos
recentes
de
algodão,
ou
rolo
de
flanela
corretamente
aplicada
pode
ser
encontrado
suficiente;
mas
quando
a
intumescência
é
de
longa
data
e
obstinada,
eu
preferiria
longas
tiras
de
linho,
ou
algodão,...
para
a
cura
das
pernas
ulceradas.”99
Em
1839,
Charles
Goodyear
(1800-‐1860),
descobriu
a
vulcanização
da
borracha
e,
nos
100
anos
seguintes
desenvolveram-‐se
materiais
mais
elásticos
resultantes
do
entrelaçamento
dos
fios
de
borracha
com
os
de
algodão,
seda
ou
linho.
Em
1884,
o
dermatologista
alemão
Paul
Unna
(1859-‐1929),
no
livro
Histologischer
atlas
zur
pathologie
der
haut,
descreveu
uma
bota
de
contenção
composta
de
óxido
de
zinco,
glicerina,
gelatina
e
água
estéril,
para
tratar
edemas
de
estase
e
outras
dermatoses,
que
ainda
hoje
é
utilizada,
e
um
seu
discípulo
Heinrich
Fischer,
em
1910,
indicou
a
utilização
bota
Unna
para
tratamento
da
trombose
venosa
profunda
(TVP).
Conrad
Jobst
(1889-‐1957),
engenheiro
alemão
que
trabalhava
em
Toledo,
Ohio,
inventou
as
meias
de
contenção,
em
1930,
que
sequencialmente
foram
melhorando
em
conforto
e
aspeto,
ampliando
as
indicações
de
utilização,
tanto
na
profilaxia
e
tratamento
da
TVP
e
das
suas
complicações,
nomeadamente
a
síndrome
pós-‐
trombótica,
como
no
tratamento
das
úlceras
venosas,
na
profilaxia
das
varizes,
particularmente
na
gravidez,
nos
pré
e
pós-‐operatórios
imediato
e
tardio
de
varizes,
ou
39
41
Aspetos históricos das veias e varizes
Vai
longa
a
História
das
veias
e
das
varizes,
mas
muito
ficou
por
relatar.
A
História
sempre
nos
ensina.
Repararam
que
muitos
conhecimentos
não
foram
valorizados
na
sua
época
e
só
passadas
centenas
ou
milhares
de
anos
foram
redescobertos.
A
História
ensina-‐nos
que
é
preciso
questionar
o
saber
“dogmático”,
não
nos
conformando
com
o
que
sabemos.
É
esta
maneira
de
estar
que
estimula
a
investigação.
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XIV
-‐
Of
a
Varix,
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44
42
Aspetos históricos das veias e varizes
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YHNiC2DVzFM0DlbFfQzPSADJntpW5m1vaeld6NhsYBiR4iQSfe75C4zk-‐-‐
1esAhePADeJ63UOuBga9o1KrgJ1x62DRbXy7-‐
pL5AeXPmGyLcLyVGVimNNH0aNHpV3GirocvI05jQZT4DI2fSnOaUBK6RIW6viSTjqsP5Uh
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51
49
52
Anatomia das veias dos membros inferiores
A
complexa
rede
venosa
dos
membros
inferiores
é
composta
por
dois
sistemas.
Um
profundo,
composto
pelas
veias
profundas,
situadas
por
baixo
da
aponevrose
muscular,
e,
outro
superficial,
em
que
as
veias
se
dispõem
na
gordura
localizada
entre
a
pele
e
a
aponevrose
muscular1,
2.
Ambos
os
sistemas
têm
origem
no
pé
e
possuem
válvulas,
sendo
mais
numerosas
no
sistema
profundo3,
4,
5
.
O
sistema
venoso
profundo,
no
pé,
compreende
duas
veias
dorsais
e
quatro
veias
plantares
(duas
mediais
e
duas
laterais).
Continua-‐se
na
perna,
com
duas
veias
tibiais
posteriores,
duas
veias
fibulares,
duas
veias
tibiais
anteriores
e
dois
troncos
venosos
tibio-‐fibulares.
As
veias
da
perna
continuam-‐se
ao
nível
do
escavado
popliteu
pela
veia
popliteia
que
se
estende
desde
o
hiato
tendinoso
do
solear
ao
hiato
tendinoso
do
grande
adutor,
onde
se
continua
pela
veia
femoral.
A
veia
popliteia
localiza-‐se
postero-‐lateralmente
à
artéria
popliteia
e
ântero-‐medialmente
ao
nervo
tibial
e
recebe
como
colaterais
as
veias
surais,
as
veias
articulares
e
a
pequena
veia
safena.
A
veia
femoral
acompanha
a
artéria
femoral
até
ao
anel
femoral,
invertendo
a
relação
anatómica
ao
longo
do
trajeto
na
coxa.
Distalmente,
a
veia
está
localizada
lateralmente
à
artéria,
tornando-‐se
medial
proximalmente1.
Geralmente,
observam-‐se
duas
veias
acompanhando
a
respetiva
artéria
até
ao
nível
da
veia
popliteia,
onde,
frequentemente,
as
duas
veias
se
fundem
numa
só
que
acompanha
a
respetiva
artéria.
O
sistema
venoso
superficial,
no
pé,
compreende
as
veias
dorsais
e
as
veias
plantares
que
constituem
a
palmilha
venosa.
As
veias
dorsais
e
plantares
comunicam
com
a
veia
marginal
lateral,
que
segue
a
margem
lateral
do
pé
para
se
continuar
com
a
pequena
veia
safena
e
com
a
veia
marginal
medial,
que
segue
a
margem
medial
do
pé
para
se
continuar
com
a
grande
veia
safena.
A
pequena
veia
safena
(Fig.
1)
passa
atrás
do
maléolo
lateral,
ascendendo
na
face
posterior
da
perna
num
sulco
entre
as
duas
partes
do
músculo
gastrocnémio,
alcançando
a
fossa
popliteia
onde
se
inflete
anteriormente
para
drenar
na
veia
popliteia
–
crossa
da
pequena
veia
safena
-‐
junção
safeno-‐popliteia
(termo
de
53
51
Anatomia das veias dos membros inferiores
consenso
atual)6.
A
junção
safeno-‐popliteia
está
localizada
num
perímetro
de
5
cm
da
prega
popliteia.
No
seu
trajeto,
a
pequena
veia
safena
é
acompanhada
pelo
nervo
cutâneo
sural
medial
(ramo
do
nervo
tibial)
que
se
anastomosa
com
o
nervo
cutâneo
sural
lateral
(ramo
do
nervo
fibular)
a
uma
altura
variável
para
formar
o
nervo
sural
que
é
responsável
pela
inervação
cutânea
da
vertente
póstero-‐lateral
da
perna
e
o
bordo
lateral
do
pé.
Uma
vez
que
apenas
o
nervo
cutâneo
sural
medial
acompanha
a
pequena
veia
safena,
a
lesão
iatrogénica
pós-‐cirúrgica
geralmente
não
tem
graves
consequências
clínicas,
uma
vez
que
o
nervo
nervo
cutâneo
sural
lateral
compensa
a
função
do
nervo
sural.
A
pequena
veia
safena
caminha
num
compartimento
interfascial
entre
as
fascias
superficial
e
muscular
profunda
e
possui
10-‐12
válvulas.
Fig.
1
-‐
Trajeto
da
pequena
veia
safena
no
flanco
posterior
e
lateral
da
perna
(setas).
Relação
próxima
com
o
nervo
sural
(setas
tracejadas).
Pode
ser
duplicada
e
podem
existir
três
pequenas
veias
safenas
paralelas.
No
local
de
drenagem
para
a
veia
popliteia,
é
frequente
emergir
um
ramo
venoso
que
ascende
na
face
posterior
da
coxa
na
goteira
entre
o
bicípete
femoral
e
o
semimembranoso
(veia
femoro-‐popliteia)
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena
(termo
de
consenso
atual)6.
A
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena
termina
em
ramos
superficiais
ou
perfurantes
da
coxa
e
região
glútea.
Esta
extensão
cranial
da
pequena
veia
safena
ou
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena,
quando
comunica
com
a
grande
veia
safena
54
52
Anatomia das veias dos membros inferiores
pela
face
posterior
da
coxa
(através
da
veia
circunflexa
posterior
da
coxa)
denomina-‐se
veia
de
Giacomini6.
A
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena
ou
a
veia
de
Giacomini
podem
transmitir
refluxo
de
veias
perineais,
perfurantes
da
coxa
ou
da
grande
veia
safena
para
a
pequena
veia
safena
e
vice-‐versa
(refluxo
ascendente).
A
morfologia
da
junção
safeno-‐popliteia
apresenta
variações
desde
a
descrição
clássica
com
drenagem
para
a
veia
popliteia,
passando
por
uma
junção
safeno-‐popliteia
filiforme
ou
mesmo
ausente.
Quando
a
junção
safeno-‐popliteia
está
ausente,
a
principal
drenagem
da
pequena
veia
safena
faz-‐se
pela
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena
ou
pela
veia
de
Giacomini.
A
junção
safeno-‐popliteia
apresenta
uma
válvula
terminal
nas
proximidades
da
veia
popliteia
e
uma
válvula
preterminal,
distalmente
à
origem
da
extensão
na
coxa
da
pequena
veia
safena
ou
da
veia
de
Giacomini.
As
veias
gastrocnémicas
podem
drenar
diretamente
para
a
pequena
veia
safena,
para
a
junção
safeno-‐femoral
ou
mais
frequentemente
para
a
veia
popliteia.
Pode
existir
uma
veia
tributária
subcutânea
com
trajeto
semelhante
à
pequena
veia
safena,
mas
que
não
caminha
no
compartimento
fascial
-‐
veia
perfurante
da
fossa
popliteia
(Dodd).
Esta
veia
perfurante
tem
um
trajeto
na
face
posterior
da
perna,
drenando
de
forma
independente
para
a
veia
popliteia
no
escavado
popliteu,
paralela
e
lateralmente
à
pequena
veia
safena.
Fig.
2
-‐
Trajeto
subcutâneo
da
grande
veia
safena
na
face
medial
da
perna
(seta).
Ramos
perfurantes
(setas
curvas).
Relação
próxima
com
o
nervo
safeno
(seta
tracejada).
A
grande
veia
safena
(Fig.s
2,
3
e
4)
passa
anteriormente
ao
maléolo
medial
ascendendo
na
face
medial
da
perna
onde
tem
relação
íntima
com
o
nervo
safeno
(ramo
do
nervo
femoral)
responsável
pela
inervação
cutânea
da
vertente
medial
da
55
53
Anatomia das veias dos membros inferiores
perna
e
pé2,
3.
A
lesão
iatrogénica
do
nervo
safeno
após
cirurgia
da
grande
veia
safena
na
perna,
pode
dar
origem
a
parestesias
na
vertente
medial
da
perna
e
pé.
A
grande
veia
safena
passa
posteriormente
ao
joelho
e
continua-‐se
na
face
medial
da
coxa
até
ao
trígono
femoral
(ex-‐Scarpa).
Aproximadamente
5
cm
abaixo
do
ligamento
inguinal
perfura
a
fascia
femoral
para
drenar
no
flanco
ântero-‐medial
da
veia
femoral
-‐
arco
ou
crossa
da
grande
veia
safena
-‐
junção
safeno-‐femoral
(termo
de
consenso
atual)6.
A
grande
veia
safena
caminha
na
perna
e
coxa
num
compartimento
próprio
denominado
hiato
safeno.
O
hiato
safeno
é
delimitado
por
uma
prega
aponevrótica
em
forma
de
meia-‐lua
chamada
margem
falciforme
(Allan
Burns)1.
Quando
avaliada
ecograficamente
em
corte
axial,
a
grande
veia
safena
no
interior
do
hiato
safeno
apresenta
um
sinal
imagiológico
denominado
de
"olho
egípcio"
uma
vez
que
a
fascia
superficial
é
ecogénica
e
facilmente
visualizável
por
ecografia.
O
tronco
venoso
representa
o
olho
e
as
fascias
superficial
e
profunda
as
pálpebras.
Este
sinal
imagiológico
é
importante
uma
vez
que
permite
diferenciar
a
grande
veia
safena
de
outros
ramos
tributários
subcutâneos6.
A
grande
veia
safena
possui
10-‐12
válvulas,
sendo
mais
numerosas
na
perna
que
na
coxa
e
estão,
geralmente,
localizadas
imediatamente
abaixo
das
veias
perfurantes.
Existe
uma
válvula
terminal
constante,
localizada
1-‐2
mm
distalmente
à
junção
safeno-‐femoral
facilmente
identificada
por
ecografia.
Existe
outra
válvula
pré-‐terminal,
localizada
2
cm
distalmente
à
válvula
terminal,
que
determina
o
limite
da
junção
safeno-‐femoral.
Fig.
3
-‐
Trajeto
da
grande
veia
safena
na
face
medial
da
perna
(setas).
Entre
estas
duas
válvulas,
a
junção
safeno-‐femoral
recebe
as
veias
circunflexa
ilíaca
superficial,
epigástrica
superficial
e
pudenda
externa
superficial2.
Esta
característica
56
54
Anatomia das veias dos membros inferiores
anatómica
é
importante,
uma
vez
que
estas
veias
podem
transmitir
fluxo
retrógrado
para
a
grande
veia
safena,
sendo
responsáveis
por
doença
refluxiva
troncular
mesmo
quando
a
válvula
terminal
é
competente
(28
%
-‐
59
%
dos
casos).
A
veia
safena
acessória
anterior,
a
veia
safena
acessória
posterior
e
a
veia
de
Giacomini
podem
também
drenar
na
junção
safeno-‐femoral.
A
veia
safena
acessória
anterior
é
um
tronco
venoso
que
ascende
paralelamente
à
grande
veia
safena
na
face
anterior
da
coxa,
anterior
e
lateralmente
à
grande
veia
safena
que
se
situa
na
vertente
medial
da
coxa.
Tem
um
compartimento
fascial
próprio,
o
que
leva
a
que
frequentemente
existam
dois
"olhos
safenos"
em
corte
axial
por
ecografia
do
terço
superior
da
coxa.
Fig.
4
-‐
Crossa
da
grande
veia
safena
na
face
medial
da
coxa
onde
drena
para
a
veia
femoral
(seta).
Artéria
femoral
(seta
curva).
Nervo
femoral
(seta
tracejada).
57
55
Anatomia das veias dos membros inferiores
inferiores. Nestes casos pode ser a única fonte de refluxo, mantendo-‐se a grande veia
safena competente. Todavia, também pode haver doença refluxiva de ambos os
troncos venosos. A veia safena acessória posterior é um segmento venoso que
ascende paralelamente à grande veia safena, em topografia posterior, no interior de um
compartimento fascial. Não é tão frequente como a veia safena acessória anterior e a sua
drenagem para a grande veia safena não é constante. Representa a porção terminal
de veia de Giacomini quando esta variante anatómica está presente, fazendo comunicar
a pequena veia safena com a grande veia safena. A veia circunflexa anterior da
coxa é tributária da grande veia safena ou da veia safena acessória anterior. A
veia circunflexa posterior da coxa é tributária da grande veia safena ou da veia safena
acessória posterior. As veias intersafenas estão presentes em número variável na
perna, possuem um trajeto oblíquo e fazem comunicar a grande veia safena com a
pequena veia safena6. Existem algumas variantes anatómicas frequentes como as veias
tributárias na perna de grandes dimensões ‐ uma destas veias mais frequentes é
denominada veia do arco posterior ou de Leonardo, que caminha na vertente medial
e posterior da perna, drenando para a grande veia safena, geralmente no terço superior da
perna. Podem existir veias tributárias subcutâneas maiores que a grande veia safena na
coxa, que por vezes podem ser responsáveis por varizes. A grande veia safena pode
estar ausente ou ser hipoplásica e não identificável no compartimento fascial entre o
terço médio da perna e o terço superior da perna ou entre o terço médio da perna e o terço
inferior da coxa (em até 56 % dos casos) sendo substituída por uma tributária subcutânea6.
As veias superficiais e profundas comunicam por veias perfurantes valvulares que,
como seu nome indica, perfuram as aponevroses dos diferentes compartimentos
do membro inferior. Estas veias, atravessam as aponevroses com uma angulação
que, conjuntamente com o sistema valvular, permite que o sangue venoso
circule na direção superficial para profundo durante a contração muscular (bomba
músculo-‐venosa). A presença do sistema valvular e a dinâmica músculo-‐venosa
permitem que o retorno venoso seja mais acentuado durante a contração
muscular e previnem o refluxo sanguíneo na fase de relaxamento muscular e ainda
durante o ortostatismo, sempre que o sistema valvular for competente2. A
terminologia das perfurantes deve assentar na topografia e não em nomes de autores,
58
Anatomia das veias dos membros inferiores
59
57
Anatomia das veias dos membros inferiores
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60
58
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
61
59
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
Mas
isso
criou-‐lhe
duas
dificuldades
que
não
teria
se,
em
vez
de
adoptar
o
bipedalismo,
se
deslocasse
a
quatro:
as
vértebras
passaram
a
fazer
pressão
umas
sobre
as
outras,
com
a
coluna
perpendicular
ao
chão,
em
vez
de
paralela,
e
a
maior
parte
do
sangue
passou
a
circular
abaixo
do
nível
da
bomba
cardíaca,
e
bem
abaixo,
já
que
os
membros
inferiores,
para
suportar
sozinhos
o
peso
do
corpo,
se
tornaram
maiores
e
mais
musculosos,
por
isso
deslocando
maior
quantidade
de
sangue,
cujo
peso
é
uma
força
que
lhe
dificulta
o
retorno
ao
coração,
quando
na
posição
ortostática.
Como
ajudar
o
sangue
a
subir
dos
membros
inferiores
para
o
coração?
Dois
mecanismos,
relacionados
entre
si,
estão
instituídos.
Um,
as
válvulas
venosas,
outro,
a
bomba
venosa
da
perna.
As
válvulas
venosas,
existentes
em
todas
as
veias
dos
membros
inferiores,
orientam
o
fluxo
de
sangue
em
sentido
cardiópeto
e
contrariam
o
seu
refluxo,
em
sentido
contrário;
e,
nessas
condições,
dividem
a
corrente
sanguínea
em
secções,
escalonadamente,
não
permitindo
a
existência
duma
coluna
única
de
sangue,
fazendo
pressão,
pelo
seu
peso,
na
parte
mais
distal
do
membro.
A
bomba
venosa
da
perna,
ou
bomba
dos
gémeos,
é
constituída
pelos
músculos
da
perna
com
a
aponevrose
inextensível
que
os
rodeia,
e
as
veias
profundas
e
as
veias
perfurantes,
com
as
válvulas
respectivas.
O
sangue
venoso
dos
membros
inferiores
circula
das
veias
superficiais,
através
das
veias
perfurantes,
para
as
mais
profundas,
e
daí
retorna
ao
coração.
A
bomba
venosa
ajuda
ao
retorno
desse
sangue,
quando
em
funcionamento,
que
é
quando
os
músculos
da
perna,
alternadamente,
se
contraem
e
relaxam,
mantendo
a
articulação
do
tornozelo
em
movimento.
Quando
os
músculos
se
contraem
e
aumentam
de
volume,
dentro
da
loca
inextensível
onde
estão
as
veias
profundas,
comprimem
essas
veias.
Nestas,
sendo
compressíveis,
o
sangue
seria
empurrado
num
sentido
e
noutro,
não
fossem
as
válvulas
que,
dentro
delas,
orientam
o
movimento
do
sangue
no
sentido
do
coração,
impedindo
o
seu
refluxo,
em
sentido
distal;
do
mesmo
modo,
o
sangue
não
regressa
ao
sistema
superficial,
porque
as
válvulas
existentes nas
veias
perfurantes
movimente
o
tornozelo
em
direcção
contrária,
há
uma
redução
da
pressão
dentro
da
loca,
com
uma
“aspiração”
do
sangue
para
dentro
dela,
quer
da
parte
mais
distal
do
62
60
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
A
bomba
venosa
da
perna
funciona
como
uma
verdadeira
bomba
aspirante-‐premente,
com
os
mesmos
princípios
fisiológicos
da
bomba
cardíaca,
e
é
fundamental
para
o
nosso
bipedalismo.
Bastará
notar
que
são
os
músculos
da
perna
que
nos
fazem
deslocar
e
mantermo-‐nos
em
equilíbrio,
apoiados
apenas
em
dois
pontos,
quando
todos
os
outros
animais,
como
nós
com
quatro
membros,
se
apoiam
e
se
deslocam
sobre
quatro.
E
veja-‐se,
se
confirmação
fosse
necessária,
que
nesses
animais
os
músculos
na
perna
nem
sequer
existem;
são
uma
particularidade
da
nossa
espécie,
pelos
motivos
expostos.
Fisiopatologia
da
insuficiência
venosa
A
insuficiência
venosa
primária
assenta,
basicamente,
numa
debilidade
da
parede
das
veias,
de
causa
não
esclarecida.
Continuam
a
ser
feitos
estudos
no
sentido
desse
esclarecimento,
procurando
determinar
o
que
a
provoca,
muito
provavelmente
a
nível
bioquímico
e
biomolecular,
apontando-‐se
no
momento,
por
exemplo,
uma
possível
desregulação
de
metaloproteinases
e
seus
inibidores
na
parede
venosa.
É
uma
situação
que
parece
ser
constitucional,
ou
congénita,
com
incidência
familiar,
não
se
tendo,
por
enquanto,
definido
nenhum
gene
por
ela
responsável.
A
debilidade
da
parede
venosa
faz
com
que
nos
membros
inferiores,
na
sequência
do
bipedalismo
que
nos
caracteriza,
com
ortostatismo
prolongado
ao
longo
da
nossa
vida,
as
veias
não
resistam
ao
peso
do
sangue
dentro
delas
e
se
dilatem.
Tal
acontece
nas
veias
superficiais,
extra-‐aponevróticas,
sem
suporte
exterior
para
além
da
pele
e
do
tecido
celular
subcutâneo,
e
das
veias
perfurantes,
que
passam
através
da
aponevrose
levando
o
sangue
para
as
veias
profundas,
ao
contrário
do
que
se
passa
nestas,
dentro
das
locas
aponevróticas
e
no
meio
dos
músculos,
com
as
paredes
apoiadas
pelas
estruturas
circundantes.
A
insuficiência
venosa
primária
é,
assim,
epifascial,
podendo
ser
também
transfascial.
Algumas
veias
vão-‐se
dilatando,
e
as
valvas
das
suas
válvulas
deixam
de
chegar
ao
contacto
umas
com
as
outras,
tornando-‐se
insuficientes.
Pelo
refluxo
e
dilatação,
mais
sangue
se
acumula
nessas
veias,
com
mais
dilatação
e
mais
insuficiência
valvular,
no
que
é,
como
se
percebe,
um
processo
evolutivo:
“avalvulação
gera
avalvulação”.
É
às
veias
superficiais
dos
membros
inferiores,
cronicamente
63
61
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
64
62
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
65
63
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
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L,
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de
Varizes
na
Era
do
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Congresso
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66
64
Fisiopatologia da insuficiência venosa crónica
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Costa
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População
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XXVIII
Congresso
Nacional
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XXVIII
Congresso
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da
Sociedade
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de
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Livro
de
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Estoril;
Março
2008.
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Costa
Almeida
CE,
Pires
JL,
Carvalho
L,
Reis
L,
Costa
Almeida
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Laqueação
Subfascial
Endoscópica
–
há
outra
maneira
de
laquear
perfurantes
insuficientes?
1º
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da
Sociedade
Portuguesa
de
Cirurgia
Minimamente
Invasiva,
Livro
de
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Varizes
–
o
que
se
encontra
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β1
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Expression
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Different
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68
Epidemiologia e fatores de risco
EPIDEMIOLOGIA
As
varizes
dos
membros
inferiores,
são
uma
patologia
muito
frequente
em
todo
o
mundo,
que
têm
um
grande
impacto
nos
custos
aos
serviços
de
saúde,
tanto
diretos,
que
resultam
do
diagnóstico
e
do
tratamento,
como
indiretos,
maioritariamente
os
ligados
ao
absentismo
profissional.
Os
recursos
humanos,
técnicos
e
orçamentais
necessários
para
permitir
o
tratamento
de
uma
patologia
tão
prevalente,
são
enormes.
Sendo
a
doença
venosa
crónica
(DVC)
uma
patologia
historicamente
considerada
ligeira
e
benigna,
numa
altura
de
contenção
orçamental
generalizada,
existem
países
que
não
estão
a
oferecer
tratamento
a
todos
os
doentes
diagnosticados1.
A
doença
venosa
crónica
é
muitas
vezes
desvalorizada,
enquanto
problema
importante
de
saúde
pública,
apesar
da
evidência
científica
indicar
que
esta
atinge
uma
parte
significativa
da
população,
provoca
morbilidade
considerável
e
afeta
negativamente
a
qualidade
de
vida
dos
doentes.
Tanto
as
varizes
como
as
suas
complicações,
nomeadamente
as
úlceras
venosas
e
tromboflebites,
têm
grande
interferência
na
qualidade
de
vida
dos
doentes2.
Pela
literatura
consultada,
verificamos
que
cerca
de
metade
dos
adultos
têm
alguns
estigmas
de
doença
venosa,
50-‐55
%
das
mulheres
e
40-‐50
%
dos
homens,
mas
só
cerca
de
metade
apresentam
varizes
visíveis
(20-‐33
%
das
mulheres
e
10-‐40
%
dos
homens)3,
4.
A
DVC
é
uma
patologia
progressiva
onde,
aproximadamente,
30%
dos
doentes
têm
um
agravamento
de
duas
ou
mais
classes
CEAP
após
cinco
anos
sem
tratamento5.
Mas
Labropoulos
verificou
que
1/3
dos
doentes
tinham
progressão
do
refluxo,
em
um
ou
dois
escalões
de
CEAP,
e
em
95
%
começava
ou
evoluía
pelos
seis
meses,
o
que
quer
dizer
que
doentes
que
esperam
pela
intervenção
cirúrgica
há
sete
meses
ou
mais,
devem
ser
novamente
estudados6.
Mota
Capitão
combinou
as
estimativas
de
prevalência
de
IVC
na
população,
obtidas
num
estudo
prévio
em
45
mil
indivíduos,
com
os
dados
do
recenseamento
67
69
Epidemiologia e fatores de risco
70
68
Epidemiologia e fatores de risco
classe
social
mais
baixa
e
nos
indivíduos
solteiros.
Mais
de
50%
das
úlceras
venosas
necessitam
de
tratamento
por
um
período
superior
a
um
ano3.
O
prognóstico
de
um
doente
com
úlcera
venosa
é
desanimador,
sendo
esta
uma
condição
de
difícil
tratamento
e
sucessivas
recorrências4.
Também
o
seu
impacto
sócio
económico
é
dramático,
com
estimativas
a
apontar
para
a
perda
de
2
milhões
de
dias
de
trabalho
por
ano,
só
em
Portugal,
e
reforma
antecipada
em
mais
de
12%
dos
doentes9.
Os
medicamentos
venoativos
prescritos
representam,
também,
um
custo
considerável,
estimando-‐se
valores
de
63,2
milhões
€
em
Espanha;
25
milhões
€
na
Bélgica
e
457
milhões
de
€
na
França.
Duas
análises
semelhantes
realizadas
na
Alemanha
e
na
França
mostraram
que
quase
50
%
da
população
com
idade
superior
aos
15
anos
referiam
problemas
venosos
e
destes,
90,3
%
compraram
um
medicamento
venoativo2.
A
dimensão
em
que
a
DVC
afeta
a
qualidade
de
vida
dos
doentes
ganhou
uma
nova
visibilidade
com
o
recente
trabalho
de
Sritharan
at
al,
que
descreveram
que
os
doentes
com
varizes
sintomáticas,
têm
risco
de
depressão
muito
aumentado,
comparado
com
a
população
em
geral10.
Existe
uma
disparidade
acentuada
em
toda
a
Europa
entre
o
número
previsto
de
doentes
com
veias
varicosas
que
necessitam
de
tratamento
e
os
cuidados
atualmente
oferecidos,
com
o
Reino
Unido,
a
Finlândia
e
a
Suécia,
possivelmente,
“sobretratando”
as
varizes.
No
entanto,
pode
ser
mais
rentável,
a
longo
prazo,
tratar
todos
os
doentes
com
varizes,
para
prevenir
a
progressão
da
doença1,
opinião
com
a
qual
concordamos,
em
absoluto.
Segundo
Ratcliffe11
“Para
doentes
com
varizes
não
complicadas
e
evidência
de
refluxo
safeno-‐femoral
ou
safeno-‐popliteo,
o
tratamento
cirúrgico
para
varizes
oferece
um
benefício
de
saúde
modesto,
para
relativamente
pouco
custo
adicional
ao
NHS,
em
relação
ao
tratamento
conservador.”
Idade
Vários
estudos
vieram
demonstrar
que
a
prevalência
da
doença
venosa
crónica
71
69
Epidemiologia e fatores de risco
aumenta
com
a
idade.
As
varizes
são
muito
raras
em
crianças
até
14
anos.
A
partir
da
puberdade
existe
um
aumento
progressivo
da
frequência
das
varizes
com
a
idade,
chegando
a
atingir
mais
de
70%
das
pessoas
acima
de
70
anos.
A
prevalência
de
varizes
em
homens
com
idades
entre
30
a
40
anos
é
de
cerca
de
3
%,
enquanto
que
na
faixa
etária
acima
de
70
anos
pode
registar
valores
próximos
de
40
%.
Foram
encontrados
resultados
semelhantes
em
mulheres,
uma
prevalência
de
20
%
na
idade
de
30
a
40
anos,
que
aumenta
gradualmente
para
valores
superiores
a
50
%
na
faixa
etária
dos
70
anos2.
Tanto
a
doença
venosa
severa
como
a
moderada
aumentam
com
a
idade12,
13.
Sexo
As
varizes
atingem
consideravelmente
mais
as
mulheres
do
que
os
homens,
chegando
a
uma
proporção
de
duas
a
quatro
mulheres
para
cada
homem14.
No
entanto,
Shafiuddin15,
na
série
que
estudou,
a
maioria
dos
doentes
eram
homens,
Carpentier16
não
encontrou
diferenças
entre
os
sexos,
e
Fowkes17,
no
estudo
de
Edinburgh,
chegou
à
mesma
conclusão,
mas
nas
mulheres
era
mais
frequente
refluxo
nas
veias
superficiais
e
nos
homens
nas
veias
profundas.
Tanto
Criqui12
como
Fiebig14
chegaram
à
conclusão
que
os
homens
têm
taxas
mais
elevadas
de
doença
grave.
História
familiar
A
hereditariedade
tem
forte
relação
com
a
presença
de
varizes12,
13.
Cornu18,
em
trabalho
publicado
em
1994,
verificou
que
o
risco
das
crianças
desenvolverem
varizes,
foi
de
90%
quando
ambos
os
pais
sofriam
desta
doença,
25%
para
os
homens
e
62%
para
as
mulheres
quando
um
dos
pais
era
afetado,
e
20%
quando
nenhum
dos
pais
tinha
varizes.
Obesidade
A
obesidade
foi
considerada
um
fator,
independente,
para
o
desenvolvimento
de
varizes
pela
maior
compressão
abdominal,
dificultando
o
retorno
do
sangue
dos
membros
para
o
coração,
dilatando
assim
as
veias
daqueles5.
Fowkes17
encontrou
associação
do
aumento
de
peso
com
aumento
do
refluxo,
nos
homens,
e
Criqui12
entre
a
medida
do
perímetro
da
cintura
e
a
existência
de
doença
venosa
grave.
Fiebig14
verificou
que
analisando
dois
fatores
de
variância,
sexo
e
grau
CEAP,
ambos
tiveram
72
70
Epidemiologia e fatores de risco
um
efeito
significativo
sobre
o
IMC.
No
entanto,
vários
autores
chegaram
à
conclusão
que
a
prevalência
de
varizes
é
semelhante
nos
obesos
e
não
obesos3,
19.
Gravidez
As
varizes
surgem
com
grande
frequência
já
no
início
da
gravidez,
devido
aos
fatores
hormonais
e
posteriormente
devido
a
compressão
pelo
aumento
do
útero.
Num
certo
número
de
mulheres,
especialmente
na
primeira
gestação,
essas
varizes
tendem
a
desaparecer
após
o
parto.
Entretanto,
em
outras
mulheres,
possivelmente
devido
a
uma
predisposição
genética,
as
varizes
não
desaparecem
ou
voltam
após
o
parto,
aumentando
em
gestações
subsequentes.
Alguns
autores,
nomeadamente
Maffei20,
encontraram
correlação
positiva
entre
prevalência
de
varizes
e
número
de
gravidezes13,
21.
Este
tema
é
objeto
de
um
capítulo
deste
livro.
Anticoncecionais
orais
O
uso
de
hormonas
parece
aumentar
o
desenvolvimento
das
varizes
e
aumenta
o
risco
de
trombose
venosa.
Noutros
estudos,
os
autores
encontraram
menor
tendência
para
DVC17.
Tabagismo
Entre
os
homens,
com
DVC
era
mais
provável
que
fumassem
e
tivessem
menor
atividade
física
que
os
doentes
sem
DVC.
Foi
sugerido
que
o
controlo
dos
fatores
de
risco
cardiovascular
não
só
preveniam
doença
cardíaca,
como
também
potencialmente
reduziam
a
incidência
de
DVC,
mas
não
é
opinião
da
maioria
dos
autores17.
Em
outros
artigos,
verificou-‐se
relação
direta
entre
o
número
de
cigarros
fumados
por
dia
e
a
existência
de
doença
venosa
grave12.
73
71
Epidemiologia e fatores de risco
A
maior
parte
dos
autores
não
encontrou
relação
significativa
entre
a
ingestão
de
fibras,
hábitos
intestinais
ou
problemas
gastrointestinais,
exercício
físico
regular
e
roupa
apertada
e
a
existência
de
varizes12
ou
quanto
ao
tipo
de
profissão,
manual
ou
não17,
mas
Criqui12
verificou
que
a
doença
moderada,
nos
homens,
se
relacionava
com
operação
prévia
a
hérnia
inguinal,
pé
chato
e
hipertensão
arterial,
e,
na
mulher,
com
número
de
horas
em
pé,
lesão
prévia
da
perna
e
história
de
doença
cardiovascular.
Outros
verificaram
que
o
exercício
físico
e
o
uso
de
meias
elásticas,
bem
como
o
descanso
com
as
pernas
elevadas,
são
fatores
protetores
de
doença
venosa5,
13.
72
74
Epidemiologia e fatores de risco
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75
73
Epidemiologia e fatores de risco
76
74
A classificação CEAP
A
CLASSIFICAÇÃO
CEAP
Luís
Filipe
Pinheiro
A
doença
venosa
crónica
(DVC)
é
uma
entidade
patológica
comum,
relacionada
com
alterações
anatómicas
e
funcionais
do
sistema
venoso
dos
membros
inferiores,
e
que
inclui
a
presença
de
varizes,
alterações
cutâneas,
edema,
úlcera
cutânea
e
sintomas
físicos
relacionados
como
a
fadiga,
cãibra,
prurido
e
dor.
A
falta
de
uniformização
quanto
à
sua
classificação
e
estadiamento,
no
que
respeita
às
suas
formas
de
apresentação,
levou
a
que
um
grupo
de
especialistas
há
muito
interessados
por
esta
doença,
criassem
um
método
inspirado
no
TNM,
usado
para
a
classificação
dos
tumores
malignos,
que
permitisse
utilizar
uma
linguagem
comum
e
perceptível,
e
protocolar
o
seu
estudo
e
tratamento.
Esta
metodologia
permite,
naturalmente,
um
intercâmbio
de
conceitos
e
dados,
utilizando
uma
linguagem
comum,
o
que
antes
se
encontrava
dificultado
pela
diversidade
de
designações
diferentes
e
esparsas
utilizadas
para
caracterizar
a
mesma
entidade.
77
75
A classificação CEAP
78
76
A classificação CEAP
Classificação
clínica
C0
–
Sem
sinais
visíveis
ou
palpáveis
de
doença
venosa
C1
–
Telangiectasias
ou
veias
reticulares
C2
–
Varizes
(superiores
a
3mm)
C3
–
Edema
C4
–
Alterações
cutâneas
C4a
-‐
Pigmentação
ou
eczema
C4b
-‐
Lipodermatoesclerose
ou
atrofia
branca
C5
–
Úlcera
cicatrizada
C6
–
Úlcera
activa
Cada
classe
clínica
é
depois
caracterizada
pela
presença
(S)
ou
ausência
(A)
de
sintomas.
Por
exemplo
C3A
ou
C5S.
Nesta
última
revisão
de
2004
foram
também
definidos
os
discriminadores
para
as
restantes
classificações
(E,
A
e
P),
refinando
assim
a
classificação,
objectivando
os
aspectos
relevantes
na
apresentação
da
doença:
Classificação
Etiológica:
Ec
–
Congénita
Ep
–
Primária
Es
–
Secundária
(pós-‐trombótica)
En
–
Sem
causa
identificada
Classificação
Anatómica:
As
–
Veias
superficiais
Ap
–
Veias
perfurantes
Ad
–
Veias
profundas
(deep)
An
–
Sem
identificação
precisa
Classificação
Fisiopatológica:
Pr
–
Refluxo
Po
–
Obstrução
Pr,o
–
Refluxo
e
Obstrução
Pn
–
Fisiopatologia
não
determinada
79
77
A classificação CEAP
CEAP
avançado
À
classificação
básica
CEAP
pode
adicionar-‐se
a
designação
avançada
quando
pretendemos
caracterizar
ainda
melhor
a
doença
venosa,
referindo
com
precisão
os
segmentos
venosos
envolvidos,
e
estudados
com
recurso
a
ecoDoppler
a
cores.
Veias
Superficiais
1. Telangiectasia/veias
reticulares
2. Grande
veia
safena
supra-‐genicular
3. Grande
veia
safena
infra-‐genicular
4. Pequena
veia
safena
5. Outras
veias
Veias
Profundas
6. Veia
cava
inferior
7. Veia
ilíaca
comum
8. Veia
ilíaca
interna
9. Veia
ilíaca
externa
10. Veias
pélvicas
11. Veia
femoral
comum
12. Veia
femoral
profunda
13. Veia
femoral
superficial
14. Veia
popliteia
15. Crural:
tibial
anterior,
tibial
posterior,
peroneal
16. Veias
musculares:
perfurantes
dos
gémeos,
veias
soleares
Veias
Perfurantes
17. Coxa
18. Perna
80
78
A classificação CEAP
CEAP
–
Resumo
Em
resumo,
e
a
título
de
exemplo,
apresenta-‐se
um
doente
que
no
dia
25
de
Maio
de
2017
se
apresenta
para
consulta
com:
.
Varizes,
dor
e
edema
da
perna,
lipodermatoesclerose,
úlcera
activa;
.
EcoDoppler
em
25/5/2017-‐
refluxo
na
GS
acima
e
abaixo
do
joelho,
perfurante
da
perna
insuficiente,
refluxo
na
femoral
e
popliteia;
.
Sem
sinais
de
obstrução.
81
79
A classificação CEAP
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severidade
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crónicas
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membros
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82
80
Clínica: sintomas e sinais
Introdução
A
doença
venosa
crónica
dos
membros
inferiores
é
a
patologia
vascular
mais
comum
na
atualidade,
referindo-‐se
à
presença
de
alterações
morfológicas
ou
funcionais
de
longa
duração
dos
sistemas
venosos
dos
membros
inferiores.
As
varizes
dizem
respeito
à
dilatação,
ingurgitamento
ou
tortuosidade
das
veias
superficiais
dos
membros
inferiores1.
Para
o
seu
correto
diagnóstico
é
fundamental
proceder
a
uma
história
clínica
completa
e
um
exame
objetivo
cuidado,
podendo
ser
auxiliado
por
testes
funcionais
e
pela
realização
do
ecoDoppler
venoso
dos
membros
inferiores.
Deste
modo,
existe
todo
um
espectro
de
sinais
e
sintomas
que
podem
estar
associados
a
esta
patologia
e
que
irão
ser
explanados
neste
capítulo.
Antecedentes
pessoais
Assim,
em
relação
aos
antecedentes
pessoais,
é
importante
apurar
a
existência
de
complicações
da
doença
venosa,
como
eventos
tromboembólicos,
flebites,
síndrome
pós-‐trombótica,
bem
como
a
presença
de
doença
cardiovascular,
doença
arterial
periférica,
diabetes
mellitus,
artrite,
doença
hepática,
doença
renal,
doenças
endócrinas,
doenças
autoimunes,
doenças
inflamatórias
sistémicas
ou
neoplasias,
que
possam
fazer
diagnóstico
diferencial
com
alguns
dos
sinais
e
sintomas
da
doença
venosa
crónica.1,
3
83
81
Clínica: sintomas e sinais
Medicação
habitual
A
medicação
habitual
do
doente
deve
ser
registada,
com
particular
interesse
para
os
fármacos
anticoagulantes,
contracetivos
orais,
medicação,
anti-‐inflamatórios
não
esteroides,
antidiabéticos
orais
ou
bloqueadores
dos
canais
de
cálcio.4
Antecedentes
familiares
Na
história
familiar,
importa
questionar
o
doente
acerca
de
outros
membros
da
família
com
doença
venosa
crónica
ou
complicações
desta.
Deve
também
ser
esclarecida
a
presença
de
trombofílias4.
Sintomas
frequentes
As
queixas
mais
frequentes
associadas
à
existência
de
varizes
dos
membros
inferiores
são
a
dor,
em
resultado
da
distensão
venosa,
e
que
pode
ser
generalizada
ou
circunscrita
a
uma
área
de
varicosidades,
lipodermatoesclerose
ou
ulceração,
a
sensação
de
cansaço
ou
peso
agravada
pelo
ortostatismo
prolongado
ou
pela
posição
de
sentado
com
pernas
pendentes
e
que
alivia
com
a
elevação
dos
membros
inferiores
e
com
a
marcha.
O
edema
dos
membros
inferiores
também
é
um
dos
sinais
e
sintomas
mais
frequentes
desta
patologia,
presente
em
25
a
75
%
dos
doentes.
Agrava
em
ortostatismo
ao
longo
do
dia
e
diminui
com
a
elevação
do
membro.
O
edema,
geralmente,
inicia-‐se
ao
nível
do
tornozelo
e
pé
e
estende-‐se,
progressivamente,
para
a
perna
à
medida
que
se
agrava,
devido
à
acumulação
de
fluido
extravascular
nos
membros
inferiores.
Quando
unilateral,
é
sugestivo
da
etiologia
venosa,
contudo
a
presença
de
edema
bilateral
não
exclui
esta
patologia.
Outras
queixas
referidas
são
a
sensação
de
picada,
fadiga
generalizada,
cãibras,
parestesias,
prurido
ou
varicorragia,
geralmente
controlada
pela
aplicação
de
terapia
compressiva5.
84
82
Clínica: sintomas e sinais
Fig. 1 – Telangiectasias.
85
83
Clínica: sintomas e sinais
-‐
Veias
varicosas.
São
veias
dilatadas
subcutâneas
com
>3
mm
de
diâmetro.
Podem
envolver
veias
safenas,
tributárias,
ou
outras
veias
superficiais
(Fig.
3);
-‐
Tromboflebite:
Existência
de
sinais
inflamatórios
num
determinado
território
venoso
superficial,
doloroso
à
palpação
(Fig.
4);
Fig. 4 – Tromboflebite.
-‐
Hiperpigmentação:
Coloração
acastanhada
ou
acinzentada
que
se
deve
à
deposição
de
hemossiderina
proveniente
da
degradação
dos
eritrócitos
que
extravasam
para
o
86
84
Clínica: sintomas e sinais
Fig. 6 – Hiperpigmentação.
Fig. 7 – Lipodermatoesclerose.
-‐
Atrofia
branca
(Atrophie
blanche):
É
uma
zona
circular
ou
estrelada
de
cor
de
marfim
localizada
cercada
por
capilares
dilatados
ou
hiperpigmentação.
É
um
sinal
de
doença
venosa
crónica
grave,
que
surge
espontaneamente
e
não
deve
ser
confundida
com
uma
cicatriz
de
úlcera
cicatrizada
(Fig.
8);
87
85
Clínica: sintomas e sinais
-‐
Úlcera
venosa:
As
úlceras
venosas
são
defeitos
de
espessura
total
da
pele,
localizando-‐se,
frequentemente,
na
região
maleolar
interna.
Podem
ocorrer,
também,
ao
nível
do
maléolo
externo
e
proximalmente
ao
tornozelo
ou
tornar-‐se
circunferenciais,
mas
não
ocorrem
na
região
plantar
nem
acima
do
joelho.
Podem
ser
múltiplas
ou
únicas
e
geralmente
são
exsudativas,
planas,
com
bordos
irregulares,
mas
bem
delimitados
(Fig.
9).
Testes
funcionais
A
facilidade
de
acesso
ao
ecoDoppler
venoso
tem
vindo
a
tornar
menos
frequente
a
realização
de
testes
funcionais
durante
o
estudo
do
doente.
Contudo,
a
realização
destes
testes
pode
auxiliar
o
diagnóstico
e
determinação
do
segmento
afetado.
O
teste
clássico
de
Brodie-‐Trendelenburg
permite
distinguir
entre
refluxo
do
sistema
superficial
ou
profundo.
Para
o
executar,
o
doente
deve
estar
em
decúbito
dorsal,
é
feita
a
elevação
do
membro
inferior
e
aplicado
um
garrote
ou
pressão
manual
sobre
as
veias
do
sistema
superficial,
a
5
cm
da
virilha.
Posteriormente,
o
doente
assume
a
posição
ortostática
e,
na
presença
de
refluxo
do
sistema
superficial,
as
veias
deste
sistema
irão
levar
mais
de
20
segundos
para
ficar
ingurgitadas,
progredindo
esta
de
baixo
para
cima,
caso
a
compressão
esteja
a
ser
feita
proximalmente
ao
ponto
de
refluxo.
A
libertação
do
garrote
ou
da
compressão
manual
irá
levar
a
um
preenchimento
venoso
rápido,
mas
o
sentido
é
de
cima
para
baixo.
Na
presença
de
refluxo
do
sistema
profundo
(ou
combinado)
existirá
um
preenchimento
venoso
rápido
apesar
da
aplicação
do
garrote
ou
da
compressão
manual8,
no(s)
local(is)
daquele
refluxo.
O
teste
de
Perthes
avalia
a
insuficiência
das
veias
perfurantes.
À
semelhança
do
teste
anterior,
é
aplicado
um
garrote
quando
o
doente
eleva
o
membro
na
posição
de
88
86
Clínica: sintomas e sinais
Diagnóstico
diferencial
A
lista
de
diagnósticos
diferenciais
da
doença
venosa
crónica
é
extensa,
pois
como
vimos
a
sua
forma
de
apresentação
é
bastante
variável.
Contudo,
existem
diagnósticos
que
pela
sua
gravidade
devem
ser
ressaltados
como
é
o
caso
da
trombose
venosa
profunda
e
das
causas
sistémicas
de
edema,
como
insuficiência
cardíaca,
síndrome
nefrótica,
doença
hepática,
doenças
endócrino-‐metabólicas,
doenças
autoimunes
e
inflamatórias
sistémicas,
neoplasias
e
metastização.
Devemos
ainda
ter
em
consideração
os
efeitos
secundários
da
medicação
habitual
do
doente.
Outros
diagnósticos
diferenciais
incluem
a
rotura
de
quisto
popliteo,
hematomas
ou
massas
de
tecidos
moles
e
o
linfedema.
A
hiperpigmentação
cutânea
e
a
dermatoesclerose
poderão
ser
secundarias
a
doenças
como
dermatite,
mixedema,
necrobiosis
diabeticorum.
A
ulceração
crónica
pode
dever-‐se
a
doença
arterial
periférica,
fistulas
artério-‐venosas,
neuropatia
periférica,
vasculite,
artrite
reumatoide,
discrasias
hemorrágicas,
infeções,
pioderma
gangrenosoum,
neoplasia,
trauma
ou
múltiplas
outras
etiologias5.
89
87
Clínica: sintomas e sinais
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90
88
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
ECODOPPLER
NA
AVALIAÇÃO
DA
DOENÇA
VENOSA
CRÓNICA
Ana
Lourenço,
Mariana
Lima
e
Ângela
Marques
Considerações
práticas
A
doença
venosa
crónica
é
uma
patologia
muito
frequente
nos
países
ocidentais,
inclusivamente
em
Portugal,
condicionando
incapacidade
laboral
e
consequente
consumo
elevado
dos
recursos
de
saúde.
Apesar
do
avanço
crescente
da
Radiologia,
o
ecoDoppler
continua
a
ser
um
método
complementar
de
diagnóstico
fundamental
na
avaliação
da
morfologia
e
padrão
hemodinâmico
das
veias
dos
membros
inferiores,
sendo,
atualmente,
o
exame
de
eleição
no
diagnóstico
e
seguimento
da
doença
vascular
crónica.
Indicações
O
principal
objetivo
do
estudo
ecoDoppler
dos
membros
inferiores
é
orientar
a
decisão
terapêutica.
Para
tal,
é
necessária
a
correta
deteção
e
caracterização
da(s)
causa(s)
da
insuficiência
venosa,
pois
a
sua
incorreta
identificação
associa-‐se
a
uma
taxa
de
recorrência
pós-‐terapêutica
mais
elevada
e
mais
precoce,
quer
nas
abordagens
cirúrgicas
quer
nas
técnicas
não
cirúrgicas
minimamente
invasivas.
O
exame
ecoDoppler
venoso
dos
membros
inferiores
deve
ser
efetuado
no
contexto
de
doença
venosa
crónica
(DVC)
para
localização
dos
pontos
de
refluxo
nas
varizes
primárias,
estudo
de
recidiva
pós-‐terapêutica
e
em
doentes
com
complicações
(ex.
úlceras
cutâneas).
Equipamento
É
necessário
um
ecógrafo
com
Modo-‐B,
Doppler
a
cores
e
pulsado,
sonda
linear
de
alta
frequência
(7,5-‐12
MHz),
sonda
convexa
(3,5-‐5
MHz)
(para
avaliação
do
sistema
venoso
profundo,
especialmente
em
doentes
com
edema
significativo
dos
membros
ou
obesos)
e
um
sistema
de
registo
de
imagens.
91
89
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
92
90
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
93
91
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
94
92
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
95
93
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
podendo
ser
verdadeira,
parcial
ou
mesmo
inexistente.
Quando
não
existe
uma
junção
safeno-‐popliteia
verdadeira
a
PVS
pode
ter
trajeto
curto
e
drenar
numa
perfurante
do
escavado
popliteu
ou
numa
perfurante
gemelar
ou
então
apresentar
um
trajeto
longo
comunicando
superiormente
com
a
GVS
através
da
EC,
com
a
VG,
veias
perineais
ou
perfurantes
da
coxa
(póstero-‐externas).
A
EC
cursa
na
goteira
entre
os
músculos
bicípite
femoral
e
semimembranoso,
delimitada
superficialmente
pela
fáscia
superficial,
tendo
portanto
também
um
trajeto
intracompartimental,
estando
presente
em
95%
dos
casos.
No
seu
trajeto
ascendente
pode
ter
várias
terminações:
continuar-‐se
com
os
vasos
perineais,
comunicar
com
uma
veia
perfurante
posterior
da
coxa
que
se
une
à
femoral
profunda,
dividir-‐se
em
ramos
musculares
e
subcutâneos
para
a
coxa
ou
comunicar
com
a
GVS
através
da
veia
circunflexa
posterior
da
coxa.
A
VG
surge
quando
a
EC
da
PVS
comunica
com
a
GVS
através
da
veia
circunflexa
posterior
da
coxa,
que
pode
transmitir
refluxo
do
território
da
GVS
para
a
PVS
ou
inversamente,
refluxo
da
PVS
para
a
GVS.
A
veia
femoral
comum
(VF)
e
a
veia
popliteia
(VP)
integram
o
sistema
venoso
profundo
do
membro
inferior
e
são
inicialmente
avaliadas
na
posição
de
decúbito
para
deteção
de
trombose
venosa
profunda
com
avaliação
do
lúmen
em
modo
B
e
da
compressibilidade
do
vaso
(exercendo
uma
ligeira
pressão
com
a
sonda)
em
cortes
axiais,
e
posteriormente
é
feita
a
avaliação
do
padrão
de
preenchimento
dos
vasos
com
o
Doppler
colorido
e
avaliação
espectral
da
VF
em
cortes
longitudinais.
De
seguida
deverá
ser
realizada
a
avaliação
em
ortostatismo,
com
realização
de
manobras
de
compressão
muscular
distal
e
pesquisa
de
refluxo,
que
deve
ser
avaliado
acima
e
abaixo
da
JSF
e
JSP,
respetivamente,
para
distinguir
incompetência
das
crossas
de
refluxo
do
sistema
venoso
profundo.
Vantagens
O
estudo
ecográfico
em
modo-‐B
complementado
com
o
doppler
colorido
e
pulsado
é
uma
modalidade
sensível
e
específica
para
o
diagnóstico
de
trombose
venosa
profunda
e
superficial,
assim
como
para
deteção
de
refluxo
patológico.
Permite
ainda
a
realização
de
relatórios
pormenorizados
e
rigorosos
com
o
correto
mapeamento
dos
vasos
refluxivos,
de
forma
a
otimizar
a
intervenção
cirúrgica.
96
94
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
Tabela
1
–
Protocolo
de
ecoDoppler
utilizado
no
Hospital
dos
Capuchos
-‐
CHLC
para
avaliação
da
insuficiência
venosa
crónica
dos
membros
inferiores
Desvantagens
A
principal
desvantagem
relaciona-‐se
com
o
facto
de
não
existirem
valores
estandardizados
para
o
grau
de
compressão
muscular,
que
muitas
vezes
pode
ser
insuficiente
para
desencadear
refluxo.
Devido
a
esta
variabilidade
interoperador
não
é
97
95
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
98
96
EcoDoppler na avaliação da doença venosa crónica
.
Norma
030/2011
-‐
EcoDoppler
venoso
dos
membros
inferiores,
DGS,
30/09/2011.
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Coleridge
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Medicamentos venoativos
MEDICAMENTOS
VENOATIVOS
Carlos
Pereira
Alves
O
que
são
os
Medicamentos
Venoativos?
Os
medicamentos
venoativos
(MVA),
também
designados
por
venotrópicos
ou
flebotónicos,
constituem
um
grupo
heterogéneo
de
medicamentos
usados
no
tratamento
da
doença
venosa
crónica
(DVC)
e
insuficiência
venosa
crónica
(IVC)
ou
seja,
em
todas
as
classes
da
classificação
CEAP
(C0s
a
C6).
A
maioria
dos
MVA
são
derivados
de
plantas
e
poucos
têm
origem
na
síntese
química.
Os
principais
MVA
derivados
de
plantas
são:
-‐
Os
bioflavonoides
incluem:
a
fração
flavonóica
purificada
e
micronizada
(Micronized
Purified
Flavonoid
Fraction/MPFF
na
designação
internacional),
a
diosmina
e
os
rutosideos,
incluindo
a
rutina
e
hidroxirutosideos;
-‐
As
saponinas:
castanha
da
índia/escina
e
o
extrato
de
ruscus;
-‐
Outros
extratos
de
plantas
e
associações:
os
antocianósidos,
as
proantocianidinas.
Os
principais
MVA
de
origem
sintética
são
o
dobesilato
de
cálcio,
a
benzarona
e
a
naftazona.
No
grupo
dos
bioflavonoides,
o
MPFF
é
o
mais
prescrito
e
está
disponível
em
Portugal
com
o
nome
comercial
de
Daflon
500®.
É
constituído
por
90
%
de
diosmina
e
10
%
de
outros
bioflavonoides
expressos
em
hesperidina:
a
hesperidina,
a
isoroifolina,
a
linarina
e
a
diosmetina.
O
MPFF
parece
ser
mais
potente
que
a
simples
diosmina,
dado
todos
os
seus
componentes
contribuírem
para
o
seu
efeito
terapêutico.
A
micronização,
ao
reduzir
as
partículas
do
produto
de
20
para
2
µ,
aumenta
a
absorção
intestinal
e
a
biodisponibilidade
versus
a
diosmina
não
micronizada1.
Daflon
500®
é
apresentado
em
comprimidos
de
500
mg,
revestidos
por
película,
de
forma
oval,
com
uma
posologia
de
1000
mg/dia,
a
prescrever
numa
dose
única
de
2
comp
id,
ao
pequeno-‐almoço.
As
diosminas
disponíveis
incluem:
Venex®,
Venex
Forte®
e
Venex
900®,
que
contêm
diosmina
nas
doses
de
300
mg,
450
mg
e
900
mg,
respetivamente,
apresentadas
em
101
99
Medicamentos venoativos
Poucos
estudos
têm
comparado
os
diferentes
venoativos,
podendo
considerar-‐se
que
a
maioria
são
quase
equivalentes
no
alívio
dos
sintomas3.
102
100
Medicamentos venoativos
103
101
Medicamentos venoativos
104
102
Medicamentos venoativos
105
103
Medicamentos venoativos
106
104
Medicamentos venoativos
Estes
modos
de
ação
explicam
o
efeito
benéfico
dos
MVA,
no
alívio
sintomático,
ação
antiedema,
e
melhoria
da
qualidade
de
vida,
bem
como
o
efeito
benéfico
do
MPFF
nas
úlceras
venosas5.
MVA
e
ensaios
clínicos
Os
venoativos
não
eliminam
a
doença
venosa
crónica,
mas
beneficiam
o
alívio
dos
sintomas
(dor,
sensação
de
peso
e
desconforto
das
pernas,
pernas
inchadas,
prurido,
caibras,
pernas
inquietas
“restless
legs”
e
edema).
Esta
eficácia
dos
MVA,
apesar
de
avaliada
em
numerosos
ensaios
extensos
e
randomizados,
continua
a
ser
objeto
de
discussão,
devido
ao
facto
dos
estudos
terem
diferenças
de
dimensão,
qualidade,
metodologia
e
possibilidade
de
“significativos
viéses”
“major
bias”,
o
que
explica
a
variação
de
uso
nos
vários
países.
De
facto,
analisar
a
resposta
de
sintomas
da
DVC
não
é
fácil.
Dado
o
seu
caráter
subjetivo,
os
sintomas
de
DVC
não
são
específicos
e
são
muito
menos
patognomónicos,
mesmo
que
se
tente
a
sua
quantificação
com
uso
de
escalas
de
pontuação.
Acresce
ainda,
que
os
sintomas
clínicos
das
varizes
e
edema
têm
variações.
Não
só
variações
individuais
no
decorrer
do
dia,
mas
também
variações
com
a
época
do
ano
(calor
ou
frio),
variações
com
a
atividade
mais
sedentária
ou
mais
ativa,
além
de
não
haver
relação
linear
dos
sintomas
com
a
severidade
da
doença
venosa
ou
padrão
de
refluxo.
Estas
variações
têm
estado
presentes
no
desenho
dos
novos
ensaios
clínicos,
tentando
minimizar
a
sua
influência
com
medições
do
edema
efetuadas
na
mesma
altura
do
dia,
e
o
mais
objetivamente
possível,
com
medição
exata
do
diâmetro
maleolar
ou
o
uso
do
teste
de
deslocação
de
água.
Adicionalmente,
a
análise
de
qualidade
de
vida
com
escalas
próprias
tenta
dar
credibilidade
aos
resultados.
clinico
dos
MVA
resultam
na
sua
bem
estabelecida
eficácia
no
alívio
dos
sintomas,
ação
antiedema
e
melhoria
da
qualidade
de
vida.
Já
na
IVC
poucos
venoativos
têm
sido
estudados,
com
exceção
do
MPFF
na
úlcera
venosa5.
107
105
Medicamentos venoativos
108
106
Medicamentos venoativos
109
107
Medicamentos venoativos
110
108
Medicamentos venoativos
111
109
Medicamentos venoativos
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112
110
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
TERAPÊUTICA
COMPRESSIVA
NA
DOENÇA
VENOSA
CRÓNICA
E
INSUFICIÊNCIA
VENOSA
CRÓNICA
Carlos
Pereira
Alves
A
compressão
elástica
(CE)
é
elemento
essencial
de
tratamento
conservador
da
doença
venosa,
em
todas
as
classes
da
classificação
CEAP
de
C0s
a
C6,
e
com
benefício
evidente
no
alívio
dos
sintomas
e
do
edema
venosos.
Na
úlcera
venosa
(C6),
a
compressão
elástica
é
o
tratamento
mais
eficaz
para
a
sua
cicatrização,
sendo
a
combinação
da
compressão
elástica
com
a
cirurgia
do
sistema
superficial
o
melhor
tratamento
de
prevenção
da
úlcera
venosa.1,
2
A
CE
a
longo
termo
deve
ser
considerada
na
presença
da
IVC
(C3
a
C6)3,
4,
5.
A
compressão
elástica
é
ainda
recomendada
no
pós-‐operatório
de
cirurgia
(Mediven
struva
23)
e
após
esclerose
de
varizes.
Apesar
destas
evidências
o
seu
uso
é
subestimado,
a
prescrição
incompleta
e
em
regra
mal
explicada
ao
doente
a
ação
das
meias
elásticas,
bem
como
necessidade
do
seu
uso
diário,
já
que
a
sua
eficácia
é
dependente
da
adesão
ao
tratamento.
A
compressão
elástica
é
uma
compressão
ativa
que
se
exerce
de
maneira
contínua
durante
o
exercício
e
o
repouso.
Durante
o
exercício
o
aumento
de
volume
do
membro
acentua
o
efeito
compressivo.
No
repouso
a
pressão
exercida
é
constante.
Não
confundir
esta
compressão
ativa,
com
a
compressão
passiva
ou
contenção
que
é
exercida
pelas
ligaduras
não
compressivas
ou
cola
de
zinco,
que
é
apenas
uma
compressão
de
suporte,
que
se
exerce
de
maneira
fraca
ou
nula
no
repouso
e
provoca
contenção/suporte
no
exercício,
opondo-‐se
ao
aumento
de
volume
do
membro,
e
que
é,
especialmente,
eficaz
na
reabsorção
de
edema
de
causa
venosa
em
doentes
ambulatórios.
Mecanismo
da
compressão
elástica
A
compressão
elástica
ao
aplicar
uma
pressão
exterior
sobre
o
tecido
celular
subcutâneo
e
sobre
as
veias,
facilita
a
função
de
retorno
venoso
dos
membros
inferiores
ao
coração.
113
111
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
Nas
veias
superficiais,
a
compressão
leva
a
uma
redução
do
seu
calibre
levando
a
coaptação
das
válvulas
venosas
opondo-‐se
assim
ao
refluxo
venoso
(Fig.
1).
Fig.
1
–
Com
e
sem
meia
de
compressão.
Também
a
compressão
elástica
previne
a
distensão
venosa
e
minimiza
a
tensão
parietal
responsáveis
pelos
sintomas
de
dor,
sensação
de
peso
e
desconforto
e
prurido
dos
membros
inferiores.
O
efeito
compressivo
sobre
as
veias
profundas,
com
redução
do
calibre
das
mesmas,
só
se
observa
com
pressões
acima
de
40
mmHg
e
na
posição
de
decúbito.
Durante
a
marcha,
o
uso
de
meias
elásticas
leva
a
uma
passagem
do
sangue
das
veias
superficiais
para
as
profundas
através
das
veias
perfurantes,
melhorando
o
retorno
venoso.
A
compressão
elástica
aumenta
a
pressão
intersticial
do
tecido
celular
subcutâneo,
prevenindo
ou
reduzindo
o
edema
e
melhorando
a
drenagem
linfática.
O
uso
a
longo
termo
da
CE
mostrou
melhorar
a
elasticidade
venosa6,
contudo
o
efeito
benéfico
das
meias
elásticas
só
se
manifesta
durante
o
uso
das
mesmas,
desaparecendo
um
dia
depois
da
sua
remoção,
daí
a
importância
do
seu
uso
diário7.
É
consensual
reconhecer,
ser
a
compressão
elástica
um
tratamento
essencial
da
doença
venosa,
o
que
é
confirmado
pelo
notável
documento
de
consenso,
elaborado
em
2003,
em
San
Diego,
e
revisto
em
20178.
O
uso
diário
das
meias
elásticas
é
fundamental,
apesar
disto,
não
é
respeitado
em
20
a
25
%
dos
doentes,
por
razões
económicas
ou
insuficiente
explicação
do
médico
prescritor.
114
112
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
115
113
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
Doentes
com
IVC
ou
com
síndrome
pós-‐trombótica
parecem
beneficiar
com
o
uso
de
meias
elásticas
vitaliciamente.
A
utilização
de
meias
elásticas
a
longo-‐termo,
após
cicatrização
de
úlceras,
induziu
drástica
redução
de
custos
ao
sistema
de
saúde10.
Meias
elásticas,
como
prescrever
As
meias
elásticas
hoje
disponíveis
nas
farmácias
são
confortáveis,
elegantes,
em
várias
cores,
bem
toleradas
e
com
baixo
risco
de
alergia,
dado
ter
sido
abandonado
o
uso
de
borracha
na
sua
composição.
Estão
disponíveis
em
vários
tipos,
medidas,
comprimentos
e
classes
de
compressão
e
em
várias
marcas
comerciais
e
cada
uma
destas
com
vários
modelos
de
meias.
A
receita
das
meias
elásticas
deve
ser
uma
receita
médica
com
obrigação
de
mencionar
o
tipo
de
meia
(em
função
da
indicação),
as
medidas
(em
função
dos
perímetros
maleolares,
região
mais
larga
da
perna
e
coxa),
o
comprimento
(em
função
da
altura
chão/1
cm
abaixo
do
joelho,
ou
chão/região
inguinal),
a
classe
de
compressão
(em
função
da
indicação)
e
a
respetiva
marca.
Para
facilitar
esta
prescrição,
as
diferentes
marcas
criaram
modelos
próprios
que
a
facilitam.
Os
principais
tipos
de
meia
são
as
meias
até
abaixo
dos
joelhos
(AD),
até
ao
meio
da
coxa
(AG)
ou
até
a
coxa
(AF)
ou
collants
(masculino,
feminino
ou
de
gravidez).
As
meias
poderão
ser
com
biqueira
aberta
ou
sem
biqueira.
As
classes
de
compressão
são
quatro,
de
acordo
com
normas
europeias
a
classe
I
tem
uma
compressão
a
nível
maleolar
de
15
a
21
mm
Hg,
a
classe
II
uma
compressão
de
23
a
32
mm
Hg,
a
classe
III
uma
compressão
de
34
a
46
mm
Hg
e
a
classe
IV
uma
compressão .
A
larga
seleção
de
meias
disponíveis,
permite
a
escolha
certa
adequada
a
cada
doente.
Para
tratamento
das
úlceras
venosas
está
disponível,
no
mercado,
um
“kit
ulcer”
que
é
constituído
por
três
meias,
duas
interiores
iguais
e
uma
meia
exterior.
Cada
meia
tem
uma
compressão
de
20
mm
Hg.
A
meia
interior
é
para
manter
nas
24
horas
(o
doente
dorme
com
ela,
dado
a
compressão
de
20
mm
Hg
ser
bem
tolerada
no
decúbito),
destinando-‐se
a
segunda
meia
interior,
a
substituir
a
primeira
quando
esta
se
apresenta
suja
com
o
exsudado
da
úlcera
(em
regra
passado
uma
semana
de
uso)
e
que
o
doente
leva
para
lavar.
Esta
meia
é
calçada
pelo
médico
quando
da
consulta
e
a
116
114
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
meia
exterior
é
calçada
pelo
doente
ao
levantar,
por
cima
da
meia
interior
e
retirada
ao
deitar.
O
doente
durante
o
dia
deambula,
assim,
com
as
duas
meias,
e
com
uma
compressão
de
40
mm
Hg,
que
é
considerada
adequada
e
tolerada
para
a
cicatrização
da
úlcera.
As
meias
do
“kit
ulcer”
têm
uma
duração
de
seis
meses.
O
uso
deste
kit
é
muito
mais
elegante
que
o
uso
de
ligaduras
elásticas.
Em
casos
de
anomalias
anatómicas
dos
membros
inferiores
poderá
ter
que
se
recorrer
a
meias
feitas
por
medida
para
aquele
doente
especifico.
Uma
receita
correta
deverá,
assim,
mencionar:
-‐
Classe
de
compressão
(p.e.
Classe
II)
-‐
Tipo
de
meia
(AD,
AG,
Collant)
-‐
Medida
de
acordo
com
o
perímetro
maleolar
(existem
medidas
de
I
a
VI)
-‐
Comprimento
(existem
dois
tipos
de
comprimento:
curto
e
normal)
-‐
Marca
(p.e.
Mediven,
Juzo,
Sigvaris,
Venosan)
Exemplo
de
uma
prescrição:
R/
Meias
elásticas
Contraindicação
de
uso
de
meias
elásticas
Para
determinar
eventuais
contraindicações
ao
uso
de
meias
elásticas
deve
sempre
proceder-‐se
a:
-‐
Determinação
de
pulsos
periféricos
(tibial
posterior
e
pedioso)
de
preferência
com
Doppler
portátil,
com
determinação
do
índice
de
pressão
braço-‐perna
se
os
pulsos
se
apresentarem
diminuídos.
Um
índice
de
pressão
inferior
a
0,6
é,
em
regra,
contraindicação
para
uso
de
meias
elásticas;
-‐
Presença
de
infeção,
dermatose;
-‐
Neuropatia
periférica;
-‐
Estado
geral
do
doente;
-‐
Limitação
de
calçar
meias,
poderá
ser
reduzida
com
a
prescrição
de
calçadores,
hoje
disponíveis
no
mercado.
117
115
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
118
116
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
Conclusões
-‐
Evidência
robusta
na
prevenção
e
tratamento
das
úlceras
venosas
(kit
ulcer);
-‐
Evidência
moderadamente
robusta
para
uso
das
meias
elásticas
em
doentes
com
sintomas
venosos
e
na
prevenção
e
tratamento
do
edema
venoso
(classes
de
compressão
I
e
II);
-‐
Recomendação
para
uso
de
meia
elástica
depois
do
tratamento
cirúrgico
de
varizes
durante
a
1ª
semana
(Mediven
struva
23
mm
Hg);
-‐
Não
há
ensaios
randomizados
que
documentem
efeito
preventivo
na
progressão
da
doença
venosa;
-‐
Na
trombose
venosa,
as
meias
de
compressão
elástica
são
recomendadas
para
reduzir
o
edema
e
a
tumefação
iniciais;
119
117
Terapêutica compressiva na doença venosa crónica e insuficiência venosa crónica
120
118
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
CIRURGIA
DAS
VARIZES
DOS
MEMBROS
INFERIORES
Carlos
Pereira
Alves
Razões
da
cirurgia
Os
doentes
com
doença
venosa
crónica
(DVC),
classe
C2
da
classificação
CEAP,
têm
como
indicação
para
cirurgia:
.
Cosmética;
.
Resolução/
alívio
de
sintomas;
.
Retirar
as
veias
varicosas;
.
Prevenir
a
evolução
para
insuficiência
venosa
crónica
(IVC)
classes
C3,
4,
5,
6
da
classificação
CEAP.
.
Evitar
complicações
de
varicorragia
(espontânea
ou
traumática)
ou
de
varicoflebite
(trombose
venosa
em
veia
varicosa).
Na
ausência
de
contraindicações
e
com
consentimento
informado,
todos
os
doentes
com
varizes
têm
indicação
para
cirurgia.
A
insuficiência
venosa
crónica
reforça
a
indicação
para
cirurgia.
Nas
úlceras
venosas,
o
ensaio
ESCHAR
randomizou
500
doentes
que,
para
além
da
úlcera,
tinham
refluxo
superficial
isolado
ou
refluxo
superficial
e
profundo,
comparando
a
compressão
elástica
com
a
cirurgia
de
laqueação
e
stripping
associados
a
compressão
elástica.
Aos
quatro
meses
a
percentagem
de
cicatrização
era
igual
(65
%),
mas
aos
12
meses
a
recorrência
era
de
28
%
no
grupo
só
com
compressão
e
12
%
no
grupo
com
cirurgia
associada,
diferença
que
se
mantinha
aos
quatro
anos1,
2.
A
cirurgia
das
varizes
mostrou
ser
custo-‐efetiva3.
Moderna
abordagem
na
cirurgia
das
varizes
Na
sequência
de
um
conceito
clássico,
com
mais
de
100
anos,
de
que
as
varizes
eram
consequência
de
uma
insuficiência
valvular
descendente
progressiva,
iniciada
na
insuficiência
da
válvula
terminal
das
crossas
das
safenas,
a
cirurgia
das
varizes
tem
sido
igual
para
todos
os
doentes,
consistindo
na
laqueação
das
crossas
das
safenas,
hoje
designadas
junção
safenofemoral
(JSF)
e
junção
safenopoplítea
(JSP),
“stripping”
do
121
119
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
tronco
das
safenas
e
excisão/laqueação
das
veias
varicosas
com
incisões
cutâneas
múltiplas.
O
“stripping”
da
grande
veia
safena
(GVS),
inicialmente
da
região
inguinal
até
ao
maléolo
interno,
deu
lugar
a
“stripping”
limitado
ao
joelho,
para
evitar
lesão
do
nervo
safeno,
dada
a
proximidade
deste
com
a
GVS
no
terço
médio
da
perna.
Esta
abordagem
estandardizada
e
radical,
mudou
na
sequência
de
observações
anatómicas
e
funcionais
com
o
exame
ecoDoppler
com
cor.
De
facto
este
exame,
hoje
essencial
no
estudo
e
tratamento
das
varizes,
ao
permitir
a
visualização
ecográfica
das
veias,
veio,
no
plano
anatómico,
mostrar
que
as
veias
safenas
são
veias
interfasciais
e
não
superficiais.
O
tronco
das
safenas
é
revestido
na
sua
face
anterior,
por
uma
fascia
(a
fascia
safeniana)
e
na
face
posterior
pela
aponevrose
muscular,
estando
assim
localizado
num
compartimento
próprio
(o
compartimento
safeniano).
Ao
contrário,
da
anatomia
clássica
que
considerava
apenas
dois
compartimentos
para
as
veias
dos
membros
inferiores,
o
compartimento
das
veias
profundas
e
o
das
veias
superficiais,
a
anatomia
ecoDoppler
considera
três
compartimentos:
o
profundo
com
as
veias
profundas,
inter
e
intramusculares;
o
interfascial,
com
os
troncos
das
veias
safenas;
e
o
superficial
com
as
colaterais
superficiais,
safenianas
ou
não
safenianas4,
5
(Fig.
1).
Compartimento
superficial
Compartimento
safeniano
Compartimento
profundo
Fig.
1
-‐
Compartimentos
venosos
da
ecoanatomia.
122
120
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
A
existência
desta
fascia
safeniana
torna
as
veias
safenas
mais
resistentes
à
dilatação
na
posição
de
pé,
em
relação
às
veias
superficiais
mais
vulneráveis.
No
plano
hemodinâmico
o
exame
ecoDoppler
veio
mostrar
que
a
válvula
terminal
da
GVS
é
competente
em
cerca
de
50
%
dos
doentes
com
varizes6,
7
e
que
o
refluxo
pode
envolver
apenas
colaterais
superficiais,
safenianas
ou
não,
colaterais
superficiais
e
tronco
das
safenas
ou
apenas
o
tronco
das
safenas.
O
envolvimento
do
tronco
das
safenas
pode
ser
contínuo
da
junção
safenofemoral
até
ao
maléolo
ou
apenas
de
segmentos
da
GVS
que
podem
envolver
ou
não
a
JSF.
Com
base
neste
padrão,
os
refluxos
são
classificados
de
refluxo
axial
(Ra)
quando
o
refluxo
da
GVS
é
contínuo
da
JSF
até
ao
maléolo
(Fig.
2)
e
refluxo
segmentar
(Rs)
nos
restantes
casos,
com
as
variantes
de
Rs1
(Fig.
3),
que
apenas
envolve
colaterais,
Rs2
(Fig.
4),
quando
envolve
colaterais
e
segmentos
da
safena
e
Rs3
(Fig.
5),
quando
envolve
colaterais
e
a
JSF8,
9,
10,
11,
12,
13,
14.
Fig.
2
-‐
Refluxo
axial
da
GVS
(Ra)
Fig.
3
-‐
Refluxo
segmentar
Rs1
123
121
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Fig.
4
–
Refluxo
segmentar
Rs2
Fig.
5
–
Refluxo
segmentar
Rs3
Estes
achados
do
ecoDoppler
vieram
questionar
a
teoria
valvular
clássica,
da
insuficiência
descendente
progressiva
a
partir
da
válvula
terminal
da
safena
(Fig.
6),
e
são
a
favor
de
uma
teoria
parietal
em
que
o
processo
inicial
das
varizes
se
pode
iniciar
em
qualquer
segmento
venoso
(veias
superficiais
ou
tronco
das
safenas),
com
progressão
ascendente
(Fig.
7),
como
referido
por
Labropoulos
“...
the
parietal
venous
modifications
may
appear
in
any
venous
segment
whatever
its
localization
and
quality
of
its
valves.”15
Fig.
6
–
A.
Fluxo
normal;
B.
Início
de
reflu-‐
Fig.
7
–
A.
Fluxo
normal;
B.
Início
do
re-‐
xo
na
junção;
C.
Progressão
descendente
fluxo
na
colateral
superficial;
C.
Progres-‐
do
refluxo
ao
longo
da
GVS;
D.
Progres-‐
são
ascendente
do
refluxo
ao
longo
da
são
envolvendo
colateral
superficial.
GVS;
D.
Progressão
envolvendo
a
junção.
(amabilidade
de
A.
Caggiati)
124
122
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
125
123
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Várias
técnicas
Várias técnicas
estão
estão
hoje
hoje
disponíveis
disponíveis
para
para
atingir
atingir
este
este
objetivo
objetivo
desde
desde
a
a
cirurgia
cirurgia
clássica
convencional,
a
moderna
cirurgia
adaptada
ao
padrão
de
refluxo,
a
técnica
clássica convencional, a moderna cirurgia adaptada ao padrão de refluxo, a técnica
CHIVA,
as
CHIVA, as
técnicas
técnicas
endovasculares
endovasculares
de
de
radiofrequência,
radiofrequência,
llaser
aser
o
ouu
vvapor,
apor,
à
escleroterapia
escleroterapia
com
espuma
com espuma
gguiada
uiada
ppor
or
eecoDoppler,
coDoppler,
ppara
ara
m encionar
aas
mencionar s
m ais
uutilizadas.
mais tilizadas.
Perante
estas
varias
opções,
não
há
consenso
sobre
qual
o
melhor
tratamento,
o
qual
Perante estas varias opções, não há consenso sobre qual o melhor tratamento, o qual
deve
ter
em
consideração
a
extensão
e
dimensão
das
varizes
e
os
padrões
de
refluxo,
deve ter em consideração a extensão e dimensão das varizes e os padrões de refluxo,
axial
oou
axial u
ssegmentar.
egmentar.
As
“guidelines”
não
são
inclusivas
do
tratamento
integral,
p.
ex.
consideram
As “guidelines” não são inclusivas do tratamento integral, p. ex. consideram de escolha
de
técnicas
as escolha
aendovasculares
s
técnicas
endovasculares
no tratamento no
tratamento
do tronco ddas
o
tronco
safenas, das
mas
safenas,
estasmtécnicas
as
estas
técnicas
não tratam não
as
tratam
as
colaterais
colaterais varicosas, varicosas,
sendo que, sendo
para que,
estas para
estas
o
tratamento
o tratamento de escolhade
éescolha
é
a
fleboextração
com
incisões
cutâneas
múltiplas
ou
esclerose.
Dado
que,
a
a fleboextração com incisões cutâneas múltiplas ou esclerose. Dado que, a grande
grande
maioria
maioria de doentes de
doentes
com
varizes
com varizes tem
colaterais
tem colaterais varicosas, varicosas,
com
envolvimento
com envolvimento axial
axial
ou
segmentar
do
tronco
das
safenas,
a
cirurgia
é
a
única
técnica
que
trata,
no
ou segmentar do tronco das safenas, a cirurgia é a única técnica que trata, no
mesmo
ttempo
mesmo empo
ooperatório,
peratório,
aass
ccolaterais
olaterais
ee
oo
ttronco.
ronco.
Não
havendo
Não havendo
consenso
consenso
sobre
sobre
o
o
tratamento
tratamento
de
de
escolha,
escolha,
este
este
deve
deve
ser
ser
baseado
baseado
na
na
interpretação
dos
dados
ecoDoppler,
na
experiência
pessoal
e
resultados
obtidos
com
interpretação dos dados ecoDoppler, na experiência pessoal e resultados obtidos com
determinada
técnica
determinada técnica pelo
cirurgião, a
a par
pelo cirurgião,
par da
da possibilidade
possibilidade de
de escolha
escolha informada
informada e
esclarecida
e esclarecida do
do
doente.
doente.
Recente
meta-‐análise
realizada
pela
SVS
e
AVF,
mostrou
estar
a
cirurgia,
em
comparação
com
outras
modalidades
de
tratamento,
associada
a
uma
redução
não
significativa
de
recorrência
de
varizes
e
as
técnicas
menos
invasivas
associadas
a
menor
morbilidade
pós-‐operatória
(dor
e
retorno
da
atividade28).
No
European
Venous
Forum
(EVF;
29
de
junho
-‐
1
julho
-‐
2017,
Porto,
Portugal),
Lars
Rasmusssen
apresentou
um
estudo
comparando
os
resultados
a
cinco
anos
de
quatro
diferentes
métodos
de
tratamento
das
varizes,
radiofrequência
(closure
fast),
laser,
laqueação
da
JSF
e
stripping
e
escleroterapia
guiada
por
ultrassonografia.
0s
autores
concluem,
que
houve
mais
recanalizações
da
GVS
com
a
escleroterapia
e
que
não
houve
diferenças
na
eficácia
clínica
entre
as
outras
modalidades.
Devemos
ainda
ter
presente
que
as
técnicas
endovasculares
tem
limitações
anatómicas
a
saber,
GVS
com
diâmetro
superior
a
10-‐12
mm,
de
trajeto
superficial,
tortuoso
ou
com
dilatações
saculares,
verdadeiros
aneurismas
venosos
superficiais,
nomeadamente
na
JSF
(Fig.
8).
126
124
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Fig. 8 -‐ Aneurisma venoso da JSF Fig. 8a -‐ Imagem ecográfica
A
percentagem
de
recorrência
com
a
cirurgia,
é
similar
ou
ligeiramente
inferior
à
das
restantes
técnicas28.
A percentagem de recorrência com a cirurgia, é similar ou ligeiramente inferior à das
A
nossa
opção
de
escolha
no
tratamento
das
varizes
é,
assim,
de
cirurgia
adaptada
ao
restantes técnicas
padrão
de
28
. do
exame
ecoDoppler,
porque
permite
excisão
das
safenas
e
refluxos
A nossa opção
colaterais
de escolha
varicosas
com
a
nomesma
tratamento dase
varizes
técnica
é, assim,
no
mesmo
de operatório,
tempo
cirurgia adaptada ao
não
tem
padrão de anatómicas,
limitações
refluxos do é
exame feita
ecoDoppler, porque
em
ambulatório,
permite
com
excisão
retoma
das safenas
de
atividade
e
no
dia
colaterais
seguinte,
e
varicosas com a mesma
sem
complicações
técnica e no mesmo tempo operatório, não
significativas.
tem limitações anatómicas, é feita em ambulatório, com retoma de atividade no
dia seguinte, e sem complicações significativas.
127
125
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Como fazemos?
As
considerações
que
se
seguem
são
resultantes
dos
doentes
tratados
no
período
de
2012
a
2017,
a
saber
1111
doentes,
sendo
as
varizes
bilaterais
em
514,
o
que
perfaz
um
total
de
1625
membros
inferiores
operados,
dos
quais
270
com
varizes
recorrentes
(16,6
%).
-‐
Cuidada e completa história e observação clínica, que nos permitam estabelecer
a classe de classificação CEAP, C0s a C6, registar os sintomas e sua severidade,
antecedentes de complicações de varicorragia, varicoflebite ou tromboembolismo
venoso bem como comorbilidades.
-‐
Exame ecoDoppler venoso, que permita completar a classificação CEAP, e estabelecer
o padrão de refluxo axial ou segmentar das safenas, bem como o estudo das veias
perfurantes e profundas femoral e poplítea.
O
estudo
ecoDoppler
venoso
com
cor
permite
proceder
a
um
verdadeiro
mapeamento
pré-‐operatório
das
varizes
e
padrões
de
refluxo.
Na
nossa
experiencia
os
padrões
de
refluxo
mais
frequentes
são:
-‐
Refluxo
da
JSF
e
de
todo
o
tronco
da
GVS,
envolvendo
quase
sempre
colaterais
varicosas
na
coxa
e/ou
perna
(refluxo
axial
da
GVS);
-‐
Refluxo
da
JSF
com
refluxo
da
GVS
só
até
ao
terço
superior
ou
medio
da
coxa,
onde
se
verifica
zona
de
confluência
com
colateral
varicosa
(frequente
a
colateral
antero-‐
externa
da
coxa),
com
competência
da
GVS
abaixo
desta
confluência
(refluxo
segmentar,
Rs3);
-‐
Refluxo
na
safena
acessória
anterior
com
JSF
competente
ou
incompetente,
mas
com
tronco
da
GVS
competente
(refluxo
segmentar,
Rs3);
-‐
Refluxo
em
colaterais
e
segmentos
adjacentes
da
GVS
(refluxo
segmentar
Rs2);
-‐
Refluxo
só
em
colaterais,
safenianas
ou
não
safenianas,
com
safenas
competentes
(refluxo
segmentar,
Rs1);
-‐
Refluxo
na
JSP
e
PVS
mais
colaterais
varicosas
na
perna
(refluxo
axial
da
PVS);
-‐
Refluxo
na
PVS
que
não
se
lança
na
veia
poplítea,
mas
se
prolonga
pela
face
posterior
da
coxa,
perdendo-‐se
em
veias
na
direção
abdómino-‐pélvica,
ou
conectando-‐se
com
a
GVS
(veia
Giacomini);
-‐
O
ecoDoppler
é
igualmente
útil
na
visualização
de
dilatações
saculares
da
GVS,
por
vezes
na
região
da
JSF.
128
126
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Estes
diferentes
padrões
de
refluxo
vão
condicionar
a
estratégia
cirúrgica,
que
deixa
de
ser
igual
para
todos
os
doentes,
com
a
possibilidade
de
conservação
da
GVS,
quando
do
seu
envolvimento
segmentar.
Estudo
dos
pulsos
distais
(tibial
posterior
e
pedioso),
com
Doppler
contínuo
e
pedido
de
ecoDoppler
arterial
se
os
mesmos
estiverem
diminuídos.
-‐
No
final
da
consulta
é
explicado
ao
doente
o
tratamento,
este
assina
consentimento
informado
e
recebe
um
folheto
informativo
(Anexo1).
-‐
A
cirurgia
é
realizada
em
ambulatório
na
quase
totalidade
dos
doentes,
com
internamento
esporádico
de
um
dia,
por
razões
de
preferência
do
doente
(raríssimo)
ou
distância
do
domicílio.
Os
doentes
são
admitidos
de
manhã,
08:00
horas,
e
têm
alta
pelas
20:00
horas.
No
próprio
dia,
antes
da
ida
para
o
bloco
operatório,
o
cirurgião
procede,
com
o
doente
de
pé,
a
marcação
com
caneta
dermográfica
de
todas
as
colaterais
varicosas,
(Fig.
9)
bem
como
uma
marcação
precisa
da
JSF
ou
JSP
(esta
já
referenciada
no
exame
ecoDoppler),
com
o
Doppler
portátil,
para
facilitar
a
abordagem
cirúrgicas
das
mesmas.
129
127
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
130
128
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
O
doente
tem
alta,
como
já
referido
pelas
20:00
h,
deslocando-‐se
pelos
seus
próprios
meios,
retomando
a
sua
atividade
diária
normal
no
dia
seguinte,
com
a
meia
elástica.
O
regresso
ao
trabalho
é
função
do
tipo
deste
e
do
próprio
doente,
sendo
de
dois
a
dez
dias
(altura
em
que
retira
os
pontos
e
a
meia
elástica).
Não
tivemos
qualquer
complicação
peri-‐operatória
relacionada
com
a
cirurgia
ou
anestesia.
A
cirurgia
dura
de
30
minutos
a
duas
horas,
conforme
a
extensão
e
magnitude
das
varizes
e
serem
uni
ou
bilaterais.
Não
fazemos
profilaxia
antibiótica
e
só
fazemos
prevenção
do
TEV
nos
doentes
com
antecedentes
de
episódios
tromboembólicos.
Além
da
analgesia
no
pós-‐operatório
imediato,
não
prescrevemos
analgésicos
e/ou
anti-‐inflamatórios
para
o
pós-‐operatório,
e
os
doentes
tem
confirmado
a
sua
não
necessidade,
referindo
apenas,
por
vezes
no
1º
dia,
uma
ou
duas
tomas
de
analgésico,
tipo
Paracetamol
ou
Aspirina,
mais
por
prevenção
que
por
necessidade.
A
manutenção
da
meia
elástica
Struva
no
pós-‐operatório,
poderá
ser
fator
explicativo
desta
não
necessidade
de
analgesia/anti-‐inflamatórios
no
pós-‐operatório,
dado
o
seu
efeito
compressivo
poder
limitar
a
dor
e
inflamação.
Na página seguinte exemplos de doentes operados (Fig. 10 a 17).
131
129
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
Fig. 14 Fig. 16
Varizes da Varizes da perna
coxa esquerda
Fig. 15 Fig. 17
Três anos depois Três anos depois
132
Cirurgia das varizes dos membros inferiores
As
complicações
pós-‐operatórias
tem
sido
clinicamente
não
significativas,
traduzidas
essencialmente,
na
nossa
série
de
1111
doentes
operados
entre
2012-‐2017,
por
ligeiras
equimoses
da
coxa,
que
resolvem
em
dias
ou
semanas
(as
equimoses
extensas
do
passado
passaram
a
ser
pouco
frequentes
com
a
técnica
“stripping”de
invaginação).
Deiscência
das
incisões
cutâneas
são
muito
raras,
tivemos
três
casos
com
necessidade
de
ressutura
em
um
caso,
e
um
de
necrose
dos
bordos
de
incisão
de
doente
diabético,
como
infeção
tivemos
um
caso
de
abcesso
inguinal
necessitando
de
drenagem,
raros
hematomas
(três
casos),
linfatomas
(um
caso
na
região
inguinal),
linforragia
(dois
casos:
um
inguinal
e
um
em
incisão
da
perna),
neurite
do
nervo
safeno
(dois
casos
de
parestesias
temporárias
do
tornozelo),
e
pensamos
que
o
stripping
de
invaginação,
de
cima
para
baixo
e
limitado
ao
joelho,
reduz
a
possibilidade
da
lesão
do
nervo.
Não
tivemos
casos
de
TEV.
Dado
serem
as
varizes
uma
doença
crónica
progressiva,
pretendemos
um
seguimento
contínuo
numa
base
anual.
Como conclusão da nossa série de 1625 membros operados entre 2012 e 2017,
a cirurgia das varizes adaptada ao padrão de refluxos teve excelentes resultados
com morbilidade mínima, rápido regresso as atividades diárias (um dia) e ao trabalho
(dois a dez dias), e elevado grau de satisfação dos doentes, manifestado na
consulta pós-operatória.
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Tratamento endovascular
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Coimbra
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Filipe
Veloso
Gomes
137
133
Tratamento endovascular
138
134
Tratamento endovascular
Fig.
1
–
Imagem
de
ecografia
no
eixo
longitudinal
da
veia
grande
safena,
onde
se
observa
a
administração
da
anestesia
de
tumescência.
139
135
Tratamento endovascular
Após
a
administração
do
líquido
de
tumescência
ao
longo
de
toda
a
extensão
da
veia
a
tratar,
inicia-‐se
então
a
termoablação,
mantendo-‐se
um
recuo
segmentar
ou
contínuo
do
cateter,
ao
ritmo
recomendado
pelo
fabricante
(Fig.
2).
No
tratamento
da
VGS
abaixo
do
joelho,
existe
o
risco
de
lesão
do
nervo
safeno,
o
qual
tem
um
trajeto
próximo
da
veia13.
No
tratamento
da
VPS,
abaixo
da
margem
inferior
da
porção
muscular
do
gastrocnémio,
no
1/3
médio
da
perna,
existe
o
risco
de
lesão
do
nervo
sural14,
pelo
que
o
acesso
à
veia
não
deve
ser
realizado
inferiormente
a
esse
ponto,
quando
se
utiliza
termoablação.
Fig.
2
–
Imagem
de
ecografia
de
termoablação
da
veia
grande
safena,
onde
se
observa
a
extremidade
ativa
do
cateter
de
termoablação
emitindo
calor
e
gás
ecogénico,
no
interior
da
veia.
Existe
uma
outra
técnica
mais
recente,
que
é
o
tratamento
com
vapor
de
água,
embora
a
sua
utilização
não
esteja
implementada
na
prática
clínica.
As
principais
complicações
das
técnicas
de
termoablação
incluem
tromboflebite
(7
%),
queimadura
cutânea
(<1
%),
hematoma
(0-‐7
%),
hiperpigmentação
(5
%)
e
parestesias
(1-‐2
%)10.
Ablação
não
térmica
das
veias
safenas
A
ablação
não
térmica
tem
como
principais
vantagens
a
diminuição
do
risco
de
queimaduras,
bem
como
de
lesão
quer
do
nervo
safeno,
no
tratamento
da
VGS,
quer
do
nervo
sural,
no
tratamento
da
VPS,
permitindo
o
tratamento
de
ambas
as
veias,
em
toda
a
sua
extensão.
As
técnicas
não
térmicas
incluem
a
escleroterapia,
a
ablação
mecânico-‐química
e
a
ablação
adesiva.
140
136
Tratamento endovascular
eficácia
a
curto
prazo
de
cerca
de
90
%,
avaliada
ecograficamente
pelo
encerramento
da
VGS
entre
seis
a
12
semanas
após
o
tratamento,
e
taxas
de
complicações
que
lhe
conferem
um
perfil
seguro15.
Está
recomendada
a
utilização
de
meias
de
compressão
com
duração
não
consensual.
Ablação
adesiva
com
cianoacrilato
(cola)
O
método
de
encerramento
da
VGS
e
da
VPS
tem
sido
alvo
de
grande
atenção,
pelo
facto
de
não
requerer
a
administração
de
anestesia
de
tumescência,
ao
contrário
das
técnicas
de
termoablação,
nem
a
utilização
de
meias
de
compressão
após
o
tratamento,
o
que
é
único
nas
técnicas
endovasculares.
O
acesso
à
VGS
é
feito
com
o
auxílio
da
ecografia,
seguindo-‐se
a
colocação
do
cateter
a
5
cm
da
JSF.
A
partir
daí,
comprime-‐se
a
VGS
abaixo
da
JSF
para
evitar
a
passagem
de
cola
para
a
circulação
profunda,
e
inicia-‐se
a
administração
de
pequenas
quantidades
de
cola,
de
acordo
com
o protocolo
definido
pelo
fabricante.
No
caso
do
VenaSeal®,
que
foi
utilizado
no
estudo
VeClose16,
o
cianoacrilato
é
administrado
através
de
um
dispositivo
de
entrega
que
se
liga
ao
hub
do
cateter,
seguindo-‐se
um
período
de
compressão
de
três
minutos,
na
primeira
aplicação
junto
à
JSF
e
de
30
segundos
inferiormente,
intercalados
por
um
recuo
de
3
cm
do
cateter.
Os
resultados
do
estudo
VeClose
aos
12
meses,
um
estudo
multicêntrico
americano,
randomizado
e
controlado,
comparando
a
ablação
com
cola,
com
a
termoablação
utilizando
radiofrequência,
demonstrou
uma
eficácia
no
encerramento
da
VGS
de
96
%
em
ambos
os
grupos,
com
taxas
de
complicações
141
137
Tratamento endovascular
Conclusão
O
tratamento
endovascular
do
refluxo
das
veias
safenas,
no
contexto
de
varizes
dos
membros
inferiores,
é,
atualmente,
a
escolha
de
primeira
linha
e
deve
ser
baseado
num
estudo
de
ecoDoppler
detalhado,
que
identifique
as
causas
mais
frequentes
e
exclua
causas
menos
frequentes
de
varizes,
de
acordo
com
as
recomendações
atuais
das
principais
sociedades
científicas
de
cirurgia
vascular.
O
tratamento
deve
ser
individualizado
a
cada
doente,
nomeadamente
tendo
em
conta
a
causa
das
varizes
dos
membros
inferiores,
a
adequação
das
diferentes
técnicas
às
áreas
a
tratar
e
as
expetativas
de
cada
doente.
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144
140
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
145
141
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
importância
destas
veias
na
doença
varicosa),
conseguindo
uma
taxa
de
cicatrização
de
88
%
quando
juntava
a
SEPS
à
safenectomia
da
grande
veia
safena
(GVS),
contra
65
%
no
grupo
onde
apenas
realizava
o
stripping
da
GVS.
Em
2015,
Van
Gent8
publica
uma
análise
da
influência
da
cirurgia
das
perfurantes
em
doentes
com
úlcera
varicosa,
chegando
à
conclusão
que
a
SEPS
bem
realizada,
diminui
significativamente
a
recidiva
da
úlcera,
indicando
assim
a
importância
clínica
das
perfurantes
insuficientes
em
doentes
com
úlcera
venosa
activa.
Refere
ainda
que
o
não
tratamento
de
todas
as
perfurantes
poderá
não
influenciar
significativamente
a
cicatrização,
mas
tem
um
impacto
negativo
importante
na
recidiva
(p=0,007).
De
salientar
ainda,
que
Van
Gent
concluiu
também
que
o
tratamento
da
insuficiência
venosa
superficial
não
teve
influência
significativa
na
cicatrização
ou
recidiva
da
úlcera
venosa
nos
casos
em
que
a
SEPS
foi
realizada8.
O
refluxo
nas
perfurantes
dos
membros
inferiores
na
doença
varicosa,
ocorre
essencialmente
nas
veias
de
Cockett,
sendo
estas
o
principal
objectivo
do
tratamento1,
3,
9
imediatamente
abaixo
do
joelho,
o
stripping
da
GVS
não
vai
influenciar
o
fluxo
através
das
perfurantes
de
Cockett1,
3.
Sendo
assim,
o
tratamento
do
sistema
venoso
superficial
pouco
irá
influenciar
o
refluxo
nas
perfurantes,
pelo
que
são
necessárias
técnicas
dirigidas
para
o
seu
tratamento.
Por
todas
estas
razões
o
tratamento
das
perfurantes
insuficientes
é
essencial,
se
pretendermos
oferecer
ao
doente
um
tratamento
eficaz
e
duradouro
para
a
sua
doença
venosa.
Quando
tratar
as
perfurantes
dos
membros
inferiores?
Apesar
da
oclusão
de
todas
as
perfurantes
insuficientes
ser
o
único
factor
preditivo
da
cicatrização
de
uma
úlcera,
existe
alguma
controvérsia
quanto
aos
casos
onde
há
indicação
para
as
tratar.
De
acordo
com
o
American
Venous
Forum
e
a
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Surgery
(Orientações
clinicas
de
2011)10,
as
perfurantes
insuficientes
(refluxo
superior
a
0,5
s
ou
diâmetro
superior
a
3,5
mm)
devem
ser
tratadas
em
doentes
com
insuficiência
venosa
crónica
(IVC)
avançada
CEAP
classes
C5
e
C6.
Da
leitura
do
documento
fica
dúvida
quanto
à
indicação
nas
restantes
classes
de
IVC
(C3
e
C4).
Os
estudos
apresentados
nas
“guidelines”
referem
o
tratamento
nestas
classes,
ficando
146
142
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
147
143
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
148
144
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
de
complicações
da
ferida
operatória
na
operação
de
Linton
(obsoleta),
para
3-‐5
%2,
3,
13
.
Inicialmente,
o
autor
realizava
a
SEPS
por
porta
única
utilizando
um
endoscópio
específico,
actualmente
descontinuado.
No
entanto,
O’Donnell15,
nos
Estados
Unidos,
descreveu
a
técnica
de
duas
portas
utilizando
material
cirúrgico
comum
de
laparoscopia,
sendo
hoje
a
técnica
preferida
pelo
autor.
Um
trocarte
de
10
mm
para
óptica
de
0º
e
um
outro
de
5
mm
para
trabalho,
é
tudo
o
que
é
necessário
para
em
cerca
de
15-‐20
minutos
tratar
todas
as
perfurantes
mediais
(incluindo
as
de
Cockett)
e
posteriores
da
perna.
Dado
que
as
duas
portas
são
colocadas
no
terço
superior
da
face
medial
da
perna,
podem
ser
tratadas
perfurantes
sob
pele
doente
(úlcera
activa
ou
cicatrizada,
lipodermatoesclerose),
mantendo
a
integridade
da
pele
supradjacente,
e
eliminando
os
riscos
de
uma
incisão
(Fig.
1).
Fig.
1
-‐
Colocação
das
duas
portas
(10
mm
e
5
mm)
no
terço
proximal
da
perna,
longe
de
pele
doente.
Um
dissector,
um
aplicador
de
clips
e
uma
tesoura
de
laparoscopia
é
tudo
o
que
é
necessário.
O
autor
prefere
substituir
todos
estes
instrumentos
por
uma
pinça
de
energia
LigaSure®
Maryland
5
mm
(não
tem
perigo
de
lesão
térmica
pelo
que
é
adequada
ao
pequeno
espaço
de
trabalho
da
técnica)
evitando
as
constantes
mudanças
de
instrumento,
encurtando
a
operação,
e
reduzindo
a
possibilidade
de
hemorragia
(Fig.
2).
Por
vezes
pode
haver
conflito
entre
o
instrumento
e
a
câmara,
“sword
fighting”,
podendo
dificultar,
mas
não
impedir
o
procedimento.
A
SEPS
é
realizada
com
raquianestesia
ou
anestesia
geral,
e
em
regime
de
ambulatório.
Actualmente,
é
a
técnica
mais
utilizada
na
Europa3.
A
indicação
para
realizar
a
SEPS
é
colocada
pela
presença
de
perfurantes
insuficientes
no
ecoDoppler
venoso
pré-‐operatório.
Neste
caso
apenas
é
necessário
saber
se
há
uma
perfurante
insuficiente,
não
sendo
necessário
saber
quantas
existem
nem
onde
149
145
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
Os
resultados
da
SEPS
têm
sido
avaliados
em
diversos
estudos.
Tenbrook7
apresentou
em
2004
uma
taxa
de
cicatrização
de
úlcera
venosa
de
88
%
se
a
SEPS
for
usada
em
conjunto
com
o
stripping
da
GVS.
Também
Gloviczki16
relata
88
%
de
taxa
de
cicatrização
aos
12
meses,
com
uma
recidiva
a
um
ano
e
três
anos
de
16
%
e
39
%,
respectivamente.
Kalira
et
al.(17)
apresentam
dados
semelhantes
ao
aplicar
a
SEPS,
com
89%
de
taxa
de
cicatrização
e
recidivas
de
4
%
e
20
%
aos
um
ano
e
três
anos
de
seguimento.
Em
2009
Gloviczki3
compilou
diversos
trabalhos
avaliando
a
taxa
de
cicatrização
da
úlcera
venosa
após
a
SEPS,
apresentando
uma
taxa
de
cicatrização
global
de
90
%
e
recidiva
de
11
%.
Os
dados
publicados
pelo
autor
em
2015
vão
ao
encontro
destes
resultados,
com
uma
taxa
de
cicatrização
da
úlcera
venosa
de
92
%
aos
seis
meses,
e
recidiva
de
9
%
com
a
aplicação
da
SEPS1.
Vashist
et
al.18
apresentam
0
%
de
infecção
do
local
cirúrgico
num
estudo
prospectivo
aleatório
publicado
em
2014.
O
autor
relata
em
2015
uma
taxa
de
infecção
da
ferida
operatória
de
4
%
(2/50)
após
a
cirurgia
endoscópica
de
perfurantes1.
Alguns
autores
apontam
um
erro
a
estes
estudos.
Uma
vez
que
a
SEPS
foi
realizada
em
conjunto
com
o
stripping
da
GVS
na
maioria
dos
casos,
isso
põe
em
causa
a
importância
das
perfurantes
e
da
SEPS.
Em
1999,
Gloviczki
relata
melhores
resultados
com
SEPS
combinada
com
o
stripping
da
GVS
comparando
com
SEPS
isoladamente,
mas
todos
os
doentes
que
apenas
foram
tratados
com
SEPS
tinham
úlcera
persistente
ou
recidivante
após
stripping19.
Van
Gent,
nos
seus
trabalhos
de
2015,
conclui
pela
150
146
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
Fig.
3.
QRcode
para
vídeo
demonstrativo
da
SEPS
por
duas
portas.
Ablação
Percutânea
de
Perfurantes
(PAP)
As
técnicas
de
ablação
percutânea
de
perfurantes
(térmica
ou
química)
trouxeram
algumas
vantagens,
como
redução
da
infecção
da
ferida
operatória
para
perto
de
0
%,
menos
dor,
necessidade
apenas
de
sedação
e
anestesia
local,
possibilidade
de
realização
no
consultório
(a
SEPS
é
realizada
em
ambulatório),
e
uma
recuperação
mais
rápida,
o
que
torna
a
PAP
atractiva
e
indicada
para
doentes
de
alto
risco
cirúrgico2,
3,
13,
20.
A
realização
das
técnicas
de
PAP
assenta
da
detecção
pré-‐operatória
das
perfurantes
no
ecoDoppler
venoso,
o
que
torna
o
procedimento
altamente
dependente
do
operador.
Em
média
2-‐3
perfurantes
a
mais
são
encontradas
durante
a
SEPS
comparativamente
ao
ecoDoppler
pré-‐operatório,
o
que
significa
que
as
mesmas
ficarão
por
tratar
ao
aplicar
as
técnicas
de
PAP,
com
impacto
negativo
no
resultado
final1-‐3,
13.
Todas
estas
técnicas
implicam
a
punção
com
agulha
da
veia
perfurante
sob
controlo
ecográfico,
posição
de
Trendelenburg
invertida
para
dilatar
a
veia
e
facilitar
a
punção,
posição
de
Trendelenburg
após
correta
posição
da
agulha
(estilete
de
radiofrequência
ou
fibra
laser),
a
instilação
de
uma
fonte
de
energia
ablativa
(química
ou
térmica),
confirmação
imediata
do
sucesso
do
tratamento,
e
seguimento2,
10.
Técnicas
endovasculares:
Ablação
com
Laser
Endovascular
(EVLA)
e
Radiofrequência
(RF)
Em
posição
de
Trendelenburg
invertida
o
acesso
intravascular
na
perfurante
é
ganho
com
uma
agulha,
e
a
correta
posição
é
confirmada
pelo
refluxo
de
sangue
e
pelo
151
147
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
152
148
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
vantagens
(menos
dor
e
recuperação
mais
rápida),
os
estudos
a
médio-‐prazo
mostram
resultados
clínicos
e
hemodinâmicos
semelhantes
à
cirurgia10.
As
complicações
do
tratamento
com
EVLA
e
RF
são
mínimas,
mas
incluem
casos
de
TVP,
parestesias,
queimadura
e
eritema.
Uma
desvantagem
actual
e
importante
destas
técnicas
endovasculares,
é
o
facto
de
não
existirem
dados
das
taxas
de
cicatrização
e
de
recidiva
da
úlcera
venosa,
e
a
ausência
de
estudos
a
longo-‐prazo1,
2.
Esclerose
ecoguiada
O
acesso
intraluminal
é
confirmado
por
ecografia
e
pela
aspiração
de
sangue.
Neste
procedimento
o
uso
de
espuma
é
preferível
ao
líquido,
pois
ajuda
a
exsanguinar
a
veia
a
tratar,
e
prolonga
o
contacto
entre
o
esclerosante
e
a
parede
da
veia.
Após
a
injeção
do
produto
esclerosante,
são
aplicadas
meias
de
compressão
elástica
com
pressão
direta
sobre
a
perfurante
tratada,
usando
uma
pequena
compressa
sob
a
meia.
As
taxas
de
cicatrização
de
úlcera
publicadas
são
bastante
inferiores
às
demais
técnicas.
Em
2014
Kiguchi6
relata
uma
taxa
de
cicatrização
de
59
%
aos
30
meses,
conseguindo
uma
taxa
de
trombose
de
64
%
com
espuma
de
polidocanol.
Este
autor
apresenta
ainda
complicações
por
trombose
venosa
profunda
(TVP)
da
perna
em
3
%
das
injeções.
Já
Masuda
et
al. 20
ao
tratarem,
com
morruato
de
sódio
a
5
%,
80
pernas
com
perfurantes
insuficientes,
sem
refluxo
axial
ou
com
safenectomia
prévia,
conseguiram
uma
taxa
de
oclusão
imediata
de
98
%.
No
entanto,
dos
37
membros
com
Um
caso
de
necrose
cutânea
com
úlcera
de
5x4
cm
ocorreu
após
a
esclerose.
Embolização
com
coils
Em
2012
Garcarek
et
al.26
descreveram
a
embolização
de
veias
perfurantes
insuficientes
com
coils
de
Gianturco-‐Wallace
e
Tornado
(Cook).
Relatam
uma
taxa
de
cicatrização
de
úlcera
de
85
%.
No
entanto,
mais
estudos
são
necessários
para
comparar
esta
técnica
com
as
restantes.
Resumindo
e
comparando
as
várias
técnicas
A
operação
de
Linton
está
atualmente
obsoleta
devido
à
elevada
taxa
de
complicações
da
ferida
operatória
(25
%),
longo
período
de
recuperação
e
alta
taxa
de
recidiva
de
153
149
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
154
150
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
relação
aos
resultados
após
o
tratamento
com
EVLA
ou
RF,
não
existem
dados
consistentes
publicados
sobre
a
taxa
de
cicatrização.
Notas
finais
As
perfurantes
insuficientes
aumentam
a
hipertensão
venosa
dos
membros
inferiores
e
estão
implicadas
na
úlcera
de
perna
e
na
recidiva
de
varizes.
Essa
importância
tem
sido
referida
e
demonstrada
em
diversos
trabalhos,
pelo
que
o
seu
tratamento
deve
ser
equacionado
em
diversos
casos.
Doentes
com
alterações
cutâneas
com
risco
de
úlcera
(C4b),
úlcera
cicatrizada
(C5)
e
úlcera
activa
(C6)
são
aqueles
onde
a
indicação
é
consensual.
Em
relação
às
restantes
classes
as
opiniões
dividem-‐se.
De
1992
a
2008
a
SEPS
foi,
indiscutivelmente,
a
técnica
“gold
standard”,
mas,
actualmente,
essa
posição
é
desafiada
por
técnicas
endovasculares
de
ablação
percutânea,
seja
por
laser
ou
radiofrequência.
A
esclerose
ecoguiada
demonstrou
piores
resultados
que
a
SEPS.
As
técnicas
endovasculares
por
EVLA
ou
RF
são
atrativas
pela
possibilidade
de
realização
apenas
com
anestesia
local,
com
recuperação
imediata,
facilmente
repetidas
e
óptimas
para
doentes
de
alto
risco
cirúrgico.
No
entanto
não
são
livres
de
complicações
graves
como
TVP
e
queimaduras.
Além
disso,
resultados
a
longo
prazo
ainda
estão
por
surgir.
Uma
grande
vantagem
prática
da
SEPS
é
a
possibilidade
de
ser
realizada
com
duas
portas
utilizando
material
comum
de
laparoscopia,
estando
por
isso
acessível
em
qualquer
hospital
público
ou
privado
de
Portugal.
Quanto
à
tão
falada
curva
de
aprendizagem,
nesta
técnica
ela
é
pequena,
sendo
ainda
mais
reduzida
caso
o
cirurgião
esteja
familiarizado
com
os
procedimentos
laparoscópicos
rotineiros,
realizados
atualmente
na
prática
clínica
comum.
Não
havendo
consenso
sobre
qual
técnica
usar,
é
unânime
a
importância
das
perfurantes
insuficientes
na
IVC,
o
que
implica
que
o
cirurgião
que
trate
esta
patologia,
tenha
obrigatoriamente
de
conhecer
e
saber
executar
uma
técnica
que
promova
o
tratamento
das
perfurantes
incompetentes,
quando
indicado.
Só
assim
os
doentes
terão
acesso
ao
melhor
tratamento
que
culmine
nos
melhores
resultados
funcionais
e
estéticos.
155
151
Tratamento das perfurantes insuficientes dos membros inferiores
“Dia
da
SEPS”
(curso
teórico-‐prático
de
SEPS)
“Dia
da
SEPS”
(curso
teórico-‐prático
de
SEPS)
Serviço
de
Cirurgia
C
do
Centro
Hospitalar
e
Universitário
de
Coimbra
–
Hospital
Serviço
de
Cirurgia
C
do
Centro
Hospitalar
e
Universitário
de
Coimbra
–
Hospital
Geral
(Covões)
Geral
(Covões)
Para
divulgação
da
laqueação
subfascial
endoscópica
de
perfurantes
(SEPS)
a
todos
os
Para
divulgação
da
laqueação
subfascial
endoscópica
de
perfurantes
(SEPS)
a
todos
os
cirurgiões
interessados
no
tratamento
de
varizes,
a
14
de
Outubro
de
2014
no
Serviço
cirurgiões
interessados
no
tratamento
de
varizes,
a
14
de
Outubro
de
2014
no
Serviço
de
Cirurgia
C
do
Hospital
Geral
(Covões)
do
Centro
Hospitalar
e
Universitário
de
de
Cirurgia
C
do
Hospital
Geral
(Covões)
do
Centro
Hospitalar
e
Universitário
de
Coimbra
(CHUC-‐HG),
decorreu
a
primeira
edição
do
“Dia
da
SEPS”,
um
curso
teórico-‐
Coimbra
(CHUC-‐HG),
decorreu
a
primeira
edição
do
“Dia
da
SEPS”,
um
curso
teórico-‐
prático
onde
os
participantes
têm
hipótese
de
participarem
activamente
em
operações
prático
onde
os
participantes
têm
hipótese
de
participarem
activamente
em
operações
cirúrgicas.
Outras
quatro
edições
decorreram
em
Coimbra
com
boa
aceitação
e
cirúrgicas.
Outras
quatro
edições
decorreram
em
Coimbra
com
boa
aceitação
e
procura
por
parte
dos
cirurgiões.
A
terceira
edição
trouxe
uma
importante
novidade,
a
procura
por
parte
dos
cirurgiões.
A
terceira
edição
trouxe
uma
importante
novidade,
a
realização
das
duas
técnicas
e
sua
comparação,
dado
que
nas
duas
primeiras
apenas
realização
das
duas
técnicas
e
sua
comparação,
dado
que
nas
duas
primeiras
apenas
foi
abordada
a
porta
única.
Os
participantes
têm
assim
a
oportunidade
de
foi
abordada
a
porta
única.
Os
participantes
têm
assim
a
oportunidade
de
experimentarem
ambas
as
técnicas,
tirando
as
suas
próprias
conclusões.
Desde
então
experimentarem
ambas
as
técnicas,
tirando
as
suas
próprias
conclusões.
Desde
então
que
outros
serviços
de
cirurgia
iniciaram
o
tratamento
de
perfurantes
insuficientes
dos
que
outros
serviços
de
cirurgia
iniciaram
o
tratamento
de
perfurantes
insuficientes
dos
membros
inferiores
por
SEPS,
sendo
o
retorno
muito
positivo.
membros
inferiores
por
SEPS,
sendo
o
retorno
muito
positivo.
Próximas
edições
irão
decorrer
no
Serviço
de
Cirurgia
C
do
CHUC-‐HG,
pelo
que
se
Próximas
edições
irão
decorrer
no
Serviço
de
Cirurgia
C
do
CHUC-‐HG,
pelo
que
se
aconselha
a
consulta
periódica
da
página
do
facebook
do
“Dia
da
SEPS”,
e
do
blog
aconselha
a
consulta
periódica
da
página
do
facebook
do
“Dia
da
SEPS”,
e
do
blog
“Surgical
Thoughts
–
A
blog
about
surgery”
d
a
autoria
do
autor.
“Surgical
Thoughts
–
A
blog
about
surgery”
d
a
autoria
do
autor.
Referências
bibliográficas
Referências
bibliográficas
1.
CE
Costa
Almeida.
Subfascial
Endoscopic
Perforator
Surgery:
retrospective
analysis
1.
CE
Costa
Almeida.
Subfascial
Endoscopic
Perforator
Surgery:
retrospective
analysis
of
the
first
50
patients.
J
Vasc
Med
Surg
2015;
3:
5.
Doi:
10.4172/2329-‐6925.1000221
of
the
first
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patients.
J
Vasc
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5.
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10.4172/2329-‐6925.1000221
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Costa
Almeida
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Treatment
of
perforating
veins
–
Review
of
techniques.
Rev
Port
2.
Costa
Almeida
CE.
Treatment
of
perforating
veins
–
Review
of
techniques.
Rev
Port
Cir
2014;
31:
27-‐33.
Cir
2014;
31:
27-‐33.
3.
Rhodes
JM,
Kalra
M,
Gloviczki
P.
The
management
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incompetent
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veins
3.
Rhodes
JM,
Kalra
M,
Gloviczki
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The
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incompetent
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In:
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3rd
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In:
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Handbook
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3rd
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London:
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2009.
523-‐535.
edition.
London:
Hodder
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2009.
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4.
Michel
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Recurrent
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etiology
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London:
Hodder
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2009.
446-‐456.
5.
Rutherford
EE,
Kianifard
B,
Kook
SJ,
et
al.
Incompetent
perforator
veins
are
5.
Rutherford
EE,
Kianifard
B,
Kook
SJ,
et
al.
Incompetent
perforator
veins
are
associated
with
recurrent
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158
154
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
ESCLEROTERAPIA
QUÍMICA
NO
TRATAMENTO
DAS
VARIZES
DOS
MEMBROS
INFERIORES
Pratas
Balhau
INTRODUÇÃO
A
escleroterapia
química
é
uma
das
opções
terapêuticas
válidas
no
tratamento
das
varizes
dos
membros
inferiores.
A
escleroterapia,
como
tratamento
para
as
varizes,
foi
introduzida
pela
primeira
vez
em
França
por
Tournay,
na
década
de
1920.
Este
autor,
e
depois
outros
como
Sigg
e
Fegan,
defendendo
técnicas
diferentes
de
esclerose,
todas
com
bons
resultados,
tiveram
o
mérito
de
introduzir
a
estandardização
e
o
rigor
necessários
ao
reconhecimento
desta
técnica.
A
curto
prazo,
os
resultados
são
muito
bons;
contudo,
a
médio
e
a
longo
prazo,
os
resultados
são
ainda
pobres.
Mas,
atualmente,
surgiu
a
escleroterapia
ecoguiada,
isto
é,
a
escleroterapia
associada
ao
ecoDoppler,
ou
seja,
a
escleroterapia
realizada
sob
a
visualização
ecográfica.
Acreditamos
que
este
método,
pouco
invasivo,
de
baixo
custo
e
de
excelente
aceitação
pelo
doente,
possa
vir
a
ser,
no
futuro,
uma
alternativa
válida
à
cirurgia.
Definição
Scleros,
do
grego,
quer
dizer
endurecimento.
A
escleroterapia
representa
uma
forma
de
tratamento
destinado
a
endurecer
tecidos,
fibrosando-‐os.
A
fibrose
terapêutica
pode
ser
conseguida
por
meios
térmicos
(que
incluem
o
laser),
mecânicos
(escarificações),
elétricos
(eletrocoagulação,
eletrofulguração),
químicos
(substâncias
“esclerosantes”),
por
radiações,
etc.
São
muitas
as
indicações
para
a
escleroterapia.
Na
área
vascular,
que
nos
interessa
agora,
o
objetivo
do
tratamento
é
produzir
inflamação
de
canais
circulatórios,
conduzindo
à
sua
destruição
enquanto
tal.
Pode
ser,
e
já
foi,
usada
para
tratar
estruturas
arteriais
(aneurismas),
linfáticas
(higromas
quísticos)
e
venosas
(varizes).
Interessa-‐nos,
no
momento,
objetivamente,
a
escleroterapia
química
das
varizes.
155
159
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
160
156
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
161
157
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
.
Safenas
incompetentes
(Hamel-‐Desnos
2003
e
2007,
Alos
2006,
Ouvry
2008,
Rabe
2008,
Rasmussen
2011,
Shadid
2012)
–
Grau
1A;
.
Varizes
tributárias
(Myers
2007)
–
Grau
1B;
.
Perfurantes
insuficientes
(Guex
2000,
van
Neer
2006,
Myers
2007)
–
Grau
1B;
.
Varizes
reticulares
(Kahle
2004,
Norris
1989,
Rabe
2010,
Uncu
2010,
Alos
2006,
Peterson
2012)
–
Grau
1A;
.
Telangiectasias
(Kahle
2004,
Norris
1989,
Rabe
2010,
Uncu
2010,
Alos
2006,
Peterson
2012)
–
Grau
1A;
.
Varizes
residuais
ou
recidiva
pós-‐cirurgia
(Kakkos
2006,
McDonagh
2003,
Coleridge
Smith
2006
e
2009,
Myers
2007,
Bradbury
2010)
–
Grau
1B;
.
Varizes
de
origem
pélvica
(Sukovatykh
2008,
Kakkos
2006,
Paraskevas
2011)
–
Grau
1C;
.
Varizes
próximas
de
úlcera
de
perna
(Stücker
2006,
De
Waard
2005,
Hertzman
2007,
Pang
2010)
–
Grau
1B;
.
Malformações
venosas
(Yamaki
2000
e
2008,
Blaise
2011)
–
Grau
1B.
162
158
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
O calibre
O
calibre e
e a
a extensão
extensão das
das varizes
varizes condicionam
condicionam a
a escolha
escolha do
do tratamento.
tratamento. É
É
uma
uma
questão
de
bom
senso.
Assim,
a
cirurgia
é
preferível
a
numerosas
injeções
de
varizes
questão de bom senso. Assim, a cirurgia é preferível a numerosas injeções de esclerose
emgvarizes
de
rande
cde grande
alibre,
calibre,
com
com volumosos
volumosos
pontos
de
pontos
refluxo
de
e
orefluxo
risco
dee
orrisco de recanalização
ecanalização
rápida.
rápida.
Em
Emopinião,
nossa
nossa opinião, a escleroterapia
a
escleroterapia
pode
pode
ser
ser indicada
indicada
no tratamento
no
tratamento
de varizes
de
varizes
que
ainda
que ainda não
não
necessitam
necessitam de
de
cirurgia,
cirurgia, nas
nas varizes
varizes residuais
residuais após
após cirurgia,
cirurgia, ou
nas
ou nas
recidivas, à
medida
recidivas,
medida
que
que
vão
vão
surgindo.
surgindo.
Indicamos
a
escleroterapia
nas
pequenas
varizes
e
telangiectasias
não
dependentes
de
insuficiência
osteal,
com
o
propósito
de
aliviar
sintomas
e
corrigir
a
aparência.
Como
em
varizes
volumosas
do
território
da
safena
externa,
ou
sem
ligação
incompetente
marcada
ao
sistema
profundo,
ou
a
uma
safena
interna
incompetente.
Na
presença
de
varizes,
volumosas
ou
não,
secundárias
a
refluxo
por
deterioração
valvular
de
safenas
e/ou
perfurantes,
impõe-‐se
a
cirurgia.
Quando
ocorrem
os
dois
tipos
de
varizes
simultaneamente,
varizes
cirúrgicas
e
varizes
esclerosáveis,
a
precedência
é
da
cirurgia
e
só
depois,
oportunamente,
a
escleroterapia.
As
varizes
residuais
após
cirurgia
são
uma
boa
indicação
para
esclerose
por
vezes
com
a
ajuda
do
ecoDoppler
quando
não
são
visualizadas.
Nas
recidivas
volumosas
preferimos,
frequentemente,
resolvê-‐las
a
nível
de
pequenas
intervenções
cirúrgicas,
sob
anestesia
local,
com
a
técnica
do
microgancho,
de
indiscutíveis
resultados
cosméticos
e
esclerose
de
varizes
residuais.
Fazemos
esclerose
ainda
em
alguns
casos
particulares:
-‐
após
a
rotura
de
variz.
A
compressão
bem
executada
é
suficiente
para
parar
a
hemorragia.
A
esclerose
suplementar
da
variz
responsável
evita
a
recidiva
hemorrágica
a
curto
prazo;
-‐
nas
varizes
peri-‐úlcera
ou
varizes
“alimentadoras”
da
úlcera
venosa.
A
sua
esclerose
acelera
a
cura
da
úlcera;
-‐
nas
varizes
“alimentadoras”
do
eczema
venoso
e
da
atrofia
branca,
a
escleroterapia
pode
acelerar
a
sua
cura;
-‐
em
malformações
venosas.
159
163
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
CONTRAINDICAÇÕES
A
escleroterapia
está
contraindicada
na
presença
de
alergia
ao
esclerosante,
infeções,
trombose
venosa
profunda,
insuficiência
arterial
periférica,
diabetes
descompensada,
insuficiência
cardíaca,
foramen
ovale
sintomático,
neoplasias,
caquexia,
acamados
e
idade
avançada.
É
preferível
evitar
a
escleroterapia
durante
a
gestação,
principalmente
no
primeiro
trimestre
e
nas
últimas
seis
semanas.
Não
vemos
problema
em
realizar
a
esclerose
durante
o
período
menstrual
e
durante
o
uso
de
contracetivos
orais.
São
contraindicação
relativa
o
edema
da
perna
descompensado,
estados
de
trombofilia
ou
hipercoagulabilidade
com
ou
sem
história
de
trombose
e
foramen
ovale
conhecido
assintomático.
Durante
a
amamentação
a
escleroterapia
tem
contraindicação
absoluta.
MATERIAL
Seringas
Usando-‐se
pouco
volume
de
solução
esclerosante
em
cada
picada,
dispensam-‐se
as
grandes
seringas.
As
melhores
são
as
de
2
cc
ou
de
5
cc,
dependendo
sobretudo
do
tamanho
da
mão
do
médico
que
faz
a
escleroterapia.
As
seringas
de
vidro
simplificam
o ato
de
injetar
suavemente,
sem
solavancos
perigosos,
e
tornam-‐se
mais
fáceis
de
manobrar
na
medida
em
que
o
desgaste
natural
alisa
as
paredes
do
êmbolo.
O
ideal
seria
usar
seringas
descartáveis,
da
mesma
forma
que
fazemos
com
as
agulhas.
Nas
seringas
descartáveis,
os
êmbolos
são
mais
duros
e
se
não
deslizarem
com
suavidade,
mas
sim
aos
solavancos,
são
capazes
de
fazerem
explodir
as
paredes
de
telangiectasias
a
serem
tratadas.
Com
as
seringas
de
vidro,
reutilizáveis,
torna-‐se
obrigatória
a
esterilização
em
estufa,
a
seco,
ou
a
esterilização
a
gás.
164
160
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Agulhas
descartáveis
Aconselham-‐se
três
calibres
de
agulhas.
A
mais
fina,
0,3
x
13
(equivalente
à
americana
30
GA1/2)
para
as
micro
varizes
mais
delicadas,
a
0,4
x
13
(equivalente
à
27
G1/2)
para
as
telangiectasias
e
a
0,5
x
16
(equivalente
à
25
G5/8
)
para
as
restantes
varizes.
A
ESCOLHA
DO
ESCLEROSANTE
A
escolha
do
esclerosante
a
utilizar
é
um
dos
problemas
para
quem
começa
a
fazer
esclerose
de
varizes.
Infelizmente
são
muitos
os
fatores
que
entram
na
escolha,
nem
sempre
relacionados
só
com
o
esclerosante,
mas
também
com
o
tipo
de
variz
e
a
resposta
do
doente
ao
líquido
usado.
Para
se
fazer
corretamente
a
escolha,
deve-‐se
começar
por
estudar
os
esclerosantes,
o
seu
tipo,
vantagens
e
inconvenientes.
Os
três
esclerosantes
mais
difundidos
em
França
são
o
iodo,
o
tetradecil
sulfato
de
sódio
e
o
polidocanol,
que
têm
as
vantagens
e
inconvenientes,
e
que
mostramos
no
Quadro
II.
Iodo
TSS
Polidocanol
Dor
injeção
Forte
Mínima
Débil
paravenosa
165
161
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
166
162
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Quadro
IV
-‐
Valores
médios
por
concentração
usados
na
escleroterapia
com
polidocanol
líquido.
167
163
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Líquido
0,25%
0,5%
1%
2%
3%
Safena interna + ++ ++
Safena externa + ++ +
Variz colateral ++
Malformações venosas + ++ +
Quadro
V
-‐
Indicação
das
concentrações
usadas
na
escleroterapia
com
polidocanol
líquido
que
pode
ser
transformado
em
espuma.
Legenda
++
Indica
que
é
o
mais
usado
por
especialistas
+
Indica
que
é
menos
usado
por
especialistas
(+)
Indica
que
é
usado
por
alguns
ou
poucos
especialistas
(+)*
Se
for
utilizada
a
escleroterapia
com
espuma
é
a
concentração
preferida
Diâmetro
Líquido
0,25
%
0,5
%
1
%
2
%
3
%
4
%
5-‐6 mm + ++ +
7-‐8 mm + ++ ++
Quadro
VI
-‐
Concentração
de
polidocanol
por
diâmetro
das
veias
Legenda:
++
Indica
que
é
o
mais
usado
por
especialistas
+
Indica
que
é
menos
usado
por
especialistas
(+)
Indica
que
é
usado
por
alguns
ou
poucos
especialistas
++*
A
esclerotearapia
com
espuma
não
é
recomendada
como
primeira
opção
(+)*
Se
for
utilizada
a
escleroterapia
com
espuma
é
a
concentração
preferida
168
164
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Volume
médio
de
Volume
máximo
de
espuma
por
injeção
espuma
por
injeção
Quadro
VII
-‐
Valores
de
volumes
médios
de
espuma
por
injeção
Com
os
esclerosantes
detergentes
pode
fazer-‐se
espuma
esclerosante
compacta
que
não
se
mistura
com
o
sangue.
Tessari,
em
1999,
apresentou
o
seu
método
(Fig.
1)
-‐
técnica
do
turbilhão
-‐
produzindo
espuma
muito
rapidamente,
simples
e
barata,
mantendo
as
características
dos
esclerosantes:
adesividade,
coesão,
estabilidade
e
mais
ecovisibilidade.
169
165
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Produziu
espuma
com
duas
seringas
de
plástico
e
uma
torneira
de
três
vias.
Juntou
esclerosante
e
ar,
numa
proporção
de
1
para
3
ou
de
1
para
4.
A
espuma
obtida
tem
bolhas
cujo
diâmetro
varia
de
40
a
80
micra.
O
espasmo
venoso
é
súbito
e
mais
intenso
quando
se
utiliza
a
espuma.
Outra
propriedade
da
espuma
é
a
redução
da
quantidade
de
droga
utilizada:
0,3-‐0,5
ml
de
líquido
pode
ser
transformado
em
2-‐3
ml
de
espuma.
Podem-‐se
obter
maiores
quantidades
de
espuma
a
partir
da
mesma
quantidade
de
líquido
de
acordo
com
a
quantidade
de
ar
utilizado
(Fig.
2
e
3).
Fig.
2
-‐
Injeção
de
líquido
esclerosante
numa
veia,
diminui
a
sua
concentração.
Fig.
3
-‐
Injeção
de
espuma
esclerosante
numa
veia,
mantêm
a
concentração.
Muitos
autores
têm
utilizado
a
ecoescleroterapia,
a
escleroterapia
associada
ao
ecoDoppler,
ou
seja,
a
escleroterapia
realizada
sob
a
visualização
ecográfica,
e
asseguram
que
é
uma
técnica
segura,
eficaz,
precisa,
sendo
também
reprodutível.
Aceitamos
que
seja
uma
boa
técnica,
mas
é
por
certo
muito
dependente
de
quem
opera
o
ecoDoppler
(Fig.
4
e
5).
Fig.
4
-‐
Escleroterapia
guiada
por
ecoDoppler.
170
166
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Fig.
5
-‐
Imagens
ecográficas
longitudinais
de
punção
da
veia
e
depois
de
injeção
de
espuma
esclerosante
que
ocupa
todo
o
lúmen
da
veia
à
frente
do
bisel
da
agulha.
O
volume
máximo
de
espuma
recomendado
por
sessão
e
por
membro
é
10
ml,
dada
numa
única
injeção
ou
em
várias
injeções.
TÉCNICA
A
técnica
de
esclerose
começa
por
um
exame
clínico
completo,
com
especial
atenção
para
a
palpação.
De
todos
os
meios
de
investigação
clínica
é
a
palpação
que
nos
dá
mais
informações.
A
palpação
de
uma
variz
dá
uma
dupla
sensação
de
cúpula,
linear
ou
ampular,
e
de
uma
certa
resistência
com
renitência.
Mesmo
com
varizes
bem
visíveis,
estas
devem
ser
exploradas
pelos
dedos;
quando
invisíveis,
são
os
dedos
que
as
descobrirão
e
que
as
vão
definir.
Fig.
6
-‐
Mapa
para
registo
das
varizes
Fig.
7
-‐
Mapa
para
registo
das
varizes
e
escleroses
e
escleroses
167
171
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Após
o
exame
clínico,
deve
fazer-‐se
um
mapa
das
varizes
a
tratar
pela
esclerose
(Fig.
6
e
7).
Assim
poder-‐se-‐á
definir
melhor
a
estratégia
terapêutica.
Também
se
devem
registar
no
processo
do
doente
o
produto
utilizado,
as
concentrações,
as
doses,
os
locais
das
picadas,
bem
como
todas
as
reações
observadas.
O
exame
clínico
deve
ser
repetido
em
todas
as
sessões.
Método
Orbach,
em
1944,
simplificou
a
escleroterapia
das
pequenas
varizes
pela
introdução
da
sua
técnica
de
bloqueio
de
ar
(air
block
method).
Consiste
em
aspirar
para
a
seringa,
além
da
solução
esclerosante,
uma
proporção
igual
de
ar
e
outra
de
espuma.
Formam-‐
se,
então,
três
fases
no
interior
da
seringa.
Para
tal,
após
introduzir
o
esclerosante
na
seringa,
volta-‐se
esta,
já
com
a
agulha
instalada,
para
baixo
e
aspira-‐se
ar.
O
ar,
passando
da
fina
agulha
para
o
interior
da
seringa
contendo
a
substância
detergente,
borbulha
em
profusão
e,
após
conseguir-‐se
espuma
suficiente,
volta-‐se
a
seringa
para
cima
e
aspira-‐se
mais
ar.
Ficam,
pois,
na
seringa,
três
fases.
Respetivamente,
a
partir
de
baixo:
esclerosante,
espuma
e
ar
(Fig.
8
e
9).
Fig.
8
-‐
Método
de
Orbach.
Fig.
9
-‐
Método
de
Orbach,
pormenor
com
adesivo
na
mão
esquerda
e
usar
agulha
25
G.
No
momento
da
injeção,
esta
é
realizada
com
a
agulha
voltada
para
cima
sem
alterar
a
posição
das
camadas.
Ao
injetar,
ocorrerão
duas
possibilidades:
a
agulha
está
no
interior
da
veia
ou
não
está.
No
caso
negativo,
o
ar
penetra
na
pele
formando
uma
168
172
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
inócua
bolha
enfisematosa.
Sinal
para
retirar
a
agulha
e
fazer
nova
tentativa.
Se
a
agulha
estiver
no
interior
da
veia,
injeta-‐se
lentamente
o
ar
e
este
espalha-‐se
pelos
ramos
da
varicosidade
produzindo
como
que
o
seu
desaparecimento
imediato,
já
que
o esclerosante
incolor
substitui
a
coloração
do
sangue.
Neste
caso,
injeta-‐se,
lentamente
(enfatiza-‐se
e
insiste-‐se
no
advérbio),
uma
quantidade
razoável
de
espuma,
e
eventualmente,
se
o
vaso
tiver
paredes
algo
mais
espessas
do
que
as
telangiectasias
vermelhas,
alguns
poucos
decimililitros
de
esclerosante.
É
aconselhável
não
injetar
solução
esclerosante
para
trajetos
telangiectásicos
vermelhos.
A
pobre
espessura
das
suas
paredes
altamente
vulneráveis
ao
esclerosante
poderão
quebrar
o
equilíbrio
de
permeabilidade
parietal
com
passagem
de
esclerosante
para
os
tecidos
circunjacentes,
produzindo
algum
grau
de
irritação
e
posterior
mancha
hiperpigmentada
na
pele.
O
pequeno
volume
de
ar
lentamente
injetado
na
veia
é
praticamente
inócuo.
A
técnica
de
Tournay
caracteriza-‐se
pela
punção
e
injeção
de
varizes
quase
vazias
de
sangue
em
posição
horizontal.
O
efeito
da
esclerose
não
depende
só
da
concentração
do
esclerosante
na
variz,
mas
também
do
tempo
de
contacto
com
o
endotélio
venoso.
Numa
perna
na
horizontal,
o
débito
venoso
superficial
é
muito
débil
ou
quase
ausente,
e
assim
a
ação
do
esclerosante
(=
concentração
x
tempo
de
contacto)
vai
ser
forte.
Na
técnica
de
Sigg,
o
doente
está
de
pé
em
cima
de
um
banco
para
a
punção
com
uma
agulha
de
1,2
cm
de
bisel
curto.
O
sangue
sai
para
uma
taça
reniforme
segurada
por
um
ajudante.
O
doente
deita-‐se
em
seguida
e
a
perna
puncionada
é
elevada
até
30º.
173
169
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Durante
a
mudança
de
posição
o
sangue
continua
a
sair
para
a
taça.
A
seringa
é
então
adaptada
à
agulha
e
com
air-‐block
injeta-‐se
inicialmente
ar.
A
injeção
paravenosa
não
originará
senão
um
enfisema
subcutâneo
sem
riscos
de
necrose.
A
injeção
intravaricosa
é
realizada
com
0,5
ml
de
esclerosante
(Fig.
10).
As
técnicas
descritas
têm
vantagens
e
inconvenientes.
O
método
francês
parece-‐nos
o
mais
simples,
ele
deverá
constituir
a
técnica
base
à
qual
cada
escleroterapeuta
dará
o
seu
cunho
pessoal.
Fig.
11
-‐
De
acordo
com
a
visualização
Fig.
12
-‐
Se
as
varizes
a
esclerosar
forem
visíveis
das
varizes
174
170
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Fig.
13
-‐
Se
for
necessário
para
visualizar
Fig.
14
-‐
Para
esclerose
na
região
as
varizes
posterior
da
perna
Desaconselhamos
manter
o
doente
em
pé.
Muitos
fazem-‐no
para
intensificar
o
relevo
venoso
ou
para
ocupar
menos
espaço
do
que
seria
ocupado
por
uma
marquesa.
O
resultado
de
trabalhar
com
o
doente
em
pé
costuma
ser
uma
alta
incidência
em
lipotímias,
onde
o
menos
que
poderá
acontecer,
será
a
perda
de
confiança
do
doente
e
o
seu
abandono
do
tratamento.
Isto
quando
ele
não
cai
mesmo,
com
risco
para
si
e
para
o
escleroterapeuta.
As
Fig.
12
a
14
sugerem
outros
posicionamentos.
Iluminação
A
iluminação
deve
ser
abundante,
de
preferência
difusa.
Isto
pode
ser
conseguido
por
um
teto
rebaixado
a
2,5
metros
de
altura
com
quatro
ou
seis
tubos
fluorescentes
de
40
watts
correndo
sobre
a
cama
e
no
mesmo
sentido
que
esta.
Eventualmente
pode
ser
utilizado
um
foco
suplementar.
Acrescente-‐se
que
a
pele
molhada
pelo
álcool
da
antissepsia
torna-‐se
mais
transparente
e
permite
melhorar
a
observação
das
veias.
175
171
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
176
172
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Excesso
de
espetadelas
e
de
injeções
pode
representar
dano
para
a
pele.
O
número
de
injeções
numa
sessão
depende
também,
obviamente,
do
volume
de
esclerosante
injetado
em
cada
uma,
de
acordo
com
o
calibre
da
veias
a
tratar.
É
muito
importante
a
excisão
dos
coágulos
produzidos
pela
escleroterapia.
O
procedimento
é
simples
e
consiste
na
abertura
da
veia
com
agulha
19G
biselada
ou
lâmina
de
bisturi
nº
11
ou
15,
espremer
o
conteúdo
coagulado
ou
semicoagulado
(Fig.
15),
e
aplicar
um
penso
com
contenção
elástica.
Compressão
elástica
A
ideia
da
escleroterapia
varicosa
consiste
em
introduzir
na
veia
uma
substância
irritante
que
produza
a
colagem
das
suas
paredes
num
processo
inflamatório.
Quanto
mais
aproximadas
estiverem
estas
paredes,
maior
será
o
grau
de
fibrose,
e
o
que
restar
da
veia
perderá
o
caráter
cilíndrico
e
assumirá
a
condição
plana,
não
visível,
sem
fazer
saliência
na
pele.
Como
se
quiséssemos
transformar
em
fita
um
tubo
de
borracha.
O
mesmo
que
despejar
cola
no
interior
do
tubo
de
borracha
e
o
comprimir
em
seguida.
A
fita
fibrosa
acabará
depois,
espera-‐se,
por
ser
reabsorvida
e
desaparecer.
Para
que
a
escleroterapia
tenha
êxito
é
necessário
que
a
compressão
seja
correta
e
eficaz.
Se
a
compressão
não
for
mantida
enquanto
“a
cola
não
secar”
(a
reação
inflamatória
parietal
não
conseguir
manter
as
paredes
venosas
juntas),
as
paredes
logo
voltarão
à
forma
original
e
o
sangue
tornará
a
circular
nos
tubos,
como
antes
e,
como
antes,
as
varizes
continuarão
intactas.
Mantendo-‐se
a
compressão
por
tempo
suficiente
para
a
“cola”
agir,
o
achatamento
venoso
fibrosará
com
um
mínimo
de
reação.
Para
isso
é
importante
não
ficar
com
sangue
trombosado
no
seu
interior.
Sem
a
compressão
elástica,
torna-‐se
quase
ineficaz
o
processo
de
fibrose
e
a
frustração,
não
raro,
induz
o
terapeuta
ao
uso
de
substâncias
esclerosantes
mais
ativas.
Com
isto,
um
método
terapêutico
praticamente
inócuo
passa
a
adquirir
riscos
respeitáveis.
A
compressão
elástica
por
ligaduras
e/ou
meias
elásticas
deve
ser
aplicada
por
algum
tempo.
Dependendo
do
calibre
das
varizes,
da
extensão
a
esclerosar
e
da
concentração
do
produto
esclerosante,
o
doente
pode
ter
de
usar
a
compressão
elástica
desde
oito
dias
até
seis
semanas
após
a
última
sessão
de
177
173
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
esclerose.
As
meias
receitadas
deverão
ser
de
classe
de
compressão
II,
tipo
a-‐g
ou
collant
se
a/o
doente
preferir,
com
tamanho
adequado
ao
membro
inferior
tratado.
Alguns
escleroterapeutas
não
comprimem
os
locais
injetados,
ou
fazem-‐no
com
ligaduras
por
poucas
horas.
Preferem
cobri-‐los
com
pensos
rápidos,
ou
com
uma
pulverização
de
“spray”
adesivo,
a
fim
de
impedir
o
sangramento.
Este
método
não
é
vantajoso
por
exigir
soluções
esclerosantes
mais
concentradas
e
em
maior
volume.
Corolariamente,
cresce
o
risco
de
hiperpigmentação
cutânea
e
escarificação.
Estratégia
terapêutica
O
princípio
estratégico
de
cada
tratamento
eficaz
das
varizes
consiste,
primeiramente,
em
eliminar
os
pontos
de
refluxo,
depois
tratar
as
varizes
de
maior
calibre
e,
finalmente,
as
de
menor
calibre.
A
escola
francesa
fundada
por
Tournay
preconizava
a
esclerose
dos
refluxos
de
cima
para
baixo,
ao
inverso
da
escola
suíça
de
Sigg.
Fegan,
irlandês,
só
esclerosava
as
perfurantes,
e
o
tronco
e
a
junção
safenianos
não
eram
geralmente
tratados.
No
“tratamento
de
cima
para
baixo”,
da
escola
francesa,
o
ponto
de
refluxo
mais
alto
será
eliminado
em
primeiro
lugar,
e
as
varizes
subjacentes
involuem
então
rapidamente,
de
tal
forma
que
doses
mínimas
de
esclerosante
bastarão.
Isto
é
igualmente
válido
para
as
veias
perfurantes.
Esta
estratégia
apresenta
a
dupla
vantagem
da
sua
eficácia
e
do
seu
resultado
estético
(Fig.
16).
Mas
a
resistência
à
esclerose
das
veias
perfurantes
insuficientes
pode
originar
um
desaire.
Fig.
16
-‐
A
escolha
dos
diferentes
locais
de
injeção
depende
da
localização
e
do
calibre
das
varizes.
É
possível
injetar
uma
colateral
todos
os
oito
a
dez
centímetros.
178
174
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
No
“tratamento
de
baixo
para
cima”,
da
escola
Suíça,
o
lúmen
varicoso
vai-‐se
obliterar
a
partir
da
periferia.
A
esclerose
inicia-‐se
nas
varizes
de
pequeno
calibre
e
desenvolve-‐
se
progressivamente
para
cima.
Exige
numerosas
injeções.
Este
procedimento
muitas
vezes
esquece
a
croça,
o
que
faz
com
que
apareçam
recidivas
rapidamente.
Como
cada
refluxo
se
produz
a
partir
duma
variz
importante
para
uma
mais
pequena,
consideramos
que
é
preciso
tratar
sempre
as
grandes
antes
das
pequenas.
Com
esta
estratégia
“da
maior
para
a
mais
pequena”,
o
número
de
injeções
e
a
concentração
do
esclerosante
diminuem,
e
com
eles
a
percentagem
de
complicações.
Frequência
das
sessões
Somos
a
favor
de
uma
dose
de
prova
inicial
para
pesquisar
a
sensibilidade
do
doente
ao
esclerosante.
Normalmente
os
tecidos
reagem
muito
bem,
a
sessões
semanais,
mesmo
para
grandes
varizes
e
altas
doses
de
esclerosante
e
esclerosantes
fortes.
Recomendamos
aos
doentes
que
não
se
afastem
por
mais
de
uma
semana
entre
duas
sessões,
para
podermos
controlar
os
resultados
e
detetar
eventual
efeito
colateral.
Para
telangiectasias
e
esclerosantes
suaves
espaçamos
as
sessões
de
15
em
15
dias.
Somos
contra
as
longas
sessões
e
os
tratamentos
“intensivos”
diários,
por
serem
incómodas
e
pelo
risco
de
irritação
da
pele.
Por
ser
imprevisível
o
número
de
sessões
necessário
para
erradicar
as
varizes
aparentes,
o
tratamento
eclerosante
pode
ser
oneroso.
É
impossível
precisar
a
data
da
alta,
assim
como
nada
se
pode
prever
sobre
o
inexorável
aparecimento
de
novas
microvarizes.
Com
o
passar
do
tempo,
novas
séries
de
tratamento
poderão
ser
necessárias,
já
que
não
realizamos
uma
cura
etiológica
da
doença,
mas
apenas
a
terapêutica
paliativa
duma
das
suas
manifestações.
Avaliação
dos
resultados
Os
resultados
não
devem
ser
avaliados
imediatamente.
Como
se
trata
de
um
processo
complexo
e
lento,
pouco
se
pode
esperar
antes
de
duas
a
três
semanas
após
o
início
do
tratamento.
Alguns
doentes,
se
não
avisados,
neste
interregno
podem
perder
a
motivação
para
prosseguir.
175
179
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
TRATAMENTO
COMPLEMENTAR
Medidas
gerais
Na
primeira
consulta,
o
doente
deve
ser
avaliado
e
orientado
quanto
aos
fatores
que
possam
ter
alguma
relação
com
a
evolução
da
sua
doença
varicosa:
-‐
Manter
o
peso
equilibrado;
-‐
Corrigir
o
trânsito
intestinal;
-‐
Evitar
sobrecarga
para
os
membros
inferiores;
-‐
Corrigir
e/ou
compensar
defeitos
ortopédicos
que
interajam
com
a
doença
venosa;
-‐
Usar
calçado
apropriado;
estimular
uso
de
calçado
com
saltos
em
torno
de
4
cm
de
altura
e
com
boa
base;
-‐
Advertir
contra
o
uso
de
calçado
raso
que
deforma
os
pés
e
prejudica
o
retorno
venoso;
-‐
Evitar
o
ortostatismo
prolongado;
-‐
Evitar
as
longas
permanências
na
posição
sentada;
-‐
Compensar
o
ortostatismo
e
o
repouso
sentado
prolongado
com
generosas
caminhadas
e
exercícios
articulares
adequados;
-‐
Evitar
o
abuso
de
exposição
ao
calor
do
sol
ou
a
fontes
de
calor
como
lareiras
e
braseiras,
botijas
de
água
quente,
soalhos
aquecidos,
saunas
e
fisioterapia
com
calor;
-‐
Procurar
não
tomar
hormonas
anticoncecionais
nem
de
substituição;
-‐
Controlar
o
lipidema
(“celulite”)
indicando
exercícios
e
massagem
manual
e
mecânica
adequada.
Medicamentoso
A
escleroterapia
de
varizes
pode
ser
precedida
e
acompanhada
por
tratamento
venotrópico
visando
aliviar
os
sintomas
da
doença
venosa.
Ter
em
consideração,
no
entanto,
que
os
venotrópicos
não
interferem
com
a
evolução
do
tratamento,
mesmo
aqueles
cuja
eficácia
no
campo
varicoso
foi
demonstrada.
Tomar
atenção
para
o
facto
de
que
os
anti-‐inflamatórios,
esteroides
ou
não,
podem,
pelo
menos
potencialmente,
antagonizar
a
escleroterapia.
180
176
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
181
177
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Assim,
é
preciso
ter
sempre
corticoide
injetável
ao
alcance
da
mão
para
eventuais
emergências.
O
“Doente
alérgico”
O
doente
alérgico
é
sempre
um
risco
insuspeitado.
Mesmo
após
anamnese
cuidadosa
e
interrogatório
orientado,
pode
haver
reação
alérgica
ao
esclerosante,
à
contenção
elástica,
ao
creme
local
e
até,
eventualmente,
ao
anti-‐histamínico
e
mesmo
corticoide.
É
sempre
mais
seguro
enviar
o
doente
a
especialista
em
Alergologia
para
avaliação.
Contudo
insiste-‐se
na
recomendação:
ter
sempre
à
mão
ampolas
de
corticoide,
adrenalina,
anti-‐histamínicos,
etc…
Embora
a
probabilidade
de
acidente
seja
menor
com
a
técnica
e
indicações
que
preconizamos,
a
medida
é
válida.
Por
outro
lado,
manifestações
pseudo-‐alérgicas
e
lipotímias
não
são
raras
em
certos
tipos
de
doentes,
mesmo
quando
nada
se
injeta.
Pessoalmente
temo
esses
doentes.
Urticária
A
urticária
é
pouco
frequente,
mas
ocorre
eventualmente.
Manifestação
sistémica
imediata
ou
tardia,
localizada
ou
difusa.
A
injeção
de
anti-‐histamínicos
raramente
é
necessária,
embora
na
forma
oral
tenham
sido
empregados
com
sucesso,
no
tratamento
e
na
profilaxia
dos
casos
que
referem
histórias
compatíveis
com
a
suspeita.
Lipotimias
São
bastante
frequentes
em
doentes
com
instabilidade
emocional.
A
simples
referência
a
sofrer
de
“tensão
baixa”
ou
uso
de
tranquilizantes
faz-‐nos
prever
a
hipótese
de
lipotímia.
Como
atrás
foi
referido,
deve
evitar-‐se
a
posição
em
pé
(Fig.
17).
182
178
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Embolia
gasosa
Menos
frequente
do
que
as
lipotímias,
pode
ocorrer
eventualmente
produzindo
desconforto
precordial
e
mesmo
tosse
ou
escotomas.
O
fenómeno
costuma
ser
passageiro
e
o
seu
alívio
é
quase
imediato
com
tosse
forçada.
183
179
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Quase
sempre
decorre
de
injeção
de
substância
esclerosante
aplicada
no
dorso
do
pé
por
profissional
pouco
experiente
(e
por
curiosos),
é
dolorosa,
tem
tendência
ascendente
e
o
doente
só
costuma
procurar
tratamento
especializado,
quando
o
edema
já
atinge
grande
parte
do
membro.
Para
o
tratamento
deverá
ser
utilizada
inicialmente
heparina
na
dose
correta,
seguida
de
hipocoagulação
com
dicumarínicos,
e
fazer
contenção
elástica
adequada.
Embolia
pulmonar
Relatada
na
literatura
como
complicação
em
casos
de
tratamento
esclerosante
como
alternativa
para
varizes
cirúrgicas.
Nunca
presenciámos
ou
tivemos
conhecimento
desta
ocorrência
no
decorrer
de
escleroterapia
de
pequenas
varizes
e
telangiectasias.
COMPLICAÇÕES
LOCAIS
Dor
A
dor
provocada
pela
escleroterapia
química,
embora
bastante
tolerada
pela
maioria
das
pessoas,
constitui
importante
fator
negativo
do
tratamento.
É
provocada
principalmente
por:
-‐
Punção
-‐
às
vezes
quase
impercetível,
a
dor
é
mais
intensa
nas
injeções
muito
superficiais,
e
nalgumas
zonas,
como
a
face
interna
das
coxas
e
dos
joelhos
e
os
cavados
poplíteos;
-‐
Injeção
-‐
o
ardor
é
habitualmente
causado
pela
ação
irritante
da
substância
esclerosante
sobre
o
vaso.
Quando
o
esclerosante
atinge
os
vasos
profundos,
produz
sensação
de
cãibra;
-‐
Extravasamento
-‐
responsável
por
dor
intensa,
principalmente
quando
utilizada
a
glicose.
De
fácil
constatação
em
vasos
superficiais,
o
extravasamento
torna-‐
se
mais
difícil
de
ser
identificado
em
vasos
profundos.
Embora
a
dor
incomode
muito,
é
rara
a
ocorrência
de
necrose
por
esse
processo.
Caso
aconteça,
é
sempre
de
pequena
monta
(Fig.
18
e
19).
O
limiar
doloroso
é
extremamente
variável
e
individual.
Alguns
doentes
toleram
sessões
prolongadas
com
facilidade,
enquanto
outros
não
suportam
nem
uma
meia
dúzia
de
picadas.
184
180
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Fig.
18
-‐
Extravasamento
de
esclerosante
ao
longo
da
agulha
e
quando
o bisel
da
agulha
fica
dentro
e
fora
da
veia
Fig.
19
-‐
Extravasamento
de
esclerosante
quando
a
agulha
sai
da
veia,
quando
há
múltiplas
punções
feitas
pela
agulha
e
quando
há
demasiada
destruição
da
parede
da
veia.
Hipodermite
química
Alguns
autores
referem
que
se
trata
de
periflebite
e
induração.
Embora
ocorra
com
relativa
frequência,
trata-‐se
com
êxito
com
antiinflamatórios
não
esteroides
e
compressão.
185
181
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Injeção
intra-‐arterial
Uma
artéria
(em
particular
a
pediosa
ou
a
tibial
posterior)
pode
ser
puncionada
por
um
escleroterapeuta
inexperiente.
O
produto
funciona
com
um
êmbolo,
e
nas
artérias
de
algum
calibre
não
provoca
espasmo.
Pode
ocluir
ramos
arteriais
levando
a
zonas
de
necrose
e,
nos
músculos
da
perna,
a
uma
síndrome
de
loca,
a
qual,
se
não
diagnosticada
a
tempo,
pode
condicionar
lesões
nervosas
irreversíveis,
com
parésia
e
paralisia.
É
muito
importante
o
reconhecimento
imediato
da
situação,
interrompendo
logo
a
injeção.
O
efeito
deletério
depende
obviamente
do
esclerosante
utilizado
e
da
sua
concentração,
bem
como
da
quantidade
já
administrada.
Deve
aspirar-‐se
o
máximo
pela
mesma
seringa,
e,
sem
retirar
a
agulha,
injetar
imediatamente
10
000
unidades
de
heparina.
A
administração
endovenosa
de
dextrano
a
10%
também
pode
ajudar,
mas
na
experiência
de
Frank
Cockett
qualquer
tratamento
deve
ser
instituído
na
primeira
hora
após
a
injeção.
Nas
arteríolas
superficiais,
muitas
vezes
em
relação
com
telangiectasias,
o
risco
de
complicações
sérias
é
pequeno,
até
pelas
doses
e
concentrações
usadas.
Mas
ele
existe,
principalmente
se
houver
vasoconstrição
acentuada
Escara
A
escara
como
efeito
colateral
da
escleroterapia
é
quase
sempre
uma
“fatalidade
estatística”
derivada
da
falta
de
cuidado
do
médico,
se
eliminarmos
as
escarificações
produzidas
pelos
esclerosantes
fortes
e
concentrados
usados
por
alguns
autores
para
o
tratamento
alternativo
das
grandes
varizes.
Em
geral,
a
escara
decorre
de
injeção
excessiva
de
esclerosante,
com
forte
pressão,
levando
ao
refluxo
da
circulação
para
uma
arteríola
em
conexão
com
os
vasos
venosos
dilatados,
ou
duma
injeção
extravenosa,
ou
dum
espasmo
reativo
demasiado
intenso.
Por
vezes,
ocorre
injetar-‐se
numa
veia
que
faz
evacuar
o
sangue
de
uma
grande
área
resultando
em
verdadeiro
“espetáculo
pirotécnico”
muito
apreciado
pelo
doente.
A
continuidade
da
injeção
leva
ao
eritema
intenso,
cujo
centro
logo
empalidece
e
cianosa,
demonstrando
a
vasoconstrição
definitiva,
e
vai
escarear
48
a
72
horas
depois.
Para
se
evitarem
lesões,
a
área
de
isquemia
(área
da
pele
em
que
o
sangue
foi
182
186
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
substituído
pelo
líquido
injetado)
não
deve
ultrapassar
a
de
uma
moeda
de
2
€,
ou
seja
2,5
cm.
A
escara
consiste
numa
lesão
isquémica,
com
necrose
cutânea,
dolorosa
e
de
difícil
resolução
espontânea.
O
seu
tratamento
é
sempre
sintomático,
devendo
ser
conduzido
no
sentido
de
deixar
a
mínima
cicatriz
residual.
Nestes
casos
a
cirurgia
reparadora
é
pouco
feliz,
piorando
na
razão
direta
da
distância
da
lesão.
Os
anti-‐
inflamatórios
enzimáticos
são
adequados,
e
a
dor
deve
ser
controlada,
de
preferência
por
via
sistémica
para
impedir
o
uso
de
pomadas
anestésicas
que
atrasarão
a
cicatrização.
Uma
escara
de
0,5
cm
de
diâmetro
poderá
levar
mais
de
três
meses
para
curar,
apesar
de
todos
os
cuidados
adequados.
Manchas
hipercrómicas
Representam
os
problemas
antiestéticos
mais
frequentes
da
escleroterapia,
mormente
quando
esta
é
procurada
com
finalidade
cosmética.
Resultam,
via
de
regra,
do
uso
de
esclerosantes
de
ação
intensa
agindo
sobre
as
finas
paredes
dos
vasos
tratados
e
causando
processo
perivenoso
com
aumento
da
permeabilidade
capilar
e
diapedese
de
hemácias
para
o
tecido
celular.
Mesmo
com
esclerosantes
suaves,
quando
é
demorado
o
ato
de
injetar,
a
dilatação
pós-‐constrição
da
parede
venular
também
aumenta
anormalmente
a
sua
permeabilidade,
gerando
manchas
escuras.
Nos
segmentos
venosos
mal
comprimidos,
em
que
permanecem
pequenos
trombos,
e
nas
equimoses
em
regiões
de
estase
venosa,
também
vemos
maior
incidência
de
manchas.
A
hemoglobina
sequestrada
conduz
à
deposição
de
hemosiderina
na
camada
basal
da
pele
e
oxidação
posterior
com
agravamento
pelo
aporte
de
melanina
ao
local,
formando
uma
mancha
evidente
e
de
tratamento
rebelde.
Por
isso
a
grande
importância
da
drenagem
e/ou
aspiração
desses
trombos
pós-‐escleroterapia.
Com
o
método
que
utilizamos
para
o
tratamento
esclerosante
de
varicosidades
associado
a
uma
boa
contenção
elástica
por
tempo
adequado,
o
fenómeno
torna-‐se
inexpressivo
quanto
à
ocorrência
e
intensidade.
RECIDIVAS
As
micro
varizes
não
recidivam
necessariamente.
Apenas
se
sucedem,
continuada
e
irregularmente,
em
obediência
à
determinação
da
sua
etiologia
desconhecida,
mas
de
187
183
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
Há
doentes
que
têm
menos
necessidade
de
injeções
que
outros,
e
com
o
passar
da
idade
é
costume
diminuir
a
motivação
estética
para
o
tratamento.
Já
verificámos,
no
entanto,
em
doentes
acompanhados
por
mais
de
vinte
anos,
que,
com
o
passar
do
tempo,
as
microvarizes
tornam-‐se
mais
resistentes
e
carecem
de
maior
volume
e/ou
concentração
de
esclerosante
do
que
anteriormente.
Bibliografia
.
Beckitt
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188
184
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
189
185
Escleroterapia química no tratamento das varizes dos membros inferiores
.
Peterson
JD,
Goldman
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Weiss
RA,
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Guiha
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Schuller-‐Petrović
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Brunner
F;
Neuhold
N;
Pavlović
MD;
Wölkart
G.
Subcutaneous
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liquid
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is
not
responsible
for
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during
reticular
and
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JEADV
2011;
25:
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Shadid
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Ceulen
R,
Nelemans
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Dirksen
C,
Veraart
J,
Schurink
GW,
van
Neer
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Vd
Kley
J,
de
Haan
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Kono
T,
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Comparative
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of
Visual
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Alone
or
in
Combination
with
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Sclerotherapy
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Superficial
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2012;
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C,
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G,
Spini
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ClassMousse
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Zhang
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Jing
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Schliephake
DE,
Otto
J,
Malouf
GM,
Gu
YQ.
Efficacy
and
safety
of
Aethoxysklerol®
(polidocanol)
0.5%,
1%
and
3%
in
comparison
with
placebo
solution
for
the
treatment
of
varicose
veins
of
the
lower
extremities
in
Chinese
patients
(ESA-‐
China
Study).
Phlebology
2012;
27:
184-‐190.
190
186
Tratamento das complicações das varizes - Trombose venosa superficial
191
187
Tratamento das complicações das varizes - Trombose venosa superficial
Diagnóstico
O
diagnóstico
baseia-‐se
na
clínica
pelo
eritema,
dor
e
cordão
palpável
no
local
afetado
da
veia
superficial.
Na
maioria
dos
casos
existe
edema
dos
tecidos
circundantes.
Quando
não
se
encontra
o
edema
generalizado
do
membro,
o
sistema
venoso
profundo
não
está
envolvido.
Durante
o
período
de
recuperação,
verifica-‐se
a
resolução,
na
maioria
das
vezes,
do
processo
inflamatório
e
trombótico.
A
recanalização,
normalmente,
ocorre
passado
alguns
meses,
ficando
uma
pigmentação
residual
e
endurecimento
dos
tecidos.
O
ecoDoppler
é
o
exame
preconizado,
pois
permite
não
só
visualizar
o
segmento
inicial,
mas
precisar
a
sua
extensão
e
relação
com
a
junção
safenofemoral
de
modo
a
delinear
a
terapêutica
adequada.
Tratamento
Uma
avaliação
clínica
geral
é
fundamental,
em
doentes
com
veias
não
varicosas.
A
trombofilia
e
as
neoplasias
malignas,
constatando-‐se
uma
relação
de
12.9
%
destas
últimas
com
a
TVS,
devem
ser
excluídas.
Na
fase
aguda
de
TVS,
existem
as
seguintes
modalidades
terapêuticas:
compressão,
mobilização
e
tratamento
farmacológico.
Compressão
A
compressão
alivia
os
sintomas
e
contribui
para
a
resolução
do
processo
trombótico,
sendo
recomendado
que
a
ligadura
exceda
o
segmento
de
veia
trombosada
em
cerca
de
10
cm.
A
compressão
deve
ser
aplicada
pelo
menos
durante
duas
semanas,
optando-‐se
por
ligadura/meia
elástica
de
grau
II.
Os
doentes
com
veias
varicosas
devem
ser
aconselhados
a
usar
este
método
de
forma
continuada.
Mobilização
Recomenda-‐se
marcha
regular
e
evitar
longos
períodos
de
imobilização
quer
deitado,
sentado
ou
simplesmente
em
pé.
192
188
Tratamento das complicações das varizes - Trombose venosa superficial
Tratamento
farmacológico
A
anticoagulação
permanece
o
tratamento
de
escolha
e
depende
da
extensão
ecográfica
da
trombose.
Se
TVS
com
extensão
inferior
a
5
cm,
o
tratamento
de
escolha
é
o
uso
de
anti-‐
193
189
Tratamento das complicações das varizes - Trombose venosa superficial
Bibliografia
194
190
Hemorragia varicosa
HEMORRAGIA
VARICOSA
Sara
Correia,
Aida
Paulino,
Luís
Silveira
Apesar
de
as
varizes
serem
consideradas
benignas,
podem
levar
a
complicações
major
como
seja
o
edema,
dermatite,
ulceração
e
a
hemorragia
varicosa
grave1.
A
hemorragia
varicosa
representa
uma
emergência
e
pode
ser
fatal
se
não
tratada
atempadamente2.
As
veias
varicosas
raramente
sofrem
rotura,
e
mesmo
que
tal
aconteça,
habitualmente
param,
devido
à
sua
natureza
de
hemorragia
venosa3.
Pode
ser
traumática,
mais
frequente
nos
adultos
jovens,
que
trabalham4,
ou
espontânea,
verificando-‐se
que
esta
é
mais
frequente
entre
nós.
Geralmente
são
hemorragias
noturnas
e
autolimitadas,
recorrendo,
alguns
doentes,
a
hemostase
com
moeda
de
1
€
(Fig.
1)
(antigamente
era
com
moeda
de
um
escudo),
mas
há
casos
descritos
de
grandes
hemorragias
que
provocam
choque
e
mesmo
a
morte.
Fig.
1
-‐
Hemóstase
de
varicorragia
com
moeda
de
um
euro.
São
descritos
dois
tipos
de
varicorragia:
195
191
Hemorragia varicosa
.
o
tipo
agudo1,
2,
em
que
a
lesão
é
menor
que
5
mm,
sem
quase
envolvimento
da
pele,
mais
frequentes
em
idosos
com
pele
muito
fina
sobre
grandes
varizes
e,
normalmente,
afeta
uma
tributária
venosa
superficial
em
redor
do
maléolo
medial5.
Jelev5
estudou,
microscopicamente
alguns
locais
de
úlcera
sangrante
e
concluiu
que
“A
possível
patogénese
do
processo
pode
ser
resumida
com
base
nas
nossas
observações
histológicas.
O
primeiro
estágio
é
a
trombose
venosa
local,
predominantemente
no
lado
da
pele,
seguida
de
espessamento
e
incorporação
do
trombo.
Na
pele
oposta,
aparece
uma
hiperplasia
epidérmica.
Tanto
a
trombose
venosa
como
a
inflamação
da
pele
criam
um
"ponto
fraco"
para
posterior
rotura
externa.
Provavelmente,
o
aumento
da
pressão
intravenosa
nas
veias
superficiais
da
perna
devido
a
disfunção
cardíaca
ou
trombose
venosa
profunda
tem
um
papel
importante.”
.
o
tipo
crónico,
com
uma
lesão
com
10-‐100
mm,
associada
a
hiperpigmentação
da
pele,
induração
e
erosão
para
uma
veia
superficial
ou
profunda
da
perna2,
geralmente,
uma
úlcera
venosa
crónica5
e
ocorre
sobretudo
na
6ª
à
9ª
década
de
vida1,
5
e
segundo
Jelev5
“...
este
tipo
de
hemorragia
abundante
é
precedida
por
ulceração
crónica
da
pele
seguida
por
erosão
de
uma
veia
maior
subjacente.”
Não
há
diferença
significativa
na
distribuição
por
sexo
ou
lateralidade
das
lesões.
A
hemorragia
é
das
complicações
menos
frequentes
das
varizes
e
ainda
são
mais
raras
as
que
conduzem
à
morte4,
6.
Byard,
em
dez
anos,
encontrou
oito
casos,
de
morte
por
varicorragia,
em
10686
autópsias1.
Encontrámos
descrições
de
morte
por
hipovolemia,
por
rotura
de
varizes
no
banho,
podendo
a
temperatura
quente
da
água6,
7,
ter
contribuído
para
a
persistência
de
vasodilatação
periférica
e
a
manutenção
da
hemorragia.
Caracteristicamente,
a
hemorragia
varicosa
fatal
verifica-‐se
em
indivíduos
de
idade
avançada,
de
baixo
índice
cultural8,
em
isolamento
social6,
7,
8,
9
com
comorbilidades
como
demência,
uso
de
anticoagulantes
ou
álcool1,
ou
doenças
que
alterem
a
coagulação10.
Adicionalmente
outro
fator
predisponente,
são
as
alterações
escleróticas
das
veias
que
podem
levar
à
hemorragia
espontânea2.
Byard10
relata
dois
casos
em
que
a
hemorragia
foi
abundante,
em
esguicho,
pois
salpicou
à
distância,
simulando
uma
hemorragia
arterial,
pois
o
sangue
está
em
hipertensão
na
variz
e
a
úlcera
é
muito
pequena
(2
a
5
mm).
No
entanto,
na
autópsia
não
foi
detetada
nenhuma
comunicação
com
artéria.
Também
cita
comentários
de
196
192
Hemorragia varicosa
criminologistas,
porque
a
cena
em
que
aqueles
doentes
são
encontrados,
parecem
ser
de
crimes
violentos,
tal
a
dispersão
do
sangue
pelo
local.
Em
doentes
com
varizes,
Komai11,
demonstrou
fístulas
artério-‐venosas
(FAV)
por
arteriografia
e
tratou-‐as
por
embolização
seletiva,
antes
do
tratamento
definitivo
da
causa,
e
Gius12,
em
13
de
14
doentes
estudados
com
arteriografia,
encontrou
FAV
que
eram
a
causa
das
varizes.
Encontrámos
testemunhos
idênticos
em
artigos
de
Haimovici13
e
Schalin14,
tendo
este
confirmado
a
sua
existência
com
microscópio
operatório
e
pela
observação
de
hemorragia
pulsátil,
e
Piulachs15,
em
1953,
afirmou,
depois
de
estudar
de
157
casos,
o
que
relatámos
no
Capítulo
1
deste
livro,
na
pág.
21.
Perante
o
que
descrevemos,
podemos
sugerir
que,
se
a
grande
maioria
das
varicorragias
deixa
de
sangrar
espontaneamente,
talvez
as
fatais
tenham
FAV
a
alimentá-‐las
e,
por
isso,
a
hemóstase
é
mais
difícil.
Tratamento
A
hemorragia
varicosa
trata-‐se
de
uma
emergência
médica
e
requer
tratamento
atempado.
Contudo,
a
falta
de
recursos,
de
comunicação
atempada
(se
o
doente
vive
só
ou
longe
de
socorro8)
e
de
reconhecimento
da
importância
desta
patologia,
pode
conduzir
a
uma
falsa
avaliação
da
sua
importância
e
subestimá-‐la2,
8.
No
tratamento
da
varicorragia,
a
primeira
etapa
é
deitar
o
doente
e
elevar
a
perna
afetada,
o
que
ajuda
na
diminuição
da
pressão
intravenosa
e
na
hemorragia5.
A
ajuda
urgente
inclui
a
compressão
direta
ou
por
torniquete,
que
deve
ser
escolhido
criteriosamente.
Muitas
vezes,
pode
ser
confundida
com
hemorragia
arterial
colocando
a
compressão
proximalmente,
com
consequências
nefastas,
pois
aumenta
e
mantém
a
hemorragia
que
pode
conduzir
à
morte
8,
16.
Labas17,
na
urgência,
propõe
tratamento
com
esclerose
com
TetraDecyl
sulfato
de
sódio,
pois
em
estudo
retrospetivo
comparou
este
método
(E
=
72
doentes)
com
a
sutura,
ponto
em
X
(S
=
52
doentes)
dos
locais
sangrantes,
em
ambos
os
métodos
seguiu-‐se
compressão
durante
seis
meses,
e
verificou
que
a
cicatrização
da
ferida
era
mais
rápida
(média:
E
–
7
dias;
S
–
14
dias)
e
só
no
grupo
os
suturados
houve
recidivas
hemorrágicas,
12
(23%).
Mas
Cocker7
relata
um
caso
em
que
o
doente
faleceu,
por
recidiva
hemorrágica,
dez
semanas
após
tratamento
urgente
por
escleroterapia,
com
o
mesmo
produto.
197
193
Hemorragia varicosa
Finalmente,
Cocker7
propõe
que
seja
efetuado
ensino,
elevar
o
membro
e
pressionar
o local
da
hemorragia,
a
todos
os
doentes
portadores
de
úlceras
venosas,
especialmente
os
que
estão
em
risco.
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199
195
200
Varizes na grávida
VARIZES
NA
GRÁVIDA
Ana
Formiga
INTRODUÇÃO
Ao
estudar
a
fisiopatologia
da
doença
venosa
crónica,
verifica-‐se
que
a
causa
das
varizes
primárias
é
multifactorial,
havendo
predisposição
genética
ou
adquirida,
e
intervindo
como
factores
etiológicos
as
alterações
da
parede
venosa
e
a
incompetência
valvular,
sob
influência
da
hereditariedade.
Constatamos
que
a
gravidez
é
considerada
como
factor
de
risco
para
o
início
e
desenvolvimento
da
insuficiência
venosa
e,
nomeadamente,
das
varizes.
Na
grávida
os
estudos
escasseiam
e
há
muitos
viés:
poucos
casos
incluídos;
análise
de
diferentes
parâmetros
e
diferentes
séries;
avaliação
de
parâmetros
em
diferentes
posições;
início
dos
estudos
só
quando
a
gravidez
foi
diagnosticada
e
por
vezes
já
no
2º
ou
3º
mês,
com
as
alterações
hormonais
consequentes,
dificultando
a
comparação
com
os
valores
de
base.
Também
é
pouco
viável
a
quantificação
da
clínica
e
do
efeito
das
medidas
médicas,
e
sua
repercussão
nos
parâmetros
avaliados.
Tudo
isto
torna
difícil
comparar
estudos,
havendo
por
vezes
resultados
controversos.
Podemos
falar
de
varizes
na
gravidez
em
três
sectores
anatómicos
diferentes:
varizes
dos
membros
inferiores;
varizes
vulvares
e
perineais;
varizes
pélvicas.
VARIZES
DOS
MEMBROS
INFERIORES
Epidemiologia
Cerca
de
15
%
das
grávidas
surgem
com
varizes
de
novo
(as
séries
variam:
5-‐10-‐20
%).
Aparecem
mais
frequentemente
no
início
do
2º
trimestre.
Há
progressão
durante
a
gravidez,
e
regressão
no
pós-‐parto.
A
prevalência
é
semelhante
comparando
os
homens
e
as
mulheres
que
nunca
engravidaram.
201
197
Varizes na grávida
O
risco
de
desenvolvimento
de
varizes
na
gravidez
aumenta
com
a
idade
(quatro
vezes
acima
dos
35
anos),
com
uma
história
familiar
de
doença
venosa
(seis
vezes
se
factores
hereditários),
e
com
a
multiparidade
(duas
vezes
nas
multíparas
em
relação
às
nulíparas).
Nas
mulheres
acima
dos
40
anos
está
relacionada
com
o
número
de
gravidezes:
20
%
nas
nulíparas;
40
%
se
multíparas
com
1-‐4
gravidezes;
65
%
se
multíparas
com
cinco
ou
mais
gravidezes.
Fisiopatologia
Durante
a
gravidez
observam-‐se
múltiplas
adaptações
do
sistema
circulatório.
As
alterações
desencadeadas
pela
gravidez
a
nível
do
sistema
venoso,
conduzem
a
modificações
da
pressão
e
do
fluxo
venosos
e
da
distensibilidade
das
veias,
dependendo,
nomeadamente,
de
dois
factores
(mecânico
e
hormonal),
mas
sendo
difícil
definir
o
efeito
relativo
de
cada
um:
Efeito
mecânico
A
compressão
da
veia
cava
inferior
e
das
veias
ilíacas
pelo
aumento
de
volume
do
útero
grávido,
leva
ao
aumento
da
pressão
venosa
nos
membros
inferiores.
Há
uma
elevação
linear
da
pressão
venosa
dos
membros
inferiores
desde
o
início
até
ao
final
da
gravidez,
altura
em
que
a
pressão
venosa
na
veia
femoral,
em
decúbito
dorsal,
é
três
vezes
superior
ao
habitual.
Efeito
hormonal
As
alterações
hormonais
verificadas
durante
a
gravidez
têm
repercussão
sobre
as
veias.
Há
um
aumento
da
distensibilidade
das
veias,
por
efeito
dos
mediadores
hormonais,
desde
os
primeiros
meses
da
gravidez,
nos
membros
inferiores
e,
também,
nos
superiores.
A
placenta
segrega
grande
quantidade
de
hormonas
esteroides,
desde
a
6ª
semana.
O
estradiol
e
a
progesterona
têm
efeito
vasodilatador,
com
perda
do
tónus
da
parede
venosa.
Há
um
aumento
do
volume
circulatório
e
da
vascularização,
com
proliferação
e
dilatação
de
vasos
cutâneos.
A
alta
concentração
de
estrogénios
aumenta
o
aparecimento
de
telangiectasias.
202
198
Varizes na grávida
203
199
Varizes na grávida
204
200
Varizes na grávida
205
201
Varizes na grávida
Os
sintomas
são
variáveis,
desde
assintomáticas
até
dor,
peso
nas
pernas
ou
sensação
de
edema.
Como
é
clássico
na
insuficiência
venosa,
os
sintomas
são
mais
evidentes
ao
final
do
dia,
com
tempo
ou
ambiente
quente,
com
actividade
profissional
predisponente
(posição
de
pé,
sentada
de
perna
pendente,
inactiva).
Aumentam
também
com
a
progressão
da
gravidez.
Os
sinais
variam,
de
acordo
com
o
grau
de
insuficiência
venosa
crónica
(consoante
os
graus
da
classificação
CEAP):
telangiectasias,
ectasia
de
vénulas,
varizes,
edema,
alterações
tróficas
da
pele,
úlcera
venosa.
As
telangiectasias
e
vénulas
dilatadas
são
normalmente
mais
exuberantes
na
grávida,
sendo
frequente
o
aparecimento
da
“corona
phlebectatica”
(telangiectasias
intradérmicas
aglomeradas
na
zona
do
tornozelo
e
extensão
ao
pé).
A
corona
phlebectatica
é
composta
por
telangiectasias
vermelhas
e
azuis,
manchas
de
estase
(capilares
subepiteliais
em
forma
de
moeda
vermelho
ou
púrpura)
e
«taças»
azuis
(dilatação
da
convergência
com
o
arco
plantar
de
forma
triangular).
Não
tem
o
mesmo
significado
que
as
telangiectasias
noutras
localizações,
sendo
indicador
de
estase
venosa
severa,
com
hipertensão
venosa.
Está
correlacionada
com
refluxo
distal
e
presença
de
perfurantes
incompetentes
e,
nomeadamente
as
telangiectasias
azuis
e
as
manchas
de
estase,
são
de
alto
valor
predictivo
para
o
aparecimento
de
lesões
cutâneas.
As
varizes
variam,
consoante
o
grau
de
insuficiência
e
têm
a
habitual
distribuição
por
todos
os
sectores,
uni
ou
bilateralmente,
dependendo
do
território
lesado.
Devemos
averiguar
a
existência
de
sintomas
e
sinais
de
insuficiência
venosa
ou
varizes,
previamente
à
gravidez,
observar
a
evolução
durante
a
gravidez
(com
eventual
registo
de
imagem
para
facilitar
comparações)
e
reavaliar
após
o
parto
ou
o
aleitamento,
verificando
se
houve
regressão,
persistência
ou
agravamento.
Exames
complementares
O
exame
de
eleição,
é
o
ecoDoppler
colorido
venoso
dos
membros
inferiores,
que,
além
de
ser
inócuo,
permite
estudar
a
circulação
venosa
superficial
e
a
profunda,
e
dá
um
mapa
das
lesões.
Se
houver
antecedentes
de
doença
venosa
profunda,
pode
ser
necessária
a
avaliação
das
veias
pélvicas
(ováricas,
uterinas),
ou
abdominais,
também
com
ecoDoppler,
e
fazer
análises
específicas
para
detecção
de
trombofilias.
206
202
Varizes na grávida
Complicações
As
complicações
são
as
mesmas
que
na
doença
varicosa
habitual:
alterações
tróficas
da
pele,
ulceração,
varicorragia,
varicoflebite.
Alterações
cutâneas
As
alterações
da
pele
ou
tecido
celular
subcutâneo
são
raras,
porque,
para
além
das
mulheres
serem
jovens,
as
alterações
venosas
existem
durante
um
curto
período,
pois
há
reversibilidade
após
a
gravidez
e,
frequentemente,
o
tratamento
é
atempado
e
preventivo.
Úlcera
venosa
O
traumatismo
de
uma
perna
edemaciada
e
com
insuficiência
venosa
pode
levar
a
lesões
inflamatórias
e
mesmo
a
úlcera
crónica.
Estas
úlceras
são
mais
frequentes
se
há
uma
alteração
percussora
prévia,
(alterações
cutâneas
e
telangiectasias,
como
a
corona
phlebectatica).
Trombóticas
O
risco
de
tromboembolismo
venoso
na
grávida
é
quatro
vezes
maior
que
na
mulher
não
grávida
com
a
mesma
idade,
com
os
consequentes
riscos
para
a
mãe
e
para
o
feto,
resultantes
de
uma
trombose
no
sistema
venoso
profundo
(TVP
=
trombose
venosa
profunda),
ou
eventual
tromboembolismo
pulmonar.
A
trombose
venosa
superficial
ocorre
em
cerca
de
10
%
das
grávidas,
sob
a
forma
de
tromboflebite
(em
veia
normal)
ou
varicoflebite
(em
veia
varicosa).
Este
risco
aumentado,
para
além
ter
como
factor
a
existência
de
estase
provocada
pela
dilatação
venosa
e
diminuição
da
velocidade
do
fluxo
e
do
retorno
venosos,
resulta
também
do
estado
de
hipercoagulabilidade
próprio
da
gravidez
e
que
é
devido
a:
.
Produção
pela
placenta
de
inibidores
da
activação
do
plasminogénio,
levando
a
diminuição
da
actividade
fibrinolítica;
.
Aumento
da
agregação
plaquetária.
Os
estrogénios
além
de
diminuírem
o
tónus
venoso,
e
aumentarem
a
viscosidade
sanguínea,
diminuem
a
antitrombina
III
e
aumentam
os
factores
VII
e
X,
aumentando
a
resposta
da
agregação
plaquetária
à
trombina;
.
A
dilatação
das
veias
superficiais
na
gravidez,
e
consequente
diminuição
do
factor
activador
do
plasminogénio
tecidular
na
parede
venosa
(factor
fibrinolítico),
pode
207
203
Varizes na grávida
eventualmente
ser
uma
das
razões
pela
qual
aumenta
o
risco
de
tromboflebite
e
de
varicoflebite
na
gravidez.
Deve
ser
avaliado
o
risco
individual
e
feita
prevenção
adaptada
a
cada
situação,
nomeadamente,
se
há
factores
predisponentes
(tromboembolismo
prévio,
obesidade,
trombofilias,
etc.).
A
prevenção,
para
além
das
habituais
medidas
de
posicionamento,
exercício
físico
e
meias
elásticas,
é
feita
também
com
heparina
de
baixo
peso
molecular
(HBPM)
em
dose
profiláctica,
se
os
factores
de
risco
o
indicarem.
No
tratamento
utiliza-‐se
HBPM
em
doses
terapêuticas,
atendendo
a
que
os
anticoagulantes
orais
estão
contraindicados
na
gravidez.
Tratamento
Há
que
investir
sobretudo
na
prevenção,
para
que
não
se
manifeste
a
insuficiência
venosa,
e
caso
esta
surja,
iniciar
logo
tratamento
para
prevenir
uma
evolução
desfavorável.
Os
fundamentos
do
tratamento
são:
acalmar
a
doente;
aliviar
os
sintomas;
diminuir
ou
parar
a
progressão
da
doença;
prevenir
as
complicações.
O
tratamento
é
conservador,
e
as
medidas
utilizadas
actuam
igualmente
como
prevenção.
Inclui
medidas
essencialmente
higiénicas
com
alteração
do
estilo
de
vida,
o
uso
de
compressão
elástica
e
eventualmente
em
alguns
casos
a
prescrição
de
medicamentos
venoactivos.
A
cirurgia
e
a
esclerose
das
varizes
e
telangiectasias
devem
ser
proteladas
para
depois
do
parto.
Nunca
operar
ou
fazer
escleroterapia
apenas
por
razões
estéticas,
durante
a
gravidez.
Aconselhamento
sobre
alteração
do
estilo
de
vida
e
medidas
posturais
Deve
explicar-‐se
à
grávida
que
muitas
alterações
resultantes
da
insuficiência
venosa
e
as
varizes
que
surgem
de
novo,
melhoram
ou
desaparecem
após
o
parto,
e
que
as
complicações
são
raras,
nomeadamente
se
seguir
as
medidas
preventivas
e
terapêuticas
adequadas,
que
levam
à
diminuição
da
estase
venosa
e
aumento
do
retorno
venoso.
Quanto
a
estas
medidas,
é
benéfico:
208
204
Varizes na grávida
.
Períodos
de
repouso
ao
longo
do
dia
(15
minutos
por
cada
hora
que
passar
em
pé
durante
o
dia),
com
elevação
das
pernas
acima
do
nível
do
coração.
Esta
posição
pode
não
ser
tolerada
no
final
da
gravidez,
porque
o
grande
aumento
do
útero
pode
provocar
dispneia;
.
Elevação
dos
pés
da
cama
durante
a
noite
(altura
colocada
debaixo
dos
pés
da
cama
e
não
com
almofadas
debaixo
das
pernas
ou
altura
debaixo
do
colchão)
–
1
cm
por
cada
hora
que
passar
em
pé
durante
o
dia;
.
Repouso
em
decúbito
lateral
para
diminuir
a
compressão
da
veia
cava
e
veias
ilíacas
pelo
útero
grávido
(Fig.
1);
.
Exercício
físico
–
que
active
a
musculatura
da
perna
e
seja
compatível
com
a
gravidez:
andar,
nadar,
yoga,
ginástica
adequada;
.
Evitar
longos
períodos
em
pé,
parada,
ou
sentada
de
perna
pendente,
inactiva.
.
Não
usar
elásticos
circulares
nas
pernas;
.
Controlar
o
aumento
de
peso
e
no
caso
de
obesidade
encorajar
a
perda
de
peso.
A B
Fig.
1
-‐
Compressão
da
veia
cava
e
veias
ilíacas:
A
-‐
decúbito
dorsal
e
B
-‐
decúbito
lateral
Terapêutica
compressiva
Há
estudos
que
evidenciam
que
as
meias
elásticas
melhoram
o
fluxo
venoso
nos
membros
inferiores
e
diminuem
o
diâmetro
das
veias
femorais
durante
a
gravidez
e
no
pós-‐parto.
209
205
Varizes na grávida
As
meias
elásticas
devem
ser
prescritas
como
profilaxia
ou
como
terapêutica.
Neste
caso,
quando
do
aparecimento
dos
primeiros
sinais
de
insuficiência
venosa,
ou
logo
desde
o
início
da
gravidez
se
já
houver
insuficiência
venosa
prévia.
Devem
ser
usadas
durante
toda
a
gravidez
e
no
pós-‐parto
até
à
6ª
semana,
ou
mais
tempo,
caso
a
clínica
o
justifique
ou
se
houver
persistência
de
insuficiência
venosa.
O
grau
de
compressão
deverá
ser
de
acordo
com
o
grau
de
insuficiência
venosa.
Maior
com
insuficiência
venosa
mais
acentuada
e
para
o
final
da
gravidez.
Normalmente
usam-‐se
pressões
entre
os
20
e
os
40
mm
de
Hg,
grau
I
ou
II
de
compressão
(embora
haja
trabalhos
que
mostram
que
uma
meia
com
pressão
de
40-‐
45
mmHg
reduz
o
diâmetro
de
uma
veia
varicosa
para
metade
e
que
é
necessário
um
mínimo
de
90
mmHg
para
que
o
refluxo
desapareça
e
que
o
diâmetro
da
veia
retorne
ao
normal).
Em
algumas
situações,
se
houver
necessidade
de
pressões
mais
elevadas,
e
para
conforto
da
doente
(mais
fácil
de
calçar,
e
permitindo
variar
a
pressão
com
o
tipo
de
actividade),
poderá
usar-‐se
sobreposição
de
meias
(por
exemplo
uma
meia
até
ao
joelho
sobre
uma
meia
até
à
raiz
da
coxa),
sendo
a
pressão
final
igual
ao
somatório
da
pressão
das
duas
meias.
O
tipo
de
meia
(meia
até
ao
joelho,
meia
até
à
raiz
da
coxa,
collant)
não
é
importante
e
dependerá,
essencialmente,
do
gosto/conforto
da
doente,
sendo
o
fundamental
a
compressão
a
nível
da
perna.
A
excepção
existe
apenas
em
alguns
casos
de
necessidade
de
compressão
de
varizes
na
raiz
da
coxa,
quando
dependem
das
veias
pélvicas
e
perineais.
Agentes
venoactivos
Está
reconhecida
a
eficácia
das
drogas
venoactivas
na
insuficiência
venosa,
com
forte
recomendação
nas
guidelines
para
os
bioflavonoides
de
fracção
flavonóica
purificada
micronizada.
Não
têm
efeito
teratogénico
e
por
isso
podem
ser
usados
na
gravidez,
quando
há
sintomatologia
que
o
justifique.
A
duração
do
tratamento
é
de
um
a
três
meses,
repetível
em
caso
de
recorrência
de
sintomas
após
a
descontinuação.
Não
é
recomendado
o
uso
durante
a
amamentação,
por
falta
de
estudos.
210
206
Varizes na grávida
Escleroterapia
É
possível
na
gravidez?
Embora
não
se
encontre
relação
causal
entre
escleroterapia
e
efeito
adverso
na
mãe
ou
na
criança,
e
haja
trabalhos
que
referem
inexistência
de
complicações,
não
há
dados
clínicos
suficientes
sobre
o
uso
da
escleroterapia
na
gravidez
e
na
lactação.
Assim,
não
deve
ser
usada
durante
estes
períodos.
As
guidelines
europeias
consideram
a
gravidez
como
uma
contraindicação
relativa
para
a
escleroterapia.
Tem
que
ser
muito
bem
ponderado
o
risco/benefício,
em
situações
específicas.
Cirurgia
Embora
a
cirurgia
das
varizes
seja
segura
durante
a
gravidez,
não
é
recomendada,
porque,
além
da
persistência
do
factor
de
agravamento
das
varizes,
a
própria
gravidez,
há
reversão
e
melhoria
de
algumas
alterações
após
o
parto.
Devemos
esperar,
e
reavaliar
após
a
máxima
regressão
das
lesões,
que
ocorre
depois
do
3º
mês
pós-‐parto,
e
operar
posteriormente.
Só
em
situações
extremas
deve
ser
colocada
a
hipótese
de
cirurgia
das
varizes
durante
a
gravidez.
Quando
os
sintomas
(sensação
de
peso
ou
de
edema
ou
dor
severos)
ou
sinais
de
estase
(dermatite,
hiperpigmentação
ou
úlcera)
forem
muitos
severos
e
não
respondam
às
medidas
médicas
conservadoras.
No
caso
de
uma
tromboflebite
ascendente,
poderá
fazer-‐se
a
laqueação
do
vaso
afectado
para
prevenir
a
propagação
do
trombo
ao
sistema
profundo.
Isto
em
combinação
com
HBPM.
É
possível,
eventualmente,
fazer-‐se
uma
cirurgia
minor
paliativa,
só
de
laqueação
do
tronco
incompetente
e
colaterais,
com
anestesia
local,
entre
o
3º
e
6º
meses
de
gravidez,
na
tentativa
de
diminuir
a
pressão
na
safena
interna
ou
externa.
Isto,
combinado
com
as
medidas
médicas
pode
melhorar
muito
os
sintomas.
Tratamento
das
complicações
Para
além
de
todas
as
medidas
já
descritas,
o
tratamento
das
complicações
deve
ser
dirigido
especificamente
á
situação:
.
Na
úlcera
de
perna,
é
importante
o
tratamento
local
habitualmente
usado
na
não
grávida,
com
períodos
de
repouso
com
elevação
dos
membros
inferiores
(mantendo
a
deambulação
e
o
exercício),
e
a
compressão
elástica.
211
207
Varizes na grávida
.
Na
trombose
venosa
profunda
tratar
com
HBPM
em
doses
terapêuticas,
atendendo
a
que
os
anticoagulantes
orais,
mesmo
os
novos,
são
contraindicados
na
gravidez.
O
tratamento
deverá
manter-‐se
ao
longo
de
toda
a
gravidez
e
nos
três
meses
após
o
parto,
(pela
persistência
do
elevado
risco
de
trombose
nestes
períodos),
para
evitar
a
progressão
do
trombo,
o
trombo-‐embolismo
pulmonar,
ou
a
recidiva
da
trombose.
.
Na
varicoflebite,
a
vigilância
e
anti-‐inflamatórios,
eventualmente
locais,
podem
ser
suficientes
quando
em
pequenas
zonas
limitadas,
mais
distais.
Na
varicoflebite
mais
extensa
ou
na
tromboflebite,
embora
controversa,
há
tendência
para
fazer
heparina
de
baixo
peso
molecular
em
dose
terapêutica
ou
dose
profiláctica
alta,
durante
pelo
menos
cinco
dias.
A
HBPM
tem
acção
terapêutica
(diminuição
da
dor
e
evolução
para
lise
do
trombo)
e
é
também
profiláctica
de
TVP.
Se
estiverem
presentes
mais
factores
de
risco,
dever-‐se-‐á
manter
uma
dose
profiláctica.
Também
numa
varicoflebite
que
provoque
muitas
dores,
poderá
ser
útil
executar
pequenas
flebectomias
com
excisão
do
trombo,
quando
ainda
não
aderente.
A
anestesia
local,
desde
que
pontual
e
com
baixas
doses
de
lidocaína
não
tem
contraindicação
significativa
durante
a
gravidez.
.
No
caso
de
uma
tromboflebite
ascendente,
poderá
fazer-‐se
a
laqueação
do
vaso
afectado,
para
prevenir
a
propagação
do
trombo
ao
sistema
profundo,
em
simultâneo
com
HBPM.
É
fundamental
o
uso
de
meias
elásticas,
mesmo
depois
do
parto,
para
prevenir
as
lesões
habituais
da
síndrome
pós-‐trombótica
(edema,
alterações
cutâneas,
úlcera
de
perna).
VARIZES
VULVARES
E
PERINEAIS
Recordando
a
anatomia,
as
veias
vulvares
ou
vulvovaginais
drenam
pelas
seguintes
vias:
.
anteriormente,
para
as
pudendas
externas,
que
se
lançam
na
junção
safeno-‐femoral
e
por
esta
via
para
o
sistema
da
veia
ilíaca
externa.
.
abaixo,
para
as
veias
perineais,
e
destas
para
a
safena
interna.
.
posteriormente,
para
as
pudendas
internas
e
destas
para
a
veia
ilíaca
interna.
212
208
Varizes na grávida
213
209
Varizes na grávida
Se
existem
fora
da
gravidez
há
que
averiguar
outras
causas:
síndroma
(S)
de
congestão
pélvica;
S.
de
compressão
da
veia
ilíaca;
S.
pós-‐trombótica
com
obstrução
da
veia
ilíaca.
O
estudo
é
feito,
preferencialmente,
com
ecoDoppler,
deixando
para
depois
do
parto
exames
mais
agressivos
(angioTAC,
RM,
venografia
selectiva).
O
ecoDoppler
está
indicado
também
quando
as
varizes
vulvares
aparecem
precocemente
no
início
da
gravidez
ou
na
1ª
gravidez,
quando
são
unilaterais
ou
se
há
trombose.
Tratamento
das
varizes
vulvares
Atendendo
a
que
são
muitas
vezes
assintomáticas
e
melhoraram
ou
desaparecem
após
o
parto,
o
tratamento
é
considerado
só
se
houver
sintomas
que
o
justifiquem.
Deve
ser
um
tratamento
sintomático
durante
a
gravidez,
deixando
para
depois
do
parto,
quando
persistirem
varizes
sintomáticas,
o
tratamento
curativo,
preferencialmente
por
escleroterapia,
ou
eventual
cirurgia
(flebectomia/laqueação
de
perfurantes).
O
tratamento
durante
a
gravidez
é
conservador,
sintomático,
recorrendo
a:
.
Gel
refrescante;
.
Arrefecimento
-‐
“compressa”
térmica;
.
Penso
compressivo;
.
Dipositivo/Cinto
de
suporte
compressivo;
.
No
prurido
-‐
solução
espuma
sem
sabão;
pomada
de
óxido
de
zinco
de
base
aquosa;
anti-‐histamínicos;
.
Na
dor
e
sensação
de
peso
-‐
agentes
flebotónicos
em
altas
doses
-‐
bioflavonoides
de
fracção
flavonóica
purificada
micronizada;
.
Na
hemorragia
-‐
terapêutica
compressiva;
laqueação;
.
Na
trombose
das
varizes
vulvares,
tal
como
na
tromboflebite
superficial
dos
membros
inferiores,
a
tendência
é
fazer
heparina
de
baixo
peso
molecular,
dose
profiláctica
alta,
durante
pelo
menos
cinco
dias:
Tem
acção
terapêutica
(diminuição
da
dor
e
evolução
para
lise
do
trombo)
e
é
também
profiláctica
de
TVP.
Tratamento
cirúrgico
só
em
casos
especiais
–
por
exemplo,
laqueação
na
crossa
na
trombose
da
pudenda
externa.
214
210
Varizes na grávida
A
escleroterapia,
o
tratamento
de
eleição
nas
varizes
vulvares,
embora
seja
possível
na
gravidez,
é
raramente
efectuada,
pois
os
benefícios
são
incertos
no
contexto
hormonal
desfavorável
existente.
VARIZES
PÉLVICAS
A
Insuficiência
Venosa
Pélvica
(IVP),
definida
como
incompetência
da
veia
ovárica,
da
veia
ilíaca
interna
ou
de
ambas,
é
causa
de
Síndroma
de
Congestão
Pélvica,
por
sua
vez
responsável
por
dor
pélvica
crónica.
A
veia
ovárica
esquerda
lança-‐se
na
renal
esquerda
e
a
ovárica
direita
na
cava
infra
ou
justa
renal,
onde,
frequentemente,
têm
válvulas
(Fig.
2).
Fig.
2
-‐
Circulação
venosa:
Colaterais
na
junção
safeno-‐femoral
à
direita;
Varizes
pélvicas
e
vulvares
à
esquerda.
As
veias
ováricas
muitas
vezes
não
são
veias
únicas,
mas
uma
rede
multicanalicular,
e
têm
conecções
com
as
veias
lombares
ascendentes
e
retroperitoneais,
o
que
pode
condicionar
a
persistência
de
refluxo
retroperitoneal
e
a
recorrência
de
sintomas
após
215
211
Varizes na grávida
tratamento.
Há
também
conecções
com
as
veias
uterinas,
vulvares,
rectais
e
da
porção
superior
da
coxa.
A
veia
ilíaca
interna
recebe
fluxo
das
veias
útero-‐ováricas,
hemorroidárias
e
plexo
venoso
sagrado.
Quando
incompetente,
provoca
hipertensão
venosa,
produz
varizes
pélvicas,
e
poderá
também
explicar
a
exacerbação
das
hemorróidas
na
gravidez.
Os
estudos
sobre
a
fisiopatologia
da
insuficiência
venosa
pélvica,
são
ainda
incompletos
e
com
muitos
viés.
A
IVP,
tal
como
a
insuficiência
venosa
dos
membros
inferiores,
é
de
etiologia
multifactorial,
sendo
factores
importantes
a
predisposição
genética,
o
efeito
hormonal,
e
nomeadamente
a
gravidez.
Nesta,
os
estrogénios
e
a
progesterona
ao
actuarem
na
parede
venosa
e
aparelho
valvular,
têm
efeito
vasodilatador.
As
veias
ováricas,
de
parede
fina,
ficam
normalmente
dilatadas
durante
a
gravidez.
O
estradiol
provoca
dilatação
selectiva
das
veias
ováricas
e
uterinas.
Além
disso,
na
gravidez,
as
veias
ováricas
e
pélvicas
estão
sujeitas
ao
esforço
do
habitual
aumento
de
volume
e
de
fluxo
circulatório
existentes
na
gravidez,
e
à
compressão
pelo
útero
grávido.
Também
a
angulação
da
veia
ovárica
pelo
aumento
de
peso
e
alterações
posicionais,
pode
condicionar
congestão
venosa.
Após
a
gravidez,
o
diâmetro
da
veia
ovárica
pode
não
voltar
aos
valores
basais
e
o
efeito
repetido
de
múltiplas
gravidezes
tornar
a
dilatação
irreversível,
implicando
afastamento
das
valvas
e
insuficiência
valvular,
condicionando
refluxo
venoso
pélvico
e
consequentes
varizes
pélvicas,
e
hipertensão
venosa
crónica.
Esta
leva
a
estase
capilar
com
retensão
de
leucócitos
e
resposta
inflamatória
provocando
a
sensação
de
mal-‐
estar
(dorido)
ou
mesmo
dor
na
zona
afectada.
Os
sintomas
melhoram
com
o
decúbito,
por
esvaziamento
das
veias
pélvicas
e
diminuição
do
seu
diâmetro.
As
varizes
pélvicas,
podem
surgir
durante
ou
após
a
gravidez,
mas
também
em
mulheres
que
nunca
engravidaram,
e
por
vezes
são
achados
assintomáticos.
A
incompetência
é
bilateral
ou
frequentemente
unilateral,
mais
na
ovárica
esquerda
e
na
ilíaca
interna
direita.
As
varizes
pélvicas
classificam-‐se
em
primárias,
por
insuficiência
venosa
valvular
primária,
ou
secundárias,
por
refluxo
secundário
a
processos
de
obstrução
venosa
central,
funcional
ou
orgânica,
dos
quais
se
destacam:
216
212
Varizes na grávida
.
S.
May
Turner
ou
S.
de
compressão
da
veia
ilíaca
-‐
compressão
da
veia
ilíaca
comum
esquerda
pela
artéria
ilíaca
comum
direita,
com
fluxo
retrógrado
para
a
veia
ilíaca
interna
e
colaterais
pélvicas;
.
Malformações
vasculares
congénitas:
malformações
venosas
ou
arteriovenosas;
.
S.
pós
trombóticas
(trombose
venosa
profunda);
.
Compressão
extrínseca
(por
exemplo
tumores)
ou
angulações
(processos
aderenciais).
O
refluxo
venoso
pélvico
é
por
vezes
condicionante
de
insuficiência
venosa
dos
membros
inferiores,
mesmo
sem
insuficiência
da
junção
safeno-‐femoral,
ou
quando
esta
já
foi
laqueada,
e
é
causa
de
recorrência
varicosa,
após
cirurgia
de
varizes
dos
membros
inferiores.
A
veia
ilíaca
interna
está
conectada
pelas
colaterais,
à
junção
safeno-‐femoral,
e
ao
membro
inferior,
via
pudenda
e
perineais,
transmitindo
deste
modo
a
hipertensão
existente
a
montante
até
ao
membro
inferior,
com
aparecimento
de
varizes
na
raiz
da
coxa
e
face
posterior
da
coxa
ou
mesmo
até
à
perna,
via
veia
de
Giacomini.
Há
vários
trabalhos
que
revelam
existência
de
refluxo
venoso
pélvico
em
recidivas
de
varizes.
O
refluxo
venoso
e
as
varizes
pélvicas
nem
sempre
dão
sintomas,
mas
podem
ser
a
causa
da
síndroma
de
congestão
pélvica.
Tal
como
acontece
com
a
etiopatogenia,
há
semelhança
entre
os
sintomas
de
insuficiência
venosa
nos
membros
inferiores
e
os
da
insuficiência
venosa
pélvica
ou
Síndrome
de
Congestão
Pélvica
(SCP),
só
que
localizados
à
região
pélvica.
Estes
sintomas
são
típicos
(permitindo
diagnóstico
diferencial
com
outras
causas
de
dor
pélvica):
sensação
de
peso
ou
dor
pélvica,
crónica,
posicional,
que
agrava
na
posição
de
pé
ou
sentada,
com
agravamento
ao
longo
do
dia,
e
que
alivia
com
o
decúbito.
Fora
da
gravidez,
não
são
cíclicos,
nem
relaccionados
com
as
menstruações.
Esta
síndroma
contribui
como
causa
em
cerca
de
30
%
das
dores
pélvicas
crónicas.
A
Dor
Pélvica
Crónica,
que
afecta
potencialmente
40
%
das
mulheres,
é
definida
como
dor
pélvica
ou
abdominal
inferior,
crónica,
que
persiste
intermitente
ou
contínua,
por
mais
de
seis
meses,
não
associada
ao
ciclo
menstrual,
nem
apenas
no
coito
ou
na
217
213
Varizes na grávida
gravidez.
Não
é
uma
doença,
mas
sim
um
sintoma
secundário
a
várias
outras
patologias
(ginecológica,
útero-‐ovárica,
endometriose,
urinária,
gastrointestinal,
aderências,
ortopédica
etc.).
A
SCP
está
associada
a
varizes
pélvicas
ou
vulvares,
e
frequentemente
a
insuficiência
da
veia
ovárica.
Entre
as
mulheres
estudadas,
a
insuficiência
da
veia
ovárica
existe
em
10
%
dos
casos,
e
nestes
cerca
de
60
%
desenvolvem
SCP.
Isto
quer
dizer
que
a
síndrome
é,
provavelmente,
sub-‐diagnosticada.
Excluídas
as
várias
patologias
atrás
referidas
como
causa
de
dor
pélvica,
muitas
mulheres
são
indevidamente
rotuladas
de
patologia
do
foro
psiquiátrico,
e
não
são
devidamente
estudadas.
As
alterações
psicológicas
(ansiedade,
depressão)
são
resultado
e
não
causa
do
problema.
A
avaliação
e
determinação
da
insuficiência
venosa
como
causa
da
dor
pélvica
crónica
pode
ser
difícil.
São
úteis
a
clínica
e
exames
complementares.
Clínica
.
Características
típicas
da
dor.
.
Multiparidade.
.
História
ou
presença
de
varizes
glúteas,
vulvares
ou
perineais.
.
A
exacerbação
pós-‐coito
pode
persistir
horas.
.
Tende
a
melhorar
após
a
menopausa.
.
Existência
de
varizes
proximais,
face
interna
da
coxa
(território
da
veia
pudenda),
sobretudo
se
a
junção
safeno-‐femoral
está
competente
ou
em
recidiva
de
varizes
pós-‐
safenectomia.
Exames
complementares
Os
exames
ainda
são
controversos
quanto
aos
resultados,
continuando
em
investigação
a
definição
de
parâmetros
e
estudos
comparativos,
entre
ecoDoppler
transvaginal
e
transabdominal,
angioTAC,
angioRM,
venografia
selectiva
ovárica
e
ilíaca.
Além
da
ecografia,
todos
os
outros
exames
vão
ser
diferidos
para
depois
do
parto,
pelos
riscos
durante
a
gravidez.
218
214
Varizes na grávida
Tratamento
No
tratamento
da
síndrome
de
congestão
pélvica
têm
sido
feitos
tratamentos
médicos
com
supressão
ovárica
(medroxiprogesterona,
análogos
de
hormona
libertadora
de
gonadotrofina,
etc.),
outras
drogas
(di-‐hidroergotamina,
anti-‐inflamatórios,
gabapentina,
amitriptilina,
etc.)
e
cirúrgicos
(laqueação
laparoscópica,
histerectomia,
ooforectomia).
Mais
recentemente
são
recomendadas
as
técnicas
endovasculares
oclusivas:
escleroterapia
por
cateter
ou
embolização
com
“coils”.
A
cirurgia
de
laqueação
ou
excisão
da
veia
ovárica
fica
reservada
só
para
os
casos
resistentes
aos
métodos
menos
invasivos.
Claro
que
todos
estes
tratamentos
terão
que
ser
diferidos
para
depois
do
parto.
Durante
a
gravidez
utilizam-‐se
apenas
as
medidas
higiénico-‐posicionais
e
compressão
venosa
(já
referidas
anteriormente),
que
darão
alívio
sintomático
e
bioflavonoides
de
fracção
flavonóica
purificada
micronizada,
se
a
clínica
o
justificar.
CONCLUSÕES
A
gravidez
é
um
factor
de
desencadeamento
ou
agravamento
da
insuficiência
venosa.
Muitas
das
alterações
desencadeadas
pela
gravidez
revertem
ou
melhoram
após
o
parto
ou
quando
termina
o
aleitamento.
Deve
fazer-‐se
profilaxia
da
insuficiência
venosa
na
gravidez,
para
contrariar
os
seus
efeitos
deletérios
sobre
as
veias.
O
tratamento
das
varizes
na
gravidez
é
conservador,
com
medidas
higiénico-‐
posicionais
e
meias
elásticas,
tratamentos
locais
e
eventualmente
o
uso
de
bioflavonoides
de
fracção
flavonóica
purificada
micronizada.
A
cirurgia
e
a
esclerose
das
varizes
e
telangiectasias
devem
ser
proteladas
para
depois
do
parto,
após
reavaliação
das
lesões
que
não
regrediram,
só
então
efectuando
as
terapêuticas
mais
agressivas,
já
sem
risco
para
a
grávida
e
o
feto.
219
215
Varizes na grávida
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221
217
Anexo 1
222
218
Anexo 1
223
219
Anexo 1
224
220
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