DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

Diagnóstico de Enfermagem:
Integridade da pele prejudicada R a infecção secundária por acidente ofídico botrópico E lesão em
face anterior da coxa E, presença de calor, rubor, edema (+/++++), eritema, leucocitose (32830/mm³)

NHB afetada: Integridade Cutânea Mucosa

Resultados Esperados (NOC):

Integridade da Pele
( )Grave ( )Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Inspecionar e registar a reincidência de sinais flogísticos (dor,rubor,edema,calor) diariamente. (Enfª)
2- Monitorar exames laboratoriais e comunicar alterações. (Enfª)
3- Realizar cuidados em MMII (Hidratação e Higienização) no paciente. (E.E)
4- Realizar compressas mornas em MIE 6/6h (Téc. de Enf.)
5- Registar aspectos da lesão/pele e/ou área perilesionada a cada troca de curativo. (Enfª)

Diagnóstico de Enfermagem:
Volume de líquidos excessivo R ação coagulante do veneno botrópico E diurese 200ml em 24h,
creatinina 5,8 mg, ureia 345mg

NHB afetada: Eliminação

Resultados Esperados (NOC):

( )Grave ( )Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Instalar balanço hídrico 6/6h
2- Restringir ingesta hídrica
3- Avaliar exames laboratoriais com ênfase em uréia e creatinina

Diagnóstico de Enfermagem:
Mobilidade física prejudicada R a processo infeccioso exacerbado E sensação de peso em MMII, relato
verbal de formigamento e desconforto na área da lesão e amplitude limitada de movimentos.

NHB afetada: Atividade Física

Resultados Esperados (NOC):

Mobilidade normalizada ou regularizada

( )Grave ( )Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Realizar movimentos passivos em MMI. (E.E)
2- Oferecer conforto a membro lesionado. (E.E)
3- Prevenir a existência de sinais de complicações causadas pela imobilidade diariamente. (E.E)
4- Avaliar a força motora diariamente. (Enfª)
5- Encorajá-lo a realizar as atividades normais da vida diária conforme seu nível de capacidade. (E.E)
 Diagnóstico de Enfermagem:
Náusea R a terapia medicamentosa E ânsia de vômito, aversão a comida, disgeusia e inapetência.

NHB afetada: Nutrição

Resultados Esperados (NOC):

Controle da Náusea
( )Grave (x) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Realizar avaliação completa das náuseas, incluindo a frequência, duração e intensidade. (Enfª)
2- Identificar os fatores (medicações e procedimentos) que possam causar ou contribuir para a
náusea. (Enfª)
3- Avaliar após 40 min a terapia medicamentosa/agente farmacológico. (Enfª)
4- Controlar os fatores ambientais que podem provocar náuseas (cheiros aversivos, sons e
estimulação visual desagradável). (E.E)
5- Incentivar a alimentação com pequenas quantidades de alimentos que são atraentes para o
paciente. (E.E)

Diagnóstico de Enfermagem:
Volume de líquidos excessivos R alteração do sistema porta E por ascite volumosa, CA 115cm,
circulação colateral, edema em MMII (+++/4+), paracentese 8l, piparote (+), ureia (233mg/dl),
creatinina (3,4mg/dl).

NHB afetada: Eliminação

Resultados Esperados (NOC):

Reduzir o volume de líquidos corporais
( )Grave ( x ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Instalar balanço hídrico de 12/12h. (Enfª)
2- Restringir ingesta hídrica 800ml em 24h(Enfª)
3- Avaliar a Circunferência Abdominal a cada 24h após a paracentese(Enfª)
4- Avaliar as condições da pele (turgor, elasticidade) e a perfusão tecidual (Enfª)
5- Avaliar exames laboratoriais (uréia e creatinina)(Enfª)

Diagnóstico de Enfermagem:
Risco de sangramento E por equimoses, plaquetopenia (124.600), fatores de coagulação
aumentados TAP ↑ (24,4s), INR ↑ (2,34), VHS ↑ (1h-70mm).

NHB afetada: Regulação neurológica

Resultados Esperados (NOC):

Controle da Náusea
( )Grave (x) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1. Avaliar nível de consciência do paciente pela Escala de Glasgow. (Enf)
2. Manter grades do leito elevadas. (E. E)
3. Restringir a mobilidade do paciente para evitar acidentes com dispositivos invasivos (AVP, SVD).
(E.E)
4. Manter ambiente calmo, com iluminação reduzida e diminuição de ruídos sonoros. (E. E)
5. Avaliar exames laboratoriais (Fosfatase Alcalina, TGO, TGP, GGT). (Enf)

Diagnóstico de Enfermagem:
Troca de gases prejudicada R ao desequilíbrio de oferta demanda de O2 E por tosse secretiva,
roncos, e crepitações bilaterais em ápice, sat 91% .

NHB afetada: Oxigenação

Resultados Esperados (NOC):

Melhorar saturação do paciente
( x )Curto ( ) Médio ( )Longo

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Manter as vias aéreas livres de secreções (oral, TQT, nasal) em 8/8h. (Enf)
2- Orientar familiar/acompanhante sobre o estado de oxigenação do paciente. (E.E)
3- Avaliar FR, cor de secreção (esverdeada/amarelada), Sat em 4/4h. (Enf)
4- Anotar os registros das oscilações da Sat, se houve melhora ou piora. (Enf)
5- Ausculta os pulmões diariamente, antes e depois das aspirações. (Enf)

Diagnóstico de Enfermagem:
Desobstrução ineficaz das vias aéreas R obstrução pulmonar por substância mucóide nas vias
aéreas superiores E tosse secretiva, uso da musculatura acessória, ruídos adventícios
(crepitações), presença de TQT.
NHB afetada: Oxigenação

Resultados Esperados (NOC):

( )Grave ( ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Realizar aspiração de TQT, cavidade nasal e oral 2/2h (Enf)
2- Avaliar as características da secreção (coloração, quantidade, consistência) (Enf)
3- Realizar ausculta pulmonar atentando para ruídos adventícios (Enf)
4- Realizar exame físico com ênfase na propedêutica cardiopulmonar (12/12h) (Enf)
5- Avaliar a frequência da tosse (enf)

Diagnóstico de Enfermagem: Integridade da pele prejudicada R a pressão sobre as

proeminências ósseas E lesões trocantéricas de 5cm bilateral, necrose nas bordas, tecido de
granulação e fibrina
NHB afetada: Integridade Física

Resultados Esperados (NOC):

Restaurar integridade da pele
( )Grave ( x ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

 1- Realizar curativo na lesão com SF 0,9% e AGE/Alginato de cálcio
2- Orientar o acompanhante a realizar mudança de decúbito de 2/2h
3- Orientar acompanhante e paciente quanto ao uso de óleos (girassol e AGE)
4- Manter a roupa de cama livre de cisalhamento, dobras e resíduos
5- Instalar lençóis dobrados em região de proeminência óssea
6- Avaliar lesão quanto à aspectos, extensão, tecidos e presença de secreção

Diagnóstico de Enfermagem:
Risco de confusão aguda E escala de coma de Glasgow 12, TGO ( ), TGP ( ) bilirrubina direta,
Bilirrubina indireta níveis de escórias nitrogenadas elevadas.
NHB afetada:

Resultados Esperados (NOC):

Restabelecer os níveis de escórias nitrogenadas
( )Curto ( x ) Médio ( )Longo

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Aplicar escala de Glasgow diariamente. (Enf)
2- Instigar o paciente a conversar, verificando se há confusão, desorientação. (E.E)
3- Identificar qualquer mudança, alteração na fala, humor e agitação. (E.E)
4- Estabelecer relação de confiança com o paciente. (E.E)
5- Avaliar exames laboratoriais (TGO, TGP, bilirribina)

Diagnóstico de Enfermagem:
Hipertermia R elevação da taxa metabólica E T = 38,4 °C; taquipnéia, piloereção e calafrios.

NHB afetada: Regulação térmica

Resultados Esperados (NOC):

( )Grave ( ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Aplicar compressas frias em região axilar, inguinal e frontal durante 20’
2- Avaliar temperatura de 4/4 horas
3- Orientar quanto ao uso de roupas leves
4- Realizar/ encaminhar ao banho de aspersão de 15 minutos
5 - Avaliar exames laboratoriais com ênfase no leucograma
6- Controlar a temperatura do ambiente
7- Aferir Temperatura antes e após 45 minutos da terapia medicamentosa
8- Retirar lençóis e mantas que recobrem o paciente (e.e)
9- Avaliar sinais de aumento da temperatura (pele fria e pegajosa, piloerecão) 12/12h ENF

Diagnóstico de Enfermagem:
Nutrição desequilibrada menor que as necessidades corporais R má absorção E peso, IMC,
emagrecimento, uso de SNG, albuminemia, sódio diminuído e k diminuído.

NHB afetada: Nutrição

Resultados Esperados (NOC):

 ( )Grave ( ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Pesar o paciente semanalmente (ENF)
2- Calcular IMC do paciente
3- Investigar preferências alimentares
4- Manter SNG pérvia, sem obstrução (Enf)
5 - realizar ausculta abdominal atentando para presença de RHA (E.E)
6- Avaliar exames laboratoriais (albumina, sódio e potássio) (ENF)
7- Conversar com o E. Nutrição sobre a redução do paciente (E.E)
8- avaliar aumento da massa muscular (ENF)

Diagnóstico de Enfermagem:
Risco de Infecção E por uso de SVD, AVP em MSE, lesões trocantéricas.

NHB afetada: Integridade Física

Resultados Esperados (NOC):

Diminuir os riscos para infecção
( )Grave ( ) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Orientar a E.E quanto ao uso de normas asépticas conforme protocolo. (Enf)
2- Informar paciente e acompanhante quanto a possíveis infecções e uso de levas. (E.E)
3- Registar se houve melhora das lesões trocantéricas (há ou não infecções na lesão) diariamente.
(E.E)
4- Realizar curativo das lesões trocantéricas com coberturas indicativas. (Enf)
5- Manter AVP salinizado, SVD no máx. 15 dias, evitando qualquer infecção oportunista. (Téc. Enf)

Diagnóstico de Enfermagem:
Dor aguda, R a ação proteolítica do veneno botrópico, E por dor intensa no local da picada, escala
de dor (0-10) 8, taquicardia, PA 140x90 mmHg, expressão facial de dor, necessidade do uso
sistemático de analgésico de 6/6h,

NHB afetada: Sono e Repouso

Resultados Esperados (NOC):

Atenuar a dor
( )Grave (x) Moderado ( )Leve

Intervenções de enfermagem (NIC):

1- Avaliar escala de dor (frequência, intensidade, duração e localização) (Enf)
2- Posicionar paciente em posição confortável (E.E)
3- Avaliar eficiência dos analgésicos após 40 minutos da administração (Enf)
4- Identificar os fatores precipitantes da dor (Enf)
5- Observar os fatores não verbais de desconforto (Enf)

AVALIAÇÃO
Os diagnósticos de enfermagem Volume de líquidos excessivos, Risco de lesão, Risco de
infecção, Confusão aguda e Risco de sangramento identificados durante a internação
embasaram a equipe de enfermagem para as intervenções necessárias. Avaliando-se o
quadro clínico do paciente e os níveis de hemoglobina, hematócrito, plaquetas, leucocitos,
ureia, TGO, TGP, GGT, CD4 e CD8 foi demonstrado uma anemia com normocitose,
pancitopenia anisocitose (+/3), confirmado nos exames laboratoriais. Após avaliação de
72h, observou-se uma melhora nos níveis de creatinina, sódio, TGO e TGP. A profilaxia
contra o HIV realizada demonstrou êxito, com resultados para diminuição da carga viral nos
exames laboratoriais. Paciente segue sob cuidados e orientações dados pela equipe de
enfermagem, e com os tratamentos medicamentosos para melhora do quadro clínico.