Caso 1

Clínica Médica 2
 Clínica Médica 2 – CASO 1

Paciente do sexo masculino, de 17 anos, procura atendimento de

clínica médica por apresentar quadro de dor abdominal, associada à
alteração do hábito intestinal há 5 meses. Refere perda de 6 kg neste
período, úlceras aftosas na boca e artralgia.

Tarefas a serem realizadas por você nos próximos 10 minutos:

1. Realize o atendimento ao paciente, completando a

anamnese para o caso
2. Solicite exames complementares para elucidação do caso
3. Elucide as dúvidas do paciente

Informativo do caso que deve ficar fixado à mesa de atendimento

 Clínica Médica 2 – CASO 1

IMPRESSO 1
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, descorado (1+/4), hidratado, acianótico,
anictérico e afebril
Ritmos cardíacos regulares, bulhas normofonéticas em dois
tempos, sem sopros. FC: 98 bpm
Murmúrios vesiculares audíveis globalmente, sem ruídos
adventícios. FR: 16 irpm | SatO2: 99%
Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, percussão
normotimpânica, depressível, levemente doloroso à palpação
profunda global, sem visceromegalias. Giordano negativo
bilateralmente
Presença de dor à movimentação ativa e passiva dos tornozelos,
bilateralmente, com presença de leve edema articular e calor local
associados, sem outros sinais flogísticos
Impresso 1 deve ser entregue junto ao caso clínico
 Clínica Médica 2 – CASO 1

IMPRESSO 2

EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma: Hb 10,4 g/dL | VCM 75 fl | HCM 27 g/dL |

leucócitos 5500 | PLT 200 mil
VHS e PCR: acima do valor de referência
Calprotectina fecal: 800 Micrograma/gr de fezes (Inferior a 50
mcg/g fezes DUVIDOSO: 50 a 200 mcg/g fezes ALTERADO:
Superior a 200 mcg/g fezes (*) Se solicitado para triagem para
doença inflamatória intestinal (DII), sugere-se a investigação com
colonoscopia.

Impresso 2 deve ser entregue após solicitação do paciente

Clínica Médica 2 – CASO 1

IMPRESSO 3

COLONOSCOPIA

Impresso 3 deve ser entregue após solicitação do paciente

 Clínica Médica 2 – CASO 1

IMPRESSO 4

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA

Presença de granulomas, anormalidades arquiteturais crípticas

focais, infiltrado inflamatório focal de linfócitos e plasmócitos,
com preservação de mucina nos sítios inflamados.

Impresso 4 deve ser entregue após solicitação do paciente

 Clínica Médica 2 – CASO 1

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

TAREFA ITEM PESO
ANAMNESE DIRECIONADA PARA O CASO
Tarefa 1 1. Caracterizou o tipo de dor (cólica, queimação, pontada etc) 0,25
Tarefa 1 2. Caracterizou intensidade da dor 0,25
Tarefa 1 3. Caracterizou a irradiação da dor 0,25
Tarefa 1 4. Caracterizou fatores de melhora e fatores de piora 0,25
Tarefa 1 5. Caracterizou o hábito intestinal da paciente 0,25
Tarefa 1 6. Questionou produtos patológicos nas fezes (sangue, restos alimentares e secreção purulenta) 0,25
Tarefa 1 7. Caracterizou a dor articular: Ritmo (inflamatório ou mecânico) 0,25
Tarefa 1 8. Caracterizou a dor articular: Localização 0,25
Tarefa 1 9. Caracterizou a dor articular: Intensidade 0,25
Tarefa 1 10. Caracterizou a dor articular: Sinais flogísticos associados 0,25
Tarefa 1 11. Questionou correlação com atividade intestinal 0,25
Tarefa 1 12. Perguntou sobre antecedentes familiares 0,25
SOLICITAR EXAMES COMPLEMENTARES PARA ELUCIDAÇÃO DO CASO
Tarefa 2 13. Solicitou colonoscopia 1
Tarefa 2 14. Solicitou hemograma 1
Tarefa 2 15. Solicitou ao menos um dos seguintes: PCR, VHS 1

ELUCIDAR AS DÚVIDAS DO PACIENTE

Tarefa 3 16. Utilizou linguagem acessível ao paciente 0,5

17. Orientou que se trata de uma doença inflamatória intestinal chamada Doença de Crohn. Ou seja, que possui uma condição que propicia a inflamação da parede
Tarefa 3 0,6
de todo o trato gastrointestinal, formando lesões.
18. Orientou que o tratamento é feito por meio de medicações que inibem o sistema imune (corticóide, imunomoduladores, imunossupressores) objetivando
Tarefa 3 induzir uma remissão clínica dos sintomas, com melhoria da qualidade de vida. Em alguns casos, se houver alguma complicação, pode ser necessário o tratamento 0,6
cirúrgico
Tarefa 3 19. Orientou que o tratamento não possui uma duração definida. Podendo ser alterado ao longo do seguimento do paciente e da resposta clínica apresentada. 0,6
20. Orientou que a doença de Crohn não tem cura, e sua história natural é marcada por ativações e remissões. O tratamento objetiva a remissão da doença e
Tarefa 3 0,6
melhoria da qualidade de vida.
21. Orientou que pode haver complicações, como: fístulas (quando forma-se um trajeto na parede do órgão acometido, comunicando-o à cavidade abdominal),
Tarefa 3 0,6
obstrução intestinal, infecções secundárias e acometimento de outros órgãos (articulações, uveíte)
Tarefa 3 22. Perguntou se o paciente possui alguma outra dúvida 0,5
 Caso 2

Clínica Médica 2
 Clínica Médica 2 – CASO 2

Paciente de 55 anos, masculino, chega ao pronto-socorro com

queixa de cefaleia intensa há 2 horas, unilateral, em região
temporal à esquerda. Relata histórico de cefaléia em região
temporal à esquerda progressiva com início há 2 meses.

Tarefas a serem realizadas por você nos próximos 10 minutos:

1. Realize a anamnese direcionada;

2. Estabeleça o diagnóstico clínico;
3. Caso necessário, solicite exames complementares;
4. Descreva o plano terapêutico inicial.

Informativo do caso que deve ficar fixado à mesa de atendimento

 Clínica Médica 2 – CASO 2

IMPRESSO 1
EXAME FÍSICO
Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico e afebril
(Temperatura: 37,5°C)
Ritmos cardíacos regulares, bulhas normofonéticas em dois tempos, sem
sopros. FC: 125 bpm
Pressão arterial: 130 x 80 mmHg
Murmúrios vesiculares audíveis globalmente, sem ruídos adventícios. FR:
20 irpm | SatO2: 98%
Abdome plano, ruídos hidroaéreos presentes, percussão
normotimpânica, depressível, indolor, sem visceromegalias. Sem sinais
de peritonite.
Ausência de edema de extremidades, perfusão periférica mantida.
Pupilas isométricas e fotorreagentes.
Exame neurológico: força diminuída em membro superior direito (4 / 5)
Sem outras alterações neurológicas.

Impresso 1 deve ser entregue junto ao caso clínico

 Clínica Médica 2– CASO 2

IMPRESSO 2
EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma: Hb 15 | Ht 46 | Reticulocitos 1.6%| VCM 88 | HCM

30.4 | RDW 13.1 | Leuco 8.000
Função renal: Creatinina 0,8 | Uréia 40
Eletrólitos: Sem alterações
Glicose: 98
PCR ou VHS: Acima do valor de referência
Coagulograma: Sem alterações
Gasometria arterial: Sem alterações
LDH: Sem alterações
Punção lombar: Sem alterações
Sorologias:
HIV: reagente
Hepatite B, C e EVB: não reagentes.
Impresso 2 deve ser entregue apenas se solicitado
Clínica Médica 2 – CASO 2

IMPRESSO 3
TOMOGRAFIA

Impresso 3 deve ser entregue após solicitação

 Clínica Médica 2 – CASO 2
CEFALEIA SECUNDÁRIA
TAREFA ITEM PESO
REALIZE A ANAMNESE DIRECIONADA
Tarefa 1 1. Caracterizou o tipo de dor (queimação, pontada, latejante, pulsátil etc) 0,4
Tarefa 1 2. Caracterizou a localização da dor 0,4
Tarefa 1 3. Caracterizou início da dor 0,4
Tarefa 1 4. Caracterizou a intensidade da dor 0,4
Tarefa 1 5. Caracterizou o tempo de ascensão/duração da dor 0,2
Tarefa 1 6. Caracterizou a frequência das crises 0,2
Tarefa 1 7. Caracterizou a irradiação da dor 0,2
Tarefa 1 8. Caracterizou os fatores desencadeantes (exercícios físico, álcool, etc),fatores de exacerbação, fatores de alívio 0,2
9. Perguntou sobre sintomas associados?; (náusea ou vômitos, febre, rebaixamento do nível da consciência, perda de força
muscular, disartria).
Tarefa 1 1,4
Adequado se perguntou pelo menos 6 deles. Parcialmente adequado se perguntou de 4 a 5 sintomas. Inadequado se perguntou
menos de 4 sintomas associados.
Tarefa 1 10. Perguntou sobre a presença de premonitórios 0,5
Tarefa 1 11. Perguntou sobre o uso de medicamentos 0,5
Tarefa 1 12. Perguntou sobre trauma recente 0,5
Tarefa 1 13. Perguntou sobre comorbidades 0,5
Tarefa 1 14. Perguntou sobre antecedentes pessoais 0,5
ESTABELEÇA O DIAGNÓSTICO CLÍNICO
15. Verbalizou o diagnóstico de Cefaleia secundária podendo ou não mencionar sobre o linfoma em Sistema Nervoso Central em
Tarefa 2 1,7
paciente imunocomprometido/HIV
EXAMES COMPLEMENTARES
Tarefa 3 16. Solicitou: Hemograma 0,2
Tarefa 3 17. Solicitou: Função renal 0,2
Tarefa 3 18. Solicitou: Eletrólitos 0,2
Tarefa 3 19. Solicitou: Glicose 0,2
Tarefa 3 20. Solicitou: PCR ou VHS 0,2
Tarefa 3 21. Solicitou: Coagulograma 0,2
Tarefa 3 22. Solicitou gasometria arterial 0,2
Tarefa 3 23. Solicitou LDH 0,2
Tarefa 3 24. Solicitou neuroimagem: Tomografia de crânio OU Ressonância nuclear magnética 0,2
Tarefa 3 25. Solicitou sorologia para HIV 0,2
 Caso 3

Clínica Médica 2
 Clínica médica 2– CASO 3

Militar jovem chega de missão e é trazido ao Pronto Socorro por

amigos do batalhão por estar se sentindo mal. Apresenta lesão
em membro inferior direito. Relata que não buscou tratamento
antes pois estava em uma missão por 15 dias em área
remota. Nega alergias, comorbidades, uso de antibióticos,
traumas ou internações recentes.

Tarefas a serem realizadas por você nos próximos 10 minutos:

1. Solicite os exames complementares que se aplicam para
seguimento do caso
2. Baseado nos dados obtidos, cite sua(s) principal(is)
hipótese(s) diagnóstica(s)
3. Trace a conduta na 1ª hora

Informativo do caso que deve ficar fixado à mesa de atendimento

 Clínica médica 2 – CASO 3

IMPRESSO 1
EXAME FÍSICO GERAL
Regular estado geral, sonolento, corado, desidratado, acianótico,
anictérico e febril (Temperatura: 39,5°C)
Ritmos cardíacos regulares, bulhas normofonéticas em dois tempos,
sem sopros. FC: 122 bpm
Pressão arterial: 90 x 50 mmHg
Murmúrios vesiculares audíveis globalmente, sem ruídos adventícios.
FR: 28 irpm | SatO2: 98%
Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presentes, percussão
normotimpânica, depressível, indolor, sem visceromegalias. Sem
sinais de peritonite.
Membro inferior direito com hiperemia, rubor e edema doloroso em
região pré-tibial.
Membro inferior esquerdo sem alterações.
Pupilas isométricas e fotorreagentes.
Impresso 1 deve ser entregue junto ao caso clínico
Clínica médica 2 – CASO 3

IMPRESSO 2

Impresso 2 deve ser entregue junto ao caso clínico

Clínica Médica 2 – CASO 3

QUICK SOFA
 Clínica Médica 2 – CASO 3

ERISIPELA COM SEPSE

TAREFA ITEM PESO
SOLICITAR EXAMES ESSENCIAIS PARA FECHAR O DIAGNÓSTICO
Tarefa 1 1. Solicitou Hemograma completo 0,5
Tarefa 1 2. Solicitou PCR ou VHS 0,5
Tarefa 1 3. Solicitou Ureia 0,5
Tarefa 1 4. Solicitou Creatinina 0,5
Tarefa 1 5. Solicitou Dosagem de lactato 0,5
Tarefa 1 6. Solicitou Hepatograma (AST, ALT, Bilirrubinas BD e BI) 1,5
Tarefa 1 7. Solicitou Coagulograma 0,5
Tarefa 1 8. Solicitou Gasometria arterial 0,5
PRINCIPAL HIPÓTESE DIAGNÓSTICA
9. A principal hipótese diagnóstica é Sepse por Erisipela.
Tarefa 2 Adequado apenas se citar Sepse por Erisipela, considerar parcialmente adequado se mencionar Sepse 2
ou Erisipela isoladamente.
CONDUTA NA PRIMEIRA HORA
Tarefa 3 10. Prescreveu ressuscitação volêmica/hidratação 30mL/kg 1
Tarefa 3 11. Solicitou coleta de 2 pares de hemoculturas de diferentes sítios 1
Tarefa 3 12. Iniciou antibioticoterapia venosa: Cefazolina OU Ceftriaxona OU Penicilina G procaína ou cristalina 1