INFECTOLOGIA Prof.

Clarissa Cerqueira | HIV 2

INTRODUÇÃO

PROF. CLARISSA
CERQUEIRA
Olá, futuro(a) Residente, tudo bem?
Este aqui é um resumo de um dos temas mais quentes da
infectologia: a infecção pelo HIV. Quero reforçar que isso aqui é
um resumo! Ou seja, não falarei de tudo que cai nas provas, mas
sim dos tópicos mais frequentes dos temas mais cobrados. Se
quiser se aprofundar no assunto, é só ler o livro digital completo
na área do aluno e assistir às videoaulas.
Meu objetivo com esse resumo é fazer você acertar a
maioria das questões de provas de Residência Médica sobre a
infecção pelo HIV. Tudo o que está descrito aqui é de importância
para a prova.
Sobre a infecção pelo HIV, os tópicos mais quentes e que
resumirei aqui para você são:

1. Infecções oportunistas, com destaque para

neurotoxoplasmose, pneumocistose e
neurocriptococose;
2. Prevenção da transmissão vertical;
3. Tratamento;
4. Profilaxia pós-exposição e pré-exposição;
5. Epidemiologia e história natural da doença;
6. Diagnóstico.

Preparado (a)? Vamos lá!

@draclarissacerqueira

/estrategiamed Estratégia MED

@estrategiamed t.me/estrategiamed

Estratégia
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SUMÁRIO

1.0 ASPECTOS GERAIS 4

1 .1 TRANSMISSÃO 4

2.0 EPIDEMIOLOGIA 4
3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO CLÍNICO 5
4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 6
5.0 TRATAMENTO 6
5 .1 TRATAMENTO EM GESTANTES 8

5 .2 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE 8

6.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS 8

6 .1 PNEUMOCISTOSE 8

6 .2 NEUROTOXOPLASMOSE 10

6 .3 NEUROCRIPTOCOCOSE 12

6 .4 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA 12

6 .5 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS 13

6 .6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS 14

7.0 PREVENÇÃO 15
7 .1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP) 15

7 .2 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP) 16

7 .3 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL 16

8.0 MAPA MENTAL 18

9.0 LISTA DE QUESTÕES 19
10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 20
11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 20

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CAPÍTULO

1.0 ASPECTOS GERAIS

A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é a
responsável por causar a síndrome da imunodeficiência adquirida
(sida ou aids). É uma doença que leva a uma redução dos linfócitos
T CD4+, também chamados de linfócitos T auxiliares ou T helper.
Eles exercem um papel central na imunidade adaptativa. A infecção
pelo HIV com consequente redução dessas células, leva o paciente a
uma imunossupressão com risco aumentado de diversas infecções.
É por esse motivo que o acompanhamento dos pacientes é feito
com a contagem dos linfócitos TCD4+ (valor normal de 500 células/
mm3 a 1.400 células/mm3) e a carga viral (CV).

1.1 TRANSMISSÃO

A respeito da transmissão do HIV, o que você precisa saber são quais materiais biológicos podem transmitir ou não:

Pode transmitir HIV Não pode transmitir

Sangue Suor
Sêmen Lágrima
Secreções vaginais Fezes
Líquidos de serosas Urina
Líquido amniótico Vômitos
Líquor Saliva
Líquido articular

Leite materno
Figura 1. Tabela comparando materiais biológicos com risco de transmissão do HIV daqueles que não têm risco.

CAPÍTULO

2.0 EPIDEMIOLOGIA
A respeito da epidemiologia da doença, há algumas tendências no Brasil que são cobradas em provas. Elas são as seguintes:

Tendência de aumento ↑ Tendência de queda ↓

Taxa de detecção em homens. Taxa de detecção em mulheres.
Razão entre os sexos. Taxa de mortalidade geral.
Número de casos novos em HSH (homens que fazem sexo
com homens), superando a proporção de casos notificados
entre heterossexuais.
Taxa de detecção em gestantes.

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CAPÍTULO

3.0 HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA E QUADRO

CLÍNICO
Quando uma pessoa se infecta com o HIV, caso o tratamento não seja iniciado, a doença segue seu curso e o paciente pode encontrar-
se em uma dessas três fases:

1. Infecção aguda ou fase sintomática inicial ou síndrome retroviral aguda (SRA).

É uma doença mono-like (semelhante à mononucleose) autolimitada. A carga viral é elevada e os níveis de linfócitos decrescem.
2. Fase de latência clínica.
Essa é a fase de controle parcial da infecção com queda da carga viral (CV) e aumento dos LTCD4+. Com o passar dos anos, os linfócitos
voltam a cair.
3. Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS).
Nesta fase, a carga viral volta a subir e os LT CD4+ caem bastante. O que define se o paciente está nessa fase é a presença de linfócitos
TCD4 < 200 células/mm3 ou a presença de alguma doença definidora de aids, como a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, candidíase
esofágica ou de traqueia, brônquios ou pulmões, tuberculose pulmonar e extrapulmonar, sarcoma de Kaposi, neurotoxoplasmose,
linfoma não Hodgkin de células B ou primário do sistema nervoso central e carcinoma cervical invasivo.

Neste gráfico você consegue visualizar a evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo de cada uma das fases da
infecção:

Figura 7. Evolução da carga viral e contagem de linfócitos T CD4+ ao longo da evolução natural do HIV.

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CAPÍTULO

4.0 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A testagem para o HIV deve ser oferecida a todas as pessoas
com vida sexual ativa em consulta de rotina independentemente
da presença de sintomas.
Existem quatro principais tipos de testes realizados que são
o teste rápido, o imunoensaio (ELISA), o Western blot e o teste
molecular, que é a detecção quantitativa da carga viral. Desses, o
teste molecular é o primeiro a positivar, seguido do ELISA de 4ª
geração, que consegue detectar o antígeno p24 do HIV. Os outros
testes possuem uma janela imunológica maior, que pode variar de
1 a 3 meses, pois detectam anticorpos.
Para a confirmação da infecção do HIV, precisamos de DOIS
TESTES consecutivos com resultado reagente. Sabendo quais são
os testes disponíveis e que devemos sempre fazer dois exames,
podemos fazer as seguintes combinações para diagnosticar a
infecção pelo HIV:

1. Dois testes rápidos com amostra de sangue (de fabricantes diferentes).

2. Um teste rápido usando fluido oral e outro teste rápido usando sangue.

3. Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um teste molecular (carga viral).

4. Um imunoensaio de 3ª ou 4a geração e um western blot ou imunoblot rápido.

Se ambos os testes vierem positivos, temos um diagnóstico confirmado de infecção pelo HIV. Se os testes vierem discordantes, temos
que fazer um 3º teste diferente dos anteriores.

CAPÍTULO

5.0 TRATAMENTO
Uma vez que a infecção pelo HIV for confirmada, será indicado o tratamento! Ele independe da contagem de linfócitos TCD4+ e da
carga viral. O esquema atual preconizado pelo Ministério da Saúde contém três drogas e é o seguinte:

Tenofovir Lamivudina Dolutegravir

(TDF) (3TC) (DTG)

Inibidor da transcriptase Inibidor da transcriptase Inibidor de integrase

reversa análogo reversa análogo
nucleosídeo (ITRN) nucleosídeo (ITRN)

Nesse esquema, o paciente toma 2 comprimidos por dia, já que o TDF e 3TC são coformulados em um comprimido único e o DTG em
outro comprimido.
Além de ser cobrado qual é o esquema inicial de tratamento, algumas particularidades de alguns antirretrovirais também podem cair
em prova. Nesta tabela abaixo, anotei somente os pontos mais importantes a respeito das drogas mais cobradas:

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Classificação dos
antirretrovirais
Inibidores da transcriptase
reversa análogos
de nucleosídeos e
nucleotídeos (ITRN).
Inibidores da transcriptase
reversa não análogos
de nucleosídeos e
nucleotídeos (ITRNN).
Inibidores de protease.
Inibidores da integrase.
Figura 15. Essa tabela é um resumo com as principais informações de cada antirretroviral. Perceba que o nome de cada classe já diz qual é seu
mecanismo de ação.
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Principais
Observações
representantes
• Droga do esquema básico inicial;
• Tenofovir
• Também usado para tratamento de hepatite B;
(TDF).
• Efeitos adversos: disfunção renal e perda óssea.
• Zidovudina • Usado para profilaxia da transmissão vertical;
(AZT). • Efeitos adversos: supressão medular, anemia.
• Droga do esquema básico inicial;
• Lamivudina
• Bem tolerada com raros efeitos adversos;
(3TC).
• Também usado para tratamento de hepatite B.
• Efavirenz • Efeitos adversos: terror noturno, sonhos vívidos,
(EFV). ansiedade, depressão.
• Atazanavir • Efeitos adversos associados ao trato gastrointestinal.
(ATV). • Todos os inibidores de protease interagem com
a rifampicina, droga que faz parte do tratamento
• Ritonavir (RTV). da tuberculose. Por isso, devemos trocar uma das
duas medicações caso você esteja em uma situação
• Lopinavir (LPV). em que essas medicações possam ser prescritas
em associação. Damos preferência para substituir
a terapia antirretroviral do paciente, porém, em
• Darunavir
casos em que o esquema não possa ser modificado,
(DRV).
devemos tirar a rifampicina e trocar pela rifabutina.
• Dolutegravir • Droga do esquema básico inicial;
(DTG). • Bem tolerada com poucos efeitos adversos.
• Raltegravir • Indicada somente quando o dolutegravir não puder
(RAL). ser usado.
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5.1 TRATAMENTO EM GESTANTES

Em gestantes, o tratamento pode ser diferente do esquema básico, afinal, o dolutegravir não deve ser usado no primeiro trimestre da
gestação por risco de defeito no tubo neural. Veja como é o esquema em gestantes:

Idade gestacional Esquemas iniciais recomendados

Com genotipagem pré-tratamento e ausência de mutação contra

ITRNN (como o efavirenz):
Até 12 semanas de gestação. Tenofovir + lamivudina + efavirenz
Sem genotipagem pré-tratamento ou com mutação contra ITRNN:
Tenofovir + lamivudina + atazanavir/ritonavir

A partir de 13 semanas de gestação. Tenofovir + lamivudina + dolutegravir

A genotipagem é um exame usado para investigar mutações no HIV que levam à resistência a alguns antirretrovirais.

5.2 TRATAMENTO EM PACIENTES COINFECTADOS COM TUBERCULOSE

São dois pontos importantes sobre o tratamento do coinfectado HIV/TB:

• O esquema básico (TDF + 3TC + DTG) pode ser feito em associação com o tratamento da tuberculose, porém
a dose do dolutegravir deve ser dobrada.
• A rifampicina não deve ser feita em associação com inibidores de protease. Caso o paciente já faça uso
de algum, a recomendação é trocar essa classe por outra. Caso isso não seja possível e o IP não possa ser
trocado, devemos trocar a rifampicina pela rifabutina.

CAPÍTULO

6.0 INFECÇÕES OPORTUNISTAS

Aqui, discutiremos os principais pontos das doenças oportunistas mais cobradas.

6 .1 PNEUMOCISTOSE

A pneumocistose é uma doença causada pelo Pneumocystis
jiroveci. Ela, geralmente, manifesta-se quando a contagem de
linfócitos T CD4+ está abaixo de 200 células/microL. Clinicamente,
o paciente apresenta um quadro subagudo de tosse seca, febre,
dispneia e hipoxemia. Geralmente, a banca associa ao quadro
pulmonar a presença de candidíase oral, que é um marcador de
imunossupressão, para sugerir um diagnóstico de pneumocistose.
De exames laboratoriais, a elevação do lactato desidrogenase (LDH)
é bem característica.

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HIV + dispneia subaguda + hipoxemia = pneumocistose.

O diagnóstico da pneumocistose é, geralmente, presuntivo. A espontâneo. Já na tomografia de tórax, é frequente o encontro

associação da história clínica com exames de imagem e laboratório de infiltrados intersticiais em vidro fosco. Uma alteração que fala
é a maneira mais usada para isso. A radiografia de tórax pode vir contra o diagnóstico da pneumocistose é a presença de derrame
normal ou com um infiltrado intersticial bilateral ou pneumotórax pleural.

Figura 16. Na imagem da esquerda, observe uma radiografia de tórax de paciente com pneumocistose. Preste atenção ao infiltrado intersticial bilateral. Na imagem à
direta, você pode observar uma tomografia de um outro paciente com pneumocistose que evidencia um infiltrado em vidro fosco bilateral.

Seu tratamento é feito com sulfametoxazol e trimetoprim
por 21 dias e, após o uso do antibiótico em dose terapêutica,
devemos lembrar de mantê-lo em dose profilática três vezes por
semana para evitar recorrência da doença. Essa profilaxia deve ser
mantida até 3 meses após uma contagem de linfócitos acima de
200 células/mm . Caso o paciente seja alérgico à sulfa, o tratamento
3
deve ser feito com clindamicina e primaquina.
Pacientes com pneumocistose moderada à grave, ou seja,
com PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-capilar
> 35mmHg, têm indicação do uso de corticoides, já que reduzem a
mortalidade nesses casos.

TRATAMENTO DA PNEUMOCISOSE
1. Medicações: sulfametoxazol-trimetoprim ou clindamicina e primaquina (nos casos de
alergia à sulfa) por 21 dias.
2. Indicações de uso de corticoide: PaO2 < 70mmHg em ar ambiente ou gradiente alvéolo-
capilar > 35mmHg.

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Veja o resumo da pneumocistose para não esquecer nada importante:

L TCD4 < 200

Fator de risco
cél/microL.

Dispneia, febre,
Quadro clínico
tosse seca.

PO2 baixa
Exames
DHL elevado
Pneumocistose
em pacientes com
HIV/AIDS
Radiografia de tórax: normal, ou com infiltrado intersticial bilateral, ou com pneumotórax.
TC de tórax: opacidades em vidro fosco.
Imagem

Não é frequente: derrame pleural.

Geralmente presuntivo com quadro clínico e exames compatíveis. Pode ser feita pesquisa
direta ou PCR do fungo em escarro ou lavado broncoalveolar
Diagnóstico

Tratamento Sulfametoxazol + trimetoprim por 21 dias.

Figura 17. Esquema dos tópicos mais importantes sobre a pneumocistose.

6.2 NEUROTOXOPLASMOSE

A toxoplasmose é uma infecção causada por um protozoário

intracelular chamado de Toxoplasma gondii. Geralmente, reativa
quando a contagem de linfócitos T CD4+ fica abaixo de 100 células/
mm3.
É a doença neurológica associada a lesões expansivas
cerebrais mais comum em pacientes com infecção pelo HIV. A
doença tem um curso subagudo e o paciente pode apresentar
febre com algumas alterações neurológicas como, por exemplo,
convulsões, alteração do estado mental e sinais focais, como
hemiparesia, hemiplegia e disfasia.
Na tomografia computadorizada (TC) de crânio desses
pacientes, tipicamente podemos encontrar lesões cerebrais
hipodensas, com realce anelar ou nodular após uso do contraste,
associadas a um edema perilesional. São encontradas em qualquer
topografia, sendo mais comum nos gânglios da base.
O diagnóstico é presuntivo e é feito com a associação do
quadro clínico com exame de imagem. Para diagnóstico definitivo, Figura 19. Esta é uma imagem de tomografia de crânio de um paciente com
neurotoxoplasmose. Observe a primeira seta de cima apontando para a lesão
precisaríamos realizar uma biópsia da lesão cerebral, o que não com realce anelar, que é bem característica dessa doença, e a outra seta
está indicado de rotina. apontando para o edema perilesional. FONTE: Shutterstock.

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Não há indicação de rotina de realizar punção lombar com análise do líquor nesses pacientes, afinal, muitos deles apresentam desvio
de linha média com risco de herniação. Esse exame é indicado quando houver suspeita de alguma outra doença neurológica concomitante ou
para investigar causas não infecciosas.

O tratamento é feito por 6 semanas (42 dias) e pode ser realizado com qualquer uma das opções:

• Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico. Caso o paciente seja alérgico à sulfa, devemos trocar a sulfadiazina pela clindamicina
e suspender o ácido folínico.
• Sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP).

Como o diagnóstico é presuntivo, após 10 a 14 dias devemos repetir o exame de imagem e, caso tenha ocorrido uma melhora da lesão,
juntamente com uma melhora clínica do paciente, podemos confirmar o diagnóstico da neurotoxoplasmose. Caso o paciente não melhore,
devemos pensar em outra hipótese diagnóstica como o linfoma primário de sistema nervoso central (LPSNC).
Além dos antibióticos, pode ser usado corticoide, caso haja efeito de massa importante na TC de crânio ou edema cerebral difuso. Não
é indicado o uso profilático de anticonvulsivantes.
Eis aqui o resumo da neurotoxoplasmose:

Fator de risco L TCD4 < 100 cél/microL.

Convulsões, alteração do estado mental, sinais focais

Quadro clínico
como hemiparesia, hemiplegia e disfasia.

lgG geralmente é positivo e lgM

Sorologia
negativo.
Neurotoxoplasmose
em
pacientes com AIDS TC de crânio: lesões cerebrais hipodensas, com realce anelar
Tomografia
ou nodular após uso do contraste, associadas a um edema perilesional.

Geralmente presuntivo, com quadro clínico

Diagnóstico e tomografia de crânio compatíveis.

Sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico ou sulfametoxazol +

Tratamento trimetoprima por 42 dias (6 semanas).

Se TC não melhorar dentro de 10 a 14 dias de tratamento,

Seguimento
investigar linfoma primário de sistema nervoso central.

Figura 20. Esquema das principais informações sobre a neurotoxoplasmose.

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6.3 NEUROCRIPTOCOCOSE

A neurocriptococose é uma doença causada por um fungo

chamado de Cryptococcus neoformans e acomete aqueles com
contagem de linfócitos T CD4+ abaixo de 100 células/mm3. É a
doença fúngica invasiva com risco de óbito que mais ocorre nesses
pacientes.
Clinicamente, o paciente apresenta sinais e sintomas de
meningite e hipertensão intracraniana, como cefaleia, náuseas
e vômitos, rigidez de nuca, edema de papila, paralisia do VI par
craniano (por ter um trajeto longo) e confusão mental.
No exame da punção lombar, evidencia-se um aumento da
pressão de abertura (> 20 cmH2O ou 200 mmH2O). O líquor pode
apresentar uma quimiocitologia normal ou com uma celularidade
um pouco aumentada às custas de linfomononucleares, proteínas
Figura 21. Imagem de microscopia óptica de líquor de paciente com
um pouco elevadas e glicose um pouco baixa. O grande marcador neurocriptococose. Perceba o fundo preto corado com a tinta nanquim e as
leveduras em branco. Fonte: arquivo da Professora Clarissa Cerqueira.
que confirma o diagnóstico é a tinta da china positiva em amostra
do líquor.

Assim que o diagnóstico for feito, está indicado o tratamento, que é feito em 3 fases:

1. Indução: é a fase inicial e devemos fazer a associação de anfotericina com 5-flucitosina ou fluconazol. A duração é em torno de 2
semanas.
2. Consolidação: deve ser iniciada em seguida à indução, com fluconazol em doses altas por 8 semanas.
3. Manutenção: após a consolidação, reduzimos a dose do fluconazol que deve ser mantido por pelo menos um ano.

Nos pacientes que não estavam em uso da TARV, devemos aguardar em torno de 2 a 10 semanas para iniciar essas medicações.
Precisamos esperar esse tempo para evitar a síndrome da reconstituição imune.

6.4 CANDIDÍASE ORAL E ESOFÁGICA

A candidíase oral e esofágica e a esofagite por CMV são os
tópicos mais cobrados desse assunto. Vamos lá!
A candidíase oral é uma doença que se manifesta clinicamente
com a presença de placas esbranquiçadas na cavidade oral que
conseguem ser removidas com uma espátula. Essa informação é
importante para você diferenciar da leucoplasia pilosa oral. É uma
doença causada pelo vírus Epstein-Barr (EBV), que clinicamente se
apresenta da mesma forma que a candidíase. A diferença é que não
conseguimos remover a placa com uma espátula.

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Figura 24. Cavidade oral de paciente com candidíase oral e esofágica. Perceba os pontos brancos que podem ser retirados com uma espátula.

A candidíase oral geralmente é um marcador precoce de de disfagia nos pacientes com AIDS.
imunossupressão, porém não é uma doença definidora de aids. Tanto o tratamento da candidíase oral quanto da esofágica é
Nos pacientes com candidíase oral que apresentem disfagia, feito com fluconazol.
pense logo em candidíase esofágica, que é a causa mais frequente

6.5 ÚLCERAS ESOFÁGICAS POR HERPESVÍRUS

O agente viral mais associado a úlceras esofágicas em

pacientes com HIV é o CMV. As úlceras são confluentes e lineares ou
longitudinais. No anatomopatológico, há a identificação de células
epiteliais com inclusões basófilas no citoplasma e eosinofilias
dentro do núcleo, formando uma imagem de “olho de coruja”. O
tratamento de escolha, nesses casos, é feito com ganciclovir.
Sobre as úlceras herpéticas, elas são causadas principalmente
pelo HSV-1. Decorrem do rompimento de vesículas que coalescem
e formam úlceras pequenas, geralmente menores que 2 mm.
São bem circunscritas e parecem com um “vulcão”. O tratamento
desses casos deve ser feito com aciclovir.

Figura 26. Anatomopatológico de úlcera esofágica pelo CMV. A seta aponta para
célula que forma o “olho de coruja”.

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Figura 27. Observe na primeira ilustração da esquerda, uma úlcera longitudinal com base irregular, característica do CMV. Na ilustração da direita, veja como as úlceras
são múltiplas e bem demarcadas, características que pertencem ao HSV. .

6.6 PROFILAXIA DAS DOENÇAS OPORTUNISTAS

Quando os LTCD4+ do paciente caem bastante, devemos iniciar, de forma preventiva, algumas medicações para evitar doenças
oportunistas. Veja esta tabela e memorize:

Com que valor de linfócitos T CD4+

Para qual doença? Com que medicação?
iniciar?

Linfócitos T CD4 ≤ 350/mm3

Tuberculose. Isoniazida.
independentemente do PPD.

Linfócitos T CD4 > 350/mm3 se PPD ≥

Tuberculose. Isoniazida.
5mm.

Linfócitos T CD4 ≤ 200/mm3 . Pneumocistose. Sulfametoxazol-trimetoprim.

Linfócitos T CD4 ≤ 100/mm3. Toxoplasmose. Sulfametoxazol-trimetoprim.

MAC (Mycobacterium avium
Linfócitos T CD4 ≤ 50/mm3. Azitromicina.
complex).

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CAPÍTULO

7.0 PREVENÇÃO

Vamos agora começar abordando sobre as profilaxias em situações específicas. Esse assunto é bastante cobrado em
provas! Quero 100% de sua atenção!

7.1 PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO (PEP)

A PEP é um tipo de profilaxia que é feita após uma situação de risco de transmissão do HIV.
Para saber se ela está indicada, você precisa de 5 respostas afirmativas a essas perguntas:

1. O tipo de exposição foi percutânea, através de membranas mucosas e cutâneas com pele não íntegra?
2. O material biológico envolvido foi sangue, sêmen, secreções vaginais, líquidos de serosas, líquido amniótico,
líquor, líquido articular e leite materno?
3. Paciente fonte tem sorologia positiva ou desconhecida para o HIV?
4. Paciente exposto tem sorologia não reagente para HIV?
5. O acidente foi a menos de 72h?

Vamos agora resumir as indicações:

Exposição de risco com

material de risco

PEP indicada

Há < 72 horas
Paciente fonte com sorologia Paciente exposto com
positiva ou desconhecida sorologia não reagente

O esquema recomendado para a PEP é o mesmo esquema que o Ministério da Saúde recomenda para tratamento inicial de pacientes
infectados pelo HIV:

Tenofovir Lamivudina Dolutegravir

(TDF) (3TC) (DTG)

A duração da PEP é de 28 dias.

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7.2 PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO (PREP)

Ao contrário da PEP, que é feita após a exposição ao risco,
a PrEP consiste no uso diário e profilático de tenofovir com
entricitabina. Ela deve ser considerada para pessoas a partir de 15
anos, com peso ≥ 35 kg, sexualmente ativas e que tenham risco
aumentado de aquisição da infecção pelo HIV, como a realização de
relações sexuais desprotegidas. Os adolescentes não precisam do
consentimento dos pais.
Nesse caso, como a medicação é utilizada para prevenir, não
fazemos terapia com três drogas, mas sim com duas, que são o
tenofovir e a entricitabina. Elas são formuladas em apresentação
combinada em um único comprimido, que deve ser tomado
diariamente. Antes do seu uso, devemos garantir que o paciente
não tenha infecção ativa pelo HIV, testar e tratar as outras infecções
sexualmente transmissíveis (IST) e orientar o uso do preservativo, já
que o paciente continua tendo o risco de adquirir outras infecções.
No caso de casais sorodiscordantes, se o indivíduo infectado
preencher os seguintes critérios, eles podem ter relação sexual sem
preservativo e o parceiro não infectado não precisa de PrEP:
• Uso regular da terapia antirretroviral (TARV) e boa
adesão;
• Carga viral indetectável há, pelo menos, seis meses;
• Ausência de outras infecções sexualmente transmissíveis;
• Sem realização de práticas sexuais com outras parcerias.

Indetectável = Intransmissível

7 .3 PROFILAXIA DE TRANSMISSÃO VERTICAL

Esse é um assunto que “despenca” nas provas! Você tem que se lembrar do manejo do recém-nascido exposto e da gestante. Vou
resumir aqui os pontos mais importantes.
O manejo da gestante para prevenir a transmissão vertical depende do valor da carga viral (CV) na 34ª semana de gestação (no terceiro
trimestre). Leia e analise esta tabela com calma para ficar mais fácil:

Cenários da gestante na 34ª semana Manejo da gestante e via de parto

• A via de parto é conforme indicação obstétrica.

CV indetectável.
• A TARV deve ser mantida.

• A via de parto é conforme indicação obstétrica.

CV detectável, porém < 1.000 cópias/mL.
• AZT injetável EV *.

• A via de parto indicada é a cesárea.

CV desconhecida ou > 1.000 cópias/mL.
• AZT injetável EV *.
* Pelo menos 3 horas antes da cirurgia até o clampeamento do cordão umbilical.
Figura 34. Manejo da gestante infectada pelo HIV e do recém-nascido exposto.

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A respeito do manejo do recém-nascido, aqueles nascidos de uma mãe que tenha HIV, mesmo com uso regular de antirretrovirais,
devem receber profilaxia com AZT (zidovudina), com dose ajustada para o peso, a cada 12 horas. Para RNs de alto risco de exposição ao HIV, a
profilaxia deve ser feita com zidovudina, lamivudina e raltegravir. Essas medicações devem ser administradas preferencialmente na sala de
parto ou em até 4 horas do nascimento e devem ser mantidas por 4 semanas. Para classificar o RN, confira a tabela abaixo:

Risco Definição Profilaxia

Mães sem pré-natal; ou

Mães sem TARV durante a gestação; ou

Mais de 37 semanas:
Mães que tinham indicação de profilaxia no parto e não a receberam; ou AZT + 3TC + RAL por
28 dias
Mães com início de TARV após a 2ª metade da gestação; ou 34 a 37 semanas:
AZT + 3TC + NVP por
Alto
Mães com infecção aguda pelo HIV durante a gestação ou aleitamento; ou 28 dias, exceto a NVP
risco
que só deve ser feita
Mães com carga viral (CV) detectável no 3º trimestre, usando ou não a TARV; por 14 dias
ou Menos que 34
semanas:
AZT
Mães com CV desconhecida; ou

Mães com teste rápido positivo no momento do parto, sem diagnóstico prévio
de infecção pelo HIV.

Baixo Uso de TARV na gestação, CV indetectável a partir da 28ª semana e sem falha
AZT por 28 dias
risco na adesão à TARV.

Não se esqueça: esses recém-nascidos não devem ser amamentados, uma vez que o leite materno pode
transmitir a infecção.

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CAPÍTULO

8.0 MAPA MENTAL

Este aqui é o mapa mental bem geral, sobre a infecção pelo HIV. Para mais detalhes e aprofundamento no assunto, não deixe de
conferir o livro digital e as videoaulas.

TDF+3TC+DTG
por 28 dias PEP

TDF+FTC PrEP Dois testes rápidos

ou
Um ELISA e WB
ou
Prevenção da TV Um ELISA e CV

Profilaxias Diagnóstico
L TCD4 < 200
células/microL ou
presença de
TDF+3TC+DTG População geral alguma doença
e gestantes Fase aids definidora de aids
com mais de
13 semanas
Fase de latência clínica Fase assintomática
TDF+3TC+EFV
(se genotipagem prévia com
sensibilidade aos ITRNN) Síndrome retroviral
Gestantes com Fase Aguda aguda
menos de 13
TDF+3TC+ATV/r semanas
(sem genotipagem prévia)

Tratamento HIV/AIDS Quadro clínico

Principais doenças
oportunistas

Trato respiratório Sistema Nervoso Central Trato gastrointestinal

Pneumocistose Neurotoxoplasmose Candidíase

Pneumonia Úlcera
bacteriana Neurocriptococose por CMV

Úlcera
Tuberculose por HSV

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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!

Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.

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CAPÍTULO

10.0 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em adultos. Ministério da Saúde. 2018.
2. Boletim Epidemiológico HIV/Aids 2020. Ministério da Saúde.
3. Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em adultos e Crianças. Ministério da Saúde. 2018.
4. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em crianças e adolescentes. Ministério da Saúde.
2018.
5. Nota Informativa No 10/2018 – DIAHV/SVS/MS. Recomendações sobre o uso do dolutegravir.
6. Ofício Circular No 11/2020/CGIST/DCCI/SVS/MS. Atualização das recomendações de terapia antirretroviral (TARV) em gestantes vivendo
com HIV.

CAPÍTULO

11.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com este tópico, finalizo o resumo sobre a infecção pelo HIV. Reforço que somente alguns assuntos (os mais prevalentes) foram
abordados aqui. Portanto, sugiro que você reforce seu estudo com a leitura do livro digital e visualização das vídeo aulas.
Siga firme com foco na aprovação que estarei junto com você durante essa jornada.
Recomendo seguir o Estratégia MED (@estrategiamed) no Instagram, o meu perfil @draclarissacerqueira e dos outros professores.
Dessa forma, você estará atualizado (a) sobre todas as novidades referentes à residência médica e aprenderá sobre os assuntos de todas as
áreas cobradas em provas.
Um abraço e bons estudos.
Professora Clarissa Cerqueira

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