Evolução de Enfermagem Além dos Diagnósticos da NANDA, estou postando também um pequeno exemplo de evolução de Enfermagem, pois acredito

que muitos graduandos possuem dúvidas na hora de fazer o relatório de evolução e ainda mais, na hora de prescrever cuidados. Não é nada muito perfeito, mas pode ajudar, quando se tem pequenas dúvidas, e espero que ajude mesmo!

Evolução: Deve abranger: - Nível de consciência (sonolento, confuso); - Locomoção (acamado, deambulando); - PA (elevada, anotar valores SSVV); - Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não, porque?); - Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?); - Incisão cirúrgica (dreno, catéter); - Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); - Sondas (fechada ou aberta); - Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD); - Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); - Queixas (náuseas, dor, etc.)

- Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém v enóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

- Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com

...... sempre no infinitivo......5ºC) no período da manhã.... Idade ............ dispnéico..... apresenta sudorese intensa. SSVV apresentando hipotermia (35. Sinais e sintomas........ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Paciente.. Diagnóstico: Ø Deve abranger:....... esporadicamente queixa-se de pele ressecada.. Orientações......... Diagnostico....... Alimentação... SSVV......... ou comunicando-se através de gestos Acianotico ou cianótico Normotenso.. Encaminhamentos. confuso Calmo ou agitado Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e espaço.... folha nº ...... Hidratação. Conforto.......... Hora..... Tratamentos............... Refere ter dormido bem.. claro e específico... Refere prurido em panturrilha. mantém scalp salinizado em MSD... Deve ser consico...... Leito... Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). Sexo... ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio..... O verbo deve iniciar a frase...... Assistência psicossocial e espiritual. peso e altura). Apresenta dextro variando de 146 a 194... Não prescrever cuidados considerados rotinas.. náuseas ou vômitos..... Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem).. evolui sem queixas..... Quart o.. Data: ........... apresenta momentos de confusão Estremidades frias ou aquecidas Acamado ou em repouso no leito Deambulando com auxilio. Higiene....... pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos....../....... tontura.auxílio..... bradipneico ou taquipneico .. (seu nome).. Consciente..Controles (eliminações. hipotenso ou hipertenso Eupneico... apresenta equimoses em MMSS e MMII../.

Afebril. anotar região. . tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa. pico febril. debito e aspecto das secreções Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes. Anotar horários e todas as intercorrências do plantão Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito. Anotar se paciente mantem drenos. anotar apenas eliminações fisiológicas presentes Usar caneta vermelha à noite.8 º C) Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere Anotar se mantem venoclise Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea. anotar aspecto e debito Anotar se paciente está com curativo. sanguinolenta ou purulenta. febril (maior que 37. anotar posição colocada.

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