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Modelo de Evoluo de Enfermagem (Geral) Parte 1

Esta uma anamnese de um paciente onde foi colhido todas as informaes necessrias de incio.

Paciente internado desde o dia 27/03/2011 em um Hospital Pblico de So Paulo, reincidente de Doena de Chagas, ICC; Refere que h cerca de 2 semanas iniciou quadro de febre diria de 38,5C. Acompanhado de dispnia progressiva aos esforos, edema vespertino de MMII, eventuais episdios de fezes diarricas e tosse seca. Procurou PS onde foi diagnosticado BCP, sendo prescrito Amoxicilina Clavulonato, o qual fez uso por 7 dias sem melhora do quadro. Aps nova avaliao foi submetido a antibioticoterapia Claritromicina por 4 dias, sem apresentar melhora do quadro. Paciente referiu tambm quadro de astenia e sudorese noturna desde que iniciou a antibioticoterapia. Quadro de febre e contato prvio com tuberculose.

(Antecedentes Pessoais)

Nega etilismo ou tabagismo, nega uso de drogas e comportamento de risco. Nega alergia a medicamentos. Refere dispepsia. Em uso de: Omeprazol 20mg/dia ; Sertralina 50mg/dia; Carvedilol 25+25 ; Amiodarona 200+200+200mg.

Medicamentos utilizados pelo mesmo:

Amoxilina e Clavulonato: indicado nos tratamentos de curta durao de infeces bacterianas, nos seguintes casos: - Infeces do trato respiratrio superior (incluindo ENT). Ex.: amigdalite, sinusite, otite mdia. - Infeces do trato respiratrio inferior. Ex.: bronquite aguda e crnica, pneumonia lobar e broncopneumonia.

Claritromicina: Infeces de vias areas superiores e inferiores. Infeces da pele e tecidos moles. Infeces por micobactrias.

Omeprazol: est indicado para: tratamento da lcera gstrica e duodenal; tratamento de esofagite de refluxo; tratamento da sndrome de ZollingerEllison; tratamento de manuteno para preveno de recidiva em pacientes com lcera duodenal, pacientes pouco responsivos com lcera gstrica e tratamento de manuteno para pacientes com esofagite de refluxo cicatrizada.

Sertralina: indicado no tratamento de sintomas de depresso, incluindo depresso acompanhada por sintomas de ansiedade, em pacientes com ou sem histria de mania.

Carvedilol: um medicamento do grupo dos bloqueadores beta, utilizado principalmente no tratamento da hipertenso arterial e da insuficincia cardaca congestiva leve a moderada.

Amiodarona: um frmaco do grupo dos Antiarritmicos da classe III, que usado no tratamento das Arritmias cardiacas.

(Antecedentes Familiares)

Filha teve TB tratada.

Na Internao Atual

O paciente tem como diagnstico: Doena de Chagas, ICC Classe funcional II, Quadro pulmonar com velamento de base E esclarecer.

Ao Exame Fsico Atual

Sinais Vitais: PA:100x60; FC:64 bpm; FR:16 mpm; T: 36C; Peso:52Kg. (Com Amiodarona). Sinais Vitais: PA: 80x50; FC:70 bpm;FR:16mpm; T:35.7 C; Peso: 50 kg. (Sem Amiodarona). Consciente, calmo, orientado no tempo e espao, contactuando verbalmente, CHAAAE, abertura ocular espontnea, pupilas isocricas, couro cabeludo sem descamao ou sujidade, conjuntivas descoradas +/4+, acuidade auditiva normal D e E sem sujidade ou anormalidade, nariz sem coriza e sem desvio de septo, fala normal, boca com dentio prpria, com boa higiene. Pescoo normal sem gnglios palpveis. Trax simtrico com pouca expansibilidade torcica, frmito toraco vocal presente, trax com abaulamento do lado E devido a desfibrilador, ausculta pulmonar com presena de rudos subcreptantes em pice e regio mdia pulmonar.

Ausculta cardaca com BR hipofonticas em 2t. Abdmen plano, flcido, com som timpnico e presena de Rha+, dor a palpao em hipocndrio D devido biopsia heptica, apresenta cicatriz em hipocndrio e flanco E devido retalho realizado em mo D devido acidente ocupacional em 1976 (SIC), membro com limitao de movimento por leso em tendes e diminuio da irrigao sangunea local. Pele ntegra, boa perfuso perifrica, MMII sem edema ou leso.

Diagnstico Mdico

Doena de Chagas, ICC CFII e Quadro Pulmonar com Velamento a Esclarecer.

--------------------------------------------------------------------------------------------1 Dia de Evoluo de Enfermagem do Paciente

Como o paciente uma pessoa que no necessita de cuidados intensivos, sua evoluo menor do que as anteriores, mas sempre seguindo o padro das anteriores e sempre considerando as informaes necessrias.

09/04/2011, 13:58hs Paciente no 14 DIH por Doena de Chagas, ICC CFII e Quadro Pulmonar com Velamento a Esclarecer. Evolui em REG, hemodinamicamente instvel, apresentando pico febril de 39,2C nas ltimas 24hs em uso de claritromicina 12/12hs com leucocitose.

Paciente consciente e contactuando, pupilas isocricas FR+, apresenta uma leve desidratao em mucosa ocular. AP: trax simtrico com pouca expansibilidade, apresenta algia no trax em inspirao forada, na auscuta apresenta rudos creptantes em pice e em regio mdia pulmonar. AC: RCR, hipofontico. Abdmen plano, flcido, som timpnico com Rha+ e queixa-se de dor palpao em hipocndrio D, apresenta uma cicatriz em hipocndrio e flanco E limpa e seca. MMSS: apresenta AVP em MSD salinizado e sem sinais flogsticos em soroterapia.

--------------------------------------------------------------------------------------------2 Dia de Evoluo de Enfermagem do Paciente

10/04/2011, 12:40hs Paciente no 15 DIH por Doena de Chagas, ICC CFII e TB+, evolui em REG. Hemodinamicamente estvel, no apresenta

pico febril nas ultimas 24hs, PPD + e Baciloscopia + em uso de rifampicina, isoniazida e pirazinamida, apresentando leucocitose.

Consciente e contactuando, pupilas isocricas FR+, mucosa ocular hidratada. AP: trax simtrico com pouca expansibilidade, apresenta algia tracica moderada em inspirao forada, na auscuta apresenta rudos creptantes em pice e em regio mdia pulmonar. AC: RCR, hipofontico. Abdmen plano, flcido, som timpnico com Rha+ e queixa-se de dor moderada palpao em hipocndrio superior D, apresenta uma cicatriz em hipocndrio e flanco E limpa e seca. MMSS: apresenta AVP em MSD salinizado e sem sinais flogsticos em soroterapia.

Evoluo de Enfermagem
Trabalho por Guaciara Vieira Lopes, estudante de Enfermagem @ , Em 22/04/2003 5 Tamanho da fonte: a- A+ Paciente............................................... Idade ................... Quarto.......... Leito............. Sexo......... Hora............

Diagnostico.......................................... Data: ......../......./...... folha n ...............

Consciente, confuso

Calmo ou agitado

Hidratado ou desidratado

Hipocorado ou corado

Orientado no tempo e espao, apresenta momentos de confuso

Estremidades frias ou aquecidas

Acamado ou em repouso no leito

Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda

Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se atravs de gestos

Acianotico ou ciantico

Normotenso, hipotenso ou hipertenso

Eupneico, dispnico, bradipneico ou taquipneico

Afebril, pico febril, febril (maior que 37,8 C)

Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere

Anotar se mantem venoclise

Anotar se paciente mantm intracath em jugular ou subclvia D ou E

Anotar se paciente mantm cateter ou mascara de oxignio ou est em nebulizao continua

Anotar se paciente est com SNG ou se estas sondas so para drenagem ou gavagem

Anotar se paciente est com SVD ou diurese espontnea, anotar aspecto e debito

Anotar se paciente est com curativo, tipo de curativo e secrees presentes( observar se o ferimento est limpo e seco ou contem secrees serosa, sanguinolenta ou purulenta.

Anotar se paciente mantem drenos, anotar regio, debito e aspecto das secrees

Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta

OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminaes vesicais presentes, anotar apenas eliminaes fisiolgicas presentes

Anotar horrios e todas as intercorrncias do planto

Medicar segundo prescrio medica e checar a medicao no ato de sua administrao

Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrio de enfermagem e quando mudar de decbito, anotar posio colocada.

VOLUO DE ENFERMAGEM

PROF. FLVIA CASTELO BRANCO

O QUE ESCREVER?

REFLETE O ESTADO GERAL DO PACIENTE PARA QUEM ACESSA O REGISTRO REALIZADO.

RELATO DE TODA EVOLUO DO PACIENTE EM 24 HORAS. EX: O TURNO DA MANH ANALISA TODA EVOLUO DAS 10:00 HORAS DO DIA ANTERIOR AT S 10:00 HORAS DO DIA VIGENTE.

AS EVOLUES SEMPRE SEGUIRO O MESMO TURNO E O MESMO PACIENTE.

COMO ESCREVER?

CFALO-CAUDAL;

NEUROLGICO; CABEA; FACE; CERVICAL; TRAX (APARELHO RESPIRATRIO, APARELHO CARDIOVASCULAR); TRATO GASTROINTESTINAL ( INCLUI DIETA, EVACUAO, ESTADO NUTRICIONAL E HIDRATAO CORPORAL); GENITO-URINRIO; MMII; MMSS; EVOLUO METABLICA E DIAGNSTICA; CUIDADOS REALIZADOS.

QUANDO ESCREVER?

AS EVOLUES DEVERO SER REALIZADAS A CADA 24 HORAS.

O QUE NO ESCREVER?

ACONTECIMENTO ISOLADO QUE FAZ PARTE DA ROTINA DIRIA.

NO SE DEVE ESCREVER FATOS QUE NO TENHA ALTERADO O EXAME FSICO DA EVOLUO DIRIA.

PROBLEMAS ADMINISTRATIVOS.

NMEROS QUE POSSAM SER TRADUZIDOS PELA TERMINOLOGIA.