Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral

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com | 243a571b-f024-46d9-8e8b-1d5a2b63e7c8
Cirurgia I Rodrigo Camargo Leão Edelmuth

Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Trauma e Cirurgia Geral
#metodologia
queempodera
2023
© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610, de 19 de fevereiro de
1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste livro, no todo ou em parte, sob quaisquer formas
ou por quaisquer meios (eletrônico, gravação, fotocópia ou outros), essas proibições aplicam-se também à editoração da obra, bem
como às suas características gráficas, sem permissão expressa da Editora.
Título | Apostila Bases da Medicina - Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral
Autores | Rodrigo Camargo Leão Edelmuth
Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Coordenador | Vergilius José Furtado de Araujo Neto
Líder Editorial | Gustavo Almeida
Produção Editorial | Renata Acácio Rocha
Projeto gráfico | Richard Veiga Editoração
Diagramação | Thiago Almeida
Capa | Bruno Brum
Edição de textos | Editora Papagaio
Joelma Santos da Conceição
Renata Panovich Ferreira
Tony Roberson de Mello Rodrigues
Conselho editorial | Matheus Feliciano da Costa Ferreira
Vinícius Côgo Destefani
Caio Nunes
FICHA CATALOGRÁFICA
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Tuxped Serviços Editoriais (São Paulo-SP)
Ficha catalográfica elaborada pelo bibliotecário Pedro Anizio Gomes – CRB-8 8846
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A663a Araujo Neto, Vergilius José Furtado de (coord.).
Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral / Coordenador: Vergilius José
Furtado de Araujo Neto; Autores: Rodrigo Camargo Leão Edelmuth e Vergilius José Furtado de Araujo Neto. – 1. ed. –
Salvador, BA : Editora Sanar, 2023.
372 p.; il.
E-book: 9.9 Mb; PDF.
Inclui bibliografia.
ISBN 978-85-5462-462-0.
1. Cirurgia Geral. 2. Medicina. 3. Residência. 4. Trauma. I. Título. II. Assunto. III. Coordenador. IV. Autores.
CDD 617
CDU 616-089
ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

1. Medicina: Vários campos da medicina / Cirurgia.
2. Medicina: Cirurgia.
APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA I - TRAUMA E CIRURGIA GERAL

ARAUJO NETO, Vergilius José Furtado de (coord.). Apostila Bases da Medicina – Residência Médica: Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral.
1. ed. Salvador, BA: Editora Sanar, 2023. E-book (PDF; 9.9 Mb). ISBN 978-85-5462-462-0.
Editora Sanar Ltda.

Rua Alceu Amoroso Lima, 172
Caminho das Árvores,
Edf. Salvador Office & Pool, 3º andar.
CEP: 41820-770, Salvador – BA.
Telefone: 0800 337 6262
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atendimento.med@sanar.com
AUTORES
RODRIGO CAMARGO VERGILIUS JOSÉ FURTADO

LEÃO EDELMUTH DE ARAUJO NETO
Cirurgião geral e cirurgião do aparelho digestivo Coordenador e professor de cirurgia da Sanar. Possui
pela Faculdade de Medicina da Universidade de São graduação em medicina pela Faculdade de Medi-
Paulo (FMUSP). Título de especialista em cirurgia do cina da Universidade de São Paulo. Atua na área de
aparelho digestivo pelo CBCD. Foi médico preceptor cirurgia geral e cirurgia de cabeça e pescoço pelo
da residência de cirurgia geral do Hospital Israelita Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Albert Einstein (HIAE) entre 2018 e 2020. Além de USP. Título de especialista em cirurgia de cabeça e
plantonista cirúrgico do pronto atendimento da pescoço pela SBCCP. Professor de Técnica opera-
mesma instituição, atualmente é Research Fellow tória e cirurgia de cabeça e pescoço na Faculdade
na Weill Cornell Medical College, em Nova Iorque. de Medicina da Universidade Nove de Julho.
3
COMO GARANTIR UMA APRENDIZAGEM
EFICAZ E UMA RETENÇÃO DURADOURA?
Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

diminuir a sua habilidade de reter, relembrar e usar esse aprendizado, pois a
memorização dos fatos isolados não ajuda a criação de conexões entre os
conceitos, além de não estimular a interligação entre o conhecimento prévio e
aprendizados novos. Entender e conectar as informações estudadas é essencial
tanto para a nossa memória e retenção, quanto para as futuras aprendizagens. Por isso é tão
importante garantir que você entendeu o que acabou de estudar e criou as conexões necessá-
rias entre os conceitos. Seguem algumas sugestões para que você possa fazer isso de maneira
rápida e eficaz durante os seus momentos de estudo:
1. MAPAS MENTAIS
O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

melhor um conteúdo específico.
u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

estão inter-relacionados ou memorizar partes importantes do
assunto.
u Como fazer: A partir do Título e da sua lista de palavras, comece a criar o seu Mapa:
a) Enquanto estuda um assunto, comece a escrever uma lista de palavras importantes que
você não pode deixar de entender e reter na sua memória. Enquanto faz isso, pense em
como essas palavras se conectam entre si.
b) Coloque o título no centro da folha. A partir dele, puxe linhas que conectem as informações
associadas ao título, que serão algumas das palavras da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

seguindo uma lógica, por exemplo: Causa-Efeito, Sintoma-Doença, etc.
5
Como garantir uma aprendizagem eficaz e uma retenção duradoura?
d) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu mapa por categorias, por
exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas, use
eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
e) Use cores diferentes para deixar o seu mapa mental ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
Ilustração de mapa mental.
Essa tarefa pode até demorar um pouco mais no começo, mas, com um pouco
de prática, você não vai gastar mais do que 10 minutos para garantir um enten-
dimento aprofundado e uma aprendizagem mais eficaz e duradoura.
6
2. FLUXOGRAMAS
Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

bém garantir o entendimento dos contextos e das conexões que existem
entre os diferentes assuntos. Através do seu Mapa Mental, você garantiu
o seu entendimento e criou as conexões necessárias para entender um
conceito específico. Construindo o seu próprio Fluxograma, você poderá
expandir o seu entendimento dos assuntos complexos, conectando vários
conceitos importantes entre si e com os seus contextos.
u Quando fazer: Os Fluxogramas são ideais para consolidar processos e passo a passos! Por
exemplo, você pode começar o seu Fluxograma com uma suspeita diagnóstica, para depois
passar pela classificação e chegar até o tratamento.
u Como fazer: A partir do seu objetivo, defina o título e os assuntos que irão entrar no seu
Fluxograma:
a) Depois de ter estudado um assunto mais amplo, pense no quadro completo que você
precisa entender e saber. A partir disso, crie a lista de palavras, conceitos e frases mais
importantes que você precisa incluir para atingir o seu objetivo.
b) Coloque o Título no centro da folha. A partir do título, puxe linhas que conectem as infor-
mações associadas ao título, que serão algumas das palavras ou frases da sua lista.
c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

sentir que o processo e o conteúdo estão completos.
d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

ção-Tratamento.
e) Utilize formas geométricas para distinguir as palavras do seu fluxograma por categorias,
por exemplo, use retângulos para todas as palavras que se encaixam na categoria Causas,
use eclipses para as palavras que você encaixa em Efeitos.
f) Use cores diferentes para deixar o seu fluxograma ainda mais claro e conectado. Defina
as cores que você irá utilizar para cada categoria ou cada tipo de conexão.
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No final, você terá um grande Fluxograma que não só vai garantir o seu entendi-
mento, mas facilitará a revisão dos assuntos mais amplos e ajudará o seu cérebro
a aprender, reter e saber usar as informações estudadas.
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3. RESUMOS
Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

um outro fator importante é a reflexão. Refletir sobre o assunto estudado,
como os conceitos importantes se conectam entre eles e como aquele
aprendizado pode ser aplicado, ajuda você a fazer as conexões necessárias
e organizar as informações recebidas para retê-las na memória. Por isso,
uma outra atividade essencial na sua rotina de estudo é escrever Resumos.
u Quando fazer: Sempre que estudar! Resumos de fechamento são essenciais para a apren-
dizagem.
u Como fazer: Para executar essa estratégia você irá precisar só de alguns minutos, mas tam-
bém de concentração e reflexão.
a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.
b) Marque ou grife as palavras chave no texto ou as anote no seu caderno caso você esteja
assistindo uma videoaula.
c) Assim que terminar de estudar informações novas, olhe para as suas palavras chave e
reflita sobre 2 perguntas:
• O que acabei de aprender sobre o assunto?
• Como isso se conecta ou se relaciona com o que eu já sabia?
d) Comece a escrever breves respostas de no máximo 10 linhas para cada uma dessas per-
guntas.
e) Garanta que o seu texto seja sucinto, sem repetições e descrições desnecessárias, mas
que responda bem às perguntas acima.
4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?
Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

memória depende diretamente da quantidade de vezes que acessamos
essas informações. Por isso, estudar um assunto pouco a pouco, e não tudo
de vez, e revisar com frequência é muito importante para garantir que na
hora da prova você irá conseguir lembrar o que aprendeu sem dificuldades.
Para aproveitar melhor o seu tempo de estudo e garantir revisões boas e
frequentes, você pode usar os seus Mapas Mentais, Fluxogramas e Resumos
criados no momento do estudo para revisar os assuntos já estudados ao longo do ano. Isso irá
fortalecer as sinapses criadas e garantir a retenção das informações na memória a longo prazo.
9
CONHEÇA A APOSTILA
Importância/prevalência
do capítulo: Frequência do
conteúdo em questões de
provas de residência.
O que você precisa saber:

Resumo dos principais
pontos que você precisa
se atentar ao ler o capítulo,
direcionando seu estudo para
o que realmente cai na prova.
Bullets: Conteúdo organizado

de forma objetiva e direta,
em listas com marcadores,
agilizando a localização
das informações.
11
Conheça a apostila
Número do capítulo.
Títulos e subtítulos numerados:

Fácil identificação dos diferentes
níveis de hierarquia dos tópicos.
Subcapítulos em destaque.
Dicas: Parte da escrita

onde o professor conversa
com você e que contém
informações essenciais para
entender as questões.
Indicação da especialidade
ou área do capítulo.
Sumário nas aberturas dos módulos,
com indicação dos níveis de
importância de cada capítulo.
importância/prevalência
12
Conheça a apostila
Indicação da especialidade
Título do capítulo. ou área do capítulo.
Questões comentadas: Questões aplicadas

nos últimos anos nas principais provas
de residência médica. Na primeira parte
apresentamos apenas as questões e na
segunda o gabarito e os comentários gerais
do professor sobre todas as alternativas.
Questões sem o gabarito para

não direcionar a sua resposta
Título do capítulo.
Gabarito e comentário das questões,
com explicação do professor tanto
da resposta correta quanto do motivo
de as outras estarem incorretas.
Indicação dos diferentes graus de dificuldade:
dificuldade:  Fácil
dificuldade:   Intermediário
dificuldade:    Difícil
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Conheça a apostila
Mapas mentais: Ao final de cada

capítulo você encontrará mapas mentais,
sintetizando os assuntos abordados.
Fixe seus conhecimentos!
Ao final da apostila e de alguns capítulos você
encontrará espaços para construir mapas mentais,
fluxogramas ou fazer resumos e, assim, fixar seu conhecimento!
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SUMÁRIO
TRAUMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capítulo 1. ATLS – ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO . . . . . 27
1. A – Via aérea e coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

2. B – Ventilação e respiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3. C – Circulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
4. D – Avaliação neurológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
5. E
– Exposição (prevenção de hipotermia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
6. X – XABCDE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
6.1. Torniquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
7. A
valiação secundária . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.1. H
istória ampla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
7.2. Radiografias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
TRAUMA NA GESTANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
1. Anatomia da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
2. Fisiologia da gestante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
3. Conduta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
TRAUMA PEDIÁTRICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1. A – Via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.1. G
uedel (cânula orofaríngea) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.2. Intubação orotraqueal (IOT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
1.3. V ia aérea cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
2. B – Ventilação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3. C – Circulação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
3.1. T
rauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
4. D – Neurológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
15
Sumário
5. E
– Exposição . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Mapa mental. ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado. . . . . . . . . . . . . . . 40
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Questões comentadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
capítulo 2. ATLS – VIA AÉREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
1. A via aérea e a ventilação no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

2. Quando suspeitar de obstrução da via aérea? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
2.1. C
ânula orofaríngea (“Guedel”) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
3. Via aérea definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4. Quais as indicações de uma via aérea definitiva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
4.1. Intubação orotraqueal ou nasotraqueal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
5. P
revendo uma via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
5.1. C
lassificação de Mallampati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
6. Sequência rápida de intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

6.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.2. Analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
6.3. Bloqueadores neuromusculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.4. M anobra de Sellick e BURP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.5. S equência correta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
6.6. P ossíveis complicações da IOT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
7. V
ia aérea cirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
8. M
áscara laríngea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Mapa mental. ATLS – via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
capítulo 3. ATLS – TRAUMA TORÁCICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
1. Anatomia superficial do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

2. Pneumotórax hipertensivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
2.1. Q
uadro clínico clássico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
3. Pneumotórax simples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
4. Hemotórax maciço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
5. P
neumotórax aberto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
6. Drenagem de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
6.1. Cuidados com o paciente e com o dreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
7. T
órax instável e contusão pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
16
Sumário
8. T
amponamento cardíaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
8.1. Tratamento (punção de Marfan) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9. T
oracotomia no trauma e zona “perigosa” de Ziedler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
9.1. Toracotomia no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
10. R
uptura traumática de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
11. Contusão miocárdica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Mapa mental. ATLS – trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84
capítulo 4. ATLS – CHOQUE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1. Fisiologia do sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

1.1. Pré-carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1.2. Pós-carga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93
1.3. D ébito cardíaco e mecanismos extrínsecos para sua manutenção e da pressão arterial . 94
1.4. Reflexo barorreceptor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
1.5. Sistema nervoso simpático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2. Choque hemorrágico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
2.1. P
recisamos repor o volume perdido e controlar a hemorragia! . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.2. P erda sanguínea estimada e classes do choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
2.3. F onte de sangramento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.4. Hipotensão permissiva/reanimação hipotensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.5. Reposição de sangue e o protocolo de transfusão maciça . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
2.6. R esposta à reposição volêmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
3. Choque cardiogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
4. Choque obstrutivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
5. C
hoque neurogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
5.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
6. Choque séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

Mapa mental. ATLS – choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Mapa mental. ATLS – choque (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
capítulo 5. ATLS – TRAUMA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1. Anatomia cirúrgica da cavidade abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1.1. A
ndares abdominais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
1.2. B olsa omental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.3. Retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
1.4. FAST: focused assesment sonography for trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
1.5. L avado peritoneal diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
17
Sumário
1.6. Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

1.7. Tomografia computadorizada de abdome . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119
2. Trauma pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

2.1. Trauma perineal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
3. Trauma de transição toracoabdominal e lesão diafragmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4. Trauma abdominal penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
5. M
anobras cirúrgicas no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
6. Trauma abdominal: lesões de órgãos específicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.1. Tratamento conservador ou cirúrgico? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.2. Baço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
6.3. Fígado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
6.4. V ias biliares extra-hepáticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.5. L esão de vesícula biliar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.6. Pâncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
6.7. Duodeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7. F
ratura de Chance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
7.1. S
índrome do tanque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7.2. Delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
7.3. C ólon e reto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8. T
rauma de grandes vasos: hematoma de retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
9. S
índrome compartimental abdominal e cirurgia de controle de danos . . . . . . . . . . . . 140
9.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
9.2. Repercussões . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
9.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.4. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
9.5. C irurgia de controle de danos: damage control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Mapa mental. ATLS – trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
capítulo 6. ATLS – TRAUMA GENITURINÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
1. Uretra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
2. Bexiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
3. Trauma urológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
3.1. T
rauma uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
4. Trauma vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

4.1. Trauma renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Mapa mental. ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
18
Sumário
capítulo 7. ATLS – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
1. Fisiologia do SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

1.1. D
outrina de Monro-Kellie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
1.2. R egulação da pressão intracraniana e fluxo sanguíneo cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
2. Escala de coma de Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

3. Objetivos do tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
4. Classificação do TCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.1. TCE leve (Glasgow 13-15) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
4.2. T CE moderado (Glasgow 9-12) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
4.3. TCE grave (Glasgow ≤ 8) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
5. L
esões intracranianas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.1. H
ematoma extradural (epidural) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
5.2. Herniação de úncus e tríade de Cushing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.3. H ematoma subdural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
5.4. C ontusões e hematomas intraparenquimatosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
5.5. Lesões cerebrais difusas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Mapa mental. ATLS – trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
capítulo 8. ATLS – TRAUMA DE COLUNA VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1. Anatomia da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

1.1. A
rticulações da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.2. Articulações dos corpos vertebrais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
1.3. M edula espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
1.4. Dermátomos e miótomos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192
2. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
3. Choque neurogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194
4. Bexiga neurogênica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
5. L
esões específicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Mapa mental. ATLS – trauma de coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198
capítulo 9. ATLS – QUEIMADURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
1. Pele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
1.1. Epiderme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
1.2. Derme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205
19
Sumário
2.1. 1 º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

2.2. 2 º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2.3. 3 º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
2.4. 4º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
3. Área de superfície corporal: regra dos 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

4. Reposição volêmica: fórmula de Parkland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
4.1. Classificação de Lund-Browder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
5. G
rande queimado e transferência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6. Cuidados com a queimadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211
6.1. Antibioticoterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
6.2. Tratamento cirúrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
7. Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.1. Insuficiência respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.2. S índrome compartimental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
7.3. I nsuficiência renal aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.4. Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
7.5. Úlcera de Marjolin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
8. Q
ueimadura química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
9. O
que fazer com queimaduras simples no PS? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216
Mapa mental. ATLS – queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218
capítulo 10. TRAUMA VASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
1. Mecanismos de trauma e lesões associadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

1.1. T
rauma contuso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
1.2. T rauma penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

3. Manejo inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.1. USG-doppler arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.2. A ngiotomografia (angioTC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
3.3. Arteriografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230
4. Síndrome compartimental aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

4.1. Etiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.2. C ausas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.3. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.4. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
4.5. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
5. T
rauma de grandes vasos: hematoma de retroperitônio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
6. Ruptura traumática de aorta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
7. T
rauma musculoesquelético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
7.1. C
ontrole de sangramento de membros e extremidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
20
Sumário
Mapa mental. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
capítulo 11. TRAUMA DE FACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
2. Abordagem das fraturas ósseas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.1. Maxila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
2.2. Órbita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.3. Nariz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
2.4. Mandíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
3. Profilaxia com antibiótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Mapa mental. Trauma de face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251

capítulo 12. TRAUMA DE PESCOÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.1. Anatomia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
1.2. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
1.3. Z onas de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
2. Apresentação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

2.1. P
rincipais sinais clínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259
3. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260
Mapa mental. Trauma de pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261

CIRURGIA GERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
capítulo 13. PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
2. Capacidade Funcional e Status Performance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.1. Mets . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
2.2. Karnofsky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
3. ASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
4. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273
21
Sumário
5. Comorbidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.1. Hipertensão Arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.2. Insuficiência Cardíaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274
5.3. Coronariopatias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.4. Arritmias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.5. DPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
5.6. Asma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
5.7. Diabetes Melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
5.8. Risco Cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276
6. Transfusão de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

7. M
edicamentos no pré-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.1. Betabloqueadores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.2. Anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.3. Estatinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.4. Antiagregantes Plaquetários . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.5. Anticoagulantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.6. Corticoides Sistêmicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.7. Antidiabéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
7.8. Levotiroxina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8. Cuidados nutricionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278

8.1. Avaliação do Estado Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 278
8.2. Reabilitação Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
8.3. Via Alimentar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
9. Via aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 281
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
capítulo 14. PRINCÍPIOS DA ANESTESIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2. Tipos de anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
2.1. Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289
3. Anestesia Geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290

3.1. Anestesia Raquidiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 291
3.2. Anestesia Peridural . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
3.3. Bloqueios Regionais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
4. Agentes inalatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

4.1. Halotano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.2. Enflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.3. Isoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.4. Sevoflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
4.5. Desflurano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
5. Anestésicos Venosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293

5.1. Propofol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 293
22
Sumário
5.2. Cetamina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294

5.3. Etomidato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.4. Benzodiazepínicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.5. Dexmedetomidina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
5.6. Opioides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
6. Bloqueadores neuromusculares (BNM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

6.1. Despolarizantes (Não Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
6.2. Não Despolarizantes (Competitivos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296
7. Anestésicos locais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
Mapa mental (continuação) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300

capítulo 15. RESPOSTA METABÓLICA E NUTRIÇÃO EM CIRURGIA . . . . . . . . 311
1. Resposta Endócrino-metabólica Imunológica ao Trauma (REMIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

1.1. Resposta Imunológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311
1.2. Resposta Metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312
1.3. Resposta Endócrina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
1.4. Modulação da REMIT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314
2. SUPORTE NUTRICIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315

2.1. Avaliação Nutricional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.2. Pré-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315
2.3. Vias de Alimentação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316
2.4. Nutrição Parenteral (NP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316

Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318
capítulo 16. BASES DA CIRURGIA E PROCEDIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1. Bases da cirurgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329

1.1. Profilaxia Antimicrobiana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329
1.2. P
rofilaxia de Tromboembolismo Venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
2. Procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
2.1. Suturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 332
2.2. Acesso Venoso Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334
2.3. A
cesso Guiado por Ultrassonografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 337
23
Sumário
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338

Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340
capítulo 17. COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
1. Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2. Complicações da ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.1. Seroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
2.2. Hematoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
2.3. Infecção de Ferida Operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347
3. Deiscência de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

3.1. Ferida Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349
Mapa mental 1. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350
4. Febre no pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

4.1. Pós-Operatório Imediato (ou Intraoperatório) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
4.2. E ntre o 2º e o 4º Dia do Pós-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351
4.3. Após o 3º Dia de Pós-Operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Mapa mental 2. Complicações de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 353
5. T
romboembolismo venoso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6.1. Atelectasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
6.2. Pneumonia e Pneumonite Pós-Aspiração . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354
Mapa mental 3. Complicações pulmonares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356
7. C
omplicações gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
7.1. Íleo Paralítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 357
7.2. Deiscências Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 358
7.3. Fístulas Gastrointestinais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 359
7.4. Outras Complicações . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 360
Mapa mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 361
24
25
TRAUMA
Trauma
Sumário
Prevalência/importância
1. ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado . . . . . . .
2. ATLS – Via aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. ATLS – Trauma torácico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. ATLS – Choque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. ATLS – Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7. ATLS – Trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8. ATLS – Trauma de coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9. ATLS – Queimaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
10. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11. Trauma de face . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
12. Trauma de pescoço . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
26
ATLS – ATENDIMENTO INICIAL Capítulo
AO POLITRAUMATIZADO 1
O QUE VOCÊ PRECISA SABER?
u O atendimento inicial ao politraumatizado é composto pela avaliação de diversos parâmetros da vítima.

O ABCDE e o AMPLA são dois mnemônicos que ajudam a lembrar de todos esses parâmetros e da ordem
correta em que devem ser avaliados.
• A: Permeabilidade das vias aéreas e imobilização da coluna cervical;
• B: Ventilação;
• C: Choque;
• D: Neurológico (Glasgow, pupilas e déficits);
• E: Exposição – despir o paciente, avaliar e classificar lesões e prevenir hipotermia.
• A: Alergias;
• M: Medicamentos;
• P: Passado médico/prenhez (avaliar antecedentes pessoais e risco de gestação);
• L: Líquidos e alimentos ingeridos recentemente;
• A: Ambiente relacionado ao trauma e mecanismo de trauma.
u No trauma, não se esqueça de saber as peculiaridades dos atendimentos de crianças. Ainda que os parâ-
metros e a ordem se mantenham, existem algumas diferenças no manejo e na correção de alterações
decorrentes do trauma.
chegaram lá, o local estava fechado; o médico e seus filhos

BASES DA MEDICINA tiveram que esperar mais de dez horas para ser atendidos.
Quando a equipe de atendimento médico finalmente che-
O protocolo ABCDE do trauma, hoje amplamente conhe- gou ao local, a inexperiência e os distúrbios na abordagem
cido e tido como uma das principais práticas de primeiros dos profissionais impressionaram o dr. Styner, deixando
socorros a vítimas politraumatizadas, nasceu de uma clara a inabilidade do hospital diante de um tratamento
tragédia, assim como muitas das descobertas médicas. de vítimas de acidentes. A tragédia só não foi maior
porque, apesar do tempo de espera, tanto Styner quanto
O fato ocorreu em 1976, quando o dr. James K. Styner, um
seus filhos foram salvos. Mas o episódio mudou a vida
ortopedista de Nebraska, e sua família sofreram um grave
do médico para sempre: ele passou a buscar alternativas
acidente aéreo em seu avião particular. A queda ocorreu
para a abordagem do traumatizado. Ficou claro que algo
em uma área rural; a violência do impacto foi tamanha
deveria ser feito.
que fez com que sua esposa morresse imediatamente e
três de seus quatro filhos sofressem graves ferimentos. Com um colega de trabalho, o dr. Paul Collicott, Styner
deu início a um programa de otimização da abordagem ao
Sem ninguém por perto e em busca de socorro, Styner
politraumatizado – o que mais adiante se tornaria o proto-
acenou para um carro que passava em uma estrada
colo ABCDE do trauma, conhecido por nós, cujo objetivo
próxima e pediu para que seus filhos fossem levados ao
principal é reduzir os índices de mortalidade e morbidade
hospital o mais rápido possível. Infelizmente, assim que
de vítimas de qualquer tipo de trauma. O American College
of Surgeons editou o protocolo e o publicou como ATLS®.
27
ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Trauma
Foi o início de uma mudança radical na abordagem ao cardiovasculares e cânceres. Quando consideramos
politraumatizado e que em pouco tempo passaria a ser apenas a população menor de 45 anos, ele passa a
adotada por vários países ao redor do mundo.
representar a primeira causa de morte. Desse modo,
afeta principalmente a população economicamente
ativa, trazendo consequências socioeconômicas
Figura 1. Foto do avião pilotado pelo dr. Styner, em 1976. importantes, seja pelo óbito em si ou pela morbidade
(sequelas definitivas irreversíveis) que pode causar.
u 9 mortes/minuto por trauma ou violência;
u 5,8 milhões de mortes/ano;
u 12% dos gastos mundiais com saúde.
Classicamente, a distribuição das mortes no trauma

é trimodal, isto é, a mortalidade ocorre em três
diferentes picos. Quase 50% dos óbitos ocorrem
na cena, logo após o acidente. Para esses casos, o
único tratamento é a prevenção. O segundo pico de
morte ocorre nas primeiras horas após o trauma e
Fonte: Kenneth Styner/Wikimedia Commons1. é decorrente de lesões fatais, mas potencialmente
tratáveis, como pneumotórax, hemotórax, lesões
abdominais, hematomas intracranianos etc. Nós,
Figura 2. Dr. Styner e seus filhos, todos médicos, conseguimos salvar esses pacientes se
sobreviventes do acidente de avião. agirmos de forma correta e precoce. O terceiro
momento ocorre dias ou meses após o trauma, geral-
mente por sepse e disfunção de múltiplos órgãos.
Com o avanço da Medicina e o melhor atendimento
ao paciente, essa curva tem se modificado e torna-
do-se bimodal. Isso é observado especialmente em
países desenvolvidos, nos quais há um sistema de
trauma bem-organizado. O gráfico abaixo facilita
nosso entendimento:
Figura 3. Note que o segundo pico da curva

trimodal tende a desaparecer. A linha representa
a mortalidade trimodal clássica, enquanto as
barras demonstram dados de 2010 nos EUA.
Fonte: Kenneth Styner/Wikipedia2.
When I can provide better care in the field with limited

resources than what my children and I received at the
primary care facility 3/4 there, is something wrong with
the system, and the system has to be changed. – James
Styner, 1977.
Trauma, nos países ocidentais, é a terceira

maior causa de morte, perdendo para doenças
Fonte: Adaptada de Gunst et al3.
28
ATLS – Atendimento inicial ao politraumatizado Cap. 1
DICA 1. A – VIA AÉREA E

A sequência de tratamento do ATLS
sempre será a mesma. Primeiro, vamos tra- COLUNA CERVICAL
tar a maior ameaça à vida – por isso, sem-
pre, SEMPRE aplicaremos a sequência AB-
CDE, nessa ordem! Não há exceção. Você Primeiro, cuidamos da via aérea, porque é ela que
já deve estar cansado de escutar sobre o mata mais rapidamente! De nada adianta parar o
ABCDE do trauma, mas vamos reforçar aqui sangramento de ossos longos ou transfundir, se
a importância desse conteúdo. meu paciente está morrendo por hipóxia. Antes
da ausculta pulmonar, FAST, Glasgow ou qualquer
outro procedimento, temos que avaliar e garantir a
Quadro 1. Sequência de atendimento do ATLS.
permeabilidade da via aérea! Não interessa se há
fratura exposta de todos os membros e se o paciente
ATLS: ABCDE do trauma está chocado. O “A” vem antes do “C”. Agora você
A Airways Via aérea e coluna cervical deve estar pensando: “mas o ATLS não mudou para
X-ABCDE?”. A resposta é não! Falaremos sobre isso
B Breathing Ventilação e respiração
no final do capítulo.
C Circulation Circulação
Podemos assumir que pacientes que conseguem
D Disability Avaliação neurológica verbalizar, isto é, conversar, têm uma via aérea pérvia!
Exposição do doente e prevenção
E Exposure
de hipotermia
FLASHCARD
Fonte: Elaborado pelo autor.
Qual a prioridade no atendimento do paciente poli-
traumatizado?
Airways (Via Aérea e Coluna Cervical).
DICA
O atendimento inicial do politrau-
matizado consiste em uma rápida avalia-
É também nesse primeiro momento que precisa-
ção primária com o objetivo de identificar
e tratar imediatamente as situações com
mos garantir a proteção da coluna cervical! Muitos
risco de morte, não devendo ultrapassar 5 pacientes já chegam trazidos pelo resgate com colar
a 10 minutos. cervical em prancha rígida; caso isso não ocorra,
é sua obrigação estabilizar a cervical do paciente
(primeiro, de forma manual), até que alguém coloque
o colar cervical. Não confunda: nesse momento,
FLASHCARD devemos proteger a coluna cervical, mas não a
Qual a sequência de atendimento do paciente poli- avaliar. Não é agora que vamos palpar a coluna,
traumatizado? perguntar para o doente se ele tem dor ou buscar
• A – Via aérea + coluna cervical sinais de trauma raquimedular.
• B – Respiração
• C – Circulação
• D – Neurológico
• E – Exposição e prevenção de hipotermia
29
2. B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO FLASHCARD
Quais as possíveis fontes de sangramento no trauma?

Tórax, abdome, pelve e retroperitônio, ossos longos
A permeabilidade da via aérea, por si só, não garante e chão (meio externo).
ventilação adequada. Uma troca adequada de gases
é necessária para que seja possível a oxigenação Nesse momento, avaliamos o estado hemodinâmico
e a eliminação de dióxido de carbono. Uma boa do nosso paciente (pressão arterial, frequência car-
ventilação exige um funcionamento adequado dos díaca, pulso e perfusão periférica). Após constatado
pulmões, da parede torácica e do diafragma. o choque, temos que:
u Buscar a fonte de sangramento;
FLASHCARD
u Parar o sangramento;
Quais diagnósticos potencialmente fatais podem ser
feitos e tratados no “B” da sequência?
u Repor o volume perdido.
• Pneumotórax hipertensivo
• Lesão de árvore traqueobrônquica A hemorragia externa significativa deve ser tratada
• Hemotórax maciço por compressão manual direta. Os torniquetes são
• Pneumotórax aberto efetivos na exsanguinação em lesões de extremi-
• Tamponamento cardíaco
dades, mas podem causar lesão isquêmica (ficam
reservados para quando a compressão direta não é
O pescoço e o tórax devem ser expostos, a fim eficaz). Não devemos utilizar pinças hemostáticas,
de avaliar veias jugulares, posição da traqueia e pois elas podem causar lesões de nervos ou veias.
movimentos respiratórios. O exame físico do tórax é
essencial nesse momento, com inspeção, ausculta e Quadro 2. Possíveis fontes de sangramento no trauma.
percussão. É nessa etapa que fazemos diagnósticos
Possíveis fontes de sangramento no trauma
potencialmente letais, como pneumotórax hiperten-
sivo, lesão de árvore traqueobrônquica, hemotórax • Tórax
maciço e pneumotórax aberto. Além de fazer esses • Abdome
diagnósticos, devemos tratá-los imediatamente. • Pelve e retroperitônio
• Ossos longos
• “Chão”: meio externo
FLASHCARD
Após constatado o choque, temos que:
Buscar a fonte de sangramento, parar o sangramento
e repor o volume perdido.
4. D – AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
3. C – CIRCULAÇÃO A avaliação neurológica deve ser rápida e direcio-

nada!
u Escala de Coma de Glasgow;
A hemorragia é a principal causa de morte pós-
u Pupilas: tamanho e reatividade;
-traumática evitável, por isso temos que identificar
rapidamente um potencial sangramento, parar a u Sinais de lateralização (déficits motores, pares-
hemorragia e repor o volume perdido. Lembre-se tesias ou plegias).
sempre de que o principal tipo de choque no trauma
é o choque hemorrágico.
30
Quadro 3. Escala de Coma de Glasgow. u Avaliação de reatividade pupilar:

Escala de Coma de Glasgow W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
4 Espontânea
W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
Abertura 3 Estímulo verbal
W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
Ocular 2 À pressão mulo de luz.
1 Ausente
Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow
5 Orientado
8 (RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor
4 Confuso bilateral, iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto,
Melhor
resposta 3 Palavras ECG-P = 6.
verbal
2 Sons
FLASHCARD
1 Ausente
Cite duas medidas obrigatórias no “E”.
6 Obedece ao comando Exposição completa do paciente e prevenção de hi-
potermia.
5 Localiza a dor
Melhor 4 Não localiza a dor (flexão normal)
resposta
motora 3 Decorticação (flexão anormal)
5. E – EXPOSIÇÃO (PREVENÇÃO
2 Decerebração (extensão anormal)
DE HIPOTERMIA)
1 Ausente
Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6)

A etapa final do ABCDE é exposição e aquecimento
Pior escore possível: 3
do ambiente (Exposure e Environment). Devemos
Fonte: Elaborado pelo autor. despir todo o paciente e examiná-lo da cabeça
aos pés, buscando lesões que podem ter passado
despercebidas até o momento.
DICA
A Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Devemos rodar o paciente em monobloco, visando
baseia-se na abertura ocular, na resposta
verbal e na resposta motora. buscar lesões em dorso, nádegas e períneo. Lem-
bre-se: sempre temos que garantir a estabilidade
de coluna vertebral.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de Após exposição completa do paciente e avaliação,
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra devemos prevenir a hipotermia. A temperatura do
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu ambiente deve ser controlada; o paciente precisa
a escala original e a edição mais recente do ATLS ser protegido com cobertores ou manta térmica.
(10ª edição, 2018) não cita essa nova escala! O pró- Lembre-se: a infusão de fluidos deve ser feita com
prio autor do estudo original escreve no artigo que soro previamente aquecido a 39 graus.
a nova escala (ECG-P: escala de coma de Glasgow Também nessa etapa podemos realizar algumas
pupilar) não deve substituir a escala clássica, mas partes do exame físico ainda não realizadas, além
sim adicionar informações e que ambas deverias de passar sondas.
ser registradas em prontuários!
A ECG-P varia de 1 – 15, pois devemos subtrair da FLASHCARD
escala original conforme os achados da reatividade
Contraindicação absoluta para passagem de SNG?
pupilar.
Fratura de base de crânio.
31
Lembre-se: no caso de doentes politraumatizados, A edição mais recente do PHTLS (2018, 9ª edição)
o toque retal e vaginal faz parte do exame físico. introduziu um novo conceito, o X-ABCDE. A 10ª edi-
ção do ATLS (2018) somente menciona o X-ABCDE
Como o toque pode nos ajudar no trauma?
em um dos capítulos apêndices, quando se refere
u Sangramento: possibilidade de lesões de alças. ao ATLS-OE (U.S. Military’s Advanced Trauma Life
u Espículas ósseas: fratura de ossos pélvicos. Support for the Operational Environment). O ATLS-OE
u Tônus do esfíncter: hipotonia pode sugerir trau- é voltado para um ambiente operacional e hostil,
ma raquimedular. Em pacientes chocados, temos como a guerra.
que lembrar do choque neurogênico. Portanto, preste atenção e tome cuidado! A regra
u Altura da próstata (próstata móvel ou alta/cefa- para a prova e para a vida é o ABCDE. A VIA AÉREA
lizada): classicamente, esse achado pode signi- vem ANTES do sangramento na MAIORIA das vezes!
ficar lesão de uretra. Entretanto, a 10ª edição do
Afinal, o que é o X-ABCDE?
ATLS diz que a palpação da próstata não é um
sinal confiável de lesão prostática. u X – EXsanguinante;
u A – Via aérea;
O toque retal pode ser feito no C (Circulação), pois u B – Respiração;
ajuda a diagnosticar possíveis causas de choque;
u C – Circulação;
no D (Neurológico), visando avaliar tonalidade do
esfíncter; ou na fase final da avaliação (E). u D – Neurológico;
u E – Exposição.
A passagem da sonda vesical de demora pode ter
sido feita no C (avaliação da reposição volêmica),
O X refere-se a hemorragias exsanguinantes e MUITO
mas não é errado deixá-la para o E, ou até mesmo
severas, como sangramentos arteriais em jato ou
para a avaliação secundária.
maciços. Nesses casos EXCEPCIONAIS, a contenção
A passagem de sonda gástrica (nasogástrica ou da hemorragia externa grave deve ser realizada antes
orogástrica) também pode ser feita agora, tendo mesmo do manejo das vias aérea. Esse conceito
como objetivo esvaziar o estômago e prevenir a é válido para o atendimento pré-hospitalar e em
aspiração de conteúdo gástrico. cenários hostis.
Não se esqueça: nunca podemos passar sondas por
via nasal em pacientes com suspeita de fratura de
DICA
base de crânio: olhos de guaxinim, sinal de Battle, ATLS é ABCDE! Somente utilize o
rinorreia, otorreia, otorragia, rinorragia. Se fizermos conceito de XABCDE se o autor for muito
claro ao afirmar que há um sangramento
isso, podemos locar a sonda dentro do cérebro!
arterial ativo e incompatível com a vida!
6. X – XABCDE
O controle da hemorragia externa maciça pode ser
feito de duas maneiras:
Na abordagem inicial, deve ser dada ênfase à manu- u Compressão direta
tenção das vias aéreas, à estabilização da coluna u Torniquete (caso o sangramento seja em membros)
cervical, ao controle da hemorragia externa e à
imobilização do paciente para o transporte – neste
último caso, empregando uma prancha longa.
32
6.1. TORNIQUETE Figura 4. Exemplo de compressão direta.
É uma ferramenta extremamente útil para sangra-

mentos importantes de membros, mas deve ficar
reservado a casos excecionais e muito graves. Não
há um tempo máximo para a utilização do dispo-
sitivo, mas sabe-se que, quanto maior o tempo de
uso, maior o risco de perda do membro. O torniquete
deve ser específico para tal procedimento, pois
garrotes improvisados dificilmente conseguem
vencer a pressão arterial e cessar o sangramento.
Fonte: vzmaze/shutterstock.com4
Figura 5. Utilização correta do torniquete.
(A) Colocação acima da lesão, nunca sobre ela. (B) Gire o torniquete até a cessação completa do sangramento. (C) Trave o torniquete.
(D) Anote o horário em que ele foi realizado.
Fonte: Acervo Sanar.
33
A radiografia cervical em perfil tem perdido muito

7. AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA espaço, em razão da maior disponibilidade de tomo-
grafias nos hospitais; contudo o RX cervical ainda
A avaliação secundária sempre deve ser realizada. pode ser muito útil – guarde essa informação!
Consiste em um exame minucioso, da cabeça aos Tenha em mente que nenhum exame ou procedi-
pés. Assim como na exposição, aqui podemos mento diagnóstico pode atrasar a reanimação do
realizar os toques retais ou vaginais e passar as paciente! Exames e procedimentos devem ser rea-
sondas (vesicais ou gástricas). lizados na sala de trauma, com aparelhos portáteis.
7.1. HISTÓRIA AMPLA FLASHCARD
Quais radiografias podem ser feitas no atendimen-

Para finalizar, guarde a regra da história Ampla! to inicial?
Esse mnemônico pode ser bastante útil no dia a dia, RX de tórax no leito (anteroposterior – AP) e Rx de
pelve no leito.
para obter a história do paciente vítima de trauma.
Quadro 4. História AMPLA.

DIA A DIA MÉDICO
História Ampla
A Alergia XABCDE versus ABCDE. Em grandes centros de trauma,

M Medicamentos o atendimento do paciente politraumatizado é feito em
equipe; de forma ideal, cada médico é responsável por
P Passado médico/prenhez uma das letras do ABCDE – assim, o atendimento acaba
Líquidos e alimentos ingeridos recen- sendo simultâneo, e não sequencial, como na teoria. Se
L você estiver em um hospital menor e for o único médico
temente
do plantão, a sequência ABCDE deverá sempre ser res-
Ambiente relacionado ao trauma/meca- peitada – mas, claro, com bom senso!
A
nismo de trauma
Exemplo: Chegou pela porta da emergência um adulto
Fonte: Elaborado pelo autor. gritando de dor e pedindo socorro, pois cortou a mão
com uma serra elétrica; o sangue está jorrando no teto,
direto da artéria radial. Fica óbvio que a prioridade, nesse
7.2. R ADIOGRAFIAS
paciente, é comprimir o ferimento que tem sangramento
arterial ativo (até porque ele está gritando e, portanto, sua
Precisamos solicitar duas radiografias básicas para via aérea está pérvia). Se esse mesmo paciente chegasse
todo paciente vítima de trauma: desacordado, poderíamos perder 5 segundos colocando
uma compressa sobre o sangramento e pedir para que
u RX de tórax no leito (anteroposterior – AP); a enfermeira ou o auxiliar de enfermagem mantivessem
u RX de pelve no leito. a compressão local, enquanto avaliamos a via aérea e a
ventilação.
34
TRAUMA NA GESTANTE
A gestação é responsável por inúmeras mudanças aumentada em virtude da gestação, o que aumenta
na fisiologia. Essas alterações podem alterar sinais o risco de sangramentos intensos.
vitais e sintomas da paciente vítima de trauma,
A partir da 20ª semana, o útero gravídico é capaz de
dificultando ou falseando a avaliação inicial.
comprimir as estruturas retroperitoneais (principal-
O médico emergencista responsável pelo manejo mente quando a gestante assume a posição supina),
da gestante traumatizada precisa ter em mente gerando compressão de aorta e veia cava inferior,
que está a frente de dois pacientes: mãe e feto. que podem produzir: edema de membros inferio-
Entretanto, o manejo inicial e as prioridades são os res; diminuição da pré-carga e do débito cardíaco;
mesmos de uma paciente não gestante. e dilatação pielocalicial e ureteral, principalmente
do lado direito, gerando hidronefrose e hidroureter
sem significado patológico.
DICA
O melhor tratamento para o feto Com o crescimento uterino, sua parede tende a se
está na estabilização clínica da mãe! tornar mais fina e, consequentemente, mais vulne-
rável ao avançar do último trimestre. A placenta
é uma estrutura pouco elástica e também pode
1. ANATOMIA DA GESTANTE sofrer dano na ocorrência de trauma. Ademais,
sua vascularização é maximizada a fim de produzir
uma região de baixa resistência para transferência
Com o avançar da gestação, o útero cresce e pro- de oxigênio e nutrientes ao feto. Assim, no caso
jeta-se para fora da pelve a partir da 12ª semana. de choque hipovolêmico materno, com o aumento
Já na 20ª semana, pode ser palpável ao nível da compensatório da resistência periférica há uma
cicatriz umbilical e, entre a 34ª e 36ª semanas, redução da oxigenação fetal. A partir do sétimo mês,
alcança a margem costal. Com isso, ocorre uma a sínfise púbica e os espaços entre as articulações
leve compressão do diafragma – elevando-se cerca sacroilíacas aumentam, favorecendo subluxações e
de 4 cm –, o que produz uma redução no volume dificultando a interpretação de radiografias pélvicas.
residual pulmonar. À medida que a cabeça do feto
posiciona-se na pelve para o parto, a altura uterina
reduz sutilmente. Nesse estágio, fraturas pélvicas
podem causar trauma cranioencefálico fetal. 2. FISIOLOGIA DA GESTANTE
Com o crescimento uterino na linha mediana da

cavidade abdominal, as vísceras que antes ocupavam O volume plasmático aumenta constantemente durante
essa região se encontram deslocadas. O intestino a gestação até chegar a um platô na 34ª semana. Com
delgado desloca-se cefalicamente para o abdome isso, ocorre o aumento do débito cardíaco de 1 a 1,5
superior. Por conta disso, no trauma fechado, as alças L/minuto – destes, 20% são direcionados à placenta.
costumam estar protegidas a despeito da vulnera- A frequência cardíaca aumenta em 10 a 15 bpm no
bilidade uterina, enquanto, no trauma penetrante no terceiro trimestre, enquanto a pressão arterial cai em 10
abdome superior, podem sofrer lesões extensas. Uma a 15 mmHg de diastólica e 5 a 10 mmHg de sistólica.
outra desvantagem está na dificuldade em acessar O aumento no volume de hemácias não é proporcional
sinais de irritação peritoneal e ascite nessas pacien- ao incremento volumétrico, resultando na redução do
tes, em virtude da excessiva distensão da parede hematócrito (anemia fisiológica) para níveis de 31 a
abdominal. A bexiga habitualmente se encontra 35%. Por conta da volemia aumentada, gestantes
anterior ao útero, logo, também se desloca para a podem perder até 1,5 L de sangue – suficientes para
cavidade intra-abdominal, estando mais vulnerável levar ao estresse fetal – antes de apresentarem sinais
ao trauma. Em adição a isso, sua vascularização está e sintomas de hipovolemia.
35
A despeito da redução no volume residual referida de 12 mil ou até 25 mil durante o parto. O fibrino-
anteriormente, ocorre um aumento de 40% (200 mL) gênio e demais fatores de coagulação se elevam,
no volume corrente pulmonar, que gera uma PaCO2 produzindo um tempo de protrombina e tempo de
média de 30 mmHg (alcalose) na gestante. A taxa de ativação parcial de tromboplastina encurtados. As
filtração glomerular e o fluxo sanguíneo renal costu- plaquetas também podem estar diminuídas. Por fim,
mam estar aumentados e, por consequência, a crea- o eixo do eletrocardiograma pode estar deslocado
tinina sérica e ureia nitrogenada caem. A alcalose em 15 graus para a esquerda e apresentar ondas
respiratória leva a um aumento da excreção renal T achatadas ou invertidas nas derivações III, aVF
de bicarbonato e, assim, tem-se valores menores e precordiais, sem que signifique alteração patoló-
de bicarbonato sérico (19-20 mEq/L). A contagem gica. Além disso, batimentos ectópicos são mais
de leucócitos aumenta, não sendo incomum valores frequentes durante a gravidez.
Quadro 5. Alterações fisiológicas da gestação e suas consequências.

Alterações fisiológicas da gestação Consequências
Cardiovasculares:
u Aumento da volemia; u Anemia fisiológica (hemodiluição: menor hematócrito);
u Elevação da frequência cardíaca (15-20 bpm); u Dificuldade no diagnóstico de choque hipovolêmico;
u Redução da pressão arterial (2º semestre); u Redução do retorno venoso em decúbito dorsal (↓
u Redução da resistência vascular periférica; pré-carga).
u Aumento do volume uterino e da compressão da cava.
Pulmonares:
u Alcalose respiratória;
u Elevação da cúpula diafragmática (4 cm);
u Menor tolerância a tempo de apneia/hipoxemia.
u Redução da capacidade residual funcional.
Renais:
u Hemodiluição (redução de creatinina e do ácido úrico
u Aumento da TFG;
plasmático).
u Aumento do volume plasmático.
De coagulação:
u Aumento dos fatores de coagulação (I, VII, X e XII);
u Risco de tromboembolismo aumentado
u Aumento do fibrinogênio;
u Aumento do fator de Von Willebrand.
Gastrointestinais:
u Aumento da gastrina; u Maior risco de broncoaspiração (aumento da secre-
u Redução da atividade do esfíncter esofagiano; ção gástrica).
u Redução da motilidade gastrointestinal.
3. CONDUTA posicionar a paciente imobilizada sobre prancha

longa inclinada para a esquerda, ou alternativa-
mente o útero pode ser deslocado manualmente
A regra do ABCDE continua exatamente a mesma para a esquerda enquanto a paciente não estiver
na gestante! sobre a prancha.
Existe uma única peculiaridade que precisa ser
lembrada! Gestantes no 2º e 3º trimestres são
suscetíveis, quando na posição supina, a uma pro- DICA
Gestantes no 2º e 3º trimestres de-
funda hipotensão, devido à compressão aorto-cava vem ser posicionadas em decúbito lateral
provocada pelo útero. Por esse motivo, precisamos esquerdo a fim de descomprimir a cava.
36
TRAUMA PEDIÁTRICO
O trauma continua sendo a causa mais comum de Figura 6. Note que o grande occipício faz uma flexão
morte e de incapacitação na infância. passiva da cabeça e bloqueia a via aérea (a). Quando
colocamos um coxim abaixo de todo o torso da criança,
Na infância, a mortalidade por trauma é maior do permitimos o alinhamento e sua abertura (b).
que a mortalidade por todas as demais causas
juntas. A anatomia, a fisiologia e os mecanismos
de trauma causam padrões de lesões diferentes
daqueles causados nos adultos.
As principais causas de trauma na criança são:
u Acidente automobilístico;
u Afogamento;
u Incêndio;
u Homicídio/Maus-tratos;
u Queda: crianças pequenas (< de 2 meses) caem
do colo de pessoas. Já crianças acima dessa
idade tendem a cair de móveis.
A prioridade de atendimento continua sendo a
mesma aplicada ao adulto: sequência ABCDE, sem
exceções. Vamos lá.
1. A – VIA AÉREA Fonte: Harless et al5.
As alterações anatômicas são muito importantes 1.1. GUEDEL (CÂNULA OROFARÍNGEA)

nesse momento: a língua da criança é maior, assim
como suas tonsilas. Sua mandíbula é menor e a via Questão para a prova prática: a introdução da cânula
aérea é mais curta e mais estreita (forma de funil). de Guedel na criança deve ser cautelosa, e com sua
Fica fácil visualizar que sua via aérea tende a ser concavidade voltada para baixo (para a língua), pois
mais difícil, certo? a ponta da cânula pode lesar o palato (o palato duro
da criança ainda é mole!).
O grande occipício leva à flexão passiva da coluna
cervical e, consequentemente, ao fechamento da
via aérea. Para evitar esse cenário, devemos colocar 1.2. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL (IOT)
um coxim abaixo de todo o torso da criança, pre-
servando o alinhamento neutro da coluna cervical. O risco de intubação seletiva em crianças é maior,
Quanto menor a criança, maior a desproporção pois sua traqueia é mais curta! Além disso, a obs-
entre o tamanho do crânio e a face, e maior o risco trução do tubo traqueal também é mais comum,
de obstrução da via aérea. visto que ele tem um calibre menor.
37
A manutenção da via aérea e da ventilação é primor-

FLASHCARD
dial na criança, pois a hipóxia é a principal causa
Quais são as indicações de IOT em crianças?
de parada cardíaca evitável.
Parada cardiocirculatória; falha de manutenção de
via aérea pérvia com outros métodos; choque he- Além disso, a criança apresenta algumas altera-
morrágico, com necessidade de intervenção cirúrgi-
ca; coma; TCE grave.
ções anatômicas importantes. A parede torácica da
criança é mais mole: os ossos, por ainda não serem
completamente calcificados, são mais flexíveis, e
1.3. V
IA AÉREA CIRÚRGICA fraturas são mais raras. Isso tem dois impactos
clínicos importantes:
A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada u Fraturas de costelas indicam força significativa.
em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a u Crianças podem apresentar contusões pulmo-
cartilagem cricoide é o principal pilar da laringe nares graves, mesmo na ausência de fratura de
nessa idade. Em tais casos, devemos realizar cri- costelas.
cotireoidostomia por punção, ou traqueostomia.
Essa é uma das poucas indicações de traqueosto-
mia no trauma. 3. C – CIRCULAÇÃO
Cuidado! Crianças demoram para apresentar taqui-

2. B – VENTILAÇÃO
cardia e hipotensão (são sinais tardios de choque
hipovolêmico). Elas conseguem aguentar, sem gran-
des repercussões, sangramentos e insultos graves,
FLASHCARD por apresentarem uma resposta compensatória
vigorosa. Isso pode ser perigoso, porque elas não
Quando é contraindicada a cricotireoidostomia cirúr-
gica em crianças? “avisam” ao médico que vão piorar: a piora é abrupta.
Em lactentes e crianças (< 12 anos), visto que a cartila-
gem cricoide é o principal pilar da laringe nessa idade.
Veja na Tabela 1 os valores normais dos sinais vitais,
pois eles diferem bastante dos adultos.
Tabela 1. Sinais vitais normais de acordo com a idade.
Faixa Etária
Sinal
0 – 12 meses 1 – 2 anos 3 – 5 anos 6 – 12 anos ≥ 13 anos
Frequência
< 160 < 150 < 140 < 120 < 100
Cardíaca (bpm)
Pressão Arterial
> 60 > 70 > 75 > 80 > 90
(mmHg)
Frequência
> 60 < 40 < 35 < 30 < 30
Respiratória (ipm)
Débito Urinário 2 mL/kg 1,5 mL/kg 1 mL/kg 1 mL/kg 0,5 mL/Kg

Fonte: Elaborada pelo autor.
A reposição volêmica por acesso periférico continua volêmica após dois bolus de cristaloide, a transfusão
sendo a primeira opção, com solução isotônica sanguínea está indicada.
(soro fisiológico ou ringer lactato aquecido): 20 mL/
kg em bolus. Se ainda for necessária a reposição
38
O acesso intraósseo (em fêmur distal ou tíbia proxi- A criança tem maior superfície corpórea em relação
mal) é uma alternativa a pacientes com impossibi- ao peso, e tem a cabeça maior (proporcionalmente)
lidade de acesso periférico (após duas tentativas). ao resto do corpo. Portanto, ela perde mais calor.
Além disso, tem a pele mais fina e menor isolamento
3.1. TRAUMA ABDOMINAL pelo tecido subcutâneo.
Na infância, ferimentos contusos são mais comuns

do que lesões penetrantes. A parede muscular é
mais mole e mais fina; o fígado e o baço são mais
baixos e não tão protegidos pelo arcabouço costal.
Portanto, não espere fratura de costelas baixas para
suspeitar de lesões desses órgãos.
FLASHCARD
Os ferimentos contusos são mais comuns do que le-

sões penetrantes na infância?
Correto.
4. D – NEUROLÓGICO
A Escala de Coma de Glasgow também pode ser
utilizada para crianças. Entretanto, para menores
de 4 anos, precisamos modificar os critérios da
resposta verbal.
Quadro 6. Escala Verbal Pediátrica (V-Score).
Escala verbal pediátrica (V-Score)
Palavras apropriadas ou riso social. Fixa o

5
olhar e segue com os olhos
4 Choro consolável
3 Irritação, choro persistente e gemente
2 Inquieto e agitado
1 Não responde
5. E – EXPOSIÇÃO
Assim como no adulto, a hipotermia é preocupante

na infância, pois afeta a atividade cardíaca e a
coagulação.
39
Mapa mental. ATLS – atendimento inicial ao politraumatizado.
ATLS
Atendimento inicial ao
paciente vítima de trauma
Proteção da
A – Via aérea
coluna cervical
B – Respiração
C – Circulação
D - Neurológico
E – Exposição e
controle da hipotermia
40
REFERÊNCIAS
1. Imagem utilizada sob licença da Wikimedia Commons,

disponível em: https://commons.wikimedia.org/wiki/
File:The_Styner_Plane_after_the_crash.jpg. Acesso em:
31 maio 2022.
2. Imagem utilizada sob licença da Wikipedia, disponível em:
https://en.wikipedia.org/wiki/James_K._Styner#/media/
File:James_K_Styner.jpg. Acesso em: 31 maio 2022.
3. Gunst M, Ghaemmaghami V, Gruszecki A, Urban J, Frankel
H, Shafi S. Changing epidemiology of trauma deaths leads
to a bimodal distribution. Proc (Baylor Univ Med Cent).
2010; 23(4): p. 349-354.
4. Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, dis-
ponível em: https://www.shutterstock.com/pt/image-
-photo/surgeon-hands-bloodstained-gloves-presses-s-
tump-658908205. Acesso em: 31 maio 2022.
5. Harless J, Ramaiah R, Bhananker SM. Pediatric airway
management. Int J Crit Ill Inj Sci. 2014; 4(Issue 1): p. 65-70.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support
– ATLS. 10. ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
41
QUESTÕES COMENTADAS
Questão 1 ruído. Foi colocado o colar cervical, estava eup-

neico, com ausculta e expansibilidade pulmonar
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - 2022)
preservadas, tinha uma frequência cardíaca de 72
Mulher de 29 anos, gestante de 37 semanas, vítima
bpm e pulso radial amplo e cheio, estava corado e
de agressão do companheiro, dá entrada na admis-
com perfusão periférica normal. Como havia um
são do Pronto-Socorro apresentando sangramento
ferimento cortocontuso no couro cabeludo, foi fei-
vaginal e os seguintes sinais vitais: FC = 122 bpm;
to um curativo compressivo e solicitado o material
PA = 90 x 60 mmHg, Sat. O2: 92% em ar ambiente.
para sutura. Enquanto era aguardado o material, a
Demais sistemas sem lesões. Abdome com he-
enfermagem acionou a equipe médica para reava-
matomas em flanco e hipocôndrio esquerdos. A
liar o paciente, pois ele estava arresponsivo. Com
conduta a ser adotada, nesse caso, em relação ao
base nesse caso hipotético, assinale a alternativa
aspecto hemodinâmico, deverá ser:
que apresenta a melhor conduta nesse momento.
⮦ Dois acessos intraósseos, tomografia helicoidal ⮦ intubação orotraqueal e tomografia computado-
multislice de corpo inteiro, expansão volêmica rizada de crânio.
com hemoderivados e soluções cristaloides
⮧ máscara de oxigênio, cânula orofaríngea e to-
aquecidas a 39ºC.
mografia computadorizada de crânio.
⮧ indicar o lavado peritoneal diagnóstico para con-
⮨ máscara de oxigênio, anteriorização da mandí-
fir- mação de hemorragia intrabdominal, solicitar
bula e tomografia computadorizada de crânio.
tipagem sanguínea e um acesso venoso central
para reposição volêmica. ⮩ cateter de oxigênio, cânula orofaríngea e tomo-
grafia computadorizada de crânio.
⮨ acesso venoso central guiado por US POCUS
para reposição volêmica, solicitar tipagem san- ⮪ cateter de oxigênio, anteriorização da mandíbula
guínea e hemograma, rX de tórax e bacia, na e tomografia computadorizada de crânio.
sala do trauma, e indicar laparotomia imediata.
⮩ deslocar útero para a esquerda, dois acessos ve- Questão 3
nosos periféricos, expansão volêmica, rX da pel-
ve, na sala do trauma, e E-FAST + US obstétrico. (HOSPITAL SÃO JOSÉ DO AVAÍ – 2017) De acordo com a dis-
tribuição trimodal das mortes por trauma, é COR-
⮪ indicar protocolo de transfusão maciça imedia-
RETO afirmar que:
ta e administrar imunoglobulina para aloimuni-
zação RH. ⮦ Só a prevenção é capaz de reduzir significati-
vamente a mortalidade no primeiro pico, já que
poucas vítimas podem ser salvas, devido à gra-
Questão 2
vidade das lesões.
(SUS - SP - 2022) Um homem de trinta anos de idade foi ⮧ Dentre as causas de morte no segundo pico,
levado ao pronto-socorro após ser agredido, com encontra-se a apneia por traumas cranianos ou
uma paulada na cabeça. Ele falava e respirava sem raquimedulares.
42
⮨ O primeiro pico é chamado de “hora de ouro” do pacientes evoluindo com incapacidades temporárias
atendimento pós-trauma. ou permanentes. A melhor maneira de evitar essa
⮩ Mortes por traumas hepáticos e esplênicos ocor- morbimortalidade e o gasto relacionado a ela está
rem no terceiro pico. na prevenção do trauma. A mortalidade no trauma
está diretamente relacionada ao tempo e à gravi-
⮪ Morte por lesões viscerais associadas a perdas
dade da lesão, podendo ser caracterizada por um
sanguíneas significativas ocorrem principalmen-
fenômeno tipicamente trimodal. A esse respeito,
te no primeiro pico.
indique a alternativa INCORRETA:
⮦ O primeiro pico de morte abrange os óbitos pra-

Questão 4
ticamente irreversíveis, ocorrendo segundos ou
(UDI HOSPITAL – MA – 2020) A avaliação primária do pa- minutos depois do trauma, como em TCE grave,
ciente politraumatizado deve ser realizada com base trauma raquimedular alto, afundamento maciço
no ABCDE do Trauma. Sobre a avaliação primária, de tórax e trauma de grandes vasos.
é correto afirmar: ⮧ O segundo pico de morte acontece entre minutos
a horas após o trauma, sendo as causas mais co-
⮦ O “D” é a etapa que abrange a avaliação neuro- muns a insuficiência respiratória aguda por obs-
lógica, sendo realizada com base na Escala de trução de via aérea, hemo ou pneumotórax, TRM
Coma de Glasgow, por meio da qual é possível com instabilidade cervical e choque hipovolêmico.
excluir a hipoglicemia e a intoxicação como cau-
⮨ O terceiro pico de morte ocorre dias até meses
sas de rebaixamento do nível de consciência.
após o trauma, resultante de complicações e in-
⮧ O “A” refere-se unicamente à avaliação e ao es- tercorrências, como broncopneumonias, síndro-
tabelecimento da patência das vias aéreas, de me da resposta inflamatória sistêmica, doenças
forma que, quando o paciente consegue comu- preexistentes agravadas pelo trauma e infecções.
nicar-se verbalmente sem dificuldades com o
⮩ O objetivo do ATLS (Advanced Trauma Life Su-
examinador, pode prontamente passar para o “B”.
port) é centrado em prevenir óbito no segundo
⮨ O “B” refere-se à respiração e à ventilação, de pico das mortes por trauma; no primeiro pico,
forma que a presença de corpo estranho e de considerando-se o grau de dificuldade de man-
secreções na cavidade oral deve ser corrigida ter vivo um paciente grande traumatizado, pouco
nessa etapa da avaliação primária. pode ser feito.
⮩ No “C”, etapa referente à Circulação com Controle ⮪ No método ATLS, pode-se tratar os traumatizados
de Hemorragias, os fluídos devem ser adminis- por padronização do atendimento, com avaliação
trados criteriosamente, já que a ressuscitação inicial paralela e simultânea aos procedimentos
agressiva antes do controle do sangramento de- de reanimação, porém, o diagnóstico definitivo
monstrou aumentar a mortalidade e a morbidade. deve ser estabelecido logo no primeiro momento.
⮪ No “E”, pode-se lançar mão de aquecimento de
fluidos e de hemocomponentes em aparelhos de
micro-ondas até a temperatura de 39°C, com o Questão 6
intuito de evitar hipotermia.
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2017)
Homem de 22 anos perde o controle da motoci-
Questão 5
cleta e colide contra um muro. É levado ao pron-
to atendimento por transeuntes. Ao exame físico,
(FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2017) O apresenta: vias aéreas com estridor respiratório,
trauma é, atualmente, a principal causa de morte sangue em cavidade oral e fratura de mandíbula;
entre 1-44 anos, desde o início da década de 1980. frequência respiratória (FR) de 32 irpm; oximetria
As consequências epidemiológicas variam desde de pulso (ar ambiente) de 96%; tórax com murmú-
óbito até o tratamento médico e hospitalar, com rio vesicular (MV) diminuído à esquerda, enfisema
43
subcutâneo e crepitação no nível do quarto, quinto Questão 8

e sexto arcos costais; pressão arterial (PA) de 130
× 80 mmHg; frequência cardíaca (FC) de 120 bpm; (UNICAMP – SP – 2018) Homem, 26a, atropelado por um
abdome e pelve sem alterações; Focused Asses- ônibus. Foi levado ao hospital, onde foram consta-
ment With Sonography For Trauma (FAST) negativo; tadas fraturas fechadas, de fêmur direito e pelve.
neurológico – Escala de Coma de Glasgow (ECG) 7 Submetido à tração do membro, deixado em repouso
e pupilas isofotorreagentes. A sequência adequada e aguardando procedimento cirúrgico das fraturas.
das condutas é: No segundo dia de internação apresentou descon-
forto respiratório. Exame físico: regular estado geral,
⮦ Cânula de Guedel, colar cervical, toracocentese FR= 28 irpm; oximetria de pulso (ar ambiente) = 91%,
de alívio, via aérea definitiva. rebaixamento do nível de consciência, petéquias
nas axilas. Tomografia de crânio: sem alterações.
⮧ Colar cervical, suplemento de oxigênio, via aérea Angiotomografia de tórax: infiltrado intersticial bi-
definitiva, drenagem torácica. lateral. AS CONDUTAS SÃO:
⮨ Colar cervical, aspiração da cavidade oral, más- ⮦ Heparinização plena; antibioticoterapia de largo
cara laríngea, acesso venoso central. espectro.
⮩ Aspiração da cavidade oral, acesso venoso, colar ⮧ Antibioticoterapia de largo espectro; fixação
cervical, máscara de Venturi. das fraturas.
⮨ Heparinização plena; suporte ventilatório.
⮩ Suporte ventilatório; fixação das fraturas.
Questão 7
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SP – 2020) Um jovem de 18 Questão 9
anos foi vítima de facada no epigástrio. Deu entrada
no centro de trauma hipotenso e com veias disten- (GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRDIA – MG – 2020) Tendo
didas no pescoço. A ausculta pulmonar mostrou em vista os princípios da padronização do aten-
murmúrio vesicular presente bilateralmente, ainda dimento inicial ao politraumatizado preconizados
que a ventilação fosse superficial. Sequência mais pelo Suporte Avançado de Vida no Trauma (ATLS),
apropriada de atendimento e tratamento: assinale a alternativa INCORRETA.
⮦ Uma história inicial e detalhada não é essencial

⮦ Acesso venoso central – radiografia de tórax – para iniciar a avaliação do paciente com lesões
FAST (Focused Assessment With Sonography agudas.
For Trauma) – tipagem e prova cruzada para
transfusão sanguínea. ⮧ A avaliação primária não deve ser repetida e
deve ser seguida até o final, passando, a seguir,
⮧ Intubação traqueal – acesso venoso – FAST à avaliação secundária.
(Focused Assessment With Sonography For ⮨ O paciente com maior ameaça à vida deve ser
Trauma) – toracotomia. atendido primeiro.
⮨ Intubação traqueal – FAST (Focused Assess- ⮩ A falta de um diagnóstico definitivo não deve atra-
ment With Sonography For Trauma) – janela sar a aplicação do tratamento urgente indicado.
pericárdica.
⮩ Acesso venoso – transfusão sanguínea – peri- Questão 10

cardiocentese.
(HOSPITAL DAS FORÇAS ARMADAS – DF – 2020) Um paciente
⮪ Intubação traqueal – radiografia de tórax – FAST de 27 anos foi vítima de ferimento por arma bran-
(Focused Assessment With Sonography For ca no sexto espaço intercostal, na altura da linha
Trauma) – esternotomia mediana. axilar anterior esquerda. Chegou ao pronto-socorro
44
dispneico, sudoreico, com Glasgow de 14, pulso ⮩ Abertura de vias aéreas, colocação de colar
de 130 bpm, pressão arterial de 80/60 mmHg, fre- cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 2
quência respiratória de 35 ipm e murmúrio vesicular acessos venosos periféricos, administração de
diminuído no hemitórax esquerdo. Com base nes- cristaloide, ponderar hemoderivados, caso per-
se caso hipotético e nos conceitos médicos a ele sista hipotenso, bem como infusão de drogas
associados, julgue o item a seguir. A aplicação de vasoativas. Encaminhar para centro operatório
uma máscara de oxigênio está indicada no momen- para laparotomia exploradora.
to da chegada do paciente na sala de emergência.
⮪ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser
⮦ CERTO
repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados.
⮧ ERRADO Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea
(abertura seguida de entubação orotraqueal). En-
caminhar para tomografia de corpo inteiro para
Questão 11
programação de possível intervenção cirúrgica.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Paciente,

Questão 12
10 anos, vítima de atropelamento em via expressa,
sem perda de consciência no local, referindo à equi-
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem,
pe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado
70 anos, vítima de atropelamento por moto em via de
ao serviço de referência de trauma. Na entrada na
média velocidade, há 30 min. A: via aérea pérvia, em
sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de
uso de prancha rígida e colar cervical. B: murmúrio
nível de consciência e pressão arterial inaudível, ab-
vesicular presente bilateral, SpO² 88%, FR 22 ir/min,
dome tenso e equimose periumbilical. A sequência
forte dor e escoriações em gradil costal à esquer-
das medidas recomendadas é:
da. C: sem sangramento externo ativo, PA 160 X 90
mmHg, FC 95 bc/min, TEC 2s, abdome doloroso em
⮦ Abertura de vias aéreas, colocação de colar flanco esquerdo, pelve estável. D: Glasgow 12, pupi-
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de las sem alterações, sem déficit neurológico focal. E:
2 acessos venosos periféricos, administração dorso e extremidades com pequenas escoriações.
de coloide seguida de hemoderivados, encami- Colocada máscara de oxigênio, com melhora da
nhamento para tomografia de corpo inteiro para saturação para SpO² 90%. Realizada ultrassonogra-
programação de possível intervenção cirúrgica. fia à beira do leito (eFAST), que evidenciou: 1 cm
⮧ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra- de líquido livre em espaço hepatorrenal; “sinal da
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser praia” presente e linhas B ausentes em hemitoráx
repetido até 3 vezes; ponderar hemoderivados. esquerdo. Antecedentes pessoais: fibrilação atrial
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea em uso de varfarina. Qual a conduta mais adequa-
(abertura seguida de entubação orotraqueal). da para esse paciente?
Encaminhar para centro operatório para lapa-
⮦ Drenagem de tórax e laparotomia exploradora.
rotomia exploradora.
⮧ Drenagem de tórax, radiografia de tórax e tomo-
⮨ Abertura de vias aéreas, colocação de colar
grafia de crânio e abdome.
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de
2 acessos venosos periféricos, administração ⮨ Lavado peritoneal diagnóstico e tomografia de
de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso crânio e tórax.
persista hipotenso, bem como infusão de dro-
⮩ Radiografia cervical, tórax e pelve e tomografia
gas vasoativas. Encaminhar para tomografia
de crânio.
de corpo inteiro para programação de possível
intervenção cirúrgica. ⮪ Tomografia de corpo inteiro.
45
Questão 13
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um paciente de

40 anos, vítima de queda de paraquedas, é trans-
ferido para o centro de trauma, devido a trauma
raquimedular. Estável, tem nível sensitivo em T10.
O esfíncter anal é hipotônico. Na palpação da co-
luna vertebral tem muita dor e um hematoma no
nível torácico baixo. A prancha rígida usada para o
transporte deve ser:
⮦ Retirada apenas após resultado da tomografia.

⮧ Retirada apenas após a volta do reflexo bulbo-
-cavernoso
⮨ Prontamente retirada, mantendo-se o paciente
imobilizado e movimentando-se o mínimo pos-
sível, sempre em monobloco.
⮩ Mantida até esclarecimento do diagnóstico por
ressonância nuclear magnética.
⮪ Mantida até a avaliação e liberação pela neuro-
cirurgia.
46
GABARITO E COMENTÁRIOS
Questão 1 dificuldade:   evitar a broncoaspiração. Vocês lembram a defini-

ção de via aérea definitiva? Presença de um tubo
Dica do autor: A ATLS continua sendo o mesmo na via aérea, abaixo das pregas vocais com cuff
na gestação! Continuamos sempre respeitando o insuflado, fixado no paciente e conectado a uma
ABCDE. fonte externa de oxigênio.
Alternativa A: INCORRETA. Os conceitos do ATLS não Alternativa A: CORRETA. A IOT é a primeira opção de
mudam na gestante! Não devemos realizar TC em via aérea nesses casos.
pacientes instáveis e o acesso venoso periférico ca-
Alternativas B, C, D e E: INCORRETAS. Máscara de oxi-
libroso continua sendo a primeira opção de acesso.
gênio ou cateter de oxigênio não protegem a via
Alternativa B: INCORRETA. O LDP é uma opção para aérea de forma adequada.
avaliar se há sangramento intra-abdominal. Entre-
✔ resposta: A
tanto, equimose em flanco sugere sangramento re-
troperitoneal, e não intra-abdominal. Além disso, o
acesso venoso periférico calibroso continua sendo
Questão 3 dificuldade: 
a primeira opção de acesso.
Alternativa C: INCORRETA. O acesso venoso perifé- Resolução: a mortalidade trimodal do trauma refe-
rico calibroso continua sendo a primeira opção de re-se ao conceito de que existem três picos de in-
acesso e ainda não há indicação de laparotomia cidência de mortalidade decorrentes do trauma. O
nesse caso. primeiro, que ocorre imediatamente após o trauma,
deve-se a lesões graves, como ruptura completa
Alternativa D: CORRETA. Gestantes no 2º e 3º trimes-
da aorta e lacerações do SNC. O atendimento mé-
tres são suscetíveis, quando na posição supina, a
dico, mesmo que imediato, não consegue salvar
uma profunda hipotensão devido à compressão
essas vítimas, sendo indicadas, então, medidas
aorto-cava provocada pelo útero (principalmente
de prevenção, com o objetivo de evitar que os aci-
quando o dorso fetal se situa à direita): síndrome
dentes aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscalização
da hipotensão supina.
de rodovias, medidas para educação no trânsito.
Alternativa E: INCORRETA. Antes de iniciar o protocolo Os outros dois picos de incidência são: minutos a
de transfusão maciça, precisamos deslocar o útero horas após o evento (hemorragias, pneumotoráx,
e avaliar a resposta da paciente. “hora de ouro” no atendimento); dias a semanas,
✔ resposta: D geralmente após complicações intra-hospitalares
(sepse, disfunção multiorgânica).
✔ resposta: A
Dica do autor: Paciente com TCE que evoluiu com Questão 4 dificuldade: 
rebaixamento do nível de consciência após a ava-
liação intestina! Em pacientes arresponsivos (glas- Dica do professor: a questão exige o conhecimen-
gow < 9), uma via aérea definitiva é mandatória para to das etapas da avaliação primária “ABCDE” do
47
ATLS (o que representa cada letra e o que é feito incompatíveis com a vida. O atendimento médico,
em cada etapa). mesmo que imediato, não consegue salvar essas
Alternativa A: INCORRETA. O “D” é a etapa que abran- vítimas, sendo indicadas, então, medidas de pre-
ge a avaliação neurológica (nível de consciência; venção, com o objetivo de evitar que os acidentes
tamanho e reação pupilar). A Escala de Coma de aconteçam. Exemplo: lei seca, fiscalização de ro-
Glasgow permite avaliar, de forma breve, o nível de dovias, medidas para educação no trânsito.
consciência, tornando possível suspeitar de hipogli- Alternativa B: CORRETA. A alternativa é autoexpli-
cemia e intoxicação como causas de rebaixamento cativa! O segundo pico de morte acontece entre
do nível de consciência. Funciona como uma escala minutos e horas após o trauma, sendo as causas
de “triagem”, e não diagnóstica. mais comuns a insuficiência respiratória aguda por
Alternativa B: INCORRETA. O “A” não se refere apenas obstrução de via aérea, hemo ou pneumotórax, TRM
à patência das vias aéreas. Enquanto as medidas com instabilidade cervical e choque hipovolêmico.
para estabelecer uma via aérea patente são toma- Alternativa C: CORRETA. Alternativa também autoex-
das, deve-se garantir a restrição do movimento da plicativa. Não vamos fazer Ctrl+C e Ctrl+V de novo!
coluna. Além disso, se o paciente for capaz de se
Alternativa C: CORRETA (?). Interrogamos essa alter-
comunicar verbalmente, presume-se que as vias
nativa porque ela está parcialmente correta. Real-
aéreas não estejam em risco imediato, mas é reco-
mente o ATLS é voltando a evitar o óbito no 2º pico.
mendada a avaliação repetida da permeabilidade
Mas discordamos de que pouco pode ser feito no
das vias aéreas.
1º pico: as medidas de prevenção e saúde pública,
Alternativa C: INCORRETA. O “B” refere-se à respiração como educação no trânsito e consciência, conse-
e à ventilação, quando são identificadas/tratadas guem mudar esses números.
lesões, como pneumotórax hipertensivo, hemotó-
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico definitivo
rax maciço, pneumotórax aberto e lesões traqueais
não é estabelecido no primeiro momento. Pense
ou brônquicas. A presença de corpo estranho e de
comigo: Como você vai identificar uma laceração
secreções na cavidade oral relaciona-se com a pa-
hepática no pré-hospitalar? Pode-se até suspeitar,
tência de vias aéreas, portanto deve ser corrigida
mas o diagnóstico definitivo só vai se realizado em
na 1ª etapa da avaliação primária, o “A”.
um segundo momento. Não adianta brigar com a
Alternativa D: CORRETA. A hemorragia é uma causa banca e pedir anulação da questão por causa da
importante de morte no contexto do trauma. Por letra D. A alternativa E realmente está “mais” errada.
isso, na etapa “C” são avaliados pressão arterial,
✔ resposta: E
perfusão, aspecto da pele e do pulso. A 10ª edição
do ATLS traz que “Os fluidos são administrados cri-
teriosamente, pois a ressuscitação agressiva antes
Questão 6 dificuldade:  
do controle do sangramento demonstrou aumentar
a mortalidade e a morbidade”. Resolução: paciente vítima de trauma com moto,
Alternativa E: INCORRETA. No “E”, deve-se expor o pa- apresenta-se com estridor respiratório, sangue em
ciente e prevenir a hipotermia. Para isso, pode-se cavidade oral e fratura de mandíbula. Além disso,
usar um micro-ondas para aquecer fluidos crista- está dispneico, embora não esteja hipoxêmico. À
loides, mas ele nunca deve ser usado para aquecer ausculta pulmonar, MV diminuído à esquerda e
hemocomponentes. enfisema subcutâneo, sugerindo pneumotórax.
Apresenta-se hemodinamicamente estável, sem al-
✔ resposta: D
terações no FAST de abdome e pelve. Entretanto, o
ECG 7 (< ou = 8) sinaliza a necessidade de uma via
Questão 5 dificuldade:  aérea definitiva. Para resolver a questão, deve-se
lembrar do protocolo ABCDE do Advanced Trauma
Alternativa A: CORRETA. O 1º pico decorre logo Life Support (ATLS). De imediato, as alternativas A
no momento do trauma e é secundário a lesões e D seriam eliminadas, pois a primeira conduta é
48
inserir o COLAR CERVICAL para a estabilização da tamponamento cardíaco e iminência de PCR, até
coluna, além da suplementação de oxigênio (“A”, a possibilidade de toracocentese.
de airway). Esse paciente certamente precisará de Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de tampona-
uma VIA AÉREA DEFINITIVA, que, nesse caso, deve mento cardíaco, nossa principal suspeita, é feito pela
ser cirúrgica. Por fim, o seu possível pneumotórax clínica associada ao FAST ou à janela pericárdica,
precisará ser drenado, em selo d’água. A máscara com pouco papel da radiografia de tórax. Apesar
laríngea é um excelente dispositivo de via aérea de a esternotomia mediana ser trazida pelo ATLS
avançada, mas não é uma via aérea definitiva! É um como uma opção terapêutica, sabemos que é um
bom instrumento de resgate quando a intubação não procedimento mais demorado e de difícil execução
é possível ou quando a ventilação sob máscara for quando comparado à toracotomia, sendo pouco
insatisfatória (alternativa C incorreta). utilizado em pacientes politraumatizados instáveis.
✔ resposta: B ✔ resposta: B
Questão 7 dificuldade:  Questão 8 dificuldade:  
Dica do professor: questão fácil cobrando a aborda- Tema que vem caindo cada vez mais nas provas.
gem inicial do paciente politraumatizado. Lembre- Cabe ao aluno detectar um quadro que faz diagnós-
-se: a avaliação e manejo sempre devem seguir a tico diferencial com TEP, diante de uma fratura de
ordem do ABCDE. osso longo. Paciente com CONFUSÃO MENTAL +
HIPOXEMIA + RASH PETEQUIAL constitui a tríade
Alternativa A: INCORRETA. O acesso venoso é um
da EMBOLIA GORDUROSA. TEP geralmente ocorre
procedimento para controle hemodinâmico/car-
APÓS O TERCEIRO DIA DE INTERNAÇÃO, enquanto a
diovascular (C), e não é o primeiro passo. Não é
embolia gordurosa aparece nas PRIMEIRAS 12-72h,
preconizada a obtenção de acesso venoso central
por obstrução da microvasculatura por micropartí-
de rotina nos pacientes politraumatizados, sendo
culas de gordura, e consequente vasculite inflama-
a reposição volêmica feita por acesso venoso pe-
tória. Qual a conduta diante da embolia gordurosa?
riférico calibroso.
SUPORTE (oxigênio + expansão volêmica), já que
Alternativa B: CORRETA. A – Vias aéreas: paciente anticoagulação e trombolíticos não exercem qual-
instável, apesar de descrição pobre da avaliação de quer efeito benéfico. Como preveni-la? Tratamento
vias aéreas, é candidato à IOT. B – Respiração: sem ortopédico precoce!
alterações específicas. C – Cardiovascular: paciente
✔ resposta: D
hipotenso, precisa de reposição volêmica (acesso
venoso) e busca de foco de sangramento, sendo o
FAST um ótimo exame diagnóstico. Questão 9 dificuldade: 
Alternativa C: INCORRETA. A realização de janela pe-

Dica do professor: segundo o ATLS, o tratamento
ricárdica após um FAST é redundante, visto que o
de um paciente vítima de trauma requer avaliação
FAST já permite visualização do saco pericárdico
rápida das lesões e instituição de medidas tera-
em busca de tamponamento cardíaco. Lembre-
pêuticas de suporte de vida. Para otimizar esse
-se: a janela é um procedimento diagnóstico, não
tempo, é desejável uma abordagem sistematiza-
terapêutico.
da, que possa ser facilmente revista e aplicada.
Alternativa D: INCORRETA. A transfusão sanguínea Ela inclui: preparação, triagem, avaliação primária
é recomendada precocemente, mas, em geral, a (ABCDE), reanimação, necessidade de transferên-
reposição volêmica sempre é iniciada com crista- cia do doente, avaliação secundária, reavaliação e
loides. O último ATLS coloca a pericardiocentese monitorização contínuas, além de tratamento de-
em segundo plano, reservando-a como procedi- finitivo. Essa avaliação primária deve ser repetida
mento temporário a pacientes com suspeita de com frequência para identificar qualquer alteração
49
do estado clínico do doente que indique necessi- nível de consciência e instabilidade hemodinâmica,
dade de intervenção adicional. além de abdome tenso e equimose periumbilical.
Alternativa A: CORRETA. A história detalhada ou a Qual sequência devemos sempre seguir? ABCDE! As
avaliação secundária só devem ser iniciadas após únicas alternativas que seguem essa sequência são
a avaliação primária e quando todas as medidas de A, C e D. Entretanto, a A está incorreta, pois, além de
estabilização tiverem sido tomadas. escolher “coloides”, não deve ser feita Tomografia
Computadorizada nesse paciente instável. A letra
Alternativa B: INCORRETA. Como citado anteriormen-
C também erra nesse sentido, pois indica TC de
te, a avaliação primária e a sua repetição frequente
corpo inteiro, em lugar de encaminhar o paciente
são fundamentais para o melhor manejo do paciente
imediatamente para laparatomia, devido à instabili-
vítima de trauma.
dade hemodinâmica, em que muito provavelmente
Alternativa C: CORRETA. Em acidentes com múltiplas o foco é abdominal.
vítimas (porém, não em casos nos quais há vítimas
✔ resposta: D
em massa, excedendo a capacidade hospitalar e
da equipe), aqueles com risco de vida iminente e
os doentes com traumas multissistêmicos devem Questão 12 dificuldade:  
ser atendidos primeiro.
Resolução: A questão nos traz um paciente vítima
Alternativa D: CORRETA. A busca pelo diagnóstico
de politrauma com lesões em todo o corpo. Vamos
não deve retardar os cuidados iniciais, a fim de es-
avaliar o quadro clínico e estabelecer as condutas:
tabilizar o quadro.
1) TCE moderado (Glasgow = 12). Conduta: TC de
✔ resposta: B
crânio.
2) Trauma torácico com fratura de costelas e contu-
Questão 10 dificuldade:  são pulmonar (dor em gradil costal e SpO2 = 88%).
Conduta: TC de tórax.
Dica do professor: conforme o ATLS, uma rápida ava-
3) Trauma de abdome contuso (FAST com líquido
liação do ABCDE no doente traumatizado deverá ser
livre no espaço hepatorrenal). Conduta: TC de ab-
realizada. A – Via aérea com proteção da coluna
dome e pelve.
cervical; B – Ventilação e respiração; C – Circulação
com controle da hemorragia; D Disfunção, estado Ou seja, devemos realizar uma tomografia de COR-
neurológico; E – Exposição/controle do ambiente: PO INTEIRO.
despir completamente o doente, mas prevenindo ✔ resposta: E
a hipotermia. A prevenção da hipoxemia depende
da via aérea protegida e desobstruída e da ventila-
ção adequada, e tem prioridade absoluta sobre o Questão 13 dificuldade: 
controle de todas as outras condições. É obriga-

Alternativa A: INCORRETA. Já temos o diagnóstico
tório assegurar que a via aérea esteja permeável,
de lesão medular. O paciente tem déficit sensitivo,
recebendo oxigênio e com adequado suporte ven-
com dor e hematoma em região torácica baixa. A
tilatório. Todos os doentes traumatizados devem
tomografia não vai alterar o manejo nesse momen-
receber oxigênio suplementar, pois a via aérea e a
to: o paciente deve manter decúbito dorsal horizon-
ventilação são as principais prioridades.
tal absoluto, com movimentação em monobloco,
✔ resposta: A quando necessário.
Alternativa B: INCORRETA. Não precisamos aguardar
dificuldade:  
o retorno do reflexo bulbocavernoso para retirar a
Questão 11
prancha, até porque ele pode ficar ausente por se-
Resolução: Questão sobre ATLS! Paciente de 10 anos, manas ou meses! Esse reflexo é de grande impor-
vítima de atropelamento, apresentando-se com tância na avaliação dos pacientes com TRM que
muita dor abdominal, evolui com rebaixamento de apresentam choque medular. O choque medular
50
pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da Alternativa D: INCORRETA. Assim como foi comenta-
medula espinhal, mesmo que a lesão medular não do na alternativa A, não precisamos de um exame
seja completa e permanente, e, nessa situação, o de imagem mais fidedigno para retirar a prancha.
paciente apresenta ausência total da sensibilidade, Alternativa E: INCORRETA. A prancha rígida é fator de
dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, risco importante para úlcera de pressão, especial-
que normalmente está presente. O retorno desse mente em pacientes com déficits sensitivos. Esses
reflexo, que pode ser obtido por meio da estimula- não sentem dor local no sacro e não sabem que
ção do pênis ou clitóris, provocando contração do estão tendo necrose de pele e subcutâneo.
esfíncter anal, indica o término do choque medular,
✔ resposta: C
permitindo a determinação do déficit neurológico
após a lesão.
Alternativa C: CORRETA. A prancha é instrumento de
TRANSPORTE, e deve ser retirada tão logo quanto
possível.
51
Capítulo
ATLS – VIA AÉREA
2
u A prioridade no tratamento de um paciente politraumatizado é avaliar a via aérea e colocar colar cervical.
u A Intubação Orotraqueal (IOT) é a primeira opção, e está indicada em pacientes com TCE grave (Glasgow
≤ 8). Na impossibilidade de IOT, a cricotireoidostomia está indicada (cirúrgica ou por punção).
u A cricotireoidostomia por punção tem um tempo máximo de 30-45 minutos, devido à hipercapnia.
u A cricotireoidostomia cirúrgica está contraindicada em crianças < 12 anos. Nesses casos, devemos realizar
a traqueostomia cirúrgica de urgência. A traqueostomia, no trauma, é exceção da exceção, e fica reservada
a crianças < 12 anos ou em casos de fratura de laringe, cuja intubação não foi possível.
u A Sequência Rápida de Intubação (SRI) é: oxigenação, analgesia, sedação, relaxamento muscular; intu-
bar com visualização das cordas vocais, insuflar o balonete e auscultar epigástrio e tórax, para checar
posicionamento.
Figura 1. Visualização ótima da laringoscopia.
BASES DA MEDICINA
A laringe é um órgão cervical que funciona como uma

“tampa” para o pulmão, permitindo que nós possamos
comer e respirar pela boca, sem risco de broncoaspi-
ração. Ela conta com diversos músculos e cartilagens
para exercer essa importante função; como bônus, ainda
permite a fala. O entendimento da anatomia da laringe é
fundamental para uma boa laringoscopia. Você precisa
entender que a laringe é dividida em três andares: a glote,
onde estão as pregas vocais (músculo tireoaritenoideo), a
supraglote, logo acima, onde estão as primeiras estrutu-
ras que devem ser visualizadas, e a subglote, que é onde
você quer deixar o cuff insuflado (obtendo, assim, a via
aérea definitiva, sem correr o risco de seletivar o tubo).
As estruturas vistas na laringoscopia são: Fonte: Acervo Sanar.
W Na supraglote: a epiglote e as aritenoides, na comis-

sura posterior, de onde se originam os músculos das
pregas vocais.
1. A VIA AÉREA E A VENTILAÇÃO
W Na glote: as pregas vocais propriamente ditas e a
comissura anterior, onde esses músculos se inserem NO TRAUMA
na cartilagem tireoide da laringe (Figura 1).
A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cére-

bro e a outros órgãos vitais é o fator que mais rapi-
damente leva o doente politraumatizado à morte.
53
ATLS – Via aérea Trauma
A prevenção da hipoxemia depende da via aérea u Retirada de corpo estranho (dentes, por exemplo).
protegida e desobstruída e da ventilação adequada, u Fornecer oxigênio a 100%, em alto fluxo, com
e tem prioridade absoluta sobre o controle de todas máscara não reinalante (pelo menos 10 L/min).
as outras condições. u Técnicas básicas:
W Manobra de Tração da Mandíbula (Jaw-Thrust).
FLASHCARD W Manobra de Elevação do Mento (Chin-Lift).
Qual a primeira conduta no paciente politraumatizado? W A estabilidade da coluna cervical é de funda-
Avaliar a via aérea. mental importância nesses casos.
u Cânula orofaríngea (“Guedel”).
O primeiro passo é avaliar e garantir a permeabi-
lidade da via aérea! Sempre! Pacientes que “con- Não devemos aguardar queda da saturação ou cia-
versam” têm uma via aérea pérvia (pelo menos nose para tratar a via aérea! As medidas acima são
temporariamente). válidas para todos os pacientes vítimas de trauma.
DIA A DIA MÉDICO

2. Q UANDO SUSPEITAR DE
OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA?
Pacientes que toleram Guedel geralmente toleram tubo
– isto é, pacientes com nível de consciência rebaixado
(ECG ≤ 8) precisam de proteção de via aérea.
FLASHCARD
Devemos aguardar a redução da saturação e a cia-

nose para iniciar medidas de desobstrução de via 2.1. CÂNULA OROFARÍNGEA (“GUEDEL”)
aérea? Por quê?
Não! São sinais tardios.
A Cânula de Guedel é um dispositivo utilizado para
o manejo das vias aéreas. Ela evita que a base da
u Respiração ruidosa. língua obstrua a orofaringe em pacientes com rebai-
u Rouquidão e estridor. xamento do nível de consciência. Deve ser utilizada
u Taquidispneia. somente em pacientes inconscientes, pois pode
u Uso de musculatura acessória e tiragem intercostal. estimular o reflexo do vômito.
u Hipoxemia. A introdução da cânula orofaríngea no adulto é de
u Cianose (sinais tardios). “ponta-cabeça”, com sua concavidade voltada para
u Agitação (sinal de hipóxia). cima e rotação de 180° na transição do palato duro
u Torpor (sinal de hipercapnia).
para o palato mole. Já em crianças, a cânula deve
ser introduzida com sua concavidade voltada para
u Trauma maxilofacial extenso.
baixo, pois o palato duro da criança é mole e pode
u Trauma cervical.
ser facilmente lesado. Nesses casos, a utilização
do abaixador de língua é muito útil.
FLASHCARD
Como devemos fornecer oxigênio às vítimas de trauma?

Máscara não reinalante, 12-15 l/min.
As medidas iniciais para o tratamento da via aérea

são as seguintes:
u Aspiração orofaríngea com sonda rígida (sangue,
saliva, vômitos).
54
ATLS – Via aérea Cap. 2
Figura 2. Diferentes cânulas orofaríngeas.

DICA
Via aérea definitiva: tubo na tra-
queia, com o cuff insuflado abaixo das
cordas vocais, fixado, conectado a alguma
forma de ventilação assistida, enriquecida
com oxigênio.
FLASHCARD
Qual a indicação de intubação no paciente com le-

são neurológica?
TCE Grave (Glasgow ≤ 8).
Fonte: Matheus Kurniawan/Shutterstock.com1.

4.1. INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
OU NASOTRAQUEAL
Alguns pacientes podem melhorar o desconforto
respiratório ou a hipóxia somente com aspiração
da orofaringe, oxigenioterapia e manobras básicas. A via aérea definitiva mais conhecida é a intubação
Caso isso não ocorra, devemos prosseguir para uma orotraqueal. Sem sombra de dúvida, é nossa pri-
intervenção mais agressiva. meira opção. Contudo, temos que nos lembrar que a
intubação nasotraqueal também pode ser realizada
se a equipe for habituada à técnica. Todavia, essa
técnica tem contraindicações clássicas, como:
3. V IA AÉREA DEFINITIVA
u Apneia e inconsciência.
u Sinais sugestivos de fratura de base de crânio
Um conceito teórico necessário para a prova é o (olhos de guaxinim, sinal de Battle, rinorreia,
de via aérea definitiva: tubo na traqueia, com o otorreia).
cuff insuflado abaixo das cordas vocais, fixado,
conectado a alguma forma de ventilação assistida, A intubação traqueal (oral ou nasal) deve ser sempre
enriquecida com oxigênio. Não podemos confundir: a primeira opção! Caso haja contraindicação formal
cricotireoidostomia por punção e máscara laríngea ou falha na intubação, podemos prosseguir para
não são vias aéreas definitivas! uma via aérea cirúrgica. As indicações para a via
aérea cirúrgica são:
u Obstrução da via aérea superior, não passível
4. Q UAIS AS INDICAÇÕES DE de intubação.
UMA VIA AÉREA DEFINITIVA? u Trauma facial grave, com hemorragia orofarín-
gea extensa.
u Fraturas maxilofaciais graves. u Fratura de laringe que impossibilite a intubação.
u Risco de obstrução: hematoma cervical, lesão u Edema de glote que impossibilite a intubação.
de traqueia ou laringe.
u Estridor. O trauma extenso de face não é contraindicação
absoluta para a intubação orotraqueal. Há casos em
u Risco de aspiração: sangramento e vômitos.
que o trauma é tão extenso que a glote é facilmente
u Inconsciência: Glasgow ≤ 8. visualizada. A via aérea cirúrgica é uma conduta de
u Apneia. exceção, quando a intubação naso ou orotraqueal
não foi possível.
55
alguns casos, e existem sinais que nos ajudam a

5. PREVENDO UMA VIA prever esses cenários:
AÉREA DIFÍCIL u Trauma maxilofacial com deformidade.
u Pequena abertura da boca.
Devemos estar sempre preparados para uma situa- u Anatomia: pescoço curto, grosso retrognatismo,
ção difícil! A IOT pode ser bastante complicada em protrusão da dentição superior.
Quadro 1. Opções para manejo da via aérea.
Via aérea Sobre Indicações Contraindicações
• Obstrução da via aérea

• Trauma facial grave, com he-
morragia orofaríngea extensa
• Primeira opção na
Orotraqueal • Fratura de laringe que impos-
maioria dos casos
sibilite a intubação
Intubação Primeira opção • Edema de glote que impos-
sibilite a intubação
• Pode ser realizada se • Apneia

Nasotraqueal a equipe for habitua- • Sinais sugestivos de fratura
da à técnica de base de crânio
• Realizada na mem-
brana cricotireoidia- • Primeira opção de via aé- • < 12 anos (cirúrgica)
Cricotireoidostomia na. Pode ser por pun- rea cirúrgica se falhou a
ção (máximo de 45 intubação • Trauma de laringe
minutos) ou cirúrgica
Cirúrgica
• Após falha de intubação no
• Tecnicamente difícil
trauma de laringe
Traqueostomia • É exceção da exce- –
• Necessidade de via aérea ci-
ção
rúrgica na criança < 12 anos
5.1. C
LASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI Figura 3. Classificação de Mallampati.
Essa classificação prevê o grau de dificuldade de

intubação do paciente.
Fonte: Huang et al.2
56
u Classe I – palato mole, fauce, úvula e pilares 6.1. SEDAÇÃO

amigdalianos visíveis.
u Classe II – palato mole, fauce e úvula visíveis. u Etomidato (0,2-0,4 mg/kg EV): medicação de
u Classe III – palato mole e base da úvula visíveis. efeito rápido e tempo de ação curto. Não causa
vasodilatação ou depressão miocárdica.
u Classe IV – palato mole totalmente não visível.
DICA
Devido ao seu rápido início de ação,
6. S EQUÊNCIA RÁPIDA
meia-vida curta e bom risco-benefício, so-
DE INTUBAÇÃO bretudo por não causar alterações na pres-
são arterial sistêmica, o etomidato é conhe-
cido como um dos melhores agentes seda-
A indução da anestesia por meio da técnica de tivos para Sequência Rápida de Intubação.
Sequência Rápida de Intubação (SRI) é utilizada
principalmente para proteger as vias aéreas, quando
há risco de aspiração do conteúdo gástrico. Essa
u Propofol (2 mg/kg EV): medicação mais comum
técnica tem sido utilizada amplamente em pro-
utilizada para SRI. Tem início rápido (30-45 se-
cedimentos de emergência quando a anestesia
gundos), suprime reflexos de via aérea, induz
geral está indicada. A SRI consiste na realização
apneia. Duração de 5 a 10 minutos, medicação
de medicação indutora seguida imediatamente
de escolha para grávidas.
de um bloqueador neuromuscular de ação rápida,
objetivando inconsciência e paralisia muscular, para
Entretanto, causa hipotensão por vasodilatação
realização da intubação. O uso das medicações é
venosa e arterial e é inotrópico negativo.
precedido por pré-oxigenação, a qual ocorre sem
necessidade de ventilação por pressão positiva.
u Quetamina (1-2 mg/kg EV): em pacientes com
sistema nervoso autonômico intacto, causa au-
A técnica envolve oxigenação prévia, hipnose, anal- mento do tônus simpático. Tem ação discreta
gesia, relaxamento muscular e aplicação de pressão direta cardiodepressora. A quetamina já é um
na cartilagem cricoide. Deve-se evitar a aplicação potente analgésico, não precisando de analge-
de ventilação com pressão positiva até que o tubo sia complementar. Tem também efeito bronco-
traqueal com cuff esteja corretamente posicionado. dilatador (medicação de escolha em quadros de
São necessárias três classes de drogas para a SRI broncoespasmo).
com a finalidade de:
u Sedação. 6.2. ANALGESIA
u Analgesia.
u Relaxamento muscular. A analgesia é opcional na SRI.
u Fentanil (1-3 µg/kg EV): deve ser infundido três
minutos antes da indução.
FLASHCARD
u Lidocaína (1-1,5 mg/kg EV): infundir dois minu-
O que é Sequência Rápida de Intubação (SRI)?
tos antes da indução. Suprime o reflexo de tosse,
Oxigenação + analgesia + sedação + relaxamento
muscular. prevenindo aumentos temporários de pressão
intracraniana durante intubação.
57
6.3. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES em fazer pressão na cartilagem tireoidiana, em

sentido posterior, superior e lateral direito, para
u Succinilcolina (1-1,5 mg/kg EV): tempo de ação facilitar a visualização das cordas vocais. O BURP
em 30 a 60 segundos. Uma das contraindicações não tem como finalidade evitar a broncoaspiração.
ao uso da succinilcolina é ter um anteceden-
te pessoal ou familiar de hipertermia maligna. FLASHCARD
Além disso, um efeito colateral importante é a O que é BURP?
hipercalemia. Aumento da pressão da tireoide, para visualizar me-
lhor as cordas vocais.
DICA
Sabemos que a droga fez efeito,
pois a maioria dos pacientes apresenta fas- 6.5. SEQUÊNCIA CORRETA
ciculações (espasmos musculares).
u Oxigenar o doente com oxigênio a 100%.
u Manobras de Sellick e BURP.
u Rocurônio (1-1,2 mg/kg EV): tempo de ação em u Administrar um analgésico (ex.: fentanil).
55 a 75 segundos, com duração de efeito de
u Administrar um sedativo (ex.: etomidato).
53 a 73 minutos. Não traz problemas para pa-
cientes hipercalêmicos ou com potencial para u Administrar um bloqueador neuromuscular (ex.:
hipercalemia. succinilcolina).
u Cisatracúrio (0,4 mg/kg EV): paciente com hiper- u Intubar por via orotraqueal, com laringoscopia e
tensão intracraniana estabelecida ou possibilidade. visualização direta das pregas vocais.
u Insuflar o balonete.
Muita coisa para decorar? Muitos remédios? Muitos
u Auscultar epigástrio e tórax.
nomes? Então guarde os mais clássicos para SRI:
u Sedação: etomidato.
6.6. POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA IOT
u Analgesia: fentanil.
u Relaxamento muscular: succinilcolina. As principais alterações ocorridas durante laringos-
copia e intubação orotraqueal são:
6.4. M
ANOBRA DE SELLICK E BURP u Aumento de pressão intracraniana.
u Aumento de fluxo sanguíneo cerebral.
A pressão na cartilagem cricoide contra a coluna u Aumento da resistência das vias aéreas.
vertebral tornou-se prática universal durante a indu-
u Arritmias ventriculares.
ção da anestesia, a fim de permitir a compressão
do esôfago e evitar a broncoaspiração. É conhecida u Broncoconstricção.
como Manobra de Sellick, sendo rotineiramente
utilizada. Sua eficácia é bastante controversa.
7. V IA AÉREA CIRÚRGICA
FLASHCARD
O que é a Manobra de Sellick? A cricotireoidostomia é a técnica cirúrgica de esco-

Compressão do esôfago, para evitar broncoaspiração. lha, pois, dentre as possíveis, é a mais fácil, rápida
e com apresentação de menor sangramento. Ela
Não podemos confundir a Manobra de Sellick com pode ser:
a Manobra de BURP (Backward, Upward, Rightward
Pressure on the Thyroid Cartilage). O BURP consiste
58
u Cirúrgica (aberta), com introdução da cânula de Quadro 2. LEMON – avaliação de via aérea difícil.
cricotireoidostomia na membrana cricotireoi- LEMON: avaliação de via aérea difícil
deana, entre a cartilagem cricoide e a tireoide.
• Mandíbula pequena, língua gran-
u Por punção, com jelco calibroso, geralmente 14, L Look: inspeção de, dentes grandes, pescoço
também na cartilagem cricotireoideana. curto
• 3 dedos para a abertura da bo-

FLASHCARD ca (distância entre os incisivos)
• 3 dedos colocados abaixo da
Adulto com impossibilidade de intubação orotraqueal
por extenso trauma de face, em franca insuficiência Evaluate: regra mandíbula, no assoalho da bo-
E
respiratória. Qual é a conduta? 3-3-2 dedos ca (entre osso hioide e mento)
Cricotireoidostomia. • 2 dedos colocados entre a larin-
ge (protuberância tireoideana)
e a base da língua
A cricotireoidostomia por punção não consiste em • Paciente sentado, olhando em
uma via aérea definitiva, pois não há cuff insuflado posição horizontal, com a bo-
M Mallampati
na via aérea! É uma medida temporária, e o doente ca aberta, projetando a língua
ao máximo
pode ser oxigenado somente por 30-45 minutos,
devido ao acúmulo de CO2 (hipercapnia). A relação O Obstruction • Sinais de obstrução
de inspiração: expiração é de 1:4 segundos. • A imobilidade do pescoço po-
N Neck mobility de tornar a intubação difícil ou
impossível
FLASHCARD
Contraindicações de cricotireoidostomia cirúrgica
no trauma?
Crianças < 12 anos ou insucesso de intubação no
trauma de laringe.
8. M ÁSCARA LARÍNGEA
As poucas contraindicações à cricotireoidostomia

cirúrgica são: A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico
que pode ser utilizado eletivamente ou para o resgate
u Crianças < 12 anos.
da via aérea. Apesar de ser de fácil utilização, é um
u Trauma de laringe. equipamento que só pode ser utilizado por profis-
sionais da área da saúde devidamente treinados.
Nesses casos, a traqueostomia deve ser realizada.
Vale lembrar que a traqueostomia é um procedi- Esse dispositivo é uma alternativa ao balão bolsa-
mento de exceção no trauma, pois costuma ser -válvula-máscara ou à intubação orotraqueal. Tem
mais trabalhosa e ter maiores complicações. papel estabelecido no tratamento dos doentes com
via aérea difícil e pode ser empregado nos casos
de insucesso da intubação orotraqueal.
FLASHCARD
Quando realizar traqueostomia? Lembre-se: não é uma via aérea definitiva.

Nas contraindicações de cricotireoidostomia.
DICA
As únicas indicações de traqueos-
tomia no trauma são: 1) crianças < 12 anos;
2) insucesso de intubação no trauma de
laringe.
59
Figura 4. Máscara laríngea.
Fonte: Gaszynski.3
– tanto faz! A intubação é somente uma das formas de

DIA A DIA MÉDICO ventilação. O maior medo na sala de trauma ocorre quando
estamos diante de um paciente que não conseguimos
Não existe via aérea difícil: existem pacientes malposicio- ventilar, tampouco intubar! Nesse caso, precisamos de
nados e equipe despreparada – você já deve ter ouvido dispositivos avançados que nos permitam a ventilação,
essa frase nos corredores do hospital, especialmente como máscara laríngea, tubo laríngeo ou procedimentos
dita pelos anestesistas no centro cirúrgico. É claro que cirúrgicos, como a cricotireoideostomia.
existem vias aéreas mais complicadas, como em pacien-
tes superobesos, com Mallampatti 4. Contudo, o preparo
pré-laringoscopia é de fundamental importância para uma
fácil intubação. Não faça tudo com pressa e na correria.
Separe o material, cheque se há alternativas para uma via
aérea difícil, converse com a equipe e delegue as funções
para cada profissional (quem vai insuflar o cuff, quem vai
auscular o paciente após a IOT, quem vai conectar o tubo
ao ventilador). Esses pequenos detalhes fazem toda a
diferença no dia a dia.
O seu objetivo no trauma é ventilar o paciente, não neces-
sariamente intubá-lo. O paciente que ventila vive! A ven-
tilação pode ser realizada com AMBU (Artificial Manual
Breathing Unit) e máscara, máscara laríngea, tubo laríngeo
60
Mapa mental. ATLS – via aérea
ATLS
A – Via aérea
1ª opção de via aérea

Avaliação inicial Manobras básicas
avançada e definitiva
Oxigênio Elevação do mento Intubação orotraqueal
Aspiração Tração da mandíbula
Retirada de corpo estranho
Máscara laríngea é
Falha na intubação?
uma opção de via
Cricotireoideostomia
aérea avançada, mas
não definitiva
Falha da crico? Crico por punção: tempo

Traqueostomia máximo de 30-45 minutos
Indicação absoluta
de traqueostomia
Crianças < 12 anos
Insucesso de intubação
no trauma laríngeo
61
REFERÊNCIAS

ponível em: < https://www.shutterstock.com/pt/image-
-photo/ oropharyngeal-known-pattern-airway-medical-
device-1648885348>. Acesso em: 14 de outubro de 2022.
2. Huang HH, Lee MS, Shih YL, Chu HC, Huang TY, Hsieh
TY. Modified Mallampati classification as a clinical pre-
dictor of peroral esophagogastroduodenoscopy tole-
rance. BMC Gastroenterol. 2011 Feb 15;11:12. https://doi.
org/10.1186/1471-230X-11-12. PMID: 21324124; PMCID:
PMC3045355.
3. Gaszynski T. TotalTrack video intubating laryngeal mask
in super-obese patients - series of cases. Ther Clin Risk
Manag. 2016 Mar 2;12:335-8. https://doi.org/10.2147/
TCRM.S95695. PMID: 27042078; PMCID: PMC4780402.
Conselho Federal de Medicina (BR). Medicina aeroespacial:

orientações gerais para médicos a bordo. Brasília: CFM; 2018.
62
Questão 1 cerca de 8 horas. Sua avaliação inicial confirmou

diagnóstico de traumatismo raquimedular cervi-
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - 2022) Ho-
cal, sem outras lesões traumáticas. Após 2 horas
mem de 19 anos, vítima de queda de motocicleta
de internação, passou a apresentar quadro clínico
(sem uso de capacete), deu entrada no Pronto-So-
compatível com insuficiência respiratória. Qual a
corro. Apresentava trauma facial complexo com pro-
conduta?
fuso sangramento em cavidade oral e nasal, pupilas
que reagiam à luz, abertura ocular aos estímulos ⮦ Somente cricotireoidostomia, intubação con-
de pressão, emitia gemidos incompreensíveis pe- traindicada
riodicamente e seus membros movimentavam--se
⮧ Intubação orotraqueal ou nasotraqueaL
com flexão de retirada ao estímulo álgico. A condu-
ta imediata a ser realizada na sala de emergência ⮨ Traqueostomia de emergência.
deverá ser: ⮩ Ventilação não invasiva até realização de trata-
mento cirúrgico definitivo.
⮦ intubação nasotraqueal.
⮧ cricotireoidostomia por punção.
⮨ traqueostomia. Questão 4
⮩ máscara laríngea. (FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP -

⮪ cricotireoidostomia cirúrgica. 2022) Um jovem de 20 anos, vítima de acidente de
trânsito com colisão frontal, foi arremessado com
a região cervical em direção ao volante do carro.
Questão 2 Na admissão, apresenta franca insuficiência res-
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP - 2021) O blo- piratória, rouquidão, enfisema subcutâneo, dor e
queador neuromuscular indicado para intubação crepitação em região cervical anterior. Na avaliação
em sequência rápida em paciente com estômago inicial deste paciente, após o insucesso na tentati-
cheio é: va de intubação orotraqueal, a melhor maneira de
manter e garantir uma via aérea pérvia é através de:
⮦ Pancurônio.
⮦ Combitube.
⮧ Atracurio.
⮧ Traqueostomia.
⮨ Succinilcolina.
⮨ Cricotireoidostomia cirúrgica.
⮩ Vecurônio.
⮩ Cricotireoidostomia por punção.
Questão 3
Questão 5
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
USP -2021) Paciente de 25 anos foi trazido à sala de (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um
urgência após ter sido vítima de espancamento há paciente foi levado pelo resgate ao pronto-socorro,
63
com colar cervical e em prancha rígida, após colidir ⮧ Pleurostomia

com o seu carro contra um poste. Estava alcoolizado ⮨ Laringectomia
e não usava cinto de segurança. No local, foi visto o
⮩ Traqueostomia
sinal do alvo no vidro dianteiro do carro. Ao exame
físico de entrada, encontrava-se arresponsivo, com
respiração ruidosa e oximetria de pulso marcando Questão 8
85% de saturação de oxigênio. Tinha equimose pe-
riorbitária bilateral, lacerações na face e provável (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – PR) Paciente de 22
fratura de ramo direito da mandíbula. Com base anos, vítima de agressão, é trazido ao pronto-so-
nesse caso hipotético, assinale a alternativa que corro com múltiplas lacerações em face e crânio,
apresenta a melhor conduta imediata. rebaixamento do nível de consciência e instável
hemodinamicamente. Em relação ao manejo inicial
⮦ Intubação orotraqueal desse paciente, assinale a assertiva que contenha
⮧ Intubação nasotraqueal a conduta inicial mais adequada.
⮨ Cricotireoidostomia por punção ⮦ Intubação orotraqueal
⮩ Cricotireoidostomia cirúrgica ⮧ Via aérea cirúrgica – traqueostomia
⮪ Traqueostomia ⮨ Iniciar protocolo de reanimação maciça
⮩ Tomografia computadorizada de crânio
Questão 6
(PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO – CAMPUS Questão 9

SOROCABA) A cricotireoidostomia:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – 2020 – SP) Um
⮦ não deve ser realizada em crianças com menos paciente de 57 anos de idade foi encaminhado ao
de 12 anos. pronto-socorro após ter sido vítima de explosão
⮧ deve ser realizada apenas em pacientes que não em ambiente fechado, com inalação de monóxido
são bons candidatos à traqueostomia. de carbono, sendo arremessado contra um pilar.
Queixa-se de muita dor abdominal, está agitado,
⮨ requer o uso de um tubo endotraqueal com me-
com ultrassom FAST positivo, Glasgow de 14, fre-
nos de 4 mm de diâmetro.
quência cardíaca de 156 bpm, pressão arterial de
⮩ pode ser substituída pela traqueostomia per- 80 x 60 mmHg e má perfusão periférica. A avalia-
cutânea. ção das queimaduras mostrou superfície de área
queimada maior que 70%. Com base nessa situa-
ção hipotética, a prioridade no atendimento inicial
Questão 7
do paciente será realizar:
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTÔNIO DE MORAES
– UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESPÍRITO SANTO) Paciente ⮦ Laparotomia exploradora, devido ao FAST po-
submetido à colectomia, evoluiu com choque sép- sitivo, se o paciente estiver instável hemodina-
tico e se mantém grave em cuidados intensivos na micamente.
Unidade de Terapia Intensiva, submetido à assistên- ⮧ Reposição volêmica pela regra de Parkland, de-
cia ventilatória mecânica com tubo orotraqueal há vido à extensa queimadura.
10 dias. Após discussão junto à equipe da UTI e à ⮨ Tomografia de corpo inteiro, para melhor avalia-
equipe cirúrgica assistente, optou-se pela realização ção das lesões.
de procedimento objetivando minimizar possíveis
⮩ Drenagem de tórax, para tratar o pneumotórax
complicações futuras associadas à entubação pro-
do paciente.
longada. O procedimento correto a ser escolhido é:
⮪ Intubação orotraqueal, para proteger a via aérea
⮦ Cricotireoidostomia do paciente.
64
Questão 10 Questão 12
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2020) Ho- (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2020) Ho-
mem, 22a, vítima de colisão frontal de carro a 90 mem, 22a, procura atendimento médico por aci-
km/hora, em banco dianteiro, sem usar cinto de se- dente na região cervical anterior com linha de cerol.
gurança, colidindo a cabeça contra o para-brisas. Exame físico: PA = 124x78 mmHg, FC = 80 bpm,
Exame físico na cena: inconsciente, FR = 30 irpm, FR= 16 irpm, oximetria de pulso (ar ambiente) =
FC= 110 bpm, PA = 130x80 mmHg; oximetria (más- 97%; neurológico: Escala de Coma de Glasgow =
cara de oxigênio 10 litros/minuto) = 90%, trauma de 15 e pupilas isofotorreagentes; região cervical: le-
face, sangue em cavidade oral e anisocoria. Após são cortante horizontal em torno de 2,5 cm abaixo
duas tentativas frustradas de intubação orotraqueal da cartilagem tireoide, com entrada e saída de ar
com o uso de medicações apropriadas, optou-se conforme movimento respiratório e mínimo san-
pela ventilação através de máscara laríngea. Ad- gramento. A CONDUTA INICIAL É:
mitido após 20 minutos em ambiente hospitalar,
mantinha boa saturação de oxigênio e estabilida- ⮦ Via aérea definitiva
de hemodinâmica após receber 500 mL de Ringer ⮧ Sutura do ferimento
lactato. A CONDUTA É: ⮨ Curativo compressivo
⮦ Manter a ventilação pela máscara laríngea e to- ⮩ Radiograma de região cervical

mografia computadorizada de crânio.
⮧ Providenciar uma via aérea definitiva e tomogra-
fia computadorizada de corpo inteiro.
⮨ Manter a ventilação pela máscara laríngea e
tomografia computadorizada de corpo inteiro.
⮩ Realizar cricotireoidostomia por punção e tomo-
grafia computadorizada de crânio.
Questão 11
(UNIFESP – 2020) Homem, 42 anos, é admitido na sala

de emergência com hipotensão arterial, taquicar-
dia e rebaixamento do nível de consciência, após
queda de andaime. Havendo necessidade de via
aérea definitiva (intubação), qual das drogas abaixo
está CONTRAINDICADA para esse procedimento?
⮦ Fentanil
⮧ Etomidato
⮨ Cetamina
⮩ Succinilcolina
⮪ Noradrenalina
65
Questão 1 dificuldade:  Questão 2 dificuldade:   
Y Dica do autor: Autor que saber se o aluno conseguiu Y Dica do autor: As características ideais do blo-
compreender que a face do paciente está comple- queador neuromuscular a ser utilizado na ISR com-
tamente deformada e que não é possível tentar a preendem um rápido início de ação, para minimi-
intubação orotraqueal (rauma facial complexo com zar o risco de aspiração, um tempo de ação curto
profuso sangramento em cavidade oral e nasal). e previsível, para facilitar o retorno da ventilação
Além disso, paciente rebaixado com glasgow < 9. espontânea se houver falha de intubação, e míni-
Precisamos garantir uma via aérea definitiva para mos efeitos hemodinâmicos ou sistêmicos. Com
evitar broncoaspiração. características farmacológicas favoráveis como
Alternativa A: INCORRETA. Traumas extensos de face rápido início de ação, curta duração e relaxamento
estão associados a fratura de base de crânio e, por satisfatório, a succinilcolina ou suxametônio, um re-
este motivo, a passagem de qualquer dispositivo laxante muscular despolarizante, é ainda a escolha
por via nasal deve ser evitada. dos anestesistas e intensivistas na abordagem de
pacientes com estômago cheio ou com preditivos
Alternativa B: INCORRETA. A cricotireoidostomia por
de via aérea difícil, mesmo após seis décadas de
punção é uma excelente alternativa para ventilar o
uso. Um artigo de revisão intitulado “INTUBAÇÃO
paciente na urgência. Entretanto, como não há cuff
TRAQUEAL E O PACIENTE COM O ESTÔMAGO
na via aérea, não conseguimos proteger o paciente
CHEIO” traz o seguinte trecho que finaliza a discus-
de um quadro de broncoaspiração.
são dessa questão: “[...] Em uma meta-análise que
Alternativa C: INCORRETA. A traqueostomia no trauma comparou a frequência de condições excelentes
é conduta de exceção e fica reservada para quando de intubação traqueal, os autores concluíram que
há contraindicação de cricotireoidostomia cirúrgi- a succinilcolina foi mais eficaz quando comparada
ca: (i) crianças < 12 anos ou (ii) impossibilidade de ao rocurônio”.
intubação no trauma de laringe.
✔ resposta: C
Alternativa D: INCORRETA. Da mesma forma que a
cricotireoidostomia por punção, a máscara laríngea
não é uma via aérea definitiva. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa E: CORRETA. A cricotireoidostomia é uma
Y Dica do autor: Estamos frente a um paciente com
via aérea definitiva e está indicada em casos de
TRM e que evolui com insuficiência respiratória,
fratura maxilofacial grave, quando a intubação não
muito provavelmente secundária ao próprio TRM,
for possível.
pois a lesão foi alta (cervical).
✔ resposta: E
Alternativa A: INCORRETA. Não existe contraindica-
ção para intubação nesse caso.
Alternativa B: CORRETA. A intubação é o procedimen-
to padrão nos casos de urgência.
66
Alternativa C: INCORRETA. A traqueostomia é proce- (ou tentativa de intubação). A questão é maldosa,

dimento eletivo e raramente deve ser utilizada em e a banca não aceitou recurso.
cenários de urgência, pois é um procedimento mais Alternativa A: CORRETA. A intubação costuma prece-
complexo e com maiores riscos de complicações. der uma via aérea cirúrgica. Alternativa B: INCORRE-
Esse paciente provavelmente irá necessitar de uma TA. Lesões sugestivas de fratura de base de crânio
traqueostomia definitiva, visto sua lesão medular são contraindicações absolutas para passagem de
alta. Entretanto, ela deve ser realizada em um se- qualquer dispositivo por via nasal.
gundo momento, não na urgência.
Alternativa C: INCORRETA. A cricotireoidostomia por
Alternativa D: INCORRETA. A VNI não consegue prote-
punção é uma opção nos casos de trauma de face,
ger a via aérea e, portanto, a intubação está indicada.
entretanto a melhor opção é a cricotireoidostomia
✔ resposta: B cirúrgica!
Alternativa D: INCORRETA. Certamente muitos mar-
caram essa alternativa. Mas lembre-se de que a
intubação sempre pode ser tentada! Vejam esta
Y Dica do autor: Estamos frente a um clássico trauma questão da UFRJ (2017): “Jovem, 28 anos, após
de laringe! Mecanismo de trauma é compatível, há acidente automobilístico com colisão frontal apre-
rouquidão, enfisema subcutâneo e crepitação cer- senta sangramento nasal e oral profuso, fratura de
vical anterior! O tratamento do trauma de laringe é a mandíbula bilateral e encontra-se em insuficiência
IOT por profissional experiente ou a traqueostomia! respiratória. O acesso à via aérea deve ser feito
através de”. O gabarito foi “cricotireoideostomia”.
Alternativa A: INCORRETA. Não podemos passar ne-
nhum dispositivo as cegas no trauma de larínge. Alternativa E: INCORRETA. Traqueostomia no trauma
é exceção da exceção! Só existem duas indicações
Alternativa B: CORRETA. Uma das poucas indicações
de TQT no trauma: (i) impossibilidade/falha de intu-
de traqueostomia no trauma é o insucesso de intu-
bação no trauma de laringe; (ii) crianças < 12 anos
bação no trauma de larínge.
quando há falha na IOT. Não podemos fazer crico-
Alternativa C: INCORRETA. A cricotireoidostomia ci- tireoidostomia cirúrgica em crianças.
rúrgica é formalmente contraindicada nos traumas
✔ resposta: A
de laringe.
Alternativa D: INCORRETA. Realmente a cricotireoi-
dostomia por punção pode ser realizar na urgência, Questão 6 dificuldade: 
mas o autor perguntou qual a MELHOR forma de
ventilar o paciente. A cricotireoidostomia por pun- Y Dica do professor: consiste na abertura da membra-
ção não é uma via aérea definitiva. na cricotireoidiana, permitindo a comunicação com
o meio externo. É um procedimento de emergência
✔ resposta: B
com o intuito de obter uma garantia de respiração
temporária quando a intubação orotraqueal não for
Questão 5 dificuldade:   efetiva. Pode ser ABERTA/CIRÚRGICA, com intro-
dução de uma cânula, ou POR PUNÇÃO, quando há
Y Dica do professor: questão bastante controversa. introdução de um jelco calibroso (geralmente 14).
Certamente ficamos entre IOT e cricotireoideosto- A crico por punção NÃO É uma via aérea definitiva,
mia. O autor é bastante enfático e informa que o pois não há cuff insuflado. Além disso, deve ser
trauma de face foi extenso, com provável fratura temporária (30-45 minutos). De forma geral, a crico
de mandíbula. Por esse motivo, muitos assinalaram é a VA cirúrgica de escolha, por ser mais facilmente
“cricotireoidostomia”. Entretanto, o autor não falou executada e reduzir sangramento. Há duas contrain-
se havia sangue em cavidade oral ou grande defor- dicações: I) crianças < 12 anos; II) trauma de laringe.
midade em boca, que impossibilitasse a intubação Nesses casos, deve-se optar pela traqueostomia.
67
Por fim, a crico é indicada geralmente a pacientes Alternativa D: CORRETA. Como foi dito acima, o melhor
com via aérea obstruída (sangramento profuso, procedimento para prevenção de lesões laringotra-
unidades dentárias ou outros artefatos) com trau- queais pós-intubação prolongada é a traqueostomia.
ma de face grave, culminando em impossibilidade ✔ resposta: D
de intubação.
Alternativa A: CORRETA. Questão 8 dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. A traqueostomia deve ser Y Dica do professor: questão direta sobre trauma
realizada na impossibilidade de crico. em paciente de 22 anos, com lacerações em face e
Alternativa C: INCORRETA. Utiliza-se um tubo em C, crânio, rebaixamento do nível de consciência e ins-
geralmente com diâmetro maior (os de alguns fa- tabilidade hemodinâmica. Nesse caso, o protocolo
bricantes têm 5,6 mm). a ser seguido é o ABCDE, e há necessidade de via
aérea definitiva (indicada em trauma maxilofacial
Alternativa D: INCORRETA. A traqueostomia é um pro- extenso, distorção anatômica, impossibilidade de
cedimento mais complexo e, portanto, realizado na visualização de cordas vocais, dentre outros), sendo
impossibilidade da crico. a intubação orotraqueal a via preferencial.
Alternativa A: CORRETA.
✔ resposta: A
Alternativa B: INCORRETA. A traqueostomia é uma
possibilidade quando não é possível a realização da
IOT ou de cricotireoidostomia, mas não se constitui
via aérea definitiva.
Y Dica do professor: após um período prolongado Alternativa C: CORRETA. O protocolo de reanima-
de intubação orotraqueal, podem surgir lesões la- ção maciça é indicado para pacientes em choque
ringotraqueais. Por conta disso, está indicada a hemorrágico classe IV: hipotenso, FC > 140 bpm,
realização de traqueostomia, visando à prevenção FR > 35 irpm, débito urinário ausente, confuso/
dessas lesões. Atualmente, não existe um consenso letárgico.
que define o tempo exato para indicar a traqueos- Alternativa D: INCORRETA. Pacientes instáveis he-
tomia nesses casos, mas geralmente estão aptos modinamicamente não devem ser submetidos à
ao procedimento aqueles pacientes que não terão tomografia computadorizada de crânio.
desmame num período de 1-3 semanas da intuba- Alternativa E: INCORRETA. A cricotireoidostomia ci-
ção orotraqueal. rúrgica pode ser utilizada quando não se consegue
Alternativa A: INCORRETA. A cricotireoidostomia é ou há contraindicação à realização da IOT.
um procedimento temporário, devendo ser conver- ✔ resposta: C
tida para uma traqueostomia dentro de 24-72h. Por
isso, não é a mais recomendada para esse paciente.
Alternativa B: INCORRETA. A pleurostomia é uma in-

Y Dica do professor: moçada, o paciente está em es-
tervenção cirúrgica que consiste na resseção de
uma ou duas costelas, para abertura do tórax. Ela tado gravíssimo, mas não se deixe levar por isso! O
é mais usada em casos de empiema, não tendo avaliador quer a CONDUTA INICIAL mais adequea-
nenhuma indicação nesse caso. da, e ela é bem simples. Estamos tratando de um
paciente com trauma abdominal com FAST positivo
Alternativa C: INCORRETA. A laringectomia é a res- e evidentemente em choque, com 70% da superfí-
secção da laringe, não tendo nenhuma indicação cie corporal queimada. Tudo ocorreu num ambien-
nesse caso. te FECHADO e houve INALAÇÃO de CO2. Mesmo
68
sem esse comemorativo, como fazemos questão você é um ninja bom de prova, viu logo que a per-
de enfatizar, a prioridade no trauma é sempre a VIA gunta da questão é: Qual droga NÃO UTILIZAR na
AÉREA do paciente. ABCDE. Nesse caso, nada de obtenção de via aérea desse paciente? Vamos dis-
cânula, nada de máscara. O correto é partir para cutir as assertivas:
uma intubação de sequência rápida, de preferência
realizada por profissional experiente, porque a cada Alternativa A: NÃO PODE! O fentanil é um agonista dos
minuto que passa há edema, e a laringoscopia se receptores opioides. Seus efeitos começam dentro
torna mais dificultosa. de dois a três minutos após a administração; sua
duração de ação é de 30 a 60 minutos. O fentanil
✔ resposta: E pode causar depressão respiratória e hipotensão.
Em pacientes com status hemodinâmico tênue, o
fentanil deve ser evitado ou administrado em do-
Questão 10 dificuldade:  ses mais baixas.
Alternativa B: PODE! A estabilidade hemodinâmica

Y Dica do professor: lembre-se de um conceito impor-
associada ao etomidato torna-o um medicamento
tante: máscara laríngea NÃO é via aérea definitiva.
particularmente útil para a intubação de pacientes
Precisamos garantir a via aérea desse paciente antes
hipotensos, bem como para pacientes com pato-
de prosseguir com a tomografia de corpo inteiro.
logia intracraniana, quando a hipotensão deve ser
Alternativa A: INCORRETA. Esse paciente tem indica- evitada. O etomidato causa um leve aumento na
ção de tomografia de corpo inteiro devido à cinética resistência das vias aéreas, mas pode ser usado
do trauma. Além disso, é inviável aceitar saturação em pacientes com broncoespasmo.
de 90% em TCE grave!
Alternativa C: PODE! É recomendada tanto no pacien-
Alternativa B: CORRETA. Precisamos providenciar ra- te estável com broncoespasmo grave quanto no
pidamente uma via aérea definitiva. A intubação no paciente em choque e instável (de preferência em
ambiente hospitalar e com equipe bem-treinada é baixa dose: 1 mg /Kg). Além disso, vem ganhando
factível, uma vez que o insucesso de intubação se popularidade nessa circunstância, pois permite ao
deu no pré-hospitalar. paciente manter o movimento respiratório enquanto
fornece analgesia, amnésia e sedação. Suas pro-
Alternativa C: INCORRETA. Essa alternativa acerta na priedades analgésicas permitem que seja usada
TC de corpo inteiro, mas erra na manutenção da como o único agente nas vias aéreas traumatizadas
máscara laríngea. com sangue, quando é improvável que a anestesia
Alternativa D: INCORRETA. Como mencionado na dica, tópica funcione efetivamente.
a crico por punção deve ser feita em situações es- Alternativa D: PODE! A succinilcolina é absolutamente
peciais e tem limite de tempo, completamente ina- contraindicada em pacientes com histórico pessoal
propriada para o caso. ou familiar de hipertermia maligna e em pacientes
✔ resposta: B
considerados com alto risco de desenvolver hiper-
calemia grave (grandes queimados).
Alternativa E: PODE! Não utilizada diretamente na

intubação, mas sim como “solução-padrão” de no-
radrenalina preparada e disponível para manejar
Y Dica do professor: paciente vítima de trauma após
prontamente hipotensão pós-intubação.
queda de andaime, que se encontra instável – hipo-
tenso, rebaixado, taquicárdico e taquipneico. Como ✔ resposta: A
69
Y Dica do professor: paciente com lesão em via aé-

rea potencialmente fatal só reforça o óbvio: VIA
AÉREA É PRIORIDADE. O comprometimento das
vias aéreas é uma das principais causas de morte
imediatamente após o trauma. Em caso de dúvi-
da, geralmente é melhor intubar precocemente,
principalmente em pacientes com instabilidade
hemodinâmica ou com lesões significativas em
face ou pescoço, o que pode levar a inchaço e dis-
torção das vias aéreas. Uma vez estabelecida uma
via aérea, é importante protegê-la bem e garantir
que não seja desalojada no momento em que o pa-
ciente for deslocado. Em um paciente consciente,
a avaliação inicial das vias aéreas pode ser reali-
zada da seguinte maneira: (I) Comece fazendo ao
paciente uma pergunta simples (por exemplo: “Qual
é o seu nome?”). (II) Observe rosto, pescoço, tórax
e abdome quanto a sinais de grau de dificuldade
respiratória, incluindo taquipneia, uso de acessó-
rios ou músculos assimétricos, padrões anormais
de respiração e estridor. (III) Inspecione a cavida-
de orofaríngea quanto a interrupções; lesões nos
dentes ou na língua; sangue, vômito ou secreções.
(IV) Observe se existem obstáculos para a coloca-
ção de um laringoscópio e tubo endotraqueal. (V)
Inspecione e apalpe o pescoço anterior em busca
de lacerações, hemorragia, crepitação, inchaço ou
outros sinais de lesão.
resposta A: principais características o fato de ser car-
dioestável e gerar leve aumento de PA e FC. Além disso,
ela é indicada para pacientes com broncoespasmo
devido a seu efeito broncodilatador. Seu principal
efeito colateral é o potencial de causar agitação e
sintomas indesejáveis ao despertar.
Alternativa B: INCORRETA. O midazolam é um seda-
tivo com grande potencial de causar hipotensão.
Alternativa C: INCORRETA. O propofol, assim como
o midazolam, também tem grande potencial car-
diodepressor.
Alternativa D: INCORRETA. O fentanil é um droga anal-
gésica opioide, sem efeito sedativo.
✔ resposta: A
70
Capítulo
ATLS – TRAUMA TORÁCICO
3
u Alguns traumas devem ser diagnosticados e tratados ainda na avaliação primária e no momento em que
são identificados, pois apresentam risco imediato à vida do paciente. São eles: pneumotórax hipertensivo,
pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e lesão de árvore traqueobrônquica.
u No pneumotórax hipertensivo, temos a diminuição do débito cardíaco por compressão cardíaca direta.
O diagnóstico é clínico; a conduta inicial é a toracocentese de alívio (punção torácica com jelco calibroso).
Importante: classicamente, a punção de alívio era feita na linha hemiclavicular, no 2º espaço intercostal;
agora, ela pode ser feita no local da drenagem de tórax (linha axilar, 4º ou 5º espaço).
u A percussão é fundamental nesses casos: no pneumotórax hipertensivo, temos hipertimpanismo, enquanto
no hemotórax nota-se macicez à percussão.
u A conduta final para ambos é a drenagem sob selo d’água.
u Lembre-se: no tamponamento cardíaco, temos a Tríade de Beck: hipotensão, abafamento das bulhas
cardíacas e distensão jugular. O diagnóstico pode ser dado por FAST; o tratamento é a Punção de Marfan.
1. A NATOMIA SUPERFICIAL W Linha média: indica a interseção do plano mediano
com a parede anterior do tórax.
DO TÓRAX
W Linhas hemiclaviculares: são paralelas à linha média;
cruzam os pontos médios das clavículas.
W Linha axilar anterior: corre verticalmente ao longo da
BASES DA MEDICINA
prega axilar anterior (que é formada pela margem do
peitoral maior).
Diversas linhas imaginárias facilitam as descrições ana-
W Linha axilar média: corre do ápice da axila; é paralela
tômicas, a identificação de áreas do tórax e a localização
à linha axilar anterior.
de lesões, como ferimentos por Ferimentos por Armas
Brancas (FAB). W Linha axilar posterior: também paralela à linha axilar
anterior; traçada verticalmente, ao longo da prega
axilar posterior.
71
ATLS – Trauma torácico Trauma
Figura 1. Anatomia da região torácica.
FLASHCARD u Hemotórax simples.

Quais traumas devem ser diagnosticados e tratados u Contusão cardíaca.
na avaliação primária?
1. Pneumotórax hipertensivo e aberto; 2. Hemotórax u Ruptura traumática de aorta.
maciço; 3. Lesão de árvore traqueobrônquica; 4. Tam-
Lesão de diafragma.
u
ponamento cardíaco.
u Lesão esofágica.
O trauma torácico é uma importante causa de morte.

u Tórax instável com contusão pulmonar*.
Entretanto, muitas dessas mortes poderiam ser
* Essa foi uma grande mudança na mais recente
evitadas por meio de diagnósticos e medidas tera-
versão do ATLS (10ª edição, 2018), pois, até então,
pêuticas imediatas. A maioria dos traumas de tórax
o tórax instável com contusão pulmonar entrava
não precisa de tratamento cirúrgico (menos de 10%
como uma lesão com risco de morte imediata;
dos traumas torácicos fechados e somente de 15%
agora, é um diagnóstico de lesão potencialmente
a 30% dos traumas de tórax penetrantes).
letal! Além disso, a lesão de árvore traqueobrôn-
Os traumas a seguir colocam o paciente vítima de quica agora é um diagnóstico diferencial, com
trauma em risco iminente de morte; portanto, devem risco de morte imediata.
ser diagnosticados e tratados na avaliação primária:
u Pneumotórax hipertensivo.
u Pneumotórax aberto. 2. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
u Hemotórax maciço.
u Lesão de árvore traqueobrônquica*.
FLASHCARD
u Tamponamento cardíaco.
Murmúrio vesicular – MV abolido, com hipertimpa-
nismo + hipotensão + turgência jugular + desvio de
Existem outros diagnósticos potencialmente letais, traqueia. Diagnóstico e conduta?
mas que podem ser tratados tanto na avaliação Pneumotórax hipertensivo e descompressão imediata
primária quanto na secundária: seguida de drenagem de tórax.
u Pneumotórax simples.
72
ATLS – Trauma torácico Cap. 3
Quando muito volumoso, o pneumotórax pode acar-

retar desvio do mediastino, impedindo o refluxo DICA
Na nova edição do ATLS (10ª edição,
venoso ao coração, com consequente diminuição 2018), há uma discussão quanto à eficácia
importante do débito cardíaco. Quando isso ocorre, da descompressão torácica em 2º espaço
chamamos o pneumotórax de hipertensivo. intercostal, visto que o sucesso da punção
com agulha é muito variável, devido à es-
Portanto, o pneumotórax hipertensivo é causa de pessura da parede torácica, ao acotovela-
instabilidade hemodinâmica! mento do cateter e a outras complicações
técnicas ou anatômicas.
Seu diagnóstico é clínico, e não podemos fazer RX
nesses casos! Não confunda com pneumotórax
simples.
Figura 2. Finger thoracostomy.
2.1. Q
UADRO CLÍNICO CLÁSSICO
u MV reduzido ou abolido.
u Hipertimpanismo.
u Desvio de traqueia.
u Enfisema de subcutâneo.
u Turgência jugular (se o paciente não apresentar
choque hemorrágico associado).
u Hipotensão e taquicardia.
A medida salvadora é a descompressão imediata
no 5º espaço intercostal, na linha axilar média, com
agulha grossa (jelco 14 ou 16). Não podemos nos
esquecer de que a punção é medida de urgência e
transforma o pneumotórax hipertensivo em pneu-
motórax simples. Fonte: Acervo Sanar.
Logo após a punção, devemos realizar a drenagem

Figura 3. Rx com pneumotórax hipertensivo à esquerda.
de tórax em selo d’água, no 5º espaço intercostal,
em linha axilar média.
FLASHCARD
Conduta no pneumotórax hipertensivo?

Descompressão imediata seguida de drenagem de
tórax em selo d’água, no 5º EIC, em linha axilar média.
Por esse motivo, houve mudança do local de des-

compressão! Agora, a inserção da agulha deverá ser
realizada no mesmo local da drenagem de tórax (5º
espaço intercostal, na linha axilar média).
O novo ATLS também sugere que a descompres-
são pode ser feita com o próprio dedo no espaço *Notem que há desvio do mediastino e vasos da base. Essa radio-
grafia não deveria existir.
pleural (finger thoracostomy), no lugar da introdução
Fonte: Yok_onepiece/Shutterstock.com1.
da agulha.
73
3. PNEUMOTÓRAX SIMPLES 4. H EMOTÓRAX MACIÇO
Por definição, temos um hemotórax maciço quando

FLASHCARD
há a drenagem de mais de 1.500 mL de sangue da
No pneumotórax simples, há instabilidade hemodi- cavidade pleural. Mas podemos inferir que seja
nâmica. Certo ou errado?
um hemotórax volumoso quando o paciente está
Muito errado.
chocado e há macicez à percussão (sinal indireto
de que há acúmulo de líquido na cavidade pleural).
Não confunda pneumotórax hipertensivo com pneu-
motórax simples! No pneumotórax simples não há
FLASHCARD
instabilidade hemodinâmica (hipotensão e taqui-
Quantos mL de sangue são necessários para definir
cardia). Somente temos os achados pulmonares:
hemotórax maciço?
u MV reduzido ou abolido 1.500 mL.
u Hipertimpanismo à percussão
O pneumotórax simples não é diagnóstico de

Como podemos diferenciar o hemotórax vo-
extrema urgência. Caso não seja diagnosticado
lumoso do pneumotórax hipertensivo, já que
no atendimento inicial, poderá ser visto e tratado na
ambos os pacientes vão apresentar sinais de
avaliação secundária. Contudo, temos que ter em
insuficiência respiratória e choque e terão re-
mente que um pneumotórax simples não tratado dução ou ausência total dos MV!
pode evoluir para hipertensivo ao longo do atendi-
mento (hipotensão e taquicardia!). O tratamento A percussão é essencial nesses casos.
consiste na drenagem torácica fechada em selo
d’água. Nesses casos, não precisamos realizar a
descompressão torácica com jelco ou dedo! Quadro 1. Diferenciais no exame físico: pneumotórax
hipertensivo X hemotórax volumoso.
Figura 4. RX de tórax com pneumotórax Pneumotórax
simples à esquerda. Hemotórax volumoso
hipertensivo
Hipertimpânico à percussão Macicez à percussão
Veias jugulares distendidas

Jugulares colabadas
(se não houver choque
(choque hemorrágico)
hemorrágico associado)
Fonte: therads/Shutterstock. com2.
74
Figura 5. Velamento completo do hemotórax Figura 6. Dispositivo de autotransfusão.

esquerdo, compatível com hemotórax volumoso.
Note que há desvio de traqueia à direita.
Fonte: Salim et al.3
Além da drenagem de tórax, podemos tentar a

autotransfusão nesses pacientes (se o hospital
dispuser de tais recursos).
Fonte: Acervo do autor (Dr. Rodrigo Edelmuth).
FLASHCARD
Qual a conduta no hemotórax maciço?
Drenagem pleural sob selo d’água.
5. PNEUMOTÓRAX ABERTO
A indicação da toracotomia de urgência não deve
ser baseada somente no volume de sangue após a O pneumotórax aberto ocorre quando há grandes
drenagem, mas sim, no estado hemodinâmico do lesões da parede torácica (defeito de pelo menos
paciente após as medidas iniciais. Sabemos que 2/3 da luz traqueal).
pacientes que apresentem saída de mais de 1.500
mL de sangue na drenagem inicial ou saída de 200 O tratamento do pneumotórax aberto no atendimento
mL/h por 2 a 4 horas pós-trauma têm altas chances inicial é a oclusão do orifício em parede torácica,
de ser submetidos à toracotomia de urgência. com curativo oclusivo de três pontas (formando
uma válvula unilateral). Logo após a realização do
curativo, devemos prosseguir com a drenagem de
FLASHCARD
tórax.
Qual o volume de sangue no dreno de tórax que cos-
tuma indicar a toracotomia de urgência?
1.500 mL de sangue ou saída de 200 mL/h por 2 a 4 FLASHCARD
horas pós-trauma. Qual a conduta no pneumotórax aberto?
Curativo oclusivo de três pontas, seguido de drena-
gem sob selo d’água.
Na inspiração, o curativo fecha o orifício no tórax e

impede a entrada de ar na cavidade pleural.
75
Figura 7. Curativo de três pontas para tratamento do Alguns conceitos referentes ao dreno de tórax cos-
pneumotórax aberto. Note que o curativo faz uma válvula. tumam cair em prova. Vamos revisá-los.
6.1. C
UIDADOS COM O PACIENTE
E COM O DRENO
u Manter o curativo do dreno seco.

u O paciente deve deambular livremente, desde
que o selo d’água seja mantido abaixo do nível
da incisão no tórax.
u Fisioterapia respiratória intensiva.
u Analgesia.
u Radiografias de tórax de controle (tomografia
não é necessária de rotina).
DICA
Quando retirar o dreno?
W Causa-base revertida.
W Baixo débito (número é divergente na li-
teratura, mas volume deve ser < 50-200
mL/24 h).
DICA W Débito seroso.
Não podemos utilizar o orifício do
trauma para realizar a drenagem de tórax! W Pulmões expandidos na radiografia.
Sempre devemos fazer outro orifício!
W Ausência de escape aéreo.
W Paciente em ventilação espontânea
(sem pressão positiva por CPAP ou ven-
FLASHCARD
tilação mecânica).
Qual o tratamento definitivo no pneumotórax aberto?

Toracotomia de urgência.
O tratamento definitivo do pneumotórax aberto é 7. TÓRAX INSTÁVEL E

cirúrgico (toracotomia de urgência). Cabe ao médico CONTUSÃO PULMONAR
do pronto-socorro realizar as medidas iniciais para
que o paciente consiga chegar ao centro cirúrgico
Ocorre quando há perda da estabilidade da caixa
com vida.
torácica (pelo menos dois pontos de fratura em
duas costelas consecutivas).
6. D RENAGEM DE TÓRAX
FLASHCARD
Vimos que a drenagem de tórax é um dos principais É possível apresentar contusão pulmonar sem fra-
tratamentos para lesões torácicas, devendo ser tura de costelas?
utilizada em diversas situações: pneumotórax sim- Sim, em crianças.
ples, pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço,
hemotórax, pneumotórax aberto etc.
76
Temos que associar a fratura de múltiplas costelas

FLASHCARD
com um trauma de alta energia! Portanto, prova-
Restrição volêmica/balanço hídrico negativo + anal-
velmente há contusão do parênquima pulmonar gesia + fisioterapia (pressão positiva) referem-se ao
associado. Essa regra não vale para crianças. Elas tratamento de qual lesão traumática?
podem apresentar contusão pulmonar sem fraturas, Contusão pulmonar.
pois sua caixa torácica é mais compressível, com
ossos menos calcificados.
Não existe tratamento específico para a contusão
pulmonar, mas medidas de suporte em geral. O tripé
do tratamento consiste em:
DICA
Associar fratura de costelas e de u Analgesia potente (com uso de opioides, se ne-
esterno com a contusão pulmonar! Exce-
cessário, e até mesmo bloqueio do plexo neu-
ção: crianças!
rovascular). Pacientes com dor tendem a não
inspirar completamente, piorando a atelectasia.
u Fisioterapia respiratória intensiva, com ventila-
FLASHCARD ção positiva (VNI), se possível. A fisioterapia tem
Quais fraturas são necessárias para que haja tórax como objetivo expandir o pulmão lesado.
instável? u Restrição hídrica/balanço hídrico negativo. Essa
Fratura de pelo menos duas costelas consecutivas,
em dois ou mais lugares.
medida geralmente é realizada de forma tardia,
após 24 a 28 h do trauma, pois, no manejo inicial,
esses pacientes precisam de reposição volêmica
Figura 8. Velamento importante de hemitórax agressiva. Caso não haja contraindicação formal
esquerdo. No cenário de trauma, pode à restrição volêmica (ex.: choque hemorrágico),
corresponder à contusão pulmonar. devemos restringir a infusão de volume, a fim de
“secar” o pulmão, permitir melhor troca gasosa
e evitar derrame pleural.
Na presença de tórax instável com contusão pul-

monar grave, pode haver necessidade de intubação
orotraqueal, a fim de assegurar uma ventilação
adequada.
DICA
Fratura de costelas altas e clavícu-
la: força intensa! Trauma muito importante,
com alto risco de mortalidade, devido às
lesões associadas.
Fonte: Karim4.
A contusão pulmonar é diagnóstico diferencial

importante no trauma torácico! Sempre devemos DICA
Fratura de costelas “baixas” (10ª –
suspeitar de contusão em pacientes que não apre- 12ª): suspeitar de lesões intra-abdominais.
sentem hemo/pneumotórax e mantenham queda
de saturação após medidas iniciais.
77
é o procedimento padrão-ouro nesses casos, mas é

8. TAMPONAMENTO CARDÍACO um procedimento cirúrgico que requer equipe trei-
nada e especializada. O tratamento definitivo deve
O tamponamento cardíaco costuma estar asso- ser de urgência, em um centro especializado, com
ciado a lesões penetrantes, mas também pode o cirurgião do Trauma (toracotomia de urgência).
ser secundário a traumas com impacto direto em
região anterior do tórax. É de difícil diagnóstico, mas 8.1. TRATAMENTO (PUNÇÃO DE MARFAN)
representa uma importante causa de mortalidade
no trauma. A pericardiocentese (ou Punção de Marfan) realizada
às cegas (isto é, sem o auxílio do ultrassom) pode ser
FLASHCARD considerada medida heroica, pois a taxa de sucesso
Qual a tríade clássica no tamponamento cardíaco?
é muito baixa. Devemos realizar a punção sempre
Hipotensão, abafamento de bulhas cardíacas e dis- guiada por imagem, com uma agulha calibrosa.
tensão jugular.
FLASHCARD
A presença de sangue na cavidade pericárdica Qual o tratamento temporário para o tamponamen-

impede que o coração bata de forma adequada, pois to cardíaco?
bloqueia a diástole e seu enchimento. A presença Punção de Marfan.
de 100 mL no saco pericárdico já é suficiente para
ser responsável por alterações clínicas! Deve-se introduzir um jelco calibroso à esquerda do
Classicamente, esses pacientes podem apresentar apêndice xifoide, em ângulo de 45º com a pele, e
a Tríade de Beck: em direção ao ombro esquerdo/ponta da escápula
esquerda, até a aspiração de sangue. O médico deve
Hipotensão.
u
estar atento ao traçado do ECG/monitor cardíaco,
u Abafamento de bulhas cardíacas. pois alterações podem significar contato com o
u Distensão jugular. miocárdio. A retirada de pequenos volumes (15-20
mL) já promove uma melhora na hemodinâmica
FLASHCARD
enquanto o paciente não é admitido para a cirurgia.
O tratamento definitivo deve ser de urgência, em
Qual exame complementar pode fazer esse diag-
nóstico? um centro especializado e com cirurgião de trauma
FAST. (toracotomia anterolateral esquerda de urgência).
Na prática, a Tríade de Beck está presente em FLASHCARD
somente 35% dos casos, mas, na sua prova, ela Qual o tratamento padrão-ouro para o tamponamen-
estará! to cardíaco?
Toracotomia.
Fique tranquilo!
Esses pacientes também podem apresentar pulso
paradoxal, que é a redução de ≥ 10 mmHg na PAS
durante a inspiração. 9. TORACOTOMIA NO TRAUMA E
Lembre-se do FAST! Ele é extremamente importante ZONA “PERIGOSA” DE ZIEDLER
nesses casos e faz o diagnóstico.
A pericardiocentese (ou punção de Marfan) é uma Nos ferimentos cardíacos, 70% deles provêm de
medida heroica que pode esvaziar o saco pericár- lesões na Região de Ziedler. Seus limites são:
dico. Se possível, a punção pericárdica deve ser
realizada guiada por ultrassom. A janela pericárdica
78
u Superiormente: linha horizontal sobre o Ângulo A única indicação para toracotomia de reanima-
de Louis (2º espaço intercostal) OU manúbrio. ção é quando há PCR em AESP, em doentes com
u Inferiormente: linha horizontal imaginária sobre ferimentos torácicos penetrantes, na presença de
o processo xifoide (10º espaço intercostal). cirurgião habilitado.
u Lateral direita: borda paraesternal direita.
u Lateral esquerda: linha axilar anterior esquerda. 10. RUPTURA TRAUMÁTICA
DE AORTA
Figura 9. Zona “perigosa” de Ziedler.
É importante causa de morte na cena! Uma aorta

rompida e não tamponada é causa de morte evi-
dente. Contudo, 20% desses pacientes sobrevivem
a essa lesão, pois apresentam ruptura incompleta
junto do ligamento arterioso e formam um hema-
toma que contém parcialmente o sangramento.
DICA
O local mais comum de ruptura é a
aorta descendente, junto ao ligamento arte-
rioso e distal à artéria subclávia esquerda.
FLASHCARD
Qual o mecanismo de trauma que deve levar à sus-
peita de lesão de aorta?
Fonte: Acervo Sanar. Desaceleração.
O mecanismo de trauma, com desaceleração, é um

9.1. TORACOTOMIA NO TRAUMA dos fatores que devem levar à suspeita diagnóstica.
A radiografia de tórax com alargamento de medias-
A toracotomia de urgência costuma ser o tratamento tino é crucial nesses casos!
definitivo para alguns traumas torácicos:
u Hemotórax maciço com instabilidade hemodinâ- Quadro 2. Principais achados na radiografia
mica após drenagem de tórax e tratamento inicial. de tórax no trauma de aorta.
u Tamponamento cardíaco. Principais achados na radiografia

de tórax no trauma de aorta
u Pneumotórax aberto.
• Alargamento do mediastino
u Lesão traqueobrônquica com insuficiência res-
• Má visualização do contorno aórtico
piratória grave.
• Desvio de traqueia para a direita
• Rebaixamento do brônquio-fonte esquerdo
Não confunda toracotomia de urgência com toraco-
• Elevação do brônquio-fonte direito
tomia de ressuscitação! A toracotomia de urgência • Cap apical na pleura esquerda (derrame extrapleural
é o tratamento definitivo para algumas afecções apical)
traumáticas, após a abordagem inicial! Já a toraco- • Cap apical na pleura esquerda (derrame extrapleural
tomia de ressuscitação é uma medida heroica e de apical)
exceção, realizada na própria sala de trauma. Tem • Fraturas de 1º e 2º arcos costais
por objetivo realizar a massagem cardíaca interna e • Alargamento das interfaces paraespinhais
tratar, de forma temporária, algum ferimento fatal. Fonte: Elaborado pelo autor.
79
Figura 10. Radiografia com alargamento de mediastino.

DICA
Não podemos assumir que o cho-
que refratário seja decorrente da rotura
traumática de aorta! Se o paciente apre-
senta rotura de aorta, não faleceu na cena
e continua hipotenso, temos que buscar
outra fonte de sangramento!
Inicialmente, pode-se controlar a frequência cardíaca

e a pressão arterial com analgésicos e betabloquea-
dores (se não houver contraindicações), almejando
uma FC < 80 bpm e uma PAM de 60 a 70 mmHg.
Após a estabilização e a resolução das outras lesões,
a intervenção cirúrgica especializada pode ser rea-
lizada, por cirurgia aberta ou endovascular.
Fonte: Radiology St. Vincent’s University Hospital5.

11. CONTUSÃO MIOCÁRDICA
Caso haja suspeita diagnóstica – seja pelo meca-
nismo de trauma, seja por algum achado radiológico
–, devemos prosseguir com a investigação. A TC O paciente pode apresentar fratura esternal ou de
helicoidal de tórax com contraste é o exame de arcos costais, escoriações torácicas e sentir des-
escolha nesses casos. conforto torácico. O paciente traumatizado pode
apresentar hipotensão, arritmias, alterações na
mobilidade da parede cardíaca e alterações eletro-
DICA cardiográficas. Podem ocorrer diversas alterações
O exame padrão-ouro para o diag-
eletrocardiográficas, como no segmento ST, fibrila-
nóstico de lesão de aorta no trauma é a
tomografia computadorizada helicoidal de
ção atrial, taquicardia sinusal. A troponina pode se
tórax com contraste. apresentar elevada na confusão miocárdica, mas
seu uso no diagnóstico de contusão miocárdica é
inconclusivo. Pacientes com contusão miocárdica
diagnosticada por alterações eletrocardiográficas
FLASHCARD têm um risco aumentado para arritmias e devem
Qual o exame padrão-ouro para o diagnóstico de le- ser monitorizados durante as primeiras 24 horas.
são de aorta no trauma?
TC helicoidal de tórax com contraste.
DIA A DIA MÉDICO
O hematoma de mediastino estável não é prioridade

no tratamento se estiver diante de outras lesões que FAST estendido (E-FAST)
ameaçam a vida do doente (laparotomia explora- Cada vez mais o FAST vem ganhando espaço na sala de
dora em casos de choque hemorrágico com origem trauma, e alguns centros já realizam o E-FAST. Esse tema
abdominal ou craniectomia descompressiva em TCE nunca foi cobrado em prova, mas é bastante atual. Utili-
zando o mesmo aparelho de ultrassom, podemos avaliar
grave). Nesses casos, o tratamento conservador
tórax/cavidade pleural, a fim de diagnosticar pneumotórax
com controle da pressão arterial está indicado. ou hemotórax.
A localização do probe deve ser na região anterior do
tórax, entre o 3º e o 5º espaços intercostais, na linha
hemiclavicular.
80
Figura 11. A – localização do probe na região anterior do tórax, entre o 3º e o 5º espaços intercostais da
linha hemiclavicular direita; B – imagem ultrassonográfica pulmonar normal (presença de linhas A e B).
Fonte: Flato et al.6
Figura 13. Identificação das estruturas.

DIA A DIA MÉDICO
A avaliação pode ser dinâmica ou estática. Na avaliação

dinâmica (Modo B), o operador enxerga em tempo real
o deslizamento entre a pleura visceral e parietal (Lung
Slide). É um vídeo real do momento! O normal é enxergar
o deslizamento das pleuras. A ausência desse achado
é um sinal indireto de que existe ar entre as pleuras. Na
presença de um pneumotórax, não há o deslizamento
entre as pleuras, pois o ar existente entre elas inibe o
deslizamento pleural.
Figura 12. FAST estendido demonstrando Fonte: Flato et al.6

as costelas e a linha pleural.
Figura 14.
81
colocado firmemente na posição desejada, não podendo

DIA A DIA MÉDICO haver movimentação da sonda, para que o exame não
seja um falso-positivo. Com o transdutor parado no local
desejado, ativa-se o Modo-M (modo estático). Veja as
Podemos também utilizar o modo estático (Modo M),
imagens a seguir:
que faz uma foto do momento. O transdutor deverá ser
Figura 15. Sinal da praia: normal. Ausência de pneumotórax.
Fonte: Adaptado de Flato et al.6
Figura 16. Código de barras: pneumotórax.
Fonte: Adaptado de Flato et al.6
82
Mapa mental. ATLS – trauma torácico
ATLS
B – Ventilação
Risco de morte
imediata
Pneumotórax Hemotórax Pneumotórax Lesão Tamponamento
hipertensivo maciço aberto laringotraqueal cardíaco
Toracocentese de Pericardiocentese
Drenagem de Manutenção da via
alívio no 4º EIE, na Curativo em 3 pontas guiada por ultrassom
tórax e reposição aérea e necessidade
linha axilar (mesmo e drenagem torácica seguida de toracotomia
volêmica adequada de reparo cirúrgico
local da drenagem) de urgência
Lesões que podem

ser diagnosticada na
avaliação secundária
• Contusão pulmonar e tórax

instável
• Pneumotórax simples
• Hemotórax
• Contusão cardíaca
• Ruptura traumática de aorta
• Lesão diafragmática
• Lesão esofágica
83
REFERÊNCIAS
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disponível em: <https://www.shutterstock.com/ima-
ge-photo/chest-xray-showing-tension-pneumothorax-
-on-1585665964>. Acesso em: 04 de novembro de 2022.
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ge-photo/pneumothorax-free-air-right-hemithorax-ten-
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static.radiopaedia.org/play/1758/entry/23570/case/22191/
studies/22216?lang=us.
84
Questão 1 ⮦ Pneumotórax hipertensivo e toracocentese com

agulha.
(UNICAMP – SP – 2018) Homem, 21a, é levado à Unidade
de Pronto Atendimento após queda de uma viga de ⮧ Hemotórax maciço e drenagem torácica imediata.
concreto sobre tórax. Exame físico: PA = 100x70 ⮨ Tamponamento cardíaco e pericardiocentese.
mmHg, FC = 110 bpm, FR= 36 irpm, oximetria de ⮩ Pneumotórax aberto e realização de curativo de
pulso (sob máscara de O2 15l/min) = 89%; Tórax: três pontas.
escoriações, hematomas e crepitação à palpação ⮪ Tórax instável e promover oxigenação adequada,
à direita, movimento paradoxal, murmúrio vesicular podendo ser utilizado desde o oxigênio por más-
diminuído em base direita. Radiograma de tórax no cara até a intubação, se houver hipóxia.
leito: opacificação no terço médio e inferior direito
e fraturas em dois pontos do quinto ao oitavo arcos
costais. A HIPÓXIA É CAUSADA POR: Questão 3
⮦ Movimento paradoxal pelo retalho móvel. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL - 2021) São con-
⮧ Contusão pulmonar e dor pelas fraturas. dutas aceitas no paciente vítima de trauma com he-
mopericardio e tamponamento cardíaco, EXCETO:
⮨ Hipotensão arterial.
⮩ Hemotórax à direita. ⮦ Pericardiocentese subxifoidea.
⮧ Janela pericárdica.
Questão 2 ⮨ Mediastinoscopia para descompressão peri-
cárdica.
(INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ⮩ Toracotomia submamária esquerda.
ESTADUAL – SP – 2021) Um paciente de 56 anos sofreu
trauma por guindaste na região lateral direita do
tórax. Foi levado pelos colegas de trabalho ao pron- Questão 4
to-socorro e deu entrada no setor de emergência
(UNIEVANGÉLICA DE ANÁPOLIS – 2016) Paciente vítima de
com área de crepitação em costelas (8.a, 9.a e 10.a)
colisão entre moto e caminhão é admitido na emer-
do lado direito, que se movimentava irregularmente
gência, trazido pelo Corpo de Bombeiros, com colar
durante a respiração (paradoxal). Murmúrio vesi-
cervical e prancha. Encontrava-se com vias aéreas
cular presente e simétrico, crepitações à palpação
pérveas, queixando-se de dor torácica, saturação de
de costelas (8.a, 9.a e 10.a) do lado direito, sem fe-
oxigênio de 95% com máscara de oxigênio e estável
rimentos locais. Frequência cardíaca de 120 bpm,
hemodinamicamente. O murmúrio vesicular estava
frequência respiratória de 28 ipm e pressão arte-
discretamente reduzido à esquerda. Realizou to-
rial de 140 x 90 mmHg. Com base nessa situação
mografia de tórax, que demonstrou hemotórax em
hipotética, assinale a alternativa que apresenta,
hemitórax esquerdo e alargamento mediastinal.
correta e respectivamente, a lesão mais provável
Nesse caso, qual a melhor conduta?
e a abordagem inicial.
85
⮦ Drenagem torácica, analgesia e observação. direita por pneumotórax. Na avaliação clínica, de-
⮧ Aortografia. tectou-se tórax instável com contusão pulmonar,
sem outras lesões. Foi encaminhado para a UTI,
⮨ Ressonância nuclear magnética.
onde chegou lúcido, ainda com dor em hemitórax
⮩ Toracotomia anterior esquerda. direito, SatO2 de 94% com máscara de Venturi a
40%, frequência respiratória de 30 incursões por
Questão 5 minuto; frequência cardíaca de 115 bpm, pressão
arterial de 120 x 70 mmHg e Glasgow 15. Indique
(HOSPITAL REGIONAL DE MS – ROSA PEDROSSIAN – 2017) A três medidas de suporte recomendas para o trau-
drenagem torácica fechada com selo d’água é um ma torácico desse paciente:
procedimento médico rotineiro, muito utilizado no
tratamento de afecções resultantes de trauma torá- ⮦ Intubação traqueal, sedação e ventilação mecâ-
cico. Quando da ocorrência de hemotórax maciço, nica protetora.
qual volume de sangue drenado de imediato indi- ⮧ Melhora da analgesia, pressão positiva não in-
ca a realização de uma toracotomia de urgência? vasiva e antibioticoterapia profilática.
⮨ Melhora da analgesia, pressão positiva não in-
⮦ > 750 mL
vasiva e evitar sobrecarga hídrica.
⮧ > 2000 mL
⮩ Intubação traqueal, fixação cirúrgica das coste-
⮨ > 900 mL las e evitar sobrecarga hídrica.
⮩ > 1000 mL
⮪ > 1500 mL
Questão 8
(HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2018) É critério para

Questão 6
retirada de dreno de tórax em pacientes submeti-
(H. U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – 2017) dos à drenagem pleural fechada:
L. H. S., feminino, 56 anos, deu entrada no PS com
⮦ Ausência de oscilação de líquido em sistema
ferimento por arma branca localizada na Zona de
coletor.
Ziedler. Paciente falando, murmúrio vesicular dimi-
nuído à esquerda, pulso – 86 bat/min, pele quente ⮧ Telerradiografia de tórax sem velamento de seio
e TA – 110 x 70 mm/Hg. Glasgow 15. Após a drena- costofrênico.
gem torácica à esquerda, que deu saída a 150 mL ⮨ Ausência de fuga aérea em selo d’água.
de sangue, paciente encontra-se estável hemodi- ⮩ Ausência de dor pleural.
namicamente. A melhor conduta é:
⮪ Melhora da leucocitose após drenagem de em-
⮦ Internação para cirurgia torácica. piema pleural.
⮧ Toracotomia anterior esquerda.
⮨ Janela pericárdica. Questão 9
⮩ Toracotomia anterolateral (HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Vítima de queda de
⮪ Toracotomia anterior direita. motocicleta, um homem de 32 anos foi atendido e
estabilizado na sala de emergência, permanecen-
do estável todo o período. A cinética do trauma foi
Questão 7
baixa, porém o paciente tem dor à palpação de gra-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 44 anos deado costal esquerdo. A radiografia de tórax não
foi vítima de colisão automóvel x automóvel. Chegou mostra alteração pleural, mas identifica fratura do
ao pronto-socorro imobilizado em prancha rígida, oitavo arco costal esquerdo. Pelo achado, foi sub-
com colar cervical. Realizada drenagem torácica à metido à tomografia que, além da fratura, mostra
pneumotórax laminar à esquerda. Pulso: 90 bpm, FR:
86
14 irpm, saturação de O2: 98%, PA: 120 × 70 mmHg. Questão 12

Diagnóstico e conduta:
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SÃO PAULO – 2017) Vítima de
⮦ Pneumotórax simples. Drenagem com pigtail. atropelamento por auto, um paciente de 78 anos
⮧ Pneumotórax oculto. Drenagem com dreno tu- tem fratura de três arcos costais à esquerda, com
bular fino. hemotórax. Foi feita a drenagem de tórax, com
⮨ Pneumotórax simples. Observação. saída de 300 mL de sangue. Não há outras lesões.
Orientações que devem ser dadas a esse paciente:
⮩ Pneumotórax associado à fratura. Drenagem,
independentemente dos sinais vitais. ⮦ Manter selo d’água em pressão negativa (aspirar
⮪ Pneumotórax oculto. Observação. o dreno). Repouso relativo no leito.
⮧ Repouso no leito, troca diária do curativo do
dreno.
Questão 10
⮨ Manter o curativo do dreno seco. Deambular li-
(HOSPITAL DO AÇÚCAR – 2018) Paciente de 70 anos, mas- vremente, desde que o selo d’água seja mantido
culino, tabagista 40 anos/maço, admitido no pron- abaixo do nível da incisão no tórax.
to-socorro do hospital com queixa de dor torácica ⮩ Manter coluna d’água de pelo menos 20 cm. Re-
em hemitórax direito, de início súbito, e dispneia ao pouso absoluto no leito.
repouso. Ao exame físico, taquipneico, taquicárdico,
⮪ Tomografia de controle pós-drenagem do tórax.
cianose de extremidades e PA=120 x 80 mmHg. No
Fisioterapia.
exame do tórax, apresentava diminuição do murmú-
rio vesicular à direita e frêmito toracovocal reduzido
ipsilateralmente, frequência respiratória de 32 irpm, Questão 13
SatO2 de 80%. Solicitado RX de tórax, demonstrou (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - 2022) Um rapaz de
discreto pneumotórax à direita (15%). 28 anos, vítima de queda de motocicleta, necessitou
Qual é a melhor conduta para o caso acima? de drenagem de tórax por hemotórax associado a
fratura de dois arcos costais à direita. Não apre-
⮦ Acompanhamento clínico senta outras lesões significativas. Está estável e
⮧ Punção pleural consciente. Está hoje no quinto dia pós-drenagem.
⮨ Toracotomia Débitos diários do dreno: 1o dia: 400 mL, conteúdo
hemático; 2o dia: 300 mL, conteúdo sero-hemático,
⮩ Drenagem pleural
escuro (espesso); 3o dia: 300 mL, conteúdo sero-
-hemático, claro; 4o dia: 150 mL, conteúdo seroso;
Questão 11 5o dia: 90 mL, conteúdo seroso. O dreno continua
oscilante. Não há evidência de escape aéreo, mes-
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – 2017) São sinais radio- mo com manobra de Valsalva. Murmúrio vesicular
lógicos da hérnia diafragmática traumática: presente bilateralmente, simétrico. FR: 14 irpm; sa-
turação: 98%, em ar ambiente. Em relação à retirada
⮦ Hemopneumotórax esquerdo e baço visível do
do dreno, é correto afirmar:
hemitórax esquerdo.
⮧ Hemopneumotórax esquerdo e pneumomedias- ⮦ Independentemente do débito, manter o dreno,
tino direito. pois ainda está oscilante.
⮨ Apagamento do seio costofrênico esquerdo e ⮧ Retirar apenas quando o débito for inferior a 50
pneumomediastino direito. mL por dia.
⮩ Apagamento do seio costofrênico esquerdo ⮨ Sacar já, pois o débito é inferior a 100 mL por
e sonda nasogástrica visível no hemitórax es- dia, sendo o conteúdo seroso.
querdo. ⮩ Ponderar a retirada apenas após nova avaliação
⮪ Apagamento do músculo psoas ilíaco à direita. tomográfica.
87
Questão 14
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO - 2021) Paciente,

vítima de acidente por arma branca em hemitórax
esquerdo, foi submetido a drenagem torácica em
selo d’água com saída inicial de 1600ml de sangue.
Qual a conduta recomendada para o caso?
⮦ Tipagem sanguinea para transfusão

⮧ Toracotomia de emergência
⮨ Colocação de mais um dreno torácico
⮩ Tomografia de tórax
⮪ Toracoscopia
88
Questão 1 dificuldade:   realmente é a toracocentese de alívio (punção de

alívio), com agulha grossa (Jelco 14). Classicamente,
Y Dica do professor: paciente vítima de trauma to-
o local de punção seria o 2º espaço intercostal, em
rácico apresenta-se com hipoxemia. Ao exame do
linha hemiclavicular. Mas, desde 2018, a 10ª edição
tórax, nota-se, além de outros comemorativos, pre-
do ATLS sugere realizar a toracocentese no mesmo
sença de “movimento paradoxal”, que nada mais
local da drenagem de tórax (4º ou 5 º EIE, entre as
é do que o colabamento do segmento lesionado
linhas axilares média e anterior).
quando o indivíduo inspira, e o abaulamento quan-
do ele expira. Isso é típico de TÓRAX INSTÁVEL, Alternativa B: INCORRETA. No hemotórax maciço, há
determinado quando temos fraturas de DOIS OU ausência de MV e macicez à percussão. O trata-
MAIS ARCOS COSTAIS CONSECUTIVOS, sendo que mento consiste na drenagem de tórax.
cada arco está fraturado em no mínimo DOIS PON- Alternativa C: INCORRETA. Classicamente, o tam-
TOS. Entretanto, lembremos que o componente que ponamente cardíaco se aprensenta pela tríade de
tem MAIOR PESO para levar o indivíduo com tórax Beck: (i) hipotensão, (ii) abafamento de bulhas, (iii)
instável à insuficiência respiratória NÃO é apenas estase jugular. O tamponamento cardíaco costuma
a respiração paradoxal em si. Certamente, para ter ser secundário a traumas penetrantes no pré-cordio.
causado esse estrago, o trauma deve ter sido bas- O diagnóstico pode ser feito por meio do ultrassom
tante forte, sendo comum acontecer CONTUSÃO FAST, pela punção de alívio (punção de Marfan) ou
PULMONAR. Associado a isso, é um paciente que uma janela pericárdica. Tanto a pericardiocentese
está sentindo uma intensa DOR, e não é para me- quanto a janela pericárdica podem aliviar os sinto-
nos. Uma analgesia potente é um dos pilares do mas e servir de ponte para o tratamento cirúrgico
tratamento dessa condição. definitivo (toracotomia de urgência).
✔ resposta: B Alternativa D: INCORRETA. Para haver um pneumotó-
ax aberto, existe a necessidade de ter um ferimento
aberto na parede torácica, de pelo menos 2/3 do
Questão 2 dificuldade:  diâmetro da traqueia. A clínica é a mesma do pneu-
motórax (MV reduzidos ou abolidos + hipertimpanis-
Y Dica do professor: questão clássica de tórax instá-
mo). O tratamento inicial consiste no curativo de 3
vel com contusão pulmonar. O paciente apresenta
pontas e na drenagem torácica em OUTRO orifício.
respiração paradoxal (ele inspira e o tórax afunda).
Já o tratamento definitivo costuma ser cirúrgico,
Para que exista um tórax instável, são necessários
para reconstruir a parede do tórax.
pelo menos dois pontos de fratura em duas ou mais
costelas consecutivas). Alternativa E: CORRETA! Qual o tripé do tratamento da
contusão pulmonar? (i) Analgesia, (ii) fisioterapia
Alternativa A: INCORRETA. Pneumotórax hipertensivo
respiratória intensiva e (iii) balanço hídrico negati-
é igual à ausência de murmúrios vesiculares e hiper-
vo. Pacientes com dor não conseguem ventilar de
timpanismo de um lado, associado à hipotensão.
forma adequada e fazem inspirações superficiais, o
Pode haver também desvio de traqueia e turgência
que impede a expansão alveolar. A hiper-hidratação
jugular. O tratamento para o pnmtx hipertensivo
89
“encharca” os pulmões/alvéolos e também prejudi- lesões penetrantes na parede anterior com tampo-
ca a troca gasosa. namento cardíaco • feridas na caixa torácica com
✔ resposta: E grandes dimensões • lesões de vasos nobres no
tórax com instabilidade hemodinâmica • lesões
traqueobrônquicas extensas • evidência de perfu-
Questão 3 dificuldade:  ração esofageana.
Y Dica do autor: Questão bem direta! Exceto a me- Resolução: para fazer a toracotomia de urgência, o
diastinoscopia, todas as alternativas são opções volume de sangue drenado é > 1.500 mL.
para o tratamento do tamponamento cardíaco! A ✔ resposta: E
pericardiocentese com agulha, guiada por ultrassom
é uma medida temporária que pode salvar vidas, a
Questão 6 dificuldade:   
janela pericárdica é uma alternativa melhor a pun-
ção e a toracotomia é a conduta padrão e definitiva Y Dica do autor: o correto nesse caso seria investigar
para lesões cardíacas! o pericárdio, com o FAST! Entretanto, o autor não
✔ resposta: C nos deu essa alternativa. Não adianta brigar com a
questão. É melhor marcar a alternativa “menos pior”!
Alternativa A: INCORRETA. Não necessariamente pre-
cisamos do cirurgião torácico nesse caso.
Resolução: quando suspeitamos de lesão traumá- Alternativa B: INCORRETA. A saída de 150 mL de san-
tica de aorta (trauma por desaceleração associa- gue da drenagem não indica toracotomia.
do a alterações radiográficas, sendo a principal o Alternativa C: CORRETA. Lembrar da Zona de Ziedler:
alargamento mediastinal), devemos confirmá-la pode ter havido lesão cardíaca, fazendo um tampo-
através de exame mais fidedigno, sendo os princi- namento. Portanto, é necessário que se faça uma
pais a angiotomografia e a arteriografia, para poste- janela pericárdica para investigação.
riormente realizar tratamento adequado. Devemos
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de to-
lembrar também de que o paciente vítima dessa
racotomia.
lesão apenas chega vivo ao hospital porque não
houve ruptura completa da aorta (o sangramen- Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de to-
to geralmente é contido por tecidos periaórticos racotomia.
pleurais ou pela túnica adventícia do vaso). Sendo ✔ resposta: C
assim, como não há descrição de instabilidade he-
modinâmica e o paciente está saturando 95% com
máscara de oxigênio, está contraindicado realizar Questão 7 dificuldade: 
drenagem torácica nesse momento, devido ao risco Alternativa A: INCORRETA. Paciente estável hemodi-
de destamponamento da lesão e possível ruptura. namicamente, saturando 94%, não requer IOT.
Primeiro devemos realizar a aortografia para con-
Alternativa B: INCORRETA. Não há indicação de anti-
firmar o diagnóstico de trauma de aorta.
bioticoterapia na contusão pulmonar.
✔ resposta: B
Alternativa C: CORRETA. Em pacientes estáveis, sem
hipóxia, podemos otimizar a analgesia, fazer pres-
Questão 5 dificuldade:  são positiva não invasiva e tomar cuidado com a
hidratação, pois pode piorar o quadro pulmonar.
Y Dica do autor: devemos saber as indicações de
Alternativa D: INCORRETA. Como na Alternativa A,
toracotomia. São elas: • hemotórax maciço ou seja,
não há necessidade de IOT; não fazemos fixação
drenagem imediata de 1.500 mL (ou 1/3 da volemia)
das costelas.
pelo dreno tubular da toracoscopia ou saída de 200
✔ resposta: C
a 300 mL/h nas 2 a 4 primeiras horas (principal) •
90
Questão 8 dificuldade:   Questão 10 dificuldade: 
Y Dica do autor: questão direta acerca de critérios Y Dica do autor: questão fácil sobre tratamento do
de retirada de dreno de tórax. Vamos recordar os pneumotórax. Paciente com provável pneumotó-
critérios para a retirada do dreno de tórax: esta- rax espontâneo chega ao PS sintomático, FR 32,
bilidade hemodinâmica e melhora dos sintomas Sat 80%.
do paciente, pulmões totalmente expandidos na Alternativa A: INCORRETA. Paciente extremamente
radiografia de tórax e, em casos de derrame pleu- sintomático! A conduta expectante transformará
ral, a melhora do débito do dreno (inferior a 100 esse pneumotórax em hipertensivo, levando o pa-
mL em 24h); em diagnóstico de pneumotórax, a ciente a óbito.
ausência de fuga aérea em selo d’água por mais
Alternativa B: INCORRETA. A punção é realizada so-
de 48h a 72h.
mente no pneumotórax hipertensivo.
✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia não está indica-
da nos casos de pneumotórax simples.
Questão 9 dificuldade:   Alternativa D: CORRETA. A drenagem pleural é a con-
duta padrão nos casos de pneumotórax.
Y Dica do professor: questão para o aluno que gos-
✔ resposta: D
ta de trauma e sempre acompanhava os casos no
pronto-socorro. O pneumotórax oculto é definido
como um pneumotórax visto na tomografia com- Questão 11 dificuldade: 
putadorizada, mas não na radiografia simples.
Alternativa A: INCORRETA. Claro que o pneumotórax Resolução: na presença de uma hérnia diafragmática
em questão é um pneumotórax simples (há ar na com herniação, o conteúdo intra-abdominal tende
cavidade pleural, sem repercussão hemodinâmica). a migrar para a região intratorácica, sendo os prin-
Mas, por definição, ele foi visto somente na tomo- cipais achados radiológicos o apagamento do seio
grafia. Então, é um pneumotórax oculto. costofrênico e a visualização da sonda nasogástrica
em região intratorácica. Geralmente, essas lesões
Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico está correto,
são mais diagnosticadas à esquerda, pois o fígado
mas a conduta não. Pneumotórax pequenos, que
dificulta a herniação à direita.
não são visíveis na radiografia e unicamente na to-
mografia, podem (e geralmente são) ser manejados ✔ resposta: D
de forma conservadora.
Alternativa C: INCORRETA. A conduta do pneumo- Questão 12 dificuldade:  
tórax simples após trauma é sempre a drenagem,
isto é, se o pneumotórax é visto na radiografia, ele Resolução: Após drenagem, o selo d’água deve ser
deve ser drenado. trocado a cada 24 horas, sendo posicionado no
piso, ficando abaixo do paciente. A inspeção e a
Alternativa D: INCORRETA. A drenagem não é man-
troca diária do curativo são obrigatórias. Caso não
datória nesse caso.
haja contraindicações à deambulação, o paciente
Alternativa E: CORRETA. Atualmente a conduta mais poderá deambular com o dreno, evitando outras
aceita é a conservadora, com reavaliação e nova complicações associadas ao decúbito contínuo
radiografia em 24h e 48h, para garantir que não (trombose, atelectasias etc.).
houve aumento do pneumotórax.
✔ resposta: C
✔ resposta: E
91
Questão 13 dificuldade:  Alternativa D: INCORRETA. A indicação para a ob-

tenção de uma TC de tórax em um paciente com
Y Dicado autor: Vamos relembrar quais as condi- trauma torácico penetrante requer a estabilidade
ções para retirada do dreno de tórax? hemodinâmica.
• Causa base revertida. Alternativa E: INCORRETA. A videotoracoscopia pode
• Baixo débito (número é divergente na literatura, ser indicada para “investigação” em indivíduos com
mas volume deve ser < 50-200 mL/24h). hemotórax, que apresentam lesão no diafragma.
• Débito seroso. ✔ resposta: B
• Pulmões expandidos na radiografia.
• Ausência de escape aéreo.
• Paciente em ventilação espontânea (sem pressão
positiva por CPAP ou ventilação mecânica).
Alternativa A: INCORRETA. Não podemos retirar o
dreno se houver escape aéreo (saída de bolhas). A
oscilação do mesmo é esperada e normal.
Alternativa B: INCORRETA. Mais importante que o
débito do dreno é o aspecto do mesmo e o quadro
global do paciente e sua evolução.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. A reavaliação por tomogra-
fia fica reservada em casos duvidosos ou quando
a evolução do paciente foge do curso esperado.
✔ resposta: C
Y Dica do autor: O hemotórax maciço é caraterizado

por acúmulo de > 1.500 ml de sangue ou um terço
da volemia, na cavidade torácica. Essa condição é
mais frequentemente ocasionada por feridas torá-
cicas que acometem vasos sistêmicos ou hilares,
no entanto, traumas torácicos fechados também
podem levar a esta complicação.
Alternativa A: INCORRETA. No trauma, pacientes com
óbvia perda de sangue grave ou contínua devem ser
transfundidos imediatamente com sangue do tipo
O-, não sendo necessário aguardar o resultado da
tipagem sanguínea.
Alternativa B: CORRETA. A toracotomia de urgência
deve ser realizada quando houver saída imediata
de ≥ 1.500 ml de sangue pelo dreno ou houver rit-
mo de drenagem de 200 ml/h, nas primeiras duas
a quatro horas.
Alternativa C: INCORRETA. Não há indicação de se co-
locar mais um dreno, pois neste caso esse paciente
necessita de uma intervenção cirúrgica.
92
Capítulo
ATLS – CHOQUE
4
u Sempre temos que nos lembrar da sequência ABCDE em um politraumatizado. Manejo da via aérea, colar
cervical e avaliação da ventilação vêm antes do controle hemodinâmico. Isso é seguir o ATLS.
u Choque hemorrágico: sempre é a principal hipótese diagnóstica; a conduta inicial diante de um paciente
nesse estado é repor volume (dois acessos periféricos calibrosos) e achar a fonte de sangramento. TCE
não é causa de choque hemorrágico.
u Não podemos assumir que temos só uma causa de choque. Devemos saber diferenciar os outros choques.
Choque cardiogênico: contusão miocárdica; choque obstrutivo: tamponamento cardíaco e pneumotórax
hipertensivo; choque neurogênico: perda do sistema simpático = hipotensão sem taquicardia; e choque
séptico: associado a lesões de vísceras, tem apresentação tardia.
1. FISIOLOGIA DO SISTEMA 1.2. PÓS-CARGA
CARDIOVASCULAR
BASES DA MEDICINA
1.1. PRÉ-CARGA
É a pressão na aorta que se opõe à saída de sangue do
ventrículo. Essa pressão aórtica depende da resistência
BASES DA MEDICINA vascular da circulação sistêmica. Dessa forma, a pós-carga
pode ser considerada a resistência que a circulação
oferece à ejeção do sangue. Com a elevação da pós-
É a pressão de enchimento à qual o ventrículo se submete -carga (por conta de uma vasoconstricção periférica, por
ao final da diástole – ou seja, é a pressão ventricular exer- exemplo), o ventrículo esquerdo responde primeiro com o
cida pelo Volume Diastólico Final (VDF), ao final do seu bombeamento de um volume de ejeção diminuído, o que
enchimento. Essa pressão depende do VDF, que, por sua ocasiona o aumento do Volume Sistólico Final (VSF), já
vez, é determinado pelo retorno venoso. Numa situação que “sobra” mais sangue em seu interior após a sístole.
em que há diminuição do retorno venoso, a pré-carga
ventricular é consequentemente reduzida, como nos Em situações ideais, o retorno venoso se mantém cons-
casos de sangramentos agudos decorrentes de trauma. tante; portanto, o aumento do VSF é acompanhado por
uma elevação no VDF e, consequentemente, por um
aumento no comprimento das fibras miocárdicas. Devido
à Lei de Frank-Starling, essa alteração no comprimento
diastólico final das fibras finalmente possibilita ao ven-
trículo bombear um volume de ejeção normal contra a
maior pós-carga; porém, à custa de maior pressão de
enchimento envolvida.
93
ATLS – Choque Trauma
1.3. D
ÉBITO CARDÍACO E 1.4. REFLEXO BARORRECEPTOR
MECANISMOS EXTRÍNSECOS
PARA SUA MANUTENÇÃO E
DA PRESSÃO ARTERIAL BASES DA MEDICINA
Alterações súbitas na pressão sanguínea arterial (e, con-

BASES DA MEDICINA sequentemente, na pós-carga) desencadeiam um reflexo
que evoca uma alteração inversa na FC. Os barorrecep-
O Débito Cardíaco (DC) é definido como a quantidade tores localizados no arco aórtico e nos seios carotídeos
de sangue bombeada pelo coração a cada minuto. Pode são responsáveis por esse reflexo. Os barorreceptores
variar pela modificação na frequência do batimento car- respondem primariamente à pressão sanguínea. Eles
díaco (isto é, Frequência Cardíaca – FC) ou no volume enviam impulsos para o tronco cerebral (núcleos do trato
do sangue ejetado pelos ventrículos em cada batimento solitário do bulbo) através de fibras aferentes dos nervos
cardíaco (Volume Sistólico Ejetado – VSE). Em termos vago e glossofaríngeo. A resposta a esses sinais também
matemáticos, o débito cardíaco pode ser expresso como envolve alterações na atividade simpática e na secreção
produto da frequência cardíaca e do volume de ejeção → do Hormônio Antidiurético (ADH). Desse modo, uma
DC = FC x VSE. diminuição na pressão sanguínea aumentará a atividade
simpática e a secreção de ADH. Um aumento na pressão
Conforme essa equação demonstra, uma compreensão tende a reduzir a atividade dos nervos simpáticos.
de como a atividade cardíaca é controlada pode ser
obtida considerando-se como são regulados a frequên-
cia cardíaca e o volume de ejeção. A FC é regulada pela
1.5. SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO
atividade de marca-passo do coração, e o volume de
ejeção está diretamente relacionado com o desempe-
nho miocárdico.
BASES DA MEDICINA
De maneira geral, mecanismos extrínsecos que visam à
manutenção do débito cardíaco podem agir sobre a pré
ou a pós-carga, melhorando indiretamente o desempenho O Sistema Nervoso Simpático atua de diferentes maneiras
cardíaco. para promover a elevação da pressão arterial:
Mas, como dito, tais mecanismos têm um limite fisioló- W Elevando a FC, pois intensifica a automaticidade das
gico, como explicitado com a distensão excessiva das células do nó AS (aumentando, assim, o débito car-
fibras miocárdicas. díaco),
W Aumentando diretamente a contratilidade miocárdica
(aumentando, assim, o volume sistólico ejetado),
W Promovendo vasoconstricção periférica de arteríolas,
para manutenção da pressão arterial e venoconstricção
(que, por sua vez, mobiliza mais sangue para circulação,
elevando-se a pré-carga e o débito cardíaco).
94
ATLS – Choque Cap. 4
Figura 1. Fisiologia do controle da pressão arterial.
Contra�lidade
Pré-Carga Pós-Carga
miocárdica
Volume
FC
Sistólico
Resistência
Débito cardíaco periférica
PA
Fonte: Acervo do autor.
Uma vez garantida a via aérea, a ventilação e a
respiração, podemos prosseguir para a avaliação 2. C HOQUE HEMORRÁGICO
hemodinâmica do doente.
FLASHCARD
FLASHCARD
Qual a causa mais comum de choque no paciente ví- Conduta inicial em um paciente com choque he-
tima de trauma? morrágico?
Hemorragia. Repor o volume e controlar a hemorragia.
Quais tipos de choque podemos encontrar no

paciente politraumatizado?
DICA
O choque hemorrágico é – dispara-
u Choque hemorrágico.
do – a principal causa de choque no trau-
u Choque não hemorrágico. ma. Todo choque em pacientes politrau-
W Choque obstrutivo. matizados é secundário à hemorragia, até
que se prove o contrário.
W Choque cardiogênico.
W Choque distributivo (inclui o choque séptico
e o choque neurogênico).
95
2.1. P
RECISAMOS REPOR O VOLUME Caso o acesso periférico não seja possível, temos
PERDIDO E CONTROLAR três opções:
A HEMORRAGIA! u Dissecção de veia safena.
u Punção intraóssea (platô tibial, úmero, porção
Devemos tratar com reposição volêmica todo doente distal do fêmur ou esterno).
em choque! A conduta inicial consiste em dois aces-
u Acesso venoso central.
sos venosos calibrosos, de preferência em fossas
anticubitais, com a infusão de 1 l de cristaloide
aquecido a 39°C. O volume inicial a ser infundido 2.2. PERDA SANGUÍNEA ESTIMADA
foi tema de discussão nas últimas edições do ATLS. E CLASSES DO CHOQUE
Na 8ª edição (2008), a infusão inicial era de 2 litros;
na 9ª edição (2012), modificou-se para 1 a 2 litros; É fácil entender que, no choque hemorrágico, nosso
finalmente, na edição atual (2018), esse volume paciente estará taquicárdico e malperfundido.
inicial foi alterado para 1 litro! Portanto, fique atento A volemia reduzirá à custa de sangramento; con-
a pegadinhas na prova. Não sabemos se a banca sequentemente, o volume sistólico será menor. Na
estará tão atualizada! tentativa de manter um débito cardíaco adequado,
nosso organismo tentará compensar isso com
FLASHCARD
taquicardia. Observe a Figura 1, para compreender
melhor.
O que fazer quando não conseguimos o acesso pe-
riférico? O choque hemorrágico é subdividido em quatro
Punção intraóssea, dissecção de safena ou aces- classes, conforme sua gravidade e volume de perda
so central.
sanguínea. Houve uma mudança importante na
última edição do ATLS, que retirou dados objetivos/
O importante é saber que a infusão deve ser con- numéricos e os substituiu por setas, representando
trolada e rigorosa, baseada na resposta clínica do redução, normalidade ou elevação do parâmetro. As
doente! Não podemos infundir muito volume de tabelas vão facilitar seu entendimento.
uma única vez sem antes reavaliar nosso paciente.
Tabela 1. Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição.
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição
Parâmetros Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea (mL) Até 750 mL 750-1500 mL 1500-2000 mL > 2000 mL
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 30-40% > 40%
Fc < 100 100-120 120-140 > 140
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
Normal ou
Pressão de pulso Diminuída Diminuída Diminuída
aumentada
Fr 14-20 20-30 30-40 > 35
Diurese mL/h > 30 20-30 5-15 Desprezível
Moderadamente
Estado mental Levemente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico
ansioso
Reposição volêmica Cristaloide Cristaloide Cristaloide e sangue Cristaloide e sangue

Fonte: American College of Surgeons. 1
96
Tabela 2. Estimativa de perda sanguínea – ATLS 10ª edição (2018).
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 10ª edição (2018)
Fc ←→ ←→/↑ ↑ ↑/↑↑
PA ←→ ←→ ←→/↓ ↓
Pressão de pulso ←→ ↓ ↓ ↓
Fr ←→ ←→ ←→/↑ ↑
Diurese mL/h ←→ ←→ ↓ ↓↓
Glasgow ←→ ←→ ↓ ↓
Déficit de base 0 a – 2 mEq/L -2 a – 6 mEq/L -6 a – 10 mEq/L -10 ou menos mEq/L
Protocolo de
Transfusão Expectante Possível Sim
transfusão maciça
Fonte: American College of Surgeons.2
2.3. FONTE DE SANGRAMENTO A esse conceito, dá-se o nome de hipotensão per-

missiva.
Temos que lembrar: não adianta encher um balde A exceção a essa regra ocorre em pacientes com
furado. Precisamos encontrar a fonte de sangra- TCE, pois eles precisam de maior pressão arterial
mento e controlá-la! média para manter a pressão de perfusão cerebral
Etiologia do choque hemorrágico: (PPC = PAM – PIC).
u Tórax.
u Abdome.
DICA
O TCE é contraindicação à hipoten-
u Pelve e retroperitônio.
são permissiva.
u Ossos longos.
u “Chão”: meio externo.
2.5. R
EPOSIÇÃO DE SANGUE E O
2.4. HIPOTENSÃO PERMISSIVA/ PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA
REANIMAÇÃO HIPOTENSIVA
E quando vamos transfundir?
FLASHCARD Temos que repor sangue de forma precoce em

O que é hipotensão permissiva? alguns casos. A transfusão costuma estar indicada
É aceitar uma PA um pouco abaixo do normal, a fim para pacientes com choque hemorrágico graus III e
de evitar um sangramento maior. IV e pacientes que responderam transitoriamente,
ou não responderam, à infusão de cristaloides.
A reanimação deve ser balanceada, isto é, podemos
aceitar uma pressão arterial um pouco abaixo do FLASHCARD
normal, pois a elevação da pressão arterial, de forma No paciente com TCE, deve-se manter uma PAM maior
muita rápida, sem o controle da hemorragia, pode para manter a pressão de perfusão cerebral?
fazer com que a perda sanguínea seja exacerbada. Sim.
97
u Paciente com pressão normal, mas taquicárdico

DICA
A nova edição do ATLS já diz que a = grau II; hipotensão = graus III ou IV (lembrar de
transfusão de sangue é possível em choque fazer transfusão).
hemorrágico grau II (vide Tabela 2)! u Grau IV é o doente muito grave, já letárgico e
evoluindo a óbito.
FLASHCARD FLASHCARD
Qual a indicação de transfusão no trauma? Quais os sinais vitais que devem ser avaliados na re-
posição volêmica?
Choque hemorrágico graus III e IV.
Redução de FC, elevação da PA, melhora da perfusão
periférica, melhora do status neurológico e ausência
de taquidispneia.
A transfusão de mais de dez concentrados de hemá-
cias nas primeiras 24 horas associada à transfusão
de plaquetas e plasma é conduta de exceção e
2.6. RESPOSTA À REPOSIÇÃO VOLÊMICA
fica reservada a politraumatizados muito graves,
com choque hemorrágico intenso (grau IV). A essa
conduta, dá-se o nome de Protocolo de Transfusão Existem diversas maneiras de avaliar a resposta
Maciça. Esse tema nunca foi cobrado em prova, mas da infusão volêmica no paciente vítima de trauma.
sabemos que é algo muito discutido na Universidade Todos os sinais vitais precisam ser avaliados, e
de São Paulo (USP). As principais complicações nossa meta deve ser:
desse protocolo são: hipocalcemia, hipercalemia u Redução da frequência cardíaca.
e alcalose respiratória. u Elevação da PA, próximo a valores normais.
Outra novidade na nova edição do ATLS é o uso do u Melhora da perfusão periférica (menor tempo de
ácido tranexâmico (transamin), um fármaco antifi- enchimento capilar).
brinolítico que atua no controle da hemorragia se u Melhora do status neurológico.
prescrito até 3 horas após o trauma. Há indicação u Ausência de taquidispneia.
em traumas graves com choque hemorrágico graus
III e IV, que geralmente evoluem com coagulopatia.
FLASHCARD
Qual o melhor parâmetro para avaliar a resposta à

reposição volêmica?
DICA
Choque hemorrágico grave, pacien- Diurese acima > 0,5 mL/Kg/h.
te morrendo: transfusão maciça e ácido
tranexâmico.
Entretanto, guarde que a melhor maneira de avaliar
a reposta à reposição volêmica é a diurese!
Não precisamos decorar a tabela completa sobre u 0,5 mL/kg/h em adultos.
a estimativa de perda sanguínea, mas podemos u 1 mL/kg/h em menores de 12 anos.
guardar alguns pontos-chave. Observe as Tabelas u 2 mL/kg/h em menores de 1 ano.
1 e 2 e as dicas abaixo:
u Paciente sem qualquer alteração (até mesmo
sem taquicardia) = grau I. DICA
A diurese adequada de um politrau-
matizado adulto deve ser > 0,5 mL/kg/h!
98
Quadro 1. Avaliação da resposta à ressuscitação volêmica.
Avaliação da resposta à ressuscitação volêmica
Boa resposta Resposta transitória Ausência de resposta
• Melhora transitória
Sinais Vitais Retorno à normalidade • Nova queda de PA Não houve alteração
• Aumento da FC
Perda de sangue estimada Mínima (< 15%) Moderada (15-40%) Grave (> 40%)
Necessidade de transfusão Baixa Moderada a alta Imediata
Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Fonte: American College of Surgeons.2
DICA
O ácido tranexâmico é um medi- FLASHCARD
camento usado para neutralizar o siste- Quando suspeitar de choque cardiogênico?
ma fibrinolítico (bloqueia a formação de O paciente terá uma contusão miocárdica caracteri-
plasmina) – ou seja, é classificado como zada por fratura ou impacto no esterno, hipotensão
antifibrinolítico, inibindo a dissolução do e arritmias (presentes no ECG).
coágulo já formado. Fazemos uma dose
de ataque de 1 g IV em bolus, seguida por
uma dose de manutenção de 1 g IV a cada Outras causas (muito raras) de choque cardiogênico
8 horas. Mas muito cuidado: as evidências são: rotura de miocárdio, dissecção de coronárias,
atuais só recomendam que seja infundido trombose de coronárias/IAM ou lesão valvar.
até 3 horas após o trauma!
4. C HOQUE OBSTRUTIVO
3. C HOQUE CARDIOGÊNICO
FLASHCARD
Quais as causas mais comuns de choque obstrutivo?

O choque cardiogênico é secundário à falência da Tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo.
bomba cardíaca; no cenário de trauma, sua principal
etiologia é a contusão miocárdica direta. O impacto
Esses pacientes apresentam hipotensão secundária
direto na região pré-cordial é fundamental para levan-
à redução do volume sistólico. A bomba cardíaca
tar a suspeita diagnóstica (hematoma em região
não funciona corretamente, mas não por problemas
anterior do tórax, fratura do esterno, deformidade
no coração/miocárdio. O miocárdio está preservado,
de direção em veículo automotor etc.).
mas não consegue vencer a pressão externa, por
Além da hipotensão, esses pacientes podem apre- qualquer que seja o motivo. As duas causas mais
sentar arritmias e dor torácica anginosa! Altera- comuns são:
ções no ECG e elevação da troponina podem estar u Tamponamento cardíaco.
presentes.
u Pneumotórax hipertensivo.
Nesses casos, existe a obstrução do fluxo sanguíneo.

DICA
Contusão miocárdica: fratura/afun-
damento de esterno + hipotensão + arrit- Lembre-se: o FAST é extremamente importante nos
mias. casos de tamponamento cardíaco.
99
Quadro 2. Choque hemorrágico ou neurogênico?

5. C HOQUE NEUROGÊNICO
Choque hemorrágico ou neurogênico?
Choque Choque
É uma afecção rara, mas pode ser vista quando há hemorrágico neurogênico
lesões medulares altas (cervical ou torácica alta,
Normal ou
acima de T6). O choque neurogênico é um choque Fc Taquicardia
bradicardia
distributivo! É resultado da perda do tônus simpá-
Extremidades/ Quentes,
tico, que gera vasoplegia e vasodilatação, levando perfusão
Frias, pálidas
pegajosas
à hipotensão.
Responsivo
Responde Não responde
Notem que não há redução do débito cardíaco a fluidos
nesses casos, pois a hipotensão é secundária à
Cristaloides
vasodilatação periférica! Tratamento Droga vasoativa
e sangue
u Hipotensão. Fonte: American College of Surgeons.2
u Bradicardia ou normocardia (não há taquicardia
compensatória, pois houve perda do sistema
simpático). 6. C HOQUE SÉPTICO
FLASHCARD
É causa incomum de choque logo após o trauma,
No choque neurogênico ocorre vasodilatação, causan-
do uma hipotensão por perda do sistema simpático? mas pode ocorrer naqueles casos em que o aten-
Sim. dimento médico foi retardado por algum motivo.
Geralmente está associado a lesões de vísceras
ocas ou traumas musculoesqueléticos.
5.1. TRATAMENTO
DICA
Uso cauteloso de vasopressores (é a única indica- A lesão esofágica é muito rara, mas
ção de fármaco vasoativo no trauma!). A infusão deve ser lembrada em casos de choque
de fluidos não alterará a pressão nesses pacientes, séptico sem causa aparente após 48 a 72
horas de trauma torácico fechado.
pois há vasodilatação de todo o sistema.
DICA
TCE isolado não causa choque.
Temos que pesquisar outras lesões.
100
Mapa mental. ATLS – choque
ATLS
Choque
continua…
Choque hipovolêmico
Hemorrágico Não hemorrágico
Exs.: desidratação ou
PRINCIPAL CAUSA DE pancreatite aguda grave
CHOQUE NO TRAUMA!
Classificação:
• Grau 1
• Grau 2
• Grau 3
• Grau 4
1L de solução Acesso venoso
cristaloide aquecida periférico calibroso
Avaliar necessidade
Hipotensão permissiva
de transfusão precoce
Avaliar no choque grau 2

Choques graus 3 e 4: sempre
101
Mapa mental. ATLS – choque (continuação)
…continuação
Choque não
hipovolêmico
Cardiogênico Obstrutivo Distributivo
Trauma cardíaco
Neurogênico
contuso Tamponamento Pneumotórax
TEP
cardíaco obstrutivo
IAM Séptico
Pericardiocentese Toracocentese de
guiada de US + alívio no 4o EIE,
toracotomia linha axilar média
102
REFERÊNCIAS
1. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life

Support – ATLS. 9th ed. Chicago: American College of
Surgeons; 2012.
2. American College of Surgeons. Advanced Trauma Life
Support – ATLS. 10th ed. Chicago: American College of
Surgeons; 2018.
103
Questão 1 NÃO está de acordo com o diagnóstico de um cho-

que hipovolêmico classe IV?
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ - 2021) O choque hipo-
volêmico ocorre por grande déficit de volume de ⮦ Perda sanguínea acima de 40% da volemia.
líquido com ou sem perda de sangue. Sendo que a ⮧ Frequência cardíaca superior a 140 bpm.
causa mais comum é:
⮨ Paciente confuso, letárgico.
⮦ Queimaduras. ⮩ Diurese entre 10-15 mL/h.
⮧ Diarreia e vômitos.
⮨ Perda de sangue. Questão 4
⮩ Sequestro de líquido para o terceiro espaço. (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2016) O mais
⮪ Queimadura elétrica. aceito conceito de “choque” é o de “perfusão ina-
dequada dos tecidos”. Qual é a principal razão do
choque neurogênico?
Questão 2
⮦ Dilatação e rapto volumétrico nos MMII.
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2020) Sobre o ⮧ Perda de tônus simpático.
choque no trauma, é correto afirmar, EXCETO:
⮨ Perda de força ejetora.
⮦ A hemorragia é a causa mais comum de choque ⮩ Diminuição da capacidade ventilatória.
no trauma. ⮪ Sequestro sanguíneo em vísceras abdominais.
⮧ Fratura de pelve isolada pode cursar com cho-
que grave.
Questão 5
⮨ A primeira alteração no choque hemorrágico é
a queda da pressão arterial. (GRUPO SANTA CASA DE MISERICÓRIDA – MG – 2020) A prin-
cipal causa do choque no trauma é a hipovolemia.
⮩ O choque neurogênico se caracteriza por hipoten- O choque hemorrágico pode ser dividido nas clas-
são e frequência cardíaca normal ou diminuída. ses I, II, III e IV. A perda de sangue estimada, em
⮪ Lesões intracranianas isoladas não causam percentual do volume sanguíneo, para as classes
choque. I, II, III e IV é, respectivamente, de:
⮦ 0, 20, 30 e 40.
Questão 3 ⮧ até 15, de 15 a 30, de 30 a 40 e maior que 40.
(FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – 2015) Em qual das alter- ⮨ até 5, de 5 a 10, de 10 a 20 e maior que 20.
nativas descritas a seguir a variável hemodinâmica ⮩ até 10, de 10 a 20, de 20 a 25 e maior que 25.
104
Questão 6 aguda desencadeada pelo próprio trauma, aci-

dose metabólica e hipotermia, poderia levar a
(PREFEITURA MUNICIPAL DE CASCAVEL – 2018) Com relação quadro de hemorragia de difícil controle.
aos tipos de choque, assinale V para verdadeiro e
⮩ A Reanimação de Controle de Danos (RCD) é um
F para falso:
tipo de reanimação balanceada, principalmente
( ) Tamponamento cardíaco, pneumotórax simples usando o esquema 1:1:1; Hipotensão permissi-
e tromboembolismo pulmonar são exemplos de va (com pressão arterial sistólica entre 70-90
causas de um choque obstrutivo extracardíaco. mmHg e PAM = 50mmHg por até 1h em casos
( ) O choque hipovolêmico ocorre devido à redução selecionados), com proposta inicial de 1.000 mL
do volume sanguíneo em relação ao espaço de cristaloides em vez de 2.000 mL, e reposição
vascular total, levando à queda das pressões e precoce de hemoderivados, principalmente em
ao volume de enchimento diastólico ventricular. perdas de volemia maiores de 30%, fazem parte
( ) Choque séptico, anafilático e neurogênico são da nova abordagem no choque hipovolêmico.
exemplos de choque distributivo.
( ) O choque cardiogênico caracteriza-se pela falên- Questão 8
cia da bomba cardíaca, levando ao aumento
das pressões e dos volumes de enchimento (HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) Paciente,
sistólico ventricular. 10 anos, vítima de atropelamento em via expressa,
sem perda de consciência no local, referindo à equi-
Assinale a alternativa correta:
pe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado
⮦ V – V – V – V ao serviço de referência de trauma. Na entrada na
sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de
⮧ V – F – F – V
nível de consciência e pressão arterial inaudível, ab-
⮨ F – V – V – F
dome tenso e equimose periumbilical. A sequência
⮩ F – V – F – V das medidas recomendadas é:
⮪ F – F – F – F
⮦ Abertura de vias aéreas, colocação de colar
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de
Questão 7 2 acessos venosos periféricos, administração
de coloide, seguido de hemoderivados, enca-
(HOSPITAL E MATERNIDADE DONA IRIS – GO – 2020) Das al-
minhado para tomografia de corpo inteiro para
ternativas, qual NÃO corresponde ao choque hipo-
programação de possível intervenção cirúrgica.
volêmico?
⮧ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra-
⮦ Configura uma das principais causas de morte ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser
evitáveis no trauma, nesse contexto sendo res- repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados.
ponsável por 30 a 40% dos óbitos e a principal Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea
causa de choque. (abertura seguida de entubação orotraqueal).
⮧ As novas estratégias de reposição volêmica do Encaminhar para centro operatório para lapa-
paciente traumatizado incluem reduzir a perda rotomia exploradora.
sanguínea, restabelecer a perfusão tecidual e ⮨ Abertura de vias aéreas, colocação de colar
a abordagem precoce da coagulopatia, que se cervical, entubação orotraqueal, aquisição de
resumem a grandes reposições de cristaloides 2 acessos venosos periféricos, administração
e hemácias. de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso
⮨ A coagulopatia iatrogênica no trauma configura persista hipotenso, bem como infusão de dro-
quadro desencadeado por reposição volêmica gas vasoativas. Encaminhar para tomografia
excessiva com hemodiluição e depleção de fato- de corpo inteiro para programação de possível
res de coagulação, que, associada à coagulopatia intervenção cirúrgica.
105
⮩ Abertura de vias aéreas, colocação de colar carro x carro. EF: consciente, orientada e imobilizada
cervical, entubação orotraqueal, aquisição de 2 em prancha rígida e colar cervical. FC = 110 bpm,
acessos venosos periféricos, administração de PA = 90 x 60 mmHg, MV + sem ruídos adventícios,
cristaloide, ponderar hemoderivados, caso per- abdome globoso, doloroso à palpação de flanco e
sista hipotenso, bem como infusão de drogas hipocôndrio esquerdos, com presença de hemato-
vasoativas. Encaminhar para centro operatório ma e discreta irritação peritoneal em hipocôndrio
para laparotomia exploradora. esquerdo. Hb: 9,8 g/dL. Após infusão endovenosa
⮪ Aquisição de 2 acessos periféricos, administra- de 3 litros de cristaloide, paciente apresenta FC =
ção de 20 mL/kg de cristaloide, podendo ser 95 bpm e PA = 110 x 60 mmHg. Realizou TC de ab-
repetido até 3 vezes, ponderar hemoderivados. dome: laceração esplênica de 3 cm de profundidade,
Proceder, em seguida, cuidados com a via aérea com presença de líquido periesplênico. A conduta é:
(abertura seguida de entubação orotraqueal). En-
⮦ Laparotomia exploradora
caminhar para tomografia de corpo inteiro para
programação de possível intervenção cirúrgica. ⮧ Videolaparoscopia diagnóstica
⮨ Observação do paciente em esquema de UTI
Questão 9 ⮩ Lavado peritoneal diagnóstico
(ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS – RN – 2020) O

diagnóstico de choque hipovolêmico deve incluir: Questão 12
⮦ A confirmação de hipóxia. (UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2018) Homem,

⮧ O achado de acidose. 70 anos, vítima de atropelamento por moto em via de
média velocidade, há 30 min. A: via aérea pérvia, em
⮨ A documentação da presença de hipotensão
uso de prancha rígida e colar cervical. B: murmúrio
arterial.
vesicular presente bilateral, SpO2 88%, FR 22 ir/min,
⮩ A evidência de perfusão tecidual inadequada. forte dor e escoriações em gradil costal à esquer-
da. C: sem sangramento externo ativo, PA 160 X
90 mmHg, FC 95 bc/min, TEC 2s, abdome doloroso
Questão 10
em flanco esquerdo, pelve estável. D: Glasgow 12,
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- pupilas sem alterações, sem déficit neurológico fo-
CO – PE – 2018) Mulher, 21 anos, atropelada há 1 hora, cal, E: dorso e extremidades com pequenas escoria-
admitida em choque (PA: 80 x 40 mmHg) e deso- ções. Colocada máscara de oxigênio, com melhora
rientada. FAST positivo para sangue em janela es- da saturação para SpO2 90%. Realizada ultrassono-
plênica. Prescrito ácido tranexâmico e levada para grafia à beira do leito (eFAST), que evidenciou: 1 cm
cirurgia. O uso desse ácido promove: de líquido livre em espaço hepatorrenal; “sinal da
praia” presente e linhas B ausentes em hemitoráx
⮦ Imunocompetência por estímulo de células B. esquerdo. Antecedentes pessoais: fibrilação atrial
⮧ Neuroproteção por ativação glial. em uso de varfarina. Qual, das opções abaixo, é a
⮨ Menos infecção por ação bactericida. primeira escolha para reversão do efeito anticoa-
gulante cumarínico da varfarina?
⮩ Inibição da resposta metabólica ao trauma.
⮪ Antifibrinólise, diminuindo sangramento. ⮦ Complexo protrombínico
⮧ Plasma fresco congelado e vitamina K
Questão 11 ⮨ Concentrado de plaquetas
(UNIVERSIDADE DO ESTADO PAULISTA – SP – 2018) Mulher de ⮩ Crioprecipitado

58 anos, vítima de acidente automobilístico, colisão ⮪ Protamina
106
Questão 13
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2018) Em casos de

fratura de coluna associada à lesão raquimedular,
em pacientes com choque neurogênico, observam-
-se as seguintes alterações clínicas:
⮦ Taquicardia, débito urinário baixo e extremida-

des frias.
⮧ Bradicardia, débito urinário baixo e extremida-
des frias.
⮨ Taquicardia, débito urinário normal e extremi-
dades quentes.
⮩ Bradicardia, débito urinário normal e extremida-
des quentes.
107
Questão 1 dificuldade:  Alternativa A: CORRETA. Choque no trauma = choque

hemorrágico até que se prove o contrário.
Y Dica do autor:
Questão simples e direta. A princi-
pal causa de choque hipovolêmico é secundária a Alternativa B: CORRETA. Lembre-se de que a fratura
hemorragia! Especialmente dentro do cenário de de pelve tem alta mortalidade e correlação direta
trauma. com choque hemorrágico e lesões intra-abdominais.
Pelves instáveis sangram MUITO; como a maioria
✔ resposta: C
dos sangramentos, têm origem venosa, e apenas
fixação óssea pode cessá-lo. Temos três opções de
tratamento para fratura de pelve: (1) tamponamento
pré-peritoneal (packing), (2) arteriografia com em-
Y Dica do professor: ninja, questão sobre choque co- bolização e (3) fixação externa.
brando a ALTERNATIVA INCORRETA! Bom, houve
Alternativa C: INCORRETA. Primeiro existe uma ta-
uma mudança na 10ª edição do ATLS, que retirou
quicardia compensatória. A hipotensão só estará
dados objetivos/numéricos, substituindo-os por
setas, que representam redução, normalidade ou presente a partir do choque grau III (> 1.500 mL de
elevação do parâmetro. Aqui não há muito o que sangue perdido).
fazer: imprima a tabela e cole-a na parede. Revi-
Alternativa D: CORRETA. O choque medular ocorre por
se-a SEMPRE. As setas podem apontar para cima
interrupção das fibras nervosas simpáticas, abaixo
(aumento do parâmetro), para baixo (redução do
do nível da lesão. A inervação parassimpática (vago)
parâmetro) ou para os lados (normalidade). Os pa-
râmetros avaliados são: Frequência Cardíaca (FC), prevalece sem oposição, resultando em bradicardia,
Pressão Arterial (PA), Pressão de Pulso (PP), Fre- vasodilatação, hipotensão, aumento da capacidade
quência Respiratória (FR), Diurese e Glasgow. CLAS- venosa, hipovolemia relativa, arreflexia, paralisia flá-
SE I – 15% de perda. A maioria dos parâmetros não cida, íleo adinâmico e atonia vesical, diferentemente
se altera. A transfusão é considerada expectante. do choque NEUROGÊNICO, um choque distributivo
CLASSE II – 15-30% de perda. Frequência cardía- que ocorre por conta da perda da resistência vas-
ca elevada; pressão de pulso reduzida. Transfusão cular periférica, devendo ser corrigido com volume
possível. CLASSE III – 31-40% de perda. FC eleva- e droga vasoativa.
da; PA normal ou reduzida; PP reduzida; FR normal
ou aumentada; diurese reduzida; queda na pontua- Alternativa E: CORRETA. Antes de um sangramento
ção do Glasgow. Transfusão indicada. CLASSE IV intracraniano repercutir hemodinamicamente, o
– > 40% de perda. FC consideravelmente elevada; paciente já teria falecido por lesão cerebral secun-
PA reduzida; PP reduzida; FR elevada; diurese con- dária à hipertensão intracraniana.
sideravelmente reduzida; queda na pontuação do
Glasgow. Transfusão maciça indicada. ✔ resposta: C
108
Resolução: no choque classe IV, o paciente se encontra muito grave, e um dos órgãos mais afetados é o
rim, que reduz a diurese para praticamente anúria. Todas as outras alternativas estão corretas.
Estimativa de perda sanguínea – ATLS 9ª edição
Perda sanguínea (mL) Até 750 mL 750-1.500 mL 1.500-2.000 mL > 2.000 mL
FC < 100 100-120 120-140 > 140
PA Normal Normal Diminuída Diminuída
Normal ou
Pressão de pulso Diminuída Diminuída Diminuída
aumentada
FR 14-20 20-30 30-40 > 35
Diurese mL/h > 30 20-30 5-15 Desprezível
Moderadamente
Estado mental Levemente ansioso Ansioso, confuso Confuso, letárgico
ansioso
✔ resposta: D
Questão 4 dificuldade:  Questão 5 dificuldade: 
Y Dica do autor: questão fácil, que deseja saber a Y Dica do professor: o choque hipovolêmico é ca-
razão principal do choque neurogênico. racterizado pela diminuição do volume sanguíneo
Alternativa A: INCORRETA. A dilatação e o acúmulo circulante, resultando em um débito cardíaco re-
de volume se dão em toda a periferia, e não somen- duzido, que não supre as demandas teciduais.
te nos MMII. A diminuição da volemia reduz as pressões car-
díacas de enchimento, gerando um menor volume
Alternativa B: CORRETA. O choque neurogênico é
sistólico, que é compensado, inicialmente, pela
causado pela súbita diminuição do tônus vascular
taquicardia. Quando essa compensação não é
simpático por lesão no Sistema Nervoso Central.
mais possível, ocorre redução absoluta do débito
Alternativa C: INCORRETA. Perda de força ejetora cardíaco, resultando em hipoperfusão tecidual.
ocorre no choque cardiogênico. A clínica do choque hipovolêmico inclui rebaixa-
Alternativa D: INCORRETA. Diminuição de capacida- mento do nível de consciência, hipotensão arterial,
de ventilatória não se relaciona à fisiopatologia do extremidades frias, taquipneia, taquicardia, oli-
choque neurogênico. gúria, pele fria e pegajosa, entre outros achados.
Alternativa E: INCORRETA. O volume intravascular A primeira intervenção a ser realizada no paciente
do paciente no choque neurogênico fica retido na com essa condição é a reposição volêmica, a fim
periferia devido à perda do tônus simpático, e não de evitar um quadro de isquemia generalizada e
nas vísceras abdominais. disfunção orgânica múltipla. Geralmente, preco-
niza-se a reposição de 20-30 mL/kg, via acesso
✔ resposta: B
venoso periférico. Em seguida, é preciso identi-
ficar e corrigir prontamente a causa do choque
hipovolêmico. Esse tipo de choque pode ser cau-
sado por hemorragia, desidratação ou sequestro
109
de líquidos para o terceiro espaço. Independen- aberto”. Sabemos que a infusão de volume (exce-
temente da causa, o choque é dividido em quatro to sangue) causa diluição e acaba aumentando a
classes, com base na perda de sangue estimada, mortalidade do paciente por propiciar boa parte
em percentual do volume sanguíneo, sendo que: da tríade letal: acidose, coagulopatia e hipotermia.
Classe I: < 15%; Classe II: 15-30%; Classe III: 30-
40%; Classe IV: > 40%. Alternativa A: CORRETA. O choque hipovolêmico é
altamente prevalente no trauma, podendo ser de
✔ resposta: B diferentes origens, sejam sangramentos externos
ou internos
Alternativa B: INCORRETA. A reposição de cristaloide

de grande volume não criteriosa causa uma anemia
dilucional, dificulta a hemostasia do corpo, causa
Y Dica do autor: questão sobre os tipos de choque
acidose e não entrega oxigênio e substrato para a
e suas fisiopatologias.
periferia. A reposição de cristaloide ainda é utiliza-
Assertiva I: FALSA. O tamponamento cardíaco e o da, mas deve ser mais criteriosa, incluive usando
tromboembolismo pulmonar são choques obstru- conceitos como “hipotensão permissiva”.
tivos extracardíacos, mas o pneumotórax simples,
Alternativa C: CORRETA. Como dito na dica e na alter-
não. Nesse caso, o pneumotórax deve ser hiperten-
nativa B, a hemodiluição é extremamente danosa
sivo, para tratar de choque obstrutivo.
para o paciente.
Assertiva II: VERDADEIRA. A redução das pressões e
Alternativa D: CORRETA. Alternativa ótima para es-
do volume de enchimento diastólico ventricular é
tudar! Ela resume os conceitos do tratamento do
justamente a característica do choque hipovolêmico.
choque hipovolêmico no trauma.
Assertiva III: VERDADEIRA. Nos choques séptico,
✔ resposta: B
anafilático e neurogênico ocorre um acúmulo de
sangue nos vasos periféricos, levando ao chamado
“choque distributivo”.
Assertiva IV: FALSA. O choque cardiogênico realmen-

te caracteriza-se pela falência da bomba cardíaca, Resolução: Questão sobre ATLS! Paciente de 10 anos,
mas com queda das pressões e volumes de enchi- vítima de atropelamento, apresentando-se com
mento sistólico ventricular. muita dor abdominal, evolui com rebaixamento de
nível de consciência e instabilidade hemodinâmica,
✔ resposta: C
além de abdome tenso e equimose periumbilical.
Qual sequência devemos sempre seguir? ABCDE! As
únicas alternativas que seguem essa sequência são
A, C e D. Entretanto, a A está incorreta, pois, além de
escolher “coloides”, não deve ser feita Tomografia
Y Dica do professor: choque hipovolêmico é questão Computadorizada nesse paciente instável. A letra
clássica! Cai na prova junto aos conhecimentos do C também erra nesse sentido, pois indica TC de
ATLS! O choque hipovolêmico é um dos grandes corpo inteiro, em lugar de encaminhar o paciente
responsáveis por óbitos associados a trauma. Nos imediatamente para laparatomia, devido à instabili-
últimos anos, ele foi bastante redescutido median- dade hemodinâmica, em que muito provavelmente
te algumas terapêuticas a serem aplicadas, princi- o foco é abdominal.
palmente a expansão volêmica, que não é mais o
clássico “Pega 2 acessos 14 e corre 2 litros de soro ✔ resposta: D
110
Questão 9 dificuldade:  UTI; a dor a que se referiu provavelmente se tratava

da presença de líquido periesplênico mostrado na
Y Dica do professor: o diagnóstico de choque hipo- TC de abdome.
volêmico pode (e algumas pessoas defenderiam
✔ resposta: C
que deve) ser feito de forma clínica. Nem sempre
dispomos de exames complementares rápidos ou
monitorização para conseguir diagnosticar um cho- Questão 12 dificuldade:  
que hipovolêmico com base em pressão arterial,
nível de lactato ou base excess; por isso, saiba que, Resolução: Questão bastante discutível, com infor-
na suspeita de choque hipovolêmico, parâmetros mações discordantes na literatura! Paciente víti-
clínicos – tempo de enchimento capilar, frequên- ma de trauma, 70 anos, com estabilidade hemo-
cia cardíaca e nível de consciência – nos ajudam a dinâmica, em que precisamos reverter a ação do
diagnosticar com um bom nível de acurácia. Portan- anticoagulante (varfarina). Para reversão do efeito
to, encontrar hipóxia após uma gasometria, dosar anticoagulante do cumarínico, podemos utilizar
lactato ou medir a pressão arterial não são proce- uma associação de medicações, como complexo
dimentos necessários para diagnóstico de choque protrombínico, plasma fresco, crioprecipitado, fator
hipovolêmico. Se você encontra um paciente vítima VIIa recombinante e concentrados de fatores. Para
de trauma, com sangramento externo ou suspeita o paciente em questão, que está estável hemodi-
de sangramento interno, apresentando aumento da namicamente, o adequado seria realizar vitamina K
frequência cardíaca, tempo de reechimento capilar + Complexo protrombínico. Infelizmente a questão
prolongado e rebaixamento do nível de consciência, não trouxe essa associação, e a banca considerou
você está diante de um choque hipovolêmico, até que o mais correto, nesse caso específico, seria
que se prove o contrário. fazer o complexo protrombínico.
✔ resposta: D ✔ resposta: A
Resolução: O ácido tranexâmico é um medicamento Resolução: questão sobre fisiopatologia e apresen-

usado para neutralizar o sistema fibrinolítico, por tação do choque neurogênico, um tipo de choque
bloquear formação de plasmina mediante a inibição distributivo. Deve-se lembrar que é um choque que
da atividade proteolítica dos ativadores de plasmi- cursa com aprisionamento de volume intravascular
nogênios, que inibem a dissolução dos coágulos na periferia por perda de tônus vascular simpático,
– ou seja, é classificado como antifibrinolítico, di- ausência de taquicardia reflexa, manutenção de dé-
minuindo sangramento. bito urinário e nível de consciência, extremidades
quentes e secas.
✔ resposta: E
✔ resposta: D
Resolução: Questão controversa, pois temos uma

paciente com lesão esplênica de baixo grau, está-
vel hemodinamicamente, que poderia receber uma
conduta expectante e suporte de UTI. No entanto o
enunciado traz “discreta irritação peritoneal”. O autor
foi falho ao escrever discreta, pois peritonite franca
é uma indicação para laparotomia exploradora, mas
peritonite discreta é algo extremamente subjetivo.
A banca considerou como correta a observação em
111
FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS
Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!
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112
Capítulo
ATLS – TRAUMA ABDOMINAL
5
u A principal fonte de sangramento no choque hemorrágico por trauma é o abdome!

u É contraindicada a realização de TC abdominal em paciente com instabilidade hemodinâmica.
u Paciente com trauma abdominal, instável e FAST positivo, a conduta deverá ser laparotomia.
u Pacientes com lesão penetrante em transição toracoabdominal devem ser submetidos à laparoscopia.
u O órgão mais acometido em trauma contuso é o baço, seguido pelo fígado.
1. A NATOMIA CIRÚRGICA DA Figura 1. Imagem demonstrando o andar

supramesocólico (em azul) e o andar
CAVIDADE ABDOMINAL
inframesocólico (em vermelho). Essa divisão se
dá pelo mesocólon transverso (amarelo).
Vamos falar um pouco sobre a anatomia da cavidade
abdominal voltada para a prática cirúrgica.
1.1. ANDARES ABDOMINAIS
BASES DA MEDICINA
A cavidade peritoneal é dividida pelo mesocólon transverso

em dois andares:
W Supramesocólico
W Inframesocólico
O andar supramesocólico contém fígado, estômago, baço,
ligamento falciforme, omento menor e a maior parte do
omento maior, além da bolsa omental. Já o andar inframe-
socólico pode ser subdividido em direito (ou parte superior)
e esquerdo (ou parte inferior), pela raiz do mesentério, e
contém as alças jejunais e ileais, emolduradas pelos colos
ascendente, transverso e descendente.
113
ATLS – Trauma abdominal Trauma
1.2. BOLSA OMENTAL Figura 3. Manobra de Pringle: clampeamento

do pedículo hepático para controle vascular
em sangramentos hepáticos.
BASES DA MEDICINA
A bolsa omental, ou retrocavidade dos epíplons, é um

espaço virtual, amplo e irregular situado, em sua maior
parte, posterior ao estômago e omento menor. É uma
dependência da cavidade peritoneal com a qual se comu-
nica pelo forame epiploico (Forame de Winslow).
Os limites da bolsa omental são:
W À esquerda: hilo esplênico.
W À direita: comunica-se com a cavidade peritoneal,
pelo Forame de Winslow.
W Inferiormente: no recesso inferior da bolsa omental,
entre a parede anterior e a parede posterior do omento
maior (na altura do cólon transverso).
W Superiormente: entre o fígado e o diafragma, como o
Note que o cirurgião coloca o dedo dentro do forame de Winslow,
recesso superior da bolsa omental.
para realizar essa manobra.
W Anteriormente: omento menor (ligamento hepatogás- Fonte: Acervo Sanar.
trico e hepatoduodenal).
W Posteriormente: pelo peritônio que recobre o pâncreas,
suprarrenal esquerda, parte do rim esquerdo. 1.3. RETROPERITÔNIO
O Forame de Winslow (ou forame omental) esta-
belece a comunicação entre a cavidade peritoneal BASES DA MEDICINA
maior e a retrocavidade dos epíplons (ou bolsa
omental). Seus limites são representados por liga-
O retroperitônio é um espaço anatômico atrás (retro) da
mento hepatoduodenal anteriormente, veia cava cavidade abdominal. Ele não tem estruturas anatômicas
posteriormente, fígado superiormente e duodeno específicas que o delimitem. É a região situada entre a
inferiormente. parede abdominal posterior e o peritônio parietal posterior.
Figura 2. Seta demonstrando o Forame de Winslow.

O conhecimento da anatomia retroperitoneal é
essencial para a realização de cirurgias abdominais.
As principais estruturas retroperitoneais são:
u Pâncreas.
u Maior parte do duodeno (com exceção da parte
inicial da 1ª porção).
u Cólon ascendente, cólon descendente.
u Grandes vasos: aorta abdominal e veia cava inferior.
u Rins, ureteres e suprarrenais.
114
ATLS – Trauma abdominal Cap. 5
Figura 4. Relação do cólon com o peritônio. Note u Trauma abdominal fechado.

que o cólon ascendente e o cólon descendente
u Trauma abdominal penetrante.
são fixos, pois são órgãos retroperitoneais. Já
o cólon transverso e o sigmoide são móveis, u Trauma em transição toracoabdominal.
pois situam-se na cavidade peritoneal. u Trauma pélvico.
u Trauma abdominal contuso.
FLASHCARD
Quais as principais vísceras acometidas no trauma

abdominal contuso?
Órgãos sólidos: baço e fígado.
Não podemos esquecer que a principal etiologia

do choque no trauma é a hemorragia e de que o
abdome é o principal foco de sangramento! As
vísceras parenquimatosas (baço e fígado) são os
principais órgãos lesados no trauma abdominal
fechado! Mas como confirmar tudo isso?
u O mecanismo de trauma é extremamente im-
portante!
u O exame físico só tem valor em pacientes cons-
cientes e com peritonite! Nesses casos, a lapa-
rotomia exploradora está indicada.
u Temos três exames complementares que pode-
mos usar para nos auxiliar:
W Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD).

W FAST (Focused Assessment Sonography for
Trauma).
W Tomografia Computadorizada de Abdome (TC).
FLASHCARD
Qual a principal fonte de sangramento no choque he-

morrágico por trauma?
DICA
Abdome! Exame físico abdominal normal não
garante que não exista lesão de vísceras!
Podemos dividir este tema em quatro partes:
115
Quadro 1. Comparação entre LPD, FAST e TC no trauma abdominal contuso – ATLS.
LPD FAST TC
• Diagnóstico precoce
• Diagnóstico precoce • Não invasivo • Alta especificidade e sensi-
bilidade
• Alta sensibilidade • Rápido
Vantagens • Não invasivo
• Pode detectar lesão intestinal • Pode ser repetido
• Avalia bem retroperitônio, par-
• Feito à beira-leito • Alta sensibilidade tes moles e ossos
• Feito à beira-leito
• Invasivo
• Interfere nos achados de USG e • Operador dependente
• Não pode ser feito à beira-leito
TC subsequentes
Desvantagens • Não avalia diafragma • Estabilidade hemodinâmica é
• Baixa especificidade
• Não avalia retroperitônio mandatória
• Não avalia retroperitônio nem
diafragma
• Trauma fechado estável

• Trauma fechado instável • Trauma fechado instável • Traumas penetrantes sem in-
Indicações • Trauma penetrante sem indicação • Trauma penetrante sem indi- dicação de laparotomia ime-
de laparotomia imediata cação de laparotomia imediata diata, especialmente de dor-
so e flanco
1.4. F
AST: FOCUSED ASSESMENT Não podemos nos esquecer que o FAST é um exame
SONOGRAPHY FOR TRAUMA operador-dependente! Contudo, nas mãos de radio-
logistas experientes, tem alta sensibilidade quando
A avaliação ultrassonográfica direcionada para o há pelo menos 250-300 mL de líquido livre na cavi-
trauma é de extrema importância e está indicada dade. É bastante útil para detecção de sangramento
para pacientes instáveis hemodinamicamente, proveniente de vísceras parenquimatosas (baço
quando há suspeita de sangramento intra-abdo- e fígado), mas tem baixa acurácia para lesões de
minal. O FAST tem alta sensibilidade e baixa espe- vísceras ocas (estômago, delgado e cólon) devido
cificidade, isto é: ele consegue dizer se há líquido ao baixo volume de líquido na cavidade.
livre na cavidade, mas não identifica a origem do
líquido (sangue, líquido entérico, bile, urina etc.). No FLASHCARD
cenário de trauma com um paciente instável, pode-
Trauma de abdome, instabilidade hemodinâmica e
mos assumir que esse líquido seja sangue, mas não FAST positivo. Conduta?
conseguimos saber a etiologia do sangramento. Laparotomia!
FLASHCARD
DICA
Trauma de abdome e choque. Exame? Paciente instável e FAST positivo?
FAST ou LPD. Laparotomia exploratória é mandatória!
FLASHCARD
DICA
Trauma abdominal em paciente ins- Quais as 4 janelas do FAST?
tável? FAST ou LPD. Espaço hepatorrenal, espaço esplenorrenal, janela
suprapúbica e saco pericárdico.
116
É um exame fácil, rápido e não invasivo. As janelas Figura 7. FAST positivo em quadrante superior
do FAST são: direito (Espaço de Morrison) – imagem anecoica
(preta) entre o rim e o fígado (indicada pela seta).
u Saco pericárdico (avalia tamponamento cardíaco).
u Espaço hepatorrenal (Espaço de Morrison).
u Espaço esplenorrenal (quadrante superior es-
querdo).
u Janela suprapúbica (Fundo de saco de Douglas).
DICA
O FAST avalia líquido livre na cavida-
de peritoneal; portanto, lesões retroperito-
neais, de pâncreas ou de duodeno podem
existir, mesmo com FAST negativo!
Figura 5. Localização do probe US – presença Fonte: UNICAMP3.

de líquido no Espaço de Morrison (FAST+).
Figura 8. FAST positivo em quadrante superior direito:
líquido livre (L) entre o fígado (F) e o diafragma (*). R: rim
Figura 6. Espaço hepatorrenal

normal (Espaço de Morrison
Fonte: Secretaria Estadual da Saúde – PE2.
117
Figura 9. Janela suprapúbica normal: a grande Quando não devemos realizar o LPD? Caso nosso
imagem preta (anecoica) é a bexiga paciente já tenha indicação absoluta de cirurgia!
u Ferimentos por arma de fogo
u Vítimas de FAB com peritonite
u Eviscerados
u Peritonite em pacientes com trauma fechado
1.6. TÉCNICA
Devemos entrar na cavidade peritoneal na linha

média, geralmente em região infraumbilical (exceção
para traumas pélvicos e gestantes). A fácil aspira-
ção de sangue, conteúdo entérico ou bilioso, fibras
vegetais ou fezes é indicativa de lesão de víscera
oca, e a laparotomia está indicada!
Caso contrário, devemos lavar a cavidade peritoneal
com 1.000 mL de solução cristaloide aquecida,
aguardar que ela se espalhe adequadamente pela
cavidade peritoneal e aspirar o líquido (mínimo de
Fonte: UNICAMP3. 200 mL). O teste será positivo se tivermos evidências
diretas de conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide. Se
1.5. L AVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO o teste for inconclusivo, o material deve ser enviado
para análise laboratorial.
O LPD ainda é tema frequente de prova, apesar de
ser raramente realizado na prática.
DICA
Assim como o FAST, o LPD avalia
Na ausência do FAST ou de pessoa habilitada a
somente a cavidade peritoneal; portanto,
fazê-lo, podemos utilizar o LPD, pequeno proce- lesões retroperitoneais, de pâncreas ou
dimento cirúrgico realizado à beira-leito; portanto, de duodeno podem existir, mesmo com
existe a necessidade de médico com conhecimentos LPD negativo.
básicos de cirurgia.
Pode ser realizado em trauma abdominal fechado
em pacientes instáveis. Quadro 2. LPD positivo.
Lembre-se: o abdome é a principal fonte de san- LPD positivo
gramento. • Conteúdo entérico, bilioso ou fecaloide (fibras vegetais)

• Aspiração de sangue de forma fácil (> 10 mL)
• > 100 mil hemácias por mm3
• > 500 leucócitos por mm3
• Presença de bactérias (Coloração por Gram)
118
1.7. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

DE ABDOME DICA
É condição obrigatória que o pacien-
te esteja hemodinamicamente estável para
realizar a TC!
FLASHCARD
Trauma de abdome e estabilidade hemodinâmica.

Exame?
Já sabemos que a TC facilmente faz o diagnóstico
TC.
de lesões de órgãos sólidos. Mas e as vísceras
ocas (estômago, delgado e cólon)? A sensibilidade
A TC com contraste é mais completa e mais deta- da TC para lesões de vísceras ocas é menor, mas,
lhada que FAST ou LPD, pois pode trazer mais havendo pneumoperitônio, a conduta é cirúrgica,
informações ao cirurgião. Tem alta sensibilidade e pois ar livre na cavidade peritoneal significa ruptura
especificidade, podendo informar sobre a presença de alguma víscera oca.
e a extensão de lesões de órgãos específicos, além
Em alguns casos, podemos encontrar líquido livre
de conseguir avaliar lesão de órgãos retroperito-
na cavidade. Como prosseguir?
neais e pélvicos. A TC consegue facilmente fazer
o diagnóstico de pneumoperitônio e de lacerações A maioria dos traumas hepáticos e esplênicos
de vísceras parenquimatosas (especialmente baço, demanda tratamento conservador (> 80%). Portanto,
fígado e rins), além de estimar o volume de líquido na prova, cirurgia vai ser exceção, ficando reservada
na cavidade. a pacientes muito graves, que não responderam à
infusão de volume, transfusão e terapia por radio-
Entretanto, é um exame caro, nem sempre disponível
logia intervencionista.
e que requer a infusão de contraste.
FLASHCARD
Qual a contraindicação absoluta para realização de

TC de abdome no trauma?
Instabilidade hemodinâmica.
Quadro 3. Manejo do trauma abdominal contuso com líquido livre em TC.
Líquido livre na TC Conduta
• Conforme órgão lesado e grau da lesão.

• Podemos assumir que esse líquido é sangue • Conduta pode ser expectante em pacientes es-
Com lesões de
proveniente de lesão do órgão lesado (baço, fí- táveis com traumas esplênicos ou hepáticos.
órgãos sólidos
gado, pâncreas, rim etc.). • Conduta cirúrgica ou por radiologia intervencio-
nista em pacientes instáveis com lesões maiores.
• Um grande desafio para cirurgiões! • Se paciente instável hemodinamicamente ou

com peritonite: conduta cirúrgica.
• O líquido pode ser entérico/fecaloide (lesão de
Sem lesões alças, estômago, cólon). • Se paciente estável e sem peritonite: geralmente
de vísceras a videolaparoscopia diagnóstica está indicada
parenquimatosas • Sangue: pode ser secundário à lesão de me- para buscar as lesões descritas ao lado.
sentério.
• A conduta expectante, com exame físico seria-
• Urina: lesão de bexiga. do, não está completamente errada.
119
Figura 10. Marca do cinto de segurança:

tipicamente, esse achado está relacionado à DICA
Grandes centros de trauma, espe-
lesão de mesentério. Na TC, é possível visualizar
cialmente em São Paulo, costumam indicar
líquido livre na cavidade abdominal (sangue),
videolaparoscopia diagnóstica para pacien-
sem lesão de víscera parenquimatosa.
tes com líquido livre em TC e sem lesão de
víscera oca, mesmo para aqueles estáveis
hemodinamicamente e sem peritonite. Veja
as questões no final do capítulo, a fim de
melhor entender esse tema.
Fonte: USP4.
120
Fluxograma 1. Conduta do trauma abdominal fechado baseada em TC.
TC de abdome
Ausência de
Pneumoperitônio
pneumoperitônio
Lesão de víscera
Laparotomia
parenquimatosa
Conduta conforme órgão Sem lesão de

lesado e grau de lesão órgão sólido
Presença de líquido
Sem líquido livre
livre
Observação Suspeitar de lesão de

mesentério ou de
vísceras ocas
Ausência de
• Líquido em grande suspeita clínica
quantidade
• Mecanismo de
trauma importante
(marca do cinto Exame físico seriado
de segurança) Monitorização
• Dor intensa Exames laboratoriais
• Alteração de seriado
sinais vitais
Provável Cirurgia
121
Fluxograma 2. Fluxograma na conduta do trauma abdominal fechado.
Trauma abdominal
fechado
Peritonite Ausência de peritonite

ou impossibilidade
de avaliar
Cirurgia
Estável Instabilidade
hemodinamicamente hemodinâmica
TC de abdome FAST ou LPD
Negativos: buscar outros

Se positivo = cirurgia
focos de sangramento
2. TRAUMA PÉLVICO Figura 11. Fratura em livro aberto. Note a
importante disjunção da sínfise púbica.
A fratura de pelve tem alta mortalidade e correlação

direta com choque hemorrágico e lesões intra-ab-
dominais!
Pelves instáveis sangram muito! A maioria dos san-
gramentos tem origem venosa; portanto, cessa com
a fixação óssea. Uma minoria tem origem arterial e,
consequentemente, maior mortalidade.
As fraturas pélvicas podem ser de alguns tipos:
u Compressão anteroposterior (fratura em livro
aberto): 15 a 20% dos casos
u Compressão lateral: 60 a 70% dos casos
Fonte: Panella et al.5
u Força de cisalhamento vertical: 5 a 15%
Após atendimento inicial e exame físico da pelve, Inicialmente, a estabilização da pelve pode ser feita
devemos fazer a radiografia de pelve, exame essen- com lençol, ainda na sala de trauma. O lençol deve
cial na sala de trauma. ser colocado com tensão ao redor da pelve, a fim
de fechar o anel pélvico, que está deformado. Ele
deve ser posto na altura dos trocanteres maiores.
122
Além do lençol, existem dispositivos específicos cintas, mas eles não estão disponíveis facilmente
para fixação temporária da pelve, como faixas e no dia a dia.
Figura 12. Opções de fixação temporária de pelve: lençol ou dispositivos

específicos. Lembre-se: altura dos trocanteres maiores.
Essa fixação (lençol ou cinta) é temporária; ela u Arteriografia com embolização.
vai reduzir o sangramento, mas não vai cessá-lo u Fixação externa.
completamente! Costuma ser eficaz somente para
sangramentos venosos. A arteriografia com embolização é o melhor exame
para tentar controlar sangramento com origem
FLASHCARD arterial e costuma ser a primeira opção antes da
fixação externa. Quando indisponível, pode ser
Três opções de tratamento para fratura de pelve?
• Arteriografia com embolização
substituída pelo tamponamento pré-peritoneal com
• Tamponamento pré-peritoneal compressas. Após esses procedimentos, o paciente
• Fixação externa deverá ser submetido à fixação externa da pelve
pela ortopedia.
Lembre-se: existe uma relação direta entre trauma Quando a laparotomia exploradora está indicada, o
pélvico e lesões intra-abdominais. Portanto, deve- cirurgião pode realizar o packing no mesmo tempo
mos investigar se existe líquido livre na cavidade. cirúrgico e depois encaminhar o doente para a
Esse paciente provavelmente estará instável, por fixação externa. Infelizmente, essa conduta não é
isso será submetido a FAST ou LPD. Caso esses regra absoluta.
exames venham negativos, podemos assumir que o
choque hemorrágico tem origem na fratura pélvica.
E qual a conduta nesses casos?
Temos três opções de tratamento para fratura de
pelve:
u Tamponamento pré-peritoneal (packing).
123
Fluxograma 3. Manejo do trauma pélvico
Avaliação inicial e fixação com lençol/cinta
Sangue intraperitoneal? (FAST + ou LPD +)
SIM NÃO
Laparotomia Packing Arteriografia
Fixação externa
Figura 13. Exemplo de fixação externa da pelve. Figura 14. Exemplo de fixação externa da pelve.
Fonte: Yo_onepiece/Shutterstock .com6.
124
2.1. TRAUMA PERINEAL No entanto, a real incidência é desconhecida pelo

grande número de doentes com lesões assintomá-
O trauma perineal extenso costuma estar associado ticas. Lesões associadas ao trauma diafragmático
a pacientes politraumatizados graves e com fraturas estão presentes na maioria das vezes, sendo pul-
pélvicas. A lesão nessa região, com perda de partes mão, estômago, fígado, baço e colón os órgãos
moles, requer um tratamento específico, devido às mais lesados.
altas taxas de infecções e complicações. Também pode haver lesão diafragmática em trauma
contuso, especialmente quando há compressão
Figura 15. Extensa lesão perineal. do abdome (aumento súbito da pressão intra-ab-
dominal).
A hérnia diafragmática é mais comum do lado
esquerdo, pois à direita está o fígado, que, teorica-
mente, impede que alças ascendam ao tórax. Mas
isso não é regra absoluta! A lesão diafragmática
pode vir a cursar com sintomas somente no futuro,
secundária à compressão de vísceras ocas na hérnia
diafragmática.
Quadro 4. Limites da transição toracoabdominal.
Anterior 4º espaço intercostal
Posterior Ponta da escápula

Fonte: USP4.
Lateralmente 6º espaço intercostal
Seu tratamento consiste em: Fonte: Elaborado pelo autor.
u Limpeza do ferimento.
Figura 16. Abdome e transição toracoabdominal.
u Desbridamento.
u Hemostasia.
u Tamponamento com compressas.
u Colostomia/derivação de trânsito/transversos-
tomia.
u Lavagem do coto distal.
u Antibioticoterapia sistêmica.
u Curativos programados. Fonte: Acervo Sanar.
O fechamento dessas lesões, seja com sutura pri- No cenário de trauma, como podemos fazer esse
mária ou retalho cutâneo, nunca deve ser realizado! diagnóstico?
u Mecanismo de trauma.
u RX sugestivo (veja as imagens).
3. TRAUMA DE TRANSIÇÃO
u Bolha gástrica intratorácica ou presença de al-
TORACOABDOMINAL E
ças no tórax.
LESÃO DIAFRAGMÁTICA
u Presença de SNG no tórax.
Ferimentos penetrantes dessa zona podem cursar

com lesão diafragmática em até 40% dos casos.
125
Figura 17. RX de tórax, hérnia diafragmática à esquerda.
Fonte: Garcia et al7.
FLASHCARD
4. TRAUMA ABDOMINAL
Qual é a conduta de escolha para lesão em transição PENETRANTE
toracoabdominal?
Videolaparoscopia.
Quadro 5. Quais os órgãos mais lesados,
de acordo com o tipo de trauma?
Mas então… O que cai na prova?
Tiro = Tripa (FAF = lesão de delgado)
A conduta.
Batida = Baço (Trauma fechado = lesão esplênica)
Atenção agora! Pacientes com lesão em transição Facada = Fígado (FAB = lesão hepática)
toracoabdominal devem ser submetidos à lapa-
roscopia para avaliação do diafragma! Não existe
exame de imagem que avalie bem sua integridade;
O trauma abdominal penetrante pode ser decorrente
assim, nada de pedir TC ou FAST!
de armas brancas (FAB) ou por projéteis de arma
de fogo (FAF). Essa distinção é importante, pois o
DICA
Hénia diafragmática = videolaparos-
tipo de lesão intra-abdominal varia conforme o tipo
copia diagnóstica e terapêutica. de ferimento:
FLASHCARD
Conduta em FAF abdominal?

FLASHCARD
Laparotomia.
Qual o órgão mais lesado em FAF e FABs?
FAF = delgado
FAB = fígado
126
Tabela 1. Tipos de lesões conforme Quadro 6. Indicações absolutas de

mecanismo de trauma. cirurgia em casos de FAB.
• Delgado (50%)
Trauma por • Cólon (40%)
arma de fogo • Fígado (30%)
• Estruturas vasculares (25%) Cirurgia se:
• Fígado (40%) • Evisceração
Trauma por • Delgado (30%) • Instabilidade he-
arma branca • Diafragma (20%) modinâmica
• Cólon (15%) • Sinais claros de
peritonite
• Sangramento di-
gestivo (hematê-
Pacientes com FAF em região anterior do abdome mese, sangue em
SNG ou sangue
têm uma chance extremamente elevada de lesões retal)
intra-abdominais. Por esse motivo, a conduta cirúr-
gica é indicada na maioria dos casos de FAF!
DICA Fonte: Elaborado pelo autor.

Tiro no abdome = laparotomia ex-
ploradora! em caso de facada, depende…
O FAST é mandatório para FAB em andar superior,
a fim de avaliar pericárdio e afastar lesão cardíaca!
Trauma penetrante por arma branca. Em pacientes estáveis e sem peritonite, a exploração
digital da ferida deve ser realizada (com luva estéril
Ferimentos por arma branca no abdome podem
e anestesia local) para avaliar se houve violação da
ou não penetrar a cavidade abdominal. Por esse
cavidade peritoneal.
motivo, a laparotomia nem sempre é indicada (dife-
rentemente da conduta nos FAFs). Havendo violação da cavidade, ou em caso de
dúvida/suspeita, a internação é mandatória, com
E agora? Quando vamos indicar cirurgia nesses
exame físico seriado, exames laboratoriais e vigi-
casos?
lância hematimétrica (Hb 8/8 horas) por 24 horas!
DICA
A penetração da cavidade por si só
não é indicação absoluta de cirurgia!
Se durante a internação o paciente apresentar insta-

bilidade hemodinâmica ou peritonite, a laparotomia
deve ser realizada. Caso ele permaneça estável e
sem peritonite, mas apresente queda de hemo-
globina (> 3 g/dL) ou leucocitose, existem altas
chances de laparotomia. Nesse caso, a tomografia
computadorizada pode auxiliar na conduta. Para
facilitar a vida, veja o fluxograma!
127
Fluxograma 4. Conduta em ferimento por arma branca (FAB).
Estabilidade hemodinâmica, Instabilidade hemodinâmica,

sem peritonite, sem peritonite, evisceração ou
evisceração e sem sinais sangramento diges�vo =
de sangramento pelo TGI CIRURGIA
Exploração digital
Evidência de penetração na
cavidade ou supeita de Sem penetração da cavidade
penetração
Internação: exame �sico Iniciar dieta, reavaliação e
seriado e Hb 8/8h possível alta
Cirurgia se queda de Hb,

leucocitose, peritonite ou
instabilidade hemodinâmica
Essa conduta mais conservadora é a apresentada há estudo significativo comparando a abordagem

pelo próprio Sabiston, mas sabemos que cada conservadora apresentada com a videolaparoscó-
vez mais esses pacientes têm sido submetidos à pica, mas é válido ressaltar que bancas de grandes
videolaparoscopia diagnóstica quando abordados centros de trauma podem cobrar a conduta como
em centros de referência para trauma. Ainda não sendo a videocirurgia.
Quadro 7. Resumo para última hora.
Trauma abdominal penetrante por arma de fogo

• Delgado > Cólon > Fígado
• Conduta é cirúrgica
128
Trauma abdominal penetrante por arma branca

• Fígado > Delgado > Diafragma > Cólon
• Instabilidade hemodinâmica, peritonite, evisceração ou sinais de sangramento digestivo:
conduta cirúrgica
• Pacientes estáveis e sem peritonite: exploração da ferida
• Se exploração positiva: exame físico seriado e Hb 8/8 h
Trauma abdominal fechado

• Vísceras parenquimatosas: Baço > Fígado; risco de hematomas retroperitoneais
• Sinais claros de peritonite = cirurgia
• Exame físico normal não afasta lesão!
• Instabilidade hemodinâmica = FAST ou LPD
• Estabilidade hemodinâmica = tomografia de abdome
• FAST ou LPD positivos e instabilidade = laparotomia
Trauma penetrante em transição toracoabdominal

• Videolaparoscopia diagnóstica ou observação clínica seriada
• Tomografia não avalia bem lesões diafragmáticas
Lembre-se de que, quando o ferimento por arma Figura 18. Manobra de Pringle: clampeamento
branca acomete flanco ou dorso e o paciente se do pedículo hepático para controle vascular
em sangramentos hepáticos.
apresenta estável, está indicada a tomografia com-
putadorizada de abdome com triplo contraste (intra-
venoso, oral e retal).
5. M ANOBRAS CIRÚRGICAS
NO TRAUMA
Existem algumas manobras clássicas que podem

ser utilizadas no intraoperatório, para acessar órgãos
lesados. Veja as explicações e imagens a seguir:
129
Figura 19. Manobra de Cattel-Brasch: mobilização medial do cólon direito, a fim de acessar as
estruturas retroperitoneais (veia cava inferior, aorta, vasos renais e vasos ilíacos).
Figura 20. Manobra de Kocher: mobilização medial Figura 21. Manobra de Kocher.
do duodeno retroperitoneal (2ª porção) e cabeça
do pâncreas: acesso ao pâncreas, face posterior do
duodeno, veia cava inferior, aorta e vasos renais.
130
Figura 22. Manobra de Mattox: mobilização medial do cólon esquerdo para exposição da aorta e
seus ramos (em especial, controle vascular do tronco celíaco e artéria mesentérica superior).
6. TRAUMA ABDOMINAL: LESÕES 6.2. BAÇO
DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
É o órgão mais acometido em traumas contusos.
6.1. TRATAMENTO CONSERVADOR

FLASHCARD
OU CIRÚRGICO?
Qual o órgão mais acometido em traumas contusos?
Baço.
O tratamento conservador só pode ser considerado
se tiver sido feita TC para estadiar o grau da lesão.
Uma condição obrigatória para tratamento não
operatório é a estabilidade hemodinâmica. DICA
Batida = lesão de Baço.
Em caso de tratamento cirúrgico, sempre optar
pela menor cirurgia possível, limitando-se a corrigir
somente o que foi lesado.
Por exemplo: Um sinal clínico clássico é o Sinal de Kehr: dor
referida em ombro ou escápula esquerda.
Na laparotomia por um trauma esplênico, foi encon-
trado um cisto ovariano. A conduta deve ser somente
FLASHCARD
referente ao baço. Não devemos abordar o cisto.
O que é o Sinal de Kehr?
Dor referida em ombro ou escápula esquerda.
131
Quais os pré-requisitos para o tratamento conser-

FLASHCARD
vador?
Conduta cirúrgica na lesão esplênica?
u Estabilidade hemodinâmica (sinal de sangramen- Instabilidade hemodinâmica + TC com lesão grau ≥
to controlado). IV (“baço = 4 letras”).
u Ausência de peritonite franca.
u Lesões até grau 3 (isso é algo MUITO discutível, As indicações de laparotomia para lesão esplênica
pois lesões grau 4 ou 5 em pacientes estáveis têm sido cada vez menores devido à presença da
e sem peritonite podem ser submetidas a trata- radiologia intervencionista com a embolização de
mento conservador em alguns centros específi- vasos e melhores condições das UTIs.
cos de trauma).
Tabela 2. Classificação do trauma esplênico.
Grau Hematoma Laceração
I • Subcapsular < 10% • < 1 cm
• Subcapsular 10-50%
II • 1-3 cm, sem comunicação com vasos trabeculares
• Intraparenquimatoso < 5 cm
• Subcapsular > 50% OU em expansão

III • Subcapsular roto • > 3 cm ou envolvendo vasos trabeculares
• Intraparenquimatoso ≥ 5 cm OU em expansão
IV – • Hilo esplênico (devascularização > 25%)
• Fragmentação esplênica
V –
• Lesão hilar com desvascularização
Fonte: Moore et al.8
132
Figura 23. Classificação do trauma esplênico.
Quais as opções cirúrgicas terapêuticas? A rafia do baço e a esplenectomia parcial vêm sendo
pouco utilizadas. Como geralmente indicamos cirurgia
Quando o tratamento conservador não é possível,
apenas para casos muito graves (grau V), em que há
devido à piora clínica ou à ausência de radiologia
avulsão do hilo esplênico e desvascularização do ór-
intervencionista, podemos optar por:
gão, a única conduta possível é a esplenectomia total.
u Esplenorrafia (sutura do parênquima).
Mesmo lesões esplênicas graves, com múltiplas
u Esplenectomia parcial.
lacerações de parênquima, podem ser tratadas de
u Esplenecotmia total. forma conservadora se o paciente estiver muito
bem clinicamente, sem peritonite e sem choque,
como na Figura 24.
133
Figura 24. Trauma esplênico grau IV/V.
Fonte: USP4.
DICA
A vacinação contra pneumococo, A opção pelo tratamento conservador segue a
meningo e haemophilus é mandatória após mesma linha de raciocínio do trauma de baço.
esplenectomias totais.
O paciente deve estar hemodinamicamente estável
e sem peritonite.
A vacinação deve ser realizada somente 14 dias

FLASHCARD
após a esplenectomia.
O que é a Manobra de Pringle?
Clampeamento das estruturas do hilo hepático.
6.3. FÍGADO
É o órgão mais acometido em perfuração por arma

branca, e o segundo mais acometido em trauma DICA
Estabilidade hemodinâmica e au-
fechado. sência de peritonite são critérios obrigató-
rios para o tratamento conservador!
FLASHCARD
Qual o órgão mais acometido em perfuração por

arma branca? Assim como no trauma de baço, a indicação de
Fígado. laparotomia tem sido cada vez mais rara, e o trata-
mento conservador tem ganhado o cenário. Sempre
que possível, vamos indicar observação clínica com
exame físico e Hb seriado. Se existir a possibilidade
DICA
Facada = lesão de Fígado. de angioembolização pela parte da radiologia inter-
vencionista, deve-se sempre optar por ela antes da
cirurgia (tratamento mais agressivo).
134
Em traumas hepáticos muito graves, a cirurgia de veia cava inferior (segmento retro-hepático) ou das
controle de danos costuma ser uma opção (veja a veias hepáticas.
seção de Cirurgia de Controle de Danos).
Figura 25. Manobra de Pringle: clampeamento
Caso a conduta cirúrgica seja tomada, devemos
do pedículo hepático para controle vascular
sempre optar por ressecções hepáticas pequenas em sangramentos hepáticos.
ou compressões manuais com compressas.
O que é a Manobra de Pringle?
É o clampeamento do hilo hepático, isto é, da
tríade portal (veia porta, artéria hepática e via biliar
comum). Ao realizar essa manobra, todo o fluxo
venoso e arterial do fígado é bloqueado.
DICA
A Manobra de Pringle é essencial
no trauma hepático.
Caso o sangramento hepático cesse ao realizar essa

manobra, podemos assumir que ele tinha origem
portal ou arterial. Por outro lado, sangramentos que
não melhoram com essa conduta tendem a ser da Fonte: Acervo Sanar.
Quadro 8. Classificação de trauma hepático.
Graus Descrição da lesão
• Hematoma subcapsular, < 10 % de superfície de área

I
• Ruptura capsular, < 1 cm de profundidade parenquimatosa
• Hematoma subcapsular, 10-50% de superfície de área

II • Intraparenquimatoso < 10 cm em diâmetro
• Ruptura capsular 1-3 cm profundidade parenquimatosa, < 10 cm de comprimento
• Hematoma subcapsular, > 50% de área superficial de ruptura subcapsular ou hematoma parenquima-

III toso; hematoma intraparenquimatoso > 10 cm ou em expansão
• Laceração > 3 cm de profundidade parenquimatosa
IV • Ruptura parenquimatosa envolvendo 25% a 75% do lobo hepático ou 1-3 segmentos de Couinaud
• Ruptura parenquimatosa envolvendo > 75% do lóbulo hepático ou > 3 segmentos de Couinaud dentro
V de um único lobo
• Lesões venosas justapostas, ou seja, veia retro-hepática
VI • Veias hepáticas principais centrais/cava; avulsão hepática

135
6.4. V
IAS BILIARES EXTRA-HEPÁTICAS
DICA
Mecanismo de trauma pancreático
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
FLASHCARD ças, com trauma abdominal direto pelo gui-
Conduta cirúrgica na lesão hepática? dão em abdome superior.
Instabilidade hemodinâmica ou TC com lesão grau ≥
VI (“fígado = 6 letras”).
O mecanismo de trauma mais comum para lesões de

O reparo do colédoco pode ser primário (rafia sim- pâncreas e duodeno refere-se a traumas contusos
ples) em casos de lesões pequenas e simples. em abdome superior (especialmente epigastro):
Muitos autores ainda acreditam que há necessidade impacto do guidão de bicicleta ou esmagamento
do Dreno de Kehr (dreno em T dentro da via biliar), por tanque de lavar roupa (Síndrome do Tanque –
mas a medicina baseada em evidência vem trazendo veja tópico específico a seguir).
essa discussão à tona novamente.
O tratamento difere dos traumas de baço e fígado,
Em transecções e perdas teciduais importantes, a porque a maioria tem indicação cirúrgica. Didatica-
anastomose biliodigestiva (hepaticojejunostomia mente, pode ser dividido em:
em Y de Roux) passa a ser a conduta de escolha. u Porção proximal (cabeça + processo uncinado;
à direita da veia mesentérica superior; íntima
relação duodeno e colédoco). Frequentemente
DICA associada à lesão duodenal (2ª e 3ª porções) e
Independentemente do tipo de le-
são, a drenagem da cavidade abdominal lesões de via biliares.
é mandatória. u Porção distal (corpo + cauda; à esquerda da veia
mesentérica superior; próxima ao baço). Asso-
ciação com trauma esplênico.
Não confunda: drenagem da cavidade (colocar
o dreno na cavidade peritoneal, junto à rafia ou Qual cirurgia?
anastomose) é diferente de drenagem da via biliar
(colocar o dreno dentro da via biliar).
FLASHCARD
Qual a principal complicação pós-operatória no trau-

6.5. L
ESÃO DE VESÍCULA BILIAR ma de pâncreas?
Fístula pancreática.
Muito simples: a conduta é a colecistectomia!
Depende de ter havido lesão do ducto pancreático
6.6. PÂNCREAS principal e da localização do trauma!
u Sem lesão do ducto pancreático principal → dre-
O pâncreas é órgão retroperitoneal; por esse motivo, nagem com ou sem reparo cirúrgico.
o trauma pancreático tende a ser mais raro. Geral- u Com lesão do ducto pancreático principal:
mente, lesões pancreáticas não são isoladas e W Lesão do corpo e cauda → pancreatectomia
costumam estar associadas a lesões de outros distal corpocaudal e drenagem da cavidade.
órgãos. Traumas da cabeça do pâncreas têm asso-
W Lesão de cabeça → duodenopancreactomia
ciação com o duodeno, enquanto traumas esplê-
(cirurgia de Whipple): cirurgia muito mórbida
nicos podem estar associados a lesões da cauda
e demorada. Casos muitos raros de trauma e
do pâncreas.
alta mortalidade.
136
6.7.1. Sinais radiológicos (RX/TC)

DICA
A drenagem da cirurgia é parte fun-
damental do tratamento, visto o altíssimo
u Gás no retroperitônio (retropneumoperitônio:
risco de fístula pancreática. delineando rins).
6.7.2. Tipos e conduta
A principal complicação pós-operatória no trauma u Retropneumoperitônio (perfuração) é sempre

de pâncreas é a fístula pancreática, acompanhada cirúrgico.
ou não de abscesso. u Contusão de duodeno: quadro clínico clássico
é "come e vomita", pois o hematoma da parede
duodenal vai levar a um afinamento da luz (cau-
DICA
Quanto mais próxima à cabeça do sando um quadro de obstrução alta). A conduta
pâncreas, maior a gravidade e maior o grau pode ser conservadora, de jejum oral por duas
da lesão.
semanas, com dieta por sonda nasoenteral e des-
compressão gástrica (sonda nasogástrica aberta).
Quadro 9. Classificação de trauma de pâncreas.

Quadro 10. Classificação de trauma de duodeno.
• Contusão pequena, sem lesão do ducto
I • Hematoma envolvendo uma porção única
• Laceração superficial, sem lesão do ducto do duodeno
I
• Contusão importante, sem lesão no ducto • Laceração de espessura parcial, sem per-
ou perda de tecido furação
II
• Laceração importante, sem lesão no ducto • Hematoma envolvendo mais de uma porção
ou perda de tecido II do duodeno
• Transecção distal ou lesão parenquimatosa, • Ruptura < 50% da circunferência
III
com lesão do ducto
• Ruptura de 50%-75% da circunferência da
• Transecção proximal ou lesão parenquima- segunda porção do duodeno
IV III
tosa envolvendo ampola • Ruptura de 50%-100% da circunferência da pri-
meira, terceira e quarta porções do duodeno
V • Ruptura maciça da cabeça pancreática
• Ruptura envolvendo mais de 75% da circun-
Fonte: Moore et al.9 ferência da segunda porção do duodeno
IV
• Envolvendo ampola ou ducto biliar comum
distal
6.7. DUODENO
• Ruptura maciça duodenopancreática
V
Lembre-se: o duodeno é, em sua maior parte, retro- • Desvascularização do duodeno
peritoneal (2ª e 3ª porções). Assim como o pâncreas, Fonte: Moore et al.9
o duodeno é mais difícil de ser acometido!
7. FRATURA DE CHANCE
DICA
Mecanismo de trauma duodenal
clássico: acidentes de bicicleta com crian-
ças (guidão em abdome superior) ou coice É um tipo de fratura de vértebras toracolomba-
de cavalos em epigastro. res: envolve uma divisão horizontal da vértebra,
começando no processo espinhoso e nas lâminas,
estendendo-se pelos pedículos e corpo vertebral,
sem causar dano às estruturas ligamentares.
137
traumatismos de arcos costais e lesão cardíaca. Na

FLASHCARD
síndrome do tanque, o diagnóstico é habitualmente
Quais órgãos abdominais têm correlação com fratura
de vértebra lombar?
de um trauma fechado, que poderá ter uma ou mais
Duodeno ou pâncreas. vísceras atingidas; consequentemente, os sinais e
sintomas estarão na dependência da víscera atin-
gida e das condições em que ocorreu o acidente.
A Fratura de Chance resulta do mecanismo de
flexão-distensão da coluna e apresenta forte asso- Figura 27. Síndrome do tanque.
ciação com o uso do cinto de segurança e lesões
intra-abdominais frequentes (especialmente duo-
deno e pâncreas).
DICA
Marca do cinto de segurança e fra-
tura de vértebra lombar? Risco de lesão de
duodeno e pâncreas.
Figura 26. Fratura de Chance.
7.2. DELGADO
Lesão de delgado não é lesão de duodeno: não
confunda!
DICA
O sinal do cinto de segurança tem
uma correlação direta com trauma de del-
gado e trauma de mesentério.
Fonte: Birch et al.10 Qual a cirurgia?

u Lesão pequena (< 50% da circunferência do del-
7.1. SÍNDROME DO TANQUE gado): rafia primária.
u Lesão grande (> 50% da circunferência do delga-
É um tipo específico de trauma provocado pela do): ressecção e anastomose.
queda de um tanque de lavar roupas sobre uma
criança. O mecanismo do trauma inicia-se quando A sutura de lesões grandes não pode ser realizada
uma criança se pendura em um tanque que não devido ao risco de estenose.
esteja fixado no chão e este cai sobre a criança.
O epigástrio é a região mais atingida; nela, os
órgãos que mais sofrem o trauma são pâncreas e
o duodeno. O tórax vem a seguir, podendo ocorrer
138
7.3. CÓLON E RETO Quadro 12. Classificação de trauma de reto.

O segmento mais afetado é o transverso, por ser
• Contusão ou hematoma sem desvascula-
mais anteriorizado que os demais. rização
I
Qual a cirurgia? • Laceração de espessura parcial, sem per-
furação
1. Lesões pequenas (< 50% da circunferência da II • Laceração < 50% da circunferência
parede): rafia primária se:
III • Laceração ≥ 50% da circunferência
W Pouco tempo entre trauma e cirurgia (4 a
• Laceração de espessura total com exten-
6 horas). IV
são no períneo
W Estável hemodinamicamente.
V • Segmento desvascularizado
W Ausência de lesão vascular dessa área.
2. Colectomia segmentar com anastomose primária

W Paciente se encontra estável hemodinamica-
mente, mas não preenche os critérios acima. 8. TRAUMA DE GRANDES
VASOS: HEMATOMA DE
3. Colectomia segmentar com colostomia e sepul- RETROPERITÔNIO
tamento do coto distal (Cirurgia de Hartmann)
W Paciente com instabilidade hemodinâmica A principal causa de hematomas retroperitoneais são
= Hartmann (sepultamento do coto distal e os ferimentos penetrantes de abdome. Por serem
confecção de colostomia terminal com alça retroperitoneais, esses sangramentos são, em geral,
proximal).
tamponados naturalmente pelo organismo. Por
esse motivo, os pacientes não apresentam franco
4. Lesão de reto baixo (reto extraperitoneal): deri-
choque hemorrágico nem líquido livre na cavidade
vação de trânsito intestinal e drenagem de pelve
peritoneal. Os hematomas retroperitoneais são
e reto.
divididos em três zonas.
Quadro 11. Classificação de trauma de cólon.
Figura 28. Divisão dos hematomas de
Graus Descrição da lesão retroperitônio (Zonas 1, 2 ou 3).
• Contusão ou hematoma sem desvascula-

rização Zona 1
I
• Laceração de espessura parcial, sem per-
furação
II • Laceração < 50% da circunferência
• Laceração ≥ 50% da circunferência, sem Zona 2 Zona 2

III
transecção
IV • Transecção do colón
• Transecção do cólon com perda de tecido

V segmentar
• Segmento desvascularizado
Zona 3
139
Os hematomas de Zona 1 são da linha média, secun-

dários a lesões da aorta ou de seus principais ramos. 9. S ÍNDROME COMPARTIMENTAL
São considerados graves e demandam abordagem ABDOMINAL E CIRURGIA DE
cirúrgica imediata. CONTROLE DE DANOS
Os hematomas da Zona 2 têm localização lateral,
ao redor da loja renal. Geralmente são decorrentes A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é
de lesões dos vasos renais ou do parênquima renal. uma complicação grave, secundária ao aumento
O hematoma ocasionado por lesão abdominal pene- exagerado da Pressão Intra-Abdominal (PIA), cau-
trante deve sempre ser explorado cirurgicamente. sando significativa morbidade e mortalidade.
No trauma abdominal fechado, devemos explorar
A PIA, em situações fisiológicas, não se mantém
apenas os hematomas que estiverem em expansão!
acima de 5-10 mmHg. Elevação acima de 12 mmHg
A Zona 3 é a porção inferior do abdome (região pél- já é considerada patológica, sendo denominada
vica). Hematomas dessa região são secundários a Hipertensão Intra-Abdominal (HIA).
fraturas pélvicas (mais comum) ou lesão dos vasos
ilíacos. De forma geral, a conduta não é cirúrgica, Tabela 3. Classificação da HIA.
pois seu “destamponamento” pode resultar em
Grau Pressão
intenso sangramento. Métodos alternativos, como
angioembolização ou packing (tamponamento pré- I 12-15 mmHg
-peritoneal com compressas), são boas opções II 16-20 mmHg
nesse caso.
III 21-25 mmHg
Quadro 13. Conduta conforme localização IV > 25 mmHg

do hematoma retroperitoneal. Fonte: Elaborada pelo autor.
Zona Principais estruturas Conduta
A Síndrome Compartimental Abdominal (SCA) é
Aorta, veia cava
inferior, origem uma situação grave, decorrente da elevação sus-
dos vasos renais tentada e intensa da Pressão Intra-Abdominal (PIA),
e principais vasos com consequentes disfunções orgânicas). Temos a
Abordagem
I viscerais (tronco
celíaco, mesentérica
cirúrgica sempre ocorrência de SCA quando a PIA supera valores de
superior e 20 mmHg associados à disfunção orgânica.
mesentérica inferior),
duodeno e pâncreas
9.1. ETIOLOGIA
Se ferimento
penetrante = cirurgia
Qualquer anormalidade que induza à elevação da
Adrenais, rins, vasos Se ferimento contuso pressão no interior da cavidade abdominal pode
II = exploração somente
renais, ureter e cólon
se hematoma levar à HIA. Destacaremos as mais comuns para
em expansão ou a sua prova:
sangramento ativo u Pós-operatório de hérnias volumosas com perda
Conduta não cirúrgica: de domicílio.
Vasos ilíacos, ureter
III embolização ou
distal, sigmoide e reto
packing pré-peritoneal
u Trauma abdominal e pós-operatório de trauma
abdominal.
u Complicações de abdome agudo inflamatório
(em especial, pancreatite e diverticulite).
u Pós-operatório de cirurgias abdominais complexas.
u Transfusão maciça.
140
u Sepse. ca conjunta. Acontece transtorno ventilatório

restritivo e necessidade de elevação dos pa-
O trauma contuso com hemorragia intra-abdomi- râmetros ventilatórios na ventilação mecânica
nal é a causa mais comum de HIA e SCA. Nesses (PEEP). O retorno venoso também é prejudica-
casos, há distensão importante e edema das alças do, diminuindo a pré-carga e, por conseguinte,
secundário ao trauma e à grande infusão de volume o débito cardíaco.
(cristaloides e sangue).
Vamos traduzir isso para um português bem sim-
9.2. REPERCUSSÕES ples? A pressão dentro do abdome aumenta; por-
tanto, tudo que está lá dentro fica apertado (sob
pressão). Se está apertado, não consegue funcionar
As consequências da SCA são muitas e multior-
direito, chegando menos sangue às alças (isquemia
gânicas:
mesentérica), com menor perfusão renal (oligúria
u No território abdominal, ocorre redução da perfu- e IRA).
são esplâncnica (o que gera acidose e dilatação
intestinal, piorando a HIA e com pronunciada re- A pressão intratorácica aumenta também, comprime
dução da perfusão renal – insuficiência renal). os pulmões e impede uma ventilação adequada.
Não é fácil?
u A pressão comprime o diafragma e transmite-se
ao tórax, gerando uma hipertensão intratoráci- Fizemos um esquema para facilitar o entendimento:
Fluxograma 5. Fisiopatologia da SCA.
Aumento da pressão
⬆ PIC
abdominal
IRA ⬇ Retorno Venoso ⬆ Pressão Intratorácica
⬇ Fluxo renal
⬇ Débito cardíaco Hipoxemia
⬇ Débito Urinário
⬇ Volume de ejeção Hipercarbia
⬆ Volume diastólico final Dificuldade de ventilação
⬆ Resistência vascular periférica
Isquemia de
extremidades ⬆ Pressão venosa central
⬆ Pressão em via aérea
Isquemia orgânica
141
Quadro 14. Repercussões clínicas da HIA.
Repercussões clínicas
Sistema Nervoso Central:

• Elevação da PIC
• Diminuição da PPC
Sistema cardiovascular:
• Hipovolemia
• Diminuição do débito cardíaco
• Diminuição do retorno venoso
• Aumento da PAP e da PVC
• Aumento da resistência vascular periférica
Sistema respiratório:
• Elevação da pressão intratorácica
• Aumento das pressões ventilatórias
• Diminuição da complacência torácica
• Alteração da relação ventilação/perfusão
Sistema digestivo:
• Diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico
• Isquemia de mucosa e aumento da translocação bacteriana
Sistema urinário:
• Diminuição do débito urinário
• Diminuição da perfusão renal
• Diminuição da taxa de filtração glomerular
Parede abdominal:
• Diminuição da complacência abdominal
9.3. DIAGNÓSTICO u Otimização da perfusão sistêmica e da função

orgânica.
O diagnóstico da SCA deve ser realizado por meio u Instituição de intervenções clínicas específicas
da mensuração da pressão intravesical, que deve para controle e redução da PIA.
ocorrer com instilação de 25 mL de solução salina u Descompressão cirúrgica imediata para PIA re-
estéril intravesical; o transdutor de pressão deve fratária às medidas anteriores.
ser “zerado” no ponto de cruzamento da projeção
da linha axilar média com a crista ilíaca. Ações como reduzir o tônus da musculatura tora-
coabdominal com sedação, analgesia e bloqueio
9.4. TRATAMENTO neuromuscular potencialmente reduzem a PIA para
níveis mais baixos. O uso de sonda nasogástrica,
Os princípios básicos essenciais para o tratamento enema e descompressão endoscópica são outros
de HIA e SCA são os seguintes: métodos simples e minimamente invasivos que
podem auxiliar no manejo desses pacientes.
u Monitorização seriada da PIA.
142
Agentes estimuladores da motilidade gastrintesti- um ciclo vicioso composto por acidose metabó-
nal – como bromoprida, metoclopramida ou neos- lica, hipotermia e coagulopatia. Esse ciclo, se não
tigmina – ainda não demonstraram evidências cessado, levará o paciente à exaustão fisiológica e
confiáveis de seus efeitos sobre a evacuação do à morte, mesmo sob as mãos do mais habilidoso
conteúdo intraluminal do intestino e a consequente cirurgião. A cirurgia de controle de danos visa, por-
diminuição do volume total da víscera. No entanto, tanto, controlar de maneira não definitiva as lesões
tais medicamentos são rotineiramente utilizados do doente, antes que a tríade letal se instaure.
por diversos serviços.
FLASHCARD
Qual é a tríade letal no paciente politraumatizado?

DICA
Atenção: todas essas medidas são Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
adjuvantes! O tratamento padrão-ouro é a
descompressão cirúrgica por meio de lapa-
rotomia xifopúbica mediana. A ideia é abreviar a cirurgia, levar o paciente para a
UTI com o “abdome aberto” (curativo a vácuo, peri-
toneostomia ou Bolsa de Bogotá), tentar estabilizar
Uma vez aplicada a cirurgia de controle de danos o doente e melhorar seu estado clínico para, num
no caso de pacientes politraumatizados ou resol- segundo momento, realizar o tratamento cirúrgico
vidas as causas primárias que induziram a SCA, o definitivo.
abdome deve preferencialmente ser deixado aberto,
em peritoniostomia.
DICA
Tríade letal: hipotermia, acidose
Quadro 15. Tratamento da SCA. metabólica e coagulopatia.
• Reduzir o tônus da musculatura toracoabdominal
⁃ Sedação
⁃ Analgesia Se estivermos diante de um trauma muito grave, com
⁃ Bloqueio neuromuscular um paciente chocado, recebendo muito volume de
• Redução da pressão intra-abdominal sangue, e o autor nos disser que ele está hipotérmico
⁃ Sonda nasogástrica e com pH baixo, devemos lembrar da Cirurgia de
⁃ Sonda retal/enema Controle de Danos! Ela consiste em:
⁃ Descompressão endoscópica u Controle do sangramento (tamponamento hepá-
• Estimuladores da motilidade gastrintestinal tico com compressas).
⁃ Bromoprida u Controle da contaminação da cavidade: sutura
⁃ Metoclopramida
de orifícios ou ressecção de alças. Não devemos
⁃ Neostigmina
reconstruir o trânsito ou realizar anastomoses
• Laparotomia descompressiva nesse momento! Podemos deixar alças gram-
Fonte: Elaborado pelo autor. peadas em fundo cego.
Após um período de aproximadamente 24 a 72 horas

9.5. C
IRURGIA DE CONTROLE DE
na UTI, esses pacientes deverão ser submetidos a
DANOS: DAMAGE CONTROL
novo procedimento cirúrgico (second look) para
controle definitivo das lesões.
Esse não é um tema muito cobrado nas provas de
R1, mas vamos aproveitar o contexto e rever alguns
conceitos básicos!
O paciente politraumatizado crítico apresenta um
desarranjo metabólico importante, secundário a
143
Figura 29. Grande edema de alças após cirurgia de

urgência por diverticulite aguda complicada. Perceba DIA A DIA MÉDICO
que não há possibilidade de fechamento da cavidade
abdominal sem aumento da pressão intra-abdominal.
ULTRASSOM NA SALA DE TRAUMA
Desde a década de 1980, o ultrassom em trauma vem
ganhando espaço na literatura médica, sobretudo nos
serviços de emergência. Na Europa, esse método diag-
nóstico tem sido utilizado também na fase pré-hospitalar,
para avaliação do doente traumatizado. Vários estudos
comparativos entre ultrassom, tomografia e lavado peri-
toneal já foram realizados a fim de avaliar a utilidade
diagnóstica de cada método. O ultrassom em trauma é
realizado na própria sala de reanimação, por equipe trei-
nada, permitindo um diagnóstico oportuno de hemorragia
potencialmente fatal e indicação precoce de tratamento
cirúrgico. Inicialmente, o exame foi dirigido para a região
abdominal; em 1996, adotou-se o termo FAST (Focused
Abdominal Sonogram for Trauma). Posteriormente, no
mesmo ano, o método foi incluído nos programas de
treinamento do Suporte Avançado de Vida no Trauma
(ATLS) do Colégio Americano de Cirurgiões, e ampliou-se
a definição do FAST para o que hoje conhecemos como
avaliação focada por ultrassonografia para o paciente
com trauma (Focused Assessment with Sonography for
Fonte: Acervo do autor. the Trauma Patient).
No Brasil, o ultrassom em emergências e trauma é utilizado
em diversos serviços de urgência, na maioria das vezes
Figura 30. Curativo de peritoneostomia a com o exame sendo realizado pelo médico radiologista,
vácuo (Cirurgia de Controle de Danos). com formação específica. Poucos serviços do país dis-
põem de radiologista de plantão nas 24 horas do dia, e
menos ainda têm um aparelho de ultrassom disponível
na sala de urgência do pronto-socorro. O ultrassom em
emergências e trauma deve ser realizado por um médico
com a devida capacitação. Sabe-se que é um método
operador-dependente, com alta sensibilidade e espe-
cificidade em mãos treinadas, usualmente de médicos
radiologistas, mas o exame pode ser realizado por outro
especialista, desde que adequadamente treinado. É uma
arma propedêutica importantíssima que vem ganhando
cada vez mais espaço, mesmo em pacientes estáveis. Não
temos dúvidas de que o ultrassom é o novo estetoscópio.
144
Mapa mental. ATLS – trauma abdominal
Trauma abdominal
Contuso Penetrante
Estabilidade
hemodinâmica FAF FAB
Conduta Laparotomia de
Estável Instável cirúrgica em urgência se:
99% dos casos • Evisceração Alguns centros de
trauma sugerem
• Choque realizar TC em
TC LDP ou FAST • Peritonite casos específicos
• Sangramento
digestivo
Conduta conforme
FAST +
achados tomográficos
Se negativos,
há indicação de
Laparotomia
exploração digital
FAST negativo
Aponeurose Evidência de
Buscar outras íntegra penetração na cavidade
fontes de
choque
Limpeza local, sutura,

profilaxia contra
tétano e alta
Conduta expectante Videolaparoscopia
• Internação
Laparotomia de urgência se: Utilizada em alguns
• Jejum
• Evisceração centros de trauma
• Hb seriado
• Choque
• Peritonite
• Sangramento digestivo
• Queda Hb
• Leucocitose
145
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jem.2012.9.12646. PMID: 23599852; PMCID: PMC3628464.
146
Questão 1
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG - 2021) Paciente vítima

de trauma penetrante por arma branca em região
periumbilical, admitido com evisceração discreta
de omento (1,0cm) e dor abdominal difusa. Dentre
as opções abaixo, assinale a MELHOR CONDUTA
nesse caso:
⮦ Higienização da ferida, redução do omento, su-

tura da pele e observação rigorosa do paciente.
⮧ Indicação de laparotomia exploradora de ur-
gência.
⮨ Realização de lavado peritoneal diagnóstico em
busca de sinais de lesão de víscera oca.
⮩ Realização de tomografia computadorizada de
abdome e pelve.
Questão 2
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2019) Mulher de 24 anos,

vítima de atropelamento por motocicleta é admi-
tida em centro hospitalar de trauma. Encontra-
-se com via aérea pérvia, murmúrios vesiculares
presentes e simétricos, frequência cardíaca 90
bpm, pressão arterial 115 x 75 mmHg, tempo de
enchimento capilar normal, consciente, orientada,
pupilas isocóricas e fotorreagentes. Dor abdomi-
nal em flanco e hipocôndrio esquerdos. Realizada
tomografia de abdome, demonstrada a seguir. As
demais fases do exame não trouxeram informa-
ções adicionais.
Qual é a conduta?
⮦ Laparotomia para esplenectomia.

⮧ Laparotomia para “controle de danos”.
⮨ Tratamento não operatório.
⮩ Laparoscopia para hemostasia.
147
Questão 3 hemodinamicamente estável e sua radiografia de

tórax é normal. Qual é a conduta para o caso?
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2017) Em ví-
timas de trauma abdominal penetrante por projétil ⮦ Ultrassom de abdome (FAST)
de arma de fogo, é correto afirmar que: ⮧ Tomografia de tórax e abdome
⮦ A regra é a indicação cirúrgica, independente- ⮨ Laparoscopia

mente do estado hemodinâmico da vítima. ⮩ Drenagem de tórax
⮧ A regra é a observação clínica, operando apenas
se houver instabilidade hemodinâmica. Questão 6
⮨ Deve-se tratar todos os casos com laparotomia
ressuscitativa. (FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2018)
Homem, 34 anos, sem comorbidades, realizou to-
⮩ Deve-se tratar os casos com relaparotomias
mografia computadorizada com contraste endo-
programadas.
venoso por trauma abdominal contuso, na qual se
⮪ Deve-se tratar os casos com peritoniostomia. evidenciou lesão hepática. São indicações de tra-
tamento não operatório, exceto:
Questão 4 ⮦ Queda na hemoglobina de 12 g/dL para 9 g/dL.
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2017) Passagei- ⮧ Presença de extravasamento de contraste (blush)
ro do banco da frente (carona), 34 anos, com cinto na lesão.
de segurança, foi vítima de acidente automobilístico ⮨ Moderada quantidade de líquido livre intraperi-
contra um anteparo fixo. Chega ao pronto-socorro toneal, em dois quadrantes.
30 minutos após o acidente, imobilizado em pran- ⮩ Existe disponibilidade de hemoderivados.
cha longa, com colar cervical locado e hemodina-
micamente normal. Ao exame físico, nota-se equi-
mose transversal e horizontal ao longo da região Questão 7
do hipogástrio, exatamente onde estava o cinto de
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – 2017) No trau-
segurança. Refere mínima dor à palpação abdo-
ma abdominal contuso, a víscera MAIS frequente-
minal. O exame Focused Abdominal Sonogram for
mente lesada é:
Trauma – (FAST) mostra presença de líquido livre
na cavidade abdominal confirmado por tomografia ⮦ Intestino delgado.
de abdome, a qual não mostra lesão de vísceras
⮧ Diafragma.
parenquimatosas. A principal causa dos achados
⮨ Íleo.
de imagem é:
⮩ Baço.
⮦ Perfuração de cólon
⮧ Lesão de intestino delgado
Questão 8
⮨ Hematoma duodenal
⮩ Fratura de bacia (UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2021) Homem,
21a, chega ao pronto-socorro vítima de acidente
⮪ Ruptura de estômago
motociclístico. Exame físico: consciente, orienta-
do, PA= 117 x 78 mmHg, FC = 92 bpm, FR = 16 irpm,
Questão 5 oximetria de pulso (ar ambiente) = 99%; abdome:
escoriações em parede anterior priumbilical. Rea-
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 lizado FAST (Focused Assessment With Sonogra-
anos foi vítima de ferimento por faca em 7º espa- phy For Trauma):
ço intercostal, linha axilar média esquerda. Está
148
Questão 9
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 24 anos

foi vítima de ferimento por faca em 7º espaço in-
tercostal, linha axiliar média esquerda. Está hemo-
dinamicamente estável e sua radiografia de tórax
é normal. Qual é a conduta para o caso?
⮦ Tomografia de tórax e abdome

⮧ Laparoscopia diagnóstica
⮩ Ultrassom FAST
⮪ Drenagem de tórax
Questão 10
(HOSPITAL SÍRIO-LIBANÊS – SP – 2021) Um rapaz de 23 anos

foi vítima de colisão de moto x auto. No pronto-so-
corro, tem a via aérea pérvia e o exame pulmonar
é normal. FR: 14 irpm. Saturação de O2 em ar am-
biente: 95%. Pulso: 120 bpm, PA: 100 x 60 mmHg,
tempo de enchimento capilar: 3 segundos. A pelve
é estável. Sondagem vesical: hematúria. Glasgow:
14. Tem escoriações em tórax e abdome e fratura
fechada de rádio direito, com pulso distal presen-
te. Após reanimação volêmica, fez tomografia de
corpo inteiro, com os seguintes achados: fratura de
maxilar, hemossinus, fratura dos 3 arcos costais
inferiores à esquerda, hemotórax, lesão esplênica
grau II e lesão renal grau II. Foi submetido à dre-
nagem de tórax, com saída de 200 mL de sangue.
Recebeu 3 litros de cristaloide aquecido. Apresenta
agora: pulso: 100 bpm, PA: 110 x 80 mmHg. Melhor
conduta, em condições ideais, em relação às lesões
de baço e de rim:
⮦ Embolização da lesão renal; tratamento conser-

vador da lesão esplênica.
⮧ Condução não operatória (observação em terapia
As interações das imagens acima – 1 (espaço he- intensiva) tanto da lesão do rim quanto do baço.
patorrenal), 2 (espaço esplenorrenal) e 3 (fundo de ⮨ Cirurgia imediata (laparoscopia ou laparotomia),
saco) – são, respectivamente: para reparo das lesões ou retirada do órgão.
⮦ Positivo, negativo, negativo. ⮩ Embolização de ambas as lesões.
⮧ Positivo, positivo, negativo. ⮪ Esplenectomia, preservando-se o rim, caso não
haja hematoma em expansão, no intraoperatório.
⮨ Negativo, positivo, positivo.
⮩ Negativo, negativo, positivo.
149
Questão 11
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN - 2022) Um homem

de 35 anos de idade foi atropelado e levado ao pron-
to-socorro inconsciente e já intubado. Na chegada:
pulso: 100 bpm; PA: 120 × 80 mmHg. Os pulsos são
cheios. Não tem sinais externos significativos de
trauma. Não há suspeita clínica de fraturas. A to-
mografia de corpo inteiro não mostra lesões intra-
cranianas nem no tórax. No abdômen, mostra lesão
hepática grau III, com líquido livre peri-hepático e na
pelve. As condições hemodinâmicas se mantêm.
Melhor conduta em relação ao trauma abdominal:
⮦ Laparoscopia, para afastar lesão de alça intes-

tinal.
⮧ Tratamento não operatório.
⮨ Laparotomia, com correção da lesão hepática
e drenagem.
⮩ Arteriografia.
Questão 12
(HOSPITAL PRÓ-CARDÍACO - RJ - 2021) Homem, 45 anos de
idade, vítima de ferimento por arma branca (faca de
cozinha) em região abdominal, durante tentativa de
assalto. Trazido por familiares ao pronto socorro,
com tempo de transporte de 20 minutos. Admissão:
paciente contactante, fonação preservada, ausculta
torácica sem alterações, frequência respiratória: 20
incursões/minuto, saturação periférica de O₂, em ar
ambiente: 97%, frequência cardíaca: 88 batimentos/
minuto, pressão arterial: 110 x 90 mmHg. Abdome
plano com ferida corto contusa, de 3cm em região
de flanco direito, com pequeno sangramento local.
Na tentativa de exploração digital, não foi possível
definir se houve penetração na cavidade. Qual deve
ser a conduta inicial neste caso?
⮦ Indicar laparotomia exploradora de urgência.

⮧ Internar; hemoglobina e hematócrito de 6/6 ho-
ras + antibioticoterapia.
⮨ Indicar a realização de videolaparoscopia diag-
nóstica.
⮩ Solicitar tomografia de abdome e pelve, com
contraste endovenoso.
150
Questão 1 dificuldade:   A conduta no paciente 1 é cirúrgica; já no paciente

2 refere-se à internação em UTI com Hbs seriados
Alternativa A: INCORRETA. A redução digital de um
e exame físico constante.
paciente eviscerado é má prática médica e está
completamente proscrita. ✔ resposta: C
Alternativa B: CORRETA. Quais as indicações de lapa-

rotomia em vítima de trauma penetrante? (i) evisce- Questão 3 dificuldade:  
ração (ii) peritonite (iii) instabilidade hemodinâmica
(iv) sangramento digestivo. Comentário: Em mais de 90% dos casos de trauma
penetrante por arma de fogo em abdome, a indi-
Alternativa C: INCORRETA. O LPD não tem indicação
cação é de cirurgia, independentemente do estado
no trauma penetrante. Fica reservado para casos de
hemodinâmico do paciente. Porém, se o trauma for
trauma abdominal contuso em pacientes instáveis.
em flancos ou dorso e o paciente estiver estável,
Alternativa D: INCORRETA. a tomografia não alteraria
podemos solicitar uma TC de abdome para melhor
em nada na conduta. Esse paciente já tem indica-
investigação. Contudo, a regra é indicar cirurgia.
ção absoluta de cirurgia, pois está eviscerado. A
✔ resposta: A
tomografia poderia ser realizada caso ele estives-
se estável hemodinamicamente com o ferimento
penetrante, mas SEM evisceração. dificuldade:  
Questão 4
✔ resposta: B
Comentário: Vítima de acidente automobilístico, que
estava no banco da frente (carona) do carro, apre-
Questão 2 dificuldade:   senta-se com equimose transversal e horizontal
ao longo da região do hipogástrio, exatamente no
Comentário: Tema cada vez mais cobrado em pro-
local do cinto de segurança. Ao FAST, presença de
va: tratamento conservador de trauma de vísceras
líquido livre na cavidade abdominal, confirmado
parenquimatosas! Mesmo com um baço “explodi-
por TC de abdome, que não mostra lesão de vís-
do”, essa conduta é possível em pacientes estáveis
ceras parenquimatosas, como fígado ou baço, as
hemodinamicamente, clinicamente bem e sem pe-
mais comuns no trauma contuso. Portanto, esta-
ritonite! Nessas questões, o autor vai nos colocar
mos diante de uma provável lesão de víscera oca,
diante de dois cenários distintos:
bastante sugestiva diante de um quadro de trauma
1. Paciente grave, chocado, com muita dor e que abdominal com líquido livre + ausência de lesão em
responde mal à reanimação volêmica inicial. víscera oca. Pela localização e maior exposição aos
2. Paciente também grave, mas que respondeu ao traumas, o intestino delgado é que provavelmente
atendimento inicial: melhoraram os parâmetros foi lesionado nesse paciente em questão.
clínicos (não está mais hipotenso nem taquicárdico) ✔ resposta: B
e tem dor, mas não tem peritonite.
151
Questão 5 dificuldade:   linha hiperecoica (branca), demarcando a cápsula

do orgão. A última figura demonstra o fundo de saco
Comentário: A questão nos traz um paciente vítima (janela pélvica). A imagem central preta (hipoecoi-
de ferimento penetrante em região toracoabdomi- ca) é a bexiga cheia de líquido. Não há imagens
nal. O exame padrão-ouro para avaliar essa região (hipoecoicas) pretas ao redor dela, demonstrando
é a laparoscopia. Sempre temos que pensar em que não há líquido livre.
lesão diafragmática!
✔ resposta: A
✔ resposta: C
Y Obs.: A banca anulou a questão, pois a figura 2
ficou mal impressa e escura no dia da prova.
Comentário: O manejo de lesões hepáticas em trau- Questão 9 dificuldade: 
ma abdominal contuso, sem outros achados, pode

Comentário: Questão fácil para o aluno que reco-
ser realizado de maneira conservadora na maioria
nheceu que se trata de um ferimento em transição
dos casos estáveis. Sinais de instabilidade hemo-
toracoabdominal, pois o FAB foi abaixo do 5º EIE.
dinâmica, peritonite e pneumoperitônio são indica-
Nesses casos, precisamos afastar lesão diafrag-
tivos de tratamento cirúrgico. A presença de Blush
mática, e o único método fidedigno para isso é a
na lesão indica sangramento ativo, e a CD inicial
laparoscopia diagnóstica.
pode ser arteriografia com embolização. Se falhar,
✔ resposta: B
é indicado tratamento cirúrgico.
✔ resposta: B
Questão 7 dificuldade:  Y Dica do professor: trauma abdominal contuso com
lesão de orgãos parenquimatosos é questão clás-
Comentário: É a típica questão que demanda um
sica de prova! Cada vez mais as condutas tendem
conteúdo decorado. Segundo o ATLS, o baço é o
a ser conservadoras. As condutas cirúrgicas ficam
órgão mais acometido nos traumas abdominais
reservadas a pacientes muito graves, que mantêm
fechados (40 a 55%), seguido de fígado (35-45%)
instabilidade hemodinâmica mesmo após o aten-
e intestino delgado (10%). Batida = lesão de Baço.
dimento inicial, reposição volêmica e que apresen-
✔ resposta: D tem peritonite.
Alternativa A: INCORRETA. O autor não nos disse que
há blush arterial (extravasamento arterial). Em caso
positivo, haveria indicação de embolização por ar-
Y Dica do professor: questão direta de radiologia! teriografia.
O autor não nos pergunta a conduta nesse caso, Alternativa B: CORRETA. O paciente encontra-se rela-
mas qual seria? Temos um paciente estável com tivamente bem, sem peritonite e estável hemodina-
FAST positivo. Ele deve realizar uma tomografia micamente após reposição volêmica inicial.
de abdome para melhor avaliar a etiologia desse
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de urgência nes-
líquido. A laparotomia sem a tomografia não está
ses casos fica reservada para pacientes instáveis,
indicada, pois ele está estável!
que não respondem ao manejo inicial com crista-
Alternativa A: CORRETA. Na primeira imagem, con- loides e/ou sangue.
seguimos ver líquido livre no espaço hepatorrenal Alternativa D: INCORRETA. Como já dito, a emboliza-
(espaço de Morison). Repare que há uma imagem ção só tem indicação quando há extravasamento
hipoecoica (preta) entre o rim e o fígado. O FAST da de contraste na tomografia.
figura 2 é NEGATIVO. Não há líquido entre o baço
e o rim. Perceba que, ao redor dos orgãos, há uma
152
Alternativa E: INCORRETA. Não há indicação de esple- Alternativa B: INCORRETA. Essa conduta estaria cor-
nectomia em pacientes com boa resposta, mesmo reta para FAB em parede anterior sem os sinais
com trauma grave do orgão (que não é o caso). descritos acima.
✔ resposta: B Alternativa C: INCORRETA. A videolaparoscopia é um
excelente método para avaliar cavidade peritonetal
(FAB de parede anterior). Nos flancos, precisamos
Questão 11 dificuldade:   lembrar de lesões renais e retroperitoneais.
Y Dica do autor: Questão cada vez mais clássica em Alternativa D: CORRETA. Para lesões de flanco e dor-
prova: qual a conduta em trauma hepático, esplênico so, precisamos solicitar tomografia com constras-
ou renal (vísceras parenquimatosas) em paciente te venoso em 3 fases: arterial, venosa e excretora.
com relativa estabilidade hemodinâmica? A mais ✔ resposta: D
conservadora possível!
Alternativa A: INCORRETA. A videolaparoscopia no
trauma tem duas importantes indicações: (i) avaliar
lesão diafragmática em FAB na região tóraco-abdo-
minal ou (ii) avaliar lesão de serosas, mesentério ou
bexiga quando a TC evidencia líquido livre na cavida-
de na ausência de lesão de víscera parenquimatosa.
Alternativa B: CORRETA. O que indica a cirurgia nos
traumas abdominais contusos é o quadro geral do
paciente e seu estado hemodinâmico, não o grau
da lesão na tomografia.
Alternativa C: INCORRETA. Indicamos cirurgia somen-
te para pacientes instáveis hemodinamicamente
ou para aqueles que não responderam a reposição
volêmica inicial.
Alternativa D: INCORRETA. A arteriografia com embo-
lização (radidologia intervencionista) fica reservada
quando há sangramento arterial visto na tomografia
(blush arterial).
✔ resposta: B
Y Dica do autor: Estamos frente a um FAB em flan-

co! Não confundam com o manejo de FAB em pa-
rede anterior.
Alternativa A: INCORRETA. A laparotomia, sem exa-
mes de imagem, está indicada somente nos casos
de: evisceração, peritonite, choque ou sinais de
sangramento do TGI (hematêmese, enterorragia,
sangue em SNG ou toque retal).
153
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154
Capítulo
ATLS – TRAUMA GENITURINÁRIO
6
u Precisamos nos lembrar de três orgãos: uretra, bexiga e rins.

u Trauma uretral: saber diferenciar lesão de uretra anterior de posterior. A conduta na urgência sempre vai
ser cistostomia.
u Trauma vesical: a rotura foi intra ou extraperitoneal? A primeira é de tratamento cirúrgico. Na segunda,
basta passar uma sonda vesical de alívio e aguardar.
u O manejo do trauma renal costuma ser conservador: lembre-se de como manejar o trauma hepático e
esplênico.
2. B EXIGA
BASES DA MEDICINA
Vamos aproveitar e relembrar rapidamente a anatomia
do trato geniturinário? BASES DA MEDICINA
A bexiga é um órgão muscular oco e tem um formato

tetraédrico, com teto, duas paredes laterais e a base ou
1. U RETRA o assoalho. Seu tamanho, sua forma e suas relações
dependem de sexo, idade e quantidade de urina. Sua
relação com o peritônio é de fundamental importância
para melhor compreender o trauma vesical: a bexiga é
BASES DA MEDICINA recoberta por peritônio na parte superior, que continua
como lâmina parietal anterior na face ventral.
A uretra é dividida em duas porções: segmento anterior Em sua região posterior, a bexiga reflete-se sobre o útero,
e segmento posterior. A porção anterior é composta pela na mulher, e sobre o reto, no homem. Em sua base, a
uretra navicular, peniana e bulbar. Já a posterior é com- região de forma triangular formada pelos dois óstios
posta pelas uretras prostática e membranosa. ureterais e pelo orifício interno da uretra é chamada de
trígono vesical.
155
ATLS – Trauma geniturinário Trauma
3. TRAUMA UROLÓGICO FLASHCARD
Qual a tríade clássica da lesão de uretra?

Uretrorragia, retenção urinária e bexigoma.
Vamos dividir esse tópico em três:
u Trauma uretral.
E qual a tríade clássica da lesão de uretra?
u Trauma vesical. u Uretrorragia.
u Trauma renal. u Retenção vesical: incapacidade de urinar.
u Globo vesical palpável (bexigoma).
3.1. TRAUMA URETRAL
Quadro 1. Quando suspeitar de lesão de uretra?
A lesão uretral é associada mais frequentemente a
• Trauma pélvico
fraturas pélvicas ou à “queda a cavaleiro”. Por ser
• Uretrorragia
mais longa e mais exposta do que a feminina, a
• Equimose perineal
uretra masculina é envolvida com maior frequência.
• Sangue no saco escrotal
A uretra pode ser lesionada em dois diferentes locais: • Próstata cefalizada/próstata flutuante
u Uretra posterior. • Globo vesical palpável (bexigoma)
u Uretra anterior. Fonte: Elaborado pelo autor.
A lesão de uretra posterior (segmentos prostático O cateterismo vesical está formalmente contrain-
e membranoso) tem relação direta com fraturas dicado nesses casos, pois pode agravar a lesão.
pélvicas. A porção membranosa é mais acometida O diagnóstico é feito por meio da uretrografia retró-
do que a porção prostática. Isso é fácil de entender grada, e o tratamento consiste na cistostomia supra-
quando lembramos que a porção prostática está púbica. A uretroplastia é realizada tardiamente.
mais protegida, pois está dentro da próstata. Já a
lesão de uretra anterior (uretra peniana e bulbar) tem
associação com trauma contuso, fratura peniana,
4. TRAUMA VESICAL
queda a cavaleiro (esmagamento da uretra) e lesões
iatrogênicas.
A lesão da bexiga é mais frequente após trauma-
tismo fechado, geralmente associado à fratura de
DICA
Trauma Pélvico tem relação com bacia (70% dos casos) ou à contusão, acometendo
lesão de uretra Posterior (segmentos pros- o andar inferior do abdome.
tático e membranoso).
FLASHCARD
Qual é o exame de escolha para avaliar trauma vesical?

Uretrocistografia retrógrada.
DICA
Lesão de uretra Anterior (uretra pe-
niana e bulbar) = queda A cavaleiro.
A lesão da bexiga pode ser extraperitoneal ou
intraperitoneal. As lesões extraperitoneais estão
associadas à fratura da pelve por perfuração dos
Os principais sintomas são uretrorragia, retenção
fragmentos ósseos. Já a ruptura intraperitoneal
urinária com distensão da bexiga, equimose perineal,
é secundária a traumatismos fechados em andar
sangue no saco escrotal e próstata em posição
inferior de abdome, sobretudo se a bexiga estiver
alta identificada ao toque retal (próstata flutuante).
cheia (ocorre explosão da bexiga).
156
ATLS – Trauma geniturinário Cap. 6
O principal sinal de lesão vesical é hematúria franca. Sempre devemos suspeitar em caso de acidentes
Se estivermos diante de uma suspeita de lesão de automobilísticos com contusão direta e fratura de
bexiga, devemos solicitar uma cistografia retrógrada. costelas inferiores, sobretudo se houver hematúria!
Lembre-se disto: a hematúria, apesar de inespecífica,
é a manifestação mais frequente do trauma renal.
DICA
A uretrocistografia retrógrada é
o exame de escolha para avaliar trauma FLASHCARD
vesical.
Quando pensar em trauma renal?
Hematúria + história de contusão em flanco.
A cistografia da ruptura intraperitoneal é bastante

clássica e tem mais chances de cair na prova! Nes-
sas imagens, conseguimos ver contraste dentro da DICA
cavidade peritoneal (o contraste sobe e fica entre Trauma renal: hematúria + história
de contusão em flanco ou região lombar.
as alças). Veja as imagens a seguir:
Figura 1. I - Cistografia retrógrada mostrando lesão

intraperitoneal de bexiga (note o extravasamento do Na suspeita de lesão renal, o exame padrão-ouro
contraste para a cavidade peritoneal). II - Cistografia é a TC de abdome com contraste em três fases
retrógrada com lesão extraperitoneal de bexiga: o (arterial, venosa e excretora). Mas cuidado! Não
contraste não extravasa para cima e se mantem podemos nos esquecer de que a estabilidade hemo-
junto da bexiga, especialmente à direita.
dinâmica é condição obrigatória para a realização
da tomografia.
A lesão renal pode ser classificada conforme a
Figura 2:
Figura 2. Classificação do trauma renal.
Fonte: HIAE1.
Já a cistografia da ruptura extraperitoneal é mais

rara e de difícil visualização.
Cuidado! O tratamento varia de acordo com o tipo
de lesão:
u Lesões intraperitoneais: laparotomia com rafia
da lesão.
u Lesões extraperitoneais: conduta conservadora
com descompressão vesical (Sonda de Foley por
pelo menos 14 dias).
4.1. TRAUMA RENAL Fonte: Acervo Sanar.
O trauma renal é pouco frequente e está presente

em somente 10% dos traumas abdominais fechados.
157
Quadro 2. Classificação do trauma renal.
Classificação do trauma renal Conduta
I • Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo. Sem laceração parenquimatosa.
• Hematoma perirrenal não expansivo. Laceração do córtex renal com extensão inferior
II
a 1 cm. Sem extravasamento urinário. Conservadora
• Laceração parenquimatosa superior a 1 cm. Sem ruptura do sistema coletor ou extra-

III
vasamento urinário.
• Laceração atingindo córtex, medula e sistema coletor.

IV Controverso…
• Lesão da artéria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida.
• Várias lacerações de grau 4: rim completamente fragmentado.

V Cirúrgico
• Avulsão do pedículo com desvascularização renal.
A conduta conservadora representa quase 90% dos

procedimentos em trauma renal fechado! Lesões de
graus I, II e III sempre são de conduta expectante,
com repouso, analgesia, reavaliação clínica e vigilân-
cia hematimétrica. Há quem defenda cirurgia para
os traumas renais grau IV, mas a tendência é ado-
tarmos uma conduta não operatória em pacientes
hemodinamicamente estáveis, sobretudo quando a
lesão do rim foi decorrente de contusão abdominal.
As indicações cirúrgicas em pacientes estáveis
ficam reservadas para quando há extravasamento
urinário extenso, lesão do “pedículo renal” ou trom-
bose de veia renal.
158
Mapa mental. ATLS – Trauma geniturinário
Trauma urinário
Uretra Bexiga
• Uretrorragia
• Equimose perineal Lesão intraperitoneal Lesão extraperitoneal
• Bexigoma/retenção urinária
Laparotomia para rafia SVD por 14 dias
Anterior Posterior
• Queda a cavaleiro Fraturas pélvicas

• Trauma contuso
• Fratura peniana
Rim
• Lesão iatrogênica
Cistostomia
Avaliar grau da
Cistostomia lesão por TC
Instabilidade
Pacientes estáveis
hemodinâmica
Conduta minimamente Laparotomia

invasiva/expectante
na imensa maioria
dos casos
159
REFERÊNCIAS
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dência médica, especialidades cirúrgicas; 2019.
2. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shackford SR, Malan-
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liver (1994 revision). J Trauma. 1994; 38(3): 323-4.
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101-Bladder%20Rupture/bladderrupturecorrect.htm.
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Medscape [Internet]; 2018 [acesso em 27 out 2019]. Disponível
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verview.
160
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA - 2021) Paciente, (HOSPITAL CENTRAL DA POLÍCIA MILITAR/RJ – 2014) No trauma
32 anos de idade, sexo feminino, vítima de aci- de bexiga, as opções abaixo estão corretas, EXCETO:
dente de motocicleta, há 45 minutos, é trazida ao
Pronto Socorro pelo SAMU. A paciente estava na ⮦ A associação com fratura de ossos da pelve é
moto usando capacete e foi ejetada para mais de bastante comum.
10 metros, após a colisão. Chega ao hospital em ⮧ Hematúria é o sinal mais frequente.
prancha rígida e usando colar cervical; foi infundido ⮨ As lesões extraperitoneais costumam ser cau-
1500mL de solução cristaloide por cateter venoso sadas por perfuração de fragmentos ósseos
periférico no pré-hospitalar. Ao exame inicial, Via adjacentes.
aérea pérvia, mantido colar cervical, SatO2: 94% ⮩ As lesões de reto associadas ocorrem principal-
com cateter de O2 15L/min; murmúrios vesicula- mente no trauma aberto.
res bem distribuídos e sem ruídos adventícios, FR:
⮪ O manejo da maioria das lesões intraperitoneais
18ipm; Bulhas rítmicas e normofonéticas em dois
é conservador, não cirúrgico, devendo apenas
tempos, FC: 130bpm, PA: 82x52mmHg, abdome in-
manter sonda de Foley por 14 dias.
dolor à palpação, pelve instável e toque retal sem
alterações; D: escala de coma de Glasgow=13, pu-
pilas isocóricas e fotorreagentes; escoriações em Questão 3
abdome e pelve. Realizada ultrassonografia focada
para o trauma, na sala de emergência, não sendo (USP – SP – 2018) Homem de 36 anos de idade é vítima
evidenciado líquido livre em cavidade. Foi realizada de acidente automobilístico (colisão entre dois au-
também uma radiografia de pelve, na sala do trau- tomóveis de passeio). Chega ao pronto-socorro de
ma. De acordo com o caso clínico e o exame de um hospital terciário imobilizado por colar cervical
imagem, Indique o exame complementar que deve e com vias aéreas protegidas. No exame clínico,
ser realizado, caso a paciente apresente hematoma está hemodinamicamente estável. Pontuação na
em períneo e hematúria. Escala de Coma de Glasgow: 15; apresenta dor à
palpação de flanco esquerdo. O resultado do FAST
⮦ Urografia excretora. na sala de emergência é negativo. A tomografia
⮧ Uretrocistografia retrógrada. computadorizada de abdome e pelve evidenciou
⮨ Cistoscopia. volumoso hematoma perirrenal à esquerda e ex-
travasamento de contraste na fase arterial. Qual é
⮩ Tomografia computadorizada de abdome e pelve.
a conduta para o caso?
⮪ Limites auxiliares para tratamento da hemorra-
gia oculta por embolização. ⮦ Nefrectomia total esquerda.
⮧ Embolização por arteriografia.
⮨ Laparotomia exploradora e controle de danos.
⮩ Observação clínica em terapia intensiva.
161
(UNIVERSIDADE DE RIO VERDE – GO – 2020) Paciente de 35 (HOSPITAL DA AERONÁUTICA DE SÃO PAULO – SP – 2020) Pa-
anos, vítima de acidente motociclístico, com trauma ciente, sexo masculino, 48 anos, chegou à UPA
direto em bacia por compressão, junto ao tanque com história de queda em domicilio com impacto
da motocicleta. Não apresentou lesões associadas abdominal, referindo intensa dor em região de hi-
(crânio, tórax, abdome), exceto por escoriações pogástrio acompanhado de hematúria. Após reali-
em membro superior direito. Após avaliação inicial zação de exames de imagem, verificou-se trauma
(ABCDE), apresentou dificuldade para urinar, porém de bexiga intraperitoneal. Qual a melhor conduta?
tinha RX de bacia normal. Qual a melhor hipótese
diagnóstica e conduta? ⮦ Cistostomia.
⮧ Sondagem vesical com irrigação da bexiga para
⮦ Trauma de bexiga extraperitonial, sondagem aliviar a hematúria + Cistostomia.
vesical de demora.
⮨ Cirurgia imediata.
⮧ Trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada
⮩ Sondagem vesical, cistostomia e acompanha-
e cistostomia.
mento do fechamento da lesão vesical com
⮨ Trauma de uretra posterior, uretrografia retró- USG 2/2 dias.
grada e cistostomia.
⮩ Trauma de uretra prostática, uretrografia retró-
Questão 7
grada e sondagem vesical de demora.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON-
DA – RJ – 2020) Paciente admitido vítima de atropela-
Questão 5
mento. Após estabilizado, realizada passagem de
(H.U. BETTINA FERRO DE SOUZA/JOÃO BARROS BARRETO – PA – sonda vesical de demora. Esse procedimento está
2020) Paciente, sexo masculino, 35 anos, foi trazido contraindicado se houver:
ao Pronto Atendimento com história de acidente au-
tomobilístico. No acidente, houve esmagamento da ⮦ Uretrorragia.
região perineal pelas ferragens do automóvel, mas ⮧ Hematúria.
sem outros traumas evidentes (membros, crania- ⮨ Sangue no toque retal.
no, tórax ou abdome). Após o atendimento inicial, ⮩ Fratura de fêmur.
observou-se que o paciente não conseguia urinar
⮪ Equimose extensa em flanco.
e a rotina da radiologia do trauma não evidenciou
fratura da bacia. A hipótese diagnóstica e a condu-
ta adequada são: Questão 8
⮦ trauma de uretra posterior, uretrografia retrógra- (HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) Vítima de colisão
da e cistostomia. de moto com poste, um homem de 22 anos tem
⮧ trauma de uretra bulbar, sondagem vesical de dor em hipogástrio e hematúria. Na investigação,
demora. a tomografia de corpo inteiro, feita com contras-
⮨ trauma de uretra posterior, sondagem vesical te venoso, mas apenas com fase arterial e portal,
de demora. evidenciou líquido livre em pelve. Não teve outros
achados, exceto fratura estável de bacia. Diagnós-
⮩ trauma de uretra bulbar, uretrografia retrógrada
tico mais provável e melhor conduta:
e cistostomia.
⮪ trauma de uretra prostática, uretrocistoscopia e ⮦ Nada se pode afirmar − Uretrocistografia retró-
sondagem vesical de demora. grada.
⮧ Lesão de uretra posterior − Exploração cirúrgica.
162
⮨ Trauma renal − Fazer a fase excretora da tomo- ⮦ exploração cirúrgica da lesão, com renorrafia.
grafia, para planejamento cirúrgico. ⮧ internação, repouso no leito e dosagem seriada
⮩ Lesão de bexiga extraperitoneal − Sondagem do hematócrito.
vesical. ⮨ drenagem do hematoma por via percutânea.
⮪ Lesão de bexiga intraperitoneal − Exploração ⮩ tratamento ambulatorial e orientação de não
cirúrgica. praticar esportes.
(SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDON- (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2017) Ho-
DA – RJ – 2020) Paciente masculino, 15 anos, vítima de mem, 23 anos, vítima de queda de moto com trauma
politrauma por queda de bicicleta, apresenta fratura em região lombar esquerda é atendido na sala de
de pelve, uretrorragia, retenção urinária e hemato- emergência. Seus dados vitais são: pressão arte-
ma perineal, qual a porção da uretra é afetada com rial igual a 90 x 60 mmHg, pulso de 110 batimentos
maior frequência? por minuto, frequência respiratória de 22 movimen-
tos respiratórios por minuto e escala de coma de
⮦ Uretra membranosa.
Glasgow igual a 14. Ausculta pulmonar normal e
⮧ Uretra bulbar. FAST negativo. A sonda vesical mostra hematúria.
⮨ Uretra Prostática. O paciente refere dor em região lombar esquerda,
⮩ Uretra Peniana. na qual nota-se hematoma local. Foi realizada repo-
⮪ Uretra Anterior. sição volêmica com 1000 mL de solução cristaloide
aquecida, com boa resposta. Devido à cinemática
do trauma, realizou-se tomografia de corpo inteiro,
Questão 10 que mostrou lesão renal grau IV, segundo a classi-
ficação da American Association for the Surgery of
(UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – BELÉM – PA) O órgão do
Trauma (AAST), com blush. A melhor conduta em
trato urinário mais comumente lesado no trauma é:
relação a esse achado, é realizar:
⮦ rim.
⮦ lombotomia e nefrectomia esquerda.
⮧ bexiga.
⮧ tratamento não operatório.
⮨ uretra.
⮨ laparotomia mediana e nefrectomia esquerda.
⮩ ureter direito.
⮩ drenagem do hematoma guiado por ultrasso-
⮪ ureter esquerdo. nografia.
⮪ cistoscopia e passagem de duplo J, que deve
Questão 11 ser mantido por duas semanas.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2010) Ten-

do recebido uma joelhada no flanco direito, durante
uma partida de futebol, um jogador do Jardim Fu-
tebol Clube é levado para o hospital. Ao urinar, ele
apresentou hematúria macroscópica, e foi, então,
realizada uma tomografia de abdome, que revelou
trauma renal grau II (pequena laceração cortical e
hematoma perirrenal). De acordo com a American
Association for the Surgery of Trauma, para o caso
desse paciente a conduta adequada é:
163
Questão 1 dificuldade:  abdominais com acometimento de vísceras paren-

quimatosas (fígado, baço ou rins).
Y Dica do autor: Hematoma perineal e hematúria são
achados sugestivos de trauma uretral que podem ✔ resposta: B
acompanhar fratura pélvica, assim, na suspeita

dessa lesão não devemos realizar a sondagem ve-
sical e sim proceder à uretrocistografia retrógrada.
Y Dica
✔ resposta: B do professor: No trauma abdominal, a lesão
uretral é mais associada a fraturas pélvicas ou à
"queda à cavaleiro". Visto que a uretra masculina é
Questão 2 dificuldade:  mais exposta que a feminina, os homens acabam
sofrendo mais lesão uretral. A uretra pode ser lesio-
Resolução: Discorre sobre trauma de bexiga, cujo sin-
nada em seu segmento anterior (peniana e bulbar,
toma típico é a hematúria macroscópica. O trauma
associação com trauma contuso, fratura peniana,
de bexiga pode apresentar ruptura intraperitoneal
esmagamento e lesões iatrogências) ou posterior
(trauma contuso) ou extraperitoneal (associado à
(prostático e membranoso, associação com fra-
fratura de bacia, podendo cursar com lesões de ou-
turas pélvicas). A tríade clássica da lesão uretral
tros órgãos pélvicos, como o reto), e o tratamento
é composta por: uretrorragia, retenção vesical e
diverge de acordo com o local da ruptura. O trauma
globo vesical palpável (bexigoma). Sendo assim, o
de bexiga intraperitoneal é mais grave e necessita
cateterismo vesical está formalmente CONTRAIN-
de intervenção cirúrgica para sutura do órgão, en-
DICADO, visto que pode agravar a lesão. O diag-
quanto o trauma extraperitoneal é tratado de forma
nóstico é feito através da uretrografia retrógrada,
conservadora, apenas com sondagem vesical de
e o seu tratamento consiste na cistostomia supra-
demora por 10 a 14 dias.
púbica, com realização de uretroplastia em outro
✔ resposta: E tempo. Sabendo do mecanismo do trauma desse
caso (contuso), a lesão de uretra provavelmente é
anterior (em segmento peniano ou bulbar).
✔ resposta: B
Resolução: Questão que nos traz um paciente com
trauma renal, com extravasamento de contraste e
volumoso hematoma perirrenal, e que a conduta em Questão 5 dificuldade: 
um ambiente que disponha de serviço de radiologia

Y Dica do professor: Vamos ao raciocínio: a uretra
intervencionista é que seja realizada a embolização
é dividida em anterior (bulbar e peniana) e poste-
por arteriografia (Letra B correta). Atualmente a
rior (membranosa e prostática). A lesão da uretra
tendência é evitar ao máximo procedimentos inva-
anterior ocorre geralmente em traumas diretos da
sivos, como a laparotomia nos casos de traumas
região perineal, ao passo que a uretra posterior ge-
ralmente é lesada quando há fratura de bacia. Essa
164
questão, pela ausência de fratura, nos aproxima do integridade do trato urinário antes da inserção da
diagnóstico de lesão de uretra anterior. Sempre que sonda e inclui o toque retal para investigação de
há essa suspeita (como em casos de sangue pelo crepitação, presença de espículas ósseas e alte-
meato, hematomas na região perineal ou obstrução rações do tônus esfincteriano. Também deve-se
urinária), não devemos fazer a sondagem do pacien- atentar para presença de sangue no meato uretral,
te e o exame feito é a uretrografia retrógrada. Se hematoma escrotal, equimose perineal e achados
confirmado, devemos fazer uma cistostomia, pre- como espículas ósseas durante o toque retal. Todas
ferencialmente cirúrgia, para eliminação de urina. essas circunstâncias contraindicam a sondagem
vesical e a conduta preconizada é a uretrocistogra-
Alternativa A: INCORRETA. Para uretra posterior, es-
fia retrógrada após estabilização hemodinâmica.
peraríamos fratura de pelve.
Esse método permite avaliação da uretra anterior
Alternativa B, C e E: INCORRETAS. Nunca devemos masculina e consiste em exame radiológico com
sondar paciente diante da suspeita ou confirmação introdução retrógrada de contraste por via uretral.
de trauma de uretra.
✔ resposta: A
✔ resposta: D
Y Dica do professor: A lesão da bexiga é mais fre-
Y Dica do professor: A lesão da bexiga pode ser ex- quente após traumatismo fechado, geralmente
traperitoneal ou intraperitoneal. A lesão intraperito- associado à fratura de bacia (70% dos casos) ou à
neal ocorre comumente associada a traumatismos contusão, acometendo o andar inferior do abdome.
fechados em andar inferior de abdome (como no Temos um paciente com trauma, hematúria e dor
caso em questão), principalmente se a bexiga estiver em hipogastro!
cheia, ocorrendo "explosão" da bexiga. A cistografia
Alternativa A: INCORRETA. A tomografia já evidenciou
da ruptura intraperitoneal é clássica, podendo-se
que há líquido na cavidade abdominal.
observar o extravazamento do contraste para a ca-
vidade peritoneal, entre as alças intestinais (pode Alternativa B: INCORRETA. A lesão de uretra cursa
formar uma imagem "em orelha de cachorro"). O com uretrorragia, retenção urinária (incapacidade
tratamento da lesão intraperitoneal é a laparotomia de urinar), bexigoma, equimose perineal, sangue
imediata com rafia da lesão. no saco escrotal e próstata em posição cefalizada
ao toque retal (próstata flutuante). Mais especifi-
Alternativas A, B e D: INCORRETAS. A conduta conserva-
camente, a lesão de uretra posterior (segmentos
dora fica reservada para a lesão extraperitoneal, para
prostático e membranoso) tem relação direta com
qual se preconiza a realização de descompressão
fraturas pélvicas. Enquanto a lesão de uretra anterior
vesical com sonda de foley por no mínimo 14 dias.
(uretra peniana e bulbar) tem mais associação com
✔ resposta: C trauma contuso, fratura peniana, queda à cavaleiro
(esmagamento da uretra) e lesões iatrogênicas.
Alternativa C: INCORRETA. O trauma renal não cursa
com líquido livre intraperitoneal, pois os rins são
Y Dica do professor: O melhor e mais utilizado pa- vísceras retroperitoneais.
râmetro para avaliar resposta à reposição volêmi- Alternativa D: INCORRETA. As lesões extraperitoneais
ca é a diurese, motivo pelo qual todo paciente em de bexiga estão associadas à fratura da pelve por
choque deve ter o débito urinário monitorizado por perfuração dos fragmentos ósseos. A conduta está
sonda vesical, a menos que haja contraindicações. correta e é conservadora com descompressão
Em situações como trauma de bacia a sondagem vesical (sonda de Foley por 14 dias). Entretanto, a
vesical deve sempre ser precedida pelo exame do lesão extraperitoneal não cursa com líquido livre
períneo. O objetivo do exame deve ser garantir a intra cavitário.
165
Alternativa E: CORRETA. A tomografia nos informa Questão 11 dificuldade:  

que há líquido livre intraperitoneal, isto é, houve le-
são de alguma lguma víscera dentro da cavidade Y Dica do professor:
peritoneal.
Classificação do Trauma renal Conduta
✔ resposta: E
Contusão ou hematoma subcapsu-
I lar não expansivo. Sem laceração
parenquimatosa.
Hematoma perirrenal não expansi-
Y Dica do professor: A uretra masculina pode ser nos vo. Laceração do córtex renal com
II Conservadora
segmentos anterior e posterior. A anterior é com- extensão inferior a 1 cm. Sem extra-
vasamento urinário.
posta pela navicular, peniana e bulbar. A posterior é
composta pelas uretras prostática e membranosa, Laceração parenquimatosa superior
III a 1 cm. Sem ruptura do sistema
que apresentam maior possibilidade de lesões. Le-
coletor ou extravasamento urinário.
são da uretra anterior geralmente ocorre por trau-
ma direto, enquanto que da posterior associa-se Laceração atingindo córtex, medula
e sistema coletor.
a trauma de maior magnitude, como fraturas de IV Controverso…
Lesão da artéria ou veia renais seg-
pelve. A rotura da uretra membranosa é, entre as
mentares, com hemorragia contida.
lesões uretrais, a mais frequente. Em pacientes com
sinais e sintomas sugestivos, como dor ao urinar, Várias lacerações de grau 4: rim
completamente fragmentado.
incapacidade de urinar ou uretrorragia, o diagnós- V Cirúrgico
Avulsão do pedículo com desvascu-
tico é confirmado por uretrografia retrógrada. Esse larização renal.
procedimento sempre deve preceder o cateterismo.
✔ resposta: A A conduta conservadora representa quase 90% no
trauma renal fechado!
Lesões graus I, II e III sempre são de conduta expec-
tante, com repouso, analgesia, reavaliação clínica e
Y Dica do professor: os órgãos mais lesados no trau- vigilância hematimétrica. Há quem defenda cirurgia
ma abdominal contuso são o baço (40% a 55%) e para os traumas renais grau IV, mas a tendência atual é
fígado (35% a 45%), seguido do mesentério e dos adotarmos uma conduta não operatória em pacientes
rins. Já no trauma perfurante temos predomínio hemodinamicamente estáveis, sobretudo quando a
das lesões no fígado, intestino delgado, diafragma lesão do rim foi decorrente de contusão abdominal.
e cólon. Um aliado importante no sucesso de tratamento não
✔ resposta: A
operatório é a angioembolização seletiva guiada por
radiologia intervencionista, principalmente quando
identificado pseudoaneurisma ou fístula arteriove-
nosa na TC.
O tratamento cirúrgico tem fica reservado quando há
hemorragia renal com instabilidade hemodinâmica
e risco de óbito OU hematoma perirrenal pulsátil
em Zona II de retroperitônio (significa trauma renal
Grau V).
✔ resposta: B
166
Y Dicado professor: Lembre-se! Atualmente, cada

vez mais indicamos tratamentos não operatórios e
menos invasivos para as lesões traumáticas.
Alternativas A e C: INCORRETAS. Paciente sem indica-
ção de laparotomia exploradora, pois se encontra
estável hemodinamicamente nem apresenta lesão
renal que exija tratamento operatório (Grau V).
Alternativa B: CORRETA. Paciente apresenta lesão
renal grau IV, no momento sem indicação de lapa-
rotomia. Todavia, essa lesão deve ser bem carac-
terizada quanto à presença de blush arterial, que
indica sangramento ativo e demanda algum tipo
de controle do sangramento, podendo ser realizada
arteriografia; e quanto à lesão de via coletora, que
demanda a colocação de um cateter duplo J para
drenagem da via urinária (Alternativa E incorreta).
Alternativa D: INCORRETA. Não realizamos drenagem
percutânea de hematomas renais, salvo em casos
de eventuais infecções.
✔ resposta: B
167
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
168
ATLS – TRAUMA Capítulo
CRANIOENCEFÁLICO 7
u Classificação de TCE de acordo com o Glasgow:

• Leve: ≥ 13.
• Moderado: 9-12.
• Grave: grave: ≤ 8.
u Fratura de base do crânio: Sinal do guaxinim e Sinal de Battle
u Conduta nos TCE graves:
• Inicial: IOT.
• Manter a PAS acima de 100-110 mmHg.
• Administração de manitol e solução salina hipertônica é exceção.
• A hiperventilação profilática (PaCO2 < 25 mmHg) não deve ser utilizada. A meta é manter PaCO 2 no limite
inferior da normalidade (PaCO2 = 35 mmHg).
u Hematoma extradural:
• Artéria meníngea média, osso temporal.
• TC → lente biconvexa.
• Intervalo lúcido.
u Hematoma subdural:
• Veias-ponte.
• Alcoolistas e idosos.
• TC → lesão em lua crescente.
• HIC progressiva.
u Diferenciar concussão cerebral de lesão axonal difusa.
1. FISIOLOGIA DO SNC
BASES DA MEDICINA
Para entender facilmente as consequências do TCE, W Regulação da pressão intracraniana.

precisamos compreender alguns conceitos básicos da
W Doutrina de Monro-Kellie.
fisiologia intracraniana:
W Fluxo sanguíneo cerebral e autorregulação.
169
ATLS – Trauma cranioencefálico Trauma
1.1. DOUTRINA DE MONRO-KELLIE um hematoma), algo tem que sair! Na fisiologia normal,
o organismo primeiro retira líquor e depois o sangue
venoso, tentando compensar. Entretanto, esse meca-
nismo de compensação tem um limite. A partir de certo
BASES DA MEDICINA ponto, o volume arterial será comprometido, resultando
em isquemia, e o parênquima cerebral será comprimido.
O crânio é um compartimento fechado e não compressí- A Doutrina de Monro-Kellie explica de forma fácil esse
vel. Por esse motivo, se algo novo aparece lá dentro (ex.: mecanismo!
Figura 1. Doutrina de Monro-Kellie sobre a compensação intracraniana para massas em expansão.
O volume do conteúdo intracraniano permanece constante. Se a adição de uma massa, tal como um hematoma, resultar na saída forçada
de um volume igual de Líquido cefalorraquidiano (LCR) e sangue venoso do crânio, a Pressão Intracraniana (PIC) permanece normal. Entre-
tanto, quando esses mecanismos de compensação são esgotados, ocorre um aumento exponencial da PIC, mesmo para um pequeno
aumento no volume do hematoma.
170
ATLS – Trauma cranioencefálico Cap. 7
1.2. REGULAÇÃO DA PRESSÃO

INTRACRANIANA E FLUXO BASES DA MEDICINA
SANGUÍNEO CEREBRAL
A pressão intracraniana pode reduzir o fluxo cerebral e
causar ou exacerbar a isquemia. Vamos relembrar os
BASES DA MEDICINA conceitos e valores normais da fisiologia?
W Pressão Intracraniana normal: 10 mmHg.
A autorregulação cerebral é definida como a habilidade W Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) = Pressão Arterial
do sistema cerebrovascular em manter o Fluxo Sanguíneo
Média – Pressão Intracraniana (PIC).
Cerebral (FSC) constante em um intervalo de Pressão
Arterial Média (PAM) amplo por meio de mecanismos
fisiológicos diversos. Para manter essa perfusão cons-
tante, os vasos intracranianos se contraem e se dilatam de PPC = PAM – PIC
acordo com a necessidade. Traduzindo: o FSC é constante,
mesmo com a variação da PAM (dentro do intervalo de
50-150 mmHg)! Quando a PAM fica abaixo desses limites,
pode haver hipoperfusão tecidual. Por outro lado, quando BASES DA MEDICINA
a PAM ultrapassa esses limites, existe risco de dano
cerebrovascular, com lesão da musculatura lisa vascular
e perda da barreira hematoencefálica. A pressão intracraniana normal é de 10 mmHg. Pressões
maiores que 20 mmHg têm relação direta com prognós-
Vamos dar um exemplo para facilitar: trauma abdomi- ticos piores. Já a PPC normal é de 80 mmHg.
nal isolado, com sangramento esplênico grave, PA 70 x
50 mmHg (PAM 57 mmHg), sem TCE. Paciente claramente Agora que entendemos essa fórmula, fica fácil perceber
em choque hemorrágico grave, mas o cérebro ainda não por que precisamos manter a pressão arterial nesses
está sofrendo esse sangramento, pois o FSC tende a ser pacientes! Pacientes hipotensos terão uma pressão de
constante em PAM > 50 mmHg. Entretanto, o TCE com- perfusão cerebral menor e, consequentemente, risco de
promete diretamente a autorregulação cerebral! Se esse isquemia.
mesmo paciente tivesse um TCE associado, o cérebro já
estaria sofrendo com hipoperfusão tecidual.
As lesões cranioencefálicas encontram-se entre os
O conteúdo intracraniano é inicialmente capaz de com- tipos de trauma mais frequentes. Muitos pacientes
pensação quando surge uma nova massa intracraniana
morrem antes de chegar ao hospital, e quase 90%
(hematoma extradural ou subdural). Uma vez que o volume
dessa massa atinja um limite crítico, frequentemente ocorre das mortes pré-hospitalares relacionadas ao trauma
um aumento rápido da pressão intracraniana, que pode envolvem lesão cerebral. As vítimas sobreviventes
levar à redução ou cessação do fluxo sanguíneo cerebral. de TCE frequentemente apresentam dano neurofi-
siológico que resulta em invalidez, comprometendo
Figura 2. Curva Volume-Pressão.
o trabalho e as atividades sociais. Portanto, mesmo
uma pequena redução na mortalidade e na morbi-
dade secundária ao TCE teria importante impacto
socioeconômico.
2. E SCALA DE COMA DE GLASGOW
A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é utilizada

mundialmente e reconhecida como um instru-
mento valioso na avaliação do estado neurológico
de pacientes em geral – não somente vítimas de
trauma. Essa escala é avaliação obrigatória no “D”
Fonte: Acervo Sanar. do paciente vítima de trauma.
171
Quadro 1. Escala de Coma de Glasgow. u Avaliação de reatividade pupilar:

4 Espontânea W (2) Ambas as pupilas não reagem ao estímu-
lo de luz.
Abertura 3 Estímulo verbal
Ocular
W (1) Uma pupila não reage ao estímulo de luz.
2 À pressão
W (0) Nenhuma pupila fica sem reação ao estí-
1 Ausente mulo de luz.
5 Orientado
Por exemplo: se o paciente apresenta um Glasgow
4 Confuso
Melhor 8 (RM 3, RV 3 e AO 2) e não há reflexo fotomotor
resposta 3 Palavras inapropriadas bilateral, iremos subtrair 2 (8 − 2 = 6). Portanto,
verbal ECG-P = 6.
2 Sons incompreensíveis
1 Ausente
6 Obedece ao comando 3. O BJETIVOS DO TRATAMENTO

5 Localiza a dor
Melhor 4 Não localiza a dor (flexão normal) O objetivo do tratamento para portadores de TCE
resposta
motora 3 Decorticação (flexão anormal) deve ser a prevenção da lesão secundária. Para isso,
precisamos garantir oxigenação e perfusão cerebral,
2 Decerebração (extensão anormal)
isto é, manter a pressão e a saturação de oxigênio:
1 Ausente u PAS > 100-110 mmHg.
Melhor escore possível: 15 (O4 + V5 + M6); u SatO2 > 95%-98%.
Pior escore possível: 3 u PaO2 > 100%.
Em 2018 foi proposta uma atualização da escala de DICA

Na verdade, a meta de PAS varia
coma de Glasgow, na qual a reatividade pupilar entra de acordo com a idade, mas, se você não
no cálculo. Mas tomem cuidado, ela NÃO substituiu quiser decorar mais números, lembre-se
a escala original e a edição mais recente do ATLS de PAS > 110 mmHg!
(10ª edição, 2018) não cita essa nova escala! O pró-
prio autor do estudo original escreve no artigo que
a nova escala (ECG-P: escala de coma de Glasgow Tabela 1. Alvo de PAS para pacientes com TCE grave.
pupilar) não deve substituir a escala clássica, mas
sim adicionar informações e que ambas deverias Idade PAS
ser registradas em prontuários! 15-49 anos ≥ 110 mmHg
A ECG-P varia de 1 a 15, pois devemos subtrair da 50-69 anos ≥ 100 mmHg
escala original conforme os achados da reatividade
> 70 anos ≥ 110 mmHg
pupilar.
172
4. C LASSIFICAÇÃO DO TCE FLASHCARD
TCE leve: a partir de qual idade a TC de crânio é

mandatória?
Podemos classificar o TCE em leve, moderado ou 65 anos.
grave, conforme a Escala de Coma de Glasgow.
Quando devemos realizar a Tomografia Computado-
FLASHCARD rizada (TC) de crânio? Em todos os TCE moderados e
De acordo com a Escala de Coma de Glasgow, como graves! No TCE leve, somente em algumas situações.
classificamos os TCEs?
• Leve: ≥ 13 Quadro 2. Indicações de TC no Trauma
• Moderado: 9 − 12 Cranioencefálico leve.
• Grave: ≤ 8
Alto risco para
Risco moderado para
intervenção
lesões cerebrais em TC
neurocirúrgica
Tabela 2. Gravidade do TCE conforme
• Glasgow < 15 até 2 horas
a Escala de Coma de Glasgow. • Perda de consciência > 5
após o trauma
minutos
Glasgow Gravidade • Suspeita de fratura de crâ-
nio • Amnésia para fatos an-
≥ 13 Leve teriores ao impacto (> 30
• Suspeita de fratura de base
minutos)
9-12 Moderado de crânio (hemotímpano,
olhos de guaxinim, hema- • Mecanismo de trauma pe-
≤ 8 Grave toma de Battle, otorreia, rigoso (atropelamento, eje-
rinorreia) ção de veículo, queda de
Fonte: Elaborada pelo autor. altura maior que 1 metro
• Vômitos (mais de 2 epi-
ou 5 degraus)
sódios)
• Déficits neurológicos fo-
4.1. TCE LEVE (GLASGOW 13-15) • Idade > 65 anos
cais
• Uso de anticoagulantes
O TCE leve é definido por uma história de desorien- Fonte: Elaborado pelo autor.
tação, amnésia ou perda transitória da consciência Figura 3. Hematoma em mastoide (Sinal de
em um doente que está consciente e falando. Se Battle): sugestivo de fratura de base de crânio.
o doente estiver assintomático, completamente
acordado, em alerta e neurologicamente normal,
poderá ser observado por algumas horas, reexami-
nado e, se ainda estiver normal, receber alta com
segurança. Em alguns casos, precisaremos internar
esse paciente para observação seriada:
u Traumatismo penetrante de crânio.
u Piora do nível de consciência.
u Cefaleia moderada ou grave.
u Intoxicação significativa por álcool/drogas.
u Fratura de crânio.
u Perda de LCR (otorreia, rinorreia).
u Outros traumas importantes associados.
u Déficits neurológicos focais.
Fonte: Becker et al.1
173
Figura 4. Olhos de guaxinim (hematoma periorbitário). 4.2. TCE MODERADO (GLASGOW 9-12)
E o TCE moderado? Não temos muito o que falar

sobre o TCE moderado. Ele não cai em prova! Mas
precisamos saber:
u Internação sempre.
u Avaliação neurocirúrgica sempre.
u TC de crânio sempre.
4.3. T
CE GRAVE (GLASGOW ≤ 8)
FLASHCARD
Definição de TCE grave?

Glasgow ≤ 8.
Primeira regra: intubação sempre! Mesmo que o

paciente esteja sem dispneia e com saturação de
99% em ar ambiente! Precisamos garantir a via aérea
de todos os pacientes com Glasgow < 9!
Devemos manter o cérebro perfundido e oxigenado!
Esses pacientes precisam manter a PAS > 100 ou
110 mmHg e uma saturação de oxigênio > 98%!
Além disso, existem outras medidas:
u Cabeceira elevada e centrada (30° ou 45°) – me-
dida simples e eficaz que melhora a perfusão
intracraniana.
u Sedação com propofol, midazolam e opioides,
pois a agitação pode aumentar a Pressão Intra-
craniana (PIC). Esses agentes têm potencial para
ajudar na redução da PIC, mas não são isentos
de efeitos colaterais. Em geral, pacientes vítimas
FLASHCARD
de TCE grave com HIC são sedados de forma
intensa ou moderada nos primeiros dias após
Quais as principais fraturas de base do crânio?
o trauma. A avaliação dessa sedação pode ser
Sinal do guaxinim e sinal de Battle.
feita conforme a Escala de Agitação e Sedação
de Richmond (RASS).
174
Quadro 3. Escala de Agitação e Sedação de Richmond (RASS).
RASS Classificação Descrição
4 Combativo Combativo, violento, representando risco para a equipe
3 Muito agitado Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo verbalmente
2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador
1 Inquieto Apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo –
Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estímulo verbal) e mantém os olhos abertos
−1 Sonolento
por mais de 10 segundos
−2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos
−3 Sedação moderada Movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal, mas sem contato visual
Sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas apresenta movimentação ou abertura
−4 Sedação intensa
ocular ao toque (estímulo físico)
−5 Não desperta Sem resposta a estímulo verbal ou físico

u Hiperventilação: conceito antigo! A hiperventilação sos de hipertensão intracraniana grave, quando

gera hipocapnia, que, por sua vez, leva à vaso- há o risco de herniação uncal (piora neurológica
constrição cerebral. Um menor aporte sanguíneo aguda presenciada com dilatação pupilar, hemi-
no cérebro leva à redução da pressão intracrania- paresia ou perda da consciência).
na, mas, por outro lado, gera maior isquemia! Por
esse motivo, a hiperventilação profilática (pCO2
< 25 mmHg) não deve ser utilizada. DICA
Nunca devemos fornecer manitol
para pacientes em choque hemorrágico,
A hiperventilação/hipocapnia pode ser utilizada pois o efeito hiperosmolar do manitol pio-
de forma moderada e pelo menor tempo possí- rará a hipotensão do paciente!
vel. A recomendação atual é manter a PaCO2 no
limite inferior da normalidade (35 mmHg; referência:
35 mmHg a 45 mmHg). Breves períodos de hiper-
u Solução salina hipertônica (salgadão): tem as
ventilação (PaCO2 de 25 a 30 mmHg) podem ser
mesmas indicações que o manitol, mas apresen-
utilizados em casos raros, em que há iminência de
ta a vantagem de não ser diurético, podendo ser
herniação uncal e deteriorização clínica progressiva.
utilizado em pacientes hipotensos.
u Anticonvulsivantes devem ser utilizados de ma-
DICA
A hiperventilação profilática (PaCO2 neira seletiva! Não há indicação absoluta de
< 25 mmHg) não deve ser utilizada! profilaxia de convulsões em TCE graves! Alguns
centros utilizam a fenitoína profilática em TCEs
graves por 7 dias.
u Manitol: tem efeito diurético importante, redu- u Profilaxia de úlcera de estresse com inibidor da
zindo o edema cerebral e, consequentemente, a bomba de prótons está indicada para todo TCE
pressão intracraniana. Mas fica reservado a ca- grave.
175
Quadro 4. Resumão: TCE x Gravidade x Conduta.
Gravidade Glasgow TC Internação Intubação
Leve 13-15 Às vezes Às vezes Não
Moderado 9-12 Sempre Sempre Não
Grave ≤ 8 Sempre Sempre Sempre

5. LESÕES INTRACRANIANAS u Intervalo lúcido: perda da consciência no mo-

mento do trauma, seguida de melhora parcial ou
completa e, finalmente, piora neurológica súbita.
Podemos separar as lesões intracranianas em:
u Pode ser rapidamente fatal (hematoma arterial
u Lesões focais. em expansão dentro do crânio!) e cursar com
u Lesões difusas. síndrome de Cushing e herniação do úncus.
u A intervenção cirúrgica pode ser realizada nas
Quadro 5. Lesões intracranianas. seguintes situações:
Hematoma extradural W TCE grave (ECG < 9).
Hematoma subdural W Sinais de herniação (anisocoria).
Lesões focais
Hemorragia intraparenquimatosa W Hematoma ≥ 15 mm ou volume > 30 mL.
Contusões e hematomas
W Desvio da linha média ≥ 5 mm.
Concussões
Lesões difusas Figura 5. Hematoma extradural bilateral.
LAD
5.1. HEMATOMA EXTRADURAL (EPIDURAL)
FLASHCARD
Hematoma Extradural?
Artéria meníngea média.
u Hematoma mais raro no TCE.

u Trauma direto em região temporal ou temporo-
parietal (fratura óssea).
u Lesão da artéria meníngea média: sangramento
arterial.
u Lente biconvexa na TC.

FLASHCARD
TC com lente biconvexa. Diagnóstico?

Hematoma extradural.
176
5.2. HERNIAÇÃO DE ÚNCUS E Figura 6. Herniação uncal transtentorial.

TRÍADE DE CUSHING
FLASHCARD
Qual a Tríade de Cushing?

Hipertensão arterial, bradicardia e bradipneia.
O hematoma extradural aumenta a pressão intra-

craniana e “empurra” o úncus, que hernia pela tenda
do cerebelo e comprime o mesencéfalo.
Nos casos de hipertensão intracraniana grave, na
iminência de herniação, podemos ver a Tríade de
Cushing: hipertensão arterial, bradicardia e bra-
dipneia.
FLASHCARD
Quando pensar em herniação do úncus? Fonte: Acervo Sanar.

Midríase ipsilateral à lesão expansiva + hemiplegia
contralateral. 5.3. HEMATOMA SUBDURAL
FLASHCARD
DICA
Midríase ipsilateral à lesão expansi- TC com lua em crescente. Diagnóstico?
va + hemiplegia contralateral = herniação Hematoma subdural.
do úncus.
u Mais frequente (até 30% dos TCEs graves).
u Ocorre por dilacerações de vasos superficiais
Para facilitar: a pupila aponta o lado da lesão! Pupila pequenos ou vasos-ponte do córtex cerebral.
aberta à direita (hematoma à direita).
u Localização frontotemporoparietal.
Você é curioso e quer entender o porquê desses u Mecanismo de trauma difuso e maior (acelera-
achados? É muita ciência, e não deve cair na prova, ção/desaceleração); queda, em idosos.
mas vou lhe contar:
u Hemiplegia contralateral: compressão direta da
FLASHCARD
via motora no mesencéfalo (a via motora vai cru-
Qual a origem do sangue no hematoma subdural?
zar para o outro lado na decussação das pirâmi-
Veias-ponte.
des no bulbo; por isso, hemiplegia contralateral).
u Midríase ipsilateral: comprime diretamente o III
par craniano (nervo oculomotor), causando mi- u Maior possibilidade de outras lesões adjacentes
dríase. As fibras do III par não cruzam; portanto, (sangramento intraparenquimatoso ou contusões).
achado ipsilateral. u Mais frequente em idosos e alcoólatras (atrofia
do córtex e, consequentemente, maior espaço
subdural).
u Relação com uso de anticoagulantes.
u TC: imagem em lua crescente.
177
u A cirurgia (esvaziamento do hematoma com cra- 5.4. C

ONTUSÕES E HEMATOMAS
niectomia descompressiva) fica reservada para INTRAPARENQUIMATOSOS
pacientes que apresentem evidência de piora
neurológica por hipertensão intracraniana e sinais u Também são frequentes (20% a 30% dos TCEs
de herniação (pupilas assimétricas e dilatadas). graves).
Os achados tomográficos objetivos que indicam u Mais comuns nos lobos frontais e temporais:
cirurgia são: hematoma ≥ 10 mm ou desvio da lesão de golpe e contragolpe.
linha média ≥ 5 mm. Perceba que o Glasgow não
u Assim como no hematoma subdural, o mecanis-
tem influência na indicação cirúrgica.
mo costuma ser difuso e intenso.
Figura 7. Hematoma subdural muito extenso com
u Doentes conscientes geralmente não são cirúr-
efeito de massa e desvio de linha média: imagem em gicos.
lua crescente em região parieto-occiptal esquerda.
Figura 9. Contusão frontal direita e hematoma
extradural temporal esquerdo.
Figura 8. Hematoma subdural muito extenso,

com efeito de massa e desvio de linha média.
A seguir, confira um quadro para facilitar sua vida.

É o conteúdo que você precisa saber para a prova,
que raramente cobra contusão cerebral e quando
indicar cirurgia.
Fonte: FMRP-USP 2.
178
Quadro 6. Lesões intracranianas focais.
Origem do Localização
Tipo Frequência Dica Mecanismo TC
sangramento do hematoma
Trauma direto Artéria

Hematoma Raro (0,3% Região Lente
Intervalo lúcido em região meníngea
extradural dos TCE) temporal biconvexa
temporoparietal média
Idosos,
Hematoma Mais comum, alcoólatras Queda ou Frontotem- Imagem em
Veias em ponte
subdural 30% dos TCE e uso de desaceleração poroparietal lua crescente
anticoagulantes
Figura 10. Possíveis achados tomográficos no TCE.
1. Edema de partes moles; 2. Fratura de crânio com afundamento; 3. Hemorragia subaracnoide; 4. Edema cerebral com desvio de linha
média; 5. Hematoma subdural; 6. Hematoma extradural; 7. Contusão cerebral frontal.
Fonte: Lara Filho et al.3
179
5.5. LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS O mecanismo de trauma na LAD é o estiramento do

axônio devido ao movimento de rotação do cérebro.
Nesses casos, não há lesões focais na TC, como u Trauma decorrente de aceleração rotacional da
hematomas ou sangramentos. cabeça.
u Coma > 6 horas.
FLASHCARD u Petéquias em corpo caloso (contusão de cisa-
Quer uma dica sobre concussão cerebral? lhamento ou gliding contusions).
Lesão de contragolpe + perda temporária da cons- u Desfecho muito variável.
ciência (< 6 h).
u Tratamento de suporte: não há indicação de ci-
rurgia.
5.5.1. Concussão cerebral
Essas lesões variam desde concussões leves até DICA

Você já deve ter ouvido alguém gri-
lesões hipóxico-isquêmicas graves.
tar na sala de emergência: “Tá herniando!
Nas concussões, o paciente tem um distúrbio neu- A pupila tá abrindo! Faz o salgadão rápido
rológico não focal transitório, que frequentemente e vamos pro centro cirúrgico!”. O que isso
cursa com breve perda da consciência (< 6 horas) quer dizer? O que é abrir a pupila? A mi-
dríase unilateral em um paciente com TCE
e amnésia. A TC de crânio costuma ser normal; não
grave é um sinal indireto de herniação uncal
há tratamento específico. iminente: o úncus comprime diretamente
o III par craniano (nervo oculomotor), cau-
FLASHCARD
sando midríase ipsilateral.
Quer uma dica sobre lesão axonal difusa?
Perda imediata e duradoura da consciência (> 6 ho-
ras) com TC de crânio normal.
DICA
Boxeador com nocaute que recu-
pera a consciência após alguns instantes?
Concussão cerebral!
Não deixe de assistir ao filme do Will Smith, Um

homem entre gigantes, que fala justamente sobre
jogadores de futebol americano: eles têm inúmeras
concussões cerebrais ao longo da vida e podem
evoluir com déficit cognitivo e demência.
5.5.2. Lesão axonal difusa
Refere-se à perda da consciência por mais de 6

horas associada ao TCE, sem distúrbio metabó-
lico ou lesão expansiva visível na tomografia que
justifique o quadro. A tomografia pode ser normal
ou apresentar pontos hemorrágicos próximo aos
núcleos da base ou no tronco.
180
Mapa mental. ATLS – trauma cranioencefálico
TCE
Glasgow
13 – 15 9 – 12 3–8
Leve Moderado Grave
TC, internação e avaliação TC, internação e avaliação

TC em alguns casos
neurocirúrgica sempre neurocirúrgica sempre
Glasgow < 15 até duas Suspeita de fratura

horas após o trauma de crânio
Lesões difusas Lesões focais
Vômitos (mais de
Suspeita de fratura
2 episódios)
de base de crânio
(hemotímpano, olhos de
guaxinim, hematoma de Concussão LAD
Battle, otorreia, rinorreia) Idade > 65 anos
Perda de consciência Coma < 6 horas Coma > 6 horas

Uso de anticoagulantes
> 5 minutos
Amnésia para fatos Mecanismo de trauma

anteriores ao impacto perigoso (atropelamento,
(> 30 minutos) ejeção de veículo, queda Hematoma subdural Hematoma extradural
de altura maior que 1
metro ou 5 degraus)
Déficits neurológicos
Trauma em região
focais Mais comum
temporal
Idosos, alcoólatras Sangramento arterial
Sangramento venoso Intervalo lúcido
Hematoma em lua Hematoma em lente

crescente na TC biconvexa na TC
181
REFERÊNCIAS
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2022 Jun 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island
(FL): StatPearls Publishing; 2022. Disponível em: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537104/.
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3. Lara Filho LA, Omar SS, Biguelini RF, Santos R. Cranial
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the emergency unit of Hospital Universitário Cajuru. Radiol
Bras. 2013;46(3):143-8.

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prod-images.static.radiopaedia.org/play/17570/entry/287117/
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Gerwin BD, Kline LB. Friday Night Football: A Problem on
the Field. EyeNet Magazine [Internet]; 2019 [acesso em abr
2019]. Disponível em: https://www.aao.org/eyenet/article/
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2018]. Disponível em: https://pt.wikipedia.org/wiki/Hema-
toma_subdural#/me – dia/File:Trauma_subdural_arrow.jpg.
Iaccarino C, Schiavi P, Picetti E, Goldoni M, Cerasti D, Caspani
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and relationship between radiological and clinical evolution.
J Neurosurg. 2014; 120(4): 908-18.
O’Brien WT Sr, Caré MM, Leach JL. Pediatric Emergencies:
Imaging of Pediatric Head Trauma. Semin Ultrasound CT
MR. 2018; 39(5): 495-514.
Watanabe K, Wataru Kl. Battle’s Sign. N Engl J Med. 2012;
367: 1135.
182
Questão 1 ⮦ Hiperventilação
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO – SP – 2021) Mu- ⮧ Administração de solução hiperosmolar

lher de 62 anos vítima de traumatismo crânioence- ⮨ Hipotermia controlada
fálico por queda há cerca de uma hora foi intubada ⮩ Corticoterapia com dexametasona
na cena do trauma. À chegada no pronto-socorro,
encontra-se com Glasgow de 8T e apresenta ani-
socoria com pupila esquerda midriática. Realizada Questão 2
tomografia computadorizada de crânio (vide figura). (FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SP - 2020)
Além de elevação da cabeceira a 30 graus, qual a Menino de 12 anos vítima de queda de cavalo apre-
medida clínica mais adequada a ser tomada antes senta traumatismo crânio encefálico, após avaliação
do tratamento cirúrgico definitivo? inicial e TC crânio é admitido na UTI-Pediátrica para
monitorização. Após 6 horas da admissão paciente
passa a apresentar: sonolência, Sat.O₂-96%; com
oscilação do padrão respiratório; via aérea pérvia;
FC-48 bpm; PA- 150x100 mmHg; pupilas anisocóri-
cas. Diante desse quadro qual medida clínica deve
ser tomada:
⮦ Manitol
⮧ Iniciar ainti-hipertensivo
⮨ Expansão volêmica
⮩ Instalar ventilação não invasiva
Questão 3
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE/SÃO PAULO – 2016) A indicação

de tomografia de crânio em pacientes com trau-
matismo cranioencefálico, hoje, deve ser bastan-
te liberal. No entanto, você trabalha em local com
poucos recursos e não tem condições de realizá-la
desse modo, devendo selecionar os pacientes que
encaminhará para o exame. Você atende a cinco
pacientes com trauma fechado, todos com trau-
ma de crânio leve, mas só consegue autorização
para transferir um dos pacientes para o serviço de
referência que realiza o exame. Os outros quatro
183
doentes devem ser tratados sem a tomografia. Coma de Glasgow com 8 pontos, midríase em pupila
Você opta por transferir: direita e um episódio de vômito. Com base nessa
situação hipotética, é correto inferir que a lesão, sua
⮦ Um homem de 33 anos, que caiu de um ban- gênese, a lateralidade acometida e o tratamento
quinho, não perdeu a consciência e tem um fe- são, respectivamente,
rimento cortocontuso no couro cabeludo, com
sangramento moderado. ⮦ Lesão axional difusa por concussão cerebral e
⮧ Uma mulher de 23 anos, que bateu o carro em contragolpe à esquerda e tratamento conser-
baixa velocidade, estava com cinto de seguran- vador.
ça, acha que desmaiou, mas está plenamente ⮧ Hematoma subdural por lesão de vasos corti-
consciente, não tem sinais externos de trauma cais à direita e craniotomia descompressiva à
e nega cefaleia. esquerda.
⮨ Um senhor de 72 anos que caiu da escada, diz ⮨ Hematoma epidural agudo por sangramento da
que não perdeu a consciência, mas não se lem- artéria meníngea média à direita e craniotomia
bra bem do que aconteceu e pergunta sempre descompressiva à direita.
as mesmas coisas (repetitivo), embora pareça ⮩ Fratura da base do crânio com extensão à direita,
entender o que lhe dizem e estar orientado quan- hemorragia do polígono de Willis e abordagem
to à sua vida. cirúrgica com acesso mastoideo à direita.
⮩ Um ciclista de 45 anos, que estava de capacete, ⮪ Hematoma subaracnoideo traumático por san-
e lembra-se muito bem da queda. gramento da artéria vértebro-basilar à esquerda
⮪ Um homem de 62 anos, com hálito alcoólico, e abordagem endovascular.
que caiu da própria altura e já teve um episódio
de vômito no pronto-socorro.
Questão 6
Questão 4
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE LONDRINA – 2017) Em relação
ao Trauma Cranioencefálico (TCE), são lesões ce-
(UNIVERSIDADE DO GRANDE RIO – 2016) Utilizando a Escala rebrais difusas, EXCETO:
de Glasgow, qual o fator que apresenta maior rela-
ção com a gravidade do TCE e com a sobrevida do ⮦ Swelling
paciente? ⮧ Hemorragia subaracnoide
⮨ Contusões
⮦ Resposta verbal.
⮩ Lesão axonal difusa
⮧ Resposta motora.
⮪ Lesão axonal difusa e hemorragia subaracnoide
⮨ Abertura ocular.
⮩ Glasgow < ou = 10.
Questão 7
Questão 5 (HOSPITAL ORTOPÉDICO DE GOIÂNIA – 2017) A seguir, são

apresentadas indicações de tomografia de crânio
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2021) Um no TCE leve, com EXCEÇÃO de uma. Qual?
paciente de 23 anos foi levado ao pronto-socorro
em prancha longa e com colar cervical após histó- ⮦ Equimose periorbitária (Sinal do Guaxinim)
ria de politrauma por acidente de trânsito. O aten- ⮧ Politraumatizado com hipotensão arterial
dimento pré-hospitalar relatou colisão de moto
⮨ Presença de 3 (três) episódios de vômitos após
versus anteparo fixo, em alta energia cinética, e
o trauma
perda momentânea da consciência do paciente no
local. Na sala de trauma, foram observados sinais ⮩ Presença de síncope após o trauma
de traumatismo cranioencefálico grave, Escala de ⮪ Paciente com 80 (oitenta) anos
184
(HOSPITAL SANTA MARTA – 2017) Dentre as opções abaixo, (HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – 2018) O Traumatismo
assinale a única medida que NÃO pode ser utilizada Crânio Encefálico (TCE) representa a principal causa
como estratégia para redução de pressão intracra- de morbimortalidade em indivíduos jovens. Ocor-
niana em contexto de neurotrauma: re em 40% das vítimas de trauma e não raramente
evolui com insuficiência respiratória e necessida-
⮦ Elevação de cabeceira em 30º de de suporte ventilatório. Os principais pontos de
⮧ Uso de solução salina hipertônica controvérsia na ventilação do TCE são hiperventi-
lação e a utilização do PEEP. Sobre esses tópicos,
⮨ Sedação profunda com barbitúricos
aponte a alternativa INCORRETA:
⮩ Hipotermia induzida
⮦ A hiperventilação leva à diminuição do PCO2
⮪ Hipercapnia permissiva
com consequente vasoconstrição e diminuição
da pressão intracraniana, porém ocorre queda
Questão 9 do fluxo sanguíneo cerebral, podendo levar a
posterior isquemia cerebral.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE – 2017) Você
⮧ Segundo as diretrizes brasileiras de ventilação
atende a um jovem de 23 anos, vítima de acidente
mecânica, a hiperventilação profilática é reco-
motociclístico com Traumatismo Cranioencefálico
mendada nas primeiras 24h, para prevenção da
(TCE). A tomografia mostra hérnia de úncus à di-
hipertensão intracraniana.
reita. Assinale a alternativa que corresponda a um
ACHADO esperado no exame físico desse paciente: ⮨ PEEP pode ser utilizada (0-12 cmH2O), pois não
houve aumento estatisticamente significante
⮦ Quinze pontos na Escala de Coma de Glasgow da pressão intracraniana, além de não alterar a
pressão de perfusão cerebral.
⮧ Pupila com miose ipsilateral
⮨ Localização ipsilateral ao estímulo doloroso ⮩ A pressão intracraniana não é afetada enquanto
estiver acima da pressão venosa central gerada
⮩ Reflexo fotomotor ipsilateral negativo pela PEEP.
(HOSPITAL MEMORIAL ARTHUR RAMOS – 2018) É INCORRETO (SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE DE SÃO JOSÉ DOS PINHAIS –
afirmar sobre o Hematoma Subdural Agudo que: 2017) Paciente que sofreu acidente de moto é atendido
pelo pré-hospitalar. Apresenta dados vitais estáveis,
⮦ se apresenta na tomografia computadorizada
abertura ocular ao estímulo verbal, resposta verbal
como uma imagem hiperdensa em crescente.
com sons incompreensíveis e resposta motora com
⮧ o comprometimento cerebral subjacente costu- flexão normal (retirada). Sobre esse paciente com
ma ser mais grave devido à presença de lesão diagnóstico de TCE (Trauma Crânio Encefálico),
parenquimatosa concomitante. pode-se afirmar que ele apresenta:
⮨ a apresentação clínica clássica é o intervalo
⮦ Classificação na Escala de Glasgow de 9, TCE
lúcido, no qual o paciente encontra-se acorda-
moderado.
do e, depois de minutos ou horas, pode evoluir
para o coma. ⮧ Classificação na Escala de Glasgow de 10, TCE
grave.
⮩ ocorre mais frequentemente por dilaceração de
vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do ⮨ Classificação na Escala de Glasgow de 8, TCE
córtex cerebral. leve.
185
⮩ Classificação na Escala de Glasgow de 9, TCE

grave.
⮪ Classificação na Escala de Glasgow de 8, TCE
moderado.
Questão 13
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP – 2018) As duas

medidas mais importantes para evitar a progressão
da lesão cerebral traumática durante o atendimento
inicial do traumatizado são:
⮦ Oxigenação adequada e reanimação volêmica.

⮧ Trepanação cirúrgica precoce e corticoide.
⮨ Administração de manitol e anticonvulsivante.
⮩ Cabeceira elevada e ressuscitação com solução
hipertônica.
⮪ Hipotermia e expansão volêmica.
Questão 14
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VOTUPORANGA- SP - 2020)

Nos últimos anos, tem crescido o interesse por par-
te dos pediatras e neurologistas pela compreensão
do impacto dos traumas cranianos em crianças. O
Traumatismo Craniano (TC) é uma das causas mais
comuns de trauma em crianças, sendo responsá-
vel por alto índice de internamento hospitalar, com
significativa taxa de morbidade e mortalidade. Em
relação ao TC, é INCORRETO afirmar que:
⮦ A contusão cerebral é decorrente de ação dire-

ta da curvatura óssea sobre os tecidos neural e
vascular adjacente.
⮧ O hematoma subdural é a presença de sangue
no espaço subdural que se forma por sangra-
mento arterial, espalhando-se sobre o hemis-
fério cerebral.
⮨ A Lesão Axonal Difusa (LAD ocorre, frequente-
mente, nos traumatismos graves, é secundária
a mecanismos de aceleração e desaceleração.
⮩ O hematoma epidural é uma coleção de sangue
no espaço extradural, geralmente, de origem ar-
terial, mas podendo ser venoso nas crianças e
frequentemente associado a fratura. A TC mos-
tra imagem hiperdensa e biconvexa.
186
Questão 1 dificuldade:   diminuição do líquor intracraniano para o espaço

espinhal e do aumento da drenagem venosa pelas
Y Dica do professor: questão de neurointensivismo
jugulares. Quando esses mecanismos se esgotam,
diante de um quadro de hipertensão intracraniana
pequenos aumentos na lesão expansiva levam au-
grave. Precisamos manter a perfusão cerebral e ten-
mento da PIC. Os sinais e sintomas de hipertensão
tar reduzir o edema. Como fazemos isso? Cabecei-
intracraniana e herniação cerebral, como nível de
ra elevada com cabeça centrada; saturação > 98%;
consciência, pupilas, fraqueza muscular e tríase
PAM deve ser mantida acima de 85 mmHg. A PAS
de Cushing (hipertensão, bradicardia e respiração
deve estar maior que 100 ou 110 mmHg, conforme
irregular), devem ser reavaliados continuamente.
a idade*; soluções hiperosmolares como manitol ou
NaCl; normotermia; normocapnia no limite inferior Alternativa A: CORRETA. Em um paciente vítima de
da normalidade, tendendo à hipocapnia permissiva. TCE, apresentando sinais de hipertensão intracrania-
na (tríade de cushing + anisocoria), uma das medidas
* 15-49 anos: ≥ 100 mmHg; 50-69 anos: ≥ 110 mmHg;
deve ser o uso do Manitol. Em um primeiro momen-
acima de 70 anos: ≥ 100 mmHg.
to causa diminuição da viscosidade sanguínea, o
Alternativa A: INCORRETA. Em alguns casos exepcio- que promove a vasoconstrição das arteríolas pela
nais, podemos realizar uma hipocapnia permissiva, autorregulação, levando à diminuição do volume
mas é conduta de exceção, pois a hipocapnia leva sanguíneo cerebral com consequente diminuição
à vasoconstrição cerebral e, consequentemente, da PIC. Esse mecanismo é rápido e transitório. Em
à piora da isquemia. Os protocolos mais atuais um segundo momento, há aumento da osmolari-
recomendam manter a pCO2 no limite inferior da dade sérica, desidratando o parênquima cerebral
normalidade. e reduzindo ainda mais a PIC.
Alternativa B: CORRETA. Em casos de herniação grave, Alternativa B: INCORRETA. É importante lembrar que
podemos infundir soluções hiperosmolares, como a pressão de perfusão cerebral (PPC=PAM-PIC)
manitol ou NaCl 20%. deve ser mantida adequada. Portanto, a hipertensão
Alternativa C: INCORRETA. Devemos manter a nor- arterial leve deve ser tolerada, pois pode ser meca-
motermia. nismo compensatório para manutenção da PPC.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de cor- Alternativa C: INCORRETA. Não há recomendação de
ticoide nos casos de edema cerebral por trauma. expansão volêmica para manejo da HIC. A solução
✔ resposta: B salina hipertônica (cloreto de sódio a 3%) pode ser
realizada na dose de 5mL/Kg em 10 a 60 min.
Alternativa D: INCORRETA. Em TCE, deve ser realiza-
Questão 2 dificuldade:  . da a IOT quando houver sinais de hipertensão in-
Y Dica do autor: A pressão intracraniana (PIC) é tracraniana, glasgow </= 8 ou queda do glasgow >
mantida por três compartimentos: cérebro (fixo), 3 pontos independentemente da pontuação inicial,
líquoe e sangue. Quando há uma lesão expansiva, anisocoria > 1mm, lesão da medula cervical com
há a tentativa de manter a PIC estável por meio da
187
comprometimento da respiração, hipoxemia refra- a presença de coma com duração > 6 horas (obri-
tária ou insuficiência respiratória. gatoriamente!), fenômeno que diferencia a LAD da
✔ resposta: A concussão cerebral clássica (coma < 6 horas). Além
disso, observa-se alteração importante no nível de
consciência já no momento do trauma. A LAD cos-
Questão 3 dificuldade:   tuma acometer com maior frequência em estrutu-
ras inter-hemisféricas (corpo caloso), secundária à
Resolução: na questão, temos cinco doentes que
lesão por cisalhamento por forças de aceleração e
sofreram Traumatismo Cranioencefálico (TCE) leve
desaceleração entre camadas corticais e subcorti-
(Escala de Coma de Glasgow [ECG] entre 13 e 15).
cais (aceleração rotacional da cabeça). Embora se
As vítimas de TCE leve devem ser tomografadas
distribua de forma difusa, existem achados clássi-
em casos específicos, como:
cos, como hemorragia intraventricular e encefálica
• ECG < 15, 2 horas após o trauma. múltipla, assim como hemorragias do fórnix, cavum
• Suspeita clínica de fratura aberta ou afundamento e septo pelúcido (petéquias em corpo caloso).
de crânio. Alternativa B: INCORRETA. O intervalo lúcido é ca-
• Presença de sinal de fratura de base de crânio racterístico do hematoma extradural. O hematoma
(sinal de Battle ou hematoma periorbitário). subdural é decorrente de sangramento venoso (va-
• Mais de dois episódios de vômitos. sos-ponte), mais comum em idosos e alcóolatras
(pacientes com atrofia cortical). É mais comum que
• Idade > 65 anos.
o hematoma extradural, localiza-se na região fron-
• Perda da consciência testemunhada por mais totemporo-parietal. Geralmente, é secundário a um
de 5 minutos. mecanimo de trauma mais intenso e difuso (dife-
• Presença de amnésia retrógrada por mais de 30 rentemente do extradural: impacto direto em região
minutos. temporal). Na TC, apresenta-se em “lua crescente”.
• Mecanismo de lesão perigoso. Alternativa C: CORRETA. Classicamente, o intervalo
• Déficit neurológico focal atribuído ao cérebro. lúcido ocorre quando estamos diante do hemato-
• Uso de anticoagulantes. ma extradural. Após o TCE, o paciente perde mo-
mentaneamente a consciência devido à concussão
✔ resposta: C
cerebral (impacto direto). Logo após, ele recobra
a consciência e fica orientado por um período de
tempo, enquanto o sangramento arterial aumenta,
decorrente da artéria meníngea média. Em uma
Resolução: dentre as alternativas referentes à Escala terceira fase, há deterioração neurológica franca
de Coma de Glasgow (ECG), a avaliação que apre- graças a um maior acúmulo de sangue no espaço
senta maior relação com a gravidade do traumatis- extradural (entre a dura-máter e a tábua óssea in-
mo cranioencefálico (TCE) é a resposta motora (é terna do crânio). Essa piora pode ser representada
a que vale mais pontos!). por aumento de pressão intracraniana e herniação
✔ resposta: B do úncus (região do giro para-hipocampal). O ún-
cus herniado comprime o mesencéfalo, levando ao
comprometimento da via motora que ali passa –
Questão 5 dificuldade:  justificando a hemiparesia contralateral, uma vez
que a via motora vai cruzar na decussação das pi-
Y Dica do professor: lembre-se do hematoma epi-
râmides no bulbo – e comprime também o terceiro
dural – impacto direto em região temporal (fratura
par, ocasionando midríase ipsilateral.
da têmpora), intervalo lúcido, sangramento arterial
e herniação uncal! Alternativas D e E: INCORRETAS. As alternativas não
fazem sentido algum: o autor misturou nomes,
Alternativa A: INCORRETA. A LAD realmente é de tra-
tamento conservador. Entretanto, se manifesta com
188
termos e condutas somente para confundir o aluno aumento da PIC. O ideal, nesse caso, seria promover
mais desatento. uma hipocapnia através da hiperventilação.
✔ resposta: C ✔ resposta: E
Questão 6 dificuldade:   Questão 9 dificuldade:   
Resolução: as lesões intracranianas traumáticas po- Resolução: a hérnia de úncus é um quadro gravíssi-
dem ser focais ou difusas. As difusas são as que mo, cursando com rebaixamento de consciência e
acometem de forma difusa todo o parênquima, sintomas neurológicos focais. Um acometimento
como a lesão axonal difusa e o edema cerebral, clássico é o do nervo oculomotor, gerando midríase
geralmente não sendo claras e visíveis na TC. As ipsilateral (e não miose) e perda do reflexo fotomo-
lesões focais são as que se apresentam com alte- tor do mesmo lado.
ração anatômica localizada e identificável na tomo- ✔ resposta: D
grafia, hematoma extradural, hematoma subdural
e contusões (hematomas intraparenquimatosos).
Alguns autores discutem se a HSA não poderia ser Questão 10 dificuldade: 
lesão difusa, pois acomete difusamente o espaço

Alternativa A: CORRETA. Na TC, o que vemos é uma
subaracnoide. Mas é algo muito controverso. Com
imagem hiperdensa em lua crescente (sangramen-
certeza a melhor opção nessa questão é a alternativa
to venoso).
C. Atenção: não confunda contusão com concussão.
Contusão é sangramento/hematoma (claramente Alternativa B: CORRETA. Quando há presença de le-
visível na TC). Concussão é o knock out no boxe. são de parênquima concomintante, a lesão se tor-
na mais grave.
✔ resposta: C
Alternativa C: INCORRETA. Intervalo lúcido é caracte-
rístico hematoma extradural. Após o TCE, o pacien-
Questão 7 dificuldade:  te perde momentaneamente a consciência devido
à concussão cerebral (impacto direto). Logo após,
Resolução: alguns alunos devem estar questionan-
recobra a consciência e fica orientado por um pe-
do se não existem duas alternativas corretas (B e
ríodo de tempo, enquanto o sangramento arterial
D). Realmente a presença de uma simples síncope
aumenta, decorrente da artéria meníngea média.
após o trauma (< 5 minutos) não é indicação abso-
Em uma terceira fase, há deterioração neurológi-
luta de TC de crânio. O ATLS preconiza somente
ca franca graças a um maior acúmulo de sangue
realização quando há perda da consciência maior
no espaço extradural (entre a dura-máter e a tábua
que 5 minutos. Mas não adianta brigar com a ques-
óssea interna do crânio).
tão. A reposta deve ser a alternativa B! A contrain-
dicação clássica é a instabilidade hemodinâmica. Alternativa D: CORRETA. Os vasos lesionados, nes-
ses casos, são veias superficiais de pequeno porte
✔ resposta: B
(vasos-ponte).
✔ resposta: C
Resolução: todas as medidas são possíveis para redu- Questão 11 dificuldade:   

zir a pressão intracraniana – elevação da cabeceira
facilita o retorno venoso, uso de salina hipertônica Alternativa A: CORRETA. Questão conceitual. Atente-
aumenta a osmolaridade, sedação profunda e hi- -se ao fato de que não devemos manter o paciente
potermia diminuem a atividade cerebral e preser- hiperventilando por longos períodos, já que isso
vam energia nesse contexto de injúria. Entretanto, pode trazer prejuízos perfusionais.
a hipercapnia causa vasodilatação cerebral e gera
189
Alternativa B: INCORRETA. Hiperventilação não é uti- na (manitol, corticoide, cabeceira elevada, solução
lizada no contexto de profilaxia. Como vimos na hipertônica, hipotermia), entretanto a questão quer
alternativa acima, essa medida pode trazer dano saber duas medidas básicas para evitar progressão
ao paciente e, portanto, fica reservada para o tra- da lesão cerebral durante o atendimento INICIAL do
tamento da hipertensão intracraniana. traumatizado, sendo a oxigenação e a reanimação
Alternativa C: CORRETA. Essa deixou alguns na dú- volêmica essenciais para qualquer atendimento, de
vida, mas também está correta. PEEP até valores modo a manter uma perfusão cerebral adequada.
moderados (por volta de 12 cmH20) pode ser usa- ✔ resposta: A
da, pois não atrapalha o retorno venoso de forma
significativa.
Alternativa D: CORRETA. Alternativa autoexplicativa.
✔ resposta: B Y Dica do autor: O TCE pode ser didaticamente divi-
dido em leve (ECG entre 13 e 15), moderado (ECG
entre 9 e 12) e grave (ECG igual ou menor que 8).
Questão 12 dificuldade:    Além disso, dentre as lesões intracanianas, temos
Y Dica
as focais (hematomas extradural, epidural e intra-
do autor: para resolver essa questão, deve-
cerebrais) e difusas (concussão leve, concussão
mos saber a Escala de Coma de Glasgow:
cerebral clássica e lesão axonal difusa).
Escala de Coma de Glasgow Alternativa A: CORRETA. As contusões cerebrais fo-
Abertura ocular: cais são frequentes e geralmente vistas nas regiões
4 – espontânea basal frontal e temporal, áreas suscetíveis devido
3 – ao estímulo verbal ao impacto direto nas superfícies basais do crânio
2 – ao estímulo doloroso em lesões por aceleração.
1 – nenhuma Alternativa B: INCORRETA. O hematoma subdural é
composto por sangue venoso, pela ruptura das veias
Resposta verbal:
ponte no interior do espaço subdural. Temos hemor-
5 – orientado
ragia de origem arterial no hematoma extradural,
4 – confuso
pela ruptura de ramos da artéria meníngea média.
3 – palavras inapropriadas
2 – palavras incompreensíveis Alternativa C: CORRETA. A lesão axonal difusa é uma
1 – nenhuma consequência devastadora do traumatismo cra-
nioencefálico, e decorrem de mecanismos de de-
Resposta motora:
saceleração e rotação associados, podendo levar
6 – obedece a comandos
à morte neuronal extensa.
5 – localiza dor
4 – movimentos de retirada
Alternativa D: CORRETA. Os hematomas extradurais
são tipicamente associados a vasos durais rompi-
3 – flexão anormal
dos, como artéria meníngea média, podendo tam-
2 – extensão anormal
bém ter origem venosa. O aspecto tomográfico é de
1 – nenhuma
uma imagem hiperdensa com formato biconvexo,
Resolução: paciente apresenta-se com GSC de 9; ao passo que o hematoma subdural apresenta-se
portanto, TCE moderado. como imagem hiperdensa côncavo-convexa.
✔ resposta: A ✔ resposta: B
Resolução: Em todas as alternativas, temos medidas

para conduzir uma possível hipertensão intracrania-
190
ATLS – TRAUMA DE Capítulo
COLUNA VERTEBRAL 8
u Traumas na coluna vertebral são frequentes em acidentes automobilísticos. Na abordagem inicial do trauma,
isto é, logo no item A, deve-se restringir a mobilidade da coluna cervical com colar cervical e prancha rígida.
u A região mais acometida é a cervical, devendo-se proceder, na vigência de suspeita, com a investigação
radiológica nessa região.
u Diante de possíveis lesões sensitivo-motoras, busque identificar os principais dermátomos e miótomos
que permitem determinar a topografia das lesões medulares.
u Diante de um trauma da coluna vertebral, há várias possíveis lesões, como perda do tônus simpático abaixo
da lesão (choque neurogênico) e perda da capacidade de esvaziamento cervical (bexiga neurogênica),
na qual se procede com o cateterismo vesical. Além delas, algumas lesões específicas, como fraturas e
secções incompletas da medula, podem levar a perdas sensitivo-motoras nas vítimas do trauma.
1. A NATOMIA DA COLUNA V Articulações entre os processos articulares.
VERTEBRAL V Articulação entre lâminas, processos espinhosos
e transversos.
BASES DA MEDICINA
1.2. ARTICULAÇÕES DOS
CORPOS VERTEBRAIS
A coluna vertebral é formada por 33 vértebras: 7 cervicais,
12 torácicas e 5 lombares, além do sacro (5 vértebras
fundidas) e do cóccix (4 vértebras fundidas).
BASES DA MEDICINA
1.1. ARTICULAÇÕES DA Os corpos vertebrais estão unidos em uma articulação

COLUNA VERTEBRAL classificada como cartilagínea secundária, e três estru-
turas garantem tanto essa união quanto a estabilidade
estática e a dinâmica entre os elementos vertebrais. São
eles: discos intervertebrais, ligamento longitudinal anterior
BASES DA MEDICINA e ligamento longitudinal posterior.
Todas as vértebras da C2 até S1 articulam-se por meio de:

W Articulações dos corpos vertebrais.
W Articulações dos arcos vertebrais.
191
ATLS – Trauma de coluna vertebral Trauma
1.3. MEDULA ESPINAL somática. O corno anterior é ocupado pelos neurônios

motores e pelas células da glia.
No centro da substância cinzenta localiza-se o canal
BASES DA MEDICINA central da medula espinal, resquício da luz do tubo neural.
Envolvendo a substância cinzenta, perifericamente, está
a substância branca, constituída sobretudo por axônios
A medula espinal é uma estrutura contínua com o bulbo; mielinizados. Em toda a sua extensão, os axônios são
não existe uma linha de demarcação nítida entre tais estru- agrupados em feixes, denominados funículos, existindo
turas. A medula fica envolta pelas meninges dura-máter, o anterior, o lateral e o posterior, constituindo as grandes
aracnoide-máter e pia-máter, localizadas no interior do vias que conduzem estímulos em direção ao encéfalo
canal vertebral. Seu limite inferior se dá no nível da segunda (vias ascendentes), e do encéfalo para a medula espinal
vértebra lombar (L2) em forma de um cone medular. (vias descendentes), além das vias de associação que
A medula representa o principal centro coordenador dos integram diferentes níveis da medula espinal.
reflexos motores e é a via de condução de informações
entre o corpo e o encéfalo.
É uma estrutura cilíndrica, ligeiramente achatada anterior 1.4. D
ERMÁTOMOS E MIÓTOMOS
e posteriormente; no adulto, mede aproximadamente
45 cm. Diferentemente do cérebro, a substância cinzenta
ocupa o centro da medula espinal e forma uma estrutura
que lembra a letra H, com regiões denominadas cornos, BASES DA MEDICINA
ou colunas anterior e posterior. No segmento torácico da
medula espinal, está presente o corno lateral, relacionado Dermátomos e miótomos são as áreas de pele e músculo
ao Sistema Nervoso Autônomo (SNA) e à motricidade respectivamente inervadas por neurônios sensitivos e
visceral. O corno posterior é ocupado por axônios dos motores por determinada raiz nervosa. Seu conhecimento
neurônios sensoriais, neurônios de associação e células é extremamente útil para determinar níveis de lesão.
gliais, que funcionalmente se relacionam à motricidade
Figura 1. Dermátomos.
Fonte: stihii/Shutterstock.com1.
192
ATLS – Trauma de coluna vertebral Cap. 8
Quadro 2. Graduação da força muscular.

DIA A DIA MÉDICO
0 Paralisia total
Referência de dermátomos 1 Contração visível
W C4 – ombro. Movimentação total no próprio eixo (não vence

2
a gravidade)
W C6 – dedão.
Movimentação total, vence a gravidade. Mas não
W T4 – mamilo. 3
vence resistências.
W T8 – processo xifoide. Movimentação total, mas com força muscular
4
W T10 – umbigo. diminuída.
W T12 – sínfise púbica. 5 Força normal
W L3 – joelho. Fonte: Elaborado pelo autor.
1.4.1. Miótomos
2. I NTRODUÇÃO
BASES DA MEDICINA
Os acidentes automobilísticos são a principal causa
de Trauma Raquimedular (TRM). Apesar de não ser
Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um causa comum de mortalidade, o TRM é causa de
músculo, e a maioria dos músculos é inervada por mais
grande morbidade e de sequelas irreversíveis. Trau-
de uma raiz nervosa. Entretanto, para simplificar o exame,
certos músculos ou grupos musculares são identificados mas cervicais altos com lesão medular atingindo
como representando uma única raiz nervosa espinal. até C3 são os mais letais, pois causam compro-
metimento respiratório imediato, por paralisia do
nervo frênico.
Quadro 1. Principais miótomos.
C5 Deltoide (elevação do ombro)

FLASHCARD
C6 Flexor do antebraço (bíceps) Qual a região mais afetada nos traumas da coluna
vertebral?
C7 Extenso do antebraço (tríceps)
Cervical.
C8 Flexos do punho
T1 Abdutor do dedo mínimo Pacientes com TRM têm grandes chances de apre-
L2 Flexor do quadril (iliopsoas) sentar outras lesões concomitantes. A associação
com trauma craniano é alta, e até 10% dos casos
Extensores do joelho (quadríceps e reflexo
L3 – L4 apresentam lesão em outro segmento medular não
patelar)
contíguo. A região cervical é a mais afetada, sendo
L4, L5, S1 Extensores do joelho (isquiotibiais)
responsável por 55% dos TRMs.
Dorsiflexores do tornozelo e do hálux (tibial
L5
anterior e extenso longo do hálux) Segundo o ATLS, todo paciente politraumatizado
deve ser inicialmente abordado como se tivesse
Flexores plantares do tornozelo (gastroc- uma lesão vertebral. Na 10ª edição do ATLS houve
S1
nêmio e sóleo)
uma atualização, com mudança da nomenclatura:
Fonte: Elaborado pelo autor. agora é utilizado o termo “Restrição da mobilidade
da coluna cervical” – deve-se inicialmente colocar
o colar cervical e imobilizar em prancha rígida,
aceitando algumas exceções. O objetivo final não
é o colar cervical, mas a imobilização. É válido
193
acrescentar que a utilização isolada do colar cer- Figura 3. RX transoral.

vical não alcança esse objetivo, uma vez que ainda
permite movimentos de rotação e lateralização.
A utilização da prancha rígida por longos períodos
é desencorajada e deve ser restrita ao transporte do
paciente, uma vez que pode levar a desconforto e
iniciar lesões de pele. Após a admissão no serviço
de trauma, os pacientes devem ser acomodados
nos leitos, sem a prancha rígida, mas ainda com
os cuidados na mobilização da coluna.
Durante a avaliação inicial, a presença de lesão
medular pode ser avaliada por meio do exame físico.
Pacientes sem queixas álgicas e com exame físico
da coluna vertebral normal podem ser considerados
Fonte: pp_watchar/Shutterstock.com3.
sem TRM, desde que conscientes, em Glasgow
15, sem efeito de drogas ou com outra fonte de
dor. Casos duvidosos devem ser investigados com
exames de imagem. 3. C HOQUE NEUROGÊNICO
O exame de escolha para avaliação cervical é a
tomografia helicoidal. Caso ela não esteja disponível,
FLASHCARD
deve ser feita uma radiografia lateral com visualiza-
ção completa de todas as sete vértebras cervicais, Qual parte do Sistema Nervoso Periférico perde sua
função no choque neurogênico?
associada a uma radiografia anteroposterior e outra
SNA simpático.
transoral, para visualização do processo odontoide.
Figura 2. Presença de fratura completa Choque neurogênico é uma condição causada pela
do corpo vertebral de C5 (seta). perda do tônus simpático, com consequente bradi-
cardia e vasodilatação periférica. O TRM até T6 pode
lesar as fibras simpáticas descendentes, resultando
em um choque distributivo, com queda da resistência
vascular periférica, hipotensão com extremidades
quentes, bem perfundidas e com manutenção do
débito urinário. Esse quadro é diferente das outras
causas de hipotensão no trauma que cursam com
taquicardia e déficit de perfusão.
Seu tratamento deve ser baseado na recuperação
do tônus vascular por meio de drogas vasoativas.
Fonte: Tomatheart/Shutterstock.com2.
A infusão de cristaloides tem pouco resultado nes-
ses casos.
194
A lesão da medula pode ser completa ou incom-

DICA
Choque neurogênico não deve ser pleta. A lesão completa, denominada síndrome
confundido com choque medular. O primei- da secção medular, provoca tetraplegia, perda de
ro é uma condição hemodinâmica – um sensibilidade e motricidade abaixo da região afetada,
choque, por definição. O segundo não é além de perda dos reflexos tendinosos e da função
um choque (pela definição hemodinâmi- neurológica sacral, incluindo bexiga neurogênica
ca), mas um estado de arreflexia e paralisia
(retenção vesical) e disfunção retal (impactação
flácida que acontece temporariamente (até
48 h) após um TRM. ou incontinência fecal).
Entre as lesões incompletas, a depender do padrão
de lesão da medula espinhal, o paciente poderá
apresentar algumas síndromes clássicas:
4. B EXIGA NEUROGÊNICA u Síndrome Centromedular: perda desproporcio-
nal de força muscular nos membros superiores,
com relativa preservação motora nos membros
Lesões raquimedulares podem causar disfunções inferiores, associada à perda variável de sensi-
vesicais que são popularmente denominadas de bilidade. É geralmente causada pelo trauma em
bexiga neurogênica. De forma geral, lesões acima de hiperextensão em um paciente com algum grau
S2 vão afetar a motricidade da musculatura vesical de estenose medular prévia. É comum em ido-
voluntária, levando à dificuldade no esvaziamento. sos; é a lesão medular incompleta mais comum.
Nesses casos, após a distensão vesical, um arco
u Síndrome Medular Anterior: paraplegia abaixo
reflexo autonômico fará o esvaziamento parcial da
da lesão, com perda da sensibilidade térmica e
bexiga. Entretanto, quando a lesão acontece entre
dolorosa, além de preservação das sensibilida-
S2 e S4, as fibras do arco reflexo são lesadas, cau-
des tátil, proprioceptiva e vibratória. Geralmente
sando uma total flacidez vesical e micção apenas
causada pela retropulsão do disco ou fragmentos
por transbordamento. Em ambos os casos, a melhor
do corpo vertebral para o interior do canal, levan-
conduta para evitar complicações, como infecção
do a uma secção apenas dos tratos anteriores e
urinária de repetição, refluxo vesical e perda de
preservando os posteriores.
função renal, é o cateterismo vesical intermitente
pelo próprio paciente a cada quatro horas. u Síndrome de Brown-Sequard (hemissecção me-
dular): perda motora e proprioceptiva ipsilateral,
com perda de sensibilidade dolorosa e térmica
FLASHCARD
contralateral. Causada pela hemissecção, geral-
Qual a conduta em pacientes com bexiga neurogêni- mente associada a traumas penetrantes.
ca após um trauma raquimedular?
Cateterismo vesical intermitente.
Dentre os vários tipos de fraturas da coluna vertebral,
alguns epônimos são mais cobrados em provas:
u Fratura de Jefferson (atlas /C1): fratura em ex-
5. LESÕES ESPECÍFICAS plosão dos arcos anteriores e posteriores, com
afastamento das massas laterais. Causada por
compressão axial (vertical) do crânio – história
O trauma da coluna vertebral pode causar lesões clássica de pulo em piscina rasa. A lesão medular
ósseas ou medulares, e uma lesão não necessa- é rara, pois a medula ocupa apenas 1/3 do canal
riamente implica a outra. Por exemplo, lesões das vertebral na coluna cervical alta.
vértebras cervicais altas geralmente não estão u Fratura do processo odontoide: dividida em tipos
associadas a lesões medulares, pois nessa topo- I, II (mais comum) ou III, a depender de a linha de
grafia o canal medular é largo. fratura ocorrer no ápice, na base ou em parte do
corpo da vértebra, respectivamente.
195
u Fratura do enforcado (espondilolistese de C2): W Sem lesões distrativas (ex.: fratura de fêmur).
fratura bilateral dos pedículos de C2 devido à hi- Esses são os critérios NEXUS para baixa probabilidade
perextensão associada à distração do corpo de de lesão cervical. Entretanto, podemos manter o colar
C3. Atualmente, o seu mecanismo mais comum e solicitar exames de imagem em casos nos quais o
são os acidentes automobilísticos. mecanismo de trauma tenha sido muito importante e o
risco de TRM exista, como quando há ejeção do veículo
u Fratura de chance (“do cinto de segurança”): ou mergulho de cabeça em uma piscina sem água. Em
fratura toracolombar associada a colisões auto- situações nas quais o mecanismo de trauma é significa-
mobilísticas e uso de cinto de segurança abdo- tivo, o médico tem o direito e o dever de suspeitar de uma
minal. O movimento de distração-flexão leva ao lesão, mesmo em pacientes alertas, Glasgow 15, sem dor
rompimento horizontal dos elementos posterio- cervical e sem déficits focais.
res (processo espinhoso, processo transverso e
pedículos). Devido à alta energia abdominal, está
muito associada ao trauma abdominal fechado, DIA A DIA MÉDICO
em 50-60% dos casos.
PRACHA RÍGIDA
DIA A DIA MÉDICO A prancha rígida é um instrumento de transporte, e não
de imobilização/proteção da coluna. Devemos retirar a
COLAR CERVICAL: QUANDO PODEMOS RETIRAR? prancha tão logo quanto possível, a fim de evitar úlceras
de pressão. Sabe-se que o risco de escaras de decúbito
Exames de imagem são exames complementares. Eles é muito elevado em pacientes que ficam mais de 2 horas
não estão indicados sempre! Podemos retirar o colar sobre a prancha.
cervical, sem necessidade de investigação radiológica,
se o paciente apresentar todas as características abaixo: Ao final da avaliação inicial do paciente politraumatizado,
quando realizamos a rotação em monobloco, já podemos
W Sem dor cervical, tanto à palpação quanto à movimen- retirar a prancha e manter o paciente em decúbito dorsal
tação (passiva e ativa).
horizontal (DDH). O DDH na cama é tão seguro quanto a
prancha rígida. Se não o fosse, todo paciente com TRM e
W Sem sinais de intoxicação por álcool ou outras drogas.
fratura de vértebra ficaria na prancha rígida por semanas
W Glasgow 15, completamente alerta e orientado. ou meses! Caso haja suspeita de lesão raquimedular, o
importante é manter a movimentação em monobloco.
W Sem déficits neurológicos focais.
Fluxograma 1. Fluxograma coluna cervical. Regra Canadense para avaliação de trauma de coluna cervical (C-Canadian Spine Rule).
Algum fator de alto risco? Regra não se aplica se:

• Idade ≥ 65 anos • Glasgow < 15
• Mecanismo de trauma perigoso* • Paciente com sinais vitais instáveis
• Parestesia em extremidades • Idade < 16 anos
• Paralisia aguda pós trauma
Avaliação por • Doença vertebral prévia
Não
imagem • Cirurgia de coluna cervical prévia
Algum fator de baixo risco?

• Colisão traseira simples**
• Paciente em posição sentada no PS
*Mecanismo de trauma perigoso
• Ausência de dor em linha cervical média
• Quedas > 1m ou 5 degraus.
• Início tardio da dor
• Sobrecarga axial na cabeça.
• Alta velocidade (> 100km/h)
Sim • Capotamento ou ejeção
• Colisão de moto
Rotação cervical bilateral é possível? • Veículo recreativo (trailers)
• 45o para a direita e esquerda, sem restrição ou dor
*Colisão traseira simples exclui:
Sim • Colisão com ônibus ou caminhões maiores.
• Capotamento.
Não há necessidade de • Acidentes em alta velocidade.
investigação por imagem
196
Mapa mental. ATLS – trauma de coluna vertebral
TRM
Avaliação cervical no
cenário de trauma
Diagnosticar lesões NÃO

é prioridade: devemos
garantir a proteção cervical
Colar cervical + rotação

em monobloco
Retirada do colar após

avaliação inicial?
Retirada do colar após
avaliação inicial?
Se não houver indicação de

TC
TC, o colar pode ser retirado
Dor cervical ao exame

Glasgow < 15
físico? Realizar TC
Idade > 65 anos
Mecanismo de trauma
perigoso (ejeção de veículo,
capotamento, queda > 1 m)
Dor cervical
Parestesias, plegias
ou quaisquer déficits
sensitivos e/ou motores
197
REFERÊNCIAS

ponível em: <https://www.shutterstock.com/pt/image-
-vector/drawing-medical-didactic-board-anatomy-hu-
man-141240652>. Acesso em: 09 de novembro de 2022.
neck-xray-image-patient-suffering-car-1200085645>.
general-xray-cspines-open-mouth-view-1694897017>.
Rodrigues MB. Diagnóstico por imagem no trauma raquime-

dular: princípios gerais. Medicina. 2011;90(4):174-84.
198
Questão 1 tomografia da coluna cervical. Além de solicitar ava-

liação de especialidade, deve-se:
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2018) Em casos de
fratura de coluna associada à lesão raquimedular, em ⮦ Internar a paciente em Unidade de Tratamento In-
pacientes com choque neurogênico, observam-se as tensivo (UTI) e mantê-la em prancha rígida longa.
seguintes alterações clínicas: ⮧ Administrar medicamento vasoativo para evitar
choque neurogênico.
⮦ Taquicardia, débito urinário baixo e extremidades
frias. ⮨ Realizar traqueostomia precoce e analgesia.
⮧ Bradicardia, débito urinário baixo e extremidades ⮩ Avaliar tórax, abdome e restante da colunar ver-
frias. tebral.
⮨ Taquicardia, débito urinário normal e extremida-
des quentes. Questão 4
⮩ Bradicardia, débito urinário normal e extremida-
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
des quentes.
USP – SP – 2017) Criança de 4 anos de idade chega à sala
de trauma com história de ter caído da cama há 6 ho-
Questão 2 ras. Ao exame físico, encontra-se com cianose de ex-
tremidades, palidez cutânea, frequência respiratória
(FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRAO PRETO – SP – 2021) (FR) irregular de 10 a 15 irpm, tórax com boa expan-
Paciente de 25 anos foi trazido à sala de urgência sibilidade sem retrações intercostais, pulmão com
após ter sido vítima de espancamento há cerca de murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruídos
8 horas. Sua avaliação inicial confirmou diagnóstico adventícios (RA). Coração: 2 bulhas rítmicas normo-
de traumatismo raquimedular cervical, sem outras fonéticas (BRNF), sem sopros, FR: 78 irpm, pressão
lesões traumáticas. Após 2 horas de internação, arterial (PA): 130 × 50 mmHg, pulsos cheios, perfusão
passou a apresentar quadro clínico compatível com de 2 segundos. Abdome: semigloboso, com discreto
insuficiência respiratória. Qual a conduta? aumento da tensão, RH+, fígado e baço não palpá-
veis. SN: não responde ao chamado verbal, abertura
⮦ Somente cricotireoidostomia, intubação contrain-
ocular ao estímulo doloroso, extensão de membros
dicada.
ao estímulo doloroso central. Quais o diagnóstico e
⮧ Intubação orotraqueal ou nasotraqueal. a conduta?
⮨ Traqueostomia de emergência.
⮦ Traumatismo cranioencefálico (TCE) grave com Es-
⮩ Ventilação não invasiva até realização de tratamen-
cala de Coma de Glasgow (ECG) 7. Intubação com
to cirúrgico definitivo.
sequência rápida (ISR) utilizando tubo endotraqueal
nº 4,0 com cuff. Deve-se realizar hiperventilação
Questão 3 por alguns minutos e administrar manitol 0,25 g/kg.
⮧ TCE grave devido a maus-tratos com ECG 5. ISR
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2018) Mu-
utilizando tubo endotraqueal nº 4,5 com cuff, ele-
lher de 24 anos de idade é encaminhada a hospital
vação da cabeceira a 30 graus, hiperventilação por
de referência, após capotamento em alta velocidade
poucos minutos e salina hipertônica a 3%.
na estrada. Ao exame físico, apresentou-se conscien-
te, orientada e hemodinamicamente estável. No ou- ⮨ TCE grave com ECG 6 e tríade de Cushing. ISR utili-
tro serviço, relatou dor no pescoço, sendo realizada zando tubo endotraqueal nº 4,5 sem cuff, elevação
da cabeceira e salina hipertônica.
199
⮩ TCE grave e choque neurogênico devido a maus ⮦ retirada apenas após resultado da tomografia.
tratos, com ECG 6. ISR utilizando tubo endotraqueal ⮧ retirada apenas após a volta do reflexo bulboca-
nº 5,0 sem cuff, elevação da cabeceira e salina hi- vernoso.
pertônica a 3%.
⮨ prontamente retirada, mantendo-se o paciente
imobilizado e movimentando-se o mínimo possí-
Questão 5 vel, sempre em monobloco.
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SP – 2016) Um homem de ⮩ mantida até esclarecimento do diagnóstico por
32 anos de idade caiu da laje de aproximadamente 4 ressonância nuclear magnética.
metros de altura há cerca de 1 hora. Dados no local: P ⮪ mantida até a avaliação e liberação pela neuro-
de 120 bpm; pressão arterial (PA) de 150 × 80 mmHg; cirurgia.
Escala de Coma de Glasgow (ECG) 15. Na chegada
ao hospital: A – via aérea pérvia, respiração aparen-
Questão 7
temente normal; B – murmúrio vesicular presente bi-
lateralmente, sem ruídos adventícios, saturação de O2 (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS – SP – 2016) Um motociclista
de 96%, com máscara com 15 L/min; frequência res- de 39 anos de idade colidiu contra um carro. Atendi-
piratória (FR) de 14 irpm; C – frequência cardíaca (FC) do em pronto-socorro (PS) de hospital secundário,
de 92 bpm, pressão arterial (PA) de 110 × 90 mmHg, constatou-se em coma (Escala de Coma de Glasgow
extremidades quentes, tempo de enchimento capilar: [ECG] 6), tendo sido imediatamente intubado. Demais
1 segundo, sem estase jugular; abdome indolor, sem informações: frequência cardíaca (FC) de 120 bpm;
hipersensibilidade; toque retal – esfíncter hipotônico, pressão arterial (PA) de 88 × 60 mmHg; saturação
sem sangue, próstata tocável, regular, pelve estável, de O2 de 99%. Depois de receber 2 L de solução fisio-
focused assessment sonography in trauma (FAST): lógica (SF) aquecida, a PA aumentou para 115 × 65
negativo, sondagem vesical – urina clara; D – ECG 15, mmHg e a FC para 100 bpm. O focused assessment
pupilas isocóricas e fotorreagentes, reflexo bulbocaver- sonography in trauma (FAST) é positivo. Solicita-se a
noso ausente; E – palpação de deformidade dolorosa transferência para um centro de maior complexidade
em coluna vertebral, na transição toracolombar. Tem que dispõe de recursos para o tratamento definitivo.
paraparesia e paraplegia crural com flacidez e déficit No entanto, o paciente volta a ficar taquicárdico e sua
de sensibilidade em membros inferiores. Os familia- PA decai para 90 × 58 mmHg. Além de continuar a
res perguntaram se o paciente ficará definitivamente reanimação volêmica com cristaloide, é necessário:
paraplégico. A resposta mais adequada é:
⮦ Insuflar um balão intra-aórtico pela femoral.
⮦ Como não há sinais de choque neurogênico nem
⮧ Transfundir sangue e manter a transferência do
medular, é provável que a paraplegia seja transitória
paciente para outro centro.
e ocorra a recuperação da motricidade.
⮨ Fazer laparotomia de controle de danos e transferir
⮧ O paciente já está em choque medular e, por isso,
o paciente logo depois.
a paraplegia é definitiva.
⮩ Tratar como choque neurogênico e acelerar a
⮨ Deve-se esperar as 12 horas de choque medular
transferência do paciente.
para reavaliação e definição sobre a paraplegia
ser definitiva. ⮪ Inserir cateter central e administrar medicamentos
vasoativos, mantendo a transferência do paciente.
⮩ O choque neurogênico deve ser revertido, antes
de se poder avaliar o prognóstico da paraplegia.
⮪ Não se pode afirmar nada sobre a evolução do Questão 8
quadro, pois o paciente ainda está na fase de cho-
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – 2016) O mais
que medular.
aceito conceito de choque é a perfusão inadequa-
da dos tecidos. Qual é a principal razão do choque
Questão 6 neurogênico?
(HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS – SP – 2021) Um paciente de 40 ⮦ Dilatação e rapto volumétrico nos MMII.
anos, vítima de queda de paraquedas, é transferido
⮧ Perda de tônus simpático.
para o centro de trauma, devido a trauma raquimedular.
Estável, tem nível sensitivo em T10. O esfíncter anal ⮨ Perda de força ejetora.
é hipotônico. Na palpação da coluna vertebral tem ⮩ Diminuição da capacidade ventilatória.
muita dor e um hematoma no nível torácico baixo. ⮪ Sequestro sanguíneo em vísceras abdominais.
A prancha rígida usada para o transporte deve ser:
200
Comentário: Questão sobre a fisiopatologia e apre- Alternativa A: INCORRETA. O tempo de permanência

sentação do choque neurogênico, um tipo de choque máxima em prancha é de 2 horas, tendo, além disso,
distributivo. Deve-se lembrar que é um choque que risco aumentado de úlcera de decúbito.
cursa com aprisionamento de volume intravascular Alternativa B: INCORRETA. O choque neurogênico
na periferia por perda de tônus vascular simpático, ocorre por secção medular completa, normalmente
ausência de taquicardia reflexa, manutenção de alta (T3 para cima), perdendo a aferência simpática
débito urinário e nível de consciência e extremida- para os vasos, e assim, os vasos dilatam, ocorrendo
des quentes e secas. Você poderia ficar na dúvida hipotensão. O coração também perde a capacida-
quando ao débito urinária, mas não adianta brigar de de taquicardizar, ocorrendo bradicardia. Não é
com a questão! Bradicardia e extremidades quentes relatado esse quadro no caso.
só estão presentes em uma alternativa.
Alternativa C: INCORRETA. A paciente está consciente
✔ resposta: D e orientada, não fazendo sentido estabelecer uma
via aérea definitiva nesse momento.
Questão 2 dificuldade:  Alternativa D: CORRETA. É necessário prosseguir a
avaliação da coluna a procura de outras lesões.
Comentário: Estamos frente a um paciente com TRM
e que evolui com insuficiência respiratória, muito ✔ resposta: D
provavelmente secundária ao prório TRM, pois a

lesão foi alta (cervical). Questão 4 dificuldade:  
Alternativa A: INCORRETA. Não existe contraindica-

Comentário: Pela pontuação da ECG, chega-se à res-
ção para intubação nesse caso.
posta da questão:
Alternativa B: CORRETA. A intubação é o procedimen-
• Abertura ocular = 2;
to padrão nos casos de urgência.
• Resposta verbal = 1;
Alternativa C: INCORRETA. A traqueostomia é proce-
dimento eletivo e ratamente deve ser utilizada em • Resposta motora = 2;
cenários de urgência, pois é um procedimento mais Portanto, Glasgow = 5. Já sabemos que a única
complexo e com maiores riscos de complicações. alternativa possível é a B.
Esse paciente provavelmente irá necessitar de uma Mas vamos lhe ensinar como determinar o tubo
traqueostomia definitiva, visto sua lesão medular endotraqueal para crianças. Claro que a fórmula
alta. Entretanto, ela deve ser realizada em um se- abaixo é aproximada e o valor pode variar um pouco
gundo momento, não na urgência. na prática!
Alternativa D: INCORRETA. A VNI não consegue prote- • Tubo sem cuff = idade/4+4 = 5.
ger a via aérea e, portanto, a intubação está indicada. • Tubo com cuff = idade/4+3 = 4.
✔ resposta: B
✔ resposta: B
201
Questão 5 dificuldade:   Alternativa E: INCORRETA. A prancha rígida é fator de

risco importante para úlcera de pressão, especial-
Comentário: O paciente encontra-se em choque me- mente em pacientes com déficts sensitivos. Esses
dular, apresentando flacidez muscular dos membros não sentem dor local no sacro e não sabem que
inferiores e perda de reflexo em virtude da lesão estão tendo necrose de pele e subcutâneo.
medular. Nesse momento, não se pode afirmar
✔ resposta: C
que o paciente perderá ou retomará a função dos
membros, pois nesse tipo de choque a medula pode
não estar totalmente destruída e mesmo assim o Questão 7 dificuldade:  
paciente não se movimenta. A duração desse es-

Comentário: Questão sobre vítima de acidente auto-
tado é variável.
mobilístico hemodinamicamente instável e coma-
✔ resposta: E toso que dá entrada em PS. Durante a espera para
ser transferido, a PA volta a decair, agora em níveis
Questão 6 dificuldade:  de 90 × 58 mmHg, o que indica sangramento. Nes-
se caso, a conduta é manter a transferência, visto
Alternativa A: INCORRETA. Já temos o diagnóstico que o paciente requer uma laparotomia exploradora
de lesão medular, o paciente tem défict sensitivo, para encontrar o foco do sangramento e necessita
com dor e hematoma em região torácica baixa. A to- também de transfusão de sangue, que é indicada
mografia não irá alterar o manejo neste momento: em casos de perda sanguínea classes III e IV em
o paciente deve manter decúbito dorsal horizon- pacientes que não respondem à infusão inicial de
tal absoluto com movimentação em monobloco, cristaloide.
quando necessário.
✔ resposta: B
Alternativa B: INCORRETA. Não precisamos aguardar
o retorno do reflexo bulbocavernoso para retirar a
prancha, até porque ele pode ficar ausente por se-
manas ou meses! Esse reflexo é de grande impor- Comentário: Questão fácil que deseja saber a razão
tância na avaliação dos pacientes com TRM que principal do choque neurogênico.
apresentam choque medular. O choque medular
Alternativa A: INCORRETA. A dilatação e o acúmulo
pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da
de volume se dão em toda a periferia, e não somen-
medula espinhal, mesmo que a lesão medular não
te nos MMII.
seja completa e permanente, e, nessa situação, o
paciente apresenta ausência total da sensibilidade, Alternativa B: CORRETA. O choque neurogênico é
dos seus movimentos e do reflexo bulbocarvenoso, causado pela súbita diminuição do tônus vascular
que, normalmente, está presente. O retorno desse simpático por lesão no sistema nervoso central.
reflexo, que pode ser obtido por meio da estimula- Alternativa C: INCORRETA. Perda de força ejetora
ção do pênis ou clitóris, provocando contração do ocorre no choque cardiogênico.
esfíncter anal, indica o término do choque medular, Alternativa D: INCORRETA. Diminuição de capacida-
permitindo, então, a determinação do déficit neuro- de ventilatória não se relaciona à fisiopatologia do
lógico após a lesão. choque neurogênico.
Alternativa C: CORRETA. A prancha é instrumento de Alternativa E: INCORRETA. O volume intravascular
TRANSPORTE, e deve ser retirada tão logo quanto do paciente no choque neurogênico fica retido na
possível. periferia devido à perda do tônus simpático, e não
Alternativa D: INCORRETA. Da mesma forma que foi nas vísceras abdominais.
comentado na alternativa A, não precisamos de ✔ resposta: B
um exame de imagem mais fidedigno para retirar
a prancha.
202
Capítulo
ATLS – QUEIMADURAS
9
u As prioridades são iguais às do ATLS: A – avaliar rouquidão, estridor e nível de consciência; B – complica-
ções respiratórias; C – acesso e reanimação volêmica; D – Disfunção neurológica; E – exposição.
u Garantir a via aérea precocemente em casos de lesão por inalação.
u Classificação da queimadura: 1º, 2º e 3º graus.
u Reposição volêmica: Regra dos Nove e Fórmula de Parkland (SCQ x Peso X 2).
u Decidir se precisa de atendimento em Centro Especializado em Tratamento de Queimados (CETQs) e
definir “grande queimado”.
u Complicações, como insuficiência respiratória, síndrome compartimental, insuficiência renal aguda e
gastrintestinais.
u Fisiopatologia:
• 1. Choque do paciente grande queimado é secundário ao aumento da permeabilidade vascular.

• 2. Maior risco de infecções: cutâneas, pulmonares e urinárias.
• 3. Hipercatabolismo: resposta metabólica ao trauma.
1. PELE W Epiderme: epitélio estratificado pavimentoso quera-
tinizado.
W Derme: tecido conjuntivo.
BASES DA MEDICINA
W Hipoderme/fáscia subcutânea: tecido conjuntivo
frouxo e adiposo.
O sistema tegumentar recobre o corpo, protegendo-o con- A pele apresenta diferenças segundo a sua localização.
tra o atrito, a perda de água, a invasão de microrganismos A palma das mãos e a planta dos pés, que sofrem um atrito
e a radiação ultravioleta. Tem papel na percepção sensorial maior, têm uma epiderme constituída por várias camadas
(tato, calor, pressão e dor), na síntese de vitamina D, na celulares e por uma camada superficial de queratina
termorregulação, na excreção de íons e na secreção de bastante espessa. Esse tipo de pele é denominado pele
lipídios protetores e de leite. É o maior órgão do corpo, grossa (ou espessa). Não tem pelos e glândulas sebáceas,
sendo composto de: mas as glândulas sudoríparas são abundantes. A pele
do restante do corpo tem uma epiderme com poucas
camadas celulares e uma camada de queratina delgada,
tendo sido designada pele fina (ou delgada).
203
ATLS – Queimaduras Trauma
1.1. EPIDERME 1.2. DERME
BASES DA MEDICINA BASES DA MEDICINA
O epitélio estratificado pavimentoso queratinizado da O limite entre a epiderme e a derme, sobretudo na pele
epiderme pode ser dividido em camadas: estrato basal, grossa, é bastante irregular, devido a projeções da derme
estrato espinhoso, estrato granuloso, camada lúdica e para a epiderme (papilas dérmicas) e projeções da epi-
estrato córneo. derme para a derme (cristas epidérmicas). Essas projeções
aumentam a área de contato entre a derme e a epiderme,
a) Estrato basal: é o estrato mais profundo, caracterizado
dando maior resistência à pele. A derme é subdividida em:
por apoiar-se sobre a lâmina basal do epitélio. É res-
ponsável pela constante renovação da epiderme, forne- W Derme papilar (camada superficial): corresponde às
cendo células para substituir aquelas que são perdidas na papilas dérmicas; constituída por tecido conjuntivo
camada córnea. O estrato basal contém as células-tronco frouxo.
da epiderme; por esse motivo, também é conhecido como
W Derme reticular (camada profunda): corresponde à
estrado germinativo. É composto de células colunares.
maior parte da derme, de tecido conjuntivo denso não
É também no estrato basal que se localizam os melanó-
modelado. As fibras colágenas dispostas em diferentes
citos e as Células de Merkel. Os melanócitos são células
sentidos conferem resistência ao estiramento.
arredondadas com longos prolongamentos, citoplasma
claro e núcleo ovoide. As Células de Merkel são seme- As camadas papilar e reticular contêm fibras elásticas,
lhantes aos melanócitos ao microscópio de luz, mas são o que dá elasticidade à pele. A derme contém anexos
mais escassas – portanto, difíceis de observar. Na base cutâneos (pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas),
da célula, formam-se junções sinápticas com terminações vasos sanguíneos e linfáticos, nervos e terminações
nervosas sensitivas. Essas células são receptores táteis nervosas sensoriais. A hipoderme é formada por tecido
(mecanorreceptores), abundantes nas pontas dos dedos conjuntivo frouxo, associado a uma camada variável de
e na base dos folículos pilosos. tecido adiposo, constituindo o panículo adiposo.
b) Estrato espinhoso: é o estrato mais espesso da epi-
derme. Contém células poligonais ou cuboides, com
núcleo central e expansões citoplasmáticas que se unem
por meio de desmossomas, o que dá à célula um aspecto
espinhoso. Nesse estrato, são mais facilmente vistas as
Células de Langerhans, apresentadoras de antígenos,
originando-se de precursores da medula óssea. Essas
células fagocitam e processam os antígenos estranhos
na pele, fazendo parte dos processos das dermatites alér-
gicas por contato e da rejeição de transplantes cutâneos.
c) Estrato granuloso: é composto de células achatadas
com núcleo central, que contém numerosos grânulos de
querato-hialina (basófilos).
d) Estrato lúdico: é formado por uma camada de células
achatadas e translúcidas, ricas em queratina. Em algu-
mas regiões do corpo em que a pele é muito fina, não é
possível notar a sua presença.
e) Estrato córneo: as células mortas constituem o estrato
córneo. São células pavimentosas, anucleadas e queratini-
zadas. Esse estrato confere proteção contra atrito, invasão
de microrganismos e perda de água. Sua espessura varia,
sendo maior na pele grossa, submetida a mais fricção do
que a pele fina.
204
ATLS – Queimaduras Cap. 9
Figura 1. Camadas da pele.
Queratinócitos mortos Estrato córneo
Estrato lúcido
Estrato granuloso
Queratinócitos vivos
Célula de Langerhans Estrato espinhoso
Célula de Merkel Melanócitos

Terminação nervosa Estrato basal
Fonte: Sofia Bessarab/Shutterstock.com1.
O atendimento da vítima de trauma segue todos os 2. C LASSIFICAÇÃO

conceitos do ATLS. A via aérea continua sendo a
prioridade! Não confunda isso. Queimaduras podem
causar grande edema; por isso, a via aérea superior Para saber como tratar o paciente vítima de quei-
está em risco de obstrução. A avaliação precoce é madura, temos que relembrar as classificações.
Vamos lá!
essencial, pois os sinais de obstrução podem ser
inicialmente sutis.
É muito importante que você suspeite de queimadura 2.1. 1º GRAU
de via aérea na presença de queimadura de face,
pelos nasais, cílios, tosse com carbono/carvão. É a famosa queimadura de sol! É muito superficial,
limitada à epiderme. Os principais achados são:
Quadro 1. Sinais sugestivos de lesão por inalação. u Eritema.
• Queimaduras faciais e/ou cervicais u Dor moderada.
• Chamuscamento dos cílios e das vibrissas nasais u Sem bolhas.
• Expectoração carbonácea (depósitos de carbono na
boca/nariz)
u Sem comprometimento dos anexos (folículos
• Rouquidão/estridor pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas).
• Alterações inflamatórias em orofaringe: eritema e edema
• Confinamento no local do incêndio (sugerindo inala- O tratamento é simples e não requer cuidados
ção de ar quente) especiais, somente analgesia e hidratação oral.
• Níveis séricos de carboxi-hemoglobina > 10% As queimaduras de 1º grau têm excelente resul-
Fonte: Elaborado pelo autor. tado estético e não precisam de abordagem ou
seguimento.
Se nosso paciente apresentar os sinais e sintomas
que acabamos de ver, temos que prontamente reali-
DICA
zar a intubação, pois há suspeita de queimadura de Queimaduras de 1º grau não são
via aérea. Em pouco tempo, essa via aérea vai ede- contabilizadas nas fórmulas de SCQ!
maciar, impossibilitando a ventilação e a intubação!
205
Figura 2. Queimadura de 1º grau. 2.2.2. 2º grau profunda
As queimaduras de segundo grau profundas acome-

tem a epiderme e a derme profunda (até sua camada
reticular). A pele tende a ficar mais seca, mais pálida
e eventualmente mosqueada. Lembre-se: sempre
teremos a presença de bolhas.
FLASHCARD
Qual a classificação da queimadura de epiderme total

e derme profunda?
2º grau profunda.
A cicatrização é mais longa, durando entre 3 e 9

Fonte: New Africa/Shutterstock.com2.
semanas, e apresenta um pior resultado estético,
com risco de cicatrização hipertrófica. Por esse
2.2. 2º GRAU
motivo, a enxertia cirúrgica se faz necessária.
A principal característica da queimadura de 2º grau 2.3. 3º GRAU

é a presença de bolhas! Muitos autores subdividem
essa classificação em duas: superficial e profunda. São queimaduras de espessura total da pele (epi-
derme, derme e parte do tecido celular subcutâneo),
2.2.1. 2º grau superficial podendo acometer musculatura e ossos.
É fácil de guardar: as queimaduras de segundo grau Sua aparência é de couro: o famoso branco naca-
superficiais acometem da epiderme até porções rado! Essas queimaduras geralmente são endure-
superficiais da derme (camada papilar). São muito cidas e indolores! A redução da sensibilidade tátil
dolorosas, apresentam bolhas e têm uma superfície se deve à lesão direta dos receptores nervosos. Se
rosada e úmida. Geralmente apresentam resultados não temos receptores nervosos, não temos como
estéticos bons e não requerem tratamento cirúrgico, sentir dor. Mas tome cuidado com isso, pois, na
pois não cicatrizam (elas regeneram), diferentemente prática, ninguém tem somente queimaduras de
das queimaduras de 2º grau profundas ou de 3º grau. 3º grau. Ao lado, sempre temos queimaduras de
A cicatrização costuma durar aproximadamente 1º ou 2º grau, portanto o paciente sentirá dor (ele
três semanas. não terá dor em locais específicos – os de quei-
maduras de 3º grau).
Figura 3. Queimadura de 2º grau superficial.
FLASHCARD
Em pacientes queimados, quando está indicada a

escarotomia?
Queimaduras circunferenciais (3º grau) de tronco
ou membros.
DICA
Aspecto de couro (branco nacara-
do) e indolor = 3º grau.
Fonte: Kosin singto/Shutterstock.com3.
206
Nesses casos, a cicatrização ocorre à custa da 2.4. 4º GRAU

contração da ferida (fibrose). Portanto, a estética e
a funcionalidade (em articulações) sempre estarão Essa terminologia é antiga, mas algumas bancas
comprometidas. A enxertia de pele está indicada! podem não estar atualizadas. A queimadura de 4º
grau é aquela que ultrapassa todo o tecido cutâneo
Figura 4. Queimadura de 3º grau: note que, e subcutâneo e acomete a musculatura e a parte
com elam existem áreas de 2º grau. óssea. A mais nova edição do Sabiston (21ª) já não
traz mais esse conceito, assim como o ATLS.
Fonte: Chaikom/Shutterstock.com4.
Quadro 2. Tipos de queimadura.
Queimaduras Profundidade Características Tempo de recuperação
• Queimadura de sol: seca, vermelha,
1º grau • Epiderme • 3-6 dias
dolorosa
• Bolhas: mas ainda é rósea e úmida

2º grau • Epiderme e derme su-
superficial perficial • Apresenta variação de cor à digito- • 7-21 dias
pressão
• Bolhas, mais pálida e seca

2º grau • Epiderme e derme pro- • > 21 dias, precisa de interven-
profunda funda (camada reticular) • Não tem variação de cor à digito- ção cirúrgica
pressão
• Cicatrização ocorre à custa de

• Epiderme, derme e tecido • Couro (branco nacarado), indolor; contração da ferida = fibrose
3º grau
subcutâneo risco de síndrome compartimental
• Necessidade de enxertia
207
Figura 6. Palma da mão = 1%.

3. Á REA DE SUPERFÍCIE
CORPORAL: REGRA DOS 9
A área da Superfície Corporal Queimada (SCQ)

pode ser estimada pela Regra dos 9, ou método de
Wallace. Esse é o tipo de coisa que vai cair na sua
prova. Cole este desenho no seu banheiro e guarde
estes números!
Figura 5. Regra dos Nove (Wallace).
Figura 7. Regra dos Nove (Wallace) para crianças.
u Cabeça e pescoço: 9% (4,5% região anterior e

4,5% região posterior).
u Membro superior (cada): 9% (4,5% região anterior
e 4,5% região posterior).
u Tronco: 36% (18% região anterior e 18% região
posterior). Note que a cabeça das crianças é proporcionalmente maior que a
dos adultos, assim como seus glúteos.
u Membro inferior (cada): 18% (9% região anterior
e 9% região posterior).
u Períneo e genitália: 1%.
No dia a dia, outra forma prática e fácil é utilizar a DICA

Não se esqueça de que as queima-
mão aberta com os dedos estendidos: isso equivale
duras de 1º grau não devem ser contabi-
a aproximadamente 1%. Essa regra também vale
lizadas!
para crianças, mas as proporções são diferentes.
208
4. R EPOSIÇÃO VOLÊMICA: FLASHCARD
FÓRMULA DE PARKLAND Qual a fórmula de reposição volêmica no paciente

queimado?
Peso x SCQ x 2.
A ressuscitação volêmica do paciente vítima de
queimadura deve ser realizada de preferência com Vamos dar um exemplo:
ringer lactato e guiada pela Fórmula de Brooke
u Paciente de 75 Kg.
modificada:
u Queimadura de face anterior de MMII (18%).
Peso × SCQ × 2
u Queimadura de abdome anterior (9%).
u Queimadura de períneo (1%).
Classicamente, a Fórmula de Parkland era de 4 u Queimadura de face anterior de antebraço direito
mL (Peso x SCQ x 2 – 4 mL). Na última edição do e palma da mão direita (2,25% + 1%).
ATLS (10ª edição, 2018), o valor foi reduzido para
2 mL, a fim de evitar a hiper-hidratação. Em casos Teremos uma SCQ de 31,25%.
de queimadura elétrica, a recomendação continua 75 x 31,25 x 2 = 4687 mL em 24 horas
sendo 4 mL (devido ao risco de rabdomiólise e
insuficiência renal aguda); em crianças < 14 anos, 2343 mL nas primeiras 8 horas e a outra metade
a recomendação é de 3 mL. nas próximas 16 horas.
Não se assuste com altos volumes a infundir. É isso
FLASHCARD mesmo! Em grandes queimados, há uma perda
Em pacientes vítimas de queimadura, a ressuscitação hídrica muito importante. Além de perderem muita
volêmica deve ser feita inicialmente com…? água para o meio externo, pela perda de barreira da
Ringer lactato. pele, há um aumento da permeabilidade vascular.
Esse fenômeno ocasiona perda de líquido do meio
Esse volume deve ser infundido em 24 horas (metade intravascular para o terceiro espaço, agravando a
do volume total nas primeiras 8 horas, incluindo o desidratação.
que já foi feito no atendimento pré-hospitalar, e os
outros 50% nas 16 horas subsequentes).
DICA
Lembre-se: não deve ser adminis-
trado coloide nas primeiras 24 horas, mas
DICA Ringer lactato.
Cuidado com pegadinhas na prova:
esse valor inclui o que já foi infundido no
pré-hospitalar!
Quadro 3. Ressuscitação volêmica

do paciente queimado.
ATENÇÃO: Peso x SCQ x 2
50% nas 16 horas

50% nas primeiras 8 horas
subsequentes
* Incluir o que já foi feito no atendimento pré-hospitalar

209
Tabela 1. Ressuscitação volêmica por tipo de queimadura, idade e débito urinário.
Tipo de queimadura Idade Fórmula de Parkland ajustada Débito urinário desejado
Adultos ou crianças 0.5 mL/kg/hr

Peso x SCQ x 2 mL
Fogo ou escaldamento ≥ 14 anos 30-50 mL/hr
Crianças < 14 Peso x SCQ x 3 mL 1 mL/kg/hr
Elétrica Qualquer idade Peso x SCQ x 4 mL 1-1.5 mL/kg/hr até urina clara
Sempre com Ringer lactato aquecido
4.1. CLASSIFICAÇÃO DE LUND-BROWDER
A Regra dos 9 é o método mais utilizado no dia padrão, por fornecer uma avaliação mais detalhada
a dia, pois é muito fácil. Entretanto, a estimativa e fiel, de acordo com a idade e a profundidade da
da SCQ não é tão fidedigna. Em muitos centros queimadura.
de queimados, o Diagrama de Lund-Browder é o
Figura 8. Diagrama de Lund-Browder.
210
Quadro 4. Critérios para transferência (ATLS 10ª edição).

DICA
Sinceridade? É muito raro que esse • Queimadura de espessura parcial (2º grau) > 10%
conteúdo caia em prova. Não perca tem- • Queimadura de áreas nobres (face, mãos, pés, genitá-
po com esse diagrama. A Regra dos 9 é lia, períneo ou grandes articulações)
obrigatória! • Queimaduras de 3º grau (qualquer extensão)
• Lesão por inalação da via aérea
• Queimaduras elétricas graves
• Queimaduras químicas
FLASHCARD • Pacientes com doenças prévias, que podem dificultar
Como se dá a perda hídrica no grande queimado? ou prolongar o tratamento e aumentar a mortalidade
Por aumento da permeabilidade vascular. • Vítima de queimadura associada a trauma
• Crianças atendidas em hospitais sem equipe qualifica-
da e sem material e equipamento adequados
• Queimadura em pacientes que precisem de intervenções
especiais sociais, emocionais ou reabilitação prolongada
5. G RANDE QUEIMADO E
TRANSFERÊNCIA
PARA FACILITAR
O termo grande queimado é usado para designar
Em vez de decorar tudo isso, guarde somente duas
vítimas de queimaduras graves, mas é pouco encon-
informações:
trado na literatura internacional. A American Burn
Association utiliza essa nomenclatura para se referir
u Grande queimado é aquele que precisa de tra-
a queimaduras graves (major or severe burn). tamento em um Centro Especializado em Trata-
mento de Queimados.
Por definição, o grande queimado é aquele que u SCQ ≥ 20 ou 25%.
apresenta:
u SCQ ≥ 25% (faixa etária de 10 a 40 anos).
u SCQ ≥ 20% (crianças < 10 anos ou adultos > 40 DICA
Grande queimado:
anos).
W 1. Área grande
u SCQ ≥ 10% em queimaduras de terceiro grau.
W 2. Local especial
u Qualquer queimadura envolvendo olhos, ouvidos,
W 3. Queimadura especial
face, mãos, pés ou períneo.
W 4. Paciente com comorbidades
u Queimaduras elétricas de alta voltagem.
u Toda queimadura complicada por trauma grave
ou lesão por inalação.
u Todos os pacientes queimados que apresentam
comorbidades graves. 6. CUIDADOS COM A QUEIMADURA
Por outro lado, muitos serviços empregam esse

termo para toda vítima de queimadura que precisa Queimaduras superficiais, de 1º grau, não precisam
de atendimento especializado em Centro de Quei- de tratamento específico, demandando somente o
mados. uso de analgésicos ou aines por via oral para controle
da dor, além de hidratantes tópicos.
211
Já as queimaduras de 2º e 3º graus precisam de

FLASHCARD
atenção. Primeiro, devemos avaliar se esse paciente
Qual a conduta para queimadura de 2º grau profunda?
pode ser tratado no serviço primário ou se deve
Limpeza, curativo, ATB tópico e enxertia cutânea.
ser referenciado a um centro especializado em
queimados, como já discutido.
Sabemos que muitos pacientes grandes queimados
FLASHCARD
graves vão evoluir com infecção (de pele, pneumo-
nia, ITU etc.). É exatamente por esse motivo que
Qual a conduta para queimadura de 1º grau?
não devemos lhes dar antibiótico: para não gerar
Limpeza, analgesia e hidratantes.
resistência antimicrobiana. Em queimaduras exten-
sas, está indicado somente antibiótico tópico com
O desbridamento com retirada de corpos estra- sulfadiazina de prata ou mafenide! A sulfa é o mais
nhos e tecidos desvitalizados e a limpeza da ferida utilizado no dia a dia e tem como principal reação
(água e clorexidina degermante a 2%) são medidas adversa a neutropenia/leucopenia, que costuma
obrigatórias. Devemos remover completamente as ser reversível. Já o mafenide pode causar acidose
bolhas e a pele desvitalizada. As bolhas aumentam metabólica.
a probabilidade de infecção e diminuem a superfí-
cie de contato dos antimicrobianos tópicos com a
área queimada. Após o desbridamento, um curativo DICA
Não existe indicação de antibiótico
oclusivo deve ser aplicado. Esse curativo deve ser profilático sistêmico. Mesmo para grandes
trocado diariamente ou toda vez que estiver muito queimados!
sujo e úmido. Ele tem como finalidade:
u proteger o epitélio lesado;
u reduzir a perda calórica por meio da evaporação;
6.2. TRATAMENTO CIRÚRGICO
u reduzir a colonização bacteriana/fúngica.
Nas queimaduras de 2º grau profundas e de 3º grau,
FLASHCARD existe a necessidade de enxertia de pele, pois essa
Qual é a conduta para queimadura de 2º grau su- pele não regenera. A cicatrização se dará à custa
perficial? da contração da ferida e de fibrose. O tratamento
Limpeza, curativo. consiste em limpeza e desbridamento extenso da
área queimada, com enxertia de pele retirada de
áreas doadoras do próprio paciente.
6.1. ANTIBIOTICOTERAPIA
FLASHCARD
Pacientes vítimas de queimadura são considerados Existe indicação de antibióticos profiláticos VO ou IV

imunossuprimidos por dois grandes motivos: para pacientes queimados?
Não! Somente sulfadiazina de prata tópica em gran-
u Perda da principal barreira mecânica: a pele. des queimados e queimaduras profundas (2º grau
u Extensa resposta metabólica e humoral ao trau- profundo e 3º grau).
ma, com disfunção na resposta imune de origem
celular: A área doadora ficará aberta, isto é, cruente, simu-
W Maior produção de TNF-α, Interleucina-1 e In- lando uma queimadura de 2º grau superficial. Por ser
terleucina-6. superficial, sua estética será boa, pois vai regenerar,
W Redução de IL-2 e IgG. desde que se tenha os cuidados adequados a uma
queimadura de 2º grau superficial.
212
a escarotomia também deve ser realizada. Além

7. COMPLICAÇÕES disso, em casos de queimadura circunferencial de
tórax, podemos nos deparar com insuficiência res-
piratória, secundária à impossibilidade da expansão
7.1. INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
da caixa torácica. Conduta? Escarotomia no tórax.
Figura 9. Escatoromia ampla do antebraço. Note

FLASHCARD
que a fáscia muscular não é acessada.
Em grandes queimados, qual a principal reação ad-
versa da sulfadiazina de prata tópica?
Neutropenia.
As queimaduras de espessura total (3º grau) deixam

a área queimada com uma textura semelhante ao
couro, ou seja, há perda completa da elasticidade
no local acometido. Quando toda ou quase toda a
circunferência do tórax é envolvida por estsa lesão, Fonte: Schulze et al5.
sobrevém insuficiência respiratória por restrição
à expansão torácica. Nesses casos, temos que Figura 10. Escatoromia ampla da caixa torácica.
realizar a escarotomia da lesão (a incisão da área
queimada até o subcutâneo) – não confunda com
fasciotomia; não estamos abrindo fáscia muscular:
estamos cortando a escara, o couro!
DICA
Na queimadura térmica de via aérea
superior, pode ocorrer insuficiência respira-
tória imediata, por isso há necessidade de
IOT precoce. Na lesão pulmonar por inala-
ção de vapor d’água quente, a insuficiência
respiratória pode aparecer nas primeiras 24
horas, sendo o tratamento a nebulização
com broncodilatadores e/ou nebulização
com heparina. Fonte: Milner et al6.
FLASHCARD
Em quais graus de queimadura se deve realizar en-

xertia?
2º grau profunda e 3º grau.
7.2. SÍNDROME COMPARTIMENTAL
Queimaduras de 3º graus circunferenciais de extre-

midades podem evoluir com edema e comprometer
tanto o retorno venoso quanto o arterial, pois o
couro impede a elasticidade da pele. Nesses casos,
213
Cuidado: existe também a indicação de fasciotomia. Figura 12. Alívio da pressão após fasciotomia
O quadro clássico ocorre em vítimas de queimaduras e retorno arterial e venoso.
elétricas, que desenvolvem um edema importante
dentro do compartimento fascial e, consequen-
temente, síndrome compartimental. Nesse caso,
não adianta incisar somente a pele; é necessário
abrir a fáscia muscular para aliviar a pressão do
compartimento.
Figura 11. Aumento da pressão em um

compartimento muscular comprimindo os
vasos e alterando o fluxo sanguíneo.
Figura 13. Fasciotomia ampla de um dos compartimentos da perna.
214
Figura 14. Fasciotomia ampla do antebraço.
Fonte: Pthawatc/Shutterstock.com7.
7.3. INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 7.4. GASTROINTESTINAIS
Pode ocorrer no grande queimado por desidrata- u Úlcera gástrica/de estresse (Úlcera de Curling):
ção, caso ele não tenha um atendimento inicial por esse motivo, está indicada a profilaxia com
adequado. O caso clássico de prova é a queimadura bloqueadores H2 ou IBP!
elétrica, quando existe extensa lesão muscular e, u Íleo adinâmico: presente nos primeiros dias após
consequentemente, rabdomiólise. Todos sabemos a queimadura.
que a mioglobinúria pode levar à Necrose Tubular u Síndrome de Ogilvie (pseudo-obstrução colônica).
Aguda (NTA).
u Colecistite alitiásica: geralmente ocorre em pa-
A fórmula de Parkland pode ser utilizada nesses cientes críticos, como no grande queimado em
casos, mas com cautela, pois a pele representa UTI. O tratamento inicial consiste na drenagem
somente a “ponta do iceberg”. O acometimento de percutânea da vesícula (colecistostomia) asso-
tecidos profundos pela corrente elétrica costuma ciada à antibioticoterapia.
ser muito mais importante, com lesão de órgãos e
musculatura! Sendo assim, esses pacientes devem
FLASHCARD
ser hidratados de forma a manter um débito uriná-
rio de 100 mL/h em adultos e 1-1,5 mL/kg/h em Há indicação de profilaxia de úlcera gástrica em gran-
des queimados?
crianças com menos de 30 kg. A coloração escura
Sim, com bloqueadores H2 ou IBP. Epônimo: úlcera
da urina nos indica que a reposição volêmica deve de Curling.
ser mais agressiva!
FLASHCARD
7.5. Ú
LCERA DE MARJOLIN
Vítimas de queimadura elétrica podem desenvolver
insuficiência renal aguda por qual motivo? É uma complicação desenvolvida muitos anos após
Rabdomiólise e mioglobinúria. a fase aguda; consiste em um carcinoma de célu-
las escamosas na cicatriz da queimadura. Tem
Medidas adicionais, como alcalinização da urina, são comportamento agressivo, com 35% dos pacien-
controversas, mas utilizadas em muitos serviços: tes apresentando metástases nodais à época do
com infusão contínua endovenosa de bicarbonato diagnóstico.
de sódio 8,4% diluído em soro glicosado a 5%.
215
queimados preferem realizar a ressecção das bolhas

8. Q UEIMADURA QUÍMICA e o debridamento de pele necrótica (após analgesia
potente EV!).
W Diversos agentes tópicos podem ser utilizados: neo-
O dano tecidual causado pela queimadura química
micina, bacitracina, sulfadiazina de prata + nitrato de
é progressivo, pois o agente químico continua a cério. Não existe consenso sobre qual agente tópico
causar dano até que seja neutralizado; portanto, e qual tipo de curativo é mais eficaz.
quanto mais precoce o atendimento, menor será a W Pode-se utilizar curativos antiaderentes, como Adap-
destruição tecidual. Sendo assim, a precocidade do tic®, rayon vaselinado ou gazes vaselinadas. Placas
tratamento inicial (irrigação das áreas de contato) de hidrocoloide também podem ser utilizadas. Os
é central na determinação do prognóstico. curativos devem ser trocados diariamente ou todas
as vezes que estiverem muito sujos e/ou úmidos.
Fora do contexto de guerra, as queimaduras quími-
cas estão normalmente relacionadas a acidentes – W Após a reepitelização da ferida, deve-se utilizar um
agente tópico hidratante (ex.: vaselina, óleo mineral,
os acidentes industriais são os mais preocupantes,
óleos à base de ácidos graxos essenciais (AGE), como
mas os acidentes domiciliares com desinfetantes Dersani®).
caseiros são os mais comuns. O tratamento inicial
de quase todas as queimaduras consiste em lavar
a área afetada, remover a roupa contaminada e
continuar lavando, de forma exaustiva, com água
fria e corrente. Assim como nos outros tipos de
queimadura, a ressuscitação volêmica e o possível
debridamento da lesão são necessários!
Todos os pacientes vítimas de queimaduras quími-
cas devem ser transferidos para centros especiali-
zados em queimados, para seguimento.
9. O QUE FAZER COM

QUEIMADURAS SIMPLES NO PS?
DIA A DIA MÉDICO
W Retire anéis, joias, pulseiras e roupas que estejam em

contato com a área afetada.
W Irrigue a lesão com água corrente em temperatura
ambiente ou soro fisiológico. Essa medida tem um
poder analgésico importante. Não aplique gelo ou
água muito gelada.
W Lave a área queimada com sabonete neutro e água
corrente. Pode-se utilizar clorexidina degermante (não
utilize clorexidina em solução alcoólica).
W Retire debris, peles necróticas/descamadas e suji-
dades. Remanescentes de bolhas já rotas devem ser
retiradas. Nunca aspire bolhas íntegras para retirar o
líquido em seu interior, visto que, dessa forma, há um
risco aumentado de infeção. A ruptura de bolhas ínte-
gras é um tema controverso, mas grandes centros de
216
Mapa mental. ATLS – queimaduras
Vítima de queimadura
ABCDE
Sinais de queimadura
de via aérea?
• Queimaduras faciais e/ou Via aérea pérvia

cervicais
• Chamuscamento dos
cílios e das vibrissas
nasais
• Expectoração carbonácea Reposição volêmica
Tipos de queimadura
• Rouquidão/Estridor com ringer lactato
• Eritema e edema em
orofaringe
• Confinamento no local do 2 x SCQ x Peso
incêndio 1º grau 2º grau 3º grau
Total em 24h:
• 50% em 16h
Intubação orotraqueal Queimadura solar Bolhas • Branco nacarado • 50% nas 8h subse-
imediata • Indolor quentes
• Necessidade de
enxertia
Débito urinário é o melhor
marcador para avaliação
• Adultos: > 0.5 mL/

Superficial Profunda kg/hr
• Crianças: > 1 mL/kg/hr
Semelhante à • Bolhas, pele pálida e

queimadura solar: seca
hiperemia e dor • Não tem variação de
cor à digito-pressão
Boa recuperação
estética • Recuperação
estética ruim com
fibrose e contra-
ção da ferida.
• Há necessidade
de enxertia
217
REFERÊNCIAS

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Mendes R, Pedro I, Sousa AR. Síndrome compartimental do
antebraço. Rev Port Ortop Traum. 2014;22(1).
218
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020) (SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DO MARANHÃO – 2016) Os
Homem, 21a, é levado ao pronto-socorro por sofrer critérios clássicos da Associação Americana para
queimaduras por fogo. Exame físico: consciente, Queimaduras visando à transferência de paciente
orientado, PA = 132 x 76 mmHg, FC = 87 bpm, FR para um centro especializado em queimaduras
= 16 irpm, Oximetria de pulso (em ar ambiente) = incluem:
100%, P = 70 kg. Pele: lesões térmicas distribuídas
⮦ Queimaduras de terceiro grau em qualquer faixa
nas faces anteriores do tórax, abdome, membros
etária e queimaduras químicas.
inferiores; primeiro grau = 11% e segundo grau =
25%. Considerando a fórmula de Parkland, o volu- ⮧ Todas as queimaduras de segundo grau.
me correto para reposição é: ⮨ Queimaduras em crianças.
⮩ Queimaduras em pacientes sem comorbidades.
⮦ 10.080 mL em 24 horas
⮪ Não inclui queimaduras por raio.
⮧ 2.520 mL em 8 horas
⮨ 1.750 mL em 12 horas
Questão 4
⮩ 3500 ml em 24 horas.
(FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS – 2017) Um traba-
lhador de 33 anos foi vítima de queimadura elétrica
Questão 2 de alta voltagem. A entrada da corrente elétrica foi
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE RIBEIRÃO PRETO - SP - 2022) na mão esquerda e, a saída, na panturrilha direita.
Homem de 52 anos, bombeiro civil, com 74 kg de A saída corresponde a uma área de queimadura de
peso, sofreu queimaduras de 3o grau em 64% da terceiro grau de cerca de 5 cm². Tem dor na perna
área de sua superfície corporal total durante o direita, mas a perfusão é boa e o pulso pedioso é
combate a um incêndio. De acordo com as atuais normal à palpação. Não se detectam alterações de
recomendações da 10a edição do ATLS, o volume sensibilidade nem de motricidade na perna afeta-
total de solução cristaloide indicado para a reposi- da. Após 8 horas, contudo, a dor na perna aumenta
ção volêmica do paciente nas primeiras 24 horas muito e o pé fica pálido e frio. O pulso pedioso desa-
deverá ser de: parece. O diagnóstico e a conduta, neste momento,
são respectivamente:
⮦ 4 736 mL.
⮦ Compressão pela escara e escarotomia.
⮧ 5 260 mL.
⮧ Síndrome compartimental e fasciotomia.
⮨ 6 380 mL. ⮨ Embolia arterial e arteriografia.
⮩ 7 104 mL. ⮩ Trombose arterial e administração de estrepto-
⮪ 9 472 mL. quinase.
219
Questão 5 hospitalar, o médico emergencista percebeu pequena

queimadura em face lateral da coxa direita, de cerca
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA de 5 cm, e outra na face lateral do pé do mesmo lado,
USP – 2019) Homem de 39 anos, 83 kg, foi admitido próxima ao maléolo, de cerca de 2 cm. Ao realizar o
no setor de emergência de um hospital secundá- exame físico, os sinais vitais da paciente estavam
rio devido à queimadura por combustão de álcool estáveis. O médico iniciou hidratação venosa e co-
há 3 horas. Ao exame, apresentava queimadura de locação de sonda vesical para monitorar diurese
segundo grau em todo tronco anterior e queimada paciente. Notou saída de cerca de 80 mL de uri-
dura de terceiro grau em metade do membro in- na um pouco mais escura que a habitual. Solicitou,
ferior direito e em todo o membro superior direito. então, hemograma e dosagem de creatinina, cujos
A equipe médica vai solicitar transferência desse resultados estavam normais. Diante desse quadro,
paciente para unidade de tratamento de queimados após a internação hospitalar e o curativo das lesões,
e decidiu iniciar a reposição volêmica ainda na sala a conduta imediata adequada é indicar:
de emergência. Baseado na fórmula de Parkland,
a velocidade de infusão aproximada da solução de ⮦ hidratação venosa com ringer lactato pela fórmu-
ringer lactato que deve ser administrada é de: la de Parkland e dar alta hospitalar à paciente.
⮧ hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%
⮦ 12 mL/minuto
até atingir débito urinário de 60 a 80 mL/hora.
⮧ 15 mL/minuto
⮨ hidratação venosa com ringer lactato até atingir
⮨ 20 mL/minuto débito urinário de 100 a 200 mL/hora.
⮩ 9 mL/minuto ⮩ hidratação venosa com soro fisiológico 0,9%
até atingir débito urinário de 80 a 100 mL/hora
Questão 6 e fasciotomia da coxa direita.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES – UFRN – 2017) Pa-
ciente do sexo masculino, 50 anos, dá entrada em Questão 8
pronto-socorro vítima de queimaduras de segundo e
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2019) De acordo
terceiro graus envolvendo toda a circunferência dos
com a fórmula de Parkland, qual volume deve ser
membros superiores e aproximadamente metade
infundido, nas primeiras 24 horas, em um paciente
da face anterior do tronco, causadas por incêndio
adulto, com 80 Kg e queimadura de segundo grau
doméstico. Está consciente, orientado e refere dor
em 27% da superfície corporal?
intensa nas áreas queimadas. Sinais vitais: pulso =
100 bpm; pressão arterial = 140 x 100 mmHg; fre- ⮦ 4.320 mL
quência respiratória = 32 irpm; temperatura = 37,9°C.
⮧ 8.640 mL
Das medidas a seguir, aquela que NÃO é recomen-
dada no atendimento inicial desse paciente é: ⮨ 6.480 mL
⮩ 2.160 mL
⮦ Sondagem vesical de demora
⮪ 10.800 mL
⮧ Analgesia com opioide por via venosa
⮨ Antibioticoprofilaxia sistêmica
⮩ Escarotomia dos membros superiores
Questão 9
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) Homem de 45 anos

vítima de queimadura é admitido em unidade de
Questão 7
emergência com história de queimadura em am-
(REVALIDA NACIONAL – INEP – 2020) Uma mulher com 43 biente fechado em indústria química após explosão
anos, 80 kg, sofreu queimadura na perna após receber de um tanque contendo material tóxico inflamável.
descarga elétrica há 1 hora. Durante o atendimento No momento do acidente, o paciente estava voltado
220
de costas para o tanque. Outros funcionários sofre- do tórax e do abdome. A solução aquecida e o vo-
ram queimaduras graves e houve óbitos no local, lume a ser resposto nas primeiras 24 horas são:
em decorrência de traumatismos consequentes da
explosão. O paciente apresenta-se consciente, com ⮦ Ringer com lactato; 9.000 mL
queimaduras que acometem toda a região dorsal, ⮧ Solução fisiológica; 9.000 mL
membros superiores e inferiores. Há contusões em ⮨ Ringer com lactato; 12.600 mL
tórax. A avaliação inicial estima queimadura superior ⮩ Solução fisiológica; 12.600 mL
a 60% da área corpórea. Apresenta dispneia com
ausculta pulmonar ruidosa e a fala é rouca. Asso-
ciado à superfície corpórea, quais outros fatores Questão 12
devem ser considerados na manipulação de flui-
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO/MG – 2018) DEF, 38 anos,
dos durante a ressuscitação volêmica nesse caso?
sexo masculino, brigadista, foi vítima de queima-
⮦ Risco de lesão inalatória dura de terceiro grau em cerca de 35% do corpo,
⮧ Nível de consciência e idade principalmente em tórax e membros superiores. Em
relação a esse caso e esse tipo de lesão, assinale
⮨ Tipo de agente combustível
a alternativa CORRETA:
⮩ Nível de consciência e óbitos no local
⮦ A pressão coloidosmótica intersticial fica bas-
tante diminuída em relação ao intravascular, po-
Questão 10 dendo acarretar perda proteica e choque.
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – 2018) No tratamento agudo ⮧ Deve-se aguardar a formação de tecido de gra-
do paciente queimado, a utilização de antimicrobia- nulação, que é um ótimo leito receptor para o
nos tópicos é indicada na redução da colonização enxerto cutâneo, com bom resultado estético.
bacteriana da ferida. Consequentemente, reduz o ⮨ Nas lesões de terceiro grau, em que ocorre gran-
risco de infecções sistêmicas. A sulfadiazina de de destruição local, é mais intensa a reação in-
prata e o acetato de mafenide são agentes farma- flamatória celular intralesional.
cológicos com boa efetividade, mas a absorção ⮩ O paciente corre risco de desenvolver hemólise
cutânea pode acarretar efeitos sistêmicos adver- tardia e hemoglobinúria.
sos. Qual alternativa abaixo cita os efeitos adversos
mais frequentes para a sulfadiazina e o mafenide,
respectivamente? Questão 13
⮦ Delirium e dor (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO PARANÁ – 2018) Durante um plan-

⮧ Broncoespasmo e insuficiência renal tão em uma unidade móvel do Samu, o plantonista
se depara com o atendimento a um paciente quei-
⮨ Leucopenia e acidose metabólica
mado, retirado de uma residência em chamas por
⮩ Aumento da resistência bacteriana e leucopenia integrantes do Corpo de Bombeiros. Em relação
a esse atendimento, assinale a assertiva correta:
Questão 11 ⮦ O uso de compressas umidificadas em água ge-
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – 2018) Ho- lada diminui a profundidade e a gravidade das
mem, 26a, deu entrada no pronto-socorro após queimaduras.
queimadura por chamas. Exame físico: consciente, ⮧ Com o aumento da temperatura corporal causado
orientado; peso = 100 Kg, FR = 16 irpm; FC = 78 bpm; pela queimadura, a hipotermia é uma complica-
PA = 126 x 80 mmHg; oximetria (ar ambiente) = 100%; ção que não precisa de prevenção.
pele: queimadura de primeiro grau em todo o mem- ⮨ A reposição endovenosa de potássio deve ser
bro superior direito; queimaduras de segundo grau iniciada o mais precocemente possível, com o
nas faces anteriores do membro superior esquerdo, intuito de prevenir arritmias cardíacas.
221
⮩ A rouquidão progressiva é um sinal de obstrução Questão 15

iminente das vias aéreas e a intubação orotra-
queal deve ser feita precocemente. (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - BAHIA - 2021) Paciente,
sexo feminino, 30 anos de idade, vítima de queima-
⮪ Deve-se evitar a retirada de adornos (anéis, re-
dura após explosão de botijão de gás dentro da co-
lógios, joias) nesse atendimento pré-hospitalar,
zinha, há uma hora, é trazida ao Hospital Geral pelo
pois pode haver uma progressão da lesão.
SAMU. No exame inicial, Via aérea pérvia, presença
de hiperemia em orofaringe, mantido colar cervical,
Questão 14 SatO2: 91% com cateter de O2 15L/min; murmú-
rios vesiculares diminuídos em base à direita, com
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA – PR – 2021) roncos bilateralmente, FR: 20ipm; Bulhas rítmicas
Uma paciente feminina de 52 anos, 1,62 m e 58 kg, e normofonéticas, FC: 88bpm, PA: 112x72mmHg,
IMC 22,1 kg/m² dá entrada no PS trazida pelo Samu, abdome indolor à palpação, pelve estável e toque
após ser retirada de um incêndio em sua residência. retal sem alterações; D: escala de coma de Glas-
Ela apresentava queimaduras em membros infe- gow=15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; pre-
riores e tórax, além de 27% de superfície corporal sença de queimadura de 2º grau profundo em re-
queimada (SQC). Segundo recomendações do úl- gião anterior da cabeça e pescoço, região anterior
timo ATLS – Suporte de Vida Avançado ao Trauma do tronco e região anterior do membro superior
(2018), o volume de hidratação aproximado para esquerdo; queimadura de 3º grau em região ante-
reposição nas primeiras 8 horas é de: rior e posterior do membro superior direito. Diante
⮦ 3.132 mL desse caso clínico, determine a primeira conduta
terapêutica que deve ser instituída.
⮧ 2.440 mL
⮨ 1.566 mL ⮦ Toracostomia com drenagem em selo d’água
⮩ 1.152 mL à direita.
⮧ Intubação orotraqueal.
⮨ Lavagem das feridas e curativo com sulfadiazi-
na de prata.
⮩ Reposição volêmica com Ringer lactato.
222
Y Dica do professor: questão tranquila sobre re- Resolução: são indicações de transferência do pa-
posição volêmica no paciente queimado, mas re- ciente para um centro de referência em queimados:
quer atenção. O enunciado já traz a superfície em queimadura de terceiro grau, independentemente
porcentagem (%), dado extremamente importante da extensão ou faixa etária, queimaduras químicas/
para determinar o volume a ser reposto. Na hora de elétricas, queimaduras de espessura parcial envol-
contabilizar a superfície corporal queimada, devem vendo mais de 10% da superfície corporal, lesões
ser consideradas queimaduras de 2º ou de maior por inalação, queimaduras em pacientes com co-
grau! Lembre-se dos marcos: cabeça: 9% (4,5% morbidades graves que podem ser agravadas pelo
frente e 4,5% atrás); braço: 9% (4,5% frente e 4,5% trauma, queimaduras envolvendo face, mãos, pés,
atrás); perna: 18% (4,5% frente e 4,5% atrás); tórax genitália, períneo, incapacidade de cuidado próprio.
+ abdome 18% frente e 18% costas; região íntima: ✔ resposta: A
1%. Preste bastante atenção nisso: a fórmula de
Parkland determina como a reposição volêmica
deve ser feita. Como você é um Ninja Sanar e está Questão 4 dificuldade: 
atualizado, sabe que, de acordo com a mais recente

Resolução: muita atenção a queimaduras de ter-
edição do ATLS (10ª ed), a reposição volêmica em
ceiro grau em membros, pelo risco de síndrome
pacientes queimados deve ser feita de acordo com
compartimental. O quadro clássico é a presença
a fórmula RV = 2 x SCQ (%) x Peso. IMPORTANTE
de dor intensa no membro afetado, principalmen-
LEMBRAR: esse resultado apresenta o valor de so-
te ao estiramento muscular, associado a déficit de
lução cristaloide aquecida que deve ser reposta no
perfusão tecidual e edema. O tratamento para essa
período de 24h, sendo 50% nas primeiras 8 horas e
condição é a fasciotomia, uma vez que diminui a
50% nas 16 horas restantes.
pressão em todo o compartimento muscular e au-
✔ resposta: D
menta a perfusão tecidual. Só escarotomia não
resolve, visto vez que só abre a pele/subcutâneo,
não atingindo a fáscia.
✔ resposta: B
Y Dicado autor: Clássica fórmula de Parkland: 2 x
SCQ x Peso = 64 x 74 x 2 = 9.472 ml em 24 horas.
Vale lembrar que metade deve ser infundido nas Questão 5 dificuldade:   
primeiras 8 horas e o 50% restante nas outras 16 Y Dica do professor: ATENÇÃO TRIPLICADA! Questão
horas. O fluído de escolha é ringer lactato aquecido. direta (e capciosa) sobre reposição volêmica no pa-
✔ resposta: E
ciente queimado. Preste atenção: a recomendação
do ATLS para reposição volêmica em queimadura
por combustão se dá com base na fórmula atua-
lizada em 2018 (2 x SCQ % X Peso). A FÓRMULA
223
DE PARKLAND antiga pressupõe RV = 4 x SCQ % devem ser infundidos nas primeiras 8 horas terão
x Peso. A infusão deve ser feita em 24 horas, sendo que ser infundidos, na verdade, em 5 horas! Por isso,
50% nas 8 primeiras e 50% nas 16 restantes, ok? a resposta é que a velocidade de infusão deve ser
Resolução: Na nova atualização, a Fórmula de Par- de 20 mL/hora. Se você errou, saiba que acabou de
kland original fica reservada a queimaduras elétricas. sair mais ninja dessa.
Depois disso, e sem brigar com a questão, vamos ✔ resposta: C
lembrar de contabilizar a superfície corporal quei-
mada – atentando-se ao fato de que são conside-
radas queimaduras de 2º ou de maior grau! Questão 6 dificuldade:  
Tenha os marcos em mente: Alternativa A: CORRETA. Sondagem vesical – parâme-

• CABEÇA: 9% (4,5% frente e 4,5% atrás) tro mais fidedigno para avaliar a reposição volêmica.
• BRAÇO: 9% (4,5% frente e 4,5% atrás) Alternativa B: CORRETA. Opioide – queimaduras de
• PERNA: 18% (4,5% frente e 4,5% atrás) 2º grau geram dores excruciantes, sendo muito in-
dicado o uso de analgésicos opioides nesse caso.
• TÓRAX + ABDOME: (18% frente e 18% costas)
Alternativa C: INCORRETA. Não existe indicação de
• REGIÃO ÍNTIMA: 1%
antibiótico profilático sistêmico em paciente vítima
Portanto, nosso paciente tem 36% de SCQ (9% MSD; de queimaduras! A antibioticoprofilaxia indicada no
9% ½ do MID; 18% tronco anterior). grande queimado é somente tópica.
A questão foi formulada em 2018 (para as provas de Alternativa D: CORRETA. Escarotomia nos membros
residência com início em 2019), justamente o ano superiores – em queimaduras circunferenciais,
em que a fórmula foi atualizada! Por isso, os autores pode haver um quadro de síndrome compartimen-
ainda utilizaram a fórmula antiga. Sendo assim, tal, levando à isquemia do membro; dessa maneira,
temos 12 litros a infundir, mas agora eu quero que é indicada a escarotomia nos membros superiores
você REDOBRE a atenção: já se passaram 3 horas do paciente.
do evento e o paciente está em programação de
✔ resposta: C
transferência, concorda? Então os 50% (6 L) que
Y Dica do professor: vamos aproveitar a questão para relembrar quando precisamos internar o paciente
vítima de queimadura: queimadura de espessura parcial (2º grau) > 10%; queimadura de áreas nobres
(face, mãos, pés, genitália, períneo ou grandes articulações); queimaduras de 3º grau (qualquer exten-
são); lesão por inalação da via aérea; queimaduras elétricas graves; queimaduras químicas; pacientes
com doenças prévias, que podem dificultar ou prolongar o tratamento e aumentar a mortalidade; víti-
ma de queimadura associada a trauma; crianças atendidas em hospitais sem equipe qualificada e sem
material e equipamento adequados; queimadura em pacientes que precisem de intervenções especiais
sociais, emocionais ou reabilitação prolongada.
Ressuscitação volêmica por tipo de queimadura, idade e débito urinário
Tipo de queimadura Idade Fórmula de Parkland ajustada Débito urinário desejado
Adultos ou crianças 0,5 mL/kg/hr

Peso x SCQ x 2 mL
Fogo ou escaldamento ≥ 14 anos 30-50 mL/hr
Crianças < 14 Peso x SCQ x 3 mL 1 mL/kg/hr
Elétrica Qualquer idade Peso x SCQ x 4 mL 1-1,5 mL/kg/hr até urina clara
224
Alternativa A: INCORRETA. Paciente é vítima de queimadura elétrica e precisa de internação.

Alternativa B: INCORRETA. O alvo do débito urinário para pacientes vítimas de queimadura elétrica deve ser
de 1,0-1,5 mL/Kg/h.
Alternativa C: CORRETA! É a alternativa mais próxima do débito urinário que queremos! Nossa paciente
pesa 80kg, então nosso débito urinário deve ser no mínimo de 80-120 ml/h, até o clareamento da urina.
Alternativa D: INCORRETA. Não há indicação de fasciotomia no momento. A síndrome compartimental real-
mente é uma preocupação que devemos ter, mas ainda não há indicação de fasciotomia!
✔ resposta: C
Questão 8 dificuldade:  Questão 10 dificuldade:   
Y Dica do professor: questão direta sobre reposição Resolução: questão decoreba, então vamos aprender
volêmica no paciente queimado. A famosa fórmula com o conceito explorado. A sulfadiazina de prata
de Parkland nos traz a quantidade de volume a ser realmente pode levar à leucopenia, mas nosso autor
infundida nas primeiras 24h após o trauma (meta- forçou a barra ao dizer que esse efeito adverso é
de nas primeiras 8h e a outra metade nas 16 horas o mais comum causado por essa medicação, uma
subsequentes). vez que esse efeito é encontrado em menos de 0,1%
Resolução: Vale ressaltar que, em 2018, o ATLS atua- dos pacientes. Outro efeito adverso desse agente
lizou a fórmula, a fim de evitar infusão volêmica é a discromia cutânea. Em relação ao acetato de
desnecessária nos pacientes: mafenide, pouco utilizado no nosso dia a dia, ele
pode gerar acidose metabólica pela inibição da
• Fórmula clássica e antiga: 4 mL x SCQ x Peso
anidrase carbônica.
• Fórmula NOVA (após 2018): 2 mL x SCQ x Peso
✔ resposta: C
Utilizando a fórmula tradicional, temos 4 mL x 27% x 80
kg: 8.640 ml em 24horas (alternativa B). Se usarmos o
cálculo segundo a nova recomendação, o resultado é Questão 11 dificuldade:  
4.320 mL (letra A). A questão foi aplicada na prova do
ano da mudança e, portanto, corretamente anulada. Resolução: questão sobre queimaduras. Para resolvê-
-la, precisamos saber calcular a Superfície Corporal
✔ resposta: A ou B (Questão anulada) Queimada (SCQ) e, posteriormente, saber hidratar
esse paciente. Primeiro, qual a SCQ desse pacien-
Questão 9 dificuldade:   te? Cuidado com a pegadinha, pois queimaduras
de primeiro grau não entram no cálculo – portan-
Resolução: paciente vítima de trauma sempre deve to, apenas faces anteriores do MSE (4,5), tórax (9)
ser avaliado quanto ao ABCDE. Para queimados, não e abdome (9), o que resulta numa soma de 22,5.
é diferente. No caso descrito, observamos alguns De acordo com a fórmula de Parkland, obteremos
sinais de alerta que podem indicar acometimento o quanto precisamos hidratar o paciente nas pri-
de via aérea pela queimadura: dispneia e fala rouca. meiras 24 horas: Peso (kg) x SCQ (%) x 4. Portanto,
Portanto, a principal prioridade nesse caso é a ava- 100 x 22,5 x 4 = 9.000 mL/24h. E se a questão per-
liação da via aérea, que pode ter sofrido lesão por guntasse o volume a ser infundido nas primeiras 8
inalação da fumaça em alta temperatura, levando horas? Divide-se o valor obtido por 2, com metade
o paciente à insuficiência respiratória. do volume nas primeiras 8 horas, e a outra metade
✔ resposta: A nas 16 horas restantes. Qual o cristaloide de esco-
lha em queimados? Ringer lactato!
225
A questão é de 2018, justamente o ano em que a Questão 14 dificuldade: 

fórmula foi atualizada! Por isso, os autores ainda
utilizaram a fórmula antiga. Y Dica do professor: questão clássica de prova. O au-
tor quer saber o volume a ser infundido em paciente
✔ resposta: A
vítima de queimadura. Trata-se da famosa fórmula
de Parkland: 2 mL x SCQ x Peso. Temos 3.132 mL
Questão 12 dificuldade:   para infundir em 24h. Metade desse volume (1.566
mL) deve ser infundida nas primeiras 8 horas.
Alternativa A: INCORRETA. A pressão coloidosmótica
✔ resposta: C
do interstício fica aumentada quando comparada
à intravascular.
Alternativa B: INCORRETA. O tecido de granulação Questão 15 dificuldade:  
não se formará espontaneamente nas queimaduras

Y Dica do autor: Questão um pouco polêmica. Sem-
de 3º grau. Existe a necessidade de debridamento
pre que temos um incêndio em ambiente fechado
cirúrgico da ferida, a fim de que haja leito vascula-
precisamos pensar em queimadura de via aérea.
rizado para o enxerto de pele
Além da história de exposição à fumaça em ambien-
Alternativa C: INCORRETA. A reação inflamatória é te fechado, vários outros sinais e sintomas devem
mais intensa ao redor da lesão, porque a parte cen- levar à suspeita clínica de lesão inalatória. Dentre
tral está totalmente destruída. os sinais mais frequentes, destacam-se: queima-
Alternativa D: CORRETA. Pacientes vítimas de quei- dura de face, vibrissas chamuscadas, escarro com
maduras graves têm maior tendência a evoluir com fuligem ou abundante, conjuntivite, desorientação,
hemólise. coma, estridor laríngeo e desconforto respiratório.
✔ resposta: D Os sintomas incluem tosse produtiva, rouquidão,
dispneia, sibilos e lacrimejamento.
Alternativa A: INCORRETA. Não há nenhum indício
de pneumotórax.
Alternativa A: INCORRETA. O paciente queimado tem Alternativa B: CORRETA. O ATLS segue sempre a mes-
alto risco de hipotermia, e as compressas não po- ma sequência: ABCDE. A via aérea continua sendo
dem, de forma alguma, ser com água gelada! De- prioridade, mesmo em casos de queimaduras. Essa
vem ser utilizados lençóis ou cobertores secos para paciente foi vítima de explosão, dentro de ambiente
evitar a hipotermia! fechado e tem hiperemia de orofaringe.
Alternativa B: INCORRETA. A prevenção da hipoter- Alternativa C: INCORRETA. Antes dos cuidados locais
mia é fundamental e deve ser feita com lençóis ou com as queimaduras precisamos garantir a via aé-
cobertores secos. rea e a reposição volêmica adequada.
Alternativa C: INCORRETA. No paciente queimado, Alternativa D: INCORRETA. Muitos alunos talvez te-
existe lise celular e, portanto, hipercalemia! Não nham marcado essa alternativa, assumindo que não
devemos repor Potássio! há risco de lesão inalatória nesse caso. O autor foi
Alternativa D: CORRETA. Paciente grande queimado, um pouco maldoso, ele realmente poderia ter dado
com rouquidão, apresenta risco iminente de obstru- outros indícios de lesão de via aérea, além da hipe-
ção de vias aéreas! A IOT deve ser feita de imediato! remia de orofaringe.
Alternativa E: INCORRETA. De imediato, o paciente ✔ resposta: B
deve ser afastado da fonte de calor e ter suas roupas
e adornos retirados, para evitar isquemia tecidual!
✔ resposta: D
226
Capítulo
TRAUMA VASCULAR
10
u Síndrome compartimental de membros:

• dor desproporcional ao exame físico;
• edema tenso;
• palidez.
u Hematomas de retroperitônio:
• zona 1: zona central. Acomete grande vasos e a conduta sempre é cirúrgica;
• zona 2: região lateral (flancos). A conduta tende a ser conservadora. Devemos abordar pacientes com
hematomas em expansão ou sangramento arterial ativo;
• zona 3: trauma pélvico. A conduta não cirúrgica (arteriografia, packing pré-peritoneal ou fixação de pelve).
u Trauma musculoesquelético:
• Não é grande prioridade no atendimento inicial. Lesões extensas e “chocantes” podem não comprometer
a vida do paciente;
• Alinhar o membro;
• Parar sangramento externo com compressão direta. Torniquetes podem ser usados em casos excepcionais.
O sistema vascular é responsável pela distribuição de O endotélio é uma camada única e contínua de células
diversos elementos que atuam na homeostase corporal, organizadas em forma de fuso que separa o sangue da
como nutrientes, hormônios, gases, metabólitos, entre parede vascular e do interstício. Em condições fisio-
outras inúmeras substâncias. Estruturalmente, é com- lógicas, o endotélio é responsável pela manutenção
posto pelo coração, artérias, capilares e veias, que estão do tônus vascular e da homeostase intravascular. Atua
combinados em um sistema fechado por onde o sangue conservando o fluxo sanguíneo laminar, preservando a
circula de forma contínua. Didaticamente, o sistema vas- fluidez da membrana plasmática, criando mecanismos
cular pode ser subdividido em dois componentes básicos: anticoagulantes, inibindo a proliferação e migração celu-
lares e controlando a resposta inflamatória. Ele se apoia
W sistema arterial;
sobre uma camada subendotelial de tecido conjuntivo
W sistema venoso. frouxo, formando a túnica íntima. Já o tecido muscular é
composto por células musculares lisas que se distribuem
em camadas concêntricas, formando a túnica média. Entre
essas camadas existe a matriz extracelular, composta
por fibras de diversas naturezas. Nas grandes artérias
elásticas como, por exemplo, a aorta, essa camada é
composta por uma série de lâminas elásticas, sendo
227
Trauma vascular Trauma
fundamentais para que o fluxo sanguíneo seja estabili- u Fratura de esterno, de 1ª costela e de escápula
zado em seu percurso nesses vasos. Já a camada mais são frequentemente associadas à lesão de aorta
externa é a túnica adventícia, que se torna gradualmente
e tronco supra-aórtico.
contínua com o tecido conjuntivo das estruturas por onde
o vaso passa. De forma geral, a organização histológica u Fratura pélvica é frequentemente associada à
dos vasos arteriais segue essa disposição, com pequenas lesão de plexo venoso pélvico e de ramos arte-
alterações conforme o tipo de artéria, com adelgaçamento riais hipogástricos.
progressivo das camadas até os capilares.
1.2. TRAUMA PENETRANTE

Lesões vasculares traumáticas apresentam altos
índices de morbimortalidade. A maioria das lesões A maioria dos traumas penetrantes é representada
vasculares ocorre em extremidades, 80% delas em por ferimentos por arma de fogo de alta energia
< 45 anos e 90% em mecanismo de trauma pene- (> 600 m/s), mas lesões iatrogênicas por instru-
trante, o que inclui iatrogenias em instrumentações mentação intravascular apresentam tendência de
intravasculares. Neste capítulo, faremos primeiro incidência crescente.
um apanhado geral sobre avaliação e manejo em
trauma vascular, e depois discutiremos brevemente Lesões vasculares penetrantes costumam cursar
traumas de alguns vasos específicos. com menor comprometimento da rede colateral
e podem ser diretas, na trajetória do projétil e da
lesão química das bordas, ou indireta pela cavita-
ção temporária, retração tecidual a partir do ponto
1. M ECANISMOS DE TRAUMA
de impacto por transferência de energia cinética.
E LESÕES ASSOCIADAS
1.1. TRAUMA CONTUSO 2. Q UADRO CLÍNICO
O trauma contuso inclui mecanismos de lesão como As lesões vasculares podem ser isquêmicas ou
estiramento, torção, aceleração-desaceleração, hemorrágicas.
impacto direto e esmagamento – este por trombose
Agudamente, todas as lesões podem estar asso-
de pequenos vasos pela necrose muscular.
ciadas a algum grau de vasoespasmo reflexo, o
Lesões vasculares contusas têm acometimento que contribui para hemostasia nas manifesta-
mais difuso, isto é, prejudicam inclusive a circulação ções hemorrágicas, porém piora a isquemia em
colateral da área lesada, tendo pior prognóstico. geral, não só por reduzir o fluxo, mas por contribuir
Muitas vezes o diagnóstico é desafiador, pois mani- também para trombose secundária (pela estase).
festações podem ser tardias. É importante salientar que estamos aqui discutindo
sobre vasoespasmo secundário, muito prevalente.
Há algumas lesões ortopédicas por trauma inercial Vasoespasmo primário é diagnóstico de exclusão
de alta energia que vale a pena serem ressaltadas, em manifestações isquêmicas de trauma.
pois têm alto risco de lesão vascular associada,
Lesões da íntima em geral têm manifestações tar-
sendo indicada a investigação mesmo na ausência
dias, podendo evoluir com dissecção ou trombose
de sintomas vasculares.
tardia, sendo que esta pode levar à isquemia distal.
u Fratura de terço distal do fêmur, luxação de joelho
e fratura de planalto tibial são frequentemente Hematomas intramurais ou tromboses intramu-
associadas à lesão de vasos poplíteos. rais podem também levar à redução do fluxo, com
isquemia distal.
u Fratura de terço distal do úmero e luxação de
cotovelo são frequentemente associadas à le- Lacerações totais ou transecções manifestam-se
são de artéria braquial, veia cefálica e basílica. como hemorragia e isquemia, pois há o sangramento
228
Trauma vascular Cap. 10
decorrente da lesão, e este motiva o vasoespasmo Vamos aqui enumerar alguns cuidados específicos
e a retração dos cotos, que tamponam o sangra- de trauma vascular que devem ser adotados no
mento, porém reduzem o fluxo distal, podendo levar manejo inicial:
à isquemia u extremidade traumatizada deve ser preservada
Lacerações parciais são as lesões associadas aos (não puncionar para acessos ou coleta de exames);
maiores sangramentos, mas há manutenção de u hemorragias externas ativas devem ser preferen-
fluxo distal, ou seja, trata-se de uma manifestação cialmente comprimidas diretamente:
puramente hemorrágica na fase aguda. Entretanto, W se fratura associada, antes da compressão
se não tratada nessa fase, frequentemente evolui deve-se reduzir, alinhar e imobilizar para, en-
para pseudoaneurismas, principalmente, ou fístulas tão, comprimir o sangramento diretamente;
arteriovenosas. W se lesão por FAF, a compressão deve ser feita
Pseudoaneurismas são a complicação tardia mais no meio da trajetória do projétil, mais eficien-
frequente de lesões parciais, sendo que o hema- te do que se realizada no orifício de saída ou
toma em organização compõe a parede. Há sopro entrada;
sistólico, hematoma pulsátil, e manutenção de fluxo W evitar clamps ou ligaduras às cegas.
distal inicialmente, porém podem evoluir com trom-
bose e embolização distal, com possível evolução Pacientes estáveis sem sinais “duros” (hard-signs*)
para isquemia. de trauma vascular grave e sem outras indicações
Outras complicações de pseudoaneurismas são: cirúrgicas de urgência por traumas não vasculares
devem ser submetidos à avaliação complementar.
u rotura;
O Quadro 1 apresenta os hard-signs de trauma vas-
u crescimento; cular grave e, a seguir, vamos enumerar os principais
u compressão de estruturas vizinhas; exames e suas indicações.
u erosão para estruturas vizinhas;
Quadro 1. Hard-signs de trauma vascular grave.
u fístulas arterioviscerais e arteriocutâneas.
• Choque
Fístulas arteriovenosas são complicação de lesão • Hemorragia externa incontrolável
parcial de artéria associada à lesão parcial de veia, • Hematoma pulsátil volumoso
ou decorrente de hematoma/pseudoaneurisma • Hematoma expansivo
arterial que erode a veia formando uma comuni- • Isquemia com déficit neurológico focal
cação entre artéria e veia. Nesses casos, há sopro Fonte: Elaborado pelo autor.
sistólico + diastólico, hematoma pulsátil, frêmito
palpável, manutenção de fluxo distal, edema do
3.1. USG-DOPPLER ARTERIAL
membro, desenvolvimento de rede colateral venosa
e pode até ter repercussões de insuficiência cardíaca
quando de alto fluxo.
u Trauma em zona cervical II, na ausência de enfi-
sema subcutâneo, se angioTC indisponível.
u Trauma penetrante em extremidades com trajeto
3. M ANEJO INICIAL tangencial a vasos.
u Trauma contuso de extremidades associado a
luxações de joelho ou cotovelo sem manifesta-
Expusemos que traumas vasculares podem se ção clínica de isquemia.
manifestar com hemorragia, isquemia ou ambos.
Pacientes vítimas de politrauma com trauma vas-
cular devem ser avaliados e manejados conforme 3.2. ANGIOTOMOGRAFIA (ANGIOTC)
o ATLS (ABCDE).
u Trauma cervical.
229
u Trauma torácico associado a: W ferimentos fechados com isquemia ou redu-

W RX alterado com: hemotórax (especialmente ção/ausência de pulsos em membro alinhado.
a esquerda), cap apical, mediastino alargado W ferimentos penetrantes tangenciais/trajeto
> 8-10 cm no nível do arco aórtico, desvio de vascular: se dúvida após USG-Doppler nos ca-
traqueia e de esôfago/SNG para a direita, fra- sos sem sinais fortes, ou se dúvida após explo-
tura de escápula ou dos dois primeiros arcos ração cirúrgica nos casos com sinais fortes.
costais/esterno/clavícula/coluna torácica, u Pescoço, tórax, abdome e pelve: indicada se
apagamento do botão aórtico (mais confiável), programada intervenção para reparo de alguma
apagamento do espaço entre a artéria pulmo- lesão visualizada na angiotomografia.
nar e a aorta, rebaixamento do brônquio-fon-
te principal esquerdo (> 140°), elevação ou Agora, prestem atenção: abaixo, falaremos de três
desvio lateral D do brônquio fonte D, derrame tópicos que já abordamos em outros capítulos da
extrapleural (apical ou não), alargamento da apostila e do curso. Mas é que esses são os temas
faixa paratraqueal e/ou das interfaces para- que realmente caem na prova sobre trauma vascular!
-espinhais. Por isso, queremos enfatizá-los com vocês:
W Alta energia, em especial aceleração-desa- u síndrome compartimental aguda;
celeração. u hematomas de retroperitônio;
W Múltiplas lesões torácicas. u trauma de aorta torácica.
W Lesão com manifestação clínica vascular ou
nervosa em MMSS.
u Trauma abdominal: 4. S ÍNDROME COMPARTIMENTAL
W Fechado estável. AGUDA
Penetrante limítrofe ou tangencial.
W
W Politrauma com um dos seguintes achados: A síndrome compartimental aguda é uma urgên-
dor, peritonismo, alta energia, Escala de Coma cia ortopédica e vascular que se caracteriza pelo
de Glasgow (GCS) 14, fratura de costelas ou aumento da pressão no interior de um comparti-
pelve, hematúria. mento fechado. O atraso na identificação e na instau-
W Extremidades: alternativa à arteriografia, em ração do tratamento pode causar danos irreversíveis,
especial em lesões suprageniculares ou de como amputação do membro e contraturas.
membros superiores. Os músculos estão agrupados em compartimentos
fasciais bem definidos nos membros superiores e
3.3. ARTERIOGRAFIA inferiores. As fáscias são estruturas que recobrem
os músculos e têm capacidade elástica limitada.
É o exame padrão-ouro e é mais bem indicada se A perna, por exemplo, tem quatro compartimentos
houver intervenção programada (pois é invasiva). fasciais: anterior, lateral, posterior profundo e pos-
Existe a necessidade de levar o paciente para o terior superficial.
centro cirúrgico, puncionar uma artéria e avaliar O aumento de pressão em um compartimento inex-
em tempo real, com a injeção de contraste, se há tensível (como as lojas fasciais) leva à isquemia e à
ou não lesão. Nesse momento, é possível realizar necrose dos tecidos contidos nesse compartimento,
o reparo de lesões com passagem de endopróte- resultando em perda definitiva da função dessas
ses/stents. estruturas.
Veja abaixo algumas indicações de arteriografia
conforme a localização das lesões:
u Extremidades: principalmente se dúvida diagnós-
tica ou associação com fratura de ossos longos:
230
4.1. ETIOLOGIA u Parestesia.

u Palidez.
As causas mais comuns da síndrome compartimen- u Ausência de pulso palpável.
tal aguda são os traumas – com ou sem fraturas
associadas – queimaduras, acidentes ofídicos, uso
4.5. TRATAMENTO
de imobilizações, trauma operatório e outros trau-
mas, em menor proporção. Além disso, a síndrome
compartimental pode ser iatrogênica, secundária à No caso de associada à fratura, deve ser estabilizada
compressão do membro por talas, gessos ou faixas. o mais rápido possível para que os danos às partes
moles sejam minimizados.
A síndrome do esmagamento, em que um agente
externo causa compressão prolongada sobre o Figura 1. Fasciotomia ampla do membro superior.
membro, também é uma importante causa da sín-
drome compartimental aguda, pois pode haver
edema muscular importante causando aumento
da pressão interna do compartimento.
4.2. CAUSAS
As causas da síndrome compartimental aguda são:

u trauma;
u fraturas (expostas ou não);
u queimaduras (principalmente elétricas);
u esmagamentos;
u compressão por gesso/talas. Fonte: Pthawatc/Shutterstock.com1.
4.3. DIAGNÓSTICO
5. TRAUMA DE GRANDES
Os sintomas que se associam ao diagnóstico de VASOS: HEMATOMA DE
síndrome compartimental aguda são dor despro-
RETROPERITÔNIO
porcional e edemas pronunciados. A dor da sín-
drome compartimental é lancinante e intolerável
pelo paciente, e não cede às medidas convencionais A principal causa de hematomas retroperitoneais são
de analgesia. os ferimentos penetrantes de abdome. Por serem
retroperitoneais, esses sangramentos geralmente
Caso não seja diagnosticada precocemente, a
são tamponados naturalmente pelo organismo. Por
parestesia e a paralisia são os próximos sintomas
esse motivo, esses pacientes não apresentam franco
a aparecerem. Após um certo período, o edema
choque hemorrágico nem líquido livre na cavidade
é tão importante que impede o fluxo arterial por
peritoneal. Os hematomas retroperitoneais são
completo e o membro fica pálido e há diminuição
divididos em 3 zonas, conforme mostra a Figura 2.
da perfusão tecidual.
4.4. QUADRO CLÍNICO
u Dor desproporcional.
u Edema importante.
231
Figura 2. Divisão dos hematomas de principais ramos. São consideradas graves e deman-
retroperitônio (Zonas 1, 2 ou 3). dam abordagem cirúrgica imediata.
Os hematomas da Zona 2 têm localização lateral,
Zona 1
ao redor da loja renal. Geralmente são decorren-
tes de lesões dos vasos renais ou do parênquima
renal. O hematoma ocasionado por lesão abdominal
penetrante deve sempre ser explorado cirurgica-
Zona 2 Zona 2 mente. No trauma abdominal fechado, devemos
explorar somente os hematomas que estiverem
em expansão!
A Zona 3 é a porção inferior do abdome (região
pélvica). Hematomas dessa região são secundá-
rios a fraturas pélvicas (mais comuns) ou lesão
dos vasos ilíacos. De forma geral, a conduta não é
Zona 3
cirúrgica, pois seu “destamponamento” pode resul-
tar em intenso sangramento. Métodos alternativos
Fonte: Acervo Sanar. como angioembolização ou packing (tamponamento
pré-peritoneal com compressas) são boas opções
Os hematomas de Zona 1 são hematomas da linha nesse caso.
média secundários a lesões da aorta ou de seus
A Tabela 1 apresenta a conduta a ser tomada con-
forme localização do hematoma retroperitoneal.
Tabela 1. Conduta conforme localização do hematoma retroperitoneal.
Classificação do trauma retroperitoneal
Zona Estruturas Conduta
Aorta, veia cava inferior, origem dos vasos renais e

I principais vasos viscerais (tronco celíaco, mesentérica Abordagem cirúrgica sempre
superior e mesentérica inferior), duodeno e pâncreas
Se ferimento penetrante = cirurgia

II Adrenais, rins, vasos renais, ureter e cólon Se ferimento contuso = exploração somente se
hematoma em expansão ou sangramento ativo
Conduta não cirúrgica: embolização

III Vasos ilíacos, ureter distal, sigmoide e reto
ou packing pré-peritoneal
6. RUPTURA TRAUMÁTICA incompleta junto do ligamento arterioso e formam

DE AORTA um hematoma que contém parcialmente o san-
gramento.
É uma importante causa de morte na cena, pois O mecanismo classicamente associado a essa lesão
a rotura completa da aorta é incompatível com a é o de desaceleração! Sempre precisamos lembrar
vida. Entretanto, alguns doentes apresentam ruptura de trauma aórtico quando há lesão com altíssima
cinética de trauma.
232
A Tabela 2 apresenta os principais achados na O diagnóstico é feito por meio de TC helicoidal de

radiografia de tórax no trauma de aorta. tórax com contraste endovenoso!
O hematoma de mediastino estável não tem prio-
Tabela 2. Principais achados na radiografia
ridade no tratamento frente a outras lesões que
de tórax no trauma de aorta.
ameaçam a vida do doente (laparotomia explora-
Alargamento do mediastino dora em casos de choque hemorrágico com origem
Má visualização do contorno aórtico abdominal ou craniotomia descompressiva em TCE
grave). Nesses casos, o tratamento conservador
Desvio de traqueia para a direita
com controle da pressão arterial está indicado,
Rebaixamento do brônquio fonte esquerdo sendo que, após a estabilização e resolução das
Elevação do brônquio fonte direito outras lesões, a intervenção cirúrgica especializada
pode ser realizada.
Cap apical na pleura esquerda
(derrame extrapleural apical) O tratamento é essencialmente cirúrgico, imediato
Fraturas de 1º e 2º arcos costais se lesão instável e preferencialmente endovascular
= aortografia com stent endovascular revestido.
Figura 3. Raio X com alargamento de mediastino.

7. TRAUMA MUSCULOESQUELÉTICO
As lesões musculoesqueléticas, embora comuns

em pacientes com trauma, raramente representam
uma ameaça imediata à vida. O trauma esquelético
pode ser fatal quando resulta em perda significativa
de sangue, externamente ou dentro do membro ou
pélvis. As lesões do sistema musculoesquelético
correspondem a 85% dos traumas. São as fraturas,
luxações, entorses e amputações. Ao enfrentar um
paciente em estado grave, o prestador de cuidados
pré-hospitalar deve ter algumas considerações
primárias sobre lesões nos membros:
u manter prioridades de avaliação;
u não se distrair com lesões musculoesqueléticas
dramáticas e não fatais;
Fonte: Radiology St Vincent’s University Hospital2.
u detectar lesões musculoesqueléticas potencial-
mente fatais;
Caso haja suspeita diagnóstica, seja pelo meca- u identificar o mecanismo de lesão, a força que
nismo de trauma, seja por algum achado radiológico, resultaram em lesões musculoesqueléticas e
devemos prosseguir com a investigação. o potencial para outras lesões fatais causadas
pela transferência de energia.
O quadro clínico é bastante inespecífico e pode
apresentar dor torácica, assimetria de pulsos e Se uma lesão potencial ou real ameaçadora for
de PA entre MMSS e MMII, sopro sistólico, frê- descoberta durante a revisão primária, o tratamento
mito interescapular e/ou desvio da traqueia para secundário não deve ser iniciado. Quaisquer proble-
a direita. mas encontrados durante a revisão primária devem
ser corrigidos antes de passar para o secundário.
233
No capítulo de Ortopedia você irá encontrar mais As Figuras 4 e 5 mostram, respectivamente, um

informações a respeito desse tópico. Não deixe de exemplo de compressão direta e a utilização correta
conferir por lá! do torniquete.
Figura 4. Exemplo de compressão direta.

DIA A DIA MÉDICO
Não é grande prioridade no atendimento inicial. Lesões

extensas e “chocantes” podem não comprometer a vida
do paciente.
7.1. CONTROLE DE SANGRAMENTO

DE MEMBROS E EXTREMIDADES
O alinhamento de fraturas consegue reduzir

significativamente o sangramento, além de pro-
Fonte: vzmaze/shutterstock.com3.
porcionar redução da dor para o paciente.
Em geral, qualquer deformidade nos membros

deve ser levada para a posição anatômica ou, de
outro ponto de vista, alinhada, em geral, e então
imobilizada para o transporte. É improvável que
o provedor de transporte pré-hospitalar transmita
mais força ou cause mais lesões do que foi sofrido
durante o momento do trauma, e há desvantagens
substanciais de deixar um membro em uma posição
severamente deformada por um longo tempo.
Já o controle da hemorragia externa maciça pode
ser feito de duas maneiras:
u por meio de compressão direta;
u utilização de torniquete (caso o sangramento
seja em membros).
7.1.1. Torniquete
É uma ferramenta extremamente útil para sangra-

mentos importantes de membros, mas deve ficar
reservada para casos excepcionais e muito graves.
Não há um tempo máximo para a utilização do dis-
positivo, mas sabe-se que, maior o tempo de uso,
maior o risco de perda do membro. O torniquete
deve ser específico para tal procedimento, pois
garrotes improvisados dificilmente conseguem
vencer a pressão arterial e cessar o sangramento.
234
Figura 5. Utilização correta do torniquete.
(A) Colocação acima da lesão, nunca sobre ela. (B) Gire o torniquete até a cessação completa do
sangramento. (C) Trave o torniquete. (D) Anote o horário em que ele foi realizado.
235
Mapa mental. Trauma vascular
Trauma vascular
Associação
Para a prova
com fraturas
Avaliar pulsos no
exame físico Síndrome Hematomas Lesão traumática
compartimental retroperitoneais de aorta
Alinhamento e tração Mecanismo de

do membro: reduz dor Associação com fraturas aceleração e
e sangramento de ossos longos desaceleração
Alargamento do
Dor desproporcional ao exame mediastino no RX
físico + edema tenso + palidez
Fasciotomia
Zona 1 Zona 2 Zona 3
Região central: grandes vasos Flancos/Rins Pelve
Paciente e hematoma Fixação externa

Conduta cirúrgica estáveis
Tamponamento
Conduta pré-peritoneal
conservadora/
minimamente
invasiva
Arteriografia com
embolização
Hematoma em expansão
ou instabilidade
hemodinâmica
Cirurgia
236
REFERÊNCIAS

-photo/fasciotomy-leg-due-circumferential-second-de-
gree-1217239411>. Acesso em: 09 de novembro de 2022.
2. Radiology St Vincent’s University Hospital. Mediastinal
widening – CXR [Internet]; 2022 [acesso em 09 nov 2022].
Disponível em: http://www.svuhradiology.ie/case-study/
mediastinal-widening-cxr/
-photo/surgeon-hands-bloodstained-gloves-presses-s-
tump-658908205>. Acesso em: 09 de novembro de 2022.
American College of Surgeons – American College of Sur-

geons. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 10. ed. Chicago:
American College of Surgeons; 2018.
Castelo Branco PS, Cardoso Junior M, Rotbande I, Ciraudo
JAF, Silva CRCM, Leal PCS. Sutura elástica no fechamento
de fasciotomia para tratamento de síndrome compartimental
associada à fratura da tíbia. Rev Bras Ortop. 2017;52(1):103-6.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.12.003
Karadsheh M. Hand and forearm compartment syndrome.
Ortho Bullets [Internet]; 2022 [acesso em 09 nov 2022]. Dis-
ponível em: https://www.orthobullets.com/trauma/1064/
hand-and-forearm-compartment-syndrome.
Mandell SP. Overview of the diagnosis and initial manage-
ment of traumatic retroperitoneal injury. UpToDate [Internet];
2021 [acesso em 09 nov 2022]. Disponível em: https://www.
uptodate.com/contents/overview-of-the-diagnosis-and-initial-
-management-of-traumatic-retroperitoneal-injury.
237
Questão 1 apresenta dor na perna esquerda, distalmente à le-

são. A flexão e a extensão passiva da musculatura
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SÃO PAULO SUS-SP –2020) Tem
da panturrilha pioram a dor. Há parestesia do pé es-
indicação de arteriografia no trauma de membros:
querdo. Os pulsos estão palpáveis, embora diminuí-
⮦ Ausência de pulso e de perfusão distal por feri- dos. Qual a conduta adequada para o tratamento?
mento penetrante.
⮦ Levar o paciente ao centro cirúrgico e revisar o
⮧ Descolamento extenso (desenluvamento). enxerto da veia safena.
⮨ Ferimento por arma de fogo em trajeto vascular. ⮧ Arteriografia.
⮩ Hematoma pulsátil em expansão. ⮨ Anticoagulação com heparina.
⮪ Crepitação. ⮩ Fasciotomia.
⮪ Amputação infra-patelar.
Questão 2
(HOSPITAL EVANGÉLICO DE VILA VELHA – ES – 2017) São sinais Questão 4
de ruptura traumática do arco aórtico no trauma
(UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS – 2020) Os
fechado, EXCETO:
ferimentos vasculares estão associados aos trau-
⮦ Alargamento do mediastino. mas por acidentes automobilísticos, ferimentos
por arma branca e de fogo, procedimentos médi-
⮧ Presença de derrame extra pleural apical.
cos invasivos etc. Sobre isso, assinale a alterna-
⮨ Hemotórax direito. tiva incorreta.
⮩ Desvio de traqueia para direita.
⮦ Fratura do fêmur, do terço distal do úmero e lu-
⮪ Apagamento de botão aórtico.
xação do cotovelo estão associados com risco
elevado de lesão vascular.
Questão 3 ⮧ O trauma fechado representa a causa dominante
dos ferimentos vasculares, responsável por 90%
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE PIRACICABA – SP – 2019)
das lesões arteriais.
Paciente masculino, de 44 anos, sofre acidente por
arma de fogo com ferimento na coxa esquerda. ⮨ Os acidentes automobilísticos são a principal
Houve lesão da artéria femoral superficial. Realiza- causa das lesões aórticas nos traumatismos
do reparo com interposição de veia safena dentro fechados.
de quatro horas do acidente. Após o procedimento, ⮩ A maioria dos ferimentos carotídeos é devido ao
os pulsos distais estavam bons e não haviam défi- trauma penetrante, sendo a carótida comum a
cits neurológicos. Cinco horas depois, o paciente mais acometida.
238
⮪ A fístula arteriovenosa, na maioria dos casos, não

apresenta manifestação clínica inicial, surgindo
dias ou semanas após a lesão.
Questão 5
(SANTA GENOVEVA COMPLEXO HOSPITALAR – MG – 2020) Com

relação às lesões traumáticas de grandes vasos ab-
dominais, assinale a alternativa incorreta.
⮦ Os grandes vasos do abdome estão localizados

no retroperitônio e mesentério abdominal.
⮧ Após o trauma contuso, as lesões abdominais
vasculares com hematoma associado são fre-
quentemente identificadas por meio do realce
do contraste da tomografia computadorizada. O DIAGNÓSTICO É:
⮨ Um hematoma na região da zona 1 deve ser so-
mente explorado durante laparotomia por trau- ⮦ Contusão pulmonar.
ma contuso se parecer que está em expansão e ⮧ Ruptura traumática da aorta.
houver continuidade de perda sanguínea. ⮨ Tórax instável.
⮩ As lesões vasculares abdominais contusas que
⮩ Contusão cardíaca.
não apresentam sangramento ativo podem ne-
cessitar de cirurgia para reparo ou, mais recen-
temente, pode ser considerada a terapia endo-
Questão 8
vascular.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE MACEIÓ – AL – 2018) É IN-
CORRETO sobre a ruptura de aorta traumática que:
Questão 6
⮦ a incidência de ruptura é maior na aorta ascen-
(HOSPITAL ESTADUAL DO ACRE – AC – 2019) Na Síndrome
dente.
compartimental em MIE, na reperfusão sanguínea
pós-oclusão arterial aguda, uma vítima de trauma ⮧ são mais comuns em trauma fechado.
deve ser primeiramente tratada com: ⮨ menos de 20% dos pacientes com ruptura de
aorta descendente chegam vivos ao hospital.
⮦ Analgesia e antibióticos.
⮩ mais de 30% dos que chegam a ter atendimento
⮧ Analgesia e heparinização sistêmica.
hospitalar têm possibilidade de morrer nas seis
⮨ Analgesia e alcalinização da urina. primeiras horas.
⮩ Fasciotomias amplas.
Questão 9
Questão 7
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UEL – PR – 2017) A respeito
(FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNICAMP – SP – 2020) dos traumatismos vasculares, assinale a alterna-
Homem, 27 anos, motociclista, trazido à Unidade tiva correta.
de pronto atendimento referindo que colidiu em alta
velocidade contra anteparo fixo. PA=148x92 mmHg, ⮦ A maioria das lesões contusas da aorta ocorre
FC= 87bpm, FR= 17irpm, oximetria de pulso (ar am- entre a origem da artéria subclávia esquerda e
biente) = 98%. Radiograma de tórax: a carótida comum esquerda.
239
⮧ A maioria das lesões vasculares ocorre nos

membros inferiores.
⮨ A presença de pulsos distais normais exclui a
presença de lesão arterial.
⮩ A secção transversal completa de uma artéria
é habitualmente acompanhada de sangramen-
to maciço.
⮪ As fístulas arteriovenosas são comumente ob-
servadas logo após uma ferida transfixante de
artéria e veia.
Questão 10
(COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA MÉDICA DO ESTADO DO

AMAZONAS – AM – 2020) Em caso de traumas vasculares,
são indicativos de intervenção cirúrgica precoce os
seguintes achados, EXCETO:
⮦ Sangramento pulsátil.
⮧ Hematoma expansivo.
⮨ Pulsos diminuídos.
⮩ Parestesia.
240
Questão 1 dificuldade:    podemos encontrar alargamento do mediastino,

fratura do 1º ou 2º arco costal, obliteração do arco
Comentário: A arteriografia é o exame padrão-ouro
da aorta, desvio da traqueia e do esôfago para a
para análise do trajeto e de alterações anatômicas
direita, depressão do brônquio-fonte esquerdo, cú-
arteriais. No trauma, pode ser utilizada para inves-
pula pleural ou apical, derrame extra pleural apical,
tigação de casos com suspeita de lesão vascular,
pneumotórax ou contusão pulmonar. Seu tratamento
respeitando suas contraindicações como instabili-
baseia-se em reposição volêmica e reparo cirúrgico
dade hemodinâmica e necessidade de exploração
ou colocação de stent. Entre os achados mencio-
cirúrgica por outro diagnóstico.
nados na questão, o único que não encontramos é
Alternativa A: INCORRETA. O paciente com trauma pe- o hemotórax direito.
netrante e ausência de pulsos e perfusão já preen-
✔ resposta: C
che critérios para diagnóstico de lesão vascular,
sem necessidade de novos exames, devendo partir
para instituição da terapia. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa B: INCORRETA. O desenluvamento é um
trauma no qual há descolamento da pele, podendo Comentário: A síndrome compartimental é uma cas-
atingir diferentes graus de profundidade, mas que, cata de eventos que se autoperpetua. Começa com
habitualmente, não lesa planos profundos onde es- o edema do tecido que normalmente ocorre após a
tão localizados grandes feixes vasculares. lesão (p. ex., por edema ou hematoma de tecidos
moles). Se o edema ocorre dentro do compartimen-
Alternativa C: CORRETA. Nesse caso, há grande pro-
to fascial, normalmente, no compartimento anterior
babilidade de lesão vascular, sendo a arteriografia
ou posterior do membro inferior, há pouco espaço
uma opção para confirmação do diagnóstico.
para expansão do tecido; dessa maneira, a pressão
Alternativa D: INCORRETA. A presença de hematoma intersticial (compartimental) aumenta.
pulsátil em expansão já nos indica o diagnóstico de
A síndrome compartimental é fundamentalmente
lesão vascular, sem necessidade de novos exames,
uma doença dos membros, sendo mais comum na
devendo partir para instituição da terapia.
parte inferior do membro inferior e no antebraço.
Alternativa E: INCORRETA. A crepitação geralmente No entanto, a síndrome compartimental também
tem relação com infecções, fraturas ósseas ou le- pode ocorrer em outros locais (p. ex., no membro
sões de órgãos aerados, não com trauma vascular. superior, no abdome e na região glútea).
✔ resposta: C As causas comuns da síndrome compartimental são:
• fraturas;
Questão 2 dificuldade:  • contusões graves ou lesões por esmagamento;
Comentário: A ruptura traumática do arco da aorta • lesão de reperfusão após lesão vascular e reparo.
geralmente decorre de traumas fechados que ge- Causas raras incluem mordidas de cobra, queima-
rem desaceleração horizontal aguda. À radiografia, duras, esforço severo, superdosagem de fármaco
241
(heroína, cocaína), gesso, curativos apertados e a 45%. Menos frequentemente, as vísceras ocas
outros fechamentos rígidos que limitem o edema podem ser lesadas no trauma contuso. É incorre-
e, assim, aumentem a pressão compartimental. to afirmar que o trauma fechado representa causa
A pressão prolongada de um músculo durante o dominante dos ferimentos vasculares, visto que os
coma pode causar rabdomiólise. ferimentos por arma de fogo constituem 90% dos
O sintoma inicial da síndrome compartimental é a casos de lesão vascular.
piora da dor. ✔ resposta: B
É tipicamente desproporcional à gravidade da lesão
aparente, sendo agravada por estiramento passivo
dos músculos no interior do compartimento (p. ex.,
no compartimento anterior do membro inferior, Comentário: A lesão vascular é a causa primária de
por flexão plantar passiva do tornozelo e flexão do morte do trauma abdominal. Qualquer paciente com
pododáctilo, o que estira os músculos do compar- trauma abdominal ao chegar ao pronto-socorro deve
timento anterior). A dor é um dos cinco sintomas ser considerado como tendo uma lesão vascular,
da isquemia do tecido, é seguida de outros quatro: sendo essencial sua investigação aprofundada.
parestesia, paralisia, palidez e pulso ausente. Os As lesões vasculares representam entre 10 a 20%
compartimentos podem estar tensos à palpação. de todos os pacientes que são submetidos à lapa-
O tratamento inicial da síndrome compartimental rotomia por traumatismo penetrante. Deggiannis
é a remoção de qualquer estrutura constritiva (p. (1996), citaram o choque hemorrágico como a causa
ex., gesso ou tala) em volta do membro, correção imediata mais comum de morte nos doentes com
da hipotensão, analgesia e administração de suple- lesões vasculares abdominais. Durante a avaliação
mentação de oxigênio, como necessário. inicial de um doente traumatizado no departamento
Normalmente, a menos que a pressão comparti- de emergência, o cirurgião deve determinar rapida-
mente se o doente tem uma hemorragia intra-abdo-
mental caia rapidamente e os sintomas diminuam,
é necessário fazer uma fasciotomia de urgência. minal potencialmente fatal e prosseguir prontamen-
A fasciotomia deve ser feita através de grandes te com o controle da sangria. Para tal, é essencial
incisões na pele para abrir todos os compartimen- o conhecimento anatômico dos vasos arteriais e
tos da fácia no membro e, assim, aliviar a pressão. venosos intra-abdominais, sendo que os grandes
Deve-se inspecionar cuidadosamente todos os vasos se localizam na região de retroperitônio de
músculos em termos de viabilidade, e qualquer mesentério abdominal. O cirurgião deve realizar
tecido não viável deve ser desbridado. imediatamente três tarefas durante a celiotomia
para evitar uma hemorragia com exsanguinação
A amputação é indicada se a necrose for extensa.
no abdome: a) identificação da localização do vaso
✔ resposta: D
ou dos vasos lesados; b) exposição cirúrgica dos
vasos traumatizados; c) realização da hemostasia
dificuldade:  
e restauração do fluxo sanguíneo crítico. As arté-
Questão 4
rias ou veias sangrantes podem ser reparadas ou
Comentário: No trauma contuso de abdome, as vís- ligadas; a decisão do cirurgião é influenciada pelos
ceras são submetidas a movimentos de aceleração, benefícios da hemostasia imediata em comparação
desaceleração, compressão e cisalhamento nas com os riscos da isquemia. A reconstrução dos
diversas direções. As vísceras parenquimatosas, vasos em um campo contaminado pelo conteúdo
tanto pelo seu tamanho, como pelo peso são, par- entérico complica as decisões acerca da conduta
ticularmente, suscetíveis às lacerações, cisalha- ideal de substituição. Nos traumas fechados, se não
mentos de pedículos vasculares, esmagamentos e identificado choque e sangramento ativo, a conduta
roturas no local de transição e fixação anatômica. pode ser endoscópica, assegurando procedimen-
O baço é o órgão lesado em cerca de 40 a 55% das tos menos invasivos e com resolutividade; e para
laparotomias por trauma contuso e o fígado em 35 diagnóstico, em muitos casos, é possível identificar
242
a partir da tomografia computadorizada sem con- Alternativa B: CORRETA. Pacientes que sobrevivem
traste. É incorreta apenas a afirmativa C. De acordo ao trauma inicial e que se apresentam estáveis he-
com essa classificação, Feliciano (1999) e Ombrel- modinamicamente e com contenção da lesão aór-
laro (1997) situaram o hematoma retroperitoneal de tica pelas estruturas adjacentes, permitindo que o
linha média inframesocólico (zona I central/medial) diagnóstico seja estabelecido, e o tratamento, exe-
como suspeito de provável lesão aórtica ou de veia cutado. Os principais sinais que dirigem o foco do
cava inferior. Coimbra (1996) e Feliciano (1990) cha- diagnóstico para a lesão da aorta são: a informação
maram a atenção para um aspecto extremamente do mecanismo de lesão (quando envolve impacto
relevante para a sobrevivência do doente com le- frontal e desaceleração), a associação de trauma de
são de grandes vasos abdominais: a integridade do coluna, escoriações torácicas e esternais e fratura
retroperitônio. Essa condição está intimamente rede arcos costais, particularmente da primeira cos-
lacionada à condição volêmica à admissão na sala tela. A radiografia de tórax pode evidenciar sinais
de emergência, e é por si mesma um fator preditivo indiretos de lesão aórtica, sendo o alargamento do
de prognóstico. Na evidência de lesão de zona I, há mediastino o mais comum, definido como largura
indicação de conduta por laparotomia. maior do que 8 cm no nível do arco aórtico.
✔ resposta: C Alternativa C: INCORRETA. Ocorre quando três cos-
telas adjacentes estão fraturadas no mínimo em
dois pontos. O resultado é a perda da continuidade
Questão 6 dificuldade:  da parede torácica com a separação de um seg-
Comentário: A síndrome compartimental após re- mento. A radiografia de tórax mostra as fraturas
perfusão é uma complicação muito prevalente nos de arcos costais.
procedimentos vasculares. Se deve ao edema mus- Alternativa D: INCORRETA. O traumatismo fechado de
cular, que é contido pela fáscia, um tecido pouco tórax pode produzir lesão cardíaca de intensidade
elástico, o que vai gerar um aumento de pressão variável. As consequências podem ser: distúrbios
no compartimento, impedindo uma correta circu- no sistema de condução, arritmias, redução do dé-
lação sanguínea, o que causará necrose muscular. bito cardíaco, tamponamento cardíaco, ruptura de
O principal tratamento a ser realizado é a fascio- miocárdio ou válvulas. Suspeitar quando a vítima
tomia ampla, para que haja redução da pressão e apresenta contusão ou fratura esternal ou meca-
retorne a perfusão para o tecido muscular. nismo de lesão compatível.
✔ resposta: D ✔ resposta: B
Comentário: Temos um caso de trauma torácico. Comentário: A ruptura traumática da aorta é res-
Paciente de motocicleta (assim como acontece ponsável por cerca de oito mil mortes por ano nos
nos esportes de alto impacto e energia, conheci- Estados Unidos, causadas principalmente por aci-
dos como esportes radicais) envolve aceleração e dentes automobilísticos, atropelamentos, quedas
desaceleração súbitas e quedas sob velocidades e esmagamentos torácicos. A grande maioria dos
elevadas. A questão é direta e se baseia na avalia- pacientes tem morte instantânea.
ção da radiografia de tórax – evidencia alargamen- Alternativa A: INCORRETA. A maioria das rupturas
to de mediastino. Não há fratura de costelas, nem da aorta ocorre perto do ligamento da artéria, no
alteração do parênquima pulmonar, nem desvio de arco aórtico.
mediastino. Alternativa B: CORRETA. Decorrentes de um impacto
Alternativa A: INCORRETA. No raio X de tórax, a con- importante com abrupto deslocamento aórtico, a
tusão pulmonar é caracterizada por imagem de ruptura aórtica é mais comum em traumas fechados,
opacidade. onde são responsáveis por quase 90% dos casos.
243
Alternativa C: CORRETA. A gravidade da ruptura de um sinal forte de lesão vascular, recomenda-se

aorta traumática é expressa pela altíssima letalida- intervenção cirúrgica precoce para controle da he-
de, 80% dos pacientes morrem na cena do trauma. morragia vascular. Pacientes que possuem sinais
Alternativa D: CORRETA. Quando analisamos a cur- “fracos” de lesão vascular podem, no entanto, se
va de mortalidade desses pacientes, percebemos beneficiar de estratégias diagnósticas adicionais,
que a maior parte deles irá falecer no momento do sem necessariamente necessitarem de interven-
trauma pela grande perda sanguínea, enquanto o ção cirúrgica precoce. Os sinais “fortes” de lesão
segundo pico de mortalidade irá ocorrer durante o vascular que indicam intervenção cirúrgica precoce
atendimento desses pacientes, onde mais de 30% são: sangramento pulsátil, ausência de pulsos dis-
irão falar durante o atendimento nas primeiras 6 tais ao sítio da lesão, hematoma expansivo, choque
horas. inexplicável, parestesia no local da lesão. Os sinais
“fracos” de lesão vascular que não necessariamen-
✔ resposta: A
te indicam intervenção cirúrgica são: diminuição de
pulsos distais, hematoma pequeno, proximidade a
Questão 9 dificuldade:    veias maiores, déficit nervoso periférico, história de
hemorragia na cena, suspeita de fratura no membro.
Alternativa A: INCORRETA. A maioria das lesões con-
✔ resposta: C
tusas da aorta ocorrem no istmo da aorta, distal à
artéria subclávia esquerda.
Alternativa B: INCORRETA. A maioria das lesões vas-
culares, causadas em combate, ocorrem nos mem-
bros inferiores.
Alternativa C: INCORRETA. A zona de lesão pode es-
tar parcialmente trombosada ou comprimida por
outra estrutura, fazendo um tampão contra o san-
gramento, e permitindo presença de pulso distal.
No entanto, não quer dizer que não há lesão arterial.
Alternativa D: INCORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Não existem estudos epide-
miológicos acerca de fístulas arteriovenosas após
trauma transfixante, mas sabe-se que elas podem
formar-se após lesões penetrantes e se acredita
que sua incidência esteja aumentando devido ao
maior número de casos de ferimentos por armas
de fogo e por armas brancas.
✔ resposta: Questão ANULADA por não haver resposta
correta.
Comentário: Em assunto de trauma vascular, a apre-

sentação clínica do paciente é uma importante for-
ma de guiar a escolha de estratégias diagnósticas
que podem ser usadas na avaliação de suspeitas
de lesões vasculares. Para pacientes que apresen-
tam hemorragia ativa, nenhuma outra avaliação é
necessária. Como princípio geral, na presença de
244
Capítulo
TRAUMA DE FACE
11
u Prioridades em ATLS:
• A – Manter as vias aéreas pérvias e a estabilidade da coluna cervical.
• C – Controlar sangramentos de grande monta.
• D – Pensar em trauma de crânio associado.
• E – Pensar em deformidades que comprometam a funcionalidade e a estética.
u Fraturas de maxila (Classificação de Lefort):
• I: Disfunção dentoalveolar.
• II: Fratura piramidal (não acomete o assoalho da órbita).
• III: Fratura de base de crânio (acomete o assoalho da órbita).
u Estigmas de fratura de base de crânio: cuidado com procedimentos pelo nariz.
u Saber quando indicar o tratamento cirúrgico.
1. I NTRODUÇÃO
BASES DA MEDICINA
A face é uma região anatomicamente bastante completa,

que inclui pele, músculos responsáveis por mímica e
mastigação e uma estrutura óssea que interage de forma
sofisticada para permitir proteção do crânio e da via
aérea. Entre os órgãos que podem ser acometidos em
um trauma direto na região, destacamos:
W Ossos: a parte posterior da face forma a parede ante-
rior da base do crânio. Sendo assim, trata-se de uma
região com íntima relação com estruturas do sistema
nervoso central, especialmente o seio maxilar, o osso
etmoide e o osso esfenoide. Já a parte anterior da face
conta com o osso frontal, nasal, zigomático, mandíbula
e porção anterior da maxila (Figura 1).
245
Trauma de face Trauma
Figura 1. Ossos da face.
W Nervos: O 5º par craniano (NCV), conhecido como A maior parte da motricidade da face é dada pelo 7º par
trigêmeo, é responsável pela sensibilidade da face craniano, o nervo facial, que sai pelo forâmen estilo-mas-
por meio de suas três grandes divisões. toideo e passa no meio da glândula parótida. Além disso,
parte da movimentação dos músculos da mastigação se
V V1: orbital: sai do crânio pela fissura orbitária
dá pelo ramo mandibular do nervo trigêmeo (V3), glosso-
superior.
faríngeo (IX) e vago (X).
V V2: maxilar: sai do crânio pelo forâmen redondo.
V V3: mandibular: sai do crânio pelo forâmen oval.
246
Trauma de face Cap. 11
com fase sem contraste (para avaliar arcada óssea)

BASES DA MEDICINA e com contraste (para avaliar estruturas vascula-
res). Cuidado com a pegadinha para a prova! Não
Vascularização: a face é extremamente vascularizada. é tomografia computadorizada de crânio, e sim de
Lesões de tecidos moles e fraturas podem causar grandes face! A tomografia de face faz cortes da base do
hematomas e volumosos sangramentos, inclusive levando crânio até o osso hioide, em cortes finos, que per-
a choque hemorrágico. A irrigação arterial vem, em sua mite adequada análise dos ossos e estruturas da
maior parte, de ramos da carótida externa (artéria lingual,
face. Como, em muitas vezes, há trauma de crânio
artéria facial, artéria maxilar e artéria temporal superficial).
associado, nada o impede de pedir uma tomogra-
fia de crânio e face (mas não se esqueça da face,
A face é uma região de fundamental importância quando pertinente!)
para a funcionalidade e estética humana. Lesões
faciais podem impactar a habilidade do paciente
de comer, falar e interagir com outras pessoas. DIA A DIA MÉDICO
O tratamento de lesões da face deve focar em injú-
rias que ameacem a vida (especialmente quando Apesar de não ser o escopo do capítulo falar sobre via
relacionadas a traumas de crânio, obstrução de via aérea, cabe aqui um box para lhe dar dicas preciosas diante
aérea e sangramentos), porém é importante uma de um perrengue com um trauma de face complexo, em
consideração à função estética, a longo prazo. que a via aérea definitiva possa ser necessária, porém
difícil de ser alcançada.
Lesões muito mutilantes podem ser fatores de dis- W Evitar intubação nasotraqueal. Lembre-se de que fra-
tração, tanto para o paciente quanto para o médico turas complexas de face podem ter associação com
(também para um candidato, em uma prova prática, fraturas de base de crânio, especialmente se você
por exemplo). Sendo assim, como quase tudo em estiver diante de estigmas, como o sinal de Battle e o
medicina, é importante ser metódico e se ater aos Sinal do Guaxinim. Nessas situações, a lâmina cribi-
protocolos de atendimento. E qual protocolo de forme (que corresponde ao teto do nariz) pode estar
fraturada, e qualquer intervenção pelo nariz (tubo ou
atendimento vem à sua cabeça quando você pensa
sonda) está contraindicada pelo risco de violação do
em trauma? Sim, o ATLS. sistema nervoso central.
Sempre respeite as prioridades do ALTS: W Fraturas de mandíbula e maxila podem até facilitar a
u A: vias aéreas pérvias e estabilidade da coluna laringoscopia, porém tornam a ventilação com bolsa
valsa-máscara difícil, especialmente se houver lesão/
cervical.
edema de partes moles, ou ainda se houver sangra-
u B: ventilação. mento associado. Além disso, apesar de a inserção do
u C: circulação e hemodinâmica. laringoscópio às vezes estar facilitada, a visualização
das estruturas da laringe propriamente dita pode ser
u D: déficits neurológicos. bastante difícil pela deformidade anatômica. Sendo
u E: exposição e controle de hipotermia e outros assim, esteja sempre com aspirador de ponta rígida
agressores externos. em mãos e preparado para uma via aérea difícil, com
necessidade de realizar cricotireoidosotomia.
Em traumas de face, especialmente em alta energia, W Lembre-se sempre de que parte do A do ATLS é garan-
dar atenção em particular para: tir a estabilidade da coluna cervical, que pode estar
comprometida especialmente em traumas de alta
u vias aéreas. energia nas porções superiores do corpo.
u estabilidade da coluna cervical.
u sangramentos.
Em um paciente estável com trauma de face de

alta energia, quando houver qualquer estigma ou
suspeita de lesões, o exame complementar de maior
serventia é a tomografia computadorizada de face,
247
u LeFort II: a linha de fratura passa lateral e obliqua-

2. A BORDAGEM DAS mente no osso maxilar, subindo pelo assoalho
FRATURAS ÓSSEAS da órbita até se fechar superiormente no osso
nasal. Também é chamada de fratura piramidal
(Figura 3).
Os deslocamentos podem ser significativos e envol-
ver fraturas associadas a pontos da maxila, da
Figura 3. Fratura de Le Fort II.
órbita e do osso esfenoide. Fraturas complexas
dessa região costumam ser classificadas seguindo
Le Fort, e isso, querido aluno, é o que se costuma
perguntar de “decoreba” em provas sobre trauma
de face. Não é tão complicado, acompanhe comigo.
2.1. M AXILA
O arco zigomático pode ser fraturado em traumas de

face de alta energia, pelas suas proeminências em
localização superficial. Os deslocamentos podem
ser significativos e envolver fraturas associadas
de outros pontos da maxila, da órbita e do osso
esfenoide. Fraturas complexas dessa região cos-
tumam ser classificadas seguindo a classificação
de LeFort, e isso, querido aluno, é o que costuma
se perguntar de “decoreba” em prova, quando o Fonte: Acervo Sanar.
assunto é trauma de face. Não é tão complicado,
acompanhe comigo:
u LeFort III: a linha de fratura separa as articula-
ções frontozigomática e frontomaxilar, seguindo
u Le Fort I: é a disjunção dentoalveolar. A linha de
transversalmente pela parede lateral da órbita
fratura é transversal à maxila, separando o su-
até se fechar no osso nasal. Resulta em uma
porte dos alvéolos do corpo da maxila (Figura 2).
disjunção craniofacial (Figura 4).
Figura 2. Fratura de Le Fort I.

Figura 4. Fratura de Le Fort III.
Fonte: Acervo Sanar. Fonte: Acervo Sanar.
248
Fraturas na porção central do osso etmoide (lâmina fraturas podem envolver um ou mais elementos da
cribiforme) podem estar associadas à fístula liquó- parede da órbita, de seu conteúdo, ou de ambos.
rica, resultando em saída de líquor pelo nariz e Os fatores que influenciam a localização e a exten-
anosmia. Mais uma vez, reforçamos que, diante da são incluem o mecanismo de trauma e a idade do
suspeita de qualquer estigma de fratura de base paciente. Lesões a estruturas adjacentes podem
de crânio, procedimentos pelo nariz (intubação e também ocorrer:
passagem de sondas) estão contraindicados. u Fratura da porção orbital do zigomático: um dos
locais mais frequentes de fratura.
2.2. ÓRBITA u Fratura nasoetmoidal (fratura o nariz e a órbita).
u Fratura do assoalho da órbita: fraturas em blow
out, tipicamente quando um objeto pequeno e
BASES DA MEDICINA redondo (como uma bola de baseboll, ou um pu-
nho fechado) bate contra o olho.
A órbita é uma cavidade óssea formada por porções de u Fratura do teto da órbita: pode causar pneumo-
vários ossos da face:
crânio e lesão do globo ocular.
W Superiormente: osso frontal (placa orbital) e asa
menor do esfenoide. A abordagem da fratura de órbita inclui identifica-
W Inferior: maxila, osso zigomático e osso palatino ção de sinais de alarme, que normalmente estão
(processo orbital). associados à queda da acuidade visual:
W Medial: etmoide (lâmina orbital), lacrimal, esfenoide u Ruptura de globo ocular.
e maxila. u Hematoma orbitário.
W Lateral: zigomático e asa maior do esfenoide. u Hematoma comprimindo o nervo óptico.
Descolamento de retina.
u
u Perda da mobilidade ocular extrínseca.

DICA
Esse assunto não costuma cair
em provas de residência, mas, quando cai Além disso, sempre devemos investigar lesões
em provas em geral, questiona o local de associadas. Uma tomografia computadorizada
maior fragilidade, o qual é a parede medial,
com cortes finos ajuda a avaliação e, se houver
em que a lâmina do osso etmoide é o pon-
to mais delgado de osso e, portanto, com
suspeita de fraturas, a avaliação do cirurgião plás-
maior probabilidade de fratura. Quando há tico, bucomaxilofacial e/ou oftalmologista pode
fratura nessa região, chamamos de fratura estar indicada.
em blow-out, normalmente por trauma con-
tuso, o que pode levar o paciente à perda
2.3. NARIZ
da acuidade visual, à visão dupla ou à al-
teração da mobilidade ocular extrínseca.
Nem todo trauma nasal necessita de exame de
imagem. Fique atento aos seguintes sinais de alerta:
Existem muitos músculos extrínsecos na órbita. u Dificuldade de respiração.
Porém, lembre-se do mnemônico IVOS, que signi- u Desalinhamento.
fica o seguinte: todos os músculos extrínsecos da u Hematoma septal.
órbita são inervados pelo nervo oculomotor (NCIII),
u Epistaxe.
exceto o m. oblíquo superior (OS), inervado pelo
nervo troclear (IV). Portanto: o IV inerva o OS → IVOS.
Lesões na órbita, particularmente fraturas, podem
causar hematoma retro-ocular, levando à exoftalmia,
neuropraxia, compressão da retina e isquemia. As
249
Quando houver algum desses sinais, pode-se pedir W Fraturas do tipo Lefor, pelo déficit funcional.
um raio X, porém a tomografia com cortes finos é W Múltiplas fraturas de face em pacientes vítimas de
o melhor exame no pronto-socorro, se disponível. traumas de alta energia.
As lesões nasais, quando levam a algum desses W Lesões do globo ocular ou de órbita com perda de
sinais, podem necessitar de redução de fratura e, acuidade visual.
eventualmente, abordagem cirúrgica pelo especia-
lista, que deve ser chamado para avaliar.
Hematomas de septo estão associados à necrose
da região se não tratados e drenados assim que
3. PROFILAXIA COM ANTIBIÓTICO
possível.
O tratamento inicial de fraturas nasais consiste em
gelo e cabeça elevada. Idealmente, se a lesão for em A profilaxia com antibiótico não está indicada em
menos de seis horas, pode ser reduzida manualmente. todos os casos. Atentar para as indicações:
Entretanto, alguns otorrinolaringologistas preferem u Mordeduras.
esperar de três a sete dias para permitir que o edema u Feridas com áreas de necrose e desvasculariza-
se resolva. Fraturas isoladas do osso nasal com mais ção (lembrar da necessidade de desbridamento
de 10 dias são encaminhadas para acompanhamento de tecidos desvitalizados também).
ambulatorial com a otorrinolaringologia.
u Ferimentos penetrantes na mucosa oral ou lábio.
u Ferimentos expondo cartilagem da orelha ou
2.4. M ANDÍBULA
do nariz.
u Contaminação grosseira.
O formato em U da mandíbula e a presença de
estruturas adjacentes torna quase impossível uma
u Fraturas expostas.
fratura isolada da mandíbula. Por causa disso, o raio u Hemossinus (para profilaxia de meningite, por
X panorâmico simples da mandíbula é um exame conta da drenagem venosa da região medial da
ruim para avaliar lesões de alta energia na região, face diretamente para o seio cavernoso).
sendo mais indicada a tomografia.
Fraturas complexas de mandíbula podem causar
dificuldade de abertura da boca, trismo ou instabi-
lidade na mastigação, devendo ser avaliadas pelo
especialista. Lembrando que a obstrução de via
aérea deve ser identificada e tratada na etapa A da
avaliação primária ao trauma, já no atendimento
inicial, às vezes com necessidade de cricotireoi-
dostomia de urgência.
DIA A DIA MÉDICO
Guarde para a vida que fraturas de face que exigem

avaliação do especialista e, normalmente, conduta de
urgência, são:
W Fraturas nasoetmoidais com confirmação ou suspeita
de fístula liquórica, pelo risco de complicações como
meningite.
W Fraturas de arco zigomático associadas a trismo,
pelo risco de complicações associadas à via aérea.
250
Mapa mental. Trauma de face
Trauma de face
Maxila Órbita
Classif. Lefort Mov. extrínseca
Acuidade visual
Alinhamento da
Nariz Partes moles TCE associado
mordedura
Mandíbula Respiração Limpeza ATLS
Desalinhamento Estética
Alimentação Via aérea
Sangramento Desbridamento
Trismo Fr de base de crânio?
Sangramentos
251
Bahten LCV, Duda JR, Zanatta PDS, Morais AL, Silveira F,

Olandoski M. Ferimentos cervicais: análise retrospectiva de
191 casos. Rev Col Bras Cir. 2003; 30(5).
Handler SD, Myer CM. Atlas of ear, nose and throat disorders
in children. Ontario, Canada: BC Decker; 1998.
Handler SD, Myer CM. Atlas of ear, nose and throat disorders
in children. Ontario, Canada: BC Decker; 1998:52. Copyright
© 1998 PMPH-USA, Ltd. UptoDate 2020.
Norton NS. Netter, atlas de cabeça e pescoço. Rio de Janeiro:
Elsevier; 2007
252
Questão 1 ⮧ as alterações da sensibilidade do nervo infraorbi-

tário podem ocorrer nas fraturas de mandíbula.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO DE ALAGOAS – AL – 2020) Pa-
ciente do sexo feminino, 22 anos de idade, dá entra- ⮨ a oclusão dentária alterada indica sinais de fra-
da na UPA do seu bairro, vítima de agressão física tura nasal.
há uma hora. A paciente refere que, após discussão ⮩ a fratura nasal é a mais frequente.
com a prima, recebeu um soco na boca e cursou um
ferimento no lábio inferior com sangramento ativo.
Questão 3
Nega comorbidades ou outros traumas. Refere dor
no lábio inferior e sem outras queixas. Ao exame (UNIVERSIDADE ESTADUAL PAULISTA – SP – 2020) Homem
inicial: A: via aérea pérvia, nega dor cervical, SatO2: de 23 anos foi agredido com um soco no olho es-
99%; B: Murmúrio vesicular bem distribuído sem querdo há 2 dias. Relata que apresentou edema
ruídos adventícios, FR: 16 ipm; C: Bulhas rítmicas e importante e que não conseguia abrir o olho. Hoje
normofonéticas, FC: 80 bpm, PA: 126 x 82 mmHg; relata melhora do edema e visão dupla. Exame físi-
D: Escala de coma de Glasgow 15, pupilas isocó- co: dificuldade de movimentação do globo ocular,
ricas e fotorreagentes; E: ferimento corto-contuso sem sinais de fratura do rebordo orbitário inferior.
medindo 4 cm em lábio inferior do lado esquerdo, Nessa condição, devemos suspeitar de
acometendo pele e mucosa oral, bordas irregulares,
lesão da musculatura sem perda de substância e ⮦ fratura do zigomático.
apresentando sangramento ativo e pequena quanti- ⮧ enoftalmo traumático do tipo I.
dade. Considerando o quadro, após o atendimento ⮨ fratura orbitária do tipo blow-out.
inicial, indique a conduta MAIS adequada.
⮩ lesão do IV par craniano à esquerda.
⮦ Solicitar radiografia de tórax, pelve e cervical.
⮧ Fazer hidratação com solução cristaloide. Questão 4
⮨ Fazer síntese do ferimento da boca com anes-
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS – SP – 2020) Um dos
tesia local.
achados do exame físico em um paciente com trau-
⮩ Observar por seis horas e fazer curativo no lábio. ma facial que indica a necessidade de tratamento
cirúrgico para redução e fixação de fratura orbito-
Questão 2 zigomática é a diminuição da:
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO – 2020) No exame ⮦ Abertura palpebral.

físico do serviço de emergência, o trauma facial é ⮧ Motricidade da mímica facial ipsilateral.
uma possibilidade frequente. Do ponto de vista da ⮨ Abertura oral.
traumatologia facial,
⮩ Movimentação ocular extrínseca.
⮦ a classificação das fraturas da mandíbula é o
Le Fort 1, 2 e 3.
253
Questão 1 dificuldade:  fissura orbitária superior, por onde passam os ner-

vos III (oculomotor), IV (troclear), VI (abducente) e
Comentário: Paciente não foi vítima de politrauma,
primeiro ramo do V (nervo oftálmico), além de ser
pois não foi acometido mais de um sistema ao mes-
muito próximo ao canal óptico, por onde passa o
mo tempo, e nenhuma das lesões coloca a vida da
nervo II (óptico). Sendo assim, fraturas em blow-
paciente em risco. Nesse caso, a paciente foi vítima
-out devem ser suspeitas quando o paciente per-
de uma agressão com trauma isolado. Conduta: su-
de a visão, adquire visão dupla e/ou quando tem
tura primária para hemostasia, proteção de infecção
acometimento da movimentação da musculatura
e buscar o melhor resultado funcional e estético.
extrínseca do olho.
✔ resposta: C
✔ resposta: C
Comentário: Questão conceitual sobre trauma de
Comentário: Essa questão cobra indiretamente o co-
face. Vamos às alternativas:
nhecimento das consequências perigosas de fratu-
Alternativa A: INCORRETA. A classificação de Le Fort ra do assoalho da órbita, especialmente da parede
é para fratura de maxila, não de mandíbula. medial (osso etmoide), com compresso dos nervos
Alternativa B: INCORRETA. As alterações de sensibi- que saem da fissura orbitária superior (III, IV, VI e o
lidade do nervo infraorbitário podem ocorrer nas primeiro ramo do V), pois a compressão nervosa
fraturas de maxila, não de mandíbula. desses nervos pode ser irreversível.
Alternativa C: INCORRETA. A oclusão dentária altera- Vamos às alternativas:
da indica fratura de maxila ou de mandíbula, não Alternativa A: INCORRETA. A abertura palpebral fre-
de osso nasal. quentemente é prejudicada pelo próprio edema
Alternativa D: CORRETA. Por ser um osso proeminen- ou hematoma periorbitário, não sendo indicação
te e mais exposto, costuma ser o mais frequente de cirurgia.
a ser fraturado. Alternativa B: INCORRETA. A motricidade da mímica
✔ resposta: D facial ipsilateral é sugestiva de fratura de osso tem-
poral, com lesão do nervo facial, e não costuma ter
relação com fraturas orbitozigomáticas.
Alternativa C: INCORRETA. A abertura oral não costuma
Comentário: Devemos pensar em fratura em blow- ter relação com fraturas da órbita e do zigomático,
-out quando o paciente recebe um trauma fechado estando mais relacionadas a fraturas de mandibular.
no olho. O aumento súbito da pressão intraorbitá- Alternativa D: CORRETA. Conforme a explicação do
ria pode levar à fratura, normalmente do osso mais início do comentário.
frágil, que é a parede medial, no osso etmoide, cha- ✔ resposta: C
mado de “lâmina papirácea”. Essa parede forma a
254
Capítulo
TRAUMA DE PESCOÇO
12
u O atendimento ao trauma de pescoço deve respeitar as prioridades do ATLS e, nesse caso, fique atento
à patência de via aérea, que pode estar prejudicada por hematomas cervicais expansivos ou por trauma
direto na via aérea; à estabilidade da coluna cervical, por causa da possibilidade de trauma de coluna
associado; ao controle de sangramentos causados por lesão dos grandes vasos do pescoço; e ao trauma
de tórax associado, especialmente na zona I.
u Saber as zonas cervicais do trauma:
• I: da clavícula até a cricoide;
• II: da cricoide até o ângulo da mandíbula;
• III: do ângulo da mandíbula até a base do crânio.
u Reconhecer os sinais de alarme: mnemônico ODISSEIA.
u Saber indicar os exames complementares quando não houver sinais de alarme.
u Saber indicar cervicotomia exploratória quando houver sinais de alarme.
1. I NTRODUÇÃO central e compartimento lateral (direito e esquerdo).
Lembra-se daquelas aulas de anatomia em que o pro-
fessor falava de vários triângulos do pescoço? É sobre
isso que estamos falando. Mas não se assuste. Aqui,
1.1. ANATOMIA
quero que você se lembre apenas do triângulo anterior,
que é o compartimento central, e do triângulo posterior,
que é o compartimento lateral. Quem é o músculo que
BASES DA MEDICINA delimita esses triângulos? É o músculo mais “famoso”
do pescoço: o músculo esternocleidomastoideo.
O pescoço é uma região do corpo que reúne muitas estru-

turas nobres próximas umas das outras, o que torna a sua
anatomia complexa, sua abordagem cirúrgica desafiadora
BASES DA MEDICINA
e os traumas nessa região perigosos.
O estudo da anatomia do pescoço pode causar grande Por enquanto está fácil, né? Pois bem, agora quero que
aflição ao aluno, mas, ao dividir seu entendimento em você guarde que no trígono anterior estão as vias aéreas,
pequenas partes, o processo fica mais tranquilo. Foi isso a glândula tireoide e as glândulas salivares (submandi-
que fizemos nesta apostila: nos capítulos de cirurgia bular e cauda da parótida), e no trígono posterior estão
de cabeça e pescoço, falamos sobre a distribuição dos os grandes vasos do pescoço, alguns nervos (atenção
linfonodos e as fáscias cervicais, que são importantes especial ao nervo acessório) e o ápice da pleura, na fossa
para o entendimento da disseminação de doenças
supraclavicular.
neoplásicas e infecciosas nesta topografia. Aqui, no
capítulo de trauma, a abordagem é mais simples: entenda
o pescoço como uma região dividida em compartimento
255
Trauma de pescoço Trauma
De forma esquemática, as principais estruturas nobres

BASES DA MEDICINA estão representadas nas Figuras 1 a 3.
Por fim, para se localizar nos “andares” do pescoço, pense

nos seguintes pontos de reparo: as clavículas e a cricoide.
Figura 1. Esquema das estruturas nobres do pescoço.
256
Trauma de pescoço Cap. 12
Diferentemente da face, o pescoço contém uma A primeira (e mais intuitiva) é: o paciente apresenta
série de estruturas vitais em um pequeno espaço; algum sinal de gravidade/instabilidade? (Discutire-
por isso, traumas nessa região podem alcançar até mos mais adiante quais são).
20% de mortalidade. É essencial que seja feita uma
Nessas situações, a conduta é realizar as medidas
abordagem sistematizada para identificar todas as
iniciais na sala de emergência preconizadas no ATLS
lesões associadas.
(garantia de via aérea, compressão do sangramento,
A abordagem inicial é, como sempre, a via aérea iniciar reposição volêmica com cristaloide e sangue,
e, em caso de trauma cervical, é especialmente se necessário etc.) e cervicotomia exploratória
importante. A via aérea pode estar comprometida imediata.
por lesão direta dos órgãos envolvidos (laringe ou
O paciente estável pode ser classificado conforme
traqueia) ou por compressão, especialmente em
o tipo de ferimento: penetrante ou contuso.
hematoma expansivo.
O ferimento penetrante, por sua vez, pode ainda
Atentar para sinais de hipóxia, distorção, hematoma,
ser dividido em 2:
cornagem, estridor e disfonia.
u Superficial: quando não ultrapassa o músculo
Na identificação desses sinais, considerar intubação platisma.
precoce antes de o paciente evoluir para insuficiên- u Profundo: quando ultrapassa o músculo platisma.
cia respiratória.
Outro ponto muito importante, ainda no A do ATLS, A abordagem cirúrgica será necessária se for identi-
é garantir a estabilidade da coluna cervical com a ficada lesão de órgãos cervicais. Porém, no contexto
utilização do colar. de um paciente estável, é possível realizar exames
complementares para adequada investigação e
planejamento operatório, sem a necessidade de
1.2. CLASSIFICAÇÃO
cervicotomia ampla e bilateral, cuja morbidade é
significativa.
O trauma de pescoço pode ser dividido de algumas
formas.
Fluxograma 1. Triagem inicial do trauma do pescoço.
Sinais de Sem sinais de gravidade

gravidade
Medidas iniciais Contuso Penetrante
Lesão de órgãos?*
Superficial Profundo
Sim Não Observar Lesão de órgãos?*
Cirurgia
Não Sim
* A investigação de lesão de órgãos em pacientes estáveis deve ser feita com exame físico + exames complementares.
257
1.3. Z
ONAS DE TRAUMA
A Figura 2 mostra as zonas cervicais.
Figura 2. Zonas cervicais.
u Zona I (Figura 3)
W Limites: da clavícula à cricoide → raiz do pes- W Estruturas nobres: vasos mediastinais, tireoi-
coço, transição cervicotorácica. de, ducto linfático, traqueia, veia jugular inter-
na, carótida comum, veia subclávia, esôfago.
Figura 3. Estruturas da Zona 1.
258
u Zona II
W Limites: da cricoide até o ângulo da mandíbula. 2. A PRESENTAÇÃO CLÍNICA
W Estruturas nobres:
V via aérea: laringe; No trauma cervical, as principais lesões que podem
V via digestiva: esôfago e hipofaringe; ocorrer são:
V nervos cranianos (VII, X, XI, XII); u lesão em coluna cervical;
V nervo frênico; u lesões laringotraqueais;
V veia jugular interna e tributárias; u lesões esofágicas;
V carótida comum, bulbo carotídeo, carótida u lesões vasculares.
interna e externa;
V assoalho da boca; É importante lembrar de que mais de uma dessas
lesões pode ocorrer ao mesmo tempo.
V glândula submandibular;
V cauda da parótida; No trauma contuso, o desafio no diagnóstico é a
lesão em grande porção do pescoço, não sendo
V polo superior da tireoide.
sempre possível saber onde está a lesão apenas
u Zona III examinando o doente, como seria no caso de feri-
W Limites: do ângulo da mandíbula até a base mentos penetrantes, especialmente com orifícios
do crânio (occipital); de entrada e saída.
W Transição cervicofacial.
W Estruturas nobres: 2.1. P
RINCIPAIS SINAIS CLÍNICOS
V raízes nervosas;
V parótida;
u Laringe: a lesão de laringe se manifesta com cor-
nagem, estridor, edema, dor importante abaixo do
V nervo facial e seus ramos;
osso hioide e crepitação da cartilagem da tireoide.
V carótida externa, temporal superficial e a. u Traqueia: pode levar à pneumotórax (inclusive
maxilar;
hipertensivo, especialmente se paciente sob ven-
V veia jugular interna e veia facial e retroman- tilação mecânica), e à enfisema de subcutâneo,
dibular; especialmente no pescoço e na parede torácica.
V estruturas da face; u Esôfago: mais comum em traumas penetrantes,
V base do crânio. não muito em trauma contuso, porque é uma es-
trutura mais profunda do pescoço. Manifesta-se
com hematêmese, disfagia, odinofagia, crepitação
DICA
Decore para a prova os principais em subcutâneo e, na imagem, pneumomediastino.
pontos de reparo do pescoço: clavícula, u Vasculares: atentar para hematoma expansivo ou
cricoide e mandíbula. Tanto os níveis cer- alteração de pulsos. Pode haver sintomas neu-
vicais quanto as zonas cervicais de trauma rológicos, por compressão ou lesão de carótida
utilizam esses reparos, de forma intuitiva.
comum ou interna.
No trauma, “de baixo para cima”: clavícula
→ cricoide → mandíbula. u Lesões nervosas:
W Trauma raquimedular → segunda maior preo-
cupação, perdendo apenas para a via aérea.
W Vago (X): disfonia e paralisia de pregas vocais.
W Acessório (XI): dificuldade de encolher os
ombros.
259
W Hipoglosso (XII): desvio da língua. importantes. A abordagem à zona I pode requerer

W Marginal da mandíbula (ramo do VII): desvio toracotomia.
de rima.
W Frênico: paralisia diafragmática.
DIA A DIA MÉDICO
Do ponto de vista prático, você deve seguir os seguintes

3. TRATAMENTO passos:
W identificar sinais de gravidade (mnemônico): ODISSEIA.
Independentemente da lesão encontrada, a prio- V Obstrução de via aérea → estridor, cornagem, ronco,
ridade sempre será a garantia de uma via aérea disfonia.
pérvia. Rouquidão e sinais de comprometimento
V Disfagia incapacitante → grande quantidade de
de via aérea podem indicar intubação sem neces- salivação.
sariamente indicar a intervenção cirúrgica cervical.
V Insuficiência respiratória.
Pacientes instáveis devem ser levados imedia-
V Sangramento ativo em grande quantidade.
tamente ao centro cirúrgico. Aqueles que não se
apresentarem instáveis devem ser avaliados com V Soprante → ferimento soprante.
cautela. V Enfisema de subcutâneo (grande).
A conduta para lesões penetrantes no pescoço está V Instabilidade hemodinâmica.

passando por transformação. Antes, toda lesão V Abaulamento cervical → hematoma expansivo.
cervical penetrante que ultrapassasse o músculo
Nessas situações, resolver as emergências ainda na sala
platisma deveria ser explorada de forma cirúrgica. de trauma (ABCDE) e encaminhar o paciente ao centro
Atualmente, as lesões penetrantes que apresen- cirúrgico para a correção das alterações pertinentes.
tam sangramento ativo, hematoma em expansão
Agora, se o paciente estiver estável e sem outras lesões
ou sinais de lesão do trato aéreo digestivo (ferida
que ameacem a vida, exames de imagem estão indicados
soprante, enfisema subcutâneo, estridor etc.) têm para guiar o tratamento.
indicação de abordagem cirúrgica imediata.
Claro que, em um paciente com trauma penetrante super-
As lesões penetrantes que não apresentam essas ficial, com lesão acima do músculo platisma, é seguro
características devem ser investigadas para lesões assumir que nenhuma estrutura nobre foi lesada, e essa
vasculares (angiotomografia de pescoço ou ultras- lesão pode ser tratada como um FCC simples, com lava-
gem, com desbridamento e sutura primária. Nas outras
sonografia com Doppler), lesões do trato digestivo
situações, normalmente o primeiro exame é a tomografia
(endoscopia ou esofagografia contrastada) ou aéreo computadorizada de pescoço com contraste.
(laringoscopia ou broncoscopia). Devido à distância
Os achados vão guiar os próximos passos:
anatômica, lesões em zona III podem dispensar a
investigação do trato aéreo digestivo e devem ser W Lesões vasculares.
complementadas com tomografia de crânio e coluna W Se sintomas neurológicos (alteração do nível de cons-
cervical. A presença de alteração em qualquer um ciência ou déficit motor contralateral) → correção
desses exames indica tratamento cirúrgico. cirúrgica.
A abordagem cirúrgica do pescoço deve ser feita W Se não houver sintomas neurológicos → angiografia
→ programação de correção endovascular ou aberta,
por meio de uma incisão oblíqua ao longo da borda
a critério do cirurgião vascular.
anterior do músculo esternocleidomastoideo do
lado da lesão. Lesões bilaterais podem ser abor- W Lesões de laringe → laringoscopia.
dadas por meio de uma incisão em colar, na região W Lesões de traqueia → traqueobroncoscopia.
inferior. Essas técnicas permitem uma boa visua- W Lesões de esôfago → EED (Estudo Contrastado de
lização de vasos e outras estruturas cervicais Esôfago-Estômago-Duodeno) com contraste hidros-
solúvel ou endoscopia.
260
Mapa mental. Trauma de pescoço
Avaliação
Instabilidade/Sinais Estabilidade/sem
de gravidade sinais de gravidade
Medidas iniciais TC com contraste
Cirurgia de urgência
Lesão laríngea ou
Lesão vascular Lesão esofágica
traqueal
Sintomas (neurológico
ou hematoma?) Sintomática Assintomática
IOT/TQT* Observação
Sim Não
Considerar
Angiografia Laringoscopia/
Bronco se
dúvida
Correção
programada
(endo ou aberta)
Assintomática Sintomática*
Observação
Considerar
EDA/EED **
se dúvida
261
American College of Surgeons Committe on Trauma. Advan-

ced Trauma Life Suport – ATLS. 10 ed. 2018.
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262
Questão 1 ⮪ tradicionalmente, nas lesões da zona II é man-

datória a exploração cirúrgica.
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FAMEMA - SP – 2021) Paciente do
sexo masculino, com 32 anos de idade, foi admitido
no pronto-socorro apresentando ferimento por arma Questão 3
branca na região cervical direita anterior ao múscu-
lo esternocleidomastoide, na altura da cartilagem (INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE
tireoide. Ao exame físico, apresentava hematoma MINAS GERAIS – MG – 2021)
não pulsátil, estava hemodinamicamente estável, O trauma cervical penetrante, um dos potenciais
sem dificuldade respiratória. A ferida cirúrgica foi mecanismos de morte por violência, principal cau-
explorada parcialmente na sala de emergência, o sa de óbito entre jovens, pode ocorrer associado a
que mostrou que o músculo platisma fora atingido. traumatismos em outras regiões do corpo. Dentre
Em relação à abordagem do paciente desse caso os exames de imagem, assinale os RECOMENDA-
clínico, assinale a opção correta. DOS para avaliação inicial do paciente vítima desse
tipo de trauma.
⮦ Não está indicada a realização de tomografia
⮦ TC da região cervical e radiografia contrastada.
computadorizada região cervical.
⮧ Caso haja suspeita de lesão vascular, o exame ⮧ Zona II é o espaço entre o ângulo da mandíbula
de escolha inicial seria a angio TC. e a cartilagem tireóidea.
⮨ Há indicação para a realização de angiografia ⮨ Zona I é o espaço entre a cartilagem cricoide à

em virtude da possibilidade de realizar terapêu- fossa supra-clavicular.
tica associada ⮩ Zona II é o espaço entre o ângulo da mandíbula e
⮩ Em virtude da lesão do músculo platisma, é obri- a cartilagem cricoide, região anatômica que ge-
gatória a cervicotomia exploradora de rotina. ralmente se associa com lesões intratorácicas.
(HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ – 2021) O pescoço pode (HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE - PI – 2020) Homem
ser uma das regiões mais devastadas no caso de de 39 anos foi trazido pelo SAMU ao pronto socor-
lesão grave. Sobre este tema, é correto afirmar que: ro do HEDA, vítima de ferimento por uma faca em
zona II cervical à esquerda. Com base nesse caso,
⮦ classicamente o pescoço é dividido em 4 zonas. assinale a alternativa que apresenta a circunstância
⮧ a zona 1 se estende do anel torácico superior à em que não está indicada a cervicotomia explorada
cartilagem tireoidea. no tipo de lesão do paciente.
⮨ a zona 3 contém as artérias carótidas e verte- ⮦ presença de lesão de músculo cervical.
brais, veias jugulares e estruturas do trato ae-
⮧ sinais de saída de ar pelo orifício da lesão.
rodigestório.
⮨ presença de sangramento ativo pelo orifício.
⮩ no caso de trauma penetrante, os pacientes
devem ser levados imediatamente ao centro ⮩ presença de hematoma cervical em expansão.
cirúrgico. ⮪ presença de saliva no orifício da lesão
263
(INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA - RJ - 2020) No trauma- (INSTITUTO FERNANDES FIGUEIRA – RJ – 2020) No trauma-
tismo cervical associado à hematoma expansivo tismo cervical associado a hematoma expansivo
na zona II, a exposição das estruturas do pescoço na zona II, a exposição das estruturas do pescoço
deve ser feita por: deve ser feita por
⮦ incisão ao longo da borda medial do músculo ⮦ incisão ao longo da borda medial do músculo
platisma no lado da lesão. platisma no lado da lesão.
⮧ incisão ao longo da borda anterior do músculo ⮧ incisão ao longo da borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo no lado da lesão. esternocleidomastóideo no lado da lesão.
⮨ incisão cervical mediana. ⮨ incisão cervical mediana.
⮩ incisão cervical ampla em arco, 2,0cm acima da ⮩ incisão cervical ampla em arco, 2,0 cm acima
fúrcula esternal. da fúrcula esternal.
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO - SP – 2020) Um (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP – 2020) Motociclista é
paciente de 45 anos de idade, vítima de ferimento vítima de ferimento cervical por linha de pipa (“pa-
por uma faca em zona II cervical à esquerda, foi le- pagaio”) com cerol. Durante a avaliação inicial,
vado ao serviço de emergência. Com base nesse nota-se escape de ar quando o paciente fala. Qual
caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta deve ser a primeira conduta a ser adotada?
a circunstância em que não está indicada a cervi-
cotomia exploradora no tipo de lesão do paciente.
⮦ presença de sangramento ativo pelo orifício.
⮧ presença de lesão de músculo cervical.
⮨ sinais de saída de ar pelo orifício da lesão.
⮩ presença de hematoma cervical em expansão.
⮪ presença de saliva no orifício da lesão.
Questão 7 ⮦ Sutura do ferimento.

(HOSPITAL ESTADUAL DIRCEU ARCOVERDE – PI – 2020) Homem ⮧ Intubação orotraqueal.
de 39 anos foi trazido pelo SAMU ao pronto-socor- ⮨ Tamponamento do ferimento.
ro do HEDA, vítima de ferimento por uma faca em ⮩ Dois acessos venosos e transfusão maciça.
zona II cervical à esquerda. Com base nesse caso,
assinale a alternativa que apresenta a circunstância
em que NÃO está indicada a cervicotomia explora- Questão 10
da no tipo de lesão do paciente. (FACULDADE DE MEDICINA DO ABC – SP – 2020) No atendimento
⮦ presença de lesão de músculo cervical. do trauma no pescoço deve-se classificar as lesões
considerando a posição anatômica (craniocaudal)
⮧ sinais de saída de ar pelo orifício da lesão. em zonas: ___________. A zona mais atingida é a: ___.
⮨ presença de sangramento ativo pelo orifício.
⮩ presença de hematoma cervical em expansão. ⮦ I, II, III, IV e V; III
⮪ presença de saliva no orifício da lesão. ⮧ III, II e I; I

⮨ III, II e I; II
⮩ I, II e III; III
264
Questão 1 dificuldade:   traumas penetrantes, não contusos. Discordamos

desta alternativa, porém é a “menos errada” e é
Y Dica do professor: O enunciado da questão pode
gerar confusão. Ele diz que há “hematoma não o gabarito da prova.
pulsátil”. Ele não deixa claro se é um hematoma ✔ resposta: E
expansivo. Se for, não está indicada tomografia, e

sim garantia de via aérea e exploração cirúrgica,
pelo risco de compressão e edema de via aérea.
Porém se há uma equimose, e não um hematoma Y Dica do professor: Classicamente, as zonas anatô-
expansivo, o que provavelmente a banca quis dizer, micas do pescoço ditaram a abordagem cirúrgica
realmente não há indicação de cervicotomia explo- para lesão penetrante no pescoço em pacientes que
ratória imediata sem que sejam realizados exames não têm uma emergência das vias aéreas ou he-
complementares; desde que paciente estável, como morragia ativa para avaliação e gestão terapêutica.
no caso. Sendo assim, o melhor exame para inves- Alternativa A: INCORRETA. A zona I se estende da
tigação de lesão vascular é a angioTC. fúrcula esternal até a cartilagem cricoide.
✔ resposta: B Alternativa B: INCORRETA. A zona II se estende da
cartilagem cricoide até o ângulo da mandíbula.
Questão 2 dificuldade:   Alternativa C: CORRETA. A zona III se estende do
ângulo da mandíbula até a base do crânio. Lesões
Y Dica do professor: Questão de trauma cervical ruim, penetrantes no pescoço na zona III são muito difí-
baseada em conduta antiga. Porém, é possível de ceis de acessar cirurgicamente.
responder por eliminação, marcando a menos er- Alternativa D: INCORRETA.: Pela classificação as zo-
rada. Vamos às alternativas: nas vão de 1 a 3, não havendo zona 4.
Alternativa A: INCORRETA. São 3 zonas cervicais de
✔ resposta: C
trauma.
Alternativa B: INCORRETA. A zona 1 é das clavículas
até a cartilagem cricoide. Questão 4 dificuldade:  
Alternativa C: INCORRETA. A zona 3 é do ângulo da Y Dica do professor: O traumatismo da região cervi-

mandíbula até a região occiptal, já cranial à cavi- cal destaca-se por sua alta complexidade e elevada
dade oral e orofaringe, portanto não há estruturas morbidade, visto que o pescoço abriga estruturas
do tubo digestório. vitais, como vasos arteriais (carótidas e artérias
Alternativa D: INCORRETA. Só é necessário levar o vertebrais) e os componentes do trato aerodiges-
paciente imediatamente ao centro cirúrgico caso tivo (faringe, esôfago, laringe e traqueia). O trauma
haja algum sinal de alarme (Mnemonico: ODISSEIA). cervical pode ser dividido com base na profundi-
Alternativa E: CORRETA. Isso é uma conduta antiga, dade da lesão, em sua localização anteroposterior
de operar todo trauma em nível II, e seria apenas e cefalocaudal, além de haver uma diferenciação
265
clínica entre aquelas vítimas estáveis e instáveis. entre as clavículas e a cartilagem cricoide; o nível II
São indicações precisas de cervicotomia explorató- é o maior e mais lesado, vai da cartilagem cricoide
ria a presença de sangramento ativo, instabilidade ao ângulo da mandíbula; já o nível III vai do ângulo
hemodinâmica, hematoma em expansão ou tenham da mandíbula à base do crânio (mastoide). São in-
uma evidência clara de comprometimento do trato dicações de exploração cirúrgica imediata nesse
aerodigestivo, como enfisema subcutâneo ou saída tipo de trauma: sangramento ativo importante, he-
de saliva pelo orifício da lesão. No restante dos ca- matoma cervical em expansão e evidências claras
sos, como em lesões musculares, independente da de lesão do trato aerodigestivo.
zona afetada, é necessário avaliarmos os pacientes Alternativa A: INCORRETA. A presença de sangramen-
através de métodos complementares antes de uma to indica trauma vascular, o que, na zona II, pode
possível intervenção cirúrgica. significar lesão de vasos importantes como a arté-
✔ resposta: A ria carótida comum e a veia jugular interna, sendo
mandatório a exploração cirúrgica.
Alternativa B: CORRETA. Paciente com lesão apenas
muscular e estabilidade hemodinâmica pode ser
Y Dica do professor: O traumatismo da região cervi- candidato a tratamento conservador, com realização
cal destaca-se por sua alta complexidade e elevada de angio TC, EDA e/ou laringoscopia para avaliar o
morbidade, visto que o pescoço abriga estruturas grau de comprometimento.
vitais, como vasos arteriais (carótidas e artérias Alternativa C: INCORRETA. A saída de ar pelo orifício
vertebrais) e os componentes do trato aerodiges- indica lesão de vias aéreas, o que requer tratamen-
tivo (faringe, esôfago, laringe e traqueia). O trauma to cirúrgico.
cervical pode ser dividido com base na profundida- Alternativa D: INCORRETA. A presença de hematoma
de da lesão, em sua localização anteroposterior e em expansão indica trauma vascular, o que, na zona
cefalocaudal, além de haver uma diferenciação clí-
II, pode significar lesão de vasos importantes como
nica entre aquelas vítimas estáveis e instáveis. São a artéria carótida comum e a veia jugular interna,
indicações precisas de cervicotomia exploratória a sendo mandatório a exploração cirúrgica.
presença de sangramento ativo, instabilidade he-
Alternativa E: INCORRETA. A presença de saliva na
modinâmica, hematoma em expansão ou tenham
lesão indica lesão do trato digestivo, o que torna
uma evidência clara de comprometimento do trato
necessária exploração cirúrgica.
aerodigestivo, como enfisema subcutâneo ou saí-
da de saliva pelo orifício da lesão. No restante dos ✔ resposta: B
casos, como em lesões musculares, independente

da zona afetada, é necessário avaliarmos os pacien-
tes através de métodos complementares antes de
uma possível intervenção cirúrgica. Nos casos de Y Dica do professor: A questão apresenta um paciente
hematoma cervical a exploração cirúrgica de lesões com ferimento em zona II, ou seja, entre a cricoide e
unilaterais do pescoço se faz por meio de incisão o ângulo da mandíbula. Porém, esse conhecimento
oblíqua ao longo da borda anterior do músculo es- você não precisava para matar a questão, e sim sa-
ternocleidomastoideo; esta abordagem permite a ber quais são os sinais de alarme para indicar cer-
visualização de vasos e outras estruturas cervicais vicotomia exploratória. Lembre-se do mnemônico
importantes. ODISSEIA: obstrução respiratória, disfagia grave,
✔ resposta: B insuficiência respiratória, sangramento ativo, sopran-
te (ferida), enfisema de subcutâneo, instabilidade
hemodinâmica ou abaulamento cervical (hemato-
Questão 6 dificuldade:   ma expansivo). Além disso, presença de saída de
saliva denota lesão em glândula salivar, que deve
Y Dica do professor: a região cervical é dividida em
ser reparada para não perpetuar uma fístula. Sendo
três níveis no trauma. O nível I corresponde à região
266
assim, a única alternativa possível, que NÃO indica • Zona I: da clavícula até a cricoide;
cervicotomia exploradora, é a alternativa A. • Zona II: da cricoide até o ângulo da mandibular;
✔ resposta: A • Zona III: do ângulo da mandibular até a base do
crânio.
Por conta da maior exposição, com menos prote-
ção de estruturas ósseas, a zona mais atingida é
Y Dica do professor: Questão um pouco controversa, a zona II.
pois a alternativa correta não é a ÚNICA possível, ✔ resposta: C
porém a mais classicamente indicada.
Diante de lesão UNILATERAL em zona II, entre
cricoide e ângulo da mandíbula, a incisão que ofe-
rece exposição mais rápida para evacuação de
um hematoma é pela borda anterior do músculo
esternocleidomastóideo. Essa incisão tem como
desvantagens não dar um acesso adequado ao
compartimento cervical contralateral e arriscar
uma lesão de feixe jugulo-carotídeo, mas, como
comentado no início, é a incisão mais clássica.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Questão de trauma cervical per-
guntando o bê-á-bá do atendimento inicial. Priorida-
de é ATLS, especialmente em lesões grandes, com
possibilidade de lesão de via aérea e hematoma
cervical expansivo. Garantir a via aérea é o passo
inicial, feito por meio da intubação orotraqueal, se
possível.
✔ resposta: B
Y Dica do professor: Classificamos essa questão

como intermediária, porque você pode ser pego por
uma desatenção, já que ela fala craniocaudal, mas
as zonas cervicais são no sentido oposto (do tórax
para o crânio), o que faz mais sentido ao pensarmos
que em um politrauma é mais provável que se atinja
o tórax, por causa da maior exposição, do que iso-
ladamente o pescoço. Cuidado para não confundir
com os niveis cervicais dos linfonodos, que vão de I
a VI, e têm sentido realmente craniocaudal, porque
descreveram, originalmente, as estações de drena-
gem linfonodal de um câncer de boca.
Quanto ao trauma, lembre-se das zonas de trauma:
267
FIXE SEU CONHECIMENTO COM FLUXOGRAMAS
Use esse espaço para construir fluxogramas e fixar seu conhecimento!
FIXE SEU CONHECIMENTO COM MAPAS MENTAIS
Use esse espaço para construir mapas mentais e fixar seu conhecimento!
268
269
CIRURGIA GERAL
CIRURGIA GERAL
Sumário
Prevalência/importância
13. Pré e pós-operatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
14. Princípios da anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
15. Resposta metabólica e nutrição em cirurgia . . . . . . . . . . . .
16. Bases da cirurgia e procedimentos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
17. Complicações cirúrgicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
270
Capítulo
PRÉ E PÓS-OPERATÓRIO
13
u Reconhecer as escalas utilizadas no pré-operatório, principalmente o ASA.

u Pacientes coronarianos, que não toleram METS >4, são considerados de alto risco cardiovascular; desse
modo, necessitam de investigação complementar.
u O mais importante dos “riscos” é o risco cardiovascular.
u METS >4 + fatores de risco → exame de estresse.
u METS <4 + fatores de risco → ponderar angiotomografia coronariana ou outro exame complementar.
u Saber quais medicamentos devem ser suspensos e quais podem ser mantidos.
u Reconhecer uma via aérea difícil e como manejá-la. Para não ficar redundante, esse assunto é abordado no
tópico “Manejo de Via Aérea”, do capítulo de Trauma, portanto, não o detalhamos aqui. Agora nós apenas
revisaremos a escala de Mallampati, mas não se esqueça de ver lá!
1. INTRODUÇÃO residência médica, no que tange aos Cuidados
Perioperatórios.
Quando falamos em cuidados pré-operatórios, OBS. 1: Dois cuidados perioperatórios pertinen-

falamos da atenção ao paciente em programação tes, tanto na vida como na prova, são antibióti-
cirúrgica. Isso envolve uma adequada e detalhada cos em cirurgia e profilaxias de TEV. Porém, por
avaliação do paciente como um todo, buscando questões didáticas de divisão de conteúdos, esses
otimizar seu estado geral, reconhecer e controlar dois assuntos estão no capítulo de “Bases da
suas comorbidades, identificar e estratificar seus cirurgia e procedimentos”. Não deixe de conferir.
riscos clínicos e cirúrgicos e estabelecer medidas OBS. 2: Cuidados pós-operatórios referentes a com-
profiláticas, para então compor um plano de cuida- plicações cirúrgicas estão no capítulo de nome
dos pré-operatórios completo. “Complicações Cirúrgicas”.
Dos cuidados pré-operatórios, participam diversos

médicos, além do cirurgião: o clínico generalista, DIA A DIA MÉDICO
o anestesiologista e os especialistas, conforme a
necessidade, de acordo com o perfil do paciente e
Em geral, o risco cirúrgico de pacientes saudáveis é extre-
com a sua cirurgia. Além dos médicos, o cuidado é mamente baixo. Sendo assim, é importante estratificar
multidisciplinar e pode lançar mão ainda de: nutri- o risco por critérios objetivos. Em sua anamnese, não se
cionistas, educadores físicos e fisioterapeutas. esqueça de levar em consideração:
Nesta apostila, falaremos sobre os temas mais W Idade;

relevantes para a sua preparação para a prova de W Prática de atividade física e performance funcional;
W Uso de medicações;
271
Pré e pós-operatório Cirurgia Geral
W Obesidade;
Atividade METS
W Presença de apneia obstrutiva do sono;
Fazer trabalhos pesados em casa,
W Uso de álcool, tabaco e outras substâncias; como esfregar/lavar o piso, levantar 8
ou deslocar móveis pesados?
W Antecedente pessoal ou familiar de complicações
anestésicas. Correr uma distância curta? 8
Fonte: Gualandro1.
2. C APACIDADE FUNCIONAL E Uma cirurgia sob anestesia geral exige, no mínimo,

STATUS PERFORMANCE 4 METS. Um paciente que tolere 4 METS tem melhor
prognóstico coronariano, e essa é uma das melho-
res formas de avaliar o paciente do ponto de vista
Um dos passos mais importantes ao lidar com
cardiovascular. Esse paciente só necessitará de
um paciente pré-cirúrgico é a avaliação de sua
avaliação especializada caso outro dado aponte
capacidade funcional, refletida no que o paciente
para um risco elevado cardiovascular (como IAM
desempenha no dia a dia, ou, então, no quão com-
prévio, por exemplo).
prometidas estão as atividades básicas do paciente.
Já os pacientes que não toleram 4 METS são consi-
derados de alto risco cardiovascular e devem passar
2.1. METS
por avaliação especializada (teste ergométrico,
outro teste sob estresse miocárdico ou até mesmo
O termo METS é uma sigla em inglês referente ao
estratificação invasiva do risco).
Equivalente Metabólico tolerado pelo paciente. É
uma forma de quantificar a tolerância do paciente
em estresse e demanda energética/metabólica
DIA A DIA MÉDICO
(através da estimativa do consumo de oxigênio/kg/
min), sendo avaliado a partir das atividades diárias
Como, de forma um pouco simplificada, triar, logo na
do paciente, no intuito de inferir sua capacidade anamnese, se o paciente tolera ou não 4 METs?
funcional habitual.
Lembre-se de perguntar 4 coisas: “Você:
Como avaliamos esses METS?
W Sobe 2 lances de escadas?
Tabela 1. Atividades diárias e seus W Realiza uma faxina pesada?

equivalentes metabólicos. W Corre?
Atividade METS W Tem atividade sexual?”
Caminhar uma quadra ou duas no plano? 2.5 Se a resposta for “não” para alguma dessas perguntas,
por conta de fadiga ou dispneia, isso é um fator de alerta
Fazer trabalhos leves em casa, como
2.5 para um paciente que não tolere 4 METs”.
juntar o lixo ou lavar a louça?
Fazer trabalhos moderados em casa,

como passar o aspirador de pó, varrer o 3.5 2.2. KARNOFSKY
chão ou guardar/carregar mantimentos?
Fazer trabalhos no jardim/quintal, A escala de Karnofsky, por sua vez, avalia o paciente
como usar o rastelo, juntar folhas ou 4.5
em seu Performance Status. No entanto, ela o avalia
usar a máquina de cortar grama?
não numa situação de demanda energética, como
Subir um lance de escada ou no METS, mas, sim, no quão comprometido está o
5.5
caminhar em uma subida?
estado basal do paciente.
Participar de atividades esportivas, como
7.5
natação, tênis individual ou futebol?
272
Pré e pós-operatório Cap. 13
Tabela 2. Escala de Karnofsky. Tabela 3. Classificação de ASA.
Porcentagem Descrição das atividades Classificação

de ASA
100% Normal, sem doença.
Sem comorbidades, não
Normal, com poucos I Paciente hígido
90% tabagista, não etilista.
sintomas da doença.
Doença sistêmica leve sem
Normal, com algumas limitação funcional. Tabagista
80% Doença
dificuldades pela doença. II ativo, etilismo social, gestação,
sistêmica leve
obesidade graus l e ll, diabetes
Capaz de autocuidado, mas incapaz
70% controlado, HAS controlada.
de atividade normal ou trabalho.
Doença sistêmica grave com
Autocuidado pouco,
60% limitação funcional. Diabetes ou
dependente de ajuda.
Doença HAS não controlados, obesidade
Ajuda frequentemente necessitada III sistêmica grave, marca-passo, Doença
50% grave Renal Crônica não dialítica,
e atenção médica frequente.
DPOC, IAM e AVC há
Incapaz, necessita de mais de 90 dias.
40%
cuidados especiais.
Doença
Gravemente incapaz, sistêmica IAM E AVC há menos de 90
30% necessitando de hospitalização, grave que dias, angina instável, disfunção
mas sem risco de morte. IV
é risco valvar grave, sepse, Doença
constante Renal Crônica dialítica.
Muito doente, necessita de
à vida
20% hospitalização imediata para
suporte ou tratamento. Moribundo, Aneurisma aórtico roto,
que não irá politrauma, hemorragia
10% Moribundo, rápida progressão a óbito. V
sobreviver intracraniana com
0% Óbito. sem a cirurgia efeito de massa.
Fonte: Adaptada pelo autor de Gualandro et al.1 Morte Paciente que será submetido à
VI
encefálica cirurgia de captação de órgãos.
A tabela parte de 100% no paciente normal e vai Adicionar a letra E a cirurgias

*E —
de urgência/emergência.
decrescendo a partir do quão comprometido o
paciente está. Os pontos-chave da tabela são: Fonte: Adaptada pelo autor de Gualandro et al.1
u Até 70%, o paciente tem capacidade de auto-
cuidado. Essa classificação tem valor prognóstico (quanto
u Entre 40% e 60%, ele tem necessidade de auxílio MAIOR o ASA, PIOR o prognóstico e maior a mor-
de cuidadores. talidade) e também serve de norte aos cuidados
pré-operatórios: um dos objetivos é o controle de
u Entre 20% e 30%, o paciente necessita de cuida-
comorbidades, com potencial melhora do ASA e, por
dos hospitalares.
conseguinte, melhora do prognóstico pré-operatório.
Assim, temos que saber como fica o controle das
principais comorbidades vistas no pré-operatório.
3. ASA
A classificação da American Society of Anesthe- 4. EXAMES COMPLEMENTARES

siologists gradua e estratifica o paciente em ASA I
a VI, de acordo com seu estado físico e com suas
Frequentemente, solicitamos exames complemen-
comorbidades.
tares no pré-operatório. Mas quais exames devem
ser solicitados de fato?
273
De acordo com comorbidades, o paciente pode

precisar de exames específicos, assim como de DIA A DIA MÉDICO
acordo com a sua idade e com a cirurgia proposta.

Por exemplo: pacientes diabéticos devem receber Um recurso mnemônico valioso para lembrar qual paciente
avaliação da glicemia e hemoglobina glicada. Adul- merece exame pré-operatório e qual exame pedir é: ABCD
– EFGH + Rx tórax + ECG. ABCD é para quem pedir e EFGH
tos >45 anos devem receber avaliação hematimé-
é o que pedir:
trica, renal e eletrolítica. Cirurgias de grande porte
se beneficiam de avaliação de coagulograma. W A: Age >40 anos;
W B: “Buxa”: Cirurgia de grande porte;
Os exames mais solicitados em pré-operatório, “de
rotina”, são: W C: Comprometimento do estado geral;
W D: “Dois” ASA 2 ou mais;
Quadro 1. Exames pré-operatórios mais frequentes.
W E: Eletrólitos;
Exames pré-operatórios mais frequentes W F: Função renal;
Hemograma completo W G: Glicemia de jejum;
Ureia e Creatinina W H: Hemograma completo;
Sódio e Potássio W I: INR (Coagulograma);
Glicemia de Jejum W + Rx de tórax e eletrocargiograma.
Coagulograma
Radiografia de tórax
5. COMORBIDADES
Eletrocardiograma
Fonte: Adaptada pelo autor de Gualandro et al.1
5.1. HIPERTENSÃO ARTERIAL
Esses exames servem para nortear alguns cuidados
com o paciente e, sobretudo, como ponto de par- Quando não controlada, aumenta a incidência de
tida para a avaliação complementar pós-cirúrgica complicações cardíacas, neurológicas e renais
deste. São realizados na maioria das cirurgias de (exemplos: edema agudo de pulmão, AVC e injúria
grande porte em adultos e de acordo com a idade renal aguda). Portanto, seu controle é importante!
do paciente. A idade a partir da qual se solicita O alvo pressórico é que é controverso.
exames, bem como a combinação de exames a ser
O ideal é um controle ótimo da pressão arterial
solicitada por idade, varia na literatura. De acordo
para níveis normais. Entretanto, para pacientes
com as Diretrizes Brasileiras, e seguindo a tendên-
demasiadamente descontrolados (vamos supor,
cia da literatura, a partir dos 40 anos passamos a
sustentando níveis pressóricos de cerca de 210
pedir exames complementares aos pacientes em
x 160 mmHg), toleram-se níveis não ideais de até
pré-operatório.
160 x 110 mmHg.
Dessa forma, uma das informações mais impor-
Para esses pacientes, devemos solicitar eletrocardio-
tantes que tiramos daqui é que, em pacientes <40
grama, função renal e eletrólitos no pré-operatório.
anos, ASA 1, não há necessidade de solicitar nenhum
exame complementar (salvo se a cirurgia em si o
demandar). 5.2. INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Outros exames, como ecocardiograma, teste de

A insuficiência cardíaca deve estar em seu melhor
esforço e outros mais, só são solicitados na pre-
controle possível, segundo os parâmetros clínicos
sença de alteração clínica ou comorbidade que os
da New York Heart Association. O ecocardiograma
justifique.
274
será útil para caracterizar e quantificar as disfunções O pulo do gato aqui, porém, é identificar o paciente
de câmaras e válvulas e medir o débito cardíaco. sem diagnóstico prévio, oligossintomático ou sob
risco coronariano: leia o enunciado em busca da
A presença de insuficiência cardíaca por si só con-
descrição de sintomas anginosos, IAM prévio rela-
figura alto risco cardiovascular, sobretudo se na
tado direta ou indiretamente, ou aquele traçado de
presença de disfunção valvar importante – assim,
sequela de IAM prévio no ECG. Todos esses pacien-
é importante atentar e procurar uma doença coro-
tes, assim como aqueles que tolerem menos que 4
nariana associada. A presença de insuficiência
METS, deverão passar por avaliação com especia-
cardíaca classe funcional lV, em cirurgias eletivas,
lista e investigação complementar: ecocardiograma
é responsável por adiar o procedimento cirúrgico.
de estresse, cintiolografia miocárdica, angiotomo-
grafia coronariana ou cineangiocoronariografia.
5.3. CORONARIOPATIAS
5.4. ARRITMIAS
São, naturalmente, doenças de alto risco cardio-
vascular. A presença de uma coronariopatia clínica
Pacientes com bradiarritmias devem ter uma estra-
já conhecida motiva avaliação especializada no
tégia de manejo clara da frequência cardíaca, com
pré-operatório, com cardiologista, que realizará
atropina a postos para a cirurgia, se necessário. Pode
investigação complementar. De acordo com sua
ser necessário o uso de marca-passo transcutâneo
avaliação clínica e complementar, o cardiologista
ou transvenoso.
inicialmente irá estratificar o risco cardiovascular
coronariano do paciente e, após isso, propor uma Pacientes com taquiarritmias devem estar em uso
estratégia de controle e otimização do quadro. Essa correto dos fármacos que suprimem ou controlam
estratégia pode envolver desde medidas medica- a frequência cardíaca. Nas ditas arritmias de alto
mentosas simples até angioplastia ou revasculari- grau, com destaque para os bloqueios atrioventri-
zação cirúrgica do miocárdio. culares, há um alto risco cardiovascular associado.
Os pacientes com angina estável devem ter sua
avaliação clínica com METS realizada e, se neces- 5.5. DPOC
sário, exames complementares. A terapia prévia
condiciona-se ao estado coronariano do paciente A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é uma comor-
e pode ser clínico-medicamentosa ou mesmo inter- bidade grave e de importância pré-operatória. O
vencionista/cirúrgica. paciente deve ser estimulado a cessar o tabagismo,
Pacientes com angina instável são de muito alto caso ainda seja tabagista ativo. A avaliação pelo
risco cardiovascular e, a princípio, só devem ser pneumologista se torna necessária e é comple-
operados em situações de exceção ou emergência. mentada por uma espirometria.
Caso contrário, é de suma importância seu controle Pacientes Gold I e II, em geral são candidatos à
coronariano prévio (angioplastia/revascularização). maioria das cirurgias. Mas os pacientes Gold III e IV
Os pacientes com IAM recente têm que ser avaliados são de alto risco respiratório e deve ser ponderado
quanto a terem ou não recebido anteriormente a o risco vs. benefício cirúrgico.
terapia de revascularização. Após revascularizados, Buscando-se evitar complicações no pós-operatório
funcionam como o paciente da angina estável. É (exacerbação de doença/pneumonia/broncosco-
digno de nota, porém, que, após o infarto, depen- pasmo), pode-se lançar mão de terapia inalatória
dendo do cenário, pode-se operar tão precoce quanto pré-operatória com B2 agonista de longa duração,
em 30 dias, mas o ideal é aguardar pelo menos 6 ipratrópio e/ou corticoide inalatório, associada ou
meses (e vale lembrar que esse paciente muito pro- não à ventilação não invasiva no pós-operatório
vavelmente estará em uso de dupla antiagregação (desde que não haja contraindicação cirúrgica). A
plaquetária com AAS + clopidogrel). fisioterapia respiratória é também importante, tanto
no pré quanto no pós-operatório.
275
5.6. ASMA Tabela 4. Principais achados de alto risco cardiovascular.
Alto risco cardiovascular

A asma também deve estar em um controle ade-
IAM recente (<60 dias)
quado para a realização de uma cirurgia eletiva.
Esses pacientes se beneficiam de uma terapia Angina instável
inalatória pré e pós-operatória com B2 agonista de Arritmias de alto grau
longa duração e corticoide inalatório.
Doença valvar hemodinamicamente relevante
METS <4
5.7. DIABETES MELITO
Fonte: Gualandro1.
Doença EXTREMAMENTE prevalente na nossa
população e nos enunciados de questão. Traz risco Encontrou um paciente com alto risco cardiovascular
aumentado de eventos desfavoráveis no pós-ope- no enunciado? Fique tranquilo. Esse paciente deve
ratório, sejam eles cardiovasculares, renais ou neu- receber AAS e sinvastatina. Se ele tolera 4 METS,
rológicos, além dos propriamente endócrinos e mas tem fatores de risco, deve ser submetido a
cirúrgicos. É importante o controle da doença no um teste de esforço. Se ele não tolera esses 4
pré-operatório. METS e tem fatores de risco, deve-se realizar teste
com estresse farmacológico. Além disso, pode ser
Deve-se dosar a glicemia de jejum e a hemoglobina
necessário um exame mais profundo e específico,
glicada no pré-operatório. Assim como na hiperten-
como angiotomografia coronária ou cineangioco-
são, o controle ideal a níveis normais de glicemia
ronariografia.
e hemoglobina glicada pode não ser alcançado,
tolerando-se limites de glicemia de jejum de até
130 e hemoglobina glicada de até 7,0.
6. TRANSFUSÃO DE
Para esses pacientes, devemos solicitar eletro- HEMOCOMPONENTES
cardiograma, hemograma, glicose, função renal e
eletrólitos no pré-operatório.
Deve-se transfundir concentrado de hemácias no
pré-operatório a pacientes com anemias significati-
5.8. RISCO CARDIOVASCULAR
vas, com hemoglobina <7,0, no geral. Transfunde-se
mais precocemente a Hb <9,0, em casos específi-
O mais importante dos “riscos” pré-operatórios é a
cos, como coronariopatas ou cirurgias de alto risco
avaliação de risco cardiovascular. Existem escores
específico de sangramento.
e classificações para tal, como Goldman, que você,
felizmente, não precisa decorar. Quanto às plaquetas, utiliza-se o limiar de 50.000
para uma cirurgia eletiva, e plaquetopenias inferiores
O risco cardiovascular refere-se à tentativa de iden-
a esse valor devem ser corrigidas. Para as cirurgias
tificar fatores de risco para a ocorrência de eventos
oftalmológicas e neurais, deve-se utilizar o valor de
cardiovasculares maiores no pós-operatório, como
100.000 plaquetas como ponto de corte.
a síndrome coronariana aguda e, a partir daí, pros-
segue-se à investigação ou à terapia cardiovascular Por fim, uma coagulopatia manifestada ao labora-
no pré-operatório. tório com RNI alargado >1,5 deve também ser corri-
gida. A correção é feita com transfusão de Plasma
Fresco Congelado. Se em tempo hábil, a injeção de
Vitamina K por 3 dias pode corrigir o problema e,
assim, economizar a necessidade do plasma.
276
7.5. ANTICOAGULANTES
7. M EDICAMENTOS NO
PRÉ-OPERATÓRIO A Varfarina é um potente anticoagulante e eleva
muito o risco de sangramento intraoperatório. Para
A regra, no geral, vai ser MANTER as medicações. reversão da anticoagulação pela Varfarina, quando
Vamos nos dedicar aqui, então, às medicações que necessário (como na impossibilidade de se aguardar
devem ser ajustadas, substituídas ou suspensas. a autorreversão após a suspensão do fármaco),
pode-se lançar mão de reposição de Vitamina K por
3 dias ou transfusão de plasma fresco congelado.
7.1. BETABLOQUEADORES
Havendo tempo hábil, porém, a Varfarina é descon-
São fármacos cardioprotetores e devem sempre tinuada pelo menos 5 dias antes do procedimento,
ser mantidos. Sua suspensão acarreta aumento e é necessário verificar o RNI num coagulograma.
de eventos cardiovasculares pós-cirúrgicos. Em Nesse intervalo, o paciente é mantido sob anticoa-
coronariopatas, caso não haja uso prévio da medi- gulação com heparinização plena.
cação, esta deve ser introduzida cerca de uma As heparinas em uso terapêutico pleno, sejam elas
semana antes do procedimento, com o mesmo não fracionadas ou de baixo peso molecular, são
intuito cardioprotetor. suspensas 12h antes do procedimento cirúrgico e
reintroduzidas 12-24h após o procedimento.
7.2. ANTI-HIPERTENSIVOS Por fim, os novos anticoagulantes orais, como a
rivaroxabana (Xarelto®): para os pacientes que uti-
Medicamentos anti-hipertensivos, como inibidores lizam os novos antiagregantes plaquetários, como
da ECA, devem ser continuados, sem alterações em a rivaroxabana, devem ser interrompidos 24 a 48
seu plano de uso. horas antes do procedimento.
7.3. ESTATINAS 7.6. CORTICOIDES SISTÊMICOS
Da mesma forma que os anti-hipertensivos, as Os corticoides sistêmicos de uso crônico têm

estatinas também devem ser continuadas, sem importância relacionada à supressão suprarrenal
alterações em seu plano de uso, e introduzidas no induzida pelo fármaco, expondo o paciente ao risco
paciente de alto risco cardiovascular. de insuficiência suprarrenal no pós-operatório (na
recuperação pós-operatória, o trauma cirúrgico exige
7.4. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS do paciente elevação da produção de corticoide
endógeno – se suprarrenal suprimida, fica o risco
de insuficiência suprarrenal).
O AAS tem tendência a ser mantido, uma vez que
o benefício de proteção cardiovascular vence o Nesses casos, o corticoide sistêmico deve ser man-
risco de sangramento promovido pela medicação. tido no pré-operatório e sua dose deve ser elevada
Entretanto, em casos de baixo risco cardiovascular no intra e pós-operatório por pelo menos 48 horas.
e/ou alto risco de sangramento cirúrgico (como Uma estratégia nesse período é a administração
neurocirurgias ou cirurgias oftalmológicas), pode do corticoide venoso na forma de hidrocortisona.
ser suspenso por 7 dias antes da cirurgia.
O clopidogrel, por sua vez, é rotineiramente sus- 7.7. ANTIDIABÉTICOS
penso, cinco dias antes do procedimento, assim
como a dupla antiagregação plaquetária de AAS + O uso de metformina eleva o risco de complicações
clopidogrel, 7-10 dias antes. renais no pós-operatório. Outros hipoglicemiantes
orais elevam o risco de hipoglicemia, quando sem o
277
adequado controle da hiperglicemia. Dessa forma,

os hipoglicemiantes são suspensos e substituídos 8. CUIDADOS NUTRICIONAIS
por insulinoterapia, na internação.
Em geral, a substituição por insulina regular/rápida Talvez uma das medidas mais importantes no pré-
“de resgate” (ou seja, apenas de acordo com a gli- -operatório seja a adequada avaliação nutricional
cemia capilar seriada) é suficiente. seguida de reabilitação nutricional, quando neces-
sário.
Pacientes que, por sua vez, já utilizam insulinotera-
pia prévia, devem ser mantidos com insulina, mas Infelizmente, a prevalência de desnutrição no pré-
em dose menor: metade a dois terços da original. -operatório é altíssima: 25% dos casos. O paciente
desnutrido está sujeito a risco elevado de diversas
7.8. LEVOTIROXINA complicações, tais como: infecção de sítio cirúrgico,
infecções de outros sítios, úlcera de decúbito, deis-
cência de feridas, fístulas digestivas, entre outras.
A levotiroxina deve ser mantida sempre. Sua des-
continuação está relacionada a maior ocorrência
de eventos desfavoráveis, como íleo metabólico, 8.1. AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
no pós-operatório.
A avaliação do estado nutricional do paciente é feita
a partir de uma história clínica completa e de exame
DIA A DIA MÉDICO
físico minucioso. Existe um modelo de avaliação,
chamado Avaliação Subjetiva Global (Avaliação de
Para simplificar sua vida, aqui vai uma tabela que o ajuda Detsky), utilizado para isso. Avaliam-se os seguintes
a lembrar o que suspender, o que modificar e o que man-
parâmetros: padrão de apetite e ingesta, sintomas
ter, de medicamentos, no pré-operatório de um paciente.
gastrointestinais, capacidade funcional, estresse e
demanda metabólica associados a dados específi-
Quadro 2. Medicações no pré-operatório. cos de exame físico, como perda de gordura/massa
Medicação Manejo muscular e edema de partes moles.
Antidiabéticos orais
Substituir por Aponta para desnutrição pré-operatória a presença
insulina rápida de dois ou mais dos sinais abaixo:
Insulina intermediária Substituir por insulina
prévia rápida + intermediária
Tabela 5. Sinais de desnutrição pré-operatória.
Betabloqueadores Manter
Sinal Caracterização
Manter OU Suspender
AAS >10% em 6 meses,
7 dias antes Perda ponderal
OU >5% em 1 mês
Suspender 7-10 dias
AAS + clopidogrel Subjetiva ou
antes, sempre Ingesta calórica
objetivamente (<50%
Estatinas Manter insuficiente
do ofertado)
Varfarina Suspender 5-7 dias Perda de massa muscular Quadríceps e deltoides
Heparina terapêutica Suspender 12-24h Perda de tecido
Tríceps e tórax
subcutâneo
Manter + dose extra
Corticoides
na indução e por 48h Medida no handgrip
Piora do estado funcional
(aperto de mão)
Levotiroxina Manter
IMC reduzido <17
Anti-hipertensivos Manter
Edema de partes moles Sacral e perimaleolar
278
Sinal Caracterização
O cateter nasoentérico tem caráter transitório, sendo
utilizado como ponte a uma via alternativa definitiva
Tireomegalia cirúrgica ou até a correção da causa da má aceita-
Úlceras de pressão ção da dieta. É muito utilizado no pré-operatório de
Outros sinais pacientes que têm uma doença cirúrgica, causando
Alopecia
impossibilidade alimentar (um tumor esofágico, por
Glossite e queilite angular exemplo), ou então em pacientes que aguardam
Fonte: Elaborada pelo autor. uma gastrostomia definitiva.
Tanto a gastrostomia quanto a jejunostomia alimen-

DIA A DIA MÉDICO tar são procedimentos cirúrgicos que permitem a
realização de dieta enteral plena no paciente. A
gastrostomia tem preferência sobre a jejunostomia,
Fique atento: nas provas e na vida, sem sombra de dúvi-
das, o sinal mais importante para desnutrição é a PERDA por ser mais fisiológica para o paciente, e é utilizada
PONDERAL não intencional, de 5% do peso em 1 mês ou quando a via oral está indisponível (disfagia de tran-
10% em 6 meses. sição/broncoaspiração) ou há obstrução faríngea/
esofágica. A jejunostomia, por sua vez, é utilizada
em casos obstrutivos gástricos.
8.2. REABILITAÇÃO NUTRICIONAL
8.3.1. E a Dieta Parenteral?

O paciente desnutrido deve ser submetido a uma
reabilitação nutricional por, pelo menos, 10 a 14 Imagine que nenhuma via alimentar se encontra
dias, no caso de doenças oncológicas, e por 3 adequadamente disponível, resultando em oferta
semanas, no caso de doenças benignas, devendo oral ou entérica próxima de zero. Nesses casos,
ser ofertado 1,5 a 2,0 g/kg/dia de proteína na dieta. lança-se mão de nutrição parenteral, que é admi-
A dieta oferecida ao paciente pode ser plena ou nistrada num cateter venoso central.
mesmo hiperproteica e hipercalórica, mas fique
tranquilo(a): a avaliação das necessidades nutri-
Quadro 3. Reabilitação nutricional no
cionais do paciente e o cálculo da oferta não são paciente desnutrido no pré-operatório.
o foco das nossas provas. O mais importante é a
determinação da via alimentar. Conduta no paciente desnutrido
no pré-operatório
Reabilitação nutricional antes da cirurgia

8.3. VIA ALIMENTAR
Via oral preferida
A via preferencial sempre será a via oral. Alterna- Via entérica alternativa quando oral
tivamente, pode-se fazer uso de um dispositivo ou indisponível ou insuficiente
procedimento como via de administração de uma Via parenteral alternativa quando oral e
dieta enteral: cateter nasoentérico, gastrostomia entérica indisponíveis ou insuficientes
ou jejunostomia alimentar.
DIA A DIA MÉDICO

DIA A DIA MÉDICO
Mas como escolher entre eles?

Jejum pré-operatório
Um paciente com via oral pérvia, boa aceitação da dieta
oral e sem broncoaspiração recebe dieta oral balanceada, Ah, disso você já sabe, né? Vai operar qualquer coisa:
em volume satisfatório, associada a suplementos orais dieta oral zero, jejum, nada por boca, por 8-12h antes do
enriquecidos. procedimento, não é mesmo? Não!
279
O jejum pré-operatório tem o objetivo de trazer segurança O primeiro dado é a classificação de Mallampati,
à via aérea. Espera-se um tempo adequado para o esvazia- ao se inspecionar a orofaringe por oroscopia. Os
mento gástrico máximo, de forma a minimizar o risco de
Mallampati III e IV apontam para Via Aérea Difícil.
broncoaspiração à indução anestésica e intubação. Mas
será que o tempo de jejum pré-operatório necessário é o
mesmo ao se beber um copo de água ou comer, digamos, Tabela 7. Classificação de Mallampati.
um prato de feijoada?
Mallampati O que você vê
palato mole, úvula, fauces e

I
Tabela 6. Tempo de jejum pré-operatório. pilares amigdalianos visíveis
Consistência Tempo mínimo palato mole, fauces e maior

Exemplo II
da ingesta de jejum parte da úvula visíveis
Líquidos claros Água, chá Duas horas palato mole, fauces e base
III
da úvula visíveis
Líquidos
Quatro a IV Apenas palato duro visível
opacos/com Sucos, leite
seis horas
resíduo
Carne,
Dieta sólida Oito horas
massas etc.
Também apontam para via aérea difícil outros dados
Fonte: Elaborada pelo autor. clínicos como: anquilose cervical, obesidade cervical
anterior (“papo”), microstomia e abertura oral ina-
Portanto, veja que é bem possível manter uma ingesta de dequada, alteração anatômica orofaríngea/glótica
líquidos claros até bem próximo do horário da cirurgia. (como tumores).
Com isso, nós conseguimos tirar o paciente do “soro de
manutenção” pré-operatório, usado nos jejuns prolonga-
dos. É possível manter o paciente sem soro e em jejum ao
longo do período de espera cirúrgica e o manter hidratado DICA
A prova normalmente pergunta so-
com oferta calórica, permitindo, até duas horas antes da bre o Mallampati lll. A dica é olhar para a
cirurgia, água e xarope de maltodextrina por via oral – o que úvula: úvula e outras estruturas da orofarin-
é o ideal, pois a hidratação venosa excessiva no paciente ge visíveis são Mallampati l. Apenas a úvula
cirúrgico traz riscos: hiperidratação e congestão pulmonar,
visível é Mallampati ll. Úvula parcialmente
edema de extremidades e íleo adinâmico pós-operatório.
visível é lll e úvula não vista é lV. Lembre-se
Em urgências abdominais, porém, não se deve aguardar um da úvula e mate a questão.
tempo de jejum pré-operatório. É uma urgência cirúrgica
e o maior tempo de espera para a abordagem acarreta
maior risco de agravamento do quadro. E, ainda que
aguardasse, não haveria esvaziamento gástrico adequado, Tabela 8. Sinais de Via Aérea Difícil.
visto que, em abdomes agudos, há um mau esvaziamento
gástrico. Nesses casos, o anestesista presume risco de Apontam para via aérea difícil
broncoaspiração e procede à estratégia de Intubação em
Mallampati III e IV
Sequência Rápida.
Anquilose cervical
Microstomia (abertura oral menor que 3 dedos)
Distância do mento à flexura

9. VIA AÉREA DIFÍCIL
cervical menor que 3 dedos
Como detectar o risco de uma “Via Aérea Difícil”? Ou
seja, uma via aérea com risco de falha de intubação
orotraqueal? No pré-operatório, pode-se identificar
alguns dados que apontam para isso.
280
Figura 1. Classificação de Mallampati.
CLASSE 1 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4

REFERÊNCIAS
DIA A DIA MÉDICO
Reconhecer um paciente com potencial via aérea difícil 1. Gualandro DM, Yu PC, Caramelli B, Marques AC, Calderaro
é fundamental para realizar intubação eletiva. Além dos D, Fornari LS, et al. 3ª Diretriz de Avaliação Cardiovascular
critérios citados acima, um de fundamental importância é Perioperatória da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq
o antecedente pessoal de via aérea difícil. Se o paciente Bras Cardiol. 2017;109(3 – supl. 1):1-104.
lhe conta que já houve tentativa prévia de intubação em
outra ocasião e que foi difícil, esse fator, ainda que não
haja nenhum outro presente, deve ser levado em consi-
deração, e você deve considerar esse paciente com via BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
aérea difícil até que se prove o contrário.
E, diante de um paciente com via aérea difícil, o que você
faz? Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C,
Gent M, et al. Derivation of a simple clinical model to cate-
gorize patients with a probability of pulmonary embolism:
increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer.
W Otimizar o posicionamento do paciente;
Thromb Haemost. 2000;83:416-20.
W Otimizar sua técnica de laringoscopia, inclusive com
manobras específicas (pode ser a Manobra de Sellick
ou a Manobra de BURP);
W Otimizar material: tubos e laringoscópios de tamanhos
diferentes;
W Deixar dispositivos que otimizam a ventilação à dis-
posição (cânula de Guedel, máscara laríngea, tubo
laríngeo, por exemplo);
W Deixar separado material para puncionar a membrana
cricotireoidea e, também, para obter via aérea cirúr-
gica de forma emergencial, se necessário, através da
cricotireoidostomia convencional.
281
Pré e pós-operatório Cirurgia geral
Mapa mental
Pré e pós-operatório
Paciente Cuidados
Identificação e Solicitação
Nutricionais
Controle de estratificação de de exames
comorbidades riscos clínicos
e cirúrgicos
Para quem
Avaliar :
- estado
pedir
nutricional
O que -via alimentar
avaliar? -necessidade A: age > 40a
de reabilitação B: Bucha
alimentar (porte 3 ou 4)
C: Compromet.
estado geral
Via aérea Capacidade Performance D: Dois (ASA
difícil? funcional status 2 ou +
Medicamentosos
Beta- O que pedir?

Física bloqueadores,
Metabólica Manter estaginas,
(estado físico)
diuréticos e
levotiroxin E: eletrolitos
F: func. renal
G: gli jejum
Classificação Capacidade de
AAS (?) --> 7D H: Hb/Ht
Mallampati autocuidado
Clopidrogrel I: INR
Suspender --> 5D
Dupla
Rx + ECG
METS KARNOFSKY antiagregação
Específicos
Varfarina -->
ASA ponte com
Substituir enoxaparina
Em função da
Metformina
comorbidade
--> Insulina -
de resgate
Aumentar
dose Corticoide
282
Questão 1 operações (ERAS) têm as suas bases na cirurgia

colônica, através das primeiras diretrizes publica-
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO-
das em 2012. Desde então, tal prática difundiu-se
-PE-2021) Na clínica cirúrgica, o tempo de protombina
pelo mundo, principalmente em virtude de melhorias
é utilizado com avaliação pré-operatória da coagu-
nos resultados cirúrgicos associadas à economia
lação sanguínea. Em relação a esse teste, assinale
de recursos. Em relação aos benefícios esperados
a alternativa CORRETA.
após a implementação desse protocolo, assinale a
⮦ Avalia a via intrínseca da coagulação juntamente alternativa incorreta:
com a função plaquetária.
⮦ A anemia do paciente cirúrgico deve ser inves-
⮧ Avalia os fatores VIIa, Xa, IIa e o efeito dos cuma- tigada e corrigida, reduzindo
rínicos.
⮧ A perda de peso não intencional de 5 a 10% au-
⮨ Avalia a via extrínseca da coagulação juntamente menta o risco de complicações, sendo necessá-
com o tempo de sangramento. ria a suplementação oral 7 a 10 dias da cirurgia.
⮩ Também é utilizado no diagnóstico de coagula- ⮨ Os pacientes que recebem orientações no pré-
ção intravascular disseminada. -operatório não apresentaram redução da an-
⮪ Avalia o efeito do clopidogrel, rivaroxabana e siedade quanto à anestesia, cirurgia e dor pós-
dabigatrana. -operatória.
⮩ A cessação do tabagismo e do etilismo no pré-
-operatório reduz as complicações intra e pós-
Questão 2
-operatórias.
(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL-RS-2021) São
fatores de risco para complicação pulmonar
Questão 4
pós-operatória:
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE-MG-2021)
⮦ Idade >60 anos, tabagismo e classificação ASA I.
Os exames pré-cirúrgicos devem sempre ser:
⮧ Insuficiência cardíaca congestiva, IMC 18-24 kg/
m² e hipertensão pulmonar. ⮦ Solicitados somente se houver dúvidas quanto
⮨ Transfusão perioperatória, ASA I e IMC 18-24 ao procedimento.
kg/m². ⮧ Discutidos com a equipe que irá participar da
⮩ São fatores de risco para complicação pulmonar cirurgia.
pós-operatória: ⮨ Solicitados, mas basta uma avaliação do anes-
tesista para a realização do procedimento.
⮩ Reavaliados quanto à sua necessidade antes do
Questão 3
procedimento.
(AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA-PR-2021)
Os protocolos de recuperação otimizada após as
283
Questão 5 ⮧ A opção pela dieta enteral implica na utilização

de fórmulas oligoméricas, por serem estas as
(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE-MG-2021) únicas seguras nesses casos.
Assinale a alternativa que apresenta a avaliação do
⮨ Pacientes com fístulas intestinais proximais e
risco cardíaco perioperatório e da modificação do
de alto débito devem inicialmente receber nu-
risco mais acurada.
trição parenteral.
⮦ A avaliação perioperatória do risco cardíaco deve ⮩ Quando ocorre aumento significativo do débito
levar à modificação do risco durante e após o da fístula com uso da nutrição enteral, deve-se
período perioperatório. optar pela nutrição parenteral exclusiva.
⮧ O uso do β-bloqueador durante o período pe-
rioperatório é justificável para pacientes com Questão 8
mais de 60 anos de idade que serão submetidos
a cirurgia eletiva. (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO - MG -2021) Paciente de
⮨ A angiográfica coronariana é um recurso ava- 76 anos, sexo masculino, hipertenso, em uso de
liativo que pode ser usado sem restrições para losartana, e diabético, em uso de metformina, vem
identificar pacientes assintomáticos que podem apresentando bom controle clínico das comorbi-
estar em risco de complicações cardíacas pe- dades. Será submetido, em regime ambulatorial, à
rioperatórios. ressecção de lesão no membro inferior esquerdo
sugestiva de melanoma. Considerando as informa-
⮩ A avaliação pré-operatória do risco cardíaco
ções acima, assinale a alternativa CORRETA.
resulta na realização de exames e riscos des-
necessários. ⮦ A idade do paciente deveria contraindicar a rea-
lização deste procedimento em regime ambu-
latorial.
Questão 6
⮧ A anestesia geral não poderá ser realizada pois
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS-MG-2021) trata-se de cirurgia em regime ambulatorial.
Paciente de 25 anos de idade, portador de hérnia
⮨ A associação de hipertensão e diabetes deveria
umbilical, será submetido a tratamento cirúrgico.
contraindicar a realização desta cirurgia em re-
Em seu preparo pré-operatório, é fundamental que
gime ambulatorial.
seja realizado(a):
⮩ A raquianestesia poderá ser realizada desde que
⮦ Radiografia do tórax. não haja contraindicações específicas.
⮧ Eletrocardiograma.
⮨ Dosagem de glicemia em jejum. Questão 9
⮩ Anamnese e exame físico detalhados.
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO JÚLIO MÜLLER -MT-2021) A des-
nutrição peroperatória impacta negativamente na
Questão 7 evolução do paciente cirúrgico com aumento de
morbidade e mortalidade relacionado à cirurgia.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO- MG-2021) A terapia nutri- Sobre o tema, assinale a afirmativa correta.
cional adequada é muito útil no manejo de pacientes
com fístulas intestinais, interferindo diretamente em ⮦ As necessidades nutricionais do paciente inde-
seu prognóstico. Em relação ao emprego de terapia pendem do seu peso.
nutricional em pacientes com fístulas digestivas, ⮧ A redução da ingestão de calorias resulta em
assinale a alternativa ERRADA: perda de gordura, músculo até massa visceral
e óssea com consequente perda de peso e re-
⮦ A nutrição enteral deve ser considerada como
tração do volume líquido corporal extracelular.
opção em pacientes com fístulas de esôfago,
íleo distal e cólon.
284
⮨ A desnutrição leva a disfunções do sistema imu- Questão 11

nológico prejudicando tanto a resposta imune
humoral quanto a celular. (UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – RIBEIRÃO PRETO – SP – 2020)
Homem, 38 anos, previamente hígido, com icterí-
⮩ Nos primeiros dias do período pós-operatório,
cia indolor, prurido, colúria e acolia fecal há 3 se-
é de se esperar que o balanço nitrogenado do
manas. No período, perdeu cerca de 6% da massa
indivíduo seja positivo.
corporal. Exame físico: icterícia de ++++/4 e sinais
de escoriação. Risco anestésico-cirúrgico classi-
Questão 10 ficado de acordo com a Sociedade Americana de
Anestesiologia como ASA I. A colangiopancrea-
(SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE RJ – 2020) Um senhor de 49 tografia por ressonância magnética (vide figura)
anos está no segundo dia pós-operatório de corre- revelou lesão sólida na confluência biliopancreáti-
ção cirúrgica de refluxo gastroesofágico. A cirurgia ca de 1,4 centímetros e está em programação de
foi feita por videolaparoscopia, sem intercorrên- ressecção duodenopancreática. Dentre os exames
cias. O paciente está em bom estado geral e sem solicitados no pré-operatório dessa cirurgia, consi-
queixas, salvo por discreto incômodo nas incisões. dera-se essencial:
Orientação médica nesse momento:
⮦ Dieta leve, trocar os curativos cirúrgicos apenas

se sujos, repouso relativo.
⮧ Dieta líquida, trocar os curativos se sujos, fisio-
terapia respiratória, repouso relativo.
⮨ Iniciar dieta líquida, repouso absoluto no leito.
⮩ Dieta pastosa, repouso absoluto no leito, fisio-
terapia respiratória. ⮦ Biópsia por ecoendoscopia.
⮪ Dieta líquida, trocar os curativos cirúrgicos, mes- ⮧ Avaliação da coagulação.
mo que limpos, repouso absoluto.
⮨ Dosagem de aminotransferases e bilirrubinas.
⮩ Eletrocardiograma e radiografia de tórax.
285
GABARITOS E COMENTÁRIOS
Y Dica do autor: O tempo de protrombina ou TP é Y Dica do autor: O projeto ERAS foi um estudo que
um exame de sangue que avalia a capacidade do objetivou definir medidas para recuperação ace-
sangue para coagular, isto é, o tempo necessário lerada do paciente cirúrgico. Tal estudo mostrou
para estancar uma hemorragia. Neste caso a via que o jejum pré-operatório deve ser abreviado; a
avaliada é a via extrínseca da coagulação com os realimentação deve ser precoce, de acordo com
fatores VIIa, Xa, IIa, sendo os atingidos pelos efei- a aceitação do paciente, na maioria das vezes; de-
tos dos anticoagulantes cumarínicos. vemos prevenir náuseas e vômitos; reduzir fluidos
✔ resposta: B endovenosos para no máximo 30mL/kg/dia; uso
racional de sondas e drenos; analgesia regular, evi-
tando o uso de opiáceos; mobilização ultraprecoce;
Questão 2 dificuldade:   tricotomia apenas após a indução anestésica; cor-
reção de anemia e distúrbios hidroeletrolíticos no
Y Dica do autor: As complicações respiratórias no
pré-operatório; cessação do etilismo e tabagismo;
pós-operatório costumam surgir 5 dias após o
dentre outros. Porém, sabe-se que a orientação do
procedimento cirúrgico em decorrência, principal-
paciente acerca da cirurgia, anestesia e pós-opera-
mente, de atelectasia e restrição da musculatura
tório está associada á redução da ansiedade. Logo,
respiratória . O ARISCAT é um dos escores mais
a alternativa incorreta é a presente na letra C.
utilizados para estratificar o risco desse paciente.
✔ resposta: C
Entre os fatores de risco que contribuem para o de-
senvolvimento de complicações pulmonares estão:
insuficiência cardíaca congestiva, a classificação dificuldade: 
Questão 4
de risco cirúrgico (ASA) II ou maior, a dependência
funcional, assim como idade avançada > 60 anos, Y Dica do autor: A avaliação pré-operatória é base
redução de saturação periférica de oxigênio, infec- fundamental para o manuseio do paciente cirúrgico
ção respiratória no mês antecedente ao procedi- e pode reduzir riscos e contribuir para um melhor
mento cirúrgico, anemia, incisão cirúrgica próxima desfecho da cirurgia. Nesse contexto destacam-se
ao diafragma, longa duração da cirurgia e cirurgia a história clínica e o exame físico, que são respon-
de emergência. Em cirurgias não cardíacas, ainda sáveis, na maioria dos casos, pelo diagnóstico da
podem ser elencados outros fatores: albumina < 3g/ doença. A seleção de exames laboratoriais pré-ope-
dl, DPOC, anestesia geral, pCO2>45 mmHg, raio-x ratórios (testes específicos ou exames por ima-
de tórax alterado, tabagismo nas últimas 8 meses, gens) deve ser feita como medida complementar
uso de SNG. à suspeita clínica. A solicitação indiscriminada e
✔ resposta: D rotineira é desnecessária e implica, além de cus-
tos adicionais para a instituição, a possibilidade de
resultados falso-positivos, com repercussões mais
ou menos graves nos pacientes.
286
Alternativa A: INCORRETA. Solicitados, quando ne- pré-anestésica com o que toda consulta deve ter:
cessários, como medida complementar a suspeita anamnese e exame físico.
clínica do procedimento ou para avaliar risco. ✔ resposta: D
Alternativa B: CORRETA. Toda equipe deve estar cien-
te e bem informada sobre o quadro específico do Questão 7 dificuldade:   
paciente.
Y Dica do autor: Pacientes desnutridos têm maior pro-
Alternativa C: INCORRETA. Avaliados por toda equi-
babilidade de apresentarem complicações, sepse,
pe cirúrgica.
retardo no fechamento da fístula e maior mortali-
Alternativa D: INCORRETA. Sempre reavaliados antes dade. A presença de fístula está associada à ano-
do procedimento. rexia, ao aumento das perdas hídricas, eletrolíticas
✔ resposta: B e nutricionais e ainda ao aumento das necessida-
des nutricionais, vitamínicas e de micronutrientes,
favorecendo a desnutrição rápida.
Alternativa A: CORRETA! Fístulas altas (esofágicas,
Y Dica do autor: Os algoritmos de avaliação de ris- estomacais, duodenais), colônicas e naquelas onde
co perioperatório utilizam os dados obtidos da seja possível passar sonda distalmente, podemos
história e do exame físico e modificam o risco du- utilizar nutrição enteral.
rante e após o período perioperatório.. O estudo Alternativa B: INCORRETA. Um dos propósitos da nu-
dos registros médicos em prontuários e de fichas trição entérica (indicada em casos de fístulas como
anestésicas é útil para resgatar informações pré- descrito acima) é manter a integridade da mucosa
vias. Entre as informações obtidas da história para gastrointestinal, prevenindo sua atrofia. Não há
orientar a avaliação do risco cirúrgico, estão: in- obrigatoriedade em se lançar mão de formulações
formações sobre a doença de base que indicou o oligoméricas (indicadas especialmente em casos
procedimento cirúrgico, incluindo informações do com condições disabsortivas).
cirurgião sobre o risco e o local do procedimento;. Alternativas C e D: CORRETAS! Consideramos de alto
a disponibilidade de suporte técnico de pessoal e débito aquelas que superam 500 mL/ dia. Caso
de equipamentos; o tipo de anestesia; o tempo ci- ocorra aumento expressivo do débito, devemos
rúrgico estimado e a necessidade de transfusão; regredir da nutrição enteral para parenteral total.
dados clínicos, sociodemográficos e culturais, como
✔ resposta: B
idade, sexo, tipo sanguíneo, sorologia positiva para
vírus C e aceitação de transfusão; dados para ava-
liar o estado psicológico/psiquiátrico do paciente;
investigação minuciosa de antecedentes cirúrgicos Y Dica do autor: ABCDE dos melanomas: Assimetria,
ou anestésicos, que podem revelar complicações Bordas irregulares, Coloração suspeita, Diâmetro
potencialmente evitáveis ou alergias; e determina- maior que 6 mm e Evolução desfavorável.
ção da capacidade funcional, indagando sobre as Alternativas A e C: INCORRETAS. A menos que tivés-
atividades do cotidiano. semos descrição de se tratar de um melanoma
✔ resposta: A enorme, cheio de neovascularização.
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, não há obriga-
toriedade nem de técnica geral nem local, cabendo
a equipe de anestesiologia a decisão.
Y Dica do autor: Questão clássica sobre exames Alternativa D: CORRETA! Consta-se nos protocolos
pré-operatórios. Pela questão, o paciente sem code fast-tracking a raquianestesia em regime am-
morbidades (ASA 1), < 40 anos e cirurgia de bai- bulatorial, a depender das condições cirúrgicas e
xo risco NÃO demanda necessidade de nenhum disponibilidade técnica e de equipe habilitada!
exame complementar. Apenas de uma consulta
✔ resposta: D
287
Questão 9 dificuldade:   geralmente é mantido por 24 horas, e a alimenta-

ção é introduzida a partir desse período, à base de
Y Dica do autor: O estado nutricional dos pacientes líquidos, conforme aceitabilidade do paciente; para
é seguramente um dos fatores independentes que diminuir a possibilidade de sintomas de disfagia no
mais influenciam nos resultados pós-operatórios pós-operatório, orienta-se manter a ingesta de ali-
em cirurgias eletivas. Em pacientes que se encon- mentos líquidos e pastosos por aproximadamente
tram desnutridos ou em risco de desnutrição e que 4 semanas. Associado a essa orientação, manter
são candidatos a operações eletivas, a resposta o paciente em repouso no leito, para auxiliar sua
orgânica ao trauma operatório tem maiores reper- recuperação, com saída assim que possível.
cussões e influencia negativamente os resultados.
✔ resposta: C
Dessa forma, pacientes desnutridos apresentam
mais risco de complicações pós-operatórias e de
mortalidade, assim como maior tempo de interação Questão 11 dificuldade:  
e dos custos hospitalares. Estudos mostram que,
Y Dica do professor: a solicitação de exames pré-ope-
quando bem indicada, terapia nutricional pré-ope-
ratória por 7 a 14 dias está associada a redução de ratórios depende do procedimento proposto, do ór-
infecções pós-operatórias e tempo de internação. gão a ser abordado, da presença de comorbidades
e da idade do paciente. A solicitação indiscriminada
Alternativa A: INCORRETA. O peso está intimamente
de exames é uma conduta inadequada, e apenas 2%
relacionado ao grau de nutrição do paciente, apesar
dos exames solicitados como “rotina” apresentarão
de não ser o único parâmetro avaliado. Perda de >
alterações, sendo apenas 0,2% alterações signifi-
10% do peso em 6 meses, por exemplo, é indicador
cativas. Nas cirurgias hepáticas ou em pacientes
de desnutrição grave e indica a terapia nutricional
ictéricos, a dosagem de fatores de coagulação é
pré-operatória.
fundamental para avaliar a função. Nos casos de
Alternativa B: INCORRETA. Na perda de peso ocorre pacientes ictéricos, a síndrome colestática diminui
classicamente perda de gordura, músculo e, mais a absorção de vitaminas lipossolúveis, a exemplo
tarde, massa visceral. Com tudo, associado, ocor- da vitamina K, que atua nos fatores II, VII, IX e X.
re aumento do volume extracelular, com edema
Alternativa A: INCORRETA. Não há necessidade de
e, mais raramente, anasarca. Uma das causas do
biópsia guiada por ECO-EDA.
edema é a redução da pressão coloidosmótica do
plasma por redução dos níveis de proteína sérica. Alternativa B: CORRETA. O quadro de icterícia pode
alterar a função hepática – consequentemente, da
Alternativa C: CORRETA. A resposta orgânica ao trau-
cascata de coagulação –, devido à diminuição da
ma pode levar ao aparecimento ou agravamento de
absorção de vitaminas lipossolúveis, como a vita-
desnutrição pré-existente, queda da qualidade de
mina K.
imunidade do paciente e possibilidade de falha de
cicatrização e aparecimento de infecções. Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ser aceita e
realizada em diversos serviços, a questão pergunta
Alternativa D: INCORRETA. O balanço nitrogenado
sobre o exame ESSENCIAL.
do indivíduo somente torna-se positivo após o ter-
ceiro dia no pós-operatório, por predominância Alternativa D: INCORRETA. Não há necessidade de
de catabolismo sobre anabolismo, com perda de ECG e radiografia de tórax em um paciente ASA 1
massa magra. com 38 anos.
✔ resposta: C ✔ resposta: B
Y Dica do professor: os cuidados no pós-operatório

são sempre fundamentais para um resultado sa-
tisfatório dos procedimentos. Nesse caso, o jejum
288
Capítulo
PRINCÍPIOS DA ANESTESIA
14
u A anestesia geral consiste em uma técnica que promove inconsciência completa, abolição da dor e ate-
nuação das respostas somáticas nociceptivas e autonômicas. Quando submetido à anestesia geral, o
paciente perde a capacidade de respirar espontaneamente, sendo necessária a intubação ou o suporte
ventilatório assistido. Didaticamente, dividimos essa técnica em três fases: indução anestésica, manuten-
ção e recuperação anestésica.
u Anestesia neuroaxial: obtida pela ação dos anestésicos locais nas raízes nervosas espinhais. Na aneste-
sia raquidiana é injetado conteúdo anestésico no espaço subaracnoide, através de uma punção lombar,
gerando um bloqueio que se estende caudal à altura realizada. Já na anestesia peridural é injetado conteúdo
anestésico no espaço peridural, promovendo anestesia em faixa.
u Nos bloqueios regionais, o objetivo é alcançar analgesia na área inervada pelo nervo em questão que foi
bloqueado.
u Os anestésicos locais são usados em diversas pequenas cirurgias, suturas e diversos procedimentos
percutâneos, após injeção tecidual. A eficácia deles depende do volume, da concentração, da solubilidade
lipídica e da pKa.
1. INTRODUÇÃO 2. TIPOS DE ANESTESIA
O advento da anestesia revolucionou o mundo da 2.1. SEDAÇÃO

cirurgia. No princípio eram utilizados anestésicos
voláteis, como éter e clorofórmio, para alcançar:
A sedação é um estado alterado de consciência,
inconsciência, ausência de reflexos, analgesia, rela-
caracterizado por diferentes níveis de depressão do
xamento muscular e amnésia. Nos dias de hoje,
Sistema Nervoso Central, utilizada principalmente
existem diversas drogas que podem ser combinadas
para promover conforto para o paciente durante a
de diferentes formas e em diferentes vias de infusão
realização de procedimentos diagnósticos, terapêu-
para alcançar a anestesia. A decisão de qual medi-
ticos e/ou procedimentos cirúrgicos de pequeno
camento e técnica anestésica utilizar leva em conta:
porte, na maior parte das vezes associada à anes-
as condições clínicas do paciente; a presença e a
tesia local. Pode ser dividida em sedação leve,
gravidade de doenças preexistentes; as alergias e/
moderada e profunda.
ou as reações adversas prévias; a disponibilidade de
materiais, os equipamentos e fármacos; a experiên-
u Sedação leve: há um equilíbrio entre o nível de
cia e a preferência do anestesiologista; a preferência sedação e o estado hemodinâmico e respiratório
ou a recusa do paciente por determinada técnica; do paciente, de modo que os reflexos protetores
o posicionamento do paciente durante o ato cirúr- estejam normais e que o paciente consiga res-
gico; o procedimento cirúrgico a ser realizado e as ponder a comandos verbais.
condições de recuperação pós-operatória.
289
Princípios da anestesia Cirurgia geral
u Sedação moderada: há depressão do estado Estímulo de intensidade

de consciência e o paciente terá uma resposta Resposta abolida
crescente
forçada ao estimulo verbal ou tátil. A ventilação
Incisão cirúrgica
espontânea e a função cardiovascular estão
preservadas. Exploração abdominal
u Sedação profunda: o paciente dificilmente res- Retração costal

ponderá a comandos verbais, mas responde a Laringoscopia
estímulos dolorosos. A ventilação espontânea
Intubação
pode estar comprometida ou ser insuficiente,
necessitando de auxílio ventilatório. Também Fonte: Elaborado pelo autor(a)
pode haver comprometimento da função car-
diovascular. A partir desses conceitos, podemos concluir que o movi-
mento do paciente durante a cirurgia não significa um
“despertar”, pois, como vimos, a profundidade anestésica
necessária para o bloqueio motor é muito maior que para
DIA A DIA MÉDICO
o bloqueio à dor e para o despertar.
A interação entre analgesia e hipnose é fundamental

para entender e definir a profundidade anestésica. As
respostas somáticas ao estímulo nociceptivo incluem
dor e movimento. Porém, hipnóticos em doses altas pro-
3. ANESTESIA GERAL
duzem depressão do Sistema Nervoso Central, e mesmo
um estímulo doloroso pode não despertar o paciente.
Assim, a atenuação da resposta ao estímulo cirúrgico
Técnica utilizada para promover inconsciência asso-
é alcançada através de analgésicos, anestésicos locais ciada à analgesia e à atenuação das respostas
e formatos adjuvantes que irão modular essa resposta. somáticas nociceptivas e autonômicas. O relaxa-
Já o bloqueio das respostas autonômicas (respiração, mento muscular, necessário para intubar o paciente
hemodinâmico, sudomotor e hormonal) necessita de e melhorar o acesso cirúrgico, faz parte do bloqueio
maior profundidade anestésica.
da resposta motora ao estímulo nociceptivo. A
No quadro abaixo podemos ver os estímulos e as respos- anestesia geral pode ser alcançada com medica-
tas a serem abolidas na anestesia geral, com dificuldade ções inalatórias ou venosas. O paciente perde a
crescente de supressão.
capacidade de respirar espontaneamente, sendo
necessário suporte ventilatório.
Quadro 1. Estímulos e respostas a serem A técnica costuma ser didaticamente dividida em

abolidas na anestesia geral. três fases:
Estímulo de intensidade
u Indução: fase inicial em que o paciente é levado
Resposta abolida
crescente ao estado de inconsciência e relaxamento mus-
Chamar o nome Verbal
cular. É comum ser feita com anestésicos veno-
sos em adultos e com anestésico inalatório em
Toque leve Memória implícita crianças. Nessa fase, o paciente perde o drive
Gritar o nome Memória explícita respiratório e precisará de suporte ventilatório.
Sacudir Movimento involuntário u Manutenção: fase em que se usam agentes inala-
tórios e/ou venosos para manter a inconsciência,
Picada Ventilação
o relaxamento muscular e a analgesia durante o
Sudomotora intraoperatório. Também é nessa fase que, fre-
Estímulo elétrico
(lágrima e suor)
quentemente, o paciente irá receber analgésicos,
Apertar o trapézio Pressão arterial antieméticos e anti-inflamatórios que irão agir no
Fechamento de pele Frequência cardíaca
intra e no pós-operatório. Essa é uma etapa de
extrema importância, pois o controle do nível de
290
Princípios da anestesia Cap. 14
sedação, analgesia e relaxamento muscular têm checamos todo o equipamento, tomamos conhecimento
influência direta no intra e no pós-operatório. A das comorbidades e características do paciente e do pro-
cedimento cirúrgico para planejarmos as medicações a
sedação superficial ou a analgesia inadequada
serem utilizadas, os acessos, a monitorização etc., além
podem ocasionar resposta adrenérgica no intraope- de checar os protocolos de segurança. A fase de indução
ratório. O relaxamento muscular no intraoperató- seria o momento de decolagem da aeronave: paciente
rio é de suma importância para alguns tipos de perde a consciência e o controle da própria ventilação.
cirurgia, pois possibilita fechamento de estrutu- Nesse momento, ele será intubado ou assistido manual-
ras, como parede abdominal com maior facilida- mente pelo anestesiologista. A fase de manutenção seria
o voo propriamente dito, momento em que utilizamos
de pelo cirurgião, além de manter a imobilidade
medicações para manter a inconsciência, a analgesia e
do paciente e a ausência de reflexos musculares o relaxamento muscular, que dura o tempo necessário
involuntários. A analgesia adequada no pós-ope- para a realização do procedimento cirúrgico. E, por fim,
ratório também é fundamental: paciente com dor a fase de recuperação seria a aterrissagem do avião,
evita movimentar-se, evita expansão adequada momento em que o paciente retoma o controle da sua
da caixa torácica. Portanto, paciente que rece- função ventilatória, da sua consciência e dos seus movi-
mentos musculares.
beu uma analgesia adequada no intraoperatório,
nessa fase de manutenção, associada à correta
analgesia no pós-operatório, poderá deambular
precocemente e expandir de maneira adequada 3.1. ANESTESIA RAQUIDIANA
os pulmões, diminuindo o risco de tromboses e
atelectasias, respectivamente.
BASES
u Recuperação: é o despertar da anestesia. Fase
em que o paciente assume a função ventilatória,
As meninges espinhais têm três membranas protetoras:
o nível de consciência e a capacidade de contra-
dura-máter, aracnoide e pia-máter. Dura-máter é a mais
ção muscular. externa e mais densa. O espaço entre o ligamento amarelo
e a dura-máter é chamado de peridural. Entre a dura-máter
e a aracnoide fica o espaço subdural. E entre a aracnoide
DIA A DIA MÉDICO e a pia-máter fica o espaço subaracnoideo (a pia-máter
é a membrana que está em volta da medula espinal).
Paciente sob efeito de bloqueador neuromuscular com
inadequado plano anestésico pode ter uma complicação
que chamamos “despertar transoperatório” ou Recall. O anestésico (anestésico local e/ou opioides) é
Quando esse despertar dura mais tempo, pode ocorrer injetado dentro do espaço subaracnoideo através
memória explícita (o paciente relata fatos ocorridos no de uma punção lombar, gerando um bloqueio pre-
intraoperatório). As consequências podem ser graves, coce e esperado que se estende de forma caudal
propiciando o desenvolvimento de transtorno de estresse à altura realizada (podendo ser influenciado pela
pós-traumático a longo prazo. Por outro lado, paciente
densidade do fármaco). Nessa técnica, o anestésico
sob anestesia geral muito profunda tem uma lentifica-
ção excessiva da atividade cerebral, sendo bastante se mistura com o líquido cefalorraquidiano, por isso
prejudicial para idosos e paciente críticos. Taquicardia, são necessárias baixas doses para o efeito dese-
hipertensão, sudorese, lacrimejamento, taquipneia e jado. É utilizado para cirurgias no andar inferior do
movimento podem ser sinais indiretos de inadequação abdome ou nos membros inferiores. Pode levar à
de profundidade anestésica. Porém, existem monitores bradicardia e à hipotensão, caso haja bloqueios dos
específicos que medem e interpretam a atividade elétrica
nervos simpáticos cardíacos. Outra complicação
cerebral, como o BIS (Índice biexpectral). Valores médios
entre 40-60 indicam plano anestésico adequado para o comum, acontecendo em até 1/5 dos casos, é a
paciente submetido à anestesia geral. Valores superiores retenção urinária aguda (principalmente quando se
a 60 podem indicar superficialização, e valores inferiores administram opiáceos), que tem evolução benigna,
a 40, supressão excessiva da atividade elétrica. com resolução espontânea ou após sondagem
Na prática clínica da anestesiologia, fazemos uma asso- vesical de alívio.
ciação didática com a aviação: antes de iniciar o “voo”,
291
3.2. ANESTESIA PERIDURAL

DIA A DIA MÉDICO
BASES Cefaleia pós-punção

É uma cefaleia holocraniana ou occipital pulsátil que
As fibras simpáticas pré-ganglionares deixam a medula piora ao levantar ou sentar e melhora em decúbito dorsal
horizontal, associada a náuseas, vômitos, à diplopia, à
espinal no nível entre T1-L2. Já as fibras parassimpáticas
fotofobia e, às vezes, à hipoacusia. Tem início de horas
deixam a medula junto com os nervos craniais e sacrais.
a poucos dias após procedimentos de punção lombar.
Anestesia de neuroeixo (peridural e raquianestesia) pro- Apesar de não ser completamente conhecida, a fisiopato-
move diferentes graus de bloqueio simpático, resultando logia de tal condição pode ser explicada pela persistência
em bloqueio do tônus simpático e/ou aumento do tônus no vazamento de líquor pelo orifício de punção da dura-
parassimpático. A gravidade do comprometimento sim- -máter, levando à hipotensão liquórica. É uma condição
pático depende da extensão do bloqueio, medido pelo autolimitada, ou seja, resolve-se sozinha em até 7 dias.
nível cutâneo: quanto mais alto o bloqueio, maiores as No entanto, em muitos casos, pode ser incapacitante,
repercussões clínicas. Por exemplo, o bloqueio das fibras havendo necessidade de administração de medicamentos
simpáticas periféricas (T1-L2) e cardíacas (T1-T4) é res- para a melhora da dor. O tratamento inclui hidratação oral
ponsável por hipotensão, bradicardia, diminuição da con- e endovenosa vigorosa, repouso, analgésicos, agonista
tratilidade miocárdica e por perda do controle autonômico 5HT e cafeína. Em alguns casos, quando a dor incapa-
da bexiga (resultando em retenção urinária). citante não melhora com tratamento clínico, podemos
lançar mão do bloqueio esfenopalatino, que consiste na
introdução de cotonete estéril, embebido de anestésico
local, através das narinas, até a placa cribiforme. Em
O anestésico é injetado no espaço peridural, que é casos ainda mais resistentes, o utilizamos blood patch,
um espaço virtual dentro do canal vertebral, o qual que consiste em retirar 10-20 ml de sangue do paciente
se estende do forame magno a o hiato sacral e é por punção venosa estéril e injeção no local da punção
preenchido por tecido gorduroso e conectivo frouxo. lombar, formando, com isso, um tampão sanguíneo no
local do orifício remanescente. Costuma ser bastante
A solução anestésica ficará ao redor da raiz nervosa efetivo (85-95%) já nas primeiras horas. Em caso de falha
e não do espaço intratecal. Leva a um bloqueio de na primeira tentativa, pode-se tentar uma segunda.
dermátomos específicos, de acordo com a raiz ner- Importante lembrar que a cefaleia pós-punção é mais
vosa bloqueada. A gordura peridual tem importância comum em mulheres jovens, quando a anestesia raqui-
na duração do efeito do fármaco. Quanto menos diana foi difícil, ou seja, quando foram necessárias múl-
lipossolúvel a medicação (por exemplo, a morfina), tiplas punções ou quando houve o que chamamos de
acidente de punção, que consiste na perfuração da dura-
menor será a absorção e maior o tempo de elimina-
-máter com agulha grossa no momento da peridural, já
ção (ou seja, seu efeito durará mais). Traz grandes que, neste caso, o orifício remanescente é maior.
benefícios no controle álgico pós-cirúrgico, pois é
usual deixar um cateter após a punção para repetir
a analgesia durante ou até após o procedimento. A 3.3. BLOQUEIOS REGIONAIS
anestesia peridural pode ser usada em combinação
com outros tipos de anestesia para proporcionar
Bloqueio de plexos nervosos ou nervos específicos
mais conforto aos pacientes. Nos últimos anos,
com anestésicos locais. Causa analgesia apenas
diversos estudos têm mostrado que esse método
na área inervada pelo nervo em questão. É utilizado
traz benefícios pós-operatórios, reduzindo a taxa
para bloquear um membro superior ou inferior, de
de complicações pulmonares, cardíacas, gastroin-
diferentes formas. Antigamente era realizado apenas
testinais e até mortalidade em pacientes de alto
com base na anatomia e na parestesia, mas, com
risco. Além disso, o controle superior da dor reduz
o advento da ultrassonografia e dos estimuladores
a necessidade de opioide parenteral, diminuindo a
de nervos, a técnica vem sendo mais utilizada pelo
incidência dos seus efeitos adversos. A anestesia
aumento da segurança e pela facilitação na sua
peridural requer maior quantidade de anestésico
realização. Bloqueios periféricos estão associados
para que haja o efeito proposto e é de instalação
à melhor qualidade de recuperação pós-cirúrgica e
mais lenta e menos previsível.
menor tempo de internação.
292
débito cardíaco e da pressão arterial, produz depres-

4. AGENTES INALATÓRIOS são respiratória com redução do volume-minuto e
aumento da frequência respiratória. É um potente
broncodilatador e influencia pouco na pressão intra-
4.1. HALOTANO
craniana. Há relatos de aumento da formação de
composto A (tóxico em animais). Em humanos, não
Devido aos efeitos adversos cardiovasculares há evidência de toxicidade.
(depressão miocárdica e arritmias) e à hepatotoxi-
cidade, entrou em desuso. É o anestésico volátil de
4.5. DESFLURANO
maior potência, ou seja, é aquele que tem a menor
concentração alveolar mínima (CAM), que é a con-
centração necessária do anestésico inalatório no É o mais volátil e menos potente de sua classe e
alvéolo para impedir responsividade do paciente necessita de equipamento especializado para ser
durante a incisão cirúrgica em 50% dos pacientes. administrado. É rapidamente eliminado e tem um
despertar mais rápido que o sevoflurano. Devido ao
seu poder e odor desagradável, não é aconselhável
4.2. ENFLURANO
como droga única na indução. Causa efeitos car-
díacos semelhantes ao isoflurano e respiratórios
Tem menos efeitos colaterais que o halotano, porém semelhantes ao sevoflurano. Porém, pela pungência,
caiu em desuso com o advento de agentes mais pode causar tosse e laringoespasmo.
modernos, como isoflurano e sevoflurano.
4.3. ISOFLURANO 5. ANESTÉSICOS VENOSOS
É a droga mais utilizada, por ter uma boa relação
Diferentemente dos agentes inalatórios, nenhum
custo-benefício. É mais seguro que o halotano e
agente venoso sozinho tem a capacidade de garantir
contém pouco metabolismo sistêmico. Tem um forte
todos os princípios da anestesia. Por isso, eles são
odor, desagradável e irritante, para as vias aéreas,
utilizados em conjunto.
fazendo com que seja necessária a utilização de
outro agente, comumente um anestésico venoso,
durante a indução. Leva à redução da pressão arte- 5.1. PROPOFOL
rial, sobretudo pela redução da resistência vascular
sistêmica. Apresenta mínima depressão miocárdica, Tem apenas efeitos hipnóticos. É um sedativo
mantendo o débito cardíaco pelo aumento da fre- potente, com tempo de ação e despertar extrema-
quência cardíaca. Tem efeito cardioprotetor. Nos mente rápidos. É encontrado em formulações aquo-
pulmões, leva à diminuição do volume corrente e sas ou em emulsão contendo óleo de soja, lecitina
ao aumento da frequência respiratória, e inibe a e glicerol. Pode ser utilizado em infusão única para
resposta à hipóxia e à hipercapnia. Por ser pungente indução ou em infusão contínua de manutenção
e irritante, pode causar tosse e laringoespasmo na para garantir sedação em uma anestesia venosa
indução inalatória. total. É bastante utilizado em procedimentos endos-
cópicos e sedações em geral pelo despertar rápido
4.4. SEVOFLURANO (cerca de 2-8 min após injeção única). O propofol
induz à vasodilatação tanto venosa quanto arterial,
levando à hipotensão e à depressão miocárdica.
Tem rápido efeito de sedação e despertar. Está
Seu mecanismo de ação é pela potencialização
indicado para manutenção e indução de anestesia
dos receptores GABA-A e, quando administrado em
geral em pacientes adultos e pediátricos por con-
altas doses, produz padrão de supressão do EEG.
ter odor bem tolerado e causar mínima irritação
no trato respiratório superior. Leva à redução do
293
5.3. ETOMIDATO
DIA A DIA MÉDICO
É um hipnótico que apresenta estabilidade hemo-

Vamos quebrar dois mitos: a alergia ao ovo não necessa-
dinâmica, mínima depressão respiratória, proteção
riamente contraindica o uso de propofol, pois as reações
alérgicas estão relacionadas à albumina e não à lecitina. A cerebral e farmacocinética, que permite recuperação
dor proveniente da injeção de propofol é devida à formula- rápida, sendo considerado uma boa alternativa para
ção com glicerol e pode ser atenuada com administração paciente em choque ou com doenças cardiovas-
prévia de opioide ou lidocaína IV.
culares. Age por meio do receptor GABA-A, com
O propofol, quando utilizado em doses elevadas e por dias hiperpolarização celular. Devido ao seu potencial de
consecutivos, pode causar uma condição rara, e quase supressão adrenal, é contraindicado para sedação
sempre fatal, chamada de síndrome da infusão do propo-
fol. Apesar de não muito bem explicada, acredita-se que contínua e pacientes com sepse, sendo utilizado
alterações mitocondriais levem a um quadro de acidose apenas na indução anestésica ou na sedação de
metabólica grave, depressão cardiovascular, hipertriglice- pacientes cardiopatas ou chocados.
ridemia, rabdomiólise e outras disfunções. O tratamento
consiste em interrupção da droga e suporte clínico.
DIA A DIA MÉDICO
5.2. CETAMINA
Etomidato causa alta incidência de náuseas e vômitos,
bem como dor local à injeção (por ter propilenoglicol na
formulação), que pode ser previamente atenuada com
BASES injeção de lidocaína ou opioide. Também pode induzir
mioclonias que podem ser atenuadas com uso de ben-
zodiazepínicos.
O isômero S é 3-4 vezes mais potente do ponto de vista
analgésico e apresenta metabolização e recuperação
mais rápidas e com menos efeitos colaterais. Produz
depressão do SNC dose-dependente, com profunda anal- 5.4. BENZODIAZEPÍNICOS
gesia e amnésia, embora o paciente possa permanecer
consciente e manter reflexos de via aérea.
Classe de sedativos cujos principais representantes
são o Midazolan (ação curta), Lorazepam (ação
Tem efeito dissociativo, garantindo sedação super- intermediária) e o Diazepam (ação longa). Muito
ficial e analgesia. Tem como efeito o aumento da usados por terem efeitos ansiolíticos, amnésicos
pressão arterial e da frequência cardíaca, além de e anticonvulsivantes. Atuam como agonistas do
ser broncodilatador; por isso é indicada em paciente GABA (hiperpolarizam os neurônios e reduzem a
com hipovolemia e choque circulatório (ação vaso- excitabilidade neuronal). O Flumazenil é um antídoto
constritora por estímulo simpático). Causa pouca para essa classe.
depressão respiratória e pode ser utilizada isolada-
mente para pequenos procedimentos. 5.5. DEXMEDETOMIDINA
É alfa-2 agonista seletivo, tem efeito sedativo, ansio-

DIA A DIA MÉDICO lítico, hipnótico, analgésico e simpatolítico. Existem
3 subtipos de receptores alfa-2, cada um relacionado
Droga indicada para indução e manutenção anestésica em com um determinado efeito:
pacientes instáveis com hipovolemia, choque hemorrágico,
u Alfa2A: analgesia, hipotensão, bradicardia, seda-
sepse, doenças cardíacas congenitas, tamponamento
cardíaco, pericardite constritiva e doenças reativas de via ção, hipnose e potencialização de anestésicos.
aérea. Pode ser usada como sedativo em associação com u Alfa2B: vasoconstrição e hipertensão arterial.
benzodiazepínicos, principalmente em procedimentos
mais dolorosos ou em crianças. A cetamina também é
u Alfa2C: analgesia e hipotermia.
bastante utilizada como analgésico multimodal.
294
mesmo quando intubado. A analgesia vem pela estimula-

DIA A DIA MÉDICO ção dos receptores alfa2A e alfa2C, inibindo diretamente
a transmissão da dor e reduzindo a liberação de trans-
missores excitatórios, como substância P e glutamato.
O efeito sedativo da dexmedetomidina se dá pelas vias que O uso sistêmico da medicação tem um efeito poupador
promovem o sono, gerando padrões de sono natural. O de opioides durante a cirurgia e o pós-operatório.
paciente é facilmente acordado e permanece colaborativo
Tabela 1. Efeitos farmacodinâmicos dos anestésicos intravenosos.
Efeito Propofol Midazolam Ketamina Etomidato Dexmedetomidina
Inalterada
PA Sistêmica Diminui Aumenta Diminui Diminui
ou diminui
Inalterada Inalterada
FC Inalterada Aumenta Diminui
ou diminui ou diminui
Inalterada Inalterada
RVS Diminui Aumenta Diminui
ou diminui ou diminui
Inalterada
Ventilação Diminui Inalterada Inalterada Inalterada
ou diminui
Inalterada
FR Diminui Inalterada Inalterada Inalterada
ou diminui
Fluxo Sanguíneo Aumentado

Diminui Inalterada Diminui Inalterada
Cerebral ou inalterado
Consumo Aumentado
Diminui Inalterada Diminui Inalterado ou diminui
cerebral de O2 ou inalterado
Inalterada
Pressão intracraniana Diminui Inalterada Diminui Inalterada
ou diminui
Fonte: Elaborado pelo autor(a).
5.6. OPIOIDES com prolongado efeito e risco de depressão respiratória

em pacientes com disfunção renal.
BASES
São substâncias derivadas do ópio e atuam em
receptores específicos do sistema nervoso cen-
Morfina é um opioide natural considerado forte e é o tral, levando à analgesia importante. Tem diversos
protótipo contra o qual os demais opioides são compa-
representantes (morfina, oxicodona, tramadol, remi-
rados em termos de potência. Tem início de ação lento
(mínimo 10 min após injeção IV) e meia-vida de eliminação fentanil, fentanil, sufentanil, alfentanil, codeína e
em torno de 3 horas (podendo se prolongar em neona- outros), sendo o sufentanil mil vezes mais forte que
tos e idosos). É metabolizada no fígado, gerando dois a morfina. O remifentanil tem a menor meia-vida
metabólitos: M3G (predominante, com pouca afinidade (poucos minutos) e independe da função renal ou
pelos receptores e, portanto, sem poder analgésico, mas hepática. São muito utilizados em associação com
associado à tolerância e neurotoxicidade) e M6G (com alta
agentes venosos e inalatórios. Em altas doses, têm
afinidade pelos receptores u, sendo mais potente que a
morfina em termos analgésicos). Tantos os metabólicos pequenos efeitos sedativos e levam à depressão
quanto a morfina não modificada têm eliminação renal, cardiovascular e respiratória. Seu antagonista é o
naloxone.
295
abertura do canal iônico e o surgimento do potencial

6. B LOQUEADORES de ação. Inibidores da acetilcolinesterase (neos-
NEUROMUSCULARES (BNM) tigmine) não são antagonistas específicos, mas
abreviam os efeitos por evitarem a degradação da
acetilcolina por essa enzima, aumentando assim
Classe de drogas que atua nos receptores nicotínicos sua concentração na placa neuromuscular. Têm
de acetilcolina da placa neuromuscular, interferindo ação mais longa que a succinilcolina, por isso são
na transmissão do impulso do nervo para a fibra mus- mais indicados na manutenção do bloqueio neu-
cular, produzindo paralisia muscular. São divididos romuscular. Seus representantes são: rocurônio,
em duas categorias, de acordo com seu mecanismo pancurônio, vecurônio, cisatracúrio etc. O único que
de ação: despolarizantes (não competitivos) e não tem antagonista específico clinicamente disponível
despolarizantes (competitivos). é o rocurônio: trata-se do sugammadex.
6.1. DESPOLARIZANTES (NÃO

DIA A DIA MÉDICO
COMPETITIVOS)
Os bloqueadores neuromusculares despolarizantes Bloqueadores neuromusculares são fármacos adjuvantes

e não são substitutos dos anestésicos, pois não produzem
atuam como agonistas, ou seja, simulam a ação da
inconsciência, amnésia ou analgesia. Produzem apenas
acetilcolina. Ligam-se ao receptor de acetilcolina,
relaxamento muscular e são usados basicamente em
abrindo os canais iônicos, gerando um potencial de duas situações: relaxamento muscular intraoperatório
ação e uma contração da fibra muscular (fascicula- e intubação traqueal. Fora da anestesia são usados em
ção). Porém, ao contrário da acetilcolina, o bloquea- ambiente de terapia intensiva para facilitar ventilação
dor não é metabolizado pela acetilcolinesterase da mecânica.
fenda sináptica e permanece ocupando o receptor,
fazendo com que a placa motora permaneça des-
polarizada por um tempo prolongado. Os canais se 6.2.1. Hipertermia maligna
fecham, o potencial de ação desaparece e a mem-
brana muscular retorna ao seu estado de repouso,
É uma condição que ocorre em pacientes suscetíveis
resultando em relaxamento muscular. Como é um
(herança autossômica dominante), caracterizada
bloqueio não competitivo, uma nova contração
somente poderá ocorrer quando o bloqueador sair da por uma resposta hipermetabólica à exposição de
placa motora e esta se repolarizar. A Succinilcolina algumas drogas anestésicas (halotano, enflurano,
é o único bloqueador neuromuscular despolarizante isoflurano e succinilcolina). É uma condição latente,
disponível e é um dos BNM mais utilizados por ter potencialmente letal, que se manifesta de imediato
rápido início e curta duração. Devido ao seu meca- quando em contato com determinadas drogas anes-
nismo de ação, pode levar à hipercalemia, devendo tésicas (principalmente a succinilcolina), levando à
ser evitado em grandes queimados e pacientes com hipertermia, contratura muscular excessiva, hiper-
traumas musculares extensos. tensão e acidose grave. Sempre que o paciente
apresentar elevação dos níveis de CO2 expirado à
capnografia (sinal mais precoce), trismo durante
6.2. NÃO DESPOLARIZANTES a IOT e febre no intra ou pós-operatório imediato,
(COMPETITIVOS)
essa condição deve ser suspeitada. O diagnóstico
definitivo se dá pela biópsia muscular. Entretanto,
Atuam de forma competitiva com a acetilcolina na sempre que suspeitado, deve-se iniciar o tratamento
placa neuromuscular, ou antagonistas, por isso são com resfriamento corpóreo, suporte ventilatório e
considerados reversíveis. Eles se ligam aos recep- clínico e modificar a técnica de manutenção anes-
tores de acetilcolina da placa motora, impedindo a tésica para venosa total.
296
A maior preocupação ao usar anestésicos locais

7. ANESTÉSICOS LOCAIS está relacionada aos efeitos tóxicos sistêmicos,
decorrentes da infusão vascular inadvertida ou da
superdosagem. Os principais sintomas são neuro-
Os anestésicos locais são substâncias que levam lógicos e cardiovasculares e dependem não apenas
à interrupção na condução do estímulo nervoso da sua concentração plasmática mas da velocidade
através do bloqueio reversível dos canais de sódio com que se estabelece essa concentração. O sin-
na membrana do nervo. Podem ser utilizados para toma mais precoce é o formigamento da língua,
procedimentos percutâneos (suturas, pequenas dos lábios e do gosto metálico. Distúrbios visuais,
cirurgias), bloqueios nervosos regionais ou do eixo cefaleia, alterações na fala, convulsão, inconsciência,
central (raquianestesia e peridural). coma e parada cardiorrespiratória podem ocorrer
em casos mais graves. O tratamento inicial visa
A eficácia dos anestésicos depende de: manter a oxigenação cerebral, correção da acidose
u Volume: quanto maior o volume injetado, maior pela interrupção da infusão de anestésico local, o
a área anestesiada. suporte ventilatório, as manobras de reanimação e
os benzodiazepínicos em caso de convulsão. Em
u Concentração: quanto maior a concentração, casos de arritmias, deve-se lançar mão de amioda-
maior a potência anestésica e menor o tempo rona. A terapia com emulsão lipídica 20% reduz a
de latência. concentração plasmática de anestésico local e deve
u Solubilidade lipídica: quanto maior a solubilidade, ser infundida até a estabilização hemodinâmica.
maior a passagem através da membrana nervosa
e, consequentemente, maior e mais rápida a ação. DICA
Qual a dose máxima de lidocaína?
- Sem vasoconstritor: 5 mg/kg
u pKa: os anestésicos são bases fracas, e, ao se-
- Com vasoconstritor: 7 mg/kg
rem injetados, se comportarão em um equilíbrio
entre formas não ionizadas (ativas) e ionizadas
(não ativas). Por definição, pKa é o pH em que
determinada substância estará metade em forma DICA
ionizada e metade não ionizada. Os anestésicos Lidocaína a 2% significa que há
20 mg para cada ml de solução
locais têm pKa altos, ou seja, em ambientes de
Lidocaína a 1%, 10 mg/ml
pH neutro, apresentam-se mais na forma ioniza-
da (não ativa) do que não ionizada (ativa). Assim,
quanto menor o pKa do anestésico, maior a sua
potência, pois maior será sua proporção de forma Os anestésicos locais podem ser associados a um
ativa. É esse o motivo pelo qual os anestésicos vasoconstritor, levando à redução da velocidade de
têm pouca eficiência em ambientes inflamados absorção (aumento do tempo de ação e redução
e com abscessos, que são ambientes de pH da toxicidade) e redução do sangramento. A preo-
baixo (ácidos). Pelo mesmo motivo, a diluição cupação dessa mistura encontra-se na promoção
do anestésico em solução com bicarbonato de de isquemia, principalmente quando infundido em
sódio reduz a dor durante a infusão. extremidades como dedos, nariz e orelha.
Tabela 2. Tabela comparativa dos anestésicos locais com valores aproximados para infusão intradérmica.
Dose máxima sem Dose máxima com

Duração em horas
adrenalina (mg/kg) adrenalina (mg/kg)
Lidocaína 1a4 4 7
Ropivacaína 4 a 12 3 —
Bupivacaína 5 a 15 2 3
Fonte: Elaborado pelo autor(a).
297
Mapa mental
Anestesia
Sedação A. geral
Leve Moderada Profunda Inconsciência Bloqueio Fases

+ analgesia da resposta
motora a dor
ventilação
Reflexos depressão
expontânea
protetores do estado de
comprometida
preservados consciência
/ insuficiente
Indução Manutenção Recuperação
pcte
ventilação necessita
responde a
permanece de auxílio incosciência promovida despertar da
comandos
expontânea ventilatorio e relaxamento por drogas anestesia
verbais
muscular inalatórias e
endovenosas
Pcte assume
perda do "drive função
mantém o respiratória
respiratório"
paciente
inconsciente
e sem dor
Recuperação
do nível de
consciência
298
Mapa mental (continuação)
Bloqueio neuroaxial Bloqueio regional Anestesia local
Complicações Raiz nervosa espinhal bloqueio e bloqueio

analgesia de : reversível de
-plexos canais de Na+
nervosos
Raquidiana Peridural -nervos
periféricos Eficácia
depende de:
cirurgias do espaço -massa
Índice Bi-expectral andar inferior peridural
-Se muito superficial --> -volume
do abd e mmii
despertar transoperatório -concentração
-Se muito profundo --> -solubilidade
bloqueio
danos C.V e neurológicos anestésico de tônus lipídica
-Ideal --> BIS entre 40 e 60 no espaço cimpático -toxicidade
subaracnoideo e pka
instalação
memória explícita punção lombar lenta e menos
previsível
Doses
estresse pós traumático baixas doses

para ter efeito complicação Sem vaso:
: cefaléia pós 4-5 mg/kg
punção
complicação
: cefaléia pós Com vaso:
punção 7 mg/kg
Complicações
-SNC: convulção
-CV: hiportensão
e arritmias
299
Mapa mental
Drogas Anestésicas
Inalatórias Endovenosos
Halotano Propofol Cetamia Etomidato
Enflurano Receptores
Receptor Gaba A
GABA- A
sedação Ação
superficial e vasoconstritora
Isoflurano analgésica
procedimentos proteção do SNC
endoscópicos estabilidade
e sedação Utilizada hemodinâmica
Sevoflurano em geral no choque não usar em
circulatório,
casos de SEPSE
hemorragico
e pctes com (supressão adrenal)
Desflurano efeito
hipótico e SEPSE
sedativo
potentes
efeito
colateral:
300
Dexnedetomidina
Benzodiazepínicos Opióides Bloqueadores Receptor Efeitos:

neuromusculares Alfa 2
agonista -sedativo
Agonistas do seletivo -simpatolítico
Morfia
receptor GABA Subtipos: -ansiolítico
Oxicodoa Despolarizantes
Antídoto: -hipnótico
Flumazenil Tramadol
Remifentanil -analgésico
Fentanil
Sufentanil
Ansiolíticos não- competitivos :
Codeína Subtipos:
Amnésicos competitivos:
Anticonvulsivantes -rocurônio
-succinilcolina -pancurônio 2A - analgesia,
Atuam nos -vecurônio sedação, hipnose
receptores -cisatracúrio 2B - hipnose
Midazolam do SNC 2C- analgesia
(ação curta) + hipotermia
Lorazepam
(ação interm.) Analgesia receptores
Diazempam importate nicotínicos
(ação lomnga)
301
Gamermann PW, Stefani LC, Felix EA. Rotinas em anestesio-

logia e medicina perioperatória. Porto Alegre: Artmed; 2017.
Marciano ABL, Nunes RR. Bases do ensino da anestesiologia.
Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2017.
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bro]. Disponível em: https://www.mdsaude.com/2012/11/
tipos-de-anestesia.html.
302
Questão 1 ⮧ Estimulação vagal secundária à manipulação;

interromper ou abreviar o procedimento e ad-
(HOSPITAL OFTALMOLÓGICO DE BRASÍLIA – DF – 2020) Sobre
ministrar atropina intravenosa.
os anestésicos inalatórios, assinale a CORRETA:
⮨ Reação alérgica ao antisséptico de pele clorexe-
⮦ O óxido nitroso é o agente mais escolhido para dine; administrar anti-histamínico e corticoeste-
indução anestésica de pacientes com hiperten- roide EV; concluir o procedimento.
são intra-abdominal. ⮩ Ansiedade relacionada à cirurgia; administrar
⮧ O halotano é o agente que apresenta alta bio- midazolan EV e concluir o procedimento.
transformação, por isso deve ser evitado em
pacientes que apresentem lesão hepatocelular.
Questão 3
⮨ O isoflurano é o agente que apresenta maior
Concentração Alveolar Mínima (CAM), por isso (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA – PR – 2020)
é mais potente e sua ação é mais rápida quando Sobre os anestésicos locais, assinale a alternativa
comparado ao halotano. correta:
⮩ O halotano é o agente que apresenta maior Con-
⮦ Os anestésicos locais sofrem uma dissociação
centração Alveolar Mínima (CAM), por isso é
iônica parcial quando em solução aquosa ou
considerado o agente inalatório mais potente.
quando injetados no meio aquoso do organis-
mo. A parte não ionizada é a que interage com
Questão 2 os canais iônicos, bloqueando-os, e a ionizada
é responsável por sua difusão.
(PREFEITURA MUNICIPAL DE FRANCA – SP – 2020) Paciente
⮧ São exemplos de anestésicos locais do grupo
de 42 anos, sexo feminino, sem comorbidades, foi
éster: benzocaína, clorprocaína, tetracaína e
encaminhada para exérese de nevo. Observado pre-
lidocaína.
paro pré-operatório e antissepsia, iniciado o proce-
dimento com anestesia local. No momento em que ⮨ Os ésteres são metabolizados pela pseudocoli-
se iniciou a incisão na pele, paciente referiu gosto nesterase para PABA, com eliminação renal rá-
metálico na boca, vertigem e turvação visual. Passou pida. Em caso de prejuízo da função enzimática,
a ficar agitada, movimentando-se constantemente o risco de efeitos colaterais é maior.
e comprometendo a segurança do procedimento. ⮩ Os anestésicos locais interrompem a condução
Qual é a causa mais provável dessas alterações e do estímulo nervoso por bloquearem a condutân-
qual deve ser a conduta imediata do cirurgião? cia dos canais de cálcio e, consequentemente,
impedirem a deflagração do potencial de ação.
⮦ Intoxicação sistêmica por anestésico local lido-
caína; interromper ou abreviar o procedimento,
promover oxigenação, monitorização contínua
de sinais vitais.
303
Questão 4 2%, sem adrenalina. Essa medicação poderá ser

utilizada até:
(UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ – PI – 2020) Um cirurgião
está realizando um procedimento ambulatorial que ⮦ 5 mg/kg para infiltração local.
requer diluição do anestésico local. Ele tem dispo- ⮧ 7 mg/kg para infiltração local.
nível um frasco de lidocaína a 2%, de 20 mL. Utili- ⮨ 13 mg/kg para infiltração local.
zando uma seringa de 20 mL, ele fará a diluição do
⮩ 10 mg/kg para infiltração local.
anestésico a 0,5%. Qual a opção CORRETA?
⮦ Retirar do frasco de lidocaína 10 mL e completar

Questão 7
com 10 mL de diluente.
⮧ Retirar do frasco de lidocaína 5 mL e completar (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA-PR-2021)
com 10 mL de diluente. A técnica denominada Walant (Wide-awake Local
⮨ Retirar do frasco de lidocaína 5 mL e completar Anesthesia No Tourniquet) é uma técnica de anes-
com 20 mL de diluente. tesia local usada com a finalidade de obter uma
ação anestésica sem o uso de garrote. Em relação
⮩ Retirar do frasco de lidocaína 5 mL e completar
a esta técnica é correto afirmar que:
com 15 mL de diluente.
⮪ Não há vantagem na diluição do anestésico no ⮦ O anestésico utilizado é bupivacaína.
que diz respeito a diminuir os riscos relaciona- ⮧ O anestésico deve estar refrigerado.
dos à sua dose. ⮨ É utilizada para cirurgias ortopédicas da mão e
do punho.
Questão 5 ⮩ É realizada sem o uso de vasoconstrictor.
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – MT – 2020) Em
relação à hipertermia maligna, analise as afirmati- Questão 8
vas abaixo.
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG -MG-2021)
I. Trata-se de uma desordem muscular esquelética Paciente de 59 anos, sexo feminino, sem comorbi-
de caráter autossômico recessivo. dades, será submetida a ressecção de lesão suges-
II. A succinilcolina e os anestésicos inalatórios tiva de melanoma na região do tórax. Foi realizada
halogenados são desencadeadores da crise. anestesia local com lidocaína a 1%. Após cerca de
III. São manifestações clínicas: rigidez muscular, uma hora da administração do anestésico local
trismo, hipertermia importante e hipocapnia. a paciente queixou-se de dor no local da cirurgia.
Considerando as informações acima, assinale a
IV. O tratamento é feito com dantrolene.
que apresenta a explicação MAIS PROVÁVEL para
Está correto o que se afirma em a ocorrência de dor neste caso.
⮦ I, II e III, apenas. ⮦ O pKa da lidocaína justifica o fato de sua dura-

⮧ II, III e IV, apenas ção de ação ser limitada.
⮨ I, III e IV, apenas ⮧ A limitada ligação proteica da lidocaína reduz o

tempo de duração de sua ação.
⮩ II e IV, apenas.
⮨ O local da cirurgia está provavelmente inflamado
dificultando a penetração do anestésico.
Questão 6 ⮩ O anestésico local deve estar com o prazo de
(UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – MT – 2020) Pa- validade vencido.
ciente de 45 anos apresenta lipoma em dorso, que
será retirado com anestesia local usando lidocaína
304
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS-GO-2021) Após a indução (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-
de uma anestesia eletiva, o anestesiologista depa- TAVIANO-RJ-2021) A anestesia peridural associada à
ra-se com uma via aérea difícil não prevista, com anestesia geral facilita o pós-operatório de cirurgia
falha de intubação na primeira tentativa. abdominal. A despeito desta qualidade, esta técni-
De acordo com o algoritmo proposto pela Sociedade ca tem limitações e efeitos colaterais que podem
Americana de Anestesiologia (ASA) e adotado pela interferir em determinados períodos do período
Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), o pós-operatório. Entre os seus efeitos destaca-se:
anestesiologista deverá buscar a:
⮦ O aumento do consumo de analgésicos no pós-
⮦ restauração da ventilação, seja retornando à -operatório.
ventilação espontânea, ventilando sob máscara ⮧ A redução do risco de intoxicação por anesté-
facial ou inserindo um dispositivo extraglótico. sico local.
⮧ realização de nova laringoscopia antes de ven- ⮨ A melhora da analgesia pós-operatória.
tilar o paciente, pois o tempo é o fator mais im- ⮩ O aumento da resposta adrenérgica.
portante durante uma intubação.
⮪ Aumento do íleo.
⮨ realização de traqueostomia em situação emer-
gencial.
⮩ intubação com fibroscópio, utilizando tubo orotra-
queal de calibre inferior ao da tentativa anterior.
Questão 10
(HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE TERESÓPOLIS COSTANTINO OT-
TAVIANO-RJ-2021) O mecanismo de ação dos anesté-
sicos locais é:
⮦ Bloqueador do canal de cálcio.

⮧ Bloqueio dos receptores opioides.
⮨ Bloqueio do GABA.
⮩ Bloqueio do canal de sódio.
⮪ Bloqueio do receptor NMDA.
305
Questão 1 dificuldade:    dos pacientes, e alterações hepáticas graves a cada

10.000 exposições, por isso ele é contraindicado em
Y Dica do professor: Questões abordando a aneste- pacientes que apresentam lesões hepatocelulares.
siologia inalatória não são comuns nos concursos Outra contraindicação deste fármaco, é a história
de residência médica. Apesar disso, esses fármacos de hipertermia maligna.
são muito utilizados nos procedimentos cirurgicos
Alternativa C: INCORRETA. Quanto maior a CAM, menor
e o conhecimento dos anestésicos inalatórios tem
a potência do agente anestésico, portanto o agente
se desenvolvido muito desde o início do seu uso em
com maior CAM é o que apresenta a menor potên-
1844 com o óxido nitroso, até diversos fármacos
cia anestésica, visto que ele precisa de uma maior
mais potentes e com maior perfil de segurança.
concentração alveolar para levar à anestesia. Dito
Diversos aspectos acerca da farmacodinâmica e
isto, o anestésico inalatório que apresenta a maior
farmacocinética dos anestésicos inalatórios devem
CAM é o óxido nítrico.
ser considerados, como a capacidade de difusão
destas substâncias através dos capilares (levan- Alternativa D: INCORRETA. O halotano é o agente
do ao equilíbrio do sistema pulmão-circulação) e anestésico inalatório mais potente por apresentar
a concentração alveolar média (CAM). A CAM é a a menor CAM (de apenas 0,75% em pacientes de
concentração necessária de um fármaco para dei- 40 anos).
xar 50% da população insensível ao estímulo do- Alternativa E: INCORRETA.
loroso. Se um anestésico volátil não for potente o
✔ resposta: B
suficiente para levar à analgesia e sedação, ele não
poderá ser utilizado de forma isolada para manter
a anestesia do paciente, uma vez que a elevação
excessiva da concentração alveolar do anestésico Questão 2 dificuldade:  
volátil, causa redução correspondente da fração Y Dica do professor: a presença de gosto metálico
inspiratória de O2. na boca associado à turvação visual e à vertigem é
Alternativa A: INCORRETA. O óxido nitroso é pouco uti- muito indicativa de intoxicação por anestésico local.
lizado de forma isolada hoje em dia para a indução Diante desse quadro, devemos primeiro interromper
e manutenção anestésica, por apresentar uma CAM de forma imediata o uso do anestésico; posterior-
muito elevada. Por isso, o seu uso normalmente ele mente, devemos realizar manobras de ressuscita-
é usado apenas como adjuvante, com o intuito de ção, se necessário, seguindo com monitorização,
diminuir agir como agonista de outras substâncias, oxigenioterapia e venóclise. Portanto, a alternativa
reduzindo a dose de anestésicos necessárias para correta é a letra a.
levar à anestesia. No caso específico da hiperten-
✔ resposta: A
são abdominal, é necessária a realização de uma
anestesia que preserve a estabilidade hemodinâ-
mica, uma vez que a piora da hipotensão nesses
pacientes causa redução da perfusão dos órgãos Questão 3 dificuldade:  
intra-abdominais, tornando o óxido nítrico um anes- Y Dica do professor: anestésico local pode ser defi-
tésico ruim para estes pacientes. nido como uma droga que pode bloquear de forma
Alternativa B: CORRETA. O halotano é um agente de reversível a transmissão do estímulo nervoso no
alta transformação hepática, gerando um metabólito local onde for aplicado, sem ocasionar alterações
altamente tóxico. Ele causa hepatite leve em 20% no nível de consciência.
306
Alternativa A: INCORRETA. A forma ionizada do anes- Assertiva II: CORRETA. Na hipertermia maligna, o re-
tésico local liga-se de modo específico aos canais laxante muscular mais envolvido é succinilcolina.
de sódio, inativando-os e impedindo a propagação Em relação aos anestésicos inalatórios, o mais
da despolarização celular. Porém, a ligação espe- envolvido é halotano, embora outros, como isoflu-
cífica ocorre no meio intracelular, por isso é neces- rano, sevoflurano e desflurano, também possam
sário que o anestésico local em sua forma molecu- desencadear a crise.
lar ultrapasse a membrana plasmática, para então Assertiva III: INCORRETA. As manifestações podem
bloquear os canais de sódio. incluir rigidez muscular, trismo, hipertemia, taqui-
Alternativa B: INCORRETA. Os exemplos de ésteres cardia, taquipneia, rabdomiólise. A HIPERCAPNIA
incluem a cocaína e a ametocaína. As drogas lis- pode ser um sinal precoce.
tadas são exemplos de anestésicos locais do gru- Assertiva IV: CORRETA. O tratamento é feito com dan-
po amidas. trolene, um relaxante muscular que age por ação no
Alternativa C: CORRETA. O metabolismo da maioria receptor de rianodina, associado ao resfriamento
dos ésteres resulta na produção de ácido para-a- dos pacientes da forma mais rápida e efetiva possí-
minobenzoico (PABA), que pode ser associado a vel, para prevenir danos ao sistema nervoso central.
reações alérgicas, enquanto as amidas raramente Portanto, estão corretas apenas as afirmações II e IV.
causam reações alérgicas. Por essas razões, atual-
mente as amidas são mais utilizadas. ✔ resposta: D
Alternativa D: INCORRETA. Os anestésicos locais

bloqueiam a ação de canais iônicos de SÓDIO na
membrana celular neuronal, impedindo a neuro-
transmissão do potencial de ação. Y Dica do professor: a lidocaína é uma aminoamida
✔ resposta: C
muito utilizada para anestesia local em procedi-
mentos de pequeno porte com excisões, punções
ou suturas. Existem outros usos para a droga, como
na intubação orotraqueal. As doses são aplicas por
mg/kg, a depender da apresentação (com ou sem
Y Dica do professor: se o frasco de lidocaína tem vasoconstritor associado). O uso de vasoconstritor
20 mL de lidocaína a 2%, isso quer dizer que há [CORRETO] permite maior dose, pois reduz a quanti-
0,5% de lidocaína a cada 5 mL. Se o cirurgião dese- dade de anestésico que “escapa” para a circulação
ja utilizar apenas 0,5% de lidocaína, ele pode retirar sistêmica. Para saber quantos mg tem em mL, bas-
5 mL do frasco e diliuir, para formar uma solução ta saber a concentração da droga. Se a lidocaína é
de 20 mL com 0,5% de lidocaína. a 1%, significa haver 10 g de lidocaína a cada litro.
Simplificando, teremos 10 mg/mL. Já a droga a 2%
✔ resposta: D
é o dobro disso, 20 mg/mL. Com essas informações
e sabendo a dose com ou sem vasoconstritor, é
possível calcular a quantidade em mL para cada
paciente. A dose de lidocaina recomendada sem
Y Dica do professor: a hipertermia maligna é uma adrenalina (vasoconstritor) varia entre 4 e 5 mg/Kg
doença de hereditariedade autossômica dominan- do paciente, enquanto, com vasoconstritor, a dose
te, que afeta os receptores de rianodina do múscu- aumenta para 7 mg/Kg.
lo esquelético. Devido a essa mutação, diante da ✔ resposta: A
exposição a alguns anestésicos ocorre a saída do
cálcio a partir do retículo sarcoplásmico do mús-
culo esquelético em pacientes suscetíveis. Como Questão 7 dificuldade: 
resultado, as reações bioquímicas induzidas por
cálcio são aceleradas, causando várias contrações Y Dica do autor: O termo wide-awake indica a cirurgia
musculares intensas e elevação da taxa metabólica, da mão/punho com o paciente totalmente acorda-
resultando em acidose metabólica e respiratória. do. WALANT é o termo mais atual e preferido para
Agora, vamos analisar as afirmações: explicar que o procedimento é feito com o paciente
Assertiva I: INCORRETA. Trata-se de uma desordem não sedado, sob anestesia local e sem torniquete.
muscular esquelética de caráter autossômico DO- Corresponde à primeira letra das palavras wide-a-
MINANTE. wake local anesthesia no torniquet. Nessa técnica
307
somente dois medicamentos são usados nos pa- checar a profundidade da anestesia, do relaxamento
cientes, lidocaína e epinefrina. São benefícios do muscular e reduzir a pressão cricóidea. Se a dificul-
WALANT: não sedação e nenhum torniquete, o que dade permanecer, por exemplo, se a saturação está
aumenta o conforto do paciente e a conveniência; caindo ou há pouco dióxido de carbono sendo ex-
a eliminação dos componentes de anestesiologia/ pirado, deve-se pedir ajuda para permitir a técnica
sedação, o que diminui o tempo cirúrgico para os com 2 pessoas (4mãos), mudar o operador e pedir
procedimentos de tratamento da síndrome do túnel os dispositivos para vias aéreas difíceis. Caso isto
do carpo, tenossinovite estenosante de De Quervain não melhore a situação e a saturação esteja <90%
e dedo em gatilho; e, durante o procedimento, a pos- deve-se considerar uma MV impossível.
sibilidade de observar e corrigir os tendões sutura-
✔ resposta: A
dos e verificar a estabilidade de uma osteossíntese
com a gama completa dos movimentos ativos e de Questão 10 dificuldade: 
forma confortável e cooperativa.Pelo paciente, pos-
sibilita melhores resultados no reparo do tendão, Y Dica do autor: Lembre-se que os anestésicos locais
transferência de tendão e fixação de uma fratura bloqueiam a ação de canais iônicos na membrana
de falange. Não são indicados para esse método celular neuronal, impedindo a neurotransmissão
pacientes que apresentem contraindicações ao uso do potencial de ação. A forma ionizada do anesté-
da anestesia local, tais como recusa – desejo de sico local liga-se de modo específico aos canais de
adormecer – e presença de infecções no local da sódio, inativando-os e impedindo a propagação da
administração do anestésico local. despolarização celular. Porém, a ligação específica
ocorre no meio intracelular, por isso é necessário
✔ resposta: C
que o anestésico local em sua forma molecular ul-
Questão 8 dificuldade:  trapasse a membrana plasmática para então blo-
quear os canais de sódio. É provável que exista um
Y Dica do autor: Além do tempo de ação mais cur- segundo mecanismo de ação dos AL, que envolve a
to, devemos nos lembrar dos riscos de intoxicação inativação dos canais de sódio pela incorporação de
por lidocaína, cuja sintomatologia inclui parestesia moléculas de AL na membrana plasmática (teoria
perioral, dificuldade na articulação das palavras, da expansão da membrana plasmática). Esse se-
sabor metálico, redução do nível de consciência e gundo mecanismo de ação seria gerado pela for-
convulsões, além de potenciais arritmias! ma não ionizada dos anestésicos locais, atuando
Alternativa A: INCORRETA. O pKa da lidocaína é de de fora para dentro. As fibras nervosas possuem
7.9, de forma que no pH fisiológico cerca de 25% sensibilidades diferentes aos anestésicos locais,
do medicamento estará em sua forma não-ionizada sendo as fibras pequenas mais sensíveis que as
(capaz de penetrar nas células). Sua importância jaz grandes, e as fibras mielizadas são bloqueadas
quando da aplicação em tecidos infectados, cujo mais rapidamente que as não mielizadas de mes-
pH é mais ácido (e desta forma, é menor ainda a mo diâmetro. O bloqueio das fibras nervosas ocorre
fração não-ionizada dos anestésicos). gradualmente, iniciado com a perda de sensibilida-
de à dor, à temperatura, ao toque, à propriocepção
Alternativa B: CORRETA.
e finalmente perda do tônus músculo esquelético.
Alternativas C e D: INCORRETAS. O local evidentemen- Por essa razão os indivíduos podem ainda sentir o
te está inflamado em decorrência do ato cirúrgico, toque no momento em que a dor já está ausente
sendo tal condição prevista na aplicação de anes- após aplicação do anestésico local.
tésicos! É esperado o tempo de ação relativamente
curto da lidocaína, de forma que o tempo cirúrgico ✔ resposta: D
prolongado exige repique ou outra técnica anes-
tésica.
✔ resposta: B
Y Dica do autor: Os primeiros passos no manuseio

são: otimizar a posição do paciente e o uso de vias
aéreas acessórias, como a orofaríngea e a nasofa-
ríngea, a aplicação contínua de pressão positiva,
308
Y Dica do autor: Vamos analisar as alternativas acer-

ca da analgesia peri-operatória:
Alternativa A: INCORRETA. Diminui-se o uso de anal-
gésicos no pós- operatório uma vez que a analgesia
alcançada pelo bloqueio peridural é mais eficaz ao
agir bloqueando o neuroeixo envolvido na percep-
ção da dor.
Alternativa B: INCORRETA. Ocorre um discreto au-
mento do risco pois para a realização do bloqueio
peridural utiliza-se anestesia local.
Alternativa C: CORRETA. O bloqueio peridural por di-
minuir a dor associada ao ato cirúrgico através do
bloqueio do neuroeixo, diminui de maneira impor-
tante a resposta endócrina e metabólica ao trauma
(REMIT).
Alternativa D: INCORRETA. Pelo contrário, existe uma
diminuição da resposta adrenérgica, já que diminui
a REMIT como um todo.
Alternativa E: INCORRETA. Com a diminuição da REMIT
é menor a chance de íleo paralítico no pós- opera-
tório e , caso ocorra, tende à resolução mais rápida.
✔ resposta: C
309
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310
RESPOSTA METABÓLICA E Capítulo
NUTRIÇÃO EM CIRURGIA 15
u Na vigência de um trauma ao organismo, ele responde com alterações endócrinas, metabólicas e imuno-
lógicas. Nesse contexto, você deve saber identificar os principais hormônios que exercem papel central
nessa resposta, bem como as principais consequências clínicas (processo catabólico) provocadas por
essas reações metabólicas.
u De suma importância também é o manejo do status nutricional do indivíduo. Procure saber as formas de
manutenção desse status tanto previamente ao trauma quanto posteriormente, assim como é relevante
identificar as indicações de cada via de alimentação, além das complicações relacionadas à nutrição
parenteral.
1. R ESPOSTA ENDÓCRINO- gerando prejuízos ao organismo. O estado metabó-

METABÓLICA IMUNOLÓGICA lico prévio do indivíduo tem importante influência
nessa modulação. Nesses casos, a intervenção
AO TRAUMA (REMIT)
médica se faz imprescindível para a manutenção
da vida.
Todo trauma, toda agressão que leve a uma resposta
inflamatória, não importa sua etiologia (cirúrgico, A lesão celular provoca alterações celulares diver-
físico, infeccioso etc.), gera no corpo uma série sas, que causam o aumento da permeabilidade da
de alterações que têm o objetivo final de reparar membrana celular e a liberação de substâncias intra-
a lesão e restaurar a homeostase do organismo. celulares que executam diversas ações. O aumento
Através de complexas interações coordenadas da permeabilidade vascular possibilita a perda de
entre as vias metabólicas, endócrinas e imunoló- plasma sanguíneo no local do traumatismo, onde
gicas, o corpo se mobiliza para fornecer nutrientes se acumulam substâncias e há formação de edema.
necessários ao reparo tecidual e à conservação do
volume intravascular. 1.1. RESPOSTA IMUNOLÓGICA
O principal deflagrador da REMIT é o trauma teci-
dual e sua intensidade será proporcional ao trauma
sofrido e à quantidade de tecido lesado. Grandes BASES DA MEDICINA
queimaduras com comprometimento de extensa

superfície corporal e politraumas complexos levam A resposta inicial do organismo ao trauma cirúrgico é a
à maior intensidade de REMIT do que traumas cirúr- inflamação aguda. As células participam de modo ativo
e importante dessa resposta inflamatória, seja atuando
gicos planejados, especialmente procedimentos
diretamente nesse processo, com fagocitose de partículas
menos invasivos, como videolaparoscopia. Ape- ou de microrganismos (ação de neutrófilos), ou por ação
sar de ser um processo fisiológico, a depender da bioquímica com produção, armazenamento e liberação
extensão do trauma, a REMIT pode ser de tamanha de mediadores inflamatórios, que agem em diferentes
intensidade que “sai do controle” e se torna maléfica, etapas da resposta ao trauma.
311
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cirurgia geral
1.1.1. ATUAÇÃO DO ENDOTÉLIO u Interleucina-4 (IL-4): inibe a ativação do macrófa-

go, inibindo assim a proliferação de fibroblastos
A lesão de células endoteliais desencadeia uma e a formação de colágeno. Tem ação anti-infla-
cascata de reações fundamentais à inflamação. matória.
Quando estimuladas por citocinas ou traumas, elas u Interleucina-6 (IL-6): estimula o eixo hipotálamo-
podem sintetizar citocinas e mediadores inflama-
-hipófise-adrenal e é conhecida por seu papel na
tórios, como: prostaglandinas, tromboxano e fato-
indução da febre. Pode ser usada como quanti-
res de ativação plaquetária. Tais substâncias são
ficador da inflamação.
responsáveis por auxiliar na coagulação, aumentar
a permeabilidade vascular, facilitar a migração e a
u Interleucina-8 (IL-8): quimiotático para neutró-
adesão de leucócitos. filos e linfócitos, estimula o surto oxidativo por
neutrófilos e promove angiogênese.
A resposta imunológica ao trauma está intimamente u Interleucina-10 (IL-10): inibidor de macrófagos e
ligada à neuroendócrina e, em diversos momentos,
neutrófilos. É a citocina anti-inflamatória mais
elas se estimulam mutuamente. De forma geral, a
potente, com papel fundamental no balancea-
resposta imunológica tem duas fases, iniciando
mento e controle da inflamação.
pela curta atuação da resposta inata (neutrófilos,
macrófagos, células NK, sistema complemento
u Interferon (IFN): existem 3 tipos (α, β e γ): Todos
etc.) e seguindo com a longa resposta adaptativa. são importantes agentes pró-inflamatórios que
promovem liberação de TNF, IL-1 e IL-6. Aumen-
No processo inflamatório pós-traumático, a ativação tam a capacidade fagocítica de macrófagos e
dos neutrófilos e monócitos (que irão se diferenciar reduzem a replicação viral.
em macrófagos) é um dos primeiros acontecimen-
tos. Essas células são as responsáveis por produzir 1.1.2. PROTEÍNAS DE FASE AGUDA
uma série de citocinas que, mediante ação local e
sistêmica, irão coordenar a resposta inflamatória. Durante a fase inicial da inflamação, o fígado, esti-
u Fator de necrose tumoral alfa (TNF-α): também mulado pela IL-6, produz uma série de proteínas que
conhecido como catequina, é um mediador libe- vão ter diversas funções fisiológicas no sistema
rado por macrófagos ativados que têm a função imune. Clinicamente, a proteína C reativa tem uma
de estimular as defesas imunológicas. Estimula importante função por servir de quantificador da
a liberação de outras citocinas, como as inter- resposta inflamatória. Além dela, fatores do com-
leucinas 1, 6 e 8, além de auxiliar na liberação de plemento, da ceruloplasmina e da ferritina fazem
agentes oxidantes. Em suma, sua atuação culmina parte desse grupo.
com o aumento da atividade fagocitária, ativação
do complemento, produção de colagenase, ação 1.2. RESPOSTA METABÓLICA
tóxica no endotélio e perpetuação na resposta
inflamatória. Pode ser inibido por meio de anti- Após o trauma, o corpo busca, através da ativação
corpos monoclonais, anti-inflamatórios e cortisol. de vias catabólicas, disponibilizar todo o suprimento
u Interleucina-1 (IL-1): produzida por macrófagos, energético possível para manter a população de
linfócitos e células epiteliais, é responsável pela células inflamatórias e garantir o reparo tecidual
estimulação de produção hepática de proteínas necessário. A glicose é a primeira, e mais eficiente,
de fase aguda, TNF, IL-6 e IL-8. Está relacionada linha energética. Armazenada na forma de glico-
com a indução da febre através da associação gênio no fígado (principalmente) e nos músculos,
com as prostaglandinas. ela é quebrada por meio da glicogenólise e será a
u Interleucina-2 (IL-2): estimula a resposta infla- principal fonte energética pelas primeiras 12 a 24
matória, tanto inata quanto adaptativa. Atua na horas, entretanto seus estoques são limitados e
liberação do TNF-α. outras fontes energéticas são necessárias.
312
Resposta metabólica e nutrição em cirurgia Cap. 15
Após o uso de todo glicogênio como substrato u Redução da massa magra;

energético, as vias de gliconeogênese são ativadas. u Amenorreia.
A quebra do tecido adiposo (lipólise) é uma alter-
A fase anabólica, que pode durar até 1 ano, é mar-
nativa. Sua quebra fornece 9 kcal por grama, além
cada pela reconstituição das reservas gastas na
de ácidos graxo livres (importante fonte de energia
primeira reconstrução plástica, pela cicatrização
para o sistema nervoso central e miocárdio, através
de feridas e pela consolidação de suturas.
da transformação hepática dessa substância em
corpos cetônicos) e glicerol, substrato para glico- Ela pode ser subdividia em duas fases:
neogênese. A quebra das proteínas também leva u Glicogênica (precoce): fase inicial com balanço
à produção calórica, 4 kcal por grama. Apesar de nitrogenado positivo, com reconstituição do te-
não ser prioridade energética, a proteólise acontece cido muscular, aumento de força muscular, peso,
em situações de estresse ou ausência de outras recuperação do apetite e desejo de reintegração
fontes energéticas. Além das calorias, a quebra ao meio.
de proteínas fornece aminoácidos fundamentais à u Lipogênica (tardia): ganho ponderal à custa, prin-
gliconeogênese. Nesse contexto, é válido ressaltar cipalmente, de tecido adiposo (anabolismo lipídi-
a importância da alanina (transformada em glicose co), balanço nitrogenado normal e normalização
através do ciclo de Felig) e glutamina (utilizada pelos das funções vitais.
enterócitos como imunonutriente), que, devido às
suas diversas funções no metabolismo, podem
encontrar-se criticamente depletadas. 1.3. RESPOSTA ENDÓCRINA
Algumas células do nosso corpo (a exemplo dos 1.3.1. CORTISOL E ACTH

neurônios) não têm a capacidade de realizar a que-
bra da proteína ou dos lipídios, ficando reféns da Imediatamente após o trauma, estímulos sensoriais
glicose para produção energética. Nesses casos, vão ao hipotálamo e provocam a liberação do Hor-
quando não há mais glicose ou glicogênio disponível, mônio Liberador da Corticotrofina (CRF), este vai
nosso corpo inicia o processo de gliconeogênese, agir na hipófise, levando à produção e à secreção da
reação que, apesar de energeticamente ineficiente, Corticotrofina (ACTH); por sua vez, o ACTH vai agir
transforma aminoácidos, lactato (através do ciclo no córtex da suprarrenal, estimulando a secreção
de Cori) e glicerol em glicose. do cortisol.
O cortisol é um dos primeiros e mais importantes
1.2.1. FASES CATABÓLICA E ANABÓLICA
hormônios a se elevar. Por definição, o cortisol é
Conceitualmente, costuma-se dividir a REMIT em um hormônio catabólico, e sua ação se concentra
duas fases. A primeira, conhecida como fase cata- na mobilização de proteínas para realização de
bólica, tem início no momento do trauma e dura até gliconeogênese e formação de proteínas de fase
o 3º ou 5º dia (variável, a depender da extensão do aguda. De forma geral, o cortisol atinge seu pico
trauma). É o momento de intenso catabolismo. Todo nas primeiras 24 horas e tende a normalizar em 5
o metabolismo está ativado para aumentar o aporte dias. Entretanto, em situações de cronificação da
de nutrientes e tentar restabelecer a homeostase. inflamação, a manutenção dos altos níveis de cor-
tisol pode levar à perpetuação da fase catabólica.
É quando agem os principais hormônios, citocinas
inflamatórias e proteínas de fase aguda vistas aqui. A incapacidade de produzir cortisol em resposta a
De forma geral, na fase catabólica, encontramos traumas inflamatórios é uma condição grave que
um paciente que apresenta: leva a choque circulatório e óbito, caso não haja
u Febre; suplementação externa.
u Taquicardia;
u Oligúria;
u Hiperglicemia;
313
1.3.2. CATECOLAMINAS do eixo renina-angiotensina-aldosterona. Junto

com o ADH, esse mineralocorticoide produzido
As catecolaminas (adrenalina/epinefrina e noradre- pela suprarrenal age na manutenção do volume
nalina/norepinefrina) são neuro-hormônios que se plasmático. Atua conservando sódio e eliminando
elevam acentuadamente nas primeiras 48 horas potássio e hidrogênio. Devido à ação conjunta do
após o trauma. Além da importante estimulação car- ADH e aldosterona, a urina, após o trauma, além
díaca e vasoativa, mantendo a volemia e a perfusão de reduzida, se encontra com baixa concentração
tecidual, as catecolaminas têm função metabólica. de sódio e alta concentração de potássio. Outro
Estimulam ainda mais a produção de ACTH e agem efeito encontrado é uma tendência à alcalose mista:
em sinergia com o cortisol. Estimulam a glicólise, alcalose metabólica em consequência da elimi-
a glicogenólise e a gliconeogênese. Aumentam a nação de hidrogênio e alcalose respiratória pela
liberação de aminoácidos e de ácidos graxos. As hiperventilação.
catecolaminas são as responsáveis pela aperistalse
intestinal encontrada nos dias iniciais da REMIT. 1.3.7. HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)
Em grandes traumas, como em pacientes queima-
Apesar de ser um hormônio anabólico, o GH apre-
dos, é a perpetuação dos altos níveis de catecola-
senta um pico nas primeiras 24 horas após o trauma.
minas que leva ao estado hipermetabólico.
Sua elevação é decorrente de diversos estímulos
e, apesar das ações anabólicas no metabolismo
1.3.3. GLUCAGON
proteico, ele tem uma função catabólica junto aos
Hormônio hiperglicemiante produzido pelas célu- carboidratos e lipídios. Além disso, na REMIT, o IGF-1,
las alfa do pâncreas, é o principal estimulador da principal executor do anabolismo estimulado pelo
glicogenólise e gliconeogênese. GH, fica suprimido pelas catecolaminas.
1.3.8. HORMÔNIO TIREOIDIANO
1.3.4. INSULINA
Importante hormônio anabólico que leva ao arma- Mantendo o sentido da preservação energética,
zenamento de glicose na forma de glicogênio, for- nas primeiras 24 horas após o trauma acontece
mação proteica e lipídica. Em consonância com uma queda nos níveis de T3, relacionada à redução
as outras ações hormonais, a insulina mantém-se da conversão periférica e ao aumento do turnover
baixa nos dias iniciais após o trauma para elevar a hormonal. A manutenção dos níveis normais de TSH
glicemia. A hipoinsulinemia é decorrente da supres- se deve à alteração na regulação dos mecanismos
são pelos hormônios contrainsulínicos e tende a se de retroalimentação, envolvendo a expressão gênica
normalizar após a fase catabólica. de TRH. Essa situação é comumente chamada de
eutireoideo doente.
1.3.5. HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO (ADH)
1.4. MODULAÇÃO DA REMIT
Como já conhecemos e como o próprio nome já
diz, o ADH vai aumentar a reabsorção hídrica nos
rins, reduzindo o débito urinário e preservando um Como falado anteriormente, a REMIT é proporcional
maior volume plasmático. Para ajudar nessa tarefa, ao trauma tecidual, por isso a redução na ferida ope-
o ADH se eleva nos primeiros 5 dias e também eleva ratória e a manipulação cirúrgica são as principais
a vasoconstricção esplâncnica. medidas para controlar a resposta inflamatória ao
trauma. A utilização da videolaparoscopia é uma
1.3.6. ALDOSTERONA técnica efetiva nesse sentido e deve ser empre-
gada sempre que possível, pois modula a resposta
A queda do volume intravascular, devido ao aumento imunológica ao trauma. A utilização excessiva do
da permeabilidade vascular e sequestro para o ter- bisturi elétrico segue o mesmo raciocínio, sendo
ceiro espaço, é o principal responsável pela ativação desencorajada a cauterização excessiva. Cirurgias
314
planejadas também levam ao melhor controle da não aceitação ou presença de vômitos devem ser
REMIT, uma vez que é possível fazer a devida ava- vistas como um sinal de alarme. Nesses casos, deve-
liação e correção dos distúrbios pré-operatórios. -se interromper a progressão e avaliar a presença
de complicações operatórias. Como já discutido no
A anestesia tem grande influência na modulação
capítulo de complicações cirúrgicas, anastomoses
REMIT. Sua atuação vai desde a utilização de medi-
intestinais não são contraindicações absolutas para
das ansiolíticas pré-operatórias a técnicas espe-
alimentação oral ou enteral.
cíficas, como anestesia peridural e epidural, que
atenuam a resposta endócrina por bloquear as
vias aferentes (neuroeixo), reduzindo a produção de 2.1. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
ACTH, cortisol, ácidos graxos livres e aldosterona.
Existem diversos métodos que objetivam a quantifi-
cação das reservas de nutrientes de cada paciente.
DIA A DIA MÉDICO
O primeiro e mais importante será sempre anam-
nese e exame físico. Histórico de perda de 10%
No dia a dia do cirurgião, é importante que ele respeite
do peso não intencionalmente, anorexia, fraqueza
princípios técnicos fundamentais, para que a agressão
cirúrgica seja a menor possível. Entre esses princípios, com incapacidade para realizar atividades diárias,
destacamos: IMC <18,5 ou 20% abaixo do peso ideal podem ser
sinais de desnutrição. Ferramentas complementares
W Manipulação correta e cuidadosa das estruturas orgâ-
nicas, que resulta em menor tempo de cirurgia; como a bioimpedância podem ser utilizadas para
alcançar valores mais exatos.
W Escolha correta da via de acesso, procurando o cami-
nho mais eficiente e menos agressivo possível; Marcadores laboratoriais também podem ser de
W Hemostasia correta, individualizada e precisa, para grande ajuda para avaliar o status nutricional do
que haja a menor perda hemorrágica possível; paciente. Classicamente, a quantificação da albu-
mina e transferrina são utilizadas em tal função,
W Cautela com o uso do bisturi elétrico, pelo risco de
traumas térmicos e elétricos; entretanto, por ter uma meia-vida relativamente
longa (15 a 20 dias e 8 a 10 dias, respectivamente),
W Rigoroso cuidado com a assepsia.
podem não representar a real situação. A pró-albu-
mina tem sido usada em seu lugar por ter meia-vida
menor (3 dias).
2. SUPORTE NUTRICIONAL
Atualmente, a calorimetria indireta é a melhor ferra-
menta para quantificação dos gastos energéticos.
Déficits nutricionais ocasionam dificuldade na cica- Através da quantificação do oxigênio e gás carbô-
trização, alterações na resposta imune, catabo- nico trocados na respiração é possível fazer uma
lismo exacerbado, aumento na disfunção orgânica, estimativa de qual foi a produção calórica, uma vez
atraso na recuperação e, em último caso, maior que o O2 é consumido e o CO2 liberado durante a
mortalidade. Por isso, todo paciente internado deve respiração celular.
ser avaliado quanto ao status nutricional e ter sua
meta calórica alcançada, especialmente aqueles 2.2. PRÉ-OPERATÓRIO
na vigência de um processo inflamatório (causado
por trauma ou doença clínica). O suporte nutricional deve ser considerado no pré-
O jejum deve ser evitado ao máximo e todo paciente -operatório para todos os pacientes em risco nutri-
deve ter uma via de alimentação. Pacientes cirúrgi- cional, mesmo que, para isso, a cirurgia tenha que ser
cos devem retomar a alimentação o quanto antes, de atrasada em até 14 dias (quando possível esperar):
acordo com sua aceitação. A progressão da consis- u Desnutrição;
tência da dieta deve ser avaliada diariamente, e sua u Perda de 10 a 15% de peso em 6 meses;
315
u Albumina <3%; podem receber dieta enteral devido à má perfusão

u Transferrina <200%. tecidual do intestino.
Em cirurgias eletivas, o déficit metabólico se inicia
antes mesmo do ato cirúrgico, com o jejum pré-ope- 2.4. NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)
ratório. O catabolismo é agravado com a resposta
inflamatória do trauma cirúrgico e acentuado ainda A nutrição parenteral é definida como o fornecimento
mais com o jejum pós-operatório. Por isso, garantir de nutrientes de forma total ou parcial através de
o adequado estado nutricional é fundamental. A acessos venosos. Foi um grande avanço na medi-
ingesta de líquidos claros até duas horas antes cina, pois permitiu que pacientes sobrevivessem
da cirurgia é segura e é uma das estratégias para mesmo com o trato gastrintestinal não funcionante.
combater o catabolismo proteico. A ingesta de A fórmula pode variar, mas o padrão é composto
líquidos ricos em carboidratos nas 24 horas ante- 60 a 70% por dextrose, 10 a 20% por aminoácidos,
riores à cirurgia comprovadamente reduz a perda 10 a 30% por lipídios, além de vitaminas e outros
muscular. Estratégias com dietas imunomodula- micronutrientes.
doras por 5 a 7 dias antes e após o procedimento
A depender da osmolaridade da dieta, ela pode ser
são recomendadas.
infundida em veia periférica ou central. Quando feita
através do acesso central, é importante verificar
2.3. VIAS DE ALIMENTAÇÃO que a extremidade do cateter esteja na veia cava.
Por ser a última escolha como via alimentar, as indi-
DICA cações para a nutrição parenteral são compostas
Para a prova (e para a vida!), sempre
pelas contraindicações a outras vias alimentares:
pensar na via de alimentação mais fisiolo-
gicamente possível como resposta correta. u Íleo paralítico e jejum prolongado;
u Fístulas gastrintestinais.
Ultimamente, devido à redução dos seus custos
A via preferencial de alimentação é a oral. Quando e maior confiança na técnica, o uso da NP tem se
impossibilitada por sedação, sequelas neurológicas tornado mais permissiva, sendo iniciada de forma
ou por não alcançar a meta nutricional, o próximo mais precoce (primeiras 48 ou 72 horas) e até em
passo será a infusão de dieta via enteral através de conjunto com a nutrição enteral para suplementar
sondas. As sondas podem ser posicionadas por a oferta calórica.
meio do nariz e da boca, chegando ao estômago,
duodeno ou jejuno. De forma geral, utiliza-se a As maiores complicações associadas à dieta paren-
sonda nasoentérica por garantir mais conforto ao teral têm relação com o procedimento de passagem
paciente e evitar a distensão gástrica, entretanto do acesso venoso central: pneumotórax, hematoma,
as especificidades que indicam cada uma delas trombose e infecção. É interessante ressaltar que
devem ser avaliadas caso a caso. Para pacientes os cateteres utilizados para NP têm uma taxa de
com previsão de manter a dieta via sonda por mais infecção superior àqueles utilizados com outras
de 4 semanas, é indicada a avaliação e confecção finalidades. Isso ocorre por que a solução infundida
de uma gastrostomia como via alimentar. fornece melhor meio para o crescimento bacteriano.
Além disso, a utilização de NP leva ao aumento da
As dietas oral e enteral têm uma grande vantagem
resposta inflamatória.
em relação à nutrição parenteral: além do suporte
nutricional, proporcionam a homeostase do trato
gastrintestinal, mantendo o trofismo da mucosa,
do fluxo sanguíneo, da flora intestinal e reduzindo a
possibilidade de translocação bacteriana. Pacientes
com instabilidade hemodinâmica e uso de altas
doses de droga vasoativa (>0,5 mcg/kg/min) não
316
DIA A DIA MÉDICO
REPERCUSSÕES DA DESNUTRIÇÃO CRÔNICA

As manifestações da desnutrição são mais evidentes
quando a perda involuntária de peso é maior do que 10%
do peso corpóreo. Nesses momentos, o indivíduo já
apresenta perda de massa muscular, redução de funções
respiratórias e cardíacas, diminuição da massa visceral
digestiva, com diminuição dos processos digestivos e
absortivos, maior permeabilidade do intestino, o que
aumenta a chance de antígenos e microrganismos pas-
sarem pelo intestino.
Quando a perda ponderal chega a 15% em 6 meses, isso
é indicativo de desnutrição grave. A cicatrização das
feridas fica comprometida, o que favorece a ocorrência
de deiscência e posterior fístula de anastomoses e má
cicatrização da ferida operatória.
Há diminuição expressiva da função do sistema imunoló-
gico, especialmente da imunidade celular (tardia), o que
favorece a infecção no pós-operatório. Essa imunidade
pode estar ainda mais comprometida se houver um estado
inflamatório prolongado ou um sangramento.
Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica cirúr-

gica. 2. ed. Barueri, SP: Manole; 2008.
317
Mapa mental
Remit
Proporcional ao trauma
tecidual sofrido
Modulação Endócrina
Técnicas Anestesia Cortisol + ACTH Catecolaminas Glucagon

cirúrgicas
minimamente
invasivas bloqueio Mantêm
Gliconeogênese Glicogenólise +
de vias + formação volemia + gliconeogênese
aferentes de proteínas perfusão
Videolapa- inflamatórias tecidual
roscopia
Bisturi diminuição
elétrico de produção
Cirurgias de ACTH,
planejadas cortisol,
Ácidos
graxos livres,
Aldosterona
318
Insulina ADH Aldosterona GH H. tireoidiano
Aumenta Manutenção Aumenta nas Reduz nas

Hormônio reabsorção de vol.
anabólico primeiras 24 h primeiras
hídrica plasmático pós-trauma 24 h
nos rins
diminui nos Retém Na+
preserva
primeiros
volume
dias pós-
plasmático
-trauma
Elimina
K+ e H+
Está
aumentado
nos primeiros
5o dias
319
Suporte nutricional
Vias de alimentação Avaliação
Oral Enteral Parenteral Gastrostomia Status Anamnese Marcadores Sinais de

(via (sondas) nutricional + Ex. Físico Laboratoriais Alarme
preferencial)
pós 4 Calorimetria Albumina
semanas indireta <3%
do uso de Transferrina
sondas <200%
Perda
ponderal
>10%
Anorexia Vômitos
Fraqueza Não
IMC <20% aceitação
Acesso Acesso da dieta
do ideal
venoso venoso
periférico central
íleo fístuas
paralítico gastrintestinais
jejum
prolongado
320
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBU- (ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL-RS-2021) A res-
CO-PE-2021) A nutrição enteral precoce é reconheci- peito da reação metabólica ao trauma cirúrgico,
da por trazer vantagens para o paciente cirúrgico e assinale a INCORRETA.
criticamente enfermo. Qual das assertivas abaixo
NÃO está relacionada a essa terapêutica? ⮦ Nas primeiras 24 horas de pós-operatório, a
febrícula (até 37,8ºC pode ser considerada um
⮦ Aumenta a quebra do ácido araquidônico pela sinal normal.
fosfolipase. ⮧ O íleo adinâmico é uma alteração esperada so-
⮧ Aumenta o trofismo nas células epiteliais mente após cirurgias abdominais com anasto-
⮨ Aumenta a produção de IgA secretória moses intestinais.
⮩ Reduz a transformação virulenta de patógenos ⮨ Atelectasia é uma complicação pulmonar que,
intestinais. na maioria dos casos, melhora com fisioterapia
respiratória.
⮪ Atenua o stress metabólico.
⮩ O cortisol sérico eleva-se desde a incisão cirúr-
gica até 5 a 7 dias de pós-operatório, como res-
Questão 2 posta ao trauma cirúrgico.
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO
-PE -2021) A IL-1 e o TNF (fator de necrose tumoral) Questão 4
são as principais citocinas liberadas na REMIT e na
SIRS. Essas substâncias promovem a morte celular (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE-MG-2021)
programada de linfócitos, levando à imunossupres- A respeito de nutrição em pacientes cirúrgicos, as-
são na sepse e no pósoperatório. Assinale a que sinale a incorreta.
indica o nome do conjunto de enzimas envolvidas
⮦ Pacientes com instabilidade hemodinâmica de-
nesse processo.
vem ser nutridos exclusivamente pela via enteral.
⮦ Tirosinaquinases ⮧ O íleo pós-operatório (dismotilidade intestinal
⮧ Cicloxigenases transitória) representa uma dificuldade à pro-
gressão da dieta oral.
⮨ Fosfolipases
⮨ Pacientes com quadro de desnutrição se be-
⮩ Caspases
neficiam de preparo nutricional pré-operatório,
⮪ Girases reduzindo índices de complicação.
⮩ O tempo de jejum pré-operatório pode variar de
acordo com o porte cirúrgico e tipo de cirurgia
ou de anestesia.
321
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO- (FUNDAÇÃO UNIVERSIDADE FEDERAL DO TOCANTINS – 2018) A
-PE-2021) Qual, dentre os mediadores abaixo, possui resposta endócrino-metabólica e imunológica ao
atividade anti-inflamatória na resposta endócrina e trauma (Remit) corresponde a uma série de altera-
metabólica ao trauma? ções no organismo, que têm como objetivo manter
a homeostase e a vida. Com relação a esse proces-
⮦ TNF-alfa (fator de necrose tumoral). so, assinale a alternativa CORRETA:
⮧ IL-6 (interleucina 6).
⮦ Inicialmente ocorre uma fase catabólica, que tem
⮨ IFN-gama (interferon).
como objetivo fornecer glicose para a utilização
⮩ TGF-beta (fator transformador de crescimento). das células através da glicogenólise e da glico-
⮪ IL-1 (interleucina 1). neogênese. Nessa fase, há um aumento de hor-
mônios, como catecolaminas, cortisol e insulina.
Questão 6 ⮧ Essa resposta deveria ser fisiológica, porém,
quando as lesões são graves ou ocorre uma
(SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DE PERNAMBUCO – PE –
infecção secundária, pode haver perda maciça
2020) Na Remit (Resposta Endócrina – Metabólica –
do tecido do organismo e disfunção de múlti-
Imunológica ao Trauma), observamos a hipotonia/
plos órgãos.
atonia intestinal, que leva ao íleo paralítico. Quais
das substâncias abaixo estão envolvidas nessa ⮨ A proteólise tem como objetivo a liberação de
fisiopatologia? aminoácidos que serão utilizados na glicogenó-
lise, para ser convertida em glicose.
⮦ Aldosterona e IGF-1 ⮩ A Remit pode ser atenuada através da via de
⮧ Vasopressina e Glucagon acesso laparoscópica e da raquianestesia.
⮨ Renina e pepitídeo atrial natriurético ⮪ Dentre as consequências da Remit ocorridas no
⮩ ACTH e insulina pós-operatório, pode-se citar: íleo paralítico, fe-
⮪ Adrenalina e opioides endógenos bre, edema de ferida operatória e hipoglicemia.
Questão 7
Questão 9
(PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG – 2020) Adulto do sexo
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PRESIDENTE DUTRA – 2017) Em
masculino, 41 anos, hígido, vítima de traumatismo
relação à resposta metabólica ao trauma anesté-
cranioencefálico, evoluiu com sequelas neurológi-
sico e cirúrgico, assinale a alternativa INCORRETA:
cas, incluindo “engasgo” e aspiração ao tentar se
alimentar por via oral. Durante cinco semanas, re- ⮦ O trauma e a infecção induzem a mudanças
cebeu dieta enteral através de cateter de Dobbhoff substanciais no metabolismo de carboidratos,
(com extremidade distal do cateter em posição gás- lipídios e proteínas na maioria dos órgãos e teci-
trica). Reavaliações neurológica e fonoaudiológica dos; a resposta metabólica inicial é caracteriza-
definiram a impossibilidade de o paciente retornar da pelo realce na gliconeogênese, glicogenólise,
com a alimentação oral nos próximos meses. Não proteólise da musculatura esquelética e lipólise.
há comorbidades, cirurgias prévias e complicações.
⮧ O grau de dano tissular e a duração da cirurgia
A via de acesso MAIS ADEQUADA para manter a
correlacionam-se com os níveis de liberação da
administração de dieta é:
interleucina-6, a qual estimula a síntese hepática
⮦ Gastrostomia cirúrgica (Stamm). das proteínas de fase aguda, tal como proteína C
reativa, fator 3 do complemento e procalcitonina.
⮧ Gastrostomia com extensão jejunal.
⮨ Gastrostomia endoscópica peroral.
⮩ Jejunostomia laparoscópica.
322
⮨ A secreção de hormônios hipofisários e a ati-

vação do Sistema Nervoso Simpático levam ao
catabolismo, com mobilização de substratos
para geração de energia, com retenção de sais
e água para manter volume fluido e homeostase
cardiovascular.
⮩ O fígado desempenha um papel importante na
resposta ao estresse determinado pelas grandes
cirurgias. Ele é considerado um órgão-chave nas
alterações cardinais no metabolismo de glicose,
proteínas e lipídios.
⮪ As citocinas pró-inflamatórias (ex.: fator de necro-
se tumoral alfa) têm um efeito hipoglicemiante
mediado pelo estímulo na liberação de hormô-
nios contrarregulatórios, que incluem cortisol,
adrenalina, noradrenalina e glucagon.
323
Questão 1 dificuldade:  proteínas. As caspases estão envolvidas na iniciação

e execução de apoptose (morte celular programada).
Y Dica do autor: A terapia nutricional enteral (TNE)
As caspases transmitem sinais intracelulares por
precoce, definida como o início do suporte nutricio-
meio de uma “cascata de caspases”, na qual uma
nal nas primeiras 24 a 48 horas de internamento,
caspase cliva uma segunda caspase e esta cliva-
quando aplicada na doença crítica, tem o intuito de
gem ativa a segunda caspase. Uma vez ativada, a
fornecer quantidades adequadas de macronutrientes
segunda caspase pode decompor outras caspases
e micronutrientes que estejam de acordo com as
(ativando-as) ou outros ligandos.
necessidades do paciente, modulando a resposta
inflamatória e o estresse oxidativo, evitando assim Alternativa A: INCORRETA. As tirosinas cinases ou ti-
complicações. rosina quinases (abreviadamente, PTKs, do inglês
protein tyrosine kinases) são proteínas responsáveis
Alternativa A: CORRETA. A quebra do ácido araquidô-
pela fosforilação de substratos protéicos, como por
nico pela fosfolipase não tem relação com a TNE
exemplo, enzimas. O papel das PTKs na transdu-
documentada.
ção de sinais é central, pois elas atuam como um
Alternativa B: INCORRETA. Manutenção da integri- ponto de apoio na rede de moléculas sinalizado-
dade funcional e trofismo do trato gastrointestinal ras independentes, cuja função é a regulação da
(TGI), assim como impedir a quebra de barreira e expressão gênica. As PTKs estão relacionadas a
o aumentar a permeabilidade das células epiteliais diversos processos fundamentais, como a prolife-
são benefícios da TNE. ração, diferenciação, mobilidade e sobrevivência
Alternativa C: INCORRETA. Manter o funcionamento ou morte celular.
do tecido linfoide intestinal e a liberação de IgA Alternativa B: INCORRETA. A prostaglandina H2 sinta-
também são benefícios da TNE. se, também conhecida como cicloxigenase (COX),
Alternativa D: INCORRETA. Ao reduzir o hipermeta- é uma glicoproteína dimérica integral da membra-
bolismo e catabolismo associados à resposta in- na, encontrada predominantemente no retículo
flamatória sistêmica e manter o funcionamento do endoplasmático. Atua como efetor secundário na
tecido linfoide intestinal, a TNE reduz a transforma- via metabólica da cascata do ácido araquidônico.
ção virulenta de patógenos intestinais. Alternativa C: INCORRETA. A fosfolipase é uma enzi-
Alternativa E: INCORRETA. A TNE evita possível des- ma que hidrolisa as ligações éster presentes nos
nutrição e, assim, previne um maior estresse meta- fosfolípidos. Existem quatro classes de fosfolipa-
bólico que já pode estar no presente crítico. ses, chamadas A, B, C e D.
✔ resposta: A Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. A DNA-girase é uma topoi-
somerase do tipo II A presente em procariotos, sendo
muito bem estudada em bactérias Escherichia coli.
Y Dica do autor: As caspases são um tipo de pro- A girase é uma topoisomerase tipo II especializada,
teases ou classe de enzimas que decompõe outras capaz de introduzir superenrolamentos negativos
324
em um DNA circular através de uma reação depen- intestinal da alimentação, ou a via parenteral, que
dente de ATP, uma característica que a torna única será realizada por meio de acessos venosos do pa-
entre as topoisomerases. Todas as outras topoiso- ciente. Daremos sempre preferência pela via ente-
merases, com exceção da girase reversa, apenas ral, por ser a mais fisiológica e a que permitir uma
relaxam superenrolamentos. adequada trofia dos tecidos intestinais. Vamos às
✔ resposta: D alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. Pacientes que se apresen-
tam com instabilidade hemodinâmica, possuem
Questão 3 dificuldade:  contraindicação formal para a nutrição enteral pelo
Y Dica do autor: O procedimento cirúrgico desenca-
risco de broncoaspiração que correm.
deia uma reação endócrina e metabólica semelhan- Alternativa B: CORRETA. Comum após a realização de
te à encontrada em qualquer situação de stress ou procedimentos cirúrgicos com manipulação de alça
trauma a que o organismo seja submetido. Níveis de intestinal, o íleo pós-operatório se caracteriza pela
hormônios catabólicos como o cortisol, glucagon e diminuição da peristalse intestinal e consequência
catecolaminas ficam elevados adrenocorticotrófica dificuldade à progressão da dieta oral.
e estimulam a hipófise a liberar ACTH, ADH e endor- Alternativa C: CORRETA. Precisamos entender que
finas. O objetivo dessa resposta é garantir a estabi- durante o pós-operatório, o paciente irá precisar
lidade hemodinâmica, do indivíduo, preservando o de suas reservas energéticas para conseguir pas-
seu aporte de O2, mobilizando glicose, diminuindo sar pelo REMIT de maneira adequada. Assim, em
a dor e garantindo a manutenção da temperatura. alguns casos, se faz necessário um preparo nutri-
Alternativa A: INCORRETA. Realmente nas primeiras cional durante o pré-operatório para reduzir os ín-
48 horas de pós-operatório, temperaturas até 38ºC dices de complicações.
em consequência à elevação do metabolismo e ao Alternativa D: CORRETA. Relativo ao risco de bron-
trauma cirúrgico, são aceitáveis. coaspiração e juntamente com o tipo de anestesia
Alternativa B: CORRETA. A atividade intestinal em que será realizado. O tempo de jejum necessário
procedimentos intra e extra-abdominais é modifi- para o paciente irá variar de acordo com o porte
cada, sendo que a atividade do jejuno costuma ser da cirugia e de sua anestesia.
retomada nas primeiras horas de pós-cirúrgico, já a ✔ resposta: A
atividade colônica costuma retornar em 3 a 5 dias.
Alternativa C: INCORRETA. A afirmativa é verdadeira,
a atelectasia é a complicação pulmonar mais co-
mum no pós-operatório, surgindo nas primeiras 48h. Y Dica do autor: Questão que aborda REMIT é o tipo
Clinicamente o paciente apresenta-se com febre, de questão recorrente. Vale a pena dar uma olhada
taquipneia e taquicardia neste período. na tabela que lista as citocinas.
Alternativa D: INCORRETA. O início do procedimento Alternativa A: INCORRETA. TNF-alfa é uma citocina
cirúrgico desde a incisão até outros estímulos pro- inflamatória que promove febre, cefaléia, anorexia,
vocam elevação da ACTH e cortisol, isso por conta aumento no ACTH, hipercortisolemia, hipotensão,
da resposta neuroendócrina ao trauma, permane- neutrofilia, aumento nas proteínas de fase aguda,
cendo elevados 5-7 dias do pós-operatório. aumento de outras citocinas inflamatórias.
✔ resposta: B Alternativa B: INCORRETA. IL-6 é uma citocina infla-
matória que promove febre, maturação de células
B, estímulo ao eixo hipótalamo-hipófise-adrenal,
aumento de proteínas de fase aguda.
Y Dica do autor: Quando pensamos na nutrição Alternativa C: INCORRETA. IFN-gama é inflamatória
de nosso paciente, precisamos ter em mente que aumenta a expressão de moléculas MHC classe I
existem duas vias, a enteral, que representa a via e inibe a replicação viral.
325
Alternativa D: CORRETA. TGF-beta tem ação anti-infla- abdome. A gastrostomia permite que nutrição, flui-
matória com inibição da secreção de imunoglobuli- dos e medicamentos sejam colocados diretamen-
nas, downregulation de células NK, aumento na prote no estômago, sem passar pela boca e esôfago.
dução de proteínas extracelulares por fibroblastos. ✔ resposta: C
Alternativa E: INCORRETA. IL-1 também é uma cito-
cina inflamatória com propriedades semelhantes Questão 8 dificuldade:   
ao do TNF-alfa.
Y Dica do autor: a resposta metabólica ao trauma
✔ resposta: D
corresponde a uma tentativa do organismo de rea-
gir a uma agressão, no intuito de fornecer glicose
e água para os locais que mais necessitam. Esse
Y Dica do professor: resposta metabólica ao trauma processo se dá através da liberação de determina-
(Remit) é a designação dada ao conjunto de altera- dos hormônios (contrainsulínicos) e mediadores
ções neuroendócrinas e imunológicas que ocorrem pró-inflamatórios. Pode ser exacerbado quando a
após a injúria, com objetivo de restabelecer a ho- agressão é muito intensa, como também pode ser
meostase. O aumento da secreção de hormônios
atenuado, de acordo com algumas medidas.
hipofisários, a ativação do Sistema Nervoso Sim-
pático e a liberação de citocinas pró-inflamatórias Alternativa A: INCORRETA. A primeira fase da Remit
constituem as principais alterações metabólicas é a chamada fase catabólica ou adrenérgica-corti-
associadas ao trauma. A estimulação do Sistema coide. Nela, catecolaminas, cortisol, GH, glucagon,
Nervoso Simpático resulta no aumento da secreção ACTH, ADH e aldosterona encontram-se aumenta-
de adrenalina na região medular da adrenal, e de no- dos. Por serem hormônios contrarreguladores da
radrenalina nas terminações nervosas simpáticas
insulina, a insulina encontra-se reduzida.
pós-ganglionares. As catecolaminas induzem vaso-
constrição arteriolar, inotropismo e cronotropismo, Alternativa B: CORRETA. Quando o trauma é muito in-
além de estimular glicogenólise, lipólise, proteólise tenso, a resposta pode ser tão exacerbada, que pode
e resistência insulínica – e, por outro lado, atonia provocar distúrbios orgânicos e descompensação
intestinal e íleo paralítico. A estimulação pancreá- clínica do paciente, podendo levar à insuficiência
tica por ação das catecolaminas provoca redução
de múltiplos órgãos.
da secreção de insulina e aumento de glucagon,
gerando hiperglicemia. Ademais, além dos opioi- Alternativa C: INCORRETA. A proteólise é uma via
des administrados no intraoperatório e pós-ope- diferente e independente da glicogenólise. A pro-
ratório para o alívio da dor, grande quantidade de teólise é responsável pelo processo de gliconeo-
evidências sugere que os opioides endógenos, cuja gênese, em que as proteínas são convertidas em
liberação é desencadeada pela dor e manipulação aminoácidos (alanina e glutamina), sendo que a
intestinal, podem desempenhar papel significativo
alanina, através do ciclo de Felig, é transformada
na patogenia da disfunção intestinal.
em glicose pelo fígado. Já a glicogenólise corres-
✔ resposta: E
ponde à degradação de glicogênio hepático e do
tecido muscular em glicose. Ambas as vias são
ativadas pela Remit.
Y Dica do professor: paciente com traumatismo cra-
Alternativa D: INCORRETA. A cirurgia videolaparos-
nioencefálico importante, com reavaliações neuro- cópica é responsável pela diminuição da resposta
lógica e fonoaudiológica que definiram a impossi- imunológica ao trauma. Já o bloqueio peridural é
bilidade de o paciente retornar com a alimentação responsável pela diminuição da resposta endócrina
oral nos próximos meses. Dessa maneira, se torna ao trauma. A raquianestesia não tem essa capaci-
mandativa a obtenção de via definitiva de alimenta- dade de atenuar a Remit.
ção, sendo a mais utilizada no momento a gastroso-
Alternativa E: INCORRETA. Como na Remit há diminui-
tomia por via endoscópica minimamente invasiva.
ção da ação da insulina, geralmente há hiperglice-
A gastrostomia endoscópica percutânea é um pro-
mia. As demais alterações estão corretas.
cedimento no qual uma sonda flexível de alimenta-
ção é passada ao estômago através da parede do ✔ resposta: B
326
Y Dica do autor: a resposta metabólica ao trauma

corresponde a uma tentativa do organismo de reagir
a uma agressão, com o intuito de fornecer glicose
e água para os locais que mais necessitam. Esse
processo se dá através da liberação de determina-
dos hormônios (contrainsulínicos) e mediadores
pró-inflamatórios.
Alternativa A: CORRETA. A Remit é responsável por
ativar vias catabólicas através da liberação de hor-
mônios contrarreguladores da insulina. As principais
vias ativadas são a da glicogenólise e da gliconeo-
gênese (proteólise e lipólise).
Alternativa B: CORRETA. Quanto maior a duração e
a intensidade do trauma, maior a Remit. Na Remit,
há liberação de citocinas pró-inflamatórias, como
a IL-6, que estimula a liberação de proteínas de
fase aguda.
Alternativa C: CORRETA. A Remit é responsável por
ativar vias catabólicas. Essas vias catabólicas são
ativadas por determinados hormônios, como ca-
tecolaminas, GH, ACTH, cortisol e glucagon. Além
disso, o SRAA também é ativado, levando à reten-
ção de água e sal.
Alternativa D: CORRETA. O fígado é responsável por
armazenar glicogênio e metabolizar aminoácidos
e ácidos graxos, participando ativamente dos pro-
cessos de glicogenólise e gliconeogênese na Remit.
Alternativa E: INCORRETA. As citocinas pró-inflama-
tórias, em conjunto com os hormônios contrarre-
guladores da insulina, têm efeito hiperglicemiante.
✔ resposta: E
327
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328
BASES DA CIRURGIA E Capítulo
PROCEDIMENTOS 16
u Sobre bases da cirurgia.

u Potencial de contaminação cirúrgica e profilaxia antimicrobiana.
u Risco de TEV e profilaxias.
u Suturas:
• Fechamento de primeira intenção: rápida epitelização.

• Fechamento de segunda intenção: é utilizado apenas quando há intensa contaminação local.
• Fechamento primário retardado: a ferida é inicialmente deixada aberta por contaminação e, posterior-
mente, fechada através de sutura, enxerto ou retalho.
u Indicações de utilização do acesso venoso central.
u Complicações do acesso venoso central.
uma apendicite complicada, uma úlcera venosa infectada
1. BASES DA CIRURGIA ou osteomielites.
A violação da barreira da pele e a manipulação cirúrgica
dos órgãos podem ser a porta de entrada para infecções,
o que torna tão importante o conceito de profilaxia anti-
1.1. PROFILAXIA ANTIMICROBIANA microbiana.
BASES DA MEDICINA A profilaxia antimicrobiana terá o papel de prevenir

a infecção do sítio cirúrgico, seja ele superficial
O melhor conceito atual de infecção é a aquisição de um (como infecções de pele e subcutâneo) ou profundo
microrganismo por um hospedeiro. Após esse contato (como coleções cavitárias).
inicial, esse microrganismo pode ser eliminado pela
É importantíssimo destacar que o antimicrobiano
imunidade do hospedeiro, pode haver uma relação de
comensalismo, na qual o microrganismo se beneficia profilático é utilizado por tempo reduzido, breve.
sem prejudicar o hospedeiro; pode haver uma simbiose, Inicia-se sua administração 30-60 minutos antes
em que há benefício mútuo para ambas as partes (ex.: da indução anestésica, já na sala cirúrgica. Repe-
flora natural); e, por fim, pode haver uma doença, quando te-se a dose em caso de cirurgia prolongada, no
a relação de comensalismo se torna prejudicial ao hos- intraoperatório, de acordo com a meia-vida da droga.
pedeiro – normalmente quando houver colonização por
A partir daí, a critério do cirurgião, o antimicrobiano
microrganismo não habitual à flora que não possa ser
eliminado pelo hospedeiro. pode ser utilizado por até, no máximo, 24-48 horas,
justamente dado o seu caráter profilático.
As infecções podem causar doença fulminante, como
no caso da Síndrome de Fournier, por exemplo, em que Consideramos uma cirurgia como limpa quando ela
ocorre uma fasciíte necrotizante da região perineal ou em não viola nenhum trato colonizado do corpo. São
329
Bases da cirurgia e procedimentos Cirurgia geral
bons exemplos as cirurgias de pele e de hérnias. Quadro 1. Classificação das cirurgias quanto
Nesses casos, apenas se lida com a microbiota da à contaminação/antimicrobianos.
pele, que sofreu adequada antissepsia. Em geral, Classificação Indicação Esquema
nesses casos, não se usa antimicrobiano. Mas se,
Limpa Utiliza-se prótese/tela Cefazolina
como nas hérnias, houver uso de telas, lança-se
mão de cefazolina ou cefalotina, cefalosporinas Limpa Cefazolina OU
Utilizar sempre*
de primeira geração, que cobrem adequadamente contaminada Cefoxitina
a microbiota da pele. Cefoxitina OU
Uma cirurgia potencialmente contaminada ou lim- Contaminada Utilizar sempre Metronidazol
+ Ceftriaxona/
pa-contaminada é aquela em que se viola um trato
Ciprofloxacino
pouco colonizado do corpo, de forma controlada,
sem que haja grande contaminação do sítio cirúr- Metronidazol
Utilizar em duração
Infectada + Ceftriaxona/
gico. São exemplos: gastrectomias e colecistecto- terapêutica
Ciprofloxacino
mias. Nessas cirurgias, lança-se mão de cefazolina
* Exceção: colecistectomia videolaparoscópica eletiva.
ou, a critério do cirurgião, uma droga que cubra
mais especificamente a microbiota envolvida. No
caso de cirurgias do tubo digestivo, a cefoxitina,
uma cefalosoporina de segunda geração, é uma Outros sítios cirúrgicos têm suas peculiaridades. Por
ótima escolha. Vale ressaltar que, de acordo com o exemplo: as cirurgias do sistema nervoso central
Sabiston, não é mais indicada a antibioticoprofilaxia recebem sempre profilaxia antimicrobiana, ainda que
obrigatória nas colecistectomias. limpas, pois uma eventual infecção é catastrófica.
Cirurgias do trato geniturinário, por sua vez, usam
Já a cirurgia contaminada, por sua vez, é aquela que mão de quinolonas com maior frequência, haja
viola de forma não controlada tratos pouco coloni- vista a microbiota local. Cirurgias da orofaringe,
zados ou, então, controladamente tratos bastante por fim, utilizam amoxicilina-clavulanato, que cobre
colonizados, como em colectomias. Nesses casos, adequadamente as populações de gram-positivos
utilizamos drogas para cobrir de forma mais ou e anaeróbios locais.
menos intensa a microbiota local envolvida. Para
cirurgias digestivas, temos como opções a cefoxi-
tina acima mencionada ou, mais especificamente, DIA A DIA MÉDICO
a associação de metronidazol a ceftriaxona ou a
ciprofloxacino. Existem algumas medidas não medicamentosas que
As cirurgias infectadas não são difíceis de ser com- devem ser tomadas para evitar a infecção no pós-ope-
ratório. Fique sempre atento a elas no centro cirúrgico:
preendidas: são aquelas em que há infecção do sítio
cirúrgico decorrente da doença inicial. Um bom W A sala de operação deve estar limpa, com portas
exemplo é a apendicite complicada com infecção fechadas;
adjacente, como um abscesso. O detalhe aqui é: W Número restrito de pessoas dentro da sala, todas com
não é profilaxia antimicrobiana, mas, sim, TERAPIA devido treinamento para não causar contaminação;
antimicrobiana. O antimicrobiano será escolhido de W Paramentação adequada de toda a equipe cirúrgica;
acordo com o foco infeccioso e seu uso é prolon-
W Tricotomia feita com tricôtomo elétrico imediatamente
gado. Para infecções do trato digestivo, lança-se antes da cirurgia. Não usar lâmina fria, nem realizar o
mão de metronidazol associado à ceftriaxona ou procedimento na noite anterior à cirurgia;
ao ciprofloxacino.
W Temperatura adequada da sala.
330
Bases da cirurgia e procedimentos Cap. 16
1.2. PROFILAXIA DE indicação de profilaxia medicamentosa do TEV,

TROMBOEMBOLISMO VENOSO mas seu uso é impossibilitado por outra razão.
u Filtro de v. cava inferior: realidade utilizada para
prevenir que um trombo venoso profundo de
BASES DA MEDICINA membros inferiores se transforme num TEP.
As cirurgias podem apresentar distúrbios de hemosta- 1.2.3. FATORES DE RISCO

sia decorrentes do procedimento técnico propriamente
dito ou, então, da doença de base que levou o paciente Existem escores e classificações para se estratifi-
à cirurgia. Nesses casos, os distúrbios podem ser trom- car o risco de uma TVP de acordo com o paciente,
bóticos ou hemorrágicos, ambos os extremos levando a como o Escore de Caprini. Todos esses escores
complicações graves.
são maçantes e difíceis de decorar para a prova.
Em 1860, Virchow atribuiu grande importância à estase O importante, para se estabelecer a profilaxia, é
venosa crônica dos membros e estabeleceu princípios reconhecer quais são os principais fatores de risco
básicos da fisiopatologia da trombose venosa, que hoje
para o tromboembolismo venoso. E, para a prova,
conhecemos como tríade de Virchow. São 3 esses fatores:
os mais importantes estão na Tabela 1.
W Estase venosa;
W Lesão endotelial; Tabela 1. Fatores de risco mais importantes
para TEP/TVP na prova.
W Hipercoagulabilidade sanguínea.
Fatores de risco mais importantes
Os 2 primeiros são fatores desencadeantes do processo
para TEP/TVP na prova
de trombose, enquanto a hipercoagulabilidade é um fator
predisponente. Idade >60 anos
Toda a lógica de profilaxia contra eventos trombóticos Obesidade
gira em torno desse princípio.
Doenças oncológicas
Outra profilaxia realizada no período pré-operatório Varizes de membros inferiores

é a profilaxia medicamentosa de tromboembolismo AVC prévio
venoso (TEV), que engloba a trombose venosa pro-
Imobilização no leito
funda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP).
Fraturas de quadril e membros inferiores
1.2.1. ESTRATÉGIA MEDICAMENTOSA Fonte: Adaptada de Wells et al.1
A profilaxia é feita com heparina de baixo peso

Se você identificar dois ou mais desses fatores no
molecular ou heparina não fracionada. As heparinas,
enunciado, o paciente merece profilaxia medica-
quando em dose terapêutica, são suspensas 12-24 h
mentosa de TEV.
antes do procedimento, quando estavam em uso
por outra indicação.
1.2.4. TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
1.2.2. ESTRATÉGIA NÃO MEDICAMENTOSA A trombose venosa profunda é uma complicação
pós-operatória bastante frequente e subdiagnosti-
A princípio, todo paciente cirúrgico merece a estra-
cada. Manifesta-se por edema unilateral de membro
tégia não medicamentosa básica, feita por uso de
inferior, frio e mole, com dor e empastamento de
meias elásticas e deambulação precoce do paciente.
panturrilha.
Outras estratégias não medicamentosas estão
O sinal de Homans pode estar presente: a dor na
indicadas em situações específicas:
panturrilha à dorsiflexão do pé.
u Sistema de compressão pneumática intermiten-
te de membros inferiores: utilizado quando há Pensou em TVP, o diagnóstico será feito pelo exame
de Ultrassom Doppler de membros inferiores.
331
O tratamento é com anticoagulação plena (hepa- probabilidade. E os escores intermediários 2-6 sig-
rinização plena) em ambiente hospitalar, seguido nificam moderada possibilidade.
de anticoagulação oral domiciliar (varfarina) por 6
O diagnóstico do TEP é firmado por uma angioto-
meses. O D-dímero estará elevado, mas de forma
mografia de tórax em protocolo TEP. O tratamento é
inespecífica, considerando que é usual sua elevação
feito com anticoagulação plena, como a TVP. Entre-
no pós-operatório.
tanto, casos com repercussão hemodinâmica grave
podem ser candidatos à fibrinólise medicamentosa.
1.2.5. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
O tromboembolismo pulmonar é uma complica-

ção pós-operatória temida, não tão frequente, mas 2. PROCEDIMENTOS
também subdiagnosticada. Manifesta-se por disp-
neia, taquipneia e dor torácica, e pode haver ainda
piora ventilatória, gasométrica, cardiovascular ou DICA
Para estudar procedimentos para
hemodinâmica.
provas práticas, elabore em grupo os pro-
Sua investigação inicial é baseada na clínica, no cedimentos com checklists objetivos, com
laboratório, no eletrocardiograma e na radiografia perguntas fechadas “fez – não fez” dos
de tórax, que mostrarão: pontos principais dos procedimentos que
discutiremos aqui.
u Radiografia de tórax (opacidade em cunha do
infarto pulmonar);
u Eletrocardiograma (sobrecarga de VD e padrão 2.1. SUTURAS
S1Q3T3);
u Laboratório (D-Dímero alterado, embora altamen- Para que a cicatrização ocorra da maneira adequada,
te inespecífico). um ferimento deve ter boa vascularização e estar
Também existe um escore para estratificar o risco livre de tecido desvitalizado. Na avaliação inicial, toda
de TEP: ferida deve ser lavada com soro abundante e explo-
rada para retirar contaminações, corpos estranhos,
Tabela 2. Escore de Wells. além de verificar seus limites, buscar acometimento
de vasos sanguíneos, nervos, tendões e ossos. Para
Escore de Wells – TEP Pontos
alcançar melhor visualização e limpeza, isso pode
TVP ou TEP prévios +1,5 ser repetido após a anestesia da ferida.
Frequência cardíaca >100 Quanto aos tipos de fechamento, podemos clas-
+1,5
batimentos por min
sificá-los em:
Cirurgia recente ou imobilização +1,5 u Fechamento primário (primeira intenção): é o
Sinais clínicos de TVP +3 fechamento imediato da lesão através de sutu-
Diagnóstico alternativo menos ras, enxertos e retalhos. É o ideal, pois alcança
+3 rápida epitelização (24 a 48 horas), levando a
provável que TEP
melhor resultado estético (há pouca contração
Hemoptise +1
da ferida devido à aproximação das suas mar-
Câncer +1 gens) e funcional.
Fonte: Wells et al.1 u Fechamento secundário (segunda intenção): a
cicatrização acontece sem a junção ativa das
Não se preocupe em decorar os valores dos pontos bordas; é deixada aberta para fechamento por
da tabela, apenas se familiarize com ela e saiba granulação e retração dos tecidos. É mais demo-
que: um escore de Wells >7 significa alta probabi- rada e pode levar alguns meses, a depender do
lidade de TEP/TVP. Um escore <1 significa baixa tamanho da ferida. Esse tipo é utilizado apenas
332
quando há intensa contaminação local, já que Geralmente são causadas por úlceras por pressão,
leva à contração e defeitos estéticos. feridas nos membros inferiores de pacientes diabé-
u Fechamento terciário (primário retardado): a fe- ticos, úlceras vasculogênicas e feridas por radiação.
rida é inicialmente deixada aberta (por infecção A utilização de antibioticoprofilaxia não tem apli-
ou contaminação), até ser tratada com desbrida- cação prática de forma rotineira, não sendo útil
mentos, curativos e antibióticos. Em um segundo para evitar infecções de feridas, mesmo em lesões
momento é fechada através de sutura, enxerto extensas.
ou retalho.
Os objetivos da sutura de um ferimento são evitar 2.1.1. FIOS DE SUTURA
infecção, auxiliar a hemostasia e garantir um resul-
tado estético satisfatório. Fechamento primário é Os fios de sutura utilizados podem ser absorvíveis
sempre a primeira opção, pois apresenta melhor ou inabsorvíveis, monofilamentados ou multifilamen-
resultado estético e funcional. Entretanto, fecha- tados. Os fios absorvíveis, com tempo de absorção
mento por segunda intenção deve ser realizado mais curto, são utilizados em mucosas, enquanto os
nos casos de contaminação importante, mordedura fios com maior tempo de absorção são utilizados na
animal, perfurações por arma de fogo e atendimento derme. O náilon é um fio inabsorvível monofilamen-
após 18-24 horas. O tempo não é o fator decisivo tar que causa pouca reação tecidual e é utilizado
para que uma ferida possa ser fechada por primeira preferencialmente na maioria das suturas.
intenção ou não, mas, sim, uma equação entre os Os fios multifilamentares apresentam maior faci-
benefícios estéticos e o grau de vitalidade da ferida. lidade de manuseio e capacidade maior de reter
Feridas cortantes apresentam melhor prognóstico, o nó, já os monofilamentares apresentam menor
menor risco de infecção e melhor cicatrização, coeficiente de atrito, portanto causam menor grau
quando comparadas a feridas contusas. De forma de lesão tecidual em sua passagem pelo tecido,
geral, pode-se suturar uma ferida na face até 24, 72 mas com menor capacidade de retenção do nó. O
horas após o trauma e, em membros, até 18 horas. termo absorvível aplica-se a fios que são degradados
Feridas que acometem áreas extensas, represen- e acabam por desaparecer ao longo do tempo, ao
tando uma ameaça à viabilidade de um membro ou passo que os inabsorvíveis atingem um ponto de
risco de vida, são chamadas feridas complexas. Tais equilíbrio com o organismo, permanecendo estáveis
feridas apresentam uma evolução imprevisível e cos- ao longo do tempo.
tumam necessitar da avaliação de um especialista.
Tabela 3. Fios cirúrgicos.
333
riores, inferiores ou pescoço (veia jugular externa).

DIA A DIA MÉDICO É o tipo de acesso preferencial para o dia a dia.
u Cateter venoso central: cateterização de uma
Define-se como síntese cirúrgica a operação fundamental veia central (veia jugular interna, veia subclávia
de aproximação das bordas de tecidos seccionados, de ou veia femoral) com posicionamento de um ca-
maneira a agilizar o processo de cicatrização e restabe-
teter, no qual sua ponta esteja localizada na veia
lecer a continuidade dos tecidos por primeira intenção.
O sucesso de uma sutura é decorrente de uma combinação cava superior, na veia cava inferior ou no átrio di-
de boa técnica com boa condição clínica do paciente. reito. É utilizado em situações especiais, como
veremos a seguir.
No capítulo de cicatrização de feridas, você vai ver que
uma das fases de cicatrização é a retração cicatricial. u Cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz): é um
Sendo assim, para que uma sutura tenha sucesso, a cateter especial implantado através das veias
aproximação deve ser feita sem tensão e as bordas da jugulares ou subclávias que atravessam as câ-
linha de sutura devem ficar evertidas.
maras cardíacas direitas e ficam posicionadas
Existem diversas técnicas para que esses objetivos sejam na artéria pulmonar. Apesar de pouco utilizado,
alcançados mas a base de todas é manter a simetria, tanto tem a função de fornecer importantes medidas
entre a distância das bordas como na profundidade em
hemodinâmicas do paciente.
que a agulha é inserida no tecido.
u Cateter Central de Inserção Periférica (PICC): É
Figura 1. Procedimento correto para um cateter central (pois sua ponta fica na veia
everter as bordas da pele. cava), porém de inserção periférica através das
veias cefálica, basílica ou braquial. Como ele é
muito longo, sua ponta alcança até as veias cen-
trais. É utilizado quando se necessita de aces-
sos venosos prolongados. Como desvantagem,
apresenta a estenose das veias e acaba sendo
contraindicado em pacientes renais crônicos
(impede a confecção de fístulas de hemodiálise).
u Cateter venoso central implantado (Portocath):
É um cateter central em que a sua extremidade
externa fica tunelizada e implantada abaixo do
subcutâneo. Em sua extremidade, tem uma esfera
de silicone que pode ser “puncionada” através da
Fonte: Gama-Rodrigues et al.2 pele para se utilizar o cateter. É muito utilizado
para quimioterapia, pois tem grande meia-vida e
pode ser utilizado por pacientes ambulatoriais. O
2.2. ACESSO VENOSO CENTRAL
paciente vai para casa com o Portocath e, quan-
do volta para nova sessão de quimioterapia, ape-
A utilização de acessos venosos é extremamente nas se punciona a esfera de silicone e aplica-se
comum. Eles são fundamentais para a aplicação o medicamento.
de substâncias (medicamentos, fluidos, nutrientes
etc.) parenterais e monitorização. Existem diversos 2.2.1. INDICAÇÕES
tipos de acessos venosos e, antes de falar sobre os
acessos venosos centrais, vamos fazer uma rápida O acesso venoso central é um procedimento extre-
revisão nos diversos tipos de acessos venosos mamente comum na vida do médico. Em algum
disponíveis. momento da vida, ele se confrontará com a neces-
u Acesso venoso periférico: cateterização de curta sidade de uma indicação ou de realização da pas-
duração de veias periféricas dos membros supe- sagem do acesso.
334
Diversos motivos podem levar à necessidade da e deve-se, se possível, realizar o procedimento em

utilização de um acesso venoso central. As mais outro sítio.
comuns são:
u Dificuldade de acesso venoso periférico; 2.2.3. LOCAIS DE PUNÇÃO
u Incompatibilidade da droga com o acesso veno- Antes de citar os locais de punção, vale ressaltar
so profundo – vasopressores, quimioterápicos e que a chance de sucesso não depende do local, mas
nutrição parenteral podem causar reações infla- da experiência daquele que realiza o procedimento.
matórias importantes nos vasos de menor calibre, Cada sítio de punção tem as suas vantagens e
também chamados de flebites. desvantagens, portanto não existe acesso melhor
Além dessas indicações clássicas, ainda podemos que outro, mas, sim, acesso mais adequado para
citar outros motivos para conseguir um acesso o momento.
venoso central, como as descritas abaixo. É impor-
tante ressaltar que, a depender do objetivo, o tipo 2.2.3.1. Veia jugular interna
de cateter utilizado no procedimento será diferente,
a exemplo dos cateteres de hemodiálise (popular-
BASES DA MEDICINA
mente conhecidos como Sorensen ou Shilley).
u Monitorização hemodinâmica – graças aos aces-
A veia jugular interna é a principal veia do pescoço. Ela se
sos venosos centrais, temos parâmetros bem une à veia subclávia, para formar a veia braquiocefálica
fidedignos da pressão venosa central, assim (ou veia inominada). As veias braquiocefálicas direita e
como parâmetros cardíacos (via cateter especí- esquerda se unem, formando a veia cava superior.
fico para pulmonar). A veia jugular interna está protegida pelo músculo ester-
u Terapias extracorpóreas – para terapias em que nocleidomastoideo e contida dentro de uma bainha que
há uma grande passagem de volume, são neces- envolve, além da veia, a artéria carótida comum e o nervo
sários vasos de maior calibre, portanto hemodiá- vago. É a bainha carotídea.
lise e plasmaférese.
u Passagem de marca-passo transvenoso. A veia jugular interna está localizada posteriormente
u Colocação de filtro de veia cava. ao músculo esternocleidomastoide e lateralmente
u Posicionamento de stents (praticamente a es- em relação à artéria carótida. Pode ser facilmente
pecialidade hemodinâmica gira em torno de puncionada através dos marcos anatômicos da
acesso central). divisão da cabeça clavicular e esternal. Além da
facilidade técnica, a possibilidade de ser comprimida,
2.2.2. CONTRAINDICAÇÕES evitando a formação de hematomas (especialmente
se punção arterial por acidente), é uma vantagem
Assim como todo procedimento em medicina, o desse acesso. Pelo fato de estar mais longe, as
acesso venoso central também tem contraindica- complicações pulmonares (pneumotórax, hemo-
ções, porém não existe nenhuma contraindicação tórax) são menores, mas não inexistentes. Devido
absoluta, apenas relativa. A coagulopatia (RNI >1,5) à anatomia pulmonar, prefere-se realizar a punção
e a trombocitopenia (plaquetas <50.000) são as do lado direito, pois desse lado a cúpula pulmonar
principais delas e, nesses casos, deve-se medir o é mais baixa.
risco-benefício. As recomendações da literatura
nesses casos são de que se dê preferência a sítios
compressíveis (a exemplo do femoral) e realização DIA A DIA MÉDICO
do procedimento guiado por USG, para evitar aciden-
tes de punção e diminuir a quantidade de sangra- Algumas dicas para puncionar a veia jugular interna com
mento. Alterações anatômicas dos locais de punção mais facilidade:
ou lesões de pele na área de punção (queimadura,
infecção) também são contraindicações relativas
335
W Deixe o paciente em posição de Trendelemburg, de

forma a aumentar o retorno venoso; DICA
Em pacientes com afecção pulmo-
W Vire o rosto do paciente para o lado oposto, pois faci- nar unilateral em que se optou por acesso
litará a palpação do músculo esternocleidomastoideo; venoso subclávio, não realize a punção no
lado do pulmão saudável. Caso haja algu-
W Palpe a carótida e puncione lateralmente a ela, apon-
ma complicação, ele ficará com os dois
tando para o mamilo ipsilateral;
pulmões comprometidos. Portanto, dê pre-
Hoje já temos evidência de que a punção com uso ferência a outros sítios de punção ou faça
de ultrassonografia evita complicações. Você deve a punção no lado afetado.
saber fazer sem, caso não a tenha disponível, mas,
caso tenha, você identificará a veia jugular interna
2.2.3.3. Femoral
como a estrutura imediatamente lateral à carótida,
e com parede de mais fácil colabamento. Apesar de ser um local com uma anatomia relati-
vamente fácil, não é a primeira escolha de acesso,
2.2.3.2. Subclávia devido à alta taxa de infecções e trombose desen-
A subclávia se localiza atrás da clavícula até a sua volvidas nessas punções em comparação com sítios
metade final, onde ela se expõe, indo em direção à jugulares e subclávia. Comparadas com os outros
axila. Ela pode ser facilmente puncionada na região locais de acesso, as veias femorais são boas para
intraclavicular mediana do osso. Devido à baixa pacientes com coagulopatia, em função da maior
taxa de variação anatômica dessa região, muitos capacidade de compressão, ou quando outros locais
consideram esse o sítio mais fácil de realizar o pro- estão esgotados. Por estar longe dos pulmões,
cedimento. Entretanto, em função da proximidade também pode ser a primeira escolha em pacientes
com o pulmão, os acidentes e as complicações são pneumopatas graves, nos quais uma complicação
altos. Outra desvantagem desse local é que, pela pulmonar seria desastrosa.
presença do osso anteriormente, não se consegue Figura 3. Anatomia dos vasos femorais.
comprimir a região em caso de punção arterial,
sendo formalmente contraindicada em pacientes
com elevado risco de sangramento.
Figura 2. Anatomia da veia e artéria subclávia.
Fonte: Blamb/Shutterstock.com.4
2.2.4. COMPLICAÇÕES
As principais complicações imediatas são:

u Sangramento;
u Punção arterial;
Fonte: Blamb/Shutterstock.com.3
336
u Arritmias – devido à passagem do fio-guia ou mesmos para todos. Atualmente utiliza-se a técnica
posicionamento do cateter dentro das câmaras de Seldinger com auxílio do fio-guia para executar
cardíacas direitas.; o procedimento.
u Embolia gasosa – principalmente durante a re- 1. Preparação dos materiais;
tirada do cateter;
u Lesão do ducto torácico (com abordagem da veia 2. Posicionamento do paciente;
subclávia esquerda); 3. Assepsia e antissepsia do local da punção;
u Posição incorreta do cateter;
4. Anestesia local da pele;
u Pneumotórax ou hemotórax (principalmente na
punção da veia subclávia). 5. Punção da veia com agulha;
As complicações tardias são: 6. Passagem do fio-guia por dentro da agulha;
u Infecção; 7. Retirada da agulha mantendo o fio-guia no lugar;
u Trombose venosa;
8. Incisão da pele (no local da punção adjacente
u Embolia pulmonar; ao fio-guia para facilitar a introdução do cateter);
u Estenose venosa;
9. Introdução e retirada do dilatador pelo fio-guia;
u Migração do cateter;
u Embolização por cateter; 10. Passagem do cateter pelo fio-guia;
u Perfuração do miocárdio; 11. Retirada do fio-guia;
u Lesão nervosa. 12. Checagem do fluxo e refluxo em cada via do
A punção venosa central deve ser tratada como um cateter;
procedimento cirúrgico; portanto, toda a parte de
preparação será feita da mesma forma como em 13. Fixação do cateter;
qualquer intervenção. Então, o paciente deve estar 14. Curativo.
ciente do procedimento a que será submetido, deve
haver uma adequada assepsia e antissepsia, bem
como posicionamento adequado do paciente e de
todos os materiais.
2.3. ACESSO GUIADO POR

ULTRASSONOGRAFIA
Com a popularização do uso do ultrassom, os aces-

sos venosos estão, cada vez mais, sendo realizados
com o auxílio deste. Tal ferramenta é de grande
ajuda na redução do número de complicações. A
técnica utilizada é semelhante, entretanto se faz a
visualização direta da veia através do USG.
O ultrassom pode ser utilizado como auxílio em
todos os sítios de punção, entretanto é tecnicamente
mais difícil no subclávio devido à interposição óssea.
2.3.1. Descrição Geral da TÉCNICA
O posicionamento e a angulação de entrada na

punção central vão variar de acordo com o sítio
desejado, entretanto os preceitos técnicos são os
337
Mapa mental
Bases da Cirurgia
Profilaxia Profilaxia
para TEV antimicrobiana
Quando? Estratégias Quando? Administrar Manter
Inserção de
>60 anos 30-60 min
prótese/tela
Obesidade antes da
Específicas Gerais anestesia
Doença
oncológica Cefazolina
AVC prévio
Imobilização Paciente
no leito com TVP
Cirurgias
Fratura de
potencialmente No máx
mmii e quadril
contaminadas 24-48 h
Filtro de veia
cava inferior
Fator de
risco para Cefazolina ou
TEV >2 cefoxitina
Indicação para
anticoagulação Não
Compressão medicamentosa
Cirurgias
intermitente contaminadas
de mmii
meias
elásticas Cefoxitina ou
12 a 24 h antes metronidazol
da cirurgia + Ceftriaxona /
deambulação ciprofloxacino
precoce
Medcicamentosa
heparina de
baixo peso
molecular
(clexane)
heparina
não
fracionada
338
Procedimentos
Acesso venoso Contraindicações Complicações

Suturas
central relativas imediatas
agilizam o Onde coagulopatia Sangramento

processo de puncionar? (INR >1,5) Arritmias
cicatrização Embokia
gasosa
V. jugular Pneumotorax
interna trombocitopenia
reaproximação V. subclávia (plaqueta <50.000
das bordas V. femoral
1ª, 2ª e 3ª Posicionamento
intenção do cateter
-V. cava superior
-V. cava inferior
hemostasia -Átrio direito
Principais tipos Indicações

de sutura
dificuldade de
Simples acesso periférico
Donnatti
Em x
Barra grega incompatibilidade
Chuleio (simples da droga c/ acesso
e ancorado) ven. profundo
ex: vasopressores
quimioterápicos
nutrição parenteral
339
REFERÊNCIAS
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Janeiro: Elsevier; 2010. p. 1517.
340
(CENTRO MÉDICO DE CAMPINAS – SP – 2020) Consti- (SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO-
tui etapa fundamental na realização de drenagem -SP-2021) A respeito das infecções associadas aos
pleural eletiva: cuidados de saúde assinale a alternativa correta.
⮦ Toracocentese confirmatória prévia. ⮦ Geralmente estão associadas a dispositivos in-

⮧ Instalação de oxigenioterapia. vasivos (cateteres vasculares, sonda vesical de
demora, ventilação mecânica).
⮨ Exploração digital após abertura do espaço pleu-
ral. ⮧ São complicações esperadas e inevitáveis no
período da internação hospitalar
⮩ Incisão guiada por ultrassonografia.
⮨ Podem ser causadas por bactérias multirresisten-
Questão 2 tes, sendo nesse caso, necessário o tratamento
com antinflamatórios não hormonais por baixa
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO-
morbimortalidade
-SP-2021) Com relação ao uso de antibióticos profi-
láticos em cirurgias, assinale a que indica procedi- ⮩ A higiene das mãos deve ser realizada preferen-
mento cirúrgico que justifica tal medida. cialmente com água e sabonete, evitar álcool
em gel.
⮦ Colecistectomia videolaparoscópica ⮪ O manejo de paciente hospitalizado deve se dar
⮧ Colectomia com preparo de cólon por cuidadores de saúde, deixando a enfermagem
⮨ Mastectomia radial a Sobre a prevenção de infecções associadas a
dispositivos invasivos, assinale a correta postos
⮩ D: Herniorrafia inguinal
apenas para intercorrências.
⮪ Tireoidectomia radical
Questão 3
(FACULDADE DE MEDICINA DE CAMPOS – RJ – 2020) Mu-

lher recebeu golpe de objeto perfurocortante que
lesionou fígado, intestino delgado e cólon transver-
so. Após laparotomia exploradora, sua ferida deve
ser considerada:
⮦ Limpa contaminada
⮧ Contaminada
⮨ Infectada
⮩ Limpa
⮪ Nenhuma das alternativas anteriores
341
(SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE DE SÃO PAULO-SP-202) (SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE - SUS - RORAIMA -RR -2021)
Sobre a prevenção de infecções associadas a dis- Analise as afirmativas abaixo sobre o acesso vas-
positivos invasivos, assinale a alternativa correta. cular por canulação venosa central.
I. O posicionamento distal de um dispositivo
⮦ São indicações corretas do uso de cateter ve- apropriado de acesso vascular deve ter sua
sical de alivio: obstrução ouretenção urinária e extremidade posicionada na veia cava superior
irrigação terapêutica da bexiga. ou inferior, dependendo do local da inserção
⮧ A cabeceira do leito elevada em 30 a 45 graus é periférica;
uma das medidas para a prevenção de escaras II. Deve ser dada preferência ao lado direito, pois
de decúbito. a cúpula pleural é mais baixa com menor risco
⮨ A profilaxia cirúrgica deve ser iniciada imedia- de pneumotórax;
tamente após o término do procedimento, para III. Devem-se evitar punções de veia subclávia
que seja efetiva. esquerda pelo fato de o ducto torácico desembo-
⮩ Algumas das indicações corretas de uso de ca- car nessa posição com maior risco de quilotórax;
teter venoso central são: instabilidade hemodi- V. As principais indicações incluem monitorização
nâmica, nutrição parenteral e ausência de aces- hemodinâmica invasiva (pressão venosa central,
so venoso periférico (se o paciente necessitar pressão de artéria pulmonar, débito cardíaco por
tratamento com medicamento endovenoso). termodiluição) e acesso vascular para a infusão
⮪ O cateter venoso central, quando higienizado e de soluções cáusticas, irritantes, hiperosmóticas
assepsia do local de punção, pode permanecer e vasoativas.
sem troca por até 90 dias.
Assinale as alternativas que indica todas as afir-
mativas corretas.
⮦ São corretas apenas as afirmativas I e III.

⮧ São corretas apenas as afirmativas I, II e III.
⮨ São corretas apenas as afirmativas I, III e IV.
⮩ São corretas as afirmativas I, II, III e IV.
342
Questão 1 dificuldade:  Alternativa A: INCORRETA. Colecistectomia video-

laparoscópica é teoricamente classificada como
Y Dica do professor: a drenagem torácica tem como
potencialmente contaminada, porém como ela
objetivo a manutenção ou o restabelecimento da
é realizada de maneira protocolar e com mínima
pressão negativa do espaço pleural. Ela é respon-
contaminação, é aceitável a não realização de anti-
sável pela remoção de ar, líquidos e sólidos (fibri-
bioticoprofilaxia nela especificamente. Pegadinha!
na) do espaço pleural ou mediastino, que podem
ser resultantes de processos infecciosos, trauma, Alternativa B: CORRETA. Considerada potencial-
procedimentos cirúrgicos entre outros. mente contaminada, devemos realizar antibiotico-
profilaxia.
Alternativa A: INCORRETA. A maior parte dos pa-
cientes com um derrame pleural novo deve ser Alternativa C: INCORRETA. Cirurgia limpa, não re-
submetida à toracocentese diagnóstica. Entretan- quer antibiótico.
to, não se constitui etapa fundamental, pois, diante Alternativa D: INCORRETA. Cirurgia limpa, não re-
de um derrame pleural novo, esse procedimento quer antibiótico.
pode ser dispensável quando o volume de líquido Alternativa E: INCORRETA. Cirurgia limpa, não re-
é muito pequeno ou quando se tem um diagnós- quer antibiótico.
tico óbvio como causa (ex.: insuficiência cardíaca
✔ resposta: B
descompensada).
Alternativa B: INCORRETA. Oxigênio suplementar
é fornecido conforme necessário. Questão 3 dificuldade: 
Alternativa C: CORRETA. Recomenda-se a explora- Y Dica do professor: as cirurgias podem ser classi-
ção digital da cavidade torácica antes da inserção do ficadas segundo o grau de contaminação – limpas:
dreno torácico durante a drenagem, com objetivo de corte cirúrgico com antissepsia adequada, sem pe-
averiguar a possibilidade de hérnia diafragmática. netração nos tratos respiratório, digestório e genituri-
Alternativa D: INCORRETA. O ultrassom ou outras nário, com fechamento por primeira intenção; limpas
modalidades de imagem (por exemplo, fluoroscopia, contaminadas (ou potencialmente contaminadas):
tomografia computadorizada) podem ser usados ferida operatória com penetração nos tratos respira-
para orientar a colocação do dreno torácico, prin- tório, digestório ou geniturinário sob condições con-
cipalmente em um paciente com aderências pleu- troladas e sem contaminação não usual; contamina-
rais, pleurodese prévia ou cirurgia pulmonar prévia. das: cirurgia com grande quebra na técnica estéril ou
✔ resposta: C traumática, derramamento grosseiro de conteúdo do
trato gastrointestinal ou penetração em tecidos, com
inflamação aguda não purulenta; infectadas: ferida
Questão 2 dificuldade:   traumática com tecido desvitalizado retido, corpos
estranhos, inflamação grave ou presença de pus.
Y Dica do autor: A antibioticoprofilaxia deve ser
realizada nas cirurgias classificadas como poten- ✔ resposta: B
cialmente contaminadas e contaminadas.
343
Questão 4 dificuldade:    operatória é durante o ato operatório, assim, deve

ser feita logo antes ou durante o procedimento.
Y Dica do autor: Ninja, as infecções associadas ao
Alternativa D: CORRETA.
uso de dispositivos invasivos, especialmente em
unidade de terapia intensiva, revelam um cenário Alternativa E: INCORRETA. Alguns tipos de catete-
preocupante, principalmente, ao se considerar o res podem permanecer no local semanas, meses
desfecho dos pacientes acometidos com alta taxa ou até anos.
de mortalidade. ✔ resposta: D
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Por mais que sejam Questão 6 dificuldade: 
esperadas são completamente evitadas desde que
Y Dica do autor: Os acessos venosos centrais são
ocorra o correto manejo assim como correta indi-
cação do procedimento. indicados principalmente em casos de dificuldade
de acesso venoso periférico, incompatibilidade da
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento para ger-
droga com o acesso venoso periférico (como, por
mes multi resistente em geral contempla mais de
exemplo, drogas vasoativas, quimioterápicos, nutri-
uma classe de fármaco, incluindo nisso antibioti-
ção parietal --> podem causar flebites se adminis-
coterapia escalonada.
trados em vasos de menor calibre) e monitorização
Alternativa D: INCORRETA. O álcool gel tem impor- hemodinâmica invasiva.
tância impar, ainda mais no momento atual, devendo
Afirmativa I: CORRETA. O posicionamento da ex-
complementar a higienização com sabão.
tremidade distal esperado após um acesso venoso
Alternativa E: INCORRETA. central de fato deve ocorrer em uma das veias ca-
✔ resposta: A vas, dependendo-se do local da punção.
Afirmativa II: CORRETA. O lado direito deve ser
preferido para a realização dos acessos venosos
centrais realmente por este fato da cúpula pleural
Y Dica do autor: Ninja, as infecções associadas ao ser mais baixa.
uso de dispositivos invasivos, especialmente em Afirmativa III: CORRETA. Realmente deve-se evitar
unidade de terapia intensiva, revelam um cenário a realização da punção da veia subclávia esquerda
preocupante, principalmente, ao se considerar o pelo desembocamento do ducto torácico, podendo
desfecho dos pacientes acometidos com alta taxa levar à formação de um quilotórax.
de mortalidade.
Afirmativa IV: CORRETA. Conforme mencionado na
Alternativa A: INCORRETA. O cateterismo vesical dica, estas são indicações do acesso venoso central.
intermitente pode ser indicado como modalidade
de esvaziamento vesical assistido em diferentes
patologias que cursam com prejuízo da contração
do detrusor ou dificuldade de relaxamento do es-
fíncter uretral de forma temporária ou definitiva,
não sendo indicada na irrigação.
Alternativa B: INCORRETA. Esta é uma das principais
medidas para evitar broncoaspiração dos pacientes.
Alternativa C: INCORRETA. A profilaxia antibiótica
em cirurgia tem como objetivo a redução do risco
de infecção em sítio cirúrgico. Não é concebida
para prevenir outras infecções pós-cirúrgicas como
pneumonia ou de trato urinário. Considera-se que
o momento principal da contaminação da ferida
344
Capítulo
COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS
17
u Comorbidades prévias têm grande influência no resultado final e nas complicações de uma cirurgia.
u Ainfecção de ferida operatória acontece em até 30 dias após a cirurgia ou em 1 ano, se houver uso de
implante. O principal agente encontrado é o Staphylococcus aureus.
u Deiscência
é a abertura das suturas cirúrgicas. As principais causas são infecção da ferida operatória,
seroma, hematoma e aumento da pressão abdominal.
u Éimportante atentar às várias situações que o paciente pode apresentar no pós-operatório, como febre,
tromboembolismo venoso, íleo paralítico e fístulas gastrointestinais.
1. INTRODUÇÃO 2. COMPLICAÇÕES DA
FERIDA OPERATÓRIA
Complicações cirúrgicas fazem parte do dia a
dia de qualquer cirurgião. Podem acontecer por 2.1. SEROMA
uma variedade de motivos: condição intrínseca do
paciente, comorbidades, má técnica cirúrgica ou, até
O seroma é uma coleção de gordura liquefeita, soro
mesmo, sem motivo aparente. A principal medida
e líquido linfático que se forma sob a incisão cirúr-
para evitá-las é ter uma prática cirúrgica cuidadosa,
gica. Esse líquido geralmente é claro, amarelado e
criteriosa, com indicações corretas, atenção ao
um pouco viscoso, sendo encontrado na camada
pós-operatório, análise crítica e construtiva das
subcutânea, logo abaixo da derme. São represen-
complicações que já ocorreram e sempre realizar
tantes das complicações mais benignas após um
um pré-operatório bem-feito, com identificação dos
procedimento cirúrgico, ocorrendo quando se cria
fatores de risco e correção dos fatores modificáveis.
um grande retalho de pele no curso da operação,
Interromper tabagismo, perder peso, fazer o controle
como visto nos casos de mastectomias, dissec-
glicêmico, corrigir desnutrições são medidas de
ções auxiliares, dissecção da região inguinal e em
extrema importância e com eficácia comprovada
grandes hérnias ventrais. No geral, apresentam-se
na redução de complicação. A extensão da cirurgia
como um edema localizado e bem circunscrito, com
está diretamente ligada às suas complicações, por
desconforto à pressão e ocasional drenagem de
isso a utilização de procedimentos menos invasivos,
líquido claro pela ferida imatura. A prevenção pode
como a laparoscopia, em detrimento de cirurgias
ser obtida pela colocação de drenos de sucção sob
extensas e abertas, é outra medida que beneficia
os retalhos de pele ou no potencial espaço morto
o paciente, reduzindo as taxas de complicações.
criado pela linfadenectomia, de modo que a reti-
rada prematura desses drenos resulta, por vezes,
em grandes seromas, que requerem aspirações
repetidas, sob condições estéreis, seguidas pela
345
Complicações cirúrgicas Cirurgia geral
colocação de curativos compressivos. Quando um Figura 2. Tomografia de abdome evidenciando

seroma reacumula após, pelo menos, duas aspira- uma tela de reparo para hérnia (pontas de seta)
com a presença de seroma (*) e uma parede
ções, deve ser evacuado pela abertura da incisão
com aumento do tecido de granulação (seta)
e feita a limpeza da ferida com gaze umedecida e entre o seroma e a cavidade abdominal.
com solução salina para permitir cicatrização por
segunda intenção. Ademais, um seroma infectado
também é tratado por drenagem aberta.
Figura 1. Coleção de seroma dentro

de tela para reparo de hérnia.
Fonte: Scott1.
DIA A DIA MÉDICO
Seroma é uma das complicações pós-operatórias mais
comuns e, por definição, é uma coleção de líquido abaixo
da ferida (no subcutâneo). Tem caráter benigno, é indolor
e se apresenta como um líquido citrino, amarelado, que
drena pela incisão operatória. Origina-se da liquefação da
gordura, transudação serosa e extravasamento linfático,
por isso ocorre com mais frequência em obesos, cirurgias
com grandes descolamentos de pele e linfadenectomias.
Seu tratamento pode ser observação e curativo compres-
Fonte: Elaborado pelo autor. sivo, em casos menores, ou drenagem com expressão
da ferida, punção da coleção. A colocação de drenos
subcutâneos, especialmente em cirurgias de risco, pode
ser uma estratégia para evitá-lo.
346
Complicações cirúrgicas Cap. 17
2.2. HEMATOMA 2.3. INFECÇÃO DE FERIDA OPERATÓRIA
Trata-se de uma coleção anormal de sangue, geral- É definida como a infecção da ferida operatória que
mente na camada subcutânea de uma incisão acontece em até 30 dias após a cirurgia (ou 1 ano,
recente ou em um espaço potencial na cavidade se houver uso de implante e próteses). É uma com-
abdominal após exérese de um órgão, como o plicação muito temida que pode ocasionar desde
hematoma na loja esplênica após uma esplenec- comprometimento estético até o aparecimento de
tomia. É uma complicação mais preocupante do hérnias incisionais.
que os seromas, pois tem um maior potencial para
Geralmente tem etiologia de germes de pele, Sta-
infecções secundárias. A formação do hematoma
phylococcus aureus (na maioria das vezes) e outros
se dá com sangramento na camada envolvida após
germes gram-positivos. Ela pode ser vista como
o fechamento da pele, estando relacionado com a
um espectro de complicações que vai mudar de
hemostasia, depleção dos fatores da coagulação e
acordo com a camada de acometimento da infecção,
presença de coagulopatia. As manifestações clínicas
variando em gravidade e tratamento.
variam de acordo com o tamanho e a localização
do hematoma, podendo se manifestar como uma
u Infecção superficial: envolve apenas a pele e o
tumefação expansiva ou como dor na área da incisão subcutâneo. Apresenta-se com hiperemia local,
cirúrgica, ou, ainda, como ambas. Quanto aos locais dor, edema ou drenagem purulenta. O tratamen-
de surgimento, tem-se diferentes manifestações, to deve ser feito com abertura dos pontos para
como: no pescoço: comprometimento de via aérea; facilitar a drenagem e os curativos diários. Anti-
no retroperitônio: íleo paralítico, anemia e outras; bióticos só devem ser utilizados caso o paciente
extremidades e cavidade abdominal: síndrome com- apresente sinais de celulite (hiperemia, além da
partimental. Para prevenção do hematoma, deve-se ferida operatória) e comprometimento sistêmico.
corrigir no pré-operatório qualquer anormalidade u Infecção profunda: envolve os planos profundos
da coagulação e descontinuar medicamentos que (músculo e fáscia), mas não atinge órgãos inter-
a alterem. Quando o hematoma é pequeno, não nos. Abscessos ou deiscência da sutura podem
exige nenhuma intervenção e acabará sendo reab- estar presentes. Aqui deve ser feita a exploração
sorvido, mas hematomas maiores ou que possam da ferida para avaliar a extensão e, caso haja te-
comprometer funções vitais (como obstrução de cido desvitalizado, o desbridamento pode ser in-
vias aéreas) podem ser drenados. dicado. Antibioticoterapia semelhante à infeção
superficial. A cultura é pouco útil, pois existe alta
taxa de contaminação.
DIA A DIA MÉDICO u Infecção de órgãos ou cavidade: envolve qual-
quer parte que foi aberta e manipulada durante
Várias condições podem favorecer o surgimento dos o procedimento cirúrgico. Presença de drena-
hematomas por se relacionarem com a coagulopatia, gem purulenta, abscesso ou cultura positiva de
como: distúrbios mieloproliferativos, insuficiência hepática secreção intracavitária fecham seu diagnóstico.
e renal, septicemia, de ciência dos fatores de coagulação
Antibiótico será sempre necessário, associado
e também do uso de medicamentos (aspirina, clopidogrel,
heparina e outros). a alguma técnica de drenagem da secreção (ci-
rurgia ou punção).
Conceito importante: não confundir o termo “hematoma”
com “equimose”.
Equimose é a alteração dermatológica, o “roxo” na pele,
enquanto hematoma é a coleção de sangue formada e
organizada.
347
Tabela 1. Critérios diagnósticos de infecção de ferida operatória.
Fonte: Townsend2.
3. D EISCÊNCIA DE FERIDA com o dedo enluvado na ferida, para detecção da

OPERATÓRIA deiscência. Para prevenção, pode-se lançar mão
de sutura com pontos separados. Uma vez diag-
nosticada, o tratamento depende da extensão da
Deiscência de ferida operatória é a separação das separação da fáscia e da presença de evisceração ou
camadas musculoaponeuróticas no início do curso contaminação intra-abdominal significativa. Dessa
pós-operatório. Está entre as complicações mais forma, uma deiscência pequena pode ser tratada
temidas, pois há possibilidade de evisceração e conservadoramente, cobrindo a ferida com gaze
necessidade de intervenção imediata, além de haver umedecida e uma bandagem abdominal, e, no caso
possibilidade de deiscência repetida, infecção da de evisceração, os intestinos devem ser cobertos
ferida e formação de hérnia incisional. Essa compli- com uma compressa estéril umedecida com solu-
cação ocorre em cerca de 1%–3% dos pacientes sub- ção salina, e o paciente deve ser preparado para
metidos a operações abdominais, ocorrendo com retornar à sala de operação com urgência. Durante
maior frequência com 7–10 dias de pós-operatório, a reabordagem cirúrgica, realiza-se uma exploração
mas pode ocorrer a qualquer momento, entre 1 e completa da cavidade abdominal para exclusão de
até mais de 20 dias. No geral está relacionada com foco séptico ou deiscência anastomótica que possa
erros técnicos de suturas muito próximas à margem, ter predisposto à deiscência da incisão cirúrgica. O
muito distantes ou sob grande tensão, e a infecção tratamento da infecção tem importância crítica antes
profunda é uma das causas mais comuns de separa- de se tentar o fechamento da parede abdominal. Se
ção localizada da ferida, além de outros fatores que a fáscia estiver infectada ou necrótica, realiza-se
podem contribuir, como: pressão intra-abdominal seu desbridamento. Se, após isso, as margens da
aumentada e fatores que influenciam adversamente fáscia não puderem ser aproximadas sem tensão
a cicatrização da ferida. A deiscência pode ocorrer indevida, deve-se considerar o fechamento com tela
sem aviso e a evisceração torna o diagnóstico óbvio, absorvível ou com as próteses biológicas.
e, nos casos iniciais, a investigação pode ser feita
com um aplicador de ponta de algodão estéril ou
348
Figura 3. Deiscência de ferida operatória. W Evisceração: trata-se de uma deiscência completa,

tanto da aponeurose quanto da pele, de forma que as
vísceras assumem contato com o meio externo. Essa
situação é grave e deve ser prontamente resolvida
com ressutura de parede em caráter urgente. Aqui
o paciente irá se queixar de grande vazamento de
líquido pela ferida cirúrgica, correspondendo à saída
de líquido peritoneal. Comumente, as alças intestinais
são visíveis através da ferida.
3.1. FERIDA CRÔNICA
São aquelas que não cicatrizaram completamente

em um período de 30 a 90 dias após o procedimento
Fonte: Casa nayafana/Shutterstock.com.3
cirúrgico. Essas feridas são mais frequentemente
encontradas nos pacientes que fazem uso de altas
doses de corticoides, nos imunossuprimidos com
câncer, que estejam em quimioterapia, em radiotera-
DIA A DIA MÉDICO pia, pacientes desnutridos, pacientes com deiscência
de sutura, com uma grande base de granulação, e
A deiscência da ferida operatória abdominal pode se pacientes com AIDS. A prevenção dessas feridas
apresentar de algumas formas: geralmente é difícil, mas, nas situações em que é
possível, medidas como evitar uma operação no
W Eventração: diz respeito à deiscência apenas da apo-
neurose, deixando íntegra a sutura da pele. O paciente
local irradiado, orientar um paciente obeso a perder
evolui com uma hérnia incisional. Seu tratamento é a peso antes da cirurgia ou melhorar o estado nutri-
ressutura da parede, da aponeurose, em caráter eletivo cional antes do procedimento, além de orientar a
precoce, na mesma internação. cessação do tabagismo, podem contribuir para a
prevenção.
349
Mapa mental 1. Complicações de ferida operatória
Feridas
operatórias
Complicações
Deiscência de
Seroma Hematoma Infecção Ferida crônica
ferida operatória
Coleção:
Separação das Contaminação
Gordura liquefeita; Coleção: Cicatrização
camadas bacteriana
Soro; Sangue incompleta
musculoaponeuróticas do sítio operatório
Líquido linfático
Mais comum em:

Principais patógenos:
Localização: Localização: Complicação temida Imunossuprimidos;
S. aureus e S.
Tecido subcutâneo Tecido subcutâneo Risco de evisceração Uso de corticoides;
coagulase-negativo
Câncer – Qt ou Rt;
Prevenção: Prevenção:
Prevenção: Potencial para
Suturar com pontos Antibióticos
Drenos de sucção Infecções secundárias
separados MEV
Tratamento: Tratamento:
Tratamento: Tratamento:
Drenagem Conservador ou
Drenagem Antibioticoterapia
Observar (pequenos) Reabordagem cirúrgica
Fonte: Supermaterial – Complicações em Cirurgia.
350
no paciente com história familiar de HM ou história

4. FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO pessoal de mialgia após exercício, uma tendência
ao desenvolvimento de febre, doença muscular
Apesar de ser muito comum, o diagnóstico dife- e intolerância à cafeína. Para esses indivíduos, a
rencial de febre no pós-operatório não é simples. anestesia deve ser sem deflagrador (barbitúricos,
Muitas condições, desde etiologias benignas a benzodiazepínicos, opioides, propofol, etomidato,
potencialmente letais, podem levar ao aumento da cetamina, óxido nitroso e bloqueadores neuromus-
temperatura corpórea. Por isso, os sintomas asso- culares não despolarizantes). Os indivíduos sem sus-
ciados e, principalmente, o dia de pós-operatório de peita de suscetibilidade podem manifestar a doença
início do quadro febril são de extrema importância pela primeira vez durante ou imediatamente após a
para o diagnóstico definitivo. administração de um anestésico geral deflagrador,
com manifestações clínicas variáveis, podendo ser
a forma abortiva (taquicardia, arritmia, temperatura
4.1. PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO elevada e acidose), e outros cursam com a rigidez
(OU INTRAOPERATÓRIO) muscular, sendo que o espasmo do músculo mas-
seter é um sinal patognomônico precoce. Outros
Nesse momento, duas hipóteses são mais prová- sintomas incluem: taquipneia, hipercapnia, rubor de
veis: infecção preexistente ou reações transfusio- pele, hipoxemia, hipotensão, anormalidades eletro-
nais. Além disso, vale lembrar de um dos principais líticas, rabdomiólise e hipertermia. O tratamento é
diagnósticos diferenciais, a hipertermia maligna. A baseado na descontinuação da droga deflagradora,
hipertermia maligna (HM) é uma crise hipermetabó- hiperventilação do paciente com O2 a 100%, admi-
lica potencialmente fatal que se manifesta durante nistração de anestesia alternativa, conclusão da
ou após a exposição a um anestésico geral, em operação, administração de Dantrolene (relaxante
indivíduos suscetíveis. A estimativa é que ocorra muscular) 2,5 mg/kg em bolus e repetição a cada
um episódio de hipertermia maligna em 1 a cada 5 min, depois 1–2 mg/kg/h, até normalização ou
30.000–50.000 adultos. Trata-se de uma doença que desaparecimento dos sintomas; checagem e moni-
é herdada e autossômica dominante, com 2 genes toramento do paciente (gasometria arterial, creatina
de suscetibilidade identificados em seres humanos cinase, eletrólitos, lactato e mioglobina), além de
e 4 mapeados de cromossomos específicos mas eletrocardiograma, sinais vitais e débito urinário, e
não identificados definitivamente. Essa mutação devem-se adotar medidas de suporte.
resulta em regulação alterada do cálcio no músculo
esquelético na forma de fluxo aumentado desse
4.2. ENTRE O 2º E O 4º DIA DO
íon proveniente do retículo sarcoplasmático no
PÓS-OPERATÓRIO
mioplasma. Alguns agentes anestésicos (halotano,
urano e outros) e relaxantes musculares despola-
rizantes (succinilcolina e suxametionina) causam Destacam-se as condições inflamatórias não infec-
elevação na concentração do cálcio mioplásmico. ciosas, como a resposta endócrina metabólica ao
Quando isso acontece nos pacientes suscetíveis, trauma (REMIT) ou atelectasia. Outras complica-
ocorre uma liberação anormal de cálcio, que provoca ções, como trombose venosa, embolia gordurosa,
ativação prolongada dos filamentos de músculo, cul- hematoma e seroma, também podem ser respon-
minando em rigidez e hipermetabolismo, o que gera sáveis. Nesses casos, o paciente não apresenta
hipóxia celular, acidose lática e hipercapnia, além da alterações sistêmicas associadas e o tratamento
geração excessiva de calor, que, se não for tratada, é de suporte.
culmina na morte de miócitos e na rabdomiólise (que A fasceíte necrotizante é uma infecção profunda da
leva à hipercalemia e à mioglobinúria). Por fim, o ferida operatória que, devido a sua rápida evolução,
paciente desenvolve coagulopatia disseminada, ICC, pode se manifestar nos primeiros dias. Hipere-
isquemia intestinal e síndrome compartimental. Sus- mia, além das bordas da ferida com progressão
peita-se de suscetibilidade à HM no pré-operatório em horas e presença de gás, podem ser sinais.
351
Antibioticoterapia e intervenção cirúrgica com des- em até 2/3 dos pacientes, e a sua causa é infecciosa
bridamento extenso da área acometida devem ser em cerca de 1/3 dos casos. Quando a febre surge antes
de 72 horas de pós-operatório em especial, quando tem
imediatas.
surgimento nas primeiras 24–48 horas, deve-se pensar
em atelectasia, que normalmente evolui com uma febre
4.3. APÓS O 3º DIA DE PÓS-OPERATÓRIO baixa. Além disso, outras causas podem ser: infecção
necrosante do sítio cirúrgico ou peritonite difusa (cursa,
geralmente, com: febre, distensão abdominal e vômitos).
As causas infecciosas passam a ser mais prevalen-
tes: infecções urinárias em primeiro lugar, seguidas O paciente que apresenta febre precoce merece uma ava-
de pneumonias, infecções associadas a cateteres e liação adequada da ferida operatória, justamente devido à
possibilidade de infecção necrosante do sítio operatório.
ferida operatória. O tratamento deve ser direcionado
Já a febre que surge após as 72 horas está associada com
para o foco infeccioso suspeito. outras causas, como: infecção do trato urinário, infecção
Entre o 5º e o 7º dia, atenção especial deve ser dada da ferida operatória (na forma não necrosante), deiscência
anastomótica, sinusite, tromboembolismo venoso pro-
aos pacientes com anastomose do trato digestivo,
fundo e colite pseudomembranosa (paciente que fez uso
pois esses são os dias mais preocupantes para uma prévio de antibióticos). O tratamento é determinado pelos
deiscência dessa anastomose e extravasamento de resultados da avaliação do paciente (etiologia da febre/sítio
conteúdo entérico. da infecção), sendo que muitos cirurgiões recomendam
a diminuição da temperatura com o uso de antitérmicos
e, caso haja suspeita de infecção, deve-se entrar com o
antibiótico mais adequado para o sítio infeccioso.
DIA A DIA MÉDICO
Vale lembrar que a febre é um dos achados mais preocu-

pantes no paciente em pós-operatório, podendo ocorrer
352
Mapa mental 2. Complicações de ferida operatória
Descontinuação da droga +
Hiperventilação + Dantrolene
Surge após contato com

deflagrador. Um anestésico.
Indivíduos suscetíveis
Crise hipermetabólica
Diagnóstico diferencial: Elevação da temperatura

Hipertermia Maligna Não hipotalâmica
Infecção pré-existente Reação transfusional
Intraoperatório
Febre
Pode ocorrer em até

Pós-operatório
2/3 dos pacientes
Antes de 72h Após 72h
Infecção do trato urinário;

Infecção da ferida operatória;
PENSE EM ATELECTASIA
Deiscência anastomótica;
Colite pseudomembranosa;
Fonte: Supermaterial – Complicações em cirurgia3.
353
ação dos anestésicos, da incisão abdominal e dos

5. TROMBOEMBOLISMO VENOSO narcóticos pós-operatórios, que fazem com que os
alvéolos periféricos entrem em colapso, podendo
Trombose venosa profunda (TVP) e tromboembo- ocorrer uma derivação pulmonar. Diante disso,
lia pulmonar (TEP) são espectros de uma mesma caso não haja intervenção imediata, esses alvéo-
doença, sendo o TEP uma complicação da TVP. los podem permanecer colapsados, levando ao
Ambas as condições são de grande prevalência em acúmulo de secreções, que podem ser infectadas
pacientes cirúrgicos, chegando a 50%, a depender por bactérias. O risco parece ser particularmente
das condições de base do paciente. Especialmente alto em pacientes tabagistas, que sejam obesos
o TEP, quando não diagnosticado, alcança alta e apresentem copiosas secreções pulmonares. A
mortalidade, de até 30%. Apesar disso, ambas as pneumonia pode se desenvolver de forma precoce
condições ainda são pouco diagnosticadas. (2–5 dias após admissão no hospital) ou tardiamente
(>5 dias). Tem como principais focos etiológicos:
O melhor tratamento para essas condições é a pro- aspiração dos conteúdos orofaríngeos e gástricos.
filaxia, seja mecânica ou química (medicamentosa). Quanto ao quadro clínico, sabe-se que a atelectasia
Falamos um pouco mais das estratégias de profi- é a causa mais comum de febre pós-operatória
laxia e suas consequências no capítulo de bases nas primeiras 48 horas, com os pacientes apre-
da cirurgia e procedimentos. sentando febre baixa, mal-estar e diminuição dos
murmúrios vesiculares nos campos pulmonares
inferiores e, como dito antes, se não tratada de
forma agressiva, é muito provável que evolua para
6. COMPLICAÇÕES PULMONARES
pneumonia. Desse modo, com o estabelecimento
da pneumonia, o paciente apresenta febre alta
ocasionalmente, confusão mental e tosse produtiva
BASES DA MEDICINA (com secreção espessa), leucocitose e radiografia
de tórax, revelando infiltrados. Caso o paciente
Sabe-se que diversos fatores contribuem para uma semio- não seja prontamente diagnosticado e tratado,
logia pulmonar anormal após um procedimento cirúrgico, poderá evoluir de forma rápida para insuficiência
como: diminuição na capacidade residual funcional (rela- respiratória e necessitar de intubação. A prevenção
cionada com distensão abdominal, incisão dolorosa na
da atelectasia e da pneumonia está associada ao
região abdominal superior, obesidade, tabagismo, DPOC,
decúbito dorsal prolongado e sobrecarga de líquidos, que
controle da dor, que permite que o paciente respire
pode levar a um edema pulmonar). A capacidade vital profundamente e consiga tossir. Encoraje o paciente
desses pacientes pode estar reduzida em até 50% do nor- a tossir com a aplicação de um travesseiro sobre o
mal, durante os 2 primeiros dias de pós-operatório. Além local da incisão abdominal, além de encorajá-lo a
disso, o uso de narcóticos inibe de forma significativa o respirar profundamente, sendo essa a abordagem
impulso respiratório.
de tratamento isolada mais valiosa na resolução da
atelectasia e da pneumonia.
Alterações pulmonares após procedimentos cirúr-
gicos são muito comuns: a capacidade pulmonar 6.2. PNEUMONIA E PNEUMONITE
pode reduzir-se em até 50% nos primeiros 2 dias PÓS-ASPIRAÇÃO
de pós-operatório, sem haver nenhuma patologia
associada (atelectasia, embolia ou infecção). Sabe-se que a aspiração de conteúdos orofarín-
geos ou gástricos para o trato respiratório é uma
6.1. ATELECTASIA complicação grave das intervenções cirúrgicas. A
pneumonite por aspiração (relacionada com contato
do conteúdo gástrico com a mucosa pulmonar), tam-
A atelectasia é a complicação respiratória mais
bém chamada de Síndrome de Mendelson, descreve
comum no pós-operatório. Ela ocorre através da
354
uma lesão pulmonar aguda que resulta da inalação PaO2 reduzida, e outros pacientes podem ter mani-
de conteúdos gástricos regurgitados, enquanto a festações mais graves, com apneia e sibilo que
pneumonia por aspiração resulta da inalação de progressivamente evoluem para edema pulmonar
secreções orofaríngeas que são colonizadas por e SARA. A prevenção da aspiração é obtida com
bactérias patogênicas. Dentre os fatores de risco medidas que reduzem o conteúdo gástrico, mini-
para regurgitação e aspiração, estão: lesão dos mizam a regurgitação e protejem a via aérea. Além
esfíncteres esofágicos e reflexos laríngeos, motili- disso, é importante que, no pós-operatório, evite-se
dade GI alterada e ausência de jejum pré-operatório, o uso de narcóticos em excesso, que haja incentivo
e, quanto à aspiração orofaríngea, sabe-se que o à deambulação e a alimentação seja adaptada para
idoso é bastante suscetível, além dos pacientes os pacientes obnubilados, idosos ou debilitados.
com tubo nasogástrico ou debilidade de deglutir e Com a suspeita de aspiração, o paciente deve ser
limpar suas vias aéreas. Quanto à clínica, o paciente prontamente monitorado e, se necessário, deve ser
com aspiração, no geral, apresenta história de vômi- intubado, seguido de aspiração agressiva da árvore
tos associado à aspiração, manifestando-se com brônquica. Nos pacientes com pneumonite sem 48
sibilos e respiração ruidosa, enquanto os pacien- horas, está indicada a antibioticoterapia empírica,
tes que aspiram conteúdo gástrico cursam com e aqueles com pneumonia por aspiração também
tosse e sibilos. Vale lembrar que alguns pacientes devem receber antibióticos, em especial que cubram
apresentam aspirações silenciosas, sugeridas pela os gram-negativos.
presença de infiltrado na radiografia de tórax ou
355
Mapa mental 3. Complicações pulmonares
COMPLICAÇÕES
CIRÚRGICAS
Prevenção: A capacidade vital

Controle da DOR dos pacientes
Permite que o paciente Pulmonares < 50% do normal
respire e consiga tossir. Nos 2 primeiros dias
ATELECTASIA PNEUMONIA
É a complicação Precoce Tardia

Colapso dos alvéolos
mais comum 2 – 5 dias > 5 dias
Devido aos anestésicos Etiologia
Pode culminar Aspiração:

em infecção Orofaríngea e Gástrica
Lembrete: A aspiração
gástrica pode ocasionar uma Síndrome de Mendelson
pneumonite por aspiração.
Fonte: Supermaterial – complicações em cirurgia.
356
da doença e apresentam distensão abdominal mais

7. COMPLICAÇÕES pronunciada, com vômitos inicialmente biliosos que
GASTROINTESTINAIS se tornam mais fecaloides. Outros sintomas que
podem surgir são: febre, taquicardia, manifestações
de hipovolemia e sepse. O diagnóstico é baseado
7.1. ÍLEO PARALÍTICO nos achados clínicos e nos achados radiográficos.
As radiografias abdominais revelam alça intestinal
A obstrução intestinal pós-operatória precoce é difusamente dilatada por todo o trato intestinal, com
considerada como aquela que ocorre em 30 dias ar no cólon e reto, além de níveis hidroaéreos. Nos
após a operação. Essa obstrução pode ser funcional casos de obstrução mecânica, existe uma pequena
(íleo), decorrente da inibição da atividade intestinal dilatação do delgado com níveis hidroaéreos e vál-
propulsiva, ou mecânica, resultado de uma barreira vulas coniventes espessadas no intestino proximal
física. O íleo que ocorre imediatamente após a a ponto de obstrução e pouco gás, ou nenhum, no
cirurgia na ausência de fatores precipitantes dura, intestino distal à obstrução. A tomografia é um
em média, 2–4 dias, sendo denominado de íleo pri- exame que pode auxiliar no diagnóstico, devendo
mário ou pós-operatório. Por outro lado, o íleo que ser solicitada nos casos de quadros confusos, se
ocorre devido a um fator precipitante e se associa as radiografias não forem diagnósticas ou se a
em atraso no retorno da função intestinal é chamado resposta ao tratamento for inadequada.
de íleo secundário, adinâmico ou paralítico. Já a
obstrução mecânica pode ter como causa uma Figura 4. Emplilhamento de moedas
barreira luminal, mural ou extramural. O mecanismo (obstrução do intestino delgado).
citopatológico e a etiologia do íleo pós-operató-
rio não são bem compreendidos. Vários eventos
podem ser desencadeantes em um procedimento
cirúrgico abdominal, como: estresse cirúrgico e
manipulação do intestino, resultando em atividade
simpática inibitória sustentada e liberação de hor-
mônios e neurotransmissores, bem como ativa-
ção da resposta inflamatória local, que resulta em
supressão do aparelho neuromuscular. Além disso,
no pós-operatório imediato, a restrição alimentar
e a analgesia narcótica também contribuem para
a alteração da motilidade intestinal. A obstrução
intestinal mecânica precoce é comumente causada
por aderências (cerca de 92% dos casos), flegmão
ou abscesso, hérnia interna, isquemia intestinal ou
intussuscepção. O íleo pós-operatório afeta prima-
riamente o estômago e o cólon. No íleo adinâmico,
o estômago, o delgado e o cólon são acometidos.
Quanto à obstrução mecânica, sabe-se que ela
pode ser completa ou parcial, podendo ocorrer na
parte proximal ou distal do delgado. A extensão das
manifestações clínicas varia com a causa, o grau e Fonte: Supermaterial – complicações em cirurgia3.
o nível de obstrução. Nos casos de obstrução alta,
há vômitos no início do curso da doença, que podem
As medidas preventivas devem ser iniciadas no
apresentar distensão mínima ou não apresentar dis-
período intraoperatório e continuadas no período
tensão, além da presença de vômito bilioso. Aqueles
pós-operatório imediato. Durante o ato cirúrgico, o
com obstrução distal vomitam tardiamente no curso
médico deve manipular de forma suave os tecidos
357
e limitar a dissecção peritoneal somente ao essen- diversos, mas principalmente em cirurgias abdominais.
cial, além de ser evitada a lesão de alças intestinais O paciente desenvolve um quadro de obstrução funcional,
uma aperistalse devido à manipulação cirúrgica das alças
causadas por instrumentos e utilização de medidas
intestinais, alterações inflamatórias (REMIT, infecções) e
como barreiras antiadesão. No período pós-operató- metabólicas (principalmente hipocalemia). Alguns medi-
rio, os eletrólitos devem ser monitorados e qualquer camentos, como opioides, podem agravar o quadro. Após
alteração deve ser corrigida. Formas de analgesia um procedimento cirúrgico é normal que haja uma lenti-
alternativa aos narcóticos podem ser usadas, como ficação transitória na peristalse do trato gastrointestinal.
os AINEs e a colocação de uma epidural torácica O intestino delgado costuma ser o primeiro a recuperar
seu trânsito em poucas horas, seguido pelo estômago
com anestésico local.
(24 a 48 horas) e cólon (48 a 72 horas). O íleo paralítico
Por fim, quando há suspeita ou diagnóstico de uma é uma condição diferente: o seu quadro clínico é de dor e
obstrução pós-operatória, uma abordagem em 3 distensão abdominal, com parada/redução de eliminação
de fezes e flatos, náuseas, vômitos, desidratação e queda
etapas deve ser seguida: reanimação, investigação e
do estado geral. Na radiografia poderá ser observada
intervenção cirúrgica. Logo, uma relaparotomia deve dilatação de alças (sobretudo delgado), inclusive com
ser realizada se houver uma obstrução de intestino níveis hidroaéreos. Esse quadro é chamado de “pseudo-
em alça fechada de alto grau ou complicada, intus- -obstrução intestinal do delgado”. Diferencia-se, porém,
suscepção ou peritonite. O íleo adinâmico é tratado de uma obstrução verdadeira, por apresentar ruídos
mediante a resolução de algumas das anormalidades hidroaéreos abolidos (em vez de aumentados) e ter curso
benigno de evolução. O íleo, em geral, é conduzido de
(possíveis etiologias) e, esperando-se a cura, geral-
forma expectante e conservadora, enquanto se aguarda a
mente não sendo exigida intervenção cirúrgica. A autorresolução: jejum, hidratação, correção de distúrbios
obstrução mecânica parcial, inicialmente, é tratada hidroeletrolíticos e passagem de sonda nasogástrica.
de forma expectante, caso o paciente se mantenha
estável e com melhora clínica e radiológica. Caso
sejam detectados sinais de deterioração, ou se não
ocorrerem melhoras, a cirurgia está indicada. 7.2. DEISCÊNCIAS GASTROINTESTINAIS
As anastomoses gastrointestinais podem, por vários
DIA A DIA MÉDICO motivos, evoluir desfavoravelmente, com deiscên-
cias (abertura) e consequente extravasamento de
Em resumo, leve para a vida que o íleo adinâmico ou conteúdo gastrointestinal para dentro da cavidade
metabólico é uma situação frequente em pós-operatórios abdominal.
Quadro 1. Fatores de risco para deiscência de anastomose.
- Técnica cirúrgica: - Preparação mecânica do intes�no

- Tensão na linha de sutura - Drenos
- Perfusão sanguínea na anastomose - Malignidade avançada
- Localização da anastomose: - Radioterapia ou quimioterapia
- Pâncreas - Cirurgia de emergência
- Duodeno - Choque circulatório
- Esôfago - Desnutrição e deﬁciência vitaminas
- Colorretais - Obesidade
- Fatores locais: - Uso de glicocor�coide
- Sepse - Tabagismo
- Processo inﬂamatório
- Coleção de líquido próxima a
anastomose
358
Essa grave complicação, quando presente, irá gerar u Mudança na quantidade e/ou no aspecto do dre-
um quadro de febre, dor abdominal, sinais de peri- no de vigilância;
tonite, leucocitose e saída de secreção purulenta/ u Leucocitose.
fecaloide pela ferida. Uma estratégia que não reduz
O aspecto do dreno, inclusive, dá pistas sobre a
a taxa de complicação, porém reduz a gravidade
origem da fístula. Por exemplo, um débito leitoso,
dessa situação, é a atitude de deixar um dreno de
após um esvaziamento cervical, deve levantar a
vigilância perto da anastomose. Nesse caso, ao
hipótese diagnóstica de fístula linfática. Da mesma
mínimo sinal de saída de secreção fecaloide pelo
forma, um débito bilioso após uma reconstrução
dreno, pode-se fazer o diagnóstico.
gastrointestinal deve levantar a hipótese diagnóstica
O tratamento vai variar de acordo com a evolução de fístula de coto duodenal ou refluxo bilioso em
do doente. Caso a contaminação se espalhe na uma gastroenteronastomose.
cavidade, e o paciente esteja com sepse ou com-
Em caso de dúvida diagnóstica, pode-se, ainda,
prometimento do estado geral, será necessária
dosar componentes específicos do débito do dreno,
uma nova abordagem cirúrgica para: drenagem da
como exemplo, amilase ou triglicérides.
coleção acumulada; lavagem da cavidade; desvio
do trânsito intestinal com confecção de ileostomia Diante do diagnóstico de fístula, o tratamento está
ou colostomia. A tentativa de fechamento da deis- baseado em dois elementos principais:
cência com sutura cirúrgica é pouco eficaz devido u Suporte nutricional: e importante lembrar de
ao processo inflamatório. Caso essa contaminação derivar o trânsito intestinal do ponto da fístula.
fique localizada, pode-se realizar uma drenagem Isso pode ser feito através da passagem de uma
percutânea ou, quando já com drenos abdominais, sonda nasoenteral, se a fístula for em uma esôfa-
prosseguir com jejum, hidratação, suporte nutricional go-gastro-anastomose, ou a confecção de uma
(nutrição parenteral) e observação. Em um segundo jejunostomia, se a fístula for na gastroenteroa-
momento, após reduzido o débito da fístula, pode-se nastomose, por exemplo. Agora, se a fístula for
reintroduzir a dieta. de coto duodenal em uma reconstrução a BII ou
em Y de Roux, ela está fora do trajeto de trânsito
7.3. FÍSTULAS GASTROINTESTINAIS intestinal e a dieta pode ser mantida pela via mais
fisiológica possível, como a via oral.
Fístulas podem surgir de complicações de anas- u Suporte infeccioso: avaliar se não há infecção
tomoses cirúrgicas que evoluem para deiscência, sistêmica acontecendo. Se ocorrer, deve-se im-
processos inflamatórios (doença de Crohn) ou, até plementar o uso de antibióticos parenterais e
mesmo, de forma intencional (colostomia, ileostomia garantir que não estejam se formando focos de
e cistostomia). A depender do conteúdo da fístula, coleção. Em outras palavras, a fístula deve estar
desnutrição e diferentes distúrbios hidroeletrolíticos bem drenada.
podem aparecer. Fístulas altas (gástricas e entéri- Note que não falamos, em um primeiro momento,
cas) podem levar à desidratação importante, pelo de reabordagem cirúrgica. Nesses casos de fís-
alto débito, e à hipocalemia. Fístulas pancreáticas tula, o tempo é melhor que o cirurgião. A fístula,
ou duodenais podem levar à acidose metabólica bem drenada, com adequado suporte nutricional
pela perda de bicarbonato. e infeccioso, se fecha sozinha.
A suspeita diagnóstica de uma fístula anastomótica Existem duas exceções a essa regra que devem
deve ocorrer a partir do quinto dia de pós-opera- ser apontadas:
tório, quando o paciente apresenta algum desses u Se o paciente foi submetido a uma rafia na pare-
sintomas: de do estômago por úlcera gástrica, e, precoce-
u Taquicardia; mente, ocorre deiscência dessa rafia, o problema
u Febre; cirúrgico original do paciente (que era o “buraco
u Dor abdominal;
359
no estômago”), não foi resolvido. A sutura abriu

e, portanto, deve ser precocemente reabordada. REFERÊNCIAS
u Se a fístula for de uma enteroenteroanastomose,
a reabordagem cirúrgica para ressecção do seg- 1. Scott PD, Harold KL, Craft RO, Roberts CC. Postoperative
mento fistulizado e nova confecção de anasto- Seroma Deep to Mesh after Laparoscopic Ventral Hernia
Repair: Computed Tomography Appearance and Impli-
mose é factível com altas chances de sucesso.
cations for Treatment. Radiol Case Rep. 2015;3(1):128.
u Se o paciente evoluir com instabilidade clínica.
2. Townsend C, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox K. Sabiston
Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica
7.4. OUTRAS COMPLICAÇÕES moderna. 18ª. ed. Rio de Janeiro: Saunders, Elsevier; 2010.
É verdade que todos os sistemas podem ser aco-
photo/partial-revealed-wound-dehiscence-post-oper-
metidos no período do pós-operatório, sendo que atively-1617747019>. Acesso em: 10 de julho de 2022.
os mais frequentemente relacionados com as com-
plicações cirúrgicas são os descritos acima. No
entanto, vale a pena lembrar algumas possíveis
complicações relacionadas aos demais sistemas BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
do organismo, como: Cardiovascular – hipertensão
pós-operatória; isquemia e infartos perioperatórios;
choque cardiogênico; arritmias cardíacas; Insufi- Gama-Rodrigues JJ, Machado MCC, Rasslan S. Clínica cirúr-
gica. Barueri, SP: Manole; 2008.
ciência cardíaca; renais – retenção urinária; Injúria
renal aguda; metabólicas – insuficiência adrenal (rara Gemperli R, Mendes RRS. Complicações em abdominoplastia.
Rev. Bras. Cir. Plást. 2019;34(2):53-6.
porém potencialmente letal); crise hipertireoidiana;
hipotireoidismo; síndrome da secreção inapropriada Neffa L, Maia VR, Coelho CMS, Araújo IC. Uso da terapia de
pressão negativa no tratamento de deiscência em abdomino-
de hormônio antidiurético; hepatobiliar – Lesão de
plastia de paciente pós-bariátrico: relato de caso. Rev. Bras.
ducto biliar; neurológico – delírio; distúrbio cogni- Cir. Plást. 2019;34(2):41-4.
tivo; psicose; convulsões; AVC e AIT; ouvido, nariz e
Rodrigues AJ, Évora PRB, Vicente WVA. Postoperative Respi-
garganta – epistaxe; perda auditiva aguda; sinusite ratory Complications. Medicina. 2008;41(4):469-76.
nosocomial; parotidite.
360
Mapa mental
Complicações Cirúrgicas
Ferida Operatória Orgânicas
Seroma Hematoma Deiscência Infecção Ferida Pulmonares Abdominais

operatória
Obstrução
Superficial Atelectasia contínua
intestinal
Profunda Pneumonia Funcional
Coleção Íleo
intracavitária paralítico
Ogilvie
Mecânica
Bridas
Hérnias
361
Complicações Cirúrgicas
Orgânicas Febre
Abdominais Abdominais
Tempo
Hematológicas Hemostasia Intra op Hipertermia maligna
Hematoma Condição preexistente
Sangramento
POI Infecção preexistente
Trombose Reação transfusional
TVP
1o - 2o PO Não infecciosas
TEP
REMIT
Atelectasia
3o a 5o PO Infecções
Urinária
Pneumonia
Acessos
Ferida operatória
5o a 7o PO Deiscências
7o a 10 PO Coleções intracavitárias
362
Questão 1 ⮦ Atelectasia.
(HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS – GO - 2021) Uma mulher ⮧ Infecção de ferida operatória.

de 50 anos deu entrada no pronto-socorro com dor ⮨ Pneumonia.
abdominal há 72 horas. É hipertensa, diabética, ⮩ Fístula biliar por lesão inadvertida do ducto he-
obesa e tabagista. Na época, foi feito diagnóstico pático comum.
de abdome agudo perfurativo, sendo submetida a
uma laparotomia exploradora que evidenciou diver-
Questão 3
ticulite aguda perfurada. A cirurgia realizada foi uma
retosigmoidectomia com anastomose primária. No (HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA
quinto dia de pós-operatório, a paciente apresentou USP - SP - 2021) Homem de 26 anos, previamente hígido,
saída de grande quantidade de líquido sero-hemático vítima de trauma abdominal fechado, foi admitido
por entre os pontos da ferida operatória. A pacien- em choque hipovolêmico e tratado mediante laparo-
te encontra-se hemodinamicamente estável, sem tomia mediana com esplenectomia, enterorrafia de
febre e com evacuação pastosa. Nesse caso, qual lesão jejunal e síntese fascial de parede abdominal
é a principal hipótese diagnóstica? com sutura contínua. Durante visita beira leito de
enfermaria, no sétimo dia de pós-operatório, já em
⮦ Deiscência da aponeurose.
boas condições gerais, apresentou saída de grande
⮧ Fístula da anastomose. quantidade de líquido pela incisão cirúrgica ao se
⮨ Infecção de ferida operatória. levantar. FERIDA OPERATÓRIA. Qual é o diagnós-
⮩ Abscesso intraperitoneal. tico e a abordagem com melhor resultado para o
paciente e menor custo para o sistema de saúde?
Questão 2
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS - MG

-2021) Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade,
obesa, no segundo dia de pós-operatório de cole-
cistectomia eletiva, realizada por incisão subcostal
direita. Retorna ao hospital 24 horas após alta hos-
pitalar devido à febre e à dor na ferida operatória.
Avaliação objetiva evidenciou temperatura axilar
de 38,6º C, frequência respiratória de 22 irpm, fre-
quência cardíaca de 84 bpm, pressão arterial de
140x80 mmHg, abdome flácido, doloroso somente
à palpação dos entornos da ferida operatória. Sem
outros achados significativos. Qual é a causa mais
provável para esse quadro?
363
⮦ Seroma de pele e subcutâneo; retirada de alguns ⮦ Fístula do coto duodenal; manter dieta via oral.
pontos e curativos oclusivos e absortivos. ⮧ Fístula do coto duodenal; laparotomia explora-
⮧ Hematoma da loja esplênica; exame de imagem dora.
e drenagem percutânea. ⮨ Fístula da gastroenteroanastomose; nutrição
⮨ Infecção de ferida operatória; remoção dos pon- parenteral.
tos da pele e aplicação de terapia por pressão ⮩ Fístula da gastroenteroanastomose; tratamento
negativa. endoscópico.
⮩ Deiscência da ferida operatória; palpação, explo-
ração digital e ressutura da parede abdominal.
Questão 5
⮪ Deiscência da ferida operatória; palpação, explo-
ração digital e ressutura da parede abdominal. (AUTARQUIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE APUCARANA -PR -2021)
As fístulas enterocutâneas pós-operatória represen-
tam mais de 90% de todas as fístulas intestinais e
Questão 4
estão quase sempre relacionadas com alguma das
(UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO – SP - 2021) Mulher de 73 principais complicações da cirurgia do aparelho
anos de idade está no 5º pós-operatório de gastrec- digestivo. Indique corretamente os fatores deter-
tomia subtotal com reconstrução à Billroth II devi- minantes para a sua cicatrização:
do à hemorragia digestiva alta por úlcera pilórica.
⮦ Realização de sutura primária.
Encontra-se em leito de semi-intensiva, recebendo
tratamento fisioterápico (respiratório e motor). Está ⮧ Realização de enema glicerinado.
deambulando no corredor com auxílio. Introduzida ⮨ Curativos com antibióticos tópicos.
dieta com água, chá e gelatina há um dia, com boa ⮩ Ausência de infecção e ausência de obstrução.
aceitação e sem vômitos. Equipe da enfermagem
notou que o débito do dreno no flanco direito mudou
de característica (imagem a seguir) nas últimas 24 Questão 6
horas, com débito de 110 ml. Ao exame físico está (SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE BELO HORIZONTE-MG-2021)
em bom estado geral, FC: 80 bpm, PA: 130x80mmHg, Sobre a aquisição e a precaução contra infecção
afebril, FR: 18ipm. Semiologias pulmonar e cardíaca hospitalar, assinale a alternativa correta.
sem alterações. Abdome com incisão da laparoto-
mia mediana de bom aspecto, flácido, pouco dolo- ⮦ Recipientes para coleta de perfurocortantes so-
roso à palpação, sem irritação peritoneal. Dreno no mente devem ser usados quando se tem certeza
flanco direito conforme imagem (cerca de 90 ml). de que o material está contaminado.
Exames Laboratoriais: Hb: 9,7 g/dl; Ht: 30%; Leuco: ⮧ A precaução de contato, quando indicada, e a
11.570/mm3, PCR: 43 mg/dl; função renal normal. correta higienização das mãos têm baixo im-
Qual é a principal hipótese diagnóstica e conduta pacto no controle das infecções hospitalares.
neste momento?
⮨ São poucas as bactérias capazes de sobrevi-
ver em superfícies e instrumentos do ambiente
hospitalar, como monitores, bombas de infusão
e estetoscópio.
⮩ O ambiente hospitalar é um grande reservatório
de bactérias resistentes, constituindo em uma
fonte de infecção para os pacientes.
364
Questão 7 ⮩ Endoscopia para confirmação da provável deis-

cência da sutura e planejamento cirúrgico.
(FUNDAÇÃO HOSPITALAR DO ESTADO DE MINAS GERAIS-MG-2021)
⮪ Nova abordagem cirúrgica.
Paciente do sexo feminino, 46 anos de idade, obesa,
no segundo dia de pós-operatório de colecistecto-
mia eletiva, realizada por incisão subcostal direita. Questão 9
Retorna ao hospital 24 horas após alta hospitalar
devido a febre e dor na ferida operatória. Avaliação (PROCESSO SELETIVO UNIFICADO- MG-MG-2021) Em relação
objetiva evidenciou temperatura axilar de 38,6 ºC, às Infecções do sítio cirúrgico, assinale a alterna-
frequência respiratória de 22 irpm, frequência car- tiva CORRETA.
díaca de 84 bpm, pressão arterial de 140x80 mmHg, ⮦ A hipercolesterolemia é importante fator de risco
abdome flácido, doloroso somente à palpação dos para infecção do sítio cirúrgico.
entornos da ferida operatória. Sem outros achados
⮧ A hipotermia intraoperatória moderada a grave
significativos. Qual é a causa mais provável para
pode estar associada a maior ocorrência de in-
esse quadro?
fecção do sítio cirúrgico.
⮦ Atelectasia. ⮨ A permanência de dreno cirúrgico constitui jus-
⮧ Infecção da ferida operatória. tificativa para se prolongar o uso de antibiótico
⮨ Pneumonia. profilático.
⮩ Fístula biliar por lesão inadvertida do ducto he- ⮩ Infecção que surge dentro das primeiras 72 horas
pático comum. não é considerada como sendo do sítio cirúrgico.
Questão 10
Questão 8
(HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN-SP-2021) Um homem (HOSPITAL DO CÂNCER DE GOIÁS-GO-2021) Uma mulher de
de 35 anos está no segundo pós-operatório de sutu- 50 anos, deu entrada no pronto-socorro com dor
ra de úlcera gástrica, com patch de omento. Ainda abdominal há 72 horas. É hipertensa, diabética,
não foi realimentado após a operação. Refere dor obesa e tabagista. Na época, foi feito diagnóstico
abdominal de intensidade 7, em escala analógica de abdome agudo perfurativo, sendo submetida à
de 0 a 10. Está com náuseas. Pulso: 110 bpm, PA: laparotomia exploradora que evidenciou diverticu-
110 × 70 mmHg, temperatura: 37,2 °C. O abdome lite aguda perfurada. A cirurgia realizada foi uma
está um pouco distendido e é doloroso difusamen- retosigmoidectomia com anastomose primária. No
te, mas a descompressão brusca é negativa. Pelo quinto dia de pós-operatório, a paciente apresentou
dreno abdominal saíram 600 mL de líquido bilioso saída de grande quantidade de líquido sero-hemático
nas últimas 24 horas. Conduta mais adequada no por entre os pontos da ferida operatória. A pacien-
momento: te encontra-se hemodinamicamente estável, sem
febre e com evacuação pastosa. Nesse caso, qual
⮦ Tomografia de abdome com contraste oral, para é a principal hipótese diagnóstica?
confirmar a suspeita diagnóstica.
⮦ Deiscência da aponeurose.
⮧ Nutrição parenteral e observação clínica rigoro-
sa, com jejum, sonda gástrica aberta e antibioti- ⮧ Fístula da anastomose.
coterapia, reservando-se possível reabordagem ⮨ Infecção de ferida operatória.
cirúrgica para o caso de apresentar piora clínica. ⮩ Abscesso intraperitoneal.
⮨ Jejum, sonda nasogástrica aberta e antibioti-
coterapia. Fazer tomografia para diagnóstico e
drenagem de eventuais coleções não contem-
pladas pelo dreno.
365
Questão 11 de contraste na periferia, laudada como abscesso

piogênico. Em relação a esse caso, é correto afirmar:
(INSTITUTO DE PREVIDÊNCIA DOS SERVIDORES DO ESTADO DE
MINAS GERAIS-MG-2021) As fístulas digestivas são com- ⮦ Aproximadamente 60% dos abscessos são mo-
plicações extremamente temidas e indesejadas na nomicrobianos, outros 35% são polimicrobianos
cirurgia do aparelho digestivo, devido à complexi- e 5% são negativos para cultura.
dade de sua abordagem tanto do ponto de vista ⮧ O tratamento percutâneo não deve ser utilizado
técnico como na relação com o paciente. nessa situação.
No processo de investigação diagnóstica das fístu- ⮨ A bactéria mais comumente envolvida é a Es-
las digestivas, é CORRETO afirmar que: cherichia coli em dois terços dos casos. Outros
⮦ Exames contrastados com bário são essenciais organismos comuns incluem Strepto- coccus
para definir o trajeto e a localização das fistulas. faecalis, Klebsiella e Proteus vulgaris. Organis-
mos anaeróbicos, como Bacteroides fragilis
⮧ TC não tem boa sensibilidade e especificidade
também são vistos com frequência.
para o diagnóstico.
⮩ Quando o antibiótico certo é escolhido por anti-
⮨ Ingestão de azul de metileno com extravasa-
biograma, o período de necessidade do antibió-
mento pelo dreno de cavidade tem altas taxas
tico é curto, de 7 a 10 dias.
de falso-positivo para diagnóstico de FD.
⮪ Neste caso, uma hepatectomia será necessária
⮩ Endoscopia diagnóstica é segura mesmo quan-
para remoção do tecido necrótico.
do realizada precocemente.
Questão 14
Questão 12
(HOSPITAL PROFESSOR EDMUNDO VASCONCELOS-SP-2021) Mu-
(HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO-SP-2021) Paciente
lher, 73 anos de idade, ASA III, submetida a hernior-
53 anos, ASA 2, no 2º dia pós-operatório de gas-
rafia femoral direita eletiva, sendo que no 1° dia de
trectomia subtotal por laparotomia devido a tumor
pós-operatório evoluiu com tosse e dispneia leve.
gástrico (cirurgia realizada sem intercorrências), se
A principal hipótese diagnóstica é:
encontra na UTI clinicamente estável e ainda não
saiu do leito. Evolui com episódio febril aferido de ⮦ Infecção urinária.
37,8°C. Qual a principal hipótese de causa da febre? ⮧ Infecção de ferida operatória.
⮦ Infecção de ferida operatória. ⮨ Lesão de alça intestinal.
⮧ Fístula da anastomose. ⮩ Atelectasia pulmonar.
⮨ Infecção de cateter central. ⮪
⮩ Atelectasia.
⮪ Nenhuma das anteriores.
Questão 13
(HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC-SC-2021) Um paciente

masculino de 45 anos retorna ao pronto-socorro com
dor em hipocôndrio direito e febre, 10 dias após ser
submetido a uma apendicectomia complicada em
que houve retardo diagnóstico. Foi solicitada uma
tomografia computadorizada de abdome, que de-
monstrou uma imagem hipodensa de 4 cm no lobo
direito, com pequeno nível hidroaéreo, com realce
366
Y Dica do professor: Questões abordando os diferen- Y Dica do professor: As complicações pós-operató-

tes tipos de complicações cirúrgicas despencam rias são temas frequentes nas provas de residência
nas provas de residência médica. Uma dica para médica. A principal dica para acertar esse tipo de
acertar todas as questões é prestar atenção nos questão é prestar atenção no tempo entre a cirurgia
sintomas referidos e no dia de pós-operatório que e o início dos sintomas. Note que o enunciado nos
a paciente se encontra. O enunciado nos apresenta apresenta uma paciente no segundo dia de pós-ope-
uma mulher com história de saída de líquido sero- ratório de uma colecistectomia aberta com incisão
-hemático pela ferida operatória 5 dias após uma subcostal, queixando-se de febre, ligeira dispneia e
retossigmoidectomia. dor na ferida operatória. Para as provas, sempre a
Alternativa A: CORRETA. A principal causa de efluente principal causa de febre nos primeiros 2, 3 dias do
serossanguinolento na ferida operatória é a deiscên- pós-operatório é ATELECTASIA PULMONAR.
cia de aponeurose. Essa complicação cirúrgica ge- Alternativa A: CORRETA. A atelectasia pulmonar é a
ralmente ocorre entre o 5°-8° dia do pós-operatório. principal causa de febre no pós-operatório IMEDIA-
Como consequência da deiscência da aponeurose, TO, geralmente após no máximo 2°-3° DPO. Ela é
podemos ter 2 cenários: a eventração, que ocorre resultado da deficiência de recrutamento alveolar
quando mesmo com a deiscência a pele continua após anestesia geral, ocorrendo principalmente em
íntegra, e a evisceração, que acontece quando há cirurgias de abdome superior.
abertura tanto da aponeurose como da pele. Alternativa B: INCORRETA. Na infecção de ferida ope-
Alternativa B: INCORRETA. As fístulas consistem na ratória, geralmente o paciente apresenta-se com dor,
comunicação entre duas estruturas, onde uma de- hiperemia e secreção nos bordos da incisão cirúr-
las é uma víscera oca, geralmente o paciente pode gica. Esse quadro tipicamente ocorre até o 5°DPO.
se apresentar com sepse, distúrbios hidroeletrolí- Alternativa C: INCORRETA. A pneumonia pós-operató-
ticos, mas não com efusão serossanguinolenta da ria é diferente da pneumonia comunitária. Geralmen-
ferida operatória. te ocorre após 4, 5 dias da operação e se associa
Alternativa C: INCORRETA. Na infecção do sítio ci- a longos períodos de intubação ou pacientes que
rúrgico, o paciente costuma apresentar febre as- têm dificuldade de deglutir as secreções.
sociada à hiperemia, à dor e ao calor no colar da Alternativa D: INCORRETA. A bile é extremamente ir-
incisão. Apesar de poder ocorrer até o 10° DPO, é ritante para o peritônio. Por isso, diante de lesões
mais comum ocorrer até o 5° DPO. da via biliar, geralmente temos peritonite.
Alternativa D: INCORRETA. O abscesso intra-abdo- ✔ resposta: A
minal geralmente cursa com taquicardia, febre e
distensão abdominal, ocorrendo principalmente
após o 7° e 10° DPO.
✔ resposta: A
367
Questão 3 dificuldade:  clínicas, e não técnicas. A paciente da questão apre-

sentou diversos sinais de fístula, como aumento do
Y Dica do professor: Temos um paciente em PO 7 de débito do dreno, mudança do aspecto e dor abdo-
laparotomia exploradora + esplenectomia + ente- minal, apesar de não ter tido taquicardia ou febre.
rorrafia de lesão jejunal + síntese fascial de parede Pelo aspecto bilioso do dreno, temos uma fístula
abdominal com sutura contínua após um trauma de origem do coto duodenal. Devemos lembrar que
abdominal fechado que evolui com a saída de gran- o coto duodenal está fora do trajeto do trânsito in-
de quantidade de secreção pela incisão cirúrgica. testinal. Sendo assim, podemos manter dieta oral
Entre o quinto e o sétimo dia de pós-operatório, as para a paciente. Vamos às alternativas:
complicações que devemos pensar são as deis-
Alternativa A: CORRETA. Justificativa acima.
cências de feridas operatórias e de anastomoses
do trato digestivo. No caso da segunda, o paciente Alternativa B: INCORRETA. Fístulas são, normalmente,
geralmente apresenta febre, dor abdominal, sinais de tratamento conservador, a não ser que haja insta-
de peritonite, leucocitose, saída de secreção puru- bilidade do paciente ou refratariedade ao tratamento
lenta/fecaloide pela ferida, o que não é o caso de clínico. Operar uma fístula é exceção e não regra.
nosso paciente, que se apresenta em boas condi- Alternativa C: INCORRETA. A fístula é do coto duodenal.
ções gerais e, na imagem fornecida, podemos ver Alternativa D: INCORRETA. A fístula é do coto duodenal.
que a secreção é serossanguinolenta, sendo assim ✔ resposta: A
o seu quadro compatível com deiscência de ferida
operatória. Sua abordagem deve ser realizada com
abertura da sutura, palpação, exploração digital
para excluir fatores que possam ter desencadea- Y Dica do autor: O tratamento de fístulas abdominais
do à deiscência e ressutura da parede abdominal. se dá por três grandes determinantes: fístula bem
Alternativa A: INCORRETA. O seroma de pele e sub- drenada, ausência de infecção e suporte nutricional.
cutâneo costuma ser mais tardio, desenvolvendo-se Sendo assim, a alternativa que engloba dois desses
após o sétimo dia cirúrgico. três pontos é a alternativa D: controle de infecção
Alternativa B: INCORRETA. O hematoma de loja es- e ausência de obstrução.
plênica não cursaria com saída de secreção seros- ✔ resposta: D
sanguinolenta pela ferida operatória, mas, sim, com
um quadro infeccioso devido ao hematoma ser um Questão 6 dificuldade: 
ótimo meio de cultura para bactérias. O paciente se
Y Dica do autor: As infecções hospitalares são um
apresentaria séptico.
grande problema de saúde pública nas instituições
Alternativa C: INCORRETA. Se houvesse infecção,
de saúde no Brasil, estando presente em cerca de
o paciente apresentaria provavelmente sintomas
14% das internações. Apesar da sua presença pro-
sistêmicos como febre, além de saída de secre-
nunciada, a medida preventiva mais importante é
ção purulenta pela ferida. Deveria ser tratada com
a lavagem das mãos. Além disso, deve-se priorizar
antibioticoterapia.
a higienização dos ambientes, observar a necessi-
Alternativa D: CORRETA. Conforme a dica. dade de isolamento de pacientes e a vigência de
✔ resposta: D protocolos de prevenção.
Alternativa A: INCORRETA. Todo e qualquer objeto
perfurocortante deve ser descartado na caixa es-
pecífica, assim evitando acidentes de trabalho.
Y Dica do professor: Temos aqui uma paciente que Alternativa B: INCORRETA. A lavagem das mãos é a
está no 5º PO de uma cirurgia em que anastomo- medida inicial, a de menor custo e a de maior im-
ses abdominais foram confeccionadas. Devemos pacto para prevenção de infecções hospitalares na
lembrar, logo de cara, que é a partir do 5º PO que as precaução de contato.
deiscências ocorrem, quando são por intercorrências
368
Alternativa C: INCORRETA. A colonização de superfí- Alternativa A: INCORRETA. Não seria necessária a to-
cies por bactérias é comum. mografia, o uso de contraste oral com observação
Alternativa D: CORRETA. O ambiente hospitalar oferece do dreno evidenciará a saída do corante em menos
não somente um número diverso de cepas bacteria- de um minuto após a ingestão.
nas, mas também é um agente estressor, podendo Alternativas B e C: INCORRETA. NÃO É pra ter bile fora
conter bactérias resistentes ao tratamento habitual. das vias biliares e intestino! Não há conduta con-
✔ resposta: D servadora que vá fechar o pertuito aberto.
Alternativa D: INCORRETA. Aí a endoscopia não encon-
tra nada, pois a deiscência (ou fístula) era mais baixa.
Alternativa E: CORRETA. Temos alto débito de conteú-
Y Dica do autor: As complicações pós-operatórias do biloso após abordagem cirúrgica gastrointestinal.
são temas frequentes nas provas de residência Pode ter ocorrido lesão iatrogênica de vias biliares,
médica. A principal dica para acertar esse tipo de deiscência ou mesmo fistulização jejunogástricas
questão é prestar atenção no tempo entre a cirurgia (apesar de a complicação ser muito precoce). Sem
e o início dos sintomas. Note que o enunciado nos abordagem cirúrgica, na pior das hipóteses, este
apresenta uma paciente no segundo dia de pós-ope- paciente virá a óbito; num cenário muito otimista,
ratório de uma colecistectomia aberta com incisão evoluiria com fístula cutânea!
subcostal, queixando-se de febre, ligeira dispneia ✔ resposta: E
e dor na ferida operatória. Para as provas, sempre
a principal causa de febre nos primeiros 2 a 3 dias
do pós-operatório é ATELECTASIA PULMONAR. Questão 9 dificuldade: 
Alternativa A: CORRETA. A atelectasia pulmonar é a Y Dicado autor: Questão conceitual de riscos de

principal causa de febre no pós-operatório IMEDIA-
complicações em cirurgia.
TO, geralmente após no máximo 2° – 3° DPO. Ela é
resultado da deficiência de recrutamento alveolar Vamos às alternativas
após anestesia geral, ocorrendo principalmente em Alternativa A: INCORRETA. Isoladamente a hiperco-
cirurgias de abdome superior. lesterolemia não tem relação com aumento da taxa
de infecção cirúrgica
Alternativa B: INCORRETA. Na infecção de ferida ope-
ratória geralmente o paciente apresenta dor, hipe- Alternativa B: CORRETA.
remia e secreção nos bordos da incisão cirúrgica. Alternativa C: INCORRETA. A presença do dreno não
Esse quadro tipicamente ocorre até o 5°DPO. deve alterar o tempo do uso de antibiótico.
Alternativa C: INCORRETA. A pneumonia pós-operató- Alternativa D: INCORRETA. Infecção de ferida opera-
ria é diferente da pneumonia comunitária. Geralmen- tória é considerada do Poi até 30 dias depois da ci-
te ocorre após 4 a 5 dias da operação e se associa rurgia. Normalmente ocorre após 5 dias, mas pode
a longos períodos de intubação ou pacientes que ocorrer antes.
tem dificuldade deglutir as secreções. ✔ resposta: B
Alternativa D: INCORRETA. A bile é extremamente ir-
ritante para o peritônio. Por isso, diante de lesões
da via biliar, geralmente temos peritonite.
✔ resposta: A Y Dica do autor: Questões abordando os diferentes
tipos de complicações cirúrgicas despencam nas
provas de residência médica. Uma dica para acertar
todas as questões é prestar atenção nos sintomas
Y Dica do autor: Existe uma entidade relativamente referidos e no dia de pós-operatório que a paciente
rara conhecida como úlcera péptica pós-operatória, se encontra. O enunciado nos apresenta uma mu-
que surge próxima à região abordada! lher com história de saída de líquido sero-hemático
369
pela ferida operatória 5 dias após uma retossig- prótese); antes de termos ao menos uma direção
moidectomia. diagnóstica, teríamos o risco de aumentar as lesões.
Alternativa A: CORRETA. A principal causa de efluente ✔ resposta: A
serossanguinolento na ferida operatória é a deis-
cência de aponeurose. Essa complicação cirúrgica
geralmente ocorre entre o 5°a 8° dia do pós-opera- Questão 12 dificuldade: 
tório. Como consequência da deiscência da apo- Y Dica do autor: Aumento de temperatura subfebrik
neurose, podemos ter dois cenários: a eventração, batendo febre de 37,8º no 2º PO, nos faz pensar em
que ocorre quando mesmo com a deiscência a pele causas inflamatórias e ainda não infecciosas, como
continua íntegra e a evisceração, que ocorre quan- o próprio REMIT e atelectasia. Aqui, o paciente se
do há abertura tanto da aponeurose como da pele. encontra em UTI, não saiu do leito. Principal hipó-
Alternativa B: INCORRETA. As fístulas consistem na tese: atelectasia.
comunicação entre duas estruturas, uma delas é
✔ resposta: D
uma víscera oca. Geralmente o paciente pode se
apresentar com sepse, distúrbios hidroeletrolíticos,
mas não com efusão serossanguinolenta da ferida Questão 13 dificuldade:  
operatória.
Y Dica do autor: A incidência de abscessos hepáticos
Alternativa C: INCORRETA. Na infecção do sítio cirúrgi-
era quase sempre fatal até o emprego de antibióti-
co, o paciente costuma apresentar febre associada
cos e drenagem. Atualmente, emprega-se bastante
a hiperemia, dor e calor no colar da incisão. Ape-
a antibioticoterapia venosa associada à drenagem
sar de pode ocorrer até o 10° DPO, é mais comum
percutânea. Drenagem cirúrgica e ressecção he-
ocorrer até o 5°DPO.
pática ficam reservadas para casos mais graves.
Alternativa D: INCORRETA. O abscesso intra-abdo-
Alternativa A: INCORRETA. Segundo o Sabiston, “(...)
minal geralmente cursa com taquicardia, febre e
séries dos anos de 1990 registram abscessos es-
distensão abdominal, ocorrendo principalmente
téreis em 10% a 20% dos casos. Muitos abscessos
após o 7° a 10° DPO.
hepáticos são polimicrobianos e respondem por
✔ resposta: A cerca de 40% dos casos. Tem sido sugerido que
os abscessos solitários são mais suscetíveis de
serem polimicrobianos.”
Alternativa B: INCORRETA. Nessa situação, a drena-
Y Dica do autor: Desnutrição, imunocomprometimen- gem percutânea é indicada.
to, infecções, peritonite bacteriana, doença de Crohn, Alternativa C: CORRETA. A bactéria mais comumente
cirrose, isquemia intestinal são alguns dos fatores envolvida é a Escherichia coli em dois terços dos
de risco para evolução com fistulização digestiva! casos. Outros organismos comuns incluem Strep-
Alternativa A: CORRETA. Realizamos imagens seriadas tococcus faecalis, Klebsiella e Proteus vulgaris. Or-
para avaliar o trânsito indicado pelo bário; extrava- ganismos anaeróbicos, como Bacteroides fragilis
samento para sítios indevidos confirma a fístula! também são vistos com frequência.
Alternativa B: INCORRETA. É «só» o padrão-ouro junto Alternativa D: INCORRETA. Não há um tempo bem es-
à seriografias superiores! tabelecido para a antibioticoterapia, sendo baseado
Alternativa C: INCORRETA. São métodos excelentes em critérios de resposta clínica. No entanto geral-
e relativamente simples; porém podem resultar em mente são feitos por pelo menos duas semanas.
falso NEGATIVO, com alguma frequência, caso a Alternativa E: INCORRETA. Geralmente ressecção he-
fístula não se comunique com o dreno. pática é reservada para malignidade hepática infec-
Alternativa D: INCORRETA. Idealmente utilizaremos tada, hepatolitíase ou estenose biliar intra-hepática.
a endoscopia para TERAPÊUTICA (inserção de ✔ resposta: C
370
Y Dica do autor: Questão que aborda as complica-

ções perioperatórias e cita um quadro de sintomas
respiratórios no pós-operatório imediato de uma
herniorrafia. Trata-se de uma provável atelectasia,
citada nos livros de cirurgia como a principal causa
de febre entre 24 e 48h de pós-operatório. Além de
febre, cursa com murmúrios vesiculares reduzidos
bilateralmente. Costuma se associar a cirurgias em
andar superior do abdome, após as quais o paciente
teme realizar inspirações profundas devido à dor. É
tratada através de fisioterapia respiratória. Vamos
às alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Não há relato de disúria,
polaciúria, urgência miccional.
Alternativa B: INCORRETA. A infecção de sítio cirúr-
gico cursa com dor local, rubor e pode cursar com
sintomas sistêmicos (febre). Caso seja suspeitada,
a ferida deve ser aberta e explorada para verificar a
profundidade da infecção e também lavada: requer
antibioticoterapia se profunda (se compromete fás-
cia, músculo).
Alternativa C: INCORRETA. Uma lesão de alça poderia
cursar com infecção intra-abdominal, que poderia
levar a sinais de sepse.
Alternativa D: CORRETA. É nossa principal suspeita
no caso.
✔ resposta: D
371
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372

Apostila Bases Da Medicina - Residência Médica - Cirurgia I - Trauma e Cirurgia Geral

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Cirurgia I Rodrigo Camargo Leão Edelmuth

ÍNDICE PARA CATÁLOGO SISTEMÁTICO

APOSTILA BASES DA MEDICINA – RESIDÊNCIA MÉDICA: CIRURGIA I - TRAUMA E CIRURGIA GERAL

Editora Sanar Ltda.

RODRIGO CAMARGO VERGILIUS JOSÉ FURTADO

Tentar aprender muitas informações e conteúdos juntos e rapidamente pode

O Mapa Mental é uma ferramenta para organizar, memorizar e analisar

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras umas com as outras

Ilustração de mapa mental.

Para que a aprendizagem seja realmente significativa, precisamos tam-

c) Pense em outras conexões subsequentes e vá conectando as palavras e os conceitos até

d) Defina e siga uma lógica, por exemplo: Sintoma-Suspeita Diagnóstico-Exames-Classifica-

Para garantir o entendimento e a retenção das informações estudadas,

a) Enquanto estiver estudando, leia e escute com atenção.

4. O QUE FAZER COM ESSES MATERIAIS DEPOIS?

Estudos recentes comprovam que a retenção das informações na nossa

O que você precisa saber:

Bullets: Conteúdo organizado

Títulos e subtítulos numerados:

Dicas: Parte da escrita

Questões comentadas: Questões aplicadas

Questões sem o gabarito para

Indicação dos diferentes graus de dificuldade:

Mapas mentais: Ao final de cada

Fixe seus conhecimentos!

capítulo 1. ATLS – ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO . . . . . 27

1. A – Via aérea e coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

capítulo 2. ATLS – VIA AÉREA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

1. A via aérea e a ventilação no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3. Via aérea definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6. Sequência rápida de intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

capítulo 3. ATLS – TRAUMA TORÁCICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

1. Anatomia superficial do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

1. Fisiologia do sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

6. Choque séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

capítulo 5. ATLS – TRAUMA ABDOMINAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1. Anatomia cirúrgica da cavidade abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1.6. Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2. Trauma pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

3. Trauma de transição toracoabdominal e lesão diafragmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

Mapa mental. ATLS – trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145

capítulo 6. ATLS – TRAUMA GENITURINÁRIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

4. Trauma vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

Mapa mental. ATLS – Trauma geniturinário . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159

capítulo 7. ATLS – TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

1. Fisiologia do SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

2. Escala de coma de Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Mapa mental. ATLS – trauma cranioencefálico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181

1. Anatomia da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

capítulo 9. ATLS – QUEIMADURAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203

2.1. 1 º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

3. Área de superfície corporal: regra dos 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

capítulo 10. TRAUMA VASCULAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227

1. Mecanismos de trauma e lesões associadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

4. Síndrome compartimental aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

Mapa mental. Trauma vascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236

capítulo 11. TRAUMA DE FACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

3. Profilaxia com antibiótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

capítulo 12. TRAUMA DE PESCOÇO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255

u Quando fazer: Quando você precisa entender como os conceitos

1. A – Via aérea e coluna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29

1. A via aérea e a ventilação no trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

3. Via aérea definitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

6. Sequência rápida de intubação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

1. Anatomia superficial do tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

1. Fisiologia do sistema cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93

6. Choque séptico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100

1. Anatomia cirúrgica da cavidade abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

1.6. Técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118

2. Trauma pélvico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122

3. Trauma de transição toracoabdominal e lesão diafragmática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4. Trauma vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156

1. Fisiologia do SNC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

2. Escala de coma de Glasgow . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

1. Anatomia da coluna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

2.1. 1 º grau . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205

3. Área de superfície corporal: regra dos 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208

1. Mecanismos de trauma e lesões associadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

4. Síndrome compartimental aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230

3. Profilaxia com antibiótico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250

2. Apresentação clínica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

6. Transfusão de hemocomponentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276

6. Bloqueadores neuromusculares (BNM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296

1. Resposta Endócrino-metabólica Imunológica ao Trauma (REMIT) . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

3. Deiscência de ferida operatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 348

DICA 1. A – VIA AÉREA E

2. B – VENTILAÇÃO E RESPIRAÇÃO FLASHCARD

3. C – CIRCULAÇÃO A avaliação neurológica deve ser rápida e direcio-

6.1. TORNIQUETE Figura 4. Exemplo de compressão direta.

7.1. HISTÓRIA AMPLA FLASHCARD

1. A – VIA AÉREA Fonte: Harless et al5.

As alterações anatômicas são muito importantes 1.1. GUEDEL (CÂNULA OROFARÍNGEA)