Casos Clínicos Cirurgia

Caso Clínico Cirúrgico

Uma mulher idosa, diabética, com asma, dependente de esteroides, foi submetida
aileocolectomia por perfuração de ceco. Ela está se recuperando bem na UTI,
entubada,recebendo antibioticoterapia de amplo aspecto e esteroides, e mantendo boa
diurese. No 2ºdia de pós-operatório, ela desenvolveu febre de 39,2 °C (102,5 °F), hipotensão,
letargia eachados laboratoriais de hipoglicemia e hipercalemia.1- Qual(is) o(s) diagnóstico(s)
mais provável(is)?2- Qual a melhor forma de investigação diagnóstica?3- Como conduzir o
tratamento desta paciente?

Respostas e Comentários
1- Esta paciente portadora de asma em uso crônico de corticóide, em pós-operatório e que
desenvolve hipotensão, letargia, hipoglicemia e hipercalemia develevantar a suspeita para
insuficiência adrenal. Lembre que pacientes em uso decorticóide, quando submetidos a
cirurgia devem ter reajuste da dose destemedicamento (dobrar a dose).2- Teste de
estimulação rápida com ACTH (teste de cortrosina). Pico de cortisol >20µg/dL exclui o
diagnóstico; valores menores 20µg/dL confirma o diagnóstico.
3-
TRATAMENTO DA CRISE ADRENAL
Medidas gerais1) Colher amostra de sangue para hemograma, dosagens bioquímicas e
hormonais (cortisole ACTH)2) Corrigir depleção de volume (com solução glicofisiológica),
desidratação, distúrbioseletrolíticos e hipoglicemia3) Tratar a infecção ou outros fatores
precipitantes
Reposição de glicocorticóides1) Administrar hidrocortisona, 100 mg EV inicialmente, seguidos
de 50 mg EV de 4/4 horas,durante 24 horas. Depois, reduzir a dose lentamente nas próximas
72 horas, administrandoa droga a cada 4 ou 6 horas EV.2) Quando o paciente estiver tolerando
alimentos por via oral, passar a administrar oglicocorticóide VO e, se necessário, adicionar
fludrocorticortisona (0,1 mg VO)

Mulher com 25 anos de idade deu entrada no Setor de Emergência apresentando quadro de
dor abdominal e febre há 24 horas. Relata quea dor, no momento, localiza-se no quadrante
inferior direito do abdome e que foi precedida de desconforto abdominal difuso, náuseas
eanorexia. Ao exame físico, encontra-se corada, eupnêica, acianótica, anictérica, hipohidratada
(+/4+) e febril (38°C). apresenta abdomedifusamente doloroso à palpação superficial e
profunda principalmente em fossa ilíaca direita. À compreensão do quadrante
inferioresquerdo, refere dor mais intensa no quadrante inferior direito. O sinal de Blumberg
era positivo.
A peristalse se encontrava débil à ausculta abdominal. Os aparelhos respiratório e cardíaco
estavam normais. Nega sintomas urinários ealterações ginecológicas. Última menstruação há
13 dias.
1- Qual o diagnóstico mais provável? Cite quatro dados semióticos que podem ser encontrados
neste
paciente.2- Qual a sequência propedêutica mais adequada para o caso?
3- Submetido à cirurgia sem intercorrências peroperatórias, no quinto dia de pós-operatório, o
pacienteapresenta piora clínica, com febre de 38,5°C e distensão abdominal. Qual a principal
hipótese diagnóstica?
Qual a conduta mais adequada?  

Respostas e Comentários:

1. De acordo com os dados clínicos, a hipótese diagnóstica é de abdome agudo inflamatório. O
diagnóstico etiológico maisprovável é apendicite aguda
Sinais semiológicos (guarde os principais):• Sinal de Blumberg: descompressão dolorosa.• Sinal
de Rowsing: deslocamento de gases do colo esquerdo para o hemicolo direito, provocando dor
na fossa ilíaca
direita nos casos de apendicite aguda.• Sinal de Dumphy: dor desencadeada pela percussão
abdominal ou a referida quando se solicita ao paciente para tossir.• Sinal de
Lapinsky: compressão do ceco contra a parede posterior do abdome, enquanto se manda o
doente elevar o
membro inferior direito estendido; nos apêndices retrocecais, principalmente, surgiria dor
provocada pela compressão doapêndice entre o músculo psoas e a mão do examinador.
• Sinal de Lenander: diferença de temperatura axilo-retal > 1ºC (retal > axilar).• Sinal do
Obturador: dor epigástrica à rotação interna da coxa direita flexionada sob decúbito
dorsal.• Sinal do Psoas: dor à extensão seguida de abdução da coxa direita, com o paciente em
DLE (apendicite retrocecal).• Sinal de Murphy: não se obtém som timpânico (pela presença de
exsudato) na zona apendicular. Todas as manobras e
sinais auxiliam, mas nenhum deles isoladamente, sem outros dados clínicos e laboratoriais,
fazem o diagnóstico deapendicite aguda.
• Manobra de Sloan: levantamos a perna direita do paciente sem flexionar o joelho, mais
compressão da zona apendicular.Teoricamente, a compressão do apêndice entre a mão e o
músculo psoas aumenta a dor.

2- Hemograma Completo; Proteína C Reativa; Urina tipo I; Rotina radiológica para abdome
agudo; Ultrassonografiaabdominal e se necessário TC de abdome.
3- Abscesso intra-abdominal. Conduta: internar e solicitar hemograma completo; proteína C
reativa. Radiografia de tórax emPA e Perfil. Urina tipo I e urinocultura. Hemoculturas (3
amostras). Avaliar ferida operatória; ultrassonografia abdominal e TCde abdome.
Diagnóstico definitivo: abscesso em fossa ilíaca direita de 6 cm de diâmetro.Conduta: drenar
por punção transparietal guiadapor TC e prescrição de ATB com cobertura para gram-negativo
e anaeróbio. Reexplorar cirurgicamente a cavidade abdominalse necessário.

Paciente do sexo masculino, 75 anos, em pós-operatório para tratamento deadenocarcinoma

gástrico, evoluiu com ileoparalítico prolongado permanecendo em usode SNG. Há três dias,
queda do estado geral, febre com Tax 38,5ºC, dor e tumefação naregião inferior da hemiface
direita, correspondendo à parótida. Observa-se pequena áreade eritema.Hemograma
completo: Hb 10,5 g/dL; Ht 32%; leucócitos 22.000/mm
3
 com 12% de bastões
e 0% de eosinófilos. VHS: 100 mm na 1ª hora. Proteína C reativa 12 mg/dL.1. Qual é o
diagnóstico mais provável?2. Qual é a conduta terapêutica mais adequada?

Respostas e comentários
1. Parotidite.2. Antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para Staphylococcus
aureus.Vancomicina é uma escolha adequada. Higiene da cavidade oral e caso haja formação
deabscessos, impõe-se a drenagem.A parotidite pós-operatória – uma infecção estafilocócica
rara mas grave da glândula parótida –é limitada quase exclusivamente a pacientes idosos,
debilitados e desnutridos, com higieneoral precária. Aparece na segunda semana do pós-
operatório e está associada ao usoprolongado de sonda nasogástrica. Os fatores
desencadeantes são desidratação e higiene oralprecária, e a patogenia consiste numa redução
da atividade secretora da glândula, comespessamento das secreções parotídeas, que se
tornam infectadas por estafilococos oubactérias Gram-negativas da cavidade oral. Isto resulta
em inflamação, acúmulo de células queobstruem os ductos de grande e médio calibre e, no
decorrer do tempo, formação de váriosabscessos pequenos. Estes abscessos lobulares,
separados por faixas fibrosas, podemdissecar através da cápsula e expandir-se para os tecidos
periglandulares, comprometendo ocanal auditivo, pele superficial e pescoço. Se não for
tratada neste estágio, a doença podeproduzir insuficiência respiratória aguda por obstrução
traqueal.Clinicamente, a parotidite apresenta-se como dor espontânea ou à palpação no
ângulo damandíbula. Com a progressão, surgem febre alta e leucocitose e há tumefação e
eritema naregião parotídea. A parótida geralmente apresenta uma consistência firme e,
mesmo após aformação de abscessos, a flutuação é incomum.A profilaxia inclui uma taxa
hídrica adequada, não usar anticolinérgicos, redução dotraumatismo durante a intubação e, o
mais importante, boa higiene oral (gargarejos frequentes,irrigação da boca e outras medidas
para lavagem e umedecimento da boca).