Evolução de Enfermagem Além dos Diagnósticos da NANDA, estou postando também um pequeno exemplo de evolução de Enfermagem, pois acredito

que muitos graduandos possuem dúvidas na hora de fazer o relatório de evolução e ainda mais, na hora de prescrever cuidados. Não é nada muito perfeito, mas pode ajudar, quando se tem pequenas dúvidas, e espero que ajude mesmo!

Evolução: Deve abranger: - Nível de consciência (sonolento, confuso); - Locomoção (acamado, deambulando); - PA (elevada, anotar valores SSVV); - Mantendo jejum (sim ou não/24hs, se não, porque?); - Sono ou repouso (sim ou não/24hs, se não, porque?); - Incisão cirúrgica (dreno, catéter); - Incisão cirúrgica abdominal (aspecto da secreção drenada); - Sondas (fechada ou aberta); - Venóclise e dispositivo de infusão (onde, tipo, periférica: IC ou SCVD); - Eliminações urinárias e fecais (ausente, presente, quantos dias); - Queixas (náuseas, dor, etc.)

- Exemplo 1º dia: Paciente no 1º dia de internação por DM descompensada (+) labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, hipertenso com pressão variando de 150x90 100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Acuidade auditiva e visual diminuída. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s/ ruídos adventícios. Ausculta cardíaca BRNF. Abdômen flácido, indolor a palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém v enóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

- Exemplo 2º dia: paciente no 2º dia de internação por DM descompensada e labirintite, apresenta-se calmo, consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, deambula com

. O verbo deve iniciar a frase. dispnéico... sempre no infinitivo........... esporadicamente queixa-se de pele ressecada. folha nº .............. Consciente. tontura..... Apresenta dextro variando de 146 a 194. SSVV apresentando hipotermia (35./......... evolui sem queixas. Tratamentos...... náuseas ou vômitos...... Eliminações fisiológicas presentes (refere ter evacuado às 22 horas de ontem)......auxílio. EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM OU ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM Paciente... apresenta momentos de confusão Estremidades frias ou aquecidas Acamado ou em repouso no leito Deambulando com auxilio. apresenta equimoses em MMSS e MMII... Refere ter dormido bem.. peso e altura).... Não prescrever cuidados considerados rotinas.. pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos.............. Encaminhamentos........ Idade .. Deixar claro o grau de dependência (FAOSE). bradipneico ou taquipneico . Alimentação... Conforto.....5ºC) no período da manhã. ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio...... Hora.... confuso Calmo ou agitado Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e espaço. Refere prurido em panturrilha. Assistência psicossocial e espiritual... Sinais e sintomas...... SSVV........... (seu nome). Hidratação...... Orientações. hipotenso ou hipertenso Eupneico../.... apresenta sudorese intensa. mantém scalp salinizado em MSD............... Sexo... Data: ...... claro e específico..... Diagnostico. ou comunicando-se através de gestos Acianotico ou cianótico Normotenso.......Controles (eliminações...... Quart o.... Leito.. Higiene.. Deve ser consico.... Diagnóstico: Ø Deve abranger:...........

Afebril.8 º C) Anotar se houve alguma anormalidade ou se o pacinte refere Anotar se mantem venoclise Anotar se paciente mantém intracath em jugular ou subclávia D ou E Anotar se paciente mantém cateter ou mascara de oxigênio ou está em nebulização continua Anotar se paciente está com SNG ou se estas sondas são para drenagem ou gavagem Anotar se paciente está com SVD ou diurese espontânea. anotar apenas eliminações fisiológicas presentes Usar caneta vermelha à noite. Anotar horários e todas as intercorrências do plantão Medicar segundo prescrição medica e checar a medicação no ato de sua administração Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem e quando mudar de decúbito. anotar aspecto e debito Anotar se paciente está com curativo. anotar região. sanguinolenta ou purulenta. pico febril. . febril (maior que 37. debito e aspecto das secreções Anotar se paciente aceitou ou recusou a dieta OBS: se paciente estiver evacuando e com eliminações vesicais presentes. Anotar se paciente mantem drenos. anotar posição colocada. tipo de curativo e secreções presentes( observar se o ferimento está limpo e seco ou contem secreções serosa.

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