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Livro: Nutrição Clínica 1

Capítulo: 41- Transtornos Alimentares


Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

- 41 -

TRANSTORNOS ALIMENTARES
Vinicius da Cunha Tavares

INTRODUÇÃO

Os transtornos alimentares são síndromes psiquiátricas complexas e ainda


relativamente pouco compreendidas, mostrando-se cada vez mais importantes no
cenário da psiquiatria moderna. A associação de alterações psicopatológicas,
nutricionais e somáticas situa os transtornos alimentares em um campo multidisciplinar
por excelência, onde o trabalho de equipe entre vários profissionais de saúde cumpre
papel fundamental.
Embora ainda possam ser classificados como relativamente raros, diversos
estudos sugerem que a incidência de transtornos alimentares vem aumentando nas
últimas décadas, mesmo em culturas onde este diagnóstico é considerado menos
freqüente. Em um recente trabalho brasileiro foram analisados os hábitos alimentares de
mulheres entre 12 e 29 anos da zona urbana de Porto Alegre demonstrando que 30,2%
apresentavam comportamento considerado de risco para transtornos alimentares e
11,3% comportamento alimentar considerado anormal.(29) Como o ocultamento de
sintomas é uma importante característica destes transtornos, é provável que muitos
dados estatísticos estejam ainda subestimados.
O presente capítulo visa discutir alguns aspectos importantes do conhecimento
atual sobre os transtornos alimentares, focalizando principalmente a reabilitação
nutricional indicada no tratamento destes distúrbios. Dois quadros clínicos principais –
a anorexia nervosa e a bulimia nervosa – serão abordados de forma individualizada por
se tratarem de síndromes bem descritas e com critérios diagnósticos definidos pelos
atuais sistemas de classificação de doenças. Além destas, a freqüente presença de
síndromes alimentares parciais será brevemente discutida, incluindo um possível
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terceiro diagnóstico recentemente proposto - o binge eating disorder - aqui traduzido


como transtorno da compulsão alimentar periódica.

ANOREXIA NERVOSA

CONCEITO
Relatos históricos sobre o hábito de jejuar e casos expressivos de inanição auto-
imposta estão presentes em diversos momentos ao longo da História, nem sempre
percebidos enquanto sintomas patológicos. Na literatura teológica da Idade Média
encontramos exemplos extremos de práticas de jejum religioso, muitos dos quais se
assemelham notavelmente a vários aspectos da sintomatologia moderna.(5) Embora
breves relatos de caso tenham surgido desde o século XVII, a anorexia nervosa só
começou a receber atenção enquanto possível nosologia médico-psiquiátrica a partir do
final do século XIX, com as descrições quase simultâneas de Sir Willian Gull na
Inglaterra e Ernest Charles Lasegue, na França.(35) Desde o princípio a anorexia nervosa
tem sido apontada como uma patologia complexa e multifacetada, onde coexistem
sintomas somáticos e psicopatológicos, interrelacionando-se mutuamente.
Paradoxalmente ao nome da síndrome, o sintoma anorexia – do grego an
(prefixo de negação, privação, ausência) e orexis (apetite); literalmente “falta de
apetite” – não é comum antes dos estágios avançados da doença, quando surge
associado a complicações inerentes ao processo de desnutrição clínica. Ao contrário, a
anorexia nervosa tem sido descrita como uma procura implacável pela magreza
(Brunch, 1973) (9) ou a busca da magreza como um prazer em si (Ziegler e Sours, 1968)
(19)
, com a conseqüente manutenção voluntária do peso corporal em limites inferiores ao
esperado para a idade e estatura. Em última análise, pacientes anoréticas mantêm-se
famintas, tendo na magreza um propósito e tendendo a abandonar gradativamente todo e
qualquer outro ideal de vida em favor do controle sobre a alimentação, a forma e o peso
corporal. Outras estratégias para o emagrecimento somam-se aos esforços dietéticos em
uma parcela considerável dos casos, incluindo exercícios físicos intensos, uso de
laxantes, diuréticos, anorexígenos, vômitos auto-induzidos, etc.
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Como características psicopatológicas típicas, observa-se um intenso temor de


engordar e a vivência totalmente anômala da experiência corporal: além de se
preocuparem de forma excessiva e constante com o peso e forma do corpo, pacientes
com anorexia nervosa sentem-se obesas mesmo quando bastante emagrecidas, não
aceitando argumentações ou evidências contrárias a sua percepção (distorção da
imagem corporal).
Completando o quadro clínico, encontramos a associação dos distúrbios
endocrinológicos, envolvendo alterações em vários sistemas hormonais. Destaque
especial deve ser dado ao acometimento do eixo hipotálamo-hipofisário-gonadal,
manifesto através da presença obrigatória de amenorréia em mulheres e perda da
potência e interesse sexual em homens.

EPIDEMIOLOGIA
A anorexia nervosa ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, com
prevalência ao longo da vida estimada neste grupo entre 0,5-3,7%.(2) As taxas de
incidência relatadas por equipes de saúde mental dos países desenvolvidos aumentaram
substancialmente nas últimas décadas, atualmente girando em torno de cinco casos por
100.000 habitantes. É referida uma menor prevalência na maioria dos países orientais e
em desenvolvimento, mas não existem estudos epidemiológicos definitivos neste
sentido.(22) A proporção entre homens e mulheres varia em torno de 1:10, sendo que essa
diferença se atenua em amostras com idade mais precoce.(2) São relatados dois picos de
incidência: entre 14-15 e aos 18 anos.(20)
Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência nos transtornos
alimentares, de forma ainda pouco compreendida. Profissões em que existe valorização
da magreza – por trabalharem com a comercialização da imagem (modelos, atrizes) ou
por exigirem leveza para melhor desempenho (jóqueis, bailarinas) – apresentam maior
risco para o desenvolvimento destes transtornos.(3,22) Alguns autores relacionam a
possível maior incidência de transtornos alimentares no mundo ocidental com a
evolução do padrão de beleza feminino em direção a um corpo cada vez mais magro
nestas culturas, mas este dado é ainda controverso. Embora o chamado “culto ao corpo”
e a pressão social para o emagrecimento possam ser localizados em sociedades
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ocidentais, particularmente no pós-modernismo, não está claro até o momento de que


forma atuariam na determinação de uma patologia alimentar. Três possibilidades
principais permanecem em estudo, segundo DiNicola: uma improvável relação de
causalidade direta; a idéia da pressão cultural como um fator precipitante, aumentando a
vulnerabilidade ao surgimento do transtorno quando associado a outros fatores; ou
ainda, apenas como determinante de uma forma de apresentação da doença síntone com
o universo cultural da paciente em questão (em culturas orientais, por vezes não são
encontrados de forma tão clara como no ocidente sintomas como o medo de engordar
ou a busca da magreza como um valor per si).(14,23) É importante salientar que estudos
transculturais têm demonstrado a ocorrência de casos significativos de anorexia nervosa
mesmo em localidades onde não vigora um padrão estético relacionado à magreza.(23,27)

DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos para anorexia nervosa das duas principais
classificações modernas – o CID-10 (Classificação Internacional de Doenças – 10ª
edição) e o DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª
edição) – são bastante próximos, exigindo presença simultânea de elementos clínicos e
psicopatológicos similares para formulação diagnóstica. Como diferença importante,
observa-se na classificação americana a possibilidade de especificar entre dois subtipos
de anorexia nervosa de acordo com a presença ou não de hábitos purgativos (ver
quadros 41.1 e 41.2).

QUADRO 41.1 – Critérios Diagnósticos do DSM IV para Anorexia


Nervosa – 307.1
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo
normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à
manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter
o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um
peso corporal menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com
peso abaixo do normal.
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C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência


indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do
baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos
três ciclos menstruais consecutivos (considera-se que uma mulher tem
amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de
hormônio, por ex., estrógeno).
Especificar tipo:
Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo
não se envolveu regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia
Nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente em um comportamento de
comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou
uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas).

QUADRO 41.2 – Critérios Diagnósticos do CID-10 para


Anorexia Nervosa – F50.0
A. O peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado (tanto
perdido quanto nunca alcançado) ou o índice de massa corporal de Quetelet –
peso (kg) / altura2 (cm) – em 17,5 ou menos. Pacientes pré-puberes podem
apresentar falhas em alcançar o ganho de peso esperado durante o período de
crescimento;
B. A perda de peso é auto-induzida por abstenção de “alimentos que
engordam” e um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; purgação
auto-induzida; exercício excessivo; uso de anorexígenos e /ou diuréticos;
C. Há uma distorção da imagem corporal na forma de uma psicopatologia
específica por meio da qual um pavor de engordar persiste como uma idéia
intrusiva e sobrevalorada e o paciente impõe um baixo limiar de peso a si
próprio;
D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmico-
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hipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em


homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção
aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréticas
que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mais comumente tomada
como uma pílula contraceptiva). Pode também haver níveis elevados de
hormônio do crescimento, níveis aumentados de cortisol, alterações no
metabolismo periférico do hormônio tireoideano e anormalidades de secreção
da insulina;
Se o início é pré-puberal, a seqüência de eventos da puberdade é demorada ou
mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem
e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis).
Com a recuperação, a puberdade é com freqüência completada normalmente,
porém a menarca é tardia.
Anorexia nervosa atípica – F50.3
Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave da anorexia
nervosa, tais como amenorréia ou perda de peso significativa, estão ausentes,
mas que por outro lado apresentam um quadro clínico razoavelmente típico.
Pacientes com todos os sintomas chave, mas somente num grau leve, podem
também ser melhor descritos através desse termo.

QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO


Um caso típico de anorexia nervosa usualmente manifesta-se durante o final da
infância e adolescência em meninas sem alterações prévias do crescimento e
desenvolvimento. Na grande maioria dos casos não há qualquer história psiquiátrica
pregressa e as pacientes são descritas como inteligentes, esforçadas, ambiciosas e muito
bem adaptadas, mantendo estas características nas primeiras fases da doença.(6)
A paciente começa a sentir-se insatisfeita com seu corpo e aparência, instituindo
um padrão de restrição alimentar progressivo no intuito de emagrecer. Num primeiro
momento, é comum que apenas alimentos considerados responsáveis por ganho de peso
sejam abandonados, como carboidratos e comidas gordurosas. Com o tempo, entretanto,
refeições inteiras passam a ser deixadas de lado ou limitadas a pequenas quantidades,
reduzindo drasticamente a ingesta calórica total.
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Cerca de metade das pacientes com anorexia nervosa apresentam episódios


recorrentes de compulsão alimentar (ver bulimia nervosa) e a utilização subseqüente de
métodos purgativos (vômitos induzidos, uso de laxantes, diuréticos, etc) para evitar um
possível ganho de peso.(2,20) Algumas pacientes mais graves podem utilizar estes
métodos rotineiramente, mesmo na ausência de episódios compulsivos, depois de comer
qualquer quantidade de alimentos.
A hiperatividade é freqüente, geralmente contabilizada pela paciente juntamente
com os esforços dietéticos na busca pelo emagrecimento. É comum o aumento da
atividade física dentro das atividades cotidianas – como subir e descer escadas muitas
vezes ou fazer longas caminhadas diárias – assim como a prática de exercícios físicos
progressivamente mais intensos, por vezes extenuantes. Tipicamente é feita a escolha
por atividades que possam ser realizadas de forma mais solitária, sendo menos
observada a prática de esportes coletivos.(6, 20)
Conforme previamente relatado, pacientes anoréticas tem o medo de engordar e
a distorção da imagem corporal como características psicopatológicas típicas, mesmo
em quadros avançados de desnutrição. Embora grande parte das pacientes se sinta obesa
de uma forma global, outras podem concentrar suas queixas em apenas determinadas
partes do corpo (como o abdome ou as coxas, por exemplo), afirmando-as inadequadas,
grandes ou gordas demais. A auto-observação do corpo e a quantificação de variações
reais ou imaginárias podem tornar-se verdadeiros rituais, com algumas pacientes se
pesando, medindo ou visitando o espelho em vários momentos do dia (por vezes depois
de cada pequena ingesta alimentar), temendo um possível ganho de peso.
Com a evolução do quadro, observa-se que, paralelamente à restrição alimentar e
a um emagrecimento contínuo e mantido, ocorre uma circunscrição progressivamente
maior do campo de interesses em assuntos relacionados a dietas, exercícios, estética e
emagrecimento. As pacientes tornam-se propensas a diversos distúrbios
comportamentais e alterações psiquiátricas como sintomas depressivos, irritabilidade,
labilidade de humor e isolamento social. Pode surgir algum grau de dificuldade escolar
ou a necessidade crescente de mais tempo de estudo para manter o rendimento no
padrão anterior. Um tempo cada vez menor é utilizado no sono e em atividades de lazer.
Apesar de todos os sintomas e dificuldades, a negação da doença é característica, sendo
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comumente observada uma marcante indiferença aos riscos apontados por familiares ou
equipe de saúde, mesmo em quadros avançados de caquexia.
Complicações clínicas possíveis incluem distúrbios hidroeletrolíticos,
comprometimento cardíaco (arritmias, principalmente), distúrbios na motilidade
gastrointestinal, infertilidade, hipotermia e outros sintomas relacionados ao
hipometabolismo. A amenorréia, mesmo com poucos meses de duração, pode estar
associada com osteopenia, podendo progredir para quadro potencialmente irreversível
de osteoporose, aumentando o risco de fraturas patológicas. A mortalidade decorrente
de complicações relacionadas diretamente ao diagnóstico de anorexia nervosa foi
estimada entre 5-7%, podendo atingir até 20% em alguns estudos com vários anos de
seguimento.(2,20, 36)
Diversas comorbidades psiquiátricas são freqüentemente encontradas entre
pacientes com anorexia nervosa, podendo complicar de forma marcante sua evolução.
Entre elas destacam-se os transtornos de humor (principalmente as síndromes
depressivas, presentes entre 50-75% dos casos), o transtorno obsessivo-compulsivo (em
até 25% dos casos), os transtornos de ansiedade (principalmente a fobia social), os
transtornos de personalidade (42-75% dos casos) e o abuso de substâncias (12-18% dos
casos). As pacientes anoréticas com comportamentos bulímicos associados tendem a
manifestar maior espectro de comorbidades, incluindo tendências suicidas e auto-
agressivas.(2, 20)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Os vários quadros clínicos e psiquiátricos que cursam com emagrecimento e
diminuição da ingesta alimentar devem ser diferenciados do quadro anorético típico.
Tendo em vista que muitas pacientes são conduzidas ao tratamento de forma
involuntária, negando a possibilidade de estarem doentes, pode ser difícil conseguir
alguns dados importantes na anamnese inicial. É importante afastar causas físicas para a
perda de peso, particularmente patologias gastrointestinais, lembrando inclusive da
possibilidade de comorbidades clínicas desta natureza em uma paciente com diagnóstico
prévio de anorexia nervosa. O adequado reconhecimento dos sintomas apresentados por
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cada paciente em particular, especialmente seu posicionamento subjetivo frente ao


emagrecimento, é a diretriz principal para o adequado diagnóstico diferencial.
Nos quadros depressivos pode ocorrer perda de peso expressiva secundária ao
verdadeiro sintoma anorexia (diminuição do apetite), não havendo busca pelo
emagrecimento ou temor de engordar como na anorexia nervosa. Além disso, existe na
depressão um sentimento geral de ineficiência ou incapacidade, enquanto a perda da
auto-estima na anorética se acha ligada particularmente ao peso e à imagem
corporal.(11,20,30)
Na esquizofrenia de início precoce, sintomas como negativismo, retraimento
emocional, indecisão e recusa alimentar por motivos delirante-alucinatórios podem
aproximar este diagnóstico do quadro descrito na anorexia nervosa. Neste último,
contudo, não estão presentes as alterações fundamentais da esquizofrenia nas áreas do
afeto, distúrbios do pensamento e volição.(11,30)
Nos quadros ansiosos é possível encontrar sintomas como evitação de alimentos
ou de situações relacionadas ao ato social de comer. A fobias alimentares e a fobia
social são os principais exemplos. Novamente, a ausência do emagrecimento como
motivação permite o diagnóstico diferencial.(11)

TRATAMENTO
São vários os objetivos do tratamento de pacientes com anorexia nervosa, uma
vez que se trata de uma patologia multifacetada e de etiologia ainda desconhecida. É
fundamental traçar um plano terapêutico individualizado, definindo prioridades de ação
de acordo com as particularidades de cada caso.
A definição do espaço adequado é de suma importância, podendo ser utilizados
recursos de maior ou menor complexidade de acordo com a severidade do caso:
atendimentos ambulatoriais, hospital-dia, internações domiciliares, nos hospitais
clínicos ou em unidades especializadas em transtornos alimentares. Parâmetros
utilizados nesta decisão envolvem grau de emagrecimento da paciente (considerar
internação se abaixo de 75% do peso esperado), exigência de equipamentos hospitalares
ou monitorização próxima, instabilidade clínica, grau de cooperação da paciente e
familiares, comorbidades, risco de suicídio e disponibilidade de recursos financeiros.(2, 3)
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A atenção psicoterápica é um dos aspectos centrais do tratamento e deve ser


instituída assim que possível. Técnicas psicoterápicas de diferentes orientações
(cognitivo-comportamental, interpessoal, psicodinâmica) têm sido propostas no
tratamento da anorexia nervosa e sua descrição foge do objetivo deste capítulo. A
criação de um vínculo sólido entre paciente e o terapeuta é o componente essencial em
todo trabalho psicoterápico e seu manejo é crucial para que as várias etapas do
tratamento possam ser ultrapassadas com êxito. O terapeuta deve estar atento as
diferentes necessidades de cada fase, estando pronto para intervir juntamente com a
equipe em momentos delicados – como em procedimentos involuntários – e oferecer ao
mesmo tempo um espaço propício para a escuta dos determinantes psíquicos da
paciente em questão. A flexibilidade necessária ao terapeuta pode ser exemplificada nos
momentos em que predomina um quadro de desnutrição mais severa, quando a presença
de distúrbios cognitivos geralmente inviabiliza intervenções que ultrapassem uma
abordagem suportiva.
A família representa um papel fundamental, particularmente em pacientes mais
jovens. Famílias desestruturadas, ausentes ou superprotetoras podem dificultar
severamente o tratamento, por vezes inviabilizando tratamentos externos. É importante
criar um canal de comunicação adequado entre equipe e familiares para possibilitar um
adequado intercâmbio de informações e, se constatada necessidade, indicar terapia
familiar.(2,33)
Os psicofármacos são utilizados principalmente no tratamento de comorbidades
psiquiátricas e também na prevenção de recaídas durante a fase de manutenção. Nas
fases agudas será sempre necessário realizar uma avaliação criteriosa do custo-benefício
para uso de cada medicamento, tendo em vista os maiores riscos de efeitos colaterais em
pacientes debilitadas. O uso de antidepressivos deve ser considerado nos casos
marcados por persistência de depressão clínica, sintomas obsessivo-compulsivos ou
quadros ansiosos, particularmente se não é observada melhora com ganho de peso. Os
inibidores seletivos da recaptação de serotonina são os mais estudados, tendo se
mostrado relativamente seguros. Existem evidências sugerindo efeitos benéficos no uso
da fluoxetina durante fase de manutenção, após recuperação do peso, podendo diminuir
risco de recaídas. Embora ainda não existam estudos controlados comprovando eficácia,
alguns relatos de caso sugerem benefício relativo no uso de antipsicóticos
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(particularmente os atípicos) em baixas doses, principalmente em pacientes muito


ansiosas, agitadas e com traços obsessivo-compulsivos graves.(2, 20)

BULIMIA NERVOSA

CONCEITO
O sintoma bulímico é conhecido há vários séculos – do grego bous (boi) e limus
(fome); literalmente “fome de comer um boi” ou “fome de comer como um boi” –
significando um apetite insaciável que conduz à ingestão de uma grande quantidade de
alimentos. Assim descrito, poderia ser confundido com os conceitos de hiperfagia
(comer excessivamente) ou polifagia (fome excessiva), tornando-se um sintoma muito
inespecífico, presente em uma série de patologias clínicas e psiquiátricas (diabetes
mellitus, hipertireoidismo, depressão atípica, etc).(6,10)
Entretanto, o episódio bulímico descrito por pacientes com transtornos
alimentares (ou episódio de compulsão alimentar, outra tradução proposta para a
expressão inglesa binge eating) apresenta algumas características peculiares e, na
maioria das vezes, não corresponde a um comportamento que visa atender a uma fome
exagerada. Ao contrário, pode surgir como resposta a diversos estados emocionais e
situações estressantes da vida cotidiana, principalmente quando envolvendo sentimentos
negativos (como ansiedade, depressão, tédio, solidão, etc). São ingestões alimentares
copiosas e marcadas por uma sensação subjetiva de descontrole, em geral secretas e
rápidas, nas quais o paciente só cessa a ingestão excessiva por algum tipo de mal-estar
físico (plenitude gástrica, náuseas, etc), por interrupção externa (chegada súbita de outra
pessoa, por exemplo) ou quando se esgotam os alimentos disponíveis. (6,10) Embora possa
ser utilizado como forma de alívio de tensão, a ocorrência de episódios bulímicos
provoca tipicamente fortes sentimentos de vergonha, tristeza e autocondenação.
Os episódios de compulsão alimentar foram percebidos classicamente em um
subgrupo de pacientes com anorexia nervosa, tendo sido descritos logo após os
primeiros relatos científicos da doença. Da mesma forma, foi registrada a presença uma
série de comportamentos potencialmente perigosos que visavam prevenir o aumento de
peso, tendo em vista que os acessos de voracidade incontrolável estavam ocorrendo
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dentro de um contexto marcado pelo medo mórbido de engordar. Entre os


comportamentos compensatórios possíveis podem ser citados vômitos auto-induzidos,
jejuns prolongados, exercícios excessivos, abuso de substâncias laxantes, anorexígenas
e diuréticas, etc.
A bulimia nervosa, contudo, só foi proposta como síndrome psiquiátrica por
Gerald Russel em 1979, a partir da descrição de pacientes com peso normal ou acima do
esperado com hábitos similares aos daquele subgrupo de pacientes anoréticas. (32) As
características centrais são os referidos episódios recorrentes de compulsões alimentares
seguidas de comportamentos compensatórios inadequados e a presença do medo
mórbido de engordar, usualmente manifesto como auto-estima excessivamente
influenciada por considerações a cerca da forma e peso do corpo.(1,6,10,32)

EPIDEMIOLOGIA
Embora a caracterização como entidade nosológica seja relativamente recente,
diversos estudos epidemiológicos têm sistematicamente demonstrado a morbidade
significativa e ampla distribuição da bulimia nervosa em várias partes do mundo,
particularmente em países ocidentais e industrializados. A prevalência de bulimia
nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens varia entre 1,1 e 4,2%, de acordo
com os critérios diagnósticos utilizados. Assim como na anorexia nervosa, a bulimia
nervosa também é bem mais freqüente na população feminina, ocorrendo neste grupo
em cerca de 90% dos casos. A pico de incidência se localiza entre 18 e 19 anos de
idade, mas as pacientes costumam buscar ajuda apenas depois de alguns anos de doença
ativa (cerca de 3-5 anos).(2,12,15,20)
Aspectos sócio-culturais parecem exercer grande influência na bulimia nervosa,
talvez de forma ainda mais expressiva que no quadro anorético. A hipótese inicial de
um vínculo estrito entre o desencadeamento de sintomas alimentares e a exposição a
valores culturais ocidentais tem sido revista diante do achado sistemático de casos
significativos em outros ambientes culturais, particularmente quando em processo de
modernização. Um estudo recente realizado em Curaçao, onde caracteristicamente o
corpo esbelto não é apontado como padrão estético, demonstrou ausência de morbidade
significativa de bulimia nervosa, em contraposição a uma prevalência de anorexia
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nervosa comparável a países industrializados. Em um outro estudo realizado nas ilhas


Fiji, foi demonstrado aumento significativo de insatisfação corporal e comportamentos
bulímicos (como uso de vômitos para perda de peso) três anos após a chegada da
televisão, sugerindo um importante papel da mídia como forma de pressão social para o
emagrecimento. Assim como na anorexia nervosa, profissões relacionadas à
necessidade de controle do peso corporal para um melhor desempenho (atletas,
modelos, bailarinas, etc) estão em maior risco de desenvolvimento do transtorno.(3,20,22,23)

DIAGNÓSTICO
Os critérios diagnósticos das duas principais classificações modernas – o CID-10
(Classificação Internacional de Doenças – 10ª edição) e o DSM-IV (Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders – 4ª edição) – estão apresentados
respectivamente nos quadros 41.3 e 41.4.

QUADRO 41.3 – Critérios Diagnósticos do DSM-IV para Bulimia


Nervosa – 307.51
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão
periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um
período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do
que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob
circunstâncias similares
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de
prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de
laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios
excessivos.
C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados
ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses.
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D. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do


corpo.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia
Nervosa.
Especificar tipo:
Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o indivíduo
envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de
laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o
indivíduo usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais
como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na
auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas.

QUADRO 41.4 – Critérios Diagnósticos do CID-10 para


Bulimia Nervosa – F50.2
A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de
comida; o paciente sucumbe a episódios de hiperfagia, nos quais grandes
quantidades de alimento são consumidas em curtos períodos de tempo;
B. O paciente tenta neutralizar os efeitos “de engordar” dos alimentos através
de um ou mais do que se segue: vômitos auto-induzidos; abuso de purgantes,
períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos,
preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes
diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico;
C. A psicopatologia consiste de um pavor mórbido de engordar e o paciente
coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de
seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável na opinião do
médico. Há freqüentemente, mas não sempre, história de um episódio prévio
de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos
meses a vários anos. Esse episódio prévio pode ter sido completamente
expressado ou pode ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma
perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorréia.
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Bulimia nervosa atípica – F50.3


Diagnostico utilizado quando um ou mais dos aspectos chave listados para
bulimia nervosa estão ausentes em um quadro clínico claramente típico.

QUADRO CLÍNICO E EVOLUÇÃO


Os primeiros episódios de compulsão alimentar costumam surgir depois de
algum tempo dentro de um contexto de restrição dietética (poucas semanas até vários
meses). Conforme dito anteriormente, não estão necessariamente relacionados à fome,
que figura apenas como mais um entre vários fatores precipitantes (situações
estressantes, tensão emocional, sentimentos negativos, etc). Algumas pacientes podem
referir desencadeamento de episódios bulímicos também em experiências positivas,
principalmente quando associadas a algum grau de tensão emocional.
Caracteristicamente, estes episódios ocorrem de forma solitária, às escondidas,
envolvem uma grande quantidade de comida – média de 3 a 5 mil calorias – e são
acompanhados de uma forte sensação subjetiva de descontrole. É comum o relato de
uma ingestão bastante rápida, sem que a paciente se detenha na percepção da textura ou
sabor dos alimentos em questão. Os alimentos escolhidos geralmente são de fácil
acesso, muitas vezes ricos em carboidratos e evitados em dietas hipocalóricas, como
doces, chocolates, biscoitos, leite condensado, etc. Pode ocorrer ainda a ingestão
simultânea ou bastante próxima de alimentos considerados pouco compatíveis em
situações normais. Algumas pacientes referem vergonha de se alimentar diante de outras
pessoas em qualquer situação, temendo desencadear um episódio compulsivo e comer
de forma inadequada ou descontrolada.
A ocorrência do episódio bulímico leva a paciente a experimentar desconforto
físico e emocional, com sentimentos de culpa, inadequação, vergonha de si e o
característico temor de engordar. Medidas compensatórias diversas são adotadas num
esforço equivocado de impedir que a ingestão excessiva de alimentos cause ganho de
peso. A técnica mais comum é a indução de vômito logo após um episódio de
compulsão alimentar, sendo empregado por cerca de 90% dos indivíduos com bulimia
nervosa que se apresentam para tratamento em clínicas de transtornos alimentares.(3) A
indução ocorre através de uma grande variedade de métodos, incluindo o uso dos dedos
ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito. Com o tempo, várias pacientes
Livro: Nutrição Clínica 16
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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Faustino Teixeira Neto

tornam-se capazes de vomitar apenas com desejo voluntário. Os efeitos imediatos


incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Outros
comportamentos purgativos incluem o uso indevido de diversos tipos de laxantes (em
cerca de um terço dos casos), diuréticos de várias classes, substâncias eméticas e, mais
raramente, a realização de enemas. Em muitos casos pode ser também encontrado o uso
sistemático de anorexígenos e hormônios tireoideanos, por vezes em doses muito acima
das habituais.
A prática de rigorosos programas de exercícios físicos é bastante freqüente,
podendo exceder limites saudáveis. Exercícios podem ser considerados excessivos
quando interferem significativamente em atividades importantes, quando ocorrem em
momentos ou contextos inadequados ou quando o indivíduo continua se exercitando
apesar de lesionado ou de outras complicações médicas.
Pacientes com bulimia nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no
peso do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais
importantes na determinação da auto-estima. O transtorno pode aproximar-se bastante
da anorexia nervosa em relação à presença da insatisfação corporal, marcada pelo forte
temor de engordar e o constante desejo de emagrecer. É freqüente que estas pacientes
fixem seu peso ideal num valor próximo do limite inferior aceitável para peso e estatura,
não medindo esforços para alcançá-lo.(6)
Com o passar do tempo e a progressão do quadro, qualquer pequeno
contratempo da vida cotidiana pode desencadear um episódio compulsivo-purgativo. A
grande maioria das pacientes bulímicas passa a não ter refeições regulares, em parte
pelo desejo de emagrecer, utilizando o jejum como medida compensatória, mas também
pela sensação crônica de descontrole sobre o ato de comer (temem o desencadeamento
de um episódio compulsivo sempre que se propõe a comer algo). Em alguns casos, as
pacientes só se alimentam durante episódios de compulsão alimentar, em um padrão que
alterna jejum completo com episódios compulsivos freqüentes seguidos por métodos
purgativos. Grande parte do tempo e dos esforços pessoais se direciona para assuntos
relacionados ao corpo e emagrecimento, por vezes tornando-se o único tema possível.
Pacientes com bulimia nervosa apresentam comorbidades psiquiátricas numa
freqüência maior que a população em geral. Sintomas depressivos e ansiosos são muito
comuns ao quadro bulímico. Transtornos do humor claramente manifestos como a
Livro: Nutrição Clínica 17
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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distimia e episódios depressivos podem ocorrer em até 50-75% dos casos. Transtornos
ansiosos, particularmente a fobia social, também são bastante freqüentes. Muitas vezes
o quadro afetivo tem seu início muito próximo ao desenvolvimento da bulimia nervosa,
com algumas pacientes associando os sintomas ansiosos e depressivos unicamente aos
sintomas bulímicos. De fato, muitos distúrbios do humor e de ansiedade remitem com o
tratamento efetivo da bulimia nervosa. Entre 30-37% dos pacientes bulímicos tem
algum tipo de dependência química, particularmente envolvendo álcool e estimulantes.
Também é observada maior correlação com transtornos da personalidade,
principalmente com o transtorno de personalidade borderline. (2)
As complicações clínicas mais freqüentes estão associadas aos hábitos
purgativos, particularmente à indução voluntária de vômitos. Uma perda significativa e
permanente do esmalte dentário, especialmente das superfícies linguais dos dentes da
frente pode ser observada. Esses dentes podem apresentar pequenas fraturas e ter uma
aparência serrilhada e corroída, além de estarem mais vulneráveis às cáries dentárias.
Em alguns indivíduos, as glândulas salivares – particularmente as glândulas parótidas –
podem tornar-se notavelmente hipertróficas deixando a face com aparência
arredondada. A estimulação periódica da glote pode causar calos e cicatrizes na
superfície dorsal da mão, por traumas repetidos produzidos pelos dentes, produzindo o
chamado sinal de Russel. O uso abusivo de laxantes pode perturbar severamente a
motilidade intestinal. Casos mais graves podem apresentar distúrbios hidroeletrolíticos
em graus variados (principalmente a hipopotassemia), arritmias cardíacas e, mais
raramente, ruptura gástrica ou esofágica(2, 20).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Conforme salientado anteriormente, sintomas como polifagia, hiperfagia e
mesmo episódios de compulsão alimentar podem ocorrer em uma série de doenças
clínicas e psiquiátricas, sendo também encontrados ocasionalmente em pessoas sem
qualquer patologia específica (por exemplo, quando a alimentação ocorre após período
razoável de jejum). As bases do diagnóstico diferencial da bulimia nervosa residem na
correta caracterização de um ciclo compulsivo/purgativo recorrente dentro do contexto
psicopatológico típico, marcado pela problemática relacionada à imagem corporal.
Livro: Nutrição Clínica 18
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
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A diferenciação entre bulimia nervosa e anorexia nervosa pode ser difícil, tendo
em vista que muitas pacientes apresentam sintomas de ambos quadros clínicos, de
forma alternada ou simultânea. Esta distinção é realizada principalmente através da
presença de emagrecimento significativo e distúrbios endocrinológicos nas pacientes
com anorexia nervosa. No DSM-IV, a possibilidade de especificar formas restritiva e
purgativa permite utilizar o segundo diagnóstico quando os episódios
compulsivos/purgativos ocorrem apenas durante o curso de um quadro típico de
anorexia nervosa, impedindo o diagnóstico de bulimia nervosa (ver critério E, quadro
41.3). No CID-10, esta diferenciação torna-se mais difícil, sendo necessário formular os
dois diagnósticos conjuntamente. Pacientes com diagnóstico anterior de anorexia
purgativa que mantenham episódios de compulsão alimentar e medidas compensatórias
após normalização do peso e funções endocrinológicas constituem um problema
também no DSM-IV: o julgamento clínico do caso em questão deverá situar o
diagnóstico como uma remissão parcial do quadro anorético ou como quadro ativo de
bulimia nervosa.(1, 6, 12)
Em certas condições neurológicas ou outras condições médicas gerais, tais como
a síndrome de Kleine-Levin, existe uma perturbação do comportamento alimentar, mas
os aspectos psicológicos característicos da bulimia nervosa, tais como preocupação
exagerada com a forma e o peso do corpo, não estão presentes.(10,12)
A hiperfagia é comum na depressão com características atípicas, por vezes de
forma muito próxima a um episódio de compulsão alimentar. Contudo, esses pacientes
não se dedicam a um comportamento compensatório inadequado nem demonstram a
característica preocupação exagerada com a forma e o peso do corpo. Se também
ocorrem sintomas típicos de bulimia nervosa, devem ser formulados ambos
diagnósticos.(1,12)
O comportamento de compulsão alimentar periódica é incluído no critério de
comportamento impulsivo que faz parte da definição do Transtorno da Personalidade
Borderline do DSM-IV. Se todos os critérios para os dois transtornos são satisfeitos,
podem ser dados ambos os diagnósticos.(1)

TRATAMENTO
Livro: Nutrição Clínica 19
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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A grande maioria das pacientes com diagnóstico de bulimia nervosa pode ser
tratada ambulatorialmente, sendo reservados espaços terapêuticos mais restritos
(hospital-dia, internações) para casos significativamente mais graves. Muitas vezes esta
gravidade está relacionada a complicações e comorbidades psiquiátricas, sendo bem
menos freqüente uma internação causada por sintomas próprios da bulimia (no caso,
ciclos incoercíveis compulsivo-purgativos).
A psicoterapia deve ser sistematicamente instituída sempre que houver um
terapeuta habilitado para conduzi-la. Diversas técnicas envolvendo diferentes
orientações podem ser propostas na abordagem destas pacientes e a descrição de cada
uma delas não faz parte dos objetivos deste capítulo. A modalidade cognitivo-
comportamental tem sido apontada por muitos pesquisadores como a intervenção
isolada mais eficaz na redução dos sintomas bulímicos, com benefícios adicionais
quando realizada juntamente com o uso de medicamentos.
Uma técnica particularmente útil envolve a elaboração de um diário alimentar,
onde a paciente passa a registrar suas refeições e episódios compulsivos assim que
ocorrem, juntamente com os sentimentos e elementos ambientais presentes no momento
daquela ingesta em especial. Durante as sessões seguintes, as pacientes são convidadas a
falar e discutir pontos difíceis do material obtido, tornando possível uma série de
intervenções psicoterápicas simples – algumas com grande efeito no curso da doença.
Como um exemplo, muitas pacientes conseguem vislumbrar pontos em comum no
desencadeamento de episódios de compulsão alimentar e, com o progresso da terapia,
elaborar melhores soluções para os mesmos. De fato, a própria realização do diário pode
alcançar benefícios terapêuticos ao propor um espaço contínuo de breves reflexões
durante o dia.(16)
A abordagem familiar pode ser bastante útil, particularmente em pacientes mais
jovens e dependentes. Tendo em vista que muitas bulímicas procuram atenção médica já
adultas, por vezes o cônjuge poderá ser o familiar mais importante no cotidiano da
paciente. Uma abordagem ao mesmo tempo informativa e suportiva deve ser oferecida
sempre que houver demanda ou constatada necessidade. A indicação de terapia familiar
usualmente só será necessária em casos mais graves.(2,33)
A farmacoterapia é de grande valor na bulimia nervosa, tanto na redução dos
sintomas compulsivo/purgativos como no tratamento das comorbidades associadas. Os
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antidepressivos são a medicação de primeira escolha, tendo sido comprovado um efeito


específico antibulímico, reduzindo de forma significativa o número e da intensidade dos
episódios de compulsão alimentar independente da presença de sintomas depressivos.
Além disso, um grande número de comorbidades psiquiátricas comuns nas pacientes
bulímicas (transtornos depressivos, transtornos ansiosos, transtorno obsessivo-
compulsivo, etc) podem ser tratadas com estes medicamentos. O uso da fluoxetina na
dose de 60 mg/dia tem sido considerado a primeira indicação no tratamento
farmacológico da bulimia nervosa, tendo em vista um maior número de estudos
científicos e a aprovação do FDA específica para este fim. Entretanto, até o presente
momento não existem evidências provando eficácia superior de um antidepressivo em
relação a outro, devendo ser observados princípios gerais de tolerabilidade aos efeitos
colaterais e maior probabilidade de adesão ao tratamento para escolha da droga em
questão. Pacientes que não respondem bem a um primeiro antidepressivo podem
beneficiar-se de uma segunda medicação, preferencialmente de classe
terapêutica/mecanismo de ação diferente.(2,4,18)

SÍNDROMES ALIMENTARES ATÍPICAS OU PARCIAIS

Apesar da proposição diagnóstica dos atuais sistemas de classificação de


doenças permitir diagnosticar apenas duas síndromes alimentares típicas, cerca de um
terço dos pacientes que buscam atendimento apresentam sintomas que não se
enquadram adequadamente em nenhuma delas. Em alguns casos não é observado um
sintoma essencial ao diagnóstico, mas o quadro geral parece bastante típico. Em outros,
apesar da presença de todos os critérios, os sintomas não atingiram um nível de
gravidade suficiente para a classificação.(17)
Estes quadros devem ser classificados no CID-10 como anorexia nervosa ou
bulimia nervosa atípicas, e no DSM-IV como transtorno alimentar não especificado. É
importante fazer um adequado diagnóstico diferencial com outras patologias clínicas e
psiquiátricas, evitando equívocos desastrosos como diagnosticar anorexia nervosa
atípica em uma paciente com quadro grave de caquexia secundário a uma moléstia
física não diagnosticada até aquele momento.
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Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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Estudos epidemiológicos supõem uma prevalência destes transtornos cerca de


cinco vezes maior que os índices para síndromes completas. Alguns autores fizeram
estudos de seguimento dos quadros atípicos e descobriram que cerca da metade destes
desenvolve um quadro típico. Assim sendo, uma vez excluídos os diagnósticos
diferenciais, é importante encarar uma síndrome atípica como um possível diagnóstico
precoce de um transtorno alimentar completo, instituindo tratamento apropriado.(17, 21)

TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP)


O transtorno da compulsão alimentar periódica é uma tradução proposta para o
binge eating disorder, uma entidade nosológica considerada ainda em pesquisa, estando
presente no apêndice B do DSM-IV. O transtorno é marcado principalmente pela
presença de episódios recorrentes de compulsão alimentar com todas as suas
características psicopatológicas, mas sem a presença dos comportamentos
compensatórios típicos da bulimia nervosa (ver bulimia nervosa). Os critérios
diagnósticos propostos pelo DSM-IV são apresentados no quadro 41.5.

QUADRO 41.5 – Critérios Diagnósticos do DSM-IV para


Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão
periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
(1) ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um
período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do
que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob
circunstâncias similares
(2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).
B. Os episódios de compulsão periódica estão associados a três (ou mais) dos
seguintes critérios: 1 – Comer muito mais rapidamente que o normal; 2 –
comer até sentir-se incomodamente repleto; 3 – comer grandes quantidades
de alimento, quando não fisicamente faminto; 4 – comer sozinho, por
embaraço pela quantidade de alimentos que consome; 5 – sentir repulsa por si
mesmo, depressão ou demasiada culpa por comer excessivamente;
Livro: Nutrição Clínica 22
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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Faustino Teixeira Neto

C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica;


D. A compulsão periódica ocorre, pelo menos dois dias por semana, durante
seis meses.
E. A compulsão periódica não está associada co o uso regular de
comportamentos compensatórios inadequados (por exemplo, purgação,
jejuns, exercícios excessivos), nem ocorre durante o curso de anorexia
nervosa ou bulimia nervosa.

A grande maioria dos pacientes é obesa. A prevalência relatada nos EUA está
em torno de 2% na população em geral; em cerca de 30% dos pacientes que procuram
tratamento para emagrecer e em 71% do grupo dos Comedores Compulsivos Anônimos.
Em um estudo brasileiro foi encontrado 16% de TCAP em mulheres obesas que
procuravam ajuda com o programa dos Vigilantes do Peso. (7,26)
Tendo em vista que se trata de um diagnóstico muito recente, ainda em fase de
validação, muitos estudos ainda serão necessários para definir suas características
principais, complicações e comorbidades. Os trabalhos atuais têm demonstrado maior
gravidade da obesidade em pessoas com TCAP do que em pacientes apenas sem TCAP.
Além disso, alguns autores relacionam o diagnóstico com início mais precoce da
obesidade e com má resposta aos tratamentos propostos para redução de peso.(3,7,26)
O tratamento envolve orientação dietética adequada, com refeições regulares,
atenção psicoterápica e o uso de antidepressivos, principalmente os inibidores seletivos
da recaptação da serotonina. Alguns fármacos têm se mostrado úteis no tratamento
(como o topiramato e a sibutramina), mas necessitam de mais estudos para definir sua
real eficácia.(3,7)

TERAPIA NUTRICIONAL
Faustino Teixeira Neto

Como pôde ser visto, o tratamento de pacientes acometidos por transtornos alimentares,
especialmente os portadores de anorexia nervosa, deve ser conduzido por uma equipe
Livro: Nutrição Clínica 23
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

multiprofissional a qual deve incluir psiquiatra, psicoterapeuta, fisioterapeuta,


nutricionista e clínico.

ANOREXIA NERVOSA
De início, o exame clínico minucioso e cuidadoso deve preceder qualquer outro
procedimento no sentido de confirmar o diagnóstico e fazer um levantamento detalhado
das condições gerais do paciente.
Atenção especial deve ser dirigida aos diagnósticos diferenciais cujas principais
doenças incluem a doença inflamatória intestinal, o diabetes mellitus, o
hipertireoidismo, a tuberculose, os distúrbios gastrointestinais diversos, o câncer e a
depressão.
A avaliação do perfil nutricional e metabólico constitui medida de extrema
importância não só para o conhecimento, em profundidade, do grau da desnutrição, para
a confecção de um plano terapêutico adequado, com serve de parâmetro no
acompanhamento do paciente quanto a sua resposta ao tratamento estabelecido.
As alterações metabólicas que ocorrem na anorexia nervosa são semelhantes às
do jejum não complicado. O organismo, na tentativa de reduzir o gasto energético e
preservar a proteína corporal, diminui a taxa metabólica basal que pode atingir uma
redução de até 50% nos casos de desnutrição acentuada e prolongada. O estado
hipometabólico leva a uma redução de todas as atividades orgânicas manifestando-se
por bradicardia, diminuição da freqüência respiratória, queda do consumo de oxigênio,
diminuição da produção de CO2, hipotensão arterial e, até mesmo, hipotermia.
A dieta, por via oral, deve ser tentada como primeira opção respeitando-se as
preferências alimentares individuais dos pacientes.
As dietas devem ser balanceadas e nutricionalmente completas.
Inicialmente, deve-se dar preferência às dietas líquidas e concentradas
(hipercalóricas e hiperprotéicas) distribuídas em pequenas refeições administradas em
curtos intervalos de tempo.
Alimentos gelados ou na temperatura ambiente são preferíveis aos aquecidos por
diminuírem o tempo de esvaziamento gástrico e evitar a saciedade precoce e a sensação
de empachamento.
Livro: Nutrição Clínica 24
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

O uso de suplementos protéicos, vitamínicos e minerais são úteis e quase sempre


são necessários.
Dietas industrializadas para a nutrição enteral administradas por via oral, como
complemento à alimentação normal, podem ser de grande valia.
Quando o paciente se recusa a receber alimentos por via oral, nas quantidades
necessárias, deve-se recorrer à nutrição enteral a qual poderá se aplicada no domicílio
do paciente, sob supervisão da equipe de terapia nutricional.
A nutrição enteral deverá ser iniciada com um pequeno aporte nutricional em
torno de 20 Kcal/Kg/dia (800 a 1.200 Kcal/dia). A sua progressão deverá ser lenta e
cuidadosa para prevenir a ocorrência da síndrome de realimentação. Esta síndrome está
relacionada com a passagem do estado de catabolismo para o de anabolismo onde o
consumo aumentado, principalmente dos íons de maior concentração intra-celular (K,
Ca, P e Mg) leva a uma diminuição nas suas concentrações séricas podendo levar até à
morte.
Segundo alguns autores, os anoréticos podem necessitar de grande ingestão
calórica da ordem de 70 a 100 Kcal/Kg/dia (4.000 a 5.000 Kcal/dia) para apresentarem
ganho de peso da ordem de 1 a 1,5 Kg/semana (25). Após a estabilização deste estado
hipermetabólico, o aporte calórico deve ser gradualmente diminuído até se atingir uma
taxa calórica normal em torno de 30 Kcal/kg/dia.
Nos casos de desnutrição muito grave com risco de vida, o paciente deve ser
hospitalizado.
Muitas vezes os pacientes se recusam a receber a nutrição enteral também.
Outras vezes, por motivos mal compreendidos, manifestam grande intolerância à
nutrição enteral tendo sido descrito distensão abdominal, vômitos, distensão gástrica
com sensação de empachamento, íleo adinâmico e, até mesmo, pancreatite aguda (8,24,34).
Nestes casos deve-se recorrer à nutrição parenteral.

BULIMIA NERVOSA
Enquanto os anoréticos se recusam a comer, os bulímicos comem
compulsivamente e, motivados pelo sentimento de culpa e medo excessivo de engordar,
tentam eliminar os alimentos ingeridos através da prática de vômitos forçados e com o
Livro: Nutrição Clínica 25
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
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uso drogas, tais como laxantes, diuréticos, eméticos e outras. Práticas estas nem sempre
eficazes ao atendimento de suas expectativas. Por isso os bulímicos não se apresentam
tão emagrecidos como os anoréticos. Mas, apesar dos bulímicos se apresentarem,
usualmente, com peso próximo ao normal, é preciso estar atento à presença de
distúrbios nutricionais, freqüentemente vistos, secundários às práticas de vômitos
forçados e uso de purgantes, tais como hipocalcemia e outros desequilíbrios
eletrolíticos, além de lesões orgânicas que podem comprometer a alimentação saudável,
tais como danos dentários, esofagite, gastrite, colite dentre outras.
Estes pacientes devem ser tratados com dietas por via oral sob supervisão direta
do nutricionista.
Recomenda-se evitar, de início e tanto quanto possível, os alimentos
anteriormente "proibidos" pelo paciente, respeitando as suas preferências individuais.
Os pacientes bulímicos, raramente precisam da nutrição enteral e quase nunca
necessitam ser hospitalizados.

TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA


Embora os pacientes portadores dessa condição se apresentem, usualmente,
como obesos, observa-se, com freqüência, maior refratariedade aos tratamentos
comumente propostos para a obesidade em geral.. É importante salientar que a
abordagem psiquiátrica, nestes casos, deve se constituir na pedra angular de todo o
conjunto de medidas terapêuticas a serem aplicadas nestes pacientes. Os cuidados
nutricionais, propriamente ditos, dirigidos à obesidade em geral podem ser melhor
vistos no Capítulo 16.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental


Disorders, Fourth Edition. Washington, DC, American Psychiatry Press, 1994.
Livro: Nutrição Clínica 26
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

2 - American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patientes


with eating disorders. Am J Psychiatry 157 Supplement 1, 2000.

3 - Appolinario JC, Claudino AM. Transtornos Alimentares. Rev Bras Psiquiatr 2000;
22(Supl II):28-31.

4 - Bacalcthuk J. Revisão sistemática sobre tratamento da bulimia nervosa com


antidepressivos. Tese de doutorado. São Paulo, 1999.

5 - Bell RM. Holy Anorexia. Chicago: University of Chicago Press, 1985.

6 - Belmont PJV. The clinical presentation of anorexia and bulimia nervosa. In:
Brownell KD, Fairburn CG, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive
handbook. New York: The Gilford Pess; 1995. p. 151-158.

7 - Borges MBF, Jorge MR. Evolução histórica do conceito de compulsão alimentar.


Psiq Prat Med 2000:33(4):113-8.

8 - Bruch H. Eating Disorders: obesity, anorexia nervosa, and the person within. New
York: Basic Books, 1993.

9 - Azevedo AMC, Abuchaim ALG. Bulimia nervosa: classificação diagnóstica e


quadro clínico. In: Nunes MA, Appolinario JC, Abuchaim ALA, Coutinho W.
Transtornos alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas. 1998.

10 - Cordás TA, Negrao AB. Anorexia Nervosa. In: Assumpção Jr FB. Psiquiatria da
Infância e da Adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas. p. 283-290, 1994.

11 - Cordás TA, Negrao AB. Bulimia Nervosa. In: Assumpção Jr FB. Psiquiatria da
Infância e da Adolescência. Porto Alegre: Artes Médicas. p. 291-297, 1994.
Livro: Nutrição Clínica 27
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

12 - DiNicola V. Anorexia Multiforme: self-starvation in historical and cultural


context. Transcult Psychiatr Res Rev 27: 245-86, 1990.

13 - Fairburn CG, Beglin SJ. Studies of the epidemiology of bulimia nervosa. Am. J.
Psychiatry, 147: 401-8, 1990.

14 - Fairburn CG, Marcus MD, Wilson GT. Cognitive-behavioral therapy for binge
eating and bulimia nervosa: a comprehensive treatment manual. In: Fairburn CG,
Wilson GT, editors. Binge Eating, nature assesment and treatment. New York: The
Gilford Press; 1993

15 - Fairburn CG, Walsh BT. Atypical eating disorders. In: Brownell KD, Fairburn CG,
editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: The
Gilford Pess; 1995. p. 135-140.

16 - Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group. Fluoxetine in the


treatment of bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 49: 139-147, 1992.

17 - Garfinkel PE. Classification and diagnosis of eating disorders. In: Brownell KD,
Fairburn CG, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New
York: The Gilford Pess; 1995. p. 125-134.

18 - Halmi KA: Eating Disorders. In: Kaplan HI, Sadock BJ, editors. Comprehensive
textbook of psychiatry. VII edition. Philadelphia:Willians&Wilkins. 1999. p. 1663-1676

19 - Herzog DB, Hopkins JD, Burns CD. A follow-up study of 33 subdiagnostic eating
disordered women. Int J Eat Dis 14:261-7, 1993.

20 - Hoek HW. The distribution of eating disorders. In: Brownell KD, Fairburn CG,
editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: The
Gilford Pess; 1995. p. 125-134.
Livro: Nutrição Clínica 28
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

21 - Hsu LK, Lee S. Is weight phobia always necessary for a diagnosis of anorexia
nervosa? Am J Psychiatry, 150: 1466-71, 1993.

22 - Marcus MD. Binge eating in obese. In: Fairburn CG, Wilson GT, editors. Binge
Eating, nature assesment and treatment. New York: The Gilford Press; 1993

23 - Morgan CM, Azevedo AMC. Aspectos sócio-culturais dos transtornos


alimentares. Psychiatry On-Line Brazil (3) 2, 1998.

24 - Nunes MA, Appolinario JC, Abuchaim ALA, Coutinho W. Transtornos


alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas. 1998.

25 - Nunes MA, Olinto MTA, Barros FC, Camey S. Influência da percepção do peso e
índice de massa corporal nos comportamentos alimentares anormais. Rev Brás
Psiquiatr 2001;23(1):21-7.

26 – Nunes MA, Ramos DC. Anorexia nervosa: Classificação diagnóstica e quadro


clínico. In: Nunes MA, Appolinario JC, Abuchaim ALA, Coutinho W. Transtornos
alimentares e obesidade. Porto Alegre: Artes Médicas. 1998.

27 - Organização Mundial de Saúde. Classificação dos transtornos mentais e do


comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre:
Artes Médicas, 1993.

28 - Russel GF. Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. Psychol.


Med. 9: 429-8, 1979.

29 - Russel GF, Shmuckler GI, Dare C, Eisler I: An evaluation of family therapy in


anorexia nervosa and bulimia nervosa. Arch Gen Psychiatry 44:1047-1056, 1987.
Livro: Nutrição Clínica 29
Capítulo: 41- Transtornos Alimentares
Autores: Vinicius da Cunha Tavares
Faustino Teixeira Neto

30 - Silverman JA. History of Anorexia Nervosa. In: Brownell KD, Fairburn CG,
editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New York: The
Gilford Pess; 1995. p. 141-145.

31 - Steinhausen HC. The course and outcome of anorexia nervosa. In: Brownell KD,
Fairburn CG, editors. Eating disorders and obesity: a comprehensive handbook. New
York: The Gilford Pess; 1995. p. 135-140.

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