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1 - Doente sexo feminino, 59 anos, assintomática, sem

antecedentes pessoais de relevo, sem viagens ao estrangeiro


recentes, que sempre viveu em Portugal, é avaliada em
consulta de rotina no seu médico assistente. À observação,
destaca-se pressão arterial 120/70mmHg, frequência cardíaca
88bpm e uma frequência respiratória de 14 ciclos/min. No
exame objetivo abdominal, palpa-se massa firme indolor no
hipocôndrio direito. O restante exame objetivo não revelou
alterações substanciais. Analiticamente sem alterações de
relevo. Neste contexto foi pedida uma TC-abdominal, que
revelou uma calcificação intramural da vesícula. Tendo em
conta o quadro clínico, qual das medidas considera mais
adequada?
0/1

a) Tendo em conta a ausência de sintomas, a doente deve apenas


manter vigilância anual.
b) Deve ser marcada cirurgia electiva para realização de
colecistectomia.
c) Deve de imediato iniciar antibioterapia por risco de abcesso
hepático.
d) Deve ser realizada laparotomia emergente por risco de perfuração
intestinal.
e) Tendo em conta que a acumulação de cálcio na vesícula biliar tem
provável origem alimentar, deve ser mantida uma dieta pobre em
cálcio.
Comentário
Esta doente apresenta uma TC-Abdominal que revela imagem compatível com uma
vesícula de porcelana, frequentemente relacionada com colecistite crónica. A sua
patogénese permanece incerta, mas pensa-se que sais de cálcio são depositados pela
progressão do processo inflamatório crónico causado pela irritação associada aos cálculos
biliares. Os doentes podem ser assintomáticos, revelar dor no hipocôndrio direito ou
apresentar uma massa palpável na mesma localização, firme e não dolorosa. O Rx-
abdómen pode mostrar uma calcificação em forma de rim na área da vesícula e a TC-
Abdominal geralmente revela uma calcificação "em rim" com área central preta. A vesícula
de porcelana é uma condição pré-maligna com risco de adenocarcinoma, segundo alguns
estudos de 2-5%. E é por isso mesmo uma indicação cirúrgica, mesmo se assintomática.

2- Homem de 50 anos, com história prévia de Hipertensão


Arterial sistémica, obesidade grau I, síndrome ansioso e
tabagismo 60 UMA, recorre ao Serviço de Urgência por quadro
com dor retroesternal intensa, tipo “facada” (sic), com início às
18h, enquanto jogava futebol com os amigos, com irradiação
para as costas e região abdominal, acompanhado de lipotímia,
ortopneia, náuseas, vómitos e hipotensão. A dor ficou menos
intensa, mas refere ser uma dor forte e refere estar nauseado.
Exame objetivo sem alterações a destacar, exceto sopro
aórtico grau III em VI. ECG em RS, 98bpm, com critérios de
HVE, sem outras alterações. Analiticamente com ligeira
elevação de CK com troponina discretamente aumentada.
Radiografia de tórax com alargamento do mediastino. Tendo
em conta o quadro clínico, qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Espasmo esofágico
b) Angina instável/EAM sem supraST
c) Refluxo gastroesofágico
d) Crise de pânico
e) Disseção da aorta
Comentário
Uma dor torácica, “em facada”, com irradiação para o dorso e abdómen, associada ao
exercício físico, em homem fumador e com factores de risco cardiovascular impõe como
hipótese de diagnóstico mais provável uma dissecção da aorta. Esta suspeita de
diagnóstico é suportada pela descrição classicamente associada de um quadro de
lipotímia, e pelas alterações no exame objectivo que, neste caso, sugerem o envolvimento
da aorta ascendente - disseção do tipo A (suportada ainda pelo alargamento do
mediastino).
3 - Uma doente de 35 anos de idade recorre ao Serviço de
Urgência queixando-se de prurido na região genital desde há
dois dias, acompanhado de leucorreia abundante, espumosa e
com cheiro fétido. Realiza-se exame de exsudado vaginal para
observação à microscopia electrónica. A doente refere ainda
que nos últimos meses teve relações sexuais desprotegidas.
Perante as alterações que pode observar na microscopia do
exsudado vaginal, qual dos seguintes agentes tem maior
probabilidade de causar este quadro clínico?
0/1

a) Candida albicans
b) Gardnerella vaginalis
c) Trichomonas vaginalis
d) Vírus do papiloma humano
e) Lactobacilos
Comentário
Trichomonas vaginalis - A imagem mostra o aspeto ao microscópio deste protozoário
anaeróbio, que se acompanha de uma reação de células polimorfonucleares (células
coradas a azul). Além disso, a informação clínica fornecida pela doente é importante para
chegar ao diagnóstico correto, pois uma leucorreia abundante, espumosa e com cheiro
fétido é característico deste tipo de infeção. O facto de a doente referir relações sexuais
desprotegidas nos últimos meses é também um dado que apoia este diagnóstico, visto que
a Tricomoníase é uma doença sexualmente transmissível, sendo este um fator de risco de
extrema importância.

4 - Um homem de 70 anos, caucasiano, é seguido em consulta


de Oncologia por neoplasia de pequenas células do pulmão,
sob quimioterapia. Na presente consulta, referiu dispneia com
início no dia anterior e apresentava-se sudorético, taquipneico,
com pressão arterial 149/68 mmHg e frequência cardíaca de
110 bpm. Realizou de imediato um electrocardiograma, que
revelou taquicardia sinusal e inversão das ondas T de V1-V3,
tendo sido encaminhado ao Serviço de Urgência para
realização de exames. Analiticamente, destacava-se uma
anemia normocítica e normocrómica (Hb 10 g/dL) e uma
creatinina sérica de 3,1 mg/dL. Que exame complementar
escolheria se recebesse o doente no SU?
0/1
a) Doseamento de D-dímeros e, se aumentados, uma angio-TC
pulmonar
b) Angio-TC pulmonar
c) Doseamento de D-dímeros e se diminuidos, uma angio-TC
pulmonar
d) Doseamento de D-dímeros, um valor aumentado torna pouco
provável o diagnóstico
e) Ecocardiograma transtorácico
Comentário
O caso clínico descreve uma situação com probabilidade moderada a alta de
tromboembolismo pulmonar (score de Wells 5,5), pelo que é necessário excluir a TEP com
recurso a um exame de imagem. No entanto, pela função renal do doente (eGFR ~19
mL/min/1,76m2) a realização de exames com contraste iodado está contra-indicada.
Assim, o exame de imagem a realizar é o ecocardiograma transtorácico e não a angio-TC
pulmonar que seria a primeira linha na ausência de contra-indicações.

5- Utente do sexo feminino, 30 anos, grávida do seu segundo


filho, com 10 semanas de gestação, comparece em consulta de
vigilância da gravidez no seu Centro de Saúde. Não tem
sintomas, exceto uma ligeira sensação de náusea. Refere que
até há cerca de 2 meses fumava 20 cigarros por dia e bebia
entre 6 a 8 cervejas por semana, mas cessou os consumos,
uma vez que pretendia engravidar. Refere história de uma
reação alérgica à penicilina, que tomou a propósito de uma
amigdalite. Refere durante a consulta, que desenvolveu um
rash generalizado com prurido intenso, que respondeu a
terapêutica com anti-histamínicos e corticóides. Os seus sinais
vitais estão normais e o exame físico não tem quaisquer
alterações. O teste de rastreio VDRL é positivo, bem como o
teste de imunofluorescência para o antigénio treponémico. O
teste de VIH é negativo. Qual o passo seguinte na abordagem
desta utente?
0/1
a) Pedir repetição do FTA-Abs, uma vez que, por ter baixa
especificidade, pode dar falsos positivos com frequência
b) Prescrever Doxiciclina 100mg, 2x/dia, durante 14 dias
c) Prescrever testes cutâneos e realizar dessensibilização para a
penicilina
d) Prescrever Eritromicina 500mg, 4x/dia, durante 14 dias
e) Não realizar qualquer tratamento até ao parto, uma vez que pode
ser prejudicial para o feto
Comentário
A infeção está comprovada, uma vez que o teste de rastreio (VDRL) está positivo e o teste
confirmatório, que tem alta especificidade e, portanto, pouca probalidade de falsos
positivos, também está positivo. A mulher grávida com infeção por sífilis deve sempre
realizar provas para dessensibilização da penicilina, uma vez que este é o tratamento com
mais eficácia comprovada e sem efeitos adversos para a mãe e feto. A Doxiciclina utiliza-
se no tratamento de sífilis em mulheres grávidas alérgicas à penicilina, quando a alergia é
comprovada e grave. Deve evitar-se na gravidez porque está associa a efeitos adversos
no crescimento ósseo do feto. A Eritromicina é segura, mas não trata adequadamente a
infeção - nem materna nem fetal.

6 - Um homem de 67 anos, com hábitos etanólicos marcados,


recorre ao seu médico assistente por cansaço, anorexia,
edema bilateral dos membros inferiores e aumento do volume
abdominal com 2 meses de evolução progressiva, sem
dispneia, ortopneia ou dispneia paroxística noturna. Não tem
doenças conhecidas, nem faz medicação habitual. À
observação clínica, encontrava-se apirético, taquicárdico e
normotenso. Apresentava um ingurgitamento venoso jugular,
um impulso para-esternal esquerdo palpável e um sopro
sistólico audível no bordo esquerdo do esterno, sem alterações
na auscultação pulmonar. Na palpação abdominal, identificava-
se um aumento do volume hepático (4 cm abaixo do rebordo
costal) e desconforto à palpação do hipocôndrio direito e os
membros inferiores apresentavam edema bilateral até ao nível
dos joelhos (Sinal de Godet +). Em relação ao caso clínico,
qual considera o entendimento clínico mais correto?
0/1
a) Tendo em conta as alterações ao exame abdominal e os hábitos
etanólicos marcados, a hipótese diagnóstica mais provável é uma
doença hepática crónica etanólica
b) A ausência de sintomas e sinais de congestão pulmonar afasta a
hipótese de insuficiência cardíaca
c) Neste doente o doseamento dos péptidos natriuréticos pode ser útil
d) O ingurgitamento venoso jugular e o impulso para-esternal
esquerdo são sugestivos de uma insuficiência cardíaca esquerda
e) O aumento do volume abdominal traduz uma eventual ascite, pelo
que sugere inequivocamente doença hepática
Comentário
Neste doente o doseamento dos péptidos natriuréticos pode ser útil
: O caso clínico refere-se a um quadro de edema generalizado (aumento do volume
abdominal traduzindo ascite, anorexia por provável edema da parede intestinal e edema
dos membros inferiores bilateral). Estes dados, em associação com a presença de
ingurgitamento venoso jugular, um impulso para-esternal esquerdo e a ausência de sinais
sugestivos de congestão hepática, sugerem uma situação de insuficiência cardíaca direita.
A hepatomegália surge também neste contexto, por congestão hepática venosa que é
dolorosa. A história de hábitos etanólicos marcados por si não indica que a causa do
edema generalizado seja a insuficiência hepática, e não explica vários sinais encontrados
ao exame objetivo, nomeadamente o ingurgitamento venoso jugular e o impulso
paraesternal esquerdo. Assim, a hipótese correta é a C, uma vez que o doseamento dos
péptidos natriuréticos tem um importante valor preditivo negativo e prognóstico em
situações em que há suspeita de insuficiência cardíaca.

7 - Doente de 59 anos, do sexo feminino, natural da Guiné-


Bissau, está em Portugal há 9 meses, para investigação de um
quadro de dor precordial e dispneia associadas ao esforço. A
dor é uma sensação de aperto, sem irradiação e que melhora
espontaneamente em repouso. Em associação, a doente
descreve episódios de ortopneia e dispneia paroxística noturna,
bem como edema vespertino dos membros inferiores com
agravamento no último mês. Por suspeita de Insuficiência
Cardíaca, realizou ecocardiograma transtorácico, que revelou
presença de hipertensão pulmonar moderada a grave (pressão
sistólica na artéria pulmonar 64 mmHg) com dilatação da
aurícula direita e da artéria pulmonar direita. Dos seguintes
exames complementares de diagnóstico, qual não pediria nesta
doente?
0/1
a) Serologia HIV
b) Angio-TC tórax
c) Cateterismo direito
d) Radiografia de Tórax
e) Pesquisa de schistosoma na urina e fezes
Comentário
O caso clínico diz respeito a uma doente com hipertensão pulmonar identificada pela
pressão sistólica estimada na artéria pulmonar pelo ecocardiograma (teste de rastreio). É
importante confirmar o diagnóstico de hipertensão pulmonar com o teste gold-standard que
é o cateterismo direito. Após confirmado o diagnóstico é importante avaliar as etiologias
possíveis. Nesse sentido, é importante realizar uma radiografia de tórax para avaliar
eventual patologia pulmonar e, tratando-se de uma doente natural da Guiné-Bissau (região
endémica para infeção HIV e schistosomíase), avaliar a presença de infeção pelo vírus
HIV e pelo Schistosoma. É igualmente importante excluir nesta doente a presença de
tromboembolismo pulmonar (TEP) crónico, pelo que a doente deveria realizar uma
cintigrafia de ventilação perfusão - ao invés de uma angio-TC de tórax que tem utilidade
nas situações de TEP agudo.

8 - Doente do sexo feminino, 38 anos, é seguida em consulta


da especialidade, com diagnóstico de nódulo solitário da tiroide
benigno. Nesta última consulta, a doente apresenta dor
espontânea, sem outros achados de relevo. Face a este novo
sintoma, de que complicação deveria suspeitar?
0/1
a) Nódulo coloide
b) Quisto complexo
c) Adenoma folicular
d) Hemorragia intra-tiroideia
e) Aumento gradual de dimensão
Comentário
Na avaliação do nódulo solitário da tiroide, a dor é um sintoma pouco comum. Num doente
com diagnóstico prévio de nódulo benigno da tiróide, deve-se suspeitar de hemorragia
intra-tiroideia. A dor espontânea pode ainda associar-se a tiroidite ou malignidade.

9 – Mulher, primigesta, de 30 anos de idade, com 40 semanas


de gestação, durante o trabalho de parto apresenta o CTG
abaixo indicado. De momento, a gestante encontra-se com 6
cm de dilatação. Qual a atitude mais sensata perante esta
situação?
0/1
a) Permitir uma evolução espontânea do parto
b) Avaliar o pH fetal através de uma gasimetria da calote craniana
c) Avançar para uma cesariana
d) Realizar um fórceps
e) Iniciar perfusão de ocitocina
Comentário
Avaliar o pH fetal através de uma gasimetria da calote craniana
No caso clínico em questão estamos perante uma primigesta com 6 cm de dilatação, pelo
que ainda não se justifica realizar um parto instrumentado. As alterações do CTG
justificam a avaliação do pH fetal, que nos fornecerá mais informação acerca do bem-estar
fetal. Neste caso seria precoce avançar para uma cesariana emergente sem antes avaliar
o bem-estar fetal através desta prova. A perfusão de occitocina não está indicada visto que
no CTG já se observam inúmeras contrações e poderia agravar o bem-estar fetal.

10 - Doente de 45 anos, sexo masculino. Como antecedentes


pessoais tem história de sífilis, sendo acompanhado em
consulta de Infecciologia. Na consulta atual, começa por
entregar resultado de Ecocardiograma pedido anteriormente,
que revela: "Aurículas e Ventrículos não dilatados, com função
sistólica global mantida. Válvula aórtica com orifício valvular
dilatado, podendo coexistir discreta regurgitação aórtica.
Restantes válvulas cardíacas sem alterações". Ao conversar
com o médico, o utente refere cefaleias de início relativamente
recente, mas com agravamento da intensidade e sensação de
que está a ouvir pior (sic). Ao exame objectivo, encontra-se
hemodinamicamente estável. A auscultação revela um sopro
cardíaco diastólico audível no bordo esternal esquerdo.
Restante exame objetivo sem alterações. Antes de terminar a
consulta, a esposa do utente pede para falar com o médico e
refere estar muito preocupada, uma vez que este tem
demonstrado comportamento cada vez mais estranhos (sic),
esquecendo-se frequentemente de coisas simples e tendo
alterações súbitas de humor, chegando a ser verbalmente
agressivo com ela. Perante a situação apresentada, qual a
abordagem terapêutica mais adequada?
0/1
a) Administrar Penicilina Benzatínica intramuscular, toma única - 2,4
Milhões de unidades
b) Administrar Ceftriaxone por via oral, 2g/dia, durante 14 dias
c) Administrar Penicilina Cristalina/Aquosa, intramuscular, 24 Milhões
de unidades/dia durante 14 dias
d) Administrar Penicilina Cristalina/Aquosa, endovenosa, 24 Milhões
de unidades/dia durante 14 dias e referenciar consulta de neurologia
para avaliação e orientação
e) Administrar Ceftriaxone por via oral, toma única – 2 gramas
Comentário
Administrar Penicilina Cristalina/Aquosa, endovenosa, 24 Milhões de unidades/dia durante
14 dias e referenciar consulta de neurologia para avaliação e orientação
De facto, o utente apresenta-se com sintomas de sífilis terciária, nomeadamente sífilis
cardíaca, otosífilis e neurossífilis. De acordo com o Cecil Principles of Internal Medicine, o
tratamento de Neurosífilis passa pela administração de penicilina aquosa/cristalina, 24
Milhoes de Unidades por dia. A única via de toma deste tipo de penicilina é a endovenosa
e é precisamente isso que também a distingue da penicilina benzatínica, cuja via é
intramuscular, as doses menores e que não ultrapassa a barreira hemato-encefálica, não
sendo, por isso, útil no tratamento de infeção neurológica. Dada a informação fornecida
pela esposa do utente, a referenciação para a neurologia poderá fazer sentido, para
avaliação dos danos cognitivos à data e orientação de meios complementares de
diagnóstico e tratamento de minoração de sintomas.

11 - Jovem de 23 anos, assistido em Serviço de Urgência, ao


qual recorre por tosse com hemoptises desde há 12 horas. Ao
exame objetivo, o doente afirma que a quantidade de sangue
expelida é pouca, mas que se assustou porque nunca lhe
acontecera antes. O doente é fumador de 10 cigarros por dia
desde os 15 anos. Apresenta TA 127/68 mmHg, FC 102bpm,
SatO2 em ar ambiente = 92%, Temperatura timpânica 39,2ºC.
Quando acede ao processo clínico do RSE (Registo de Saúde
Eletrónico) verifica que o doente trabalha numa empresa de
manutenção de ar-condicionado. Tendo em conta o contexto,
qual o passo seguinte mais correto na abordagem do doente?
0/1
a) Prescrever Ibuprofeno 600mg de 12/12h durante 3 dias, com
indicação para voltar se não melhorar
b) Pedir Radiografia de tórax e análises sanguíneas, bem como
deteção de antigénio urinário de Legionella pneumophila
c) Pedir culturas da expetoração
d) Prescrever Amoxicilina + Ácido Clavulânico
e) Pedir deteção de anticorpos para Legionella, pelo risco que o
doente tem de Doença dos Legionários
Comentário
Pedir Radiografia de tórax e análises sanguíneas, bem como deteção de antigénio urinário
de Legionella pneumophila
O tratamento sintomático de um quadro clínico deste tipo não é claramente suficiente: a
presença de hemoptises, a taquicardia e febre alta com algumas horas de evolução são
sinais de alarme que devem levar à investigação diagnóstica. Além disso, o doente
apresenta dois fatores de risco para doença pulmonar - associada a Legionella ou não:
fumador e técnico de ar-condicionado. Assim, a investigação diagnóstica deve incluir
análises sanguíneas (para perceber a repercussão da eventual infeção) e o pedido de
radiografia de tórax - embora os sinais radiológicos possam ser inespecíficos, uma vez que
os sintomas precedem a existência de alterações radiológicas em muitos casos. O pedido
concomitante de antigenúria fará sentido aqui uma vez que é um método específico para a
estirpe que causa 80% dos casos de infeção. O tratamento com Amoxicilina + Ácido
Clavulânico não está indicado e a deteção de anticorpos é diagnóstica apenas para febre
de Pontiac. Poderia fazer-se neste contexto para depois comparar o resultado com a fase
de convalescença, mas não seria o passo imediato.

12 - Mulher, 67 anos, caucasiana, volta ao seu consultório após


realizar ecografia renal, pedida no contexto de dor lombar
contínua e moderada, já com 1 ano de evolução e, entretanto,
não resolvida. No relatório, refere-se lesão nodular com 30mm,
com aspeto sólido. Que atitude tomaria perante esta situação,
para prossecução da marcha diagnóstica?
0/1
a) Provável quisto renal. Vigilância.
b) Considerar nódulo benigno e pedir nova ecografia em 6 meses para
estudar evolução.
c) Pedir TC abdominal para melhor estudo
d) Considerar massa maligna até prova em contrário. Necessário
biópsia para esclarecimento
e) Pedir radiografia rim/ureter/bexiga para exclusão de litíase urinária
Comentário
Pedir TC abdominal para melhor estudo
Lesões com aspeto sólido em Ecografia ou captando contraste em TC/RM são malignas
até prova em contrário. TC é o melhor exame para DIAGNÓSTICO, ESTADIAMENTO e
SEGUIMENTO. Biópsia NÃO É ROTINA uma vez que exames imagiológicos atuais
permitem obter na maioria dos casos, um dx correto.

13 - Na consulta de Obstetrícia aparece uma grávida


primigesta, 39 anos de idade, com uma gestação gemelar
bicoriónica de 31 semanas e 3 dias. Foi encaminhada pelo
médico de família por apresentar valores tensionais mais
elevados desde há duas semanas. Os valores de tensão
arterial (TA) sistólica estão entre os 140 - 160 mmHg (em duas
ocasiões, teve TAs: 170 mmHg) e os valores de TA diastólica
situam-se entre os 80-90 mmHg. A grávida nega ter
antecedentes de hipertensão e refere ter sido sempre
saudável, excetuando o facto de fumar 10 cigarros/dia, por
ansiedade. Refere ainda cefaleias e edema ligeiros dos
membros inferiores. Hoje, no dia da consulta, apresenta uma
TA de 183-86mmHg e diz que se sente muito nervosa e que
isso pode alterar os valores registados. Analiticamente
destaca-se uma proteinúria de 24mg/24h, não tendo outras
alterações de relevo. Perante este quadro, o que se deverá
dizer à grávida?
0/1
a) Explicamos que esta situação corresponde a uma hipertensão
arterial crónica que não terá sido diagnosticada antes da gravidez,
mas que de momento se apresenta sem sinais de gravidade. Deverá
fazer medicação com Nifedipina 10 mg pontualmente em casos de
elevação tensional
b) O papel do médico deve ser sempre responsabilizar a grávida pelos
seus comportamentos, pelo que se deve dizer que esta elevação
tensional é extremamente lesiva para o feto e que essa se deve aos
hábitos tabágicos ativos e ao não cumprimento dos períodos de
repouso, que foram previamente aconselhados
c) Explicamos que, apesar dos hábitos tabágicos e o stress laboral
serem fatores de agravamento do quadro, os distúrbios hipertensivos
são patologias relativamente frequentes na gravidez, mais ainda nas
gestações gemelares, e a sua gestão e controlo necessitam de
terapêutica médica em esquema e de uma vigilância apertada
d) Dado o quadro de elevação tensional, edema dos membros
inferiores e proteinúria, o papel do médico deverá ser internar a
grávida para controlo tensional e iniciar profilaxia das convulsões com
sulfato de magnésio
e) Explicamos que, apesar dos hábitos tabágicos e o stress laboral
serem fatores de agravamento do quadro, os distúrbios hipertensivos
são patologias relativamente frequentes na gravidez, mais ainda nas
gestações gemelares, e a sua gestão e controlo necessitam de
terapêutica médica em esquema e de uma vigilância apertada
Comentário
Explicamos que, apesar dos hábitos tabágicos e o stress laboral serem fatores de
agravamento do quadro, os distúrbios hipertensivos são patologias relativamente
frequentes na gravidez, mais ainda nas gestações gemelares, e a sua gestão e controlo
necessitam de terapêutica médica em esquema e de uma vigilância apertada
Os distúrbios hipertensivos afectam 12-20%, sendo que a hipertensão gestacional é mais
prevalente nas gestações gemelares (30%). Após mais de dois registos corretos de tensão
arterial elevada (neste caso, TAs > 160mmHg) a grávida irá beneficiar de terapêutica anti-
hipertensora em esquema, sendo a metildopa o fármaco de primeira linha.

14 – Homem de 60 anos, natural do Irão, dependente nas


atividades de vida diárias, com antecedentes de Doença de
Alzheimer, é admitido no SU por se apresentar pálido e com
aumento esplénico no exame objetivo. Analiticamente,
apresentava leucopenia associada a anemia e trombocitopenia.
A filha do doente refere que, desde há cerca de 2 meses, este
sofre de episódios febris recorrentes e suores noturnos com
períodos de maior prostração. O esfregaço de sangue
periférico mostrou glóbulos vermelhos
normocrómicos/normocíticos e glóbulos brancos com 31% de
blastos. Foram observadas plaquetas gigantes e agregados
plaquetários.Perante a suspeita de Leucemia Aguda, que
achado Leucocitário permitiria confirmar a linhagem mielóide
como virtualmente certa?
0/1
a) Fracção Proliferativa muito alta na Biópsia de MO
b) Biópsia de MO com aspecto em Céu Estrelado
c) Citoplasma com aumento de Grânulos Primários
d) t(9;22)
e) Bastonetes de Auer
Comentário
Segundo a bibliografia recomandada para a PNA, os bastonetes de Auer
“não estão presentes uniformemente mas, se presentes, a linhagem mielóide é
VIRTUALMENTE CERTA”, HPIM 19a edição, página 681, 2ª coluna, 5º parágrafo.

15 - A Maria tem 32 anos, é solteira e trabalha como motorista


numa empresa. Não tem antecedentes de patologia médica.
Recorre ao médico de família acompanhada pela mãe referindo
sentir-se "cansada", o que relaciona com o facto de acordar
duas horas antes de o despertador tocar. Refere ainda perda
de apetite com perda de peso e amenorreia. Até há cerca de 3
meses, os seus ciclos menstruais eram regulares, coincidindo a
desregulação com os restantes sintomas. A mãe descreve
ainda que a filha recorrentemente "é pessimista", "pensa muito
nos empregos anteriores que não conseguiu manter" e "olha
para o futuro de forma sombria". Perante este quadro clínico, o
que não é correto considerar?
0/1
a) Estes sintomas apresentam-se sobretudo em doentes com
episódios depressivos graves
b) As alterações do sono deste doente são as mais características dos
episódios depressivos
c) As preocupações hipocondríacas são raras nos episódios
depressivos
d) A combinação "despertar precoce" e "cognições negativas" é
importante para o diagnóstico
e) Queixas de sintomas físicos como fadiga ou dores no corpo são
comuns em doentes deprimidos
Comentário

Os sintomas biológicos dos episódios depressivos incluem as queixas relativas a patologia


pré-existente e medos relativamente ao surgimento de patologia (preocupações
hipocondríacas). A alínea a) está correta pois os sintomas biológicos (ou vegetativos,
melancólicos ou somáticos) que caracterizam o quadro da Maria - alterações do sono,
perda de apetite, perda de peso e amenorreia, são mais típicos de episódios graves. A
alínea b) está correta pois embora as alterações de sono se possam apresentar de
diversas formas, a mais comum é a apresentada por esta doente - sob a forma de
despertares precoces. A alínea d) está correta pois a combinação dos sintomas contribui
para estabelecer o diagnóstico - tipicamente os doentes acordam precocemente, não
conseguem voltar a adormecer, ficando inquietos, pensando negativamente sobre o dia
que se aproxima, o futuro ou mesmo relembrando fracassos prévios. A alínea e) está
correta pois as queixas de sintomas físicos fazem normalmente parte do quadro,
habitualmente sob a forma de fadiga, obstipação ou desconforto ou dor em determinadas
zonas do corpo.
16 - Doente do sexo masculino, 67 anos, está em consulta de
rotina com o seu médico assistente e refere, a determinada
altura, que desde há cerca de 1 mês tem sentido pequenos
"altos" na região do pénis, com algum ardor e prurido
associados. O médico questiona o utente acerca de sintomas
urinários ou alterações da função sexual, que o doente nega. À
observação, o médico objetiva pequenas verrugas papulares,
achatadas e arredondadas, na porção inferior do pénis,
contando um total de 3, sendo uma delas maior do que as
restantes. O doente não tem história pessoal de doenças
relevante e não faz medicação habitual. Quando questionado,
refere que ocasionalmente tem relações sexuais extra-
conjugais, mas sempre com mulheres que "tomam as devidas
precauções para não engravidarem" (sic). Perante o caso
apresentado, qual a melhor abordagem?
0/1
a) Indicar ao doente que as lesões se tratam de condilomas,
resultantes de infeção por HPV e que resultam da realização de sexo
desprotegido, reforçando que os métodos contraceptivos não
protegem contra as infeções sexualmente transmissíveis
b) Tratar os condilomas com Imiquimod, indicando ao doente para
aplicar o creme 3x/semana ao deitar, durante 16 semanas e marcar
consulta para reavaliar após esse período
c) Indicar ao doente que se tratam de verrugas genitais eventualmente
causadas por uma doença sexualmente transmissível e prescrever
anti-histamínico, dadas as queixas de ardor e prurido
d) Pedir biópsias das lesões
e) A abordagem ao doente deve incluir as medidas enunciadas na
alínea “a” e “b”.
Comentário
Os comportamentos sexuais de risco do doente levantam logo à partida a suspeita de
condilomas por infeção por HPV. Objetivando-se que se trata de facto de verrugas
genitais, com características típicas de condilomas, e sendo o seu diagnóstico
predominantemente clínico, a abordagem adequada é, de facto, esclarecer o doente
quanto ao uso de métodos que previnam a transmissão de doenças sexualmente
transmitidas e medicar com o tratamento adequado, sendo que o uso de Imiquimod está
indicado nestas situações. Não se justifica recorrer à biópsia, uma vez que as lesões são
típicas e existe um contexto epidemiológico fortemente sugestivo.

17 - Emigrante, do sexo masculino, de 42 anos é avaliado em


Serviço de Urgência por dores de cabeça severas que têm
ocorrido já há algumas semanas. O doente descreve as dores
de cabeça como ocorrendo atrás do olho esquerdo, de forma
semelhante a facadas que surgem abruptamente. Associado à
dor, o doente queixa-se de lacrimejamento do olho e congestão
nasal, tendo já feito descongestionantes que se revelaram
ineficazes. As cefaleias têm duração de cerca de 2 ou 3
minutos e depois desaparecem, mas num dia podem ocorrem
sempre mais de 5 episódios mas não mais de 15. Refere ainda
que no passado já tinha recorrido ao hospital por queixas
semelhantes, onde lhe recomendaram iniciar tratamento com
indometacina, tendo sido bastante eficaz. No entanto, devido a
alguns problemas gastrointestinais, o doente decidiu parar essa
medicação, tendo surgido novamente os episódios. Tendo esta
história clínica em consideração, qual é a causa mais provável
da cefaleia?
0/1
a) Hemicrania Paroxística
b) Enxaqueca
c) Cefaleia em Salvas
d) SUNCT (Short-lasting unilateral neuralgiform headaches with
conjunctival injection and tearing)
e) Cefaleia tensional
Comentário
Hemicrania Paroxística
O facto de as cefaleias ocorrem unilateralmente e de uma forma súbita em facadas,
afasta-nos da forma mais comum de cefaleia que é a cefaleia tensional, e por isso, a
opção é incorrecta. Dado o facto de ocorrerem com uma duração bastante curta (poucos
minutos) e ser em facada e não pulsátil, sem mais nenhuma outra característica típica de
enxaqueca, esse diagnóstico também não parece o mais adequado. Posteriormente,
ficamos na dúvida entre 3 tipos de cefaleias primárias que se integram no grupo das
cefaleias autonómicas do trigémio, em que em todas elas ocorrem sintomas autonómicos
(como a congestão nasal provavelmente associada a rinorreia e o lacrimejamento que o
doente apresente são de curta duração, podendo ocorrer várias vezes durante o dia. Em
primeira instância, a duração bastante curta e a grande frequência diária dos episódios
parece afastar da hipótese de cefaleia em salvas, deixando-nos em dúvida entre a
hemicrania paroxística e o SUNCT. Nesta última, os episodios são os que ocorrem com
uma duração mais curta e com um maior nº de episódios por dia – no entanto, com base
nessa informação do doente não temos certeza para seleccionar nenhum deles. A grande
informação que nos leva à opção correcta de Hemicrania Paroxistica é o facto de o doente
ter referido que no passado já fez indometacina e que deixou de ter crises agudas, visto
que esta é a unica cefaleia primária que incorpora as cefalgias autonómicas do trigémico e
que responde à indometacina.
18 - Recém-nascido de termo (39 semanas) com 1 semana de
vida, é trazido pelos pais ao SU , por icterícia da pele com 2
dias de evoluçao. Nega acolia ou colúria. É alimentado com
leite materno. Pesa 3,530 kg e ao exame objectivo não
apresenta outras alterações. Pedida avaliação analítica que
revela bilirrubina total 3mg/dL. Qual a melhor abordagem para
este recém-nascido?
0/1
a) Tranquilizar os pais e explicar que este é provavelmente um quadro
de icterícia fisiológica.
b) Internar por suspeita de incompatibilidade de grupo sanguíneo AB0
entre mãe e recém-nascido.
c) Internar por suspeita de Kernicterus.
d) Internar para início de fototerapia.
e) Contactar a assistente social por suspeita de negligência dos pais.
Comentário
O quadro clínico descrito é sugestivo de icterícia fisiológica.
Na icterícia fisiológica não há incompatibilidade de grupo sanguíneo ABO nem do fator Rh;
as fezes são coradas; a urina tem coloração normal; não há sinais de doença e a
progressão ponderal é normal. A avaliação complementar do recém-nascido com icterícia
justifica-se sobretudo em doentes com níveis mais elevados de bilirrubina sérica, com
alterações ao exame objectivo ou com um quadro de icterícia com início mais precoce
(primeiras 24 horas) ou que persiste por mais tempo (2 semanas).

19 - Teresa, de 24 anos de idade, recorre ao serviço de


urgência por queixas de ansiedade. Conta que nos últimos
tempos se tem sentido muito ansiosa e que mais recentemente
tem tido muita dificuldade em dormir, razão essa que motivou a
sua ida ao serviço de urgência. Ao exame objectivo não tem
alterações de relevo. TA 123/78 mmHg, FC 83 bpm, 36,7° C.
Durante a entrevista clínica, a Teresa conta que a principal
razão pela qual se sente ansiosa é porque tem tido a sensação
que as pessoas olham para ela de forma diferente na rua,
como se soubessem coisas da sua vida pessoal. Sente que
está a ser vigiada, mas ainda não percebeu bem por quem ou
por que razão. Desconfia que uma rapariga que vive no prédio
em frente ao dela possa estar envolvida, pois já a ouviu falar
sobre si a uns amigos. Tendo em conta este quadro clínico, o
que objectiva?
0/1
a) A doente tem uma síndrome depressiva.
b) A doente tem uma doença bipolar.
c) A doente tem delírios.
d) A doente tem, seguramente, esquizofrenia.
e) A doente tem uma perturbação de pânico.
Comentário
A doente apresenta um quadro compatível com delírios. Os delírios são alterações do
conteúdo do pensamento, que podem surgir em qualquer perturbação com sintomas
psicóticos, não sendo, portanto, exclusivos da esquizofrenia. Os delírios mais frequentes
são os persecutórios.

20 - Um lactente de 3 meses de idade é atendido em SU,


acompanhado pelos pais e, após observação, é admitido no
hospital por febre e crise convulsiva focal de início recente. São
requeridos um hemograma completo, hemocultura, urina II e
urocultura. É também realizada uma punção lombar e na
coloração de gram do LCR suspeita-se da presença de
bactérias Gram-positivas. É iniciada antibioterapia empírica
endovenosa. Dos seguintes, considerando o provável
diagnóstico, qual é a melhor opção terapêutica?
0/1
a) Ampicilina e Gentamicina
b) Monoterapia com ceftriaxona (ou cefotaxima)
c) Gentamicina e Rifampina
d) Vancomicina em monoterapia
e) Vancomicina e ceftriaxona (ou cefotaxima)
Comentário
Na meningite bacteriana, a antibioterapia empírica deve incluir uma cefalosporina de 3ª
geração em associação com vancomicina.

21 - Homem de 68 anos é trazido ao serviço de urgência


acompanhado pela esposa por perda aguda de consciência. A
esposa, que presenciou o episódio, refere que teve uma
duração inferior a um minuto. Nega movimentos paroxísticos
dos membros ou mordedura da língua. Após recuperar
consciência, o doente apresentava-se bastante pálido,
orientado no espaço e no tempo, apesar de não ter entendido o
que tinha sucedido. Nega qualquer sintoma antes do episódio.
De antecedentes médicos salienta-se história de EAM (Enfarte
Agudo do Miocárdio) há cerca de 5 anos, HTA e Diabetes
mellitus tipo 2. Medicado com Ácido Acetilsalicílico, Metformina
e Bisoprolol. Ao exame físico: PA de 150/95mmHg em
ortostatismo e assumia valores semelhantes em supinação, FC
de 35bpm, sem outra alteração de relevo. Sem alterações
analíticas. O médico assistente decide pedir um ECG, cuja tira
se encontra representada na figura. Tendo todas as
informações clínicas em conta, qual a causa mais provável
deste episódio de síncope?
0/1

a) Hipotensão Ortostática
b) Síndrome do QT longo
c) BAV (Bloqueio Atrio-Ventricular) completo
d) Neuropatia Autonómica Diabética
e) Nenhuma das anteriores
Comentário
BAV (Bloqueio Atrio-Ventricular) completo
A tira de ECG evidencia um BAV completo (3º grau), uma vez que há uma ausência
completa da condução auriculo-ventricular, em que nenhum dos impulsos
supraventriculares é conduzido aos ventrículos (ausência de ondas P). As patologias
cardíacas, estruturais ou do ritmo, são importantes causas de síncope, particularmente em
indivíduos mais velhos, estando frequentemente associadas a pior prognóstico
(comparando com causas de síncope de neuromediada). Concordante com esta
informação temos a bradicardia ao exame físico assim como o precedente de EAM que
pode justificar o desenvolvimento de um BAV posteriormente. Mais ainda, a administração
de beta-bloqueantes pode acentuar o bloqueio (medicado com bisoprolol). Deste modo, a
opção c) seria a mais provável. Ainda assim, outras causas cardíacas também podem
causar perda aguda da consciência, como exemplo, o Síndrome do QT longo, congénito
ou iatrogénico. Em desfavor, temos o ECG que não é compatível com essa opção. Por fim,
a hipotensão ortostática, que pode ser o resultado de um distúrbio autonómico subjacente
(como uma neuropatia diabética) pode também ser uma das possíveis explicações para
um episódio de síncope. No entanto, para que seja diagnosticada deve haver uma
variação significativa da PA com a mudança para ortostatismo (queda de 20mmHg e de
10mmHg na PAS e PAD, respetivamente).

22 - Doente do sexo masculino de 72 anos admitido no serviço


de urgência por queixas de vertigem e vómitos que surgem ao
acordar. Trata-se de um doente com antecedentes de Doença
de Méniere. Nessa primeira avaliação, apresenta estudo
analítico e TC cranioencefálica sem alterações. Teve alta para
casa medicado sintomaticamente, com indicação para
posteriormente ser acompanhado em consulta de ORL. Cinco
dias depois, volta ao mesmo serviço de urgência por
intensificação da vertigem nas últimas 24h, associada a
vómitos. Nega hipoacúsia e diplopia. Ao exame físico,
apresenta sinais vitais dentro da normalidade. Detetada
presença de nistagmo horizontal com realização da manobra
de Dix-Hallpike. Sem oftalmoparésias e campos visuais
preservados, com acuidade visual aparentemente mantida,
sem diplopia. Apresenta ligeira diminuição da força muscular
no membro superior direito (grau 4), com restante exame
neurológico sem alterações evidentes. É pedido estudo
analítico com evidência de PCR aumentada, apesar de não
haver foco infeccioso evidente. É decidido o internamento do
doente para investigação etiológica. Ao fim de 24h internado,
além das queixas anteriores, o doente refere disfagia de novo,
assim como dificuldades na deambulação. Ao exame, é visível
presença de nistagmo espontâneo vertical, parésia facial
central esquerda, sinal de Babinski positivo à direita. O doente
apresenta dismetria acentuada à direita. Apresenta marcha
autónoma de base alargada com tendência a cair para a
direita. Tendo em conta este quadro e sua evolução clínica,
qual das seguintes hipóteses diagnósticas mais se adequa?
0/1
a) Todo o quadro se enquadra na Doença de Méniere já anteriormente
conhecida
b) Um AVC isquémico da artéria cerebral anterior justifica
completamente o quadro
c) Uma investigação adicional, com realização de métodos de
imagem, por exemplo RMN, deve ser realizada no sentido da
investigação etiológica
d) Um AVC isquémico da circulação posterior pode justificar a
sintomatologia de novo que o doente apresenta no internamento
e) As opções c) e d) podem ser consideradas corretas
Comentário
As opções c) e d) podem ser consideradas corretas

A evolução clínica deste doente revela a dificuldade que muitas vezes surge na
abordagem da vertigem. Não podemos definir com certeza, apenas com base na
informação que nos é dada, se a queixa inicial se enquadra num quadro de vertigem
central ou periférica. Poderia ter apresentado vertigem periférica e posteriormente central,
hipótese reforçada pela ausência de sintomatologia central e TC normal na primeira
admissão ao serviço de urgência. A outra possibilidade poderia ser de vertigem central ad
initium com sintomatologia pouco expressiva que passasse despercebida nessa primeira
admissão. De facto, a presença de nistagmo horizontal, apesar de mais sugestivo de
vertigem periférica, não exclui etiologia central nem uma TC cerebral exclui presença de
lesão, apresentando baixa sensibilidade perante lesões da fossa posterior. Neste doente,
uma investigação adicional com recurso a ressonância magnética, por exemplo, pode
ajudar a evidenciar presença de lesões centrais, como resultado de lesões isquémicas do
tronco cerebral, que podem explicar o quadro e que muitas vezes não são evidentes no
TC, mas podem ser identificadas em RM (Ressonância Magnética). Desta forma,
percebemos que a sintomatologia de novo, particularmente cerebelosa, pode ser explicada
por um AVC da circulação posterior e nunca por um AVC da artéria cerebral anterior. Por
isso a opção d) seria correcta. No entanto, dado ser óbvia a necessidade de investigação
adicional para chegarmos a um diagnóstico, a opção mais correta seria a e), que inclui as
opções c) e d).

23 - Grávida de 34 semanas dá entrada no Serviço de


Urgência por dor abdominal e hemorragia vaginal. Tem
internamento recente por pré-eclâmpsia. Considerando os
riscos associados ao caso clínico em questão, qual das
seguintes hipóteses de diagnóstico era mandatório estudar e
excluir em primeiro lugar?
0/1
a) Início de trabalho de parto
b) Placenta prévia
c) Vasa prévia
d) Ruptura uterina
e) Descolamento de placenta
Comentário
O descolamento de placenta, pode-se tornar fatal para grávida e feto, pelo que devia ser
imediatamente excluída. Neste caso estamos perante uma grávida com pré-eclâmpsia, a
qual é um factor de risco para descolamento de placenta. À partida, a placenta prévia e
vasa prévia já teriam sido previamente estudadas numa mulher que se encontre internada.
A ruptura uterina também se pode manifestar desta forma, mas não seria a primeira
hipótese a excluir. O trabalho de parto seria uma possível causa para as queixas, mas
trata-se de um diagnóstico de exclusão e que não deve ser colocada como primeira
hipótese diagnóstica.

24 - Homem de 74 anos é acompanhado na sua médica de


família por queixas de diminuição da sensibilidade nos
membros inferiores desde há 2 meses. O doente refere que
sente uma diminuição da sensibilidade no pé esquerdo, e
recentemente tem sentido parestesias no pé e na canela
esquerda e também no pé direito. Refere que nas duas últimas
semanas caiu durante a noite quando ia ao WC. Além disso, já
se queixou também de dois episódios de hemoptises no último
mês. Em termos de antecedentes, apresenta HTA e DM tipo 2,
para as quais se encontra devidamente medicado. É um
fumador activo, consumindo cerca de 20 cigarros por dia desde
há 50 anos. Ao exame físico, apresenta sinais vitais dentro da
normalidade. Ao exame neurológico, é evidente um déficit
sensitivo distal assimétrico nos membros inferiores. Apresenta
marcha autónoma aparentemente normal. O sinal de Romberg
é positivo. O doente traz estudo analítico que se encontra
normal e um TAC torácico que se representa na imagem.
Tendo em conta a sua suspeita de uma possível neuropatia
periférica que justifique este quadro, qual das seguintes
abordagens parece adequada neste contexto?
0/1

a) Pesquisa de anticorpos anti-Hu no soro


b) Prova de tolerância oral à glicose
c) Pesquisa da mutação genética CMT1A
d) Pesquisa marcadores víricos do HIV
e) Biópsia de nervo
Comentário
a) Pesquisa de anticorpos anti-Hu no soro
A presença de hemoptises e evidência de uma massa ocupante de espaço na tomografia
computorizada é algo sugestiva da presença de neoplasia pulmonar. Ainda para mais,
trata-se de um fumador pesado, sendo o tabaco o mais importante factor de risco
associado ao cancro do pulmão. Ao exame neurológico, é evidente um défice sensitivo
assimétrico distal ao nível dos membros inferiores. Além disso, apresenta Romberg
positivo o que pode sugerir uma ataxia sensorial que até pode explicar as quedas durante
a noite (na ataxia sensorial os doentes apresentam dificuldades em equilibrar-se e
caminhar de olhos fechados, apesar de com olhos abertos poderem fazer isto
perfeitamente). Tendo em conta a suspeita de neuropatia periférica com as alterações
neurológicas evidentes, eventualmente associada à presença de uma neoplasia pulmonar,
podemos pensar na presença de uma neuropatia periférica em contexto de síndrome
paraneoplásica. De facto, o carcinoma de pequenas células do pulmão é a neoplasia mais
comum nestes casos. Tendo isto em conta, a pesquisa de anticorpos anti-Hu (no soro ou
no LCR) está indicada, auxiliando na definição etiológica desta neuropatia. De facto,
pensa-se que esta forma de neuropatia surge devido a um processo mediado
imunologicamente (mimetismo molecular). Deste modo, a opção correta seria a opção a).
Todas as restantes opções são válidas na investigação clínica se suspeitássemos de
outras causas etiológicas de neuropatia.

25 - Um homem de 83 anos, com antecedentes de cardiopatia


isquémica e doença renal crónica, é trazido pelo filho ao SU
por dor abdominal de início súbito, 8h após a sessão de
hemodiálise, e hematoquézias. À entrada, apresentava TA de
110/68 mmHg, FC 102 bpm, abdómen mole e depressível,
doloroso à palpação da fossa ilíaca esquerda, sem defesa ou
reação peritoneal, sem massas ou organomegálias. No exame
ano-retal, sem evidência de hemorróidas ou fissuras, e ao
toque sem massas, dedo de luva com fezes e vestígios
hemáticos. Qual a hipótese de diagnóstico mais provável?
0/1
a) Diverticulite aguda
b) Oclusão da artéria mesentérica superior
c) Colite isquémica
d) Neoplasia da sigmóide
e) Doença inflamatória intestinal
Comentário
Colite isquémica

A diverticulite aguda geralmente provoca uma dor de início insidioso, raramente se


acompanhada de hematoquézias, e à palpação apresenta um empastamento, muitas
vezes com defesa e/ou reação peritoneal.
Ao contrário da colite isquémica, a isquémia intestinal por oclusão da artéria mesentérica
superior geralmente não apresenta fezes com sangue. A colite isquémica está muitas
vezes associada a estados de baixo débito (ex. pós sessão de hemodiálise) em doentes
idosos e com patologia cardiovascular grave.
Uma das complicações da neoplasia da sigmóide é a hemorragia, podendo apresentar
hematoquézias, mas raramente se apresenta com dor abdominal súbita.
A doença inflamatória intestinal é menos frequente nesta faixa etária e geralmente o
quadro caracteriza-se por episódios de diarreia com sangue, anorexia, perda ponderal,
fadiga, náuseas e vómitos.

26 - Uma criança de 5 anos foi ao Centro de Saúde


acompanhada da mãe, onde lhe foram administradas as
vacinas previstas no PNV para a sua idade. Cerca de uma
semana depois, surge com febre, o que motiva nova ida ao seu
CS. Tem sido sempre saudável e não tem outros sintomas ou
alterações ao exame objectivo.Neste caso, o que é correto
considerar?
0/1
a) Pode ser uma reação adversa à vacina do Haemophilus influenzae
serotipo b
b) Pode ser uma reação adversa à vacina DTPa
c) Não pode ser uma reação adversa às vacinas que lhe foram
administradas
d) Pode ser uma reação adversa à vacina contra a poliomielite
e) Pode ser uma reação adversa à vacina contra o sarampo
Comentário
Pode ser uma reação adversa à vacina contra o sarampo
Tal como na administração de qualquer medicamento, as vacinas podem provocar reações
adversas, excecionalmente graves (reações anafilácticas) e com mais frequência causam
reações locais ligeiras tais como dor, eritema e edema. A febre é a reação sistémica mais
frequente surgindo e desaparecendo habitualmente nas primeiras 24 a 48 horas após
vacinação. Após a administração da VASPR, uma vacina viva, a febre surge entre o quinto
e o décimo segundo dias, durando um a cinco dias.

A hipótese de diagnóstico correcta reflecte as vacinas previstas no PNV para a idade do


doente, motivo pela qual se excluem as restantes opções.

27 - Um recém-nascido de 2 semanas de idade, do sexo


masculino, apresenta-se na urgência pediátrica com uma
história com 1 dia de evolução de febre (38,9°C). A mãe refere
irritabilidade e dificuldade alimentar. É colhido sangue para
hemograma completo e hemocultura, e urina para análise
sumária e urocultura. São feitas 5 tentativas de punção lombar,
sem sucesso. Qual dos seguintes, deve ser o próximo passo
na abordagem deste caso?
0/1
a) Administração de antibióticos endovenosos
b) TAC-CE
c) Ecografia transfontanelar
d) Repetir tentativa de PL no dia seguinte
e) RM-CE
Comentário
Idealmente deve fazer-se PL antes de se iniciar antibioterapia empírica. No entanto, caso
não seja possível a realização célere de PL, a antibioterapia não deve ser protelada.

28 - A equipa de Psiquiatria de Ligação de um hospital distrital


recebeu um pedido de colaboração do serviço de internamento
de Medicina Interna para avaliação e proposta terapêutica de
um doente. Trata-se de um senhor de 73 anos, sem
antecedentes psiquiátricos, internado na sequência de uma
insuficiência cardíaca descompensada por infeção respiratória.
Está no sétimo dia de internamento, sob antibioterapia
intravenosa, sendo descrito como "desorientado no tempo e
espaço e com flutuação de estado de consciência".
Acrescentam ainda que nas últimas noites não tem dormido,
estando agitado e gritando que "lhe querem fazer mal, lhe
roubam o sangue". Observa o doente às 12 horas e este
encontra-se deitado no leito, vigil, calmo e colaborante,
negando alterações do sono ou ideias de referência. Neste
caso, qual seria a atitude clínica mais correta?
0/1
a) Deve-se de imediato iniciar um anti-depressivo.
b) Deve-se de imediato iniciar um anti-psicótico.
c) Deve-se evitar a visita de familiares até estabilização do quadro.
d) Deve-se promover a visita dos familiares.
e) Deve ser recomendado a interrupção da antibioterapia, pois é esta
a causa provável do início do quadro.
Comentário
O quadro clínico apresentado é compatível com um quadro de delirium e a gestão destes
casos deve ser feita primariamente com recurso a medidas gerais não farmacológicas.
Entre estas, encontra-se a promoção de orientação do doente através de visitas regulares
de pessoas que o doente conhece (como a família). A infecção pode justificar o
desenvolvimento deste quadro, pelo que não está recomendada a suspensão da
antibioterapia.

29 – Acompanhado do pai, adolescente de 16 anos com


anemia falciforme (Hb SS), recorre ao SU por queixas de
dispneia para esforços progressivamente maiores e astenia.
Doente não tem febre, arrepios, suores nocturnos ou tosse. A
única medicação habitual é um opióide para a dor crónica. Ao
exame físico, o doente apresenta uma temperatura axilar de
36.7ºC, TA 120/70 mmHg, FC 76 bpm e FR 18 cpm. O restante
exame físico é normal. Os achados laboratoriais são: Hb 9
g/dL, VGM 110 fL reticulócitos 1.5%. Tendo em conta o quadro
clínico, qual é a causa mais provável desta anemia
macrocítica?
0/1
a) Reação adversa a fármaco
b) Deficiência do folato
c) Crise hemolítica
d) Hemocromatose
e) Sequestro esplénico
Comentário
A anemia macrocítica é caracterizados por VGM > 100 fL, pelo que a causa mais provável
de anemia macrocítica, neste paciente com anemia falciforme, é a deficiência de folato.
Anemia falciforme é uma anemia hemolítica crónica com uma resposta reticulocitária
apropriada. GV geralmente são normocítica e normocrómica a não ser que haja uma
doença coexistente (ex. alfa ou beta talassemia, défice de ferro, défice de B12 ou folato). A
hemólise crónica contribui para a anemia vista na anemia falciforme. Opção A- muitos
fármacos podem dar macrocitose - trimetropim, fenitoína, metotrexato, hidroxiureia - mas o
doente não está a fazer nenhum fármaco que dê macrocitose. Opção C - Crise hemolítica
refere-se a anemia grave aguda com reticulocitose; Opção D- Hemocromatose é possível
nos doentes com anemia falciforme com múltiplas transfusões. Mas hemocromatose não
dá anemia macrocítica, além não ser referido que este doente tivesse história de
transfusões prévias, nem disfunções endócrinas. Opção E - Sequestro esplénico refere-se
ao evento vaso-oclusivo e sequestro dos GV no baço, que leva a uma descida marcada e
aguda de hemoglobina. Este quadro pode ser acompanhado por esplenomegália e por
uma anemia marcada que não é macrocítica. Além disso, é um evento que necessita de
um baço funcional (pico de incidência nos 3 primeiros anos), o que não é compatível com
a idade desta doente.

30 - Um doente de 44 anos, com antecedentes de asma e


hipertensão arterial medicadas, recorre ao Centro de Saúde da
área de residência por dor epigástrica intermitente, com cerca
de 3 meses de evolução, que diz aliviar com a ingesta. O
doente também lhe referiu que há 2 semanas teve um episódio
autolimitado em que as fezes se encontravam “pretas e com
um cheiro muito intenso”. À observação palpa um abdómen
mole, depressível, desconfortável à palpação do epigastro, sem
defesa ou outros estigmas de reacção peritoneal. Tendo em
conta o quadro clínico, qual a sua principal hipótese de
diagnóstico?
0/1
a) Dispepsia funcional
b) Angina intestinal
c) Doença ulcerosa péptica
d) Cólicas biliares de repetição
e) Pancreatite crónica
Comentário
O diagnóstico da dor epigástrica é vasto e, neste caso, há vários factores a ter em conta.
Assumir à partida que uma dor epigástrica é de origem funcional (opção A), mesmo num
doente relativamente jovem, é imprudente, ainda mais com a descrição de um provável
episódio de melenas. A angina intestinal resulta, normalmente, da aterosclerose
progressiva das artérias que irrigam as ansas intestinais, originando, mais frequentemente,
dor após a ingesta, associada, por isso, a anorexia e perda ponderal (opção B).
Tipicamente, este estado afecta doentes mais idosos, com vários factores de risco
cardiovasculares. A doença ulcerosa péptica (C) é um bom diagnóstico diferencial, não só
pela presença da dor, mas também pela provável hemorragia digestiva alta (manifestada
nas melenas). O facto de a dor agravar com o jejum/aliviar com a ingesta, pode apontar
para uma localização duodenal da úlcera. A patologia da vesícula e vias biliares é outro
excelente diagnóstico diferencial (D). Porém, neste caso, o facto de a dor aliviar com a
ingesta (ao invés de agravar, especialmente se com refeições copiosas ou ricas em
lípidos) e o episódio de melenas enfraquecem esta hipótese. Por fim, a pancreatite
crónica, de facto, pode originar dor epigástrica, mas teríamos, provavelmente, a
informação de episódios anteriores de pancreatite aguda, litíase biliar, consumos
etanólicos ou tabágicos acentuados (E). Por outro lado, a dor da pancreatite agrava,
normalmente, com a ingesta, tal como não costuma originar melenas.

31 - Doente do sexo feminino, de 60 anos, apresenta-se no


Serviço de Urgência por dor abdominal epigástrica com
irradiação ao dorso, de início súbito, acompanhada de náuseas
e vómitos. Sem antecedentes pessoais de relevo. Nega
consumos alcoólicos ou tabágicos, ou de outras substâncias. A
temperatura corporal é de 37.0ºC, a pressão arterial de 115/72
mmHg, e o pulso de 80 bpm. Ao exame objetivo encontra-se
inquieta e muito apelativa em relação à dor, que refere ser um
8 em 10. À auscultação cardíaca apresenta um sopro sistólico,
audível no foco aórtico de grau III/VI, à auscultação pulmonar
com murmúrio vesicular mantido e simétrico, sem ruídos
adventícios, e à palpação abdominal com dor nos quadrantes
superiores, sem defesa ou dor à descompressão. Qual a
hipótese que lhe parece mais adequada, para apoio à marcha
diagnóstica?
0/1
a) Deve ser pedido o doseamento da amilase para o diagnóstico
diferencial entre as várias patologias abdominais a considerar
b) A ecografia abdominal deve ser um dos primeiros exames a ser
realizado na abordagem deste doente
c) A hipótese tomada como mais provável é uma Colecistite Aguda,
possivelmente litiásica
d) A TC abdominal deve ser um dos primeiros exames a ser realizado
na abordagem deste doente
e) O perfil hemodinâmico da doente é sugestivo de choque, devendo
iniciar fluidoterapia o mais precomente possível
Comentário
A ecografia abdominal deve ser um dos primeiros exames a ser realizado na abordagem
deste doente

Tendo em conta o caso clínico apresentado, a hipótese mais provável é a de Pancreatite


Aguda. Assim sendo, a ecografia abdominal (em conjunto com avaliação analítica
compreendendo hemograma, leucograma, PCR, lipase, função renal, função hepática e
troponina I) é um dos primeiros meios complementares diagnósticos a requisitar, na
medida em que permite avaliar o pâncreas e muitas vezes a etiologia, se se verificar litíase
biliar.
A amilase não é um bom discriminador entre patologias abdominais, já que se pode
encontrar elevada na maioria das mesmas. A dor apresentada não é característica de
colcistite aguda, mas sim de pancreatite. É, no entanto, um dos diagnósticos a considerar
já que estamos perante uma dor abdominal. A avaliação analítica com elevação de
bilirrubina e das transaminases sem elevação da lipase seria também a favor deste
diagnóstico. A TC abdominal deve ser realizada se não houver melhoria às 48-72h de
evolução. A doente encontra-se hemodinamicamente estável, sem sinais de choque
(PAsistólica <90 mmHg e FC>100bpm).

32 - Doente de 35 anos, com doença de Crohn ileo-cólica


diagnosticada aos 20 anos, já submetido a enterectomia
segmentar de íleo aos 30 anos por estenose ileal e oclusão
intestinal. É atendido em SU. Apresenta queixas de diarreia
sem aparente esteatorrreia, com perda de peso involuntária.
Refere não ter ingerido nada de diferente no seu plano
alimentar diário, que descreve como “normal”. Valores de TA,
temperatura e ritmo cardíaco dentro dos parâmetros. São
pedidas colonoscopia total e enterorressonância magnética,
sem evidência de atividade da doença de Crohn. Considerando
os antecedentes do doente, qual deve ser a sua abordagem
inicial?
0/1
a) Por possível agudização de doença de Crohn, deve ponderar início
de terapêutica com infliximab
b) Por possível diarreia de ácidos biliares, deve fazer tratamento
empírico com colestiramina e avaliar resposta
c) Por possível diarreia de ácidos biliares, sugerir restrição dietética de
gorduras
d) Por possível diarreia de ácidos gordos, tentar tratamento com
colestiramina
e) Por possível sobrecrescimento bacteriano, iniciar antibioterapia
empírica
Comentário
A resseção de íleo poderá ter comprometido a absorção de ácidos biliares, que serão
entregues ao cólon e promover diarreia. Se a resseção tiver sido curta, é possível que haja
síntese compensatória de ácidos biliares, portanto o que precisamos é de sequestrar os
ácidos biliares que cheguem ao cólon com colestiramina. Se o doente também
apresentasse esteatorreia era mais provável que a síntese compensatória de ácidos
biliares não fosse suficiente, pelo que o uso de colestiramina não seria suficiente e deveria
ser sugerida uma dieta pobre em gordura.

33 - Uma criança de quatro anos vai com a mãe à consulta no


centro de saúde, por apresentar episódios súbitos de tosse,
sem febre, que se agravam durante a noite. Faz a história
clínica, e dirige à mãe questões concretas que lhe permitem o
estabelecimento do diagnóstico adequado. Das questões que
se seguem, qual não é a favor do diagnóstico de asma?
0/1
a) A tosse melhora com o frio
b) A criança tem diagnóstico prévio de eczema atópico
c) A criança tem diagnóstico prévio de rinite alérgica
d) A tosse agrava com o exercício físico
e) A tosse acompanha-se da sensação de aperto torácico
Comentário
Em regra, o doente asmático reconhece sintomas relacionados com o exercício físico – dor
ou aperto retro-esternal, dispneia, tosse ou pieira. A atividade física que frequentemente se
associa ao agravamento da asma inclui a corrida ao ar livre, frio e seco, sem aquecimento
prévio e os desportos de inverno. Os sintomas descritos obrigam o doente a interromper o
exercício ou a abrandar o ritmo. Importante reforçar que o diagnóstico é clínico, o estudo
alergológico/laboratorial serve apenas para detetar a atopia (aumento de eosinófilos).
Marcha alérgica: As crianças alérgicas desenvolvem doenças alérgicas distintas em idades
diferentes: eczema atópico e alergia alimentar nos primeiros anos de vida, precedem o
aparecimento de rino-conjuntivite e asma na idade pré-escolar e escolar

34 – L.R., homem de 82 anos, recorre ao seu médico de


família, após ter sido diagnosticado um Mieloma Múltiplo na
sua irmã. O doente está assintomático e não tem alterações no
exame objectivo. Quando se dirigiu à sua consulta já tinha uma
avaliação analítica recente, sem alterações, exceptuando as
que se identificam na electroforese representada na figura.
Qual a causa mais comum da alteração evidenciada nesta
electroforese de proteínas séricas?
0/1

a) Mieloma Múltiplo
b) Macroglobulinémia de Waldenstrom
c) Plasmocitoma Ósseo
d) Amiloidose Primária
e) MGUS (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)
Comentário
MGUS (Monoclonal gammopathy of undetermined significance)

Cecil página 529: “The most common plasma cell dyscrasia is monoclonal gam- mopathy
of uncertain significance (MGUS), followed by multiple myeloma and the closely related
plasmacytoma, which is a solitary myeloma of bone or extramedullary so tissue. Less
common plasma cell dyscrasias include osteosclerotic myeloma (i.e., polyneuropathy,
organomegaly, endocrinopathy, monoclonal gammopathy, and skin abnormalities [POEMS
syndrome]), heavy-chain disease, and primary amyloidosis. When an M protein found on
serum protein electrophoresis is from individuals with no apparent associated disease and
in the absence of any other laboratory or clinical evidence of a plasma cell disorder, it is
designated as a MGUS. “
35 - Homem 66 anos, com diagnóstico de cirrose de etiologia
etanólica há 15 anos e com episódios recorrentes de
descompensação. Apresenta-se no serviço de urgência por
síncope, com recuperação do estado de consciência em 5
minutos, espontaneamente. Exame objetivo: consciente e
colaborante, lentificado, oligoanúrico, palidez mucocutânea, TA
95/40 mmHg, FC 110 bpm, apirético. Restante exame objetivo
sem achados de relevo. Qual a primeira atitude a ter neste
doente?
0/1
a) Endoscopia Digestiva Alta
b) Hemograma urgente
c) Eletrocardiograma
d) Ressuscitação volumétrica com soro fisiológico ou lactato de Ringer
e) Contactar familiar próximo para obter mais informações
Comentário
Neste caso, há sinais sugestivos de hemorragia (hipotenso, taquicárdico, pálido e com
episódio de sincope). Não há menção a melenas no enunciado, mas também não as
excluem. Considerando diagnóstico de cirrose há 15 anos, a probabilidade de ter varizes
esofágicas é elevada e é preciso excluir (e tratar) essa hipótese. Para isso, o hemograma
seria informativo (até para saber se necessita de transfusões), tal como a EDA. Contudo,
se o doente se apresenta hemodinamicamente instável, deve em primeiro lugar ser
estabilizado procedendo-se à ressuscitação volumétrica (soro e/ou transfusões).

36 - Doente do sexo masculino, 39 anos, recorre ao seu


médico de família por queixas de ardor retrosternal há cerca de
3 meses. Refere que a dor não está relacionada com o esforço,
surgindo geralmente após as refeições. Ocasionalmente, refere
que sente um conteúdo ácido a vir à boca (sic). Refere ainda
alívio da dor com a toma de di-hidróxido de alumínio. Nega
disfagia, odinofagia, anorexia, perda ponderal ou perdas
hemáticas gastrointestinais, como hematemeses, melenas,
hematoquézias ou retorragias. Ao exame objetivo, destacava-
se excesso de peso, com IMC de 29 kg/m2. Restante exame
sem alterações, não se palpando adenopatias, massas ou
organomegálias. O doente trazia exames de rotina realizados
há 1 mês, nomeadamente análises e ECG sem alterações e
ecocardiograma transtorácico com hipertrofia ventricular
esquerda, mas boa função sistólica biventricular, sem
alterações da contractilidade segmentar. Tendo em conta o
quadro clínico, qual seria a atitude mais adequada?
0/1
a) Solicitar estudo baritado do esófago
b) Solicitar pHmetria esofágica
c) Solicitar manometria esofágica
d) Solicitar endoscopia digestiva alta
e) Prescrever pantoprazol 20mg id durante 4 semanas e reavaliar
sintomatologia
Comentário
Trata-se de um doente com queixas de pirose, o sintoma cardinal de doença do refluxo
gastroesofágico (DRGE). Para além de pirose, o doente refere regurgitação, o que
aumenta a acuidade diagnóstica para DRGE. Neste doente, pode estabelecer-se o
diagnóstico presuntivo de DRGE dada a presença de sintomas típicos. Uma vez
estabelecido o diagnóstico presuntivo, devemos procurar a existência de sinais de alarme.
O doente nega sinais de alarme, nomeadamente disfagia, odinofagia, anorexia, perda
ponderal ou evidência de hemorragia digestiva (nega perdas hemáticas gastrointestinais e
laboratorialmente não apresenta anemia por défice de ferro). Uma vez estabelecido o
diagnóstico presuntivo de DRGE e na ausência de sinais de alarme, está recomendada
terapêutica empírica com um inibidor da bomba de protões (IBP), habitualmente com prova
terapêutica durante 4 semanas antes de se prosseguir com uma eventual investigação
gastrointestinal, sendo esta a conduta indicada para este doente, dado que já se excluiu a
etiologia cardíaca para a dor torácica. Em qualquer doente com dor torácica, a etiologia
cardíaca deve ser excluída previamente a qualquer avaliação do TGI. Este doente não
apresentava outros achados clínicos sugestivos de dor anginosa, referindo inclusivamente
várias características mais sugestivas de dor torácica de origem esofágica. Trazia ainda
exames recentes (ECG e ecocardiograma), após o início da clínica de dor torácica, que
não revelaram alterações sugestivas de isquémia. Os exames referidos nas restantes
alíneas não estão indicados neste doente. Os estudos radiográficos baritados não têm
valor no diagnóstico desta patologia. A manometria só está indicada na avaliação pré-
operatória, previamente ao tratamento cirúrgico da DRGE. Por fim, a pHmetria, enquanto
único exame que consegue demonstrar a existência de refluxo (particularmente na
ausência de sinais endoscópicos de esofagite erosiva, que comprovariam a existência do
mesmo), está indicada antes da terapêutica endoscópica ou cirúrgica em doentes com
doença não erosiva, na avaliação de doentes refratários à terapêutica com IBP ou em
situações em que o diagnóstico de DRGE é incerto.

37 - Doente de 67 anos de idade perde agudamente a


consciência enquanto assistia um jogo de futebol na televisão.
Dá entrada no Serviço de Urgência, acompanhado pelo INEM.
Tem antecedentes de hipertensão arterial, angina de peito e
substituição prostética da anca. Em termos de medicação
habitual, faz ácido acetilsalicílico, ramipril, sinvastatina,
bisoprolol e diazepam em SOS. Quanto à sua avaliação no
serviço de urgência, apresentava PA de 110/85mmHg e
bradicárdia. Quando realizou ECG, este evidenciou a presença
de um bloqueio auriculo-ventricular (BAV) de 2º grau Mobitz
tipo I. Dos fármacos correspondentes à sua medicação
habitual, e dada a história deste doente, qual parece ter sido o
agente mais provável que precipitou esta síncope de provável
etiologia cardíaca?
0/1
a) Ramipril
b) Diazepam
c) Aspirina
d) Sinvastatina
e) Bisoprolol
Comentário
Bisoprolol
Dado tratar-se de uma possível síncope de etiologia cardíaca, o que faz sentido dada a
idade e os antecedentes do doente, a aspirina, a sinvastatina e o diazepam não
apresentam mecanismos de acção que possam levar a uma perda aguda de consciência
(apesar do diazepam ser uma benzodiazepina e, como tal, poder provocar uma depressão
da actividade do SNC, se tomado em doses adequadas, não causa perda aguda da
consciência). Sobram, então, 2 fármacos dos restantes: apesar do ramipril ser um IECA, e
portanto, anti-hipertensor, poder eventualmente contribuir para uma diminuição da PA e
justificar uma possível hipoperfusão cerebral, o fármaco que mais directamente parece ser
o “culpado” deste episódio é o bisoprolol, visto que sendo um b-bloqueador diminui a
frequência cardíaca, o que associado a um BAV de 2ºgrau Mobitz I pode ter levado a uma
diminuição aguda do débito cardíaco, resultando numa diminuição rápida da PA e
consequente hipoperfusão cerebral.

38 - Uma mulher de 35 anos de idade, tem consulta da


especialidade, ao fim de vários anos sem acompanhamento
médico. Saudável até à data, sem antecedentes clínicos de
relevo. 67kg, 162 cm. TA 131/81, 87 bpm. Realiza uma
citologia vaginal que identifica Lesão intraepitelial de alto grau.
Qual será a abordagem mais correcta neste caso?
0/1
a) Fazer uma colposcopia. Caso seja normal realizar uma conização
b) Confirmar a citologia fazendo uma biópsia do colo com controlo
colposcópico
c) Repetir a citologia para confirmar o diagnóstico
d) Fazer uma tipagem de vírus HPV. Realizar uma conização caso o
teste de HPV seja positivo para vírus de alto risco
e) Realizar a vacina contra o HPV
Comentário
Confirmar a citologia fazendo uma biópsia do colo com controlo colposcópico
Perante uma lesão intraepitelial de alto grau, considera-se que a realização de uma
colposcopia para confirmar as alterações citológicas com biópsia é a abordagem mais
correcta. A repetição da citologia ou a positividade de HPV não iria confirmar o diagnóstico
histológico. Antes de realizar um procedimento cirúrgico excisional (conização), deve-se
confirmar histologicamente a lesão. A vacina contra HPV encontra-se no plano nacional de
vacinação e de preferência deve ser realizada antes de iniciar relações sexuais.

39 - Mulher, 51 anos, apresenta-se em consulta do seu médico


de família referindo rouquidão permanente, progressiva, com
cerca de 1 mês. Revela também alguma dificuldade em
deglutir. Não apresenta sintomas gripais, temperatura 36,6°C,
87 bpm, TA 134/78. Ao exame objetivo, denota algum
desconforto quando da apalpação do pescoço. Na sequência
da marcha diagnóstica, qual destes considera como o meio
complementar de diagnóstico mais importante na avaliação
inicial de um nódulo solitário da tiroide?
0/1
a) Ecografia cervical
b) TC cervical
c) BAAF
d) PET
e) Doseamento da calcitonina sérica
Comentário
BAAF
(Schwartz 10ª edição, pág 1538) - A BAAF tornou-se o teste mais importante na avaliação
de massas tiroideias, podendo ser ou não guiado por ecografia. A ecografia é
recomendada em nódulos de palpação difícil, nódulos quisticos ou com componente sólido
que recidivam após aspiração e no bócio multinodular.

40 – Ilda P., de 46 anos, recorre ao seu médico de família com


a queixa de dor lombar com 6 meses de duração que apareceu
após ter sido atirada ao chão por um homem que tentava
escapar à polícia. A doente relata que tem uma dor intensa do
lado direito da região lombar, próxima de L4 e L5. A dor não
irradia e não há factores de agravamento ou alívio. De acordo
com a doente, desde esta lesão não tem conseguido manter a
sua funcionalidade e passa grande parte dos seus dias deitada
ou sentada imóvel numa cadeira. Imediatamente após o
acidente, foi levada ao Serviço de Urgência e realizou uma
série de exames que revelaram um estiramento muscular mas
ausência de fracturas. Desde então que tem procurado
múltiplos especialistas, mas a dor não foi nunca
adequadamente clarificada ou aliviada. Nega outros problemas
médicos, mas conta já ter sido vítima de violência doméstica
que motivou múltiplas idas ao serviço de urgência para
tratamento de feridas e outras lesões. À observação, a doente
está consciente, orientada na pessoa, espaço e tempo.
Colaborante, mantém contacto visual. Senta-se de forma rígida
na cadeira e esboça esgar de dor quando é necessário mover-
se mesmo que apenas ligeiramente. O humor é deprimido, com
afectos congruentes. O pensamento não revela alterações do
curso ou forma, nem ideação auto ou hétero-agressiva, ou
alterações do conteúdo, nomeadamente delírios, ou actividade
alucinatória. No caso concreto, e perante o provável
diagnóstico, qual o primeiro procedimento correto na marcha
terapêutica?
0/1
a) Deve confrontar-se o doente quanto à natureza psicológica da sua
dor
b) Prescrever medicação anti-álgica não narcótica
c) Assegurar o doente que não existe qualquer evidência de dor
d) Referenciar a um profissional de saúde mental
e) Validar a experiência de dor da doente
Comentário
Validar a experiência de dor da doente
Um dos aspectos mais importantes na gestão da Perturbação de Somatização é validar a
experiência de dor do doente. Uma resposta empática vai fortalecer a aliança terapêutica.
Por outro lado, declarar que “os sintomas não são reais” ou que “não há nada de errado”
só irá provocar mais angústia no doente e agravar a dor. Apesar também poder ser
correcto referenciar a um profissional de saúde mental, este assunto deverá primeiro ser
cuidadosamente abordado com o doente de forma a evitar passar a mensagem de que
não se está a levar a sua dor seriamente. Geralmente a medicação anti-álgica não é útil e
deve evitar-se ao máximo analgésicos narcóticos tendo em conta o seu potencial de abuso
e dependência.

41 - Rapariga de 14 anos de idade cai inanimada durante uma


aula de educação física. Foi prontamente assistida pelo
professor, tendo recuperado a consciência ao fim de
aproximadamente 1-2 minutos. Foi posteriormente trazida ao
serviço de urgência hospitalar para avaliação médica. Quando
questionada, refere que o episódio de perda de consciência
surgiu enquanto jogava andebol. Nega palpitações ou outros
sintomas precedentes. A mãe refere que há cerca de 2 anos a
filha “desmaiou enquanto brincava no jardim com os primos”,
mas dado ter recuperado bem, nunca foi avaliada
medicamente. Quanto questionada sobre a sua história
familiar, a mãe refere que um primo morreu subitamente.
Apresenta um exame físico inocente. O estudo analítico e o
ECG não apresentam alterações. Perante este quadro, qual a
abordagem mais apropriada?
0/1
a) Massagem do seio carotídeo
b) Prova de esforço (com monitorização electrocardiográfica e da
pressão arterial)
c) Ecocardiograma Transtorácico
d) Teste de Tilt
e) Ecografia com doppler dos vasos do pescoço
Comentário
Prova de esforço (com monitorização electrocardiográfica e da pressão arterial)

Neste quadro estamos perante um caso de provável síncope em contexto de exercício. A


massagem do seio carotídeo deve ser considerada em doentes com sintomas sugestivos
de síncope relacionada com disfunção deste seio (> 40 anos e com vários episódios de
repetição de etiologia desconhecida) e por isso é abordagem errada neste caso. Por outro
lado, o teste de Tilt é particularmente importante na abordagem de síncope neuromediada
ou de etiologia autonómica, que não é o mais provável nesta situação. O holter tem
bastante interesse para monitorizar a actividade eléctrica cardíaca e despiste de uma
anomalia eléctrica. No entanto, seria realizado em contexto de ambulatório e, neste caso,
dado o contexto clínico e familiar em que ocorre o episódio, trata-se de um red flag que
deve motivar uma avaliação extensa da síncope com hospitalização indicada. Deste modo,
sobram-nos apenas duas hipóteses. O ecocardiograma tem algum valor na medida que
permite a pesquisa de uma doença cardíaca estrutural que possa justificar este quadro, e
parece uma opção válida. Ainda assim, é importante saberem que perante uma síncope
que ocorra durante ou imediatamente após a realização de exercício físico, deve ser
sempre realizada uma prova de esforço, visto que permite identificar eventuais arritmias
induzidas pelo exercício, que parece o cenário mais provável neste caso. Deste modo, a
opção b) parece a mais correcta.

42 - Doente do sexo masculino, de 45 anos de idade, é


encaminhado ao SU pela sua médica de família por cefaleia
com 2 meses de evolução que tem agravado particularmente
na última semana. A dor é mais intensa particularmente após
esforços ou quando muda abruptamente de posição. Doente
refere também ter episódios de visão turva recentemente e
ligeira dificuldade na marcha. Em termos de antecedentes
médicos, não apresenta nenhuma patologia de relevo nem faz
medicação habitual. Ainda assim, refere que desde há cerca de
4 meses tem sido acompanhado pela sua médica de família
por um quadro de náuseas e vómitos, até ao momento ainda
sem causa identificada. À avaliação do doente no serviço de
urgência, encontra-se normotenso e normocárdico, apirético e
sem sinais de dificuldade respiratória. Ao exame neurológico é
evidente nistagmo horizontal com fase rápida para a direita,
com campos visuais estarem preservados e sem
oftalmoparésias. Apresenta dismetria à direita. Consegue
marcha autónoma, mas de base alargada. Ao exame do fundo
ocular são evidentes alterações sugestivas de papilidema.
Posto isto, é pedido estudo analítico e TC simples não
contrastada que se relevaram sem alterações. É decidido
internamento do doente para investigação etiológica, sendo de
imediato pedida uma RM-CE (Ressonância Magnética crânio-
encefálica) com as seguintes imagens ponderadas em T1.
Tendo em conta o quadro do doente, qual parece a causa mais
provável de cefaleia?
0/1
a) Cefaleia autonómica do trigémio
b) Neoplasia do SNC
c) Neurossífilis
d) Adenoma hipofisário
e) Nenhuma das anteriores
Comentário
Neoplasia do SNC

A opção mais correcta dado o quadro clínico do doente é uma cefaleia secundária a uma
neoplasia do SNC (Sistema Nervoso Central), nomeadamente, uma neoplasia da fossa
posterior. Em primeiro lugar é imagiologicamente evidente a presença de uma lesão
expansiva hipodensa na fossa posterior pelo que um adenoma hipofisiário nunca assumiria
esta localização. Além disso, quando a cefaleia surge secundariamente a neoplasias, na
maioria dos casos são lesões da fossa posterior, em que vómitos geralmente precedem as
cefaleias em várias semanas. Este tipo de cefaleia tende a agravar com os esforços e com
mudanças abruptas de posição. Lesões expansivas, nomeadamente da fossa posterior
podem cursar com obstrução das vias de circulação do líquor, resultando em aumento da
pressão intracraniana que se pode manifestar clinicamente com papilidema e alterações
da visão. Por fim, no exame neurológico as alterações descritas enquadram-se com
atingimento cerebelar o que é compatível com a localização ao nível do hemisfério
cerebelar direito.

43 - Rapariga de 14 anos, admitida em consulta do Centro de


Saúde, é encaminhada para urgência pediátrica por prostração,
febre, náuseas, dor abdominal e cefaleias. Ao exame físico,
apresentava-se prostrada, desidratada, taquicárdica,
taquipneica, com orofaringe hiperemiada e rash cutâneo
macular difuso. Sem história clínica de relevo. Sem
antecedentes familiares de relevo. Entre outras rotinas do seu
quotidiano, refere uso de tampão, sem trocar, durante um dia
inteiro. Qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Sindrome Stevens Johnson
b) Síndrome do choque tóxico estreptocócico
c) Doença do soro
d) Meningococcémia
e) Síndrome do choque tóxico estafilocócico
Comentário
Síndrome do choque tóxico estafilocócico
O diagnóstico mais provável é o de Síndrome do choque tóxico estafilocócico, com
colonização vaginal, eritrodermia macular difusa, atingimento sistémico (gastrointestinal,
mucoso, comprometimento hemodinâmico).

44 - Lactente, 5 meses, sexo masculino, recorreu ao Serviço de


Urgência acompanhado por ambos os pais por quadro com 2
dias de evolução de febre (Temperatura máxima de 38ºC, picos
febris de 6h/6h) e rinorreia anterior. Recorre ao Serviço de
Urgência encaminhado pelo Médico Assistente, por
objectivação de dificuldade respiratória (tiragem infracostal) em
Consulta de Doença Aguda, sibilância dispersa à auscultação
pulmonar e saturação periférica de oxigénio de 94%. Sem
outras alterações no exame objectivo. Nunca teria tido outro
episódio semelhante ao atual. Qual o agente etiológico mais
provável para esta patologia?
0/1
a) Rinovírus
b) Coronavírus
c) Mycoplasma pneumoniae
d) Vírus sincicial respiratório
e) Streptococcus pneumoniae
Comentário
O vírus sincicial respiratório (VSR) é uma causa primária de Bronquiolite, seguido em
frequência pelo metapneumovírus humano, vírus parainfluenza, vírus influenza,
adenovírus, rinovírus, coronavírus, e, infrequentemente, Mycoplasma pneumoniae. A
Bronquiolite viral é extremamente contagiosa e é disseminada pelo contacto com
secreções respiratórias infectadas. Embora tossir produza aerossóis, mãos contaminadas
com secreções é o modo de transmissão mais comum. As Bronquiolites causadas por
VSR tipicamente têm um período de incubação de 4-6 dias. A Bronquiolite classicamente
apresenta-se como uma doença respiratória progressiva semelhante a um resfriado
comum na sua fase inicial, com tosse e rinorreia. Progride ao longo de 3-7 dias para uma
respiração barulhenta e rouca, com pieira audível. Geralmente, caracteriza-se por uma
febre baixa acompanhada de irritabilidade, a qual pode refletir o trabalho respiratório
aumentado. Sinais físicos de obstrução bronquiolar incluem progressão da fase expiratória
da respiração, adejo nasal, retrações intercostais, retrações supraesternais, e air trapping
com hiperexpansão dos pulmões. Durante a fase de pieira, a percussão do tórax
habitualmente revela apenas hiperressonância, mas a auscultação habitualmente revela
sibilos dispersos e crepitações ao longo do ciclo respiratório. Pode ser difícil diferenciar
asma de Bronquiolite pela examinação física, mas a idade de apresentação, a presença de
febre, e a ausência de história familiar ou pessoal de asma são os factores diferenciais
mais importantes. A Bronquiolite ocorre primariamente no primeiro ano de vida e é
acompanhada por febre, enquanto a asma habitualmente apresenta-se em crianças mais
velhas com episódios de pieira prévios tipicamente não acompanhados por febre, a não
ser que uma infeção do trato respiratório seja o trigger para a exacerbação da asma.

45 - Doente de 71 anos recorre a consulta do seu médico


assistente por agravamento dos sintomas de disfagia desde há
3 meses, particularmente para líquidos. Quando questionado,
refere que estas queixas já estão presentes desde há quase
um ano, mas que atualmente estão bastante mais acentuadas.
Além disso, no mesmo período, refere perda da força muscular
que tem agravado particularmente também nos últimos tempos.
Em termos de antecedentes, apresenta diabetes mellitus tipo 2,
HTA e AVC da artéria cerebral média, apesar de ter ficado com
muito poucas sequelas. Para cada situação encontra-se
devidamente medicado, no entanto, diz que se esquece
bastante e não toma regularmente os medicamentos nos
últimos tempos. Em termos de sinais vitais, apresenta-se
apirético, FC de 65 bpm e normotenso. Ao exame físico, é
evidente uma assimetria motora nos membros superiores, com
diminuição moderada do membro superior direito. Além da
atrofia muscular, também algumas fasciculações são visíveis
no antebraço do mesmo lado. O reflexo do vómito encontra-se
preservado, com palato arqueado e sem alterações, apesar de
serem visíveis fasciculações à inspeção da língua. Apresenta
hiperreflexia bilateral, particularmente a nível rotuliano, com
área de estimulação alargada. O reflexo cutâneo-plantar
apresenta-se como extensor à direita e indiferente à esquerda.
O teste das várias sensibilidades apresenta-se normal. Qual
dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
0/1
a) Esclerose Múltipla
b) Novo AVC da artéria cerebral média esquerda
c) Esclerose Lateral Amiotrófica
d) Neuropatia Periférica
e) Meningite Aguda
Comentário
Esclerose Lateral Amiotrófica

Dado o quadro de agravamento progressivo da fraqueza muscular associado a disfagia, e


tendo em conta as alterações ao exame físico, o diagnóstico mais provável é a esclerose
lateral amiotrófica (ELA). Trata-se de uma doença com mau prognóstico, sendo uma das
doenças neurodegenerativas mais implacáveis. Caracteriza-se por atingimento do
neurónio motor superior e inferior (1º e 2º neurónio). A espasticidade, os sintomas bulbares
(como disfagia, disartria, disfonia) e hiperreflexia são sinais de danos nos neurónios
motores superiores, enquanto as fasciculações e atrofia muscular indicam um dano nos
neurónios motores inferiores, associado ao processo de desnervação dos músculos que
ocorre. A fraqueza muscular (numa fase inicial, é tipicamente assimétrica e distal) surge
devido a lesão de ambos os tipos de neurónios motores. Descarta-se rapidamente as
restantes opções pois uma meningite aguda caracteriza-se por presença de febre; um
AVC de novo daria sintomas de instalação aguda e não um quadro progressivo com vários
meses de evolução; uma neuropatia periférica, além de frequentemente combinar défices
sensitivos e motores, variando conforme a sua etiologia, não cursa com sintomas de
atingimento do primeiro e do segundo neurónio motor simultaneamente; quanto à
esclerose múltipla, um dos argumentos que nos faz despistar teoricamente este
diagnóstico é a idade avançada do início dos sintomas (geralmente com início entre os 20-
40 anos de idade na esclerose múltipla).

46 - Uma menina de 15 meses, previamente saudável, vomitou


duas vezes esta manhã. Sem novos vómitos desde então.
Durante a tarde teve três episódios de diarreia aquosa
abundante, pelo que os pais recorreram a uma urgência
pediátrica. Apresenta-se apirética. Ao exame objetivo, recusa
fluidos, mas está alerta. Os seguintes achados são normais:
ruídos hidroaéreos, tempo de reperfusão capilar, frequência
cardíaca e frequência respiratória. Além da solução de
reidratação oral para compensar as perdas por dejeções
diarreicas, tendo em conta que já não está a vomitar, qual a
abordagem nutricional mais adequada?
0/1
a) Evitar a amamentação
b) Dieta 0 para repouso intestinal
c) Limitação do consumo de proteína
d) Reinício de uma dieta regular sem restrições, conforme tolerado
e) Uso de fórmula especial sem lactose
Comentário
Reinício de uma dieta regular sem restrições, conforme tolerado

Após a correção da desidratação inicial, em qualquer grau de desidratação, deve iniciar-se


a dieta normal adequada para a sua idade, de acordo com a tolerância oral da criança.

47 - Primigesta de termo com 39 anos de idade e IMC pré-


concepcional de 31. Recorre ao SU por ruptura prematura de
membranas com mais de 12 horas de evolução. Decide-se
indução do trabalho de parto com occitocina, que fracassou
tendo-se recorrido a cesariana. No quarto dia do pós-parto
inicia quadro de febre, mal-estar geral, taquicardia e dor supra-
púbica. Ao exame objectivo, palpa-se um útero acima do
umbigo, com dor à palpação uterina e lóquios com cheiro
fétido. Perante o quadro clínico, qual das seguintes medidas
não se deve considerar?
0/1
a) Gentamicina e Clindamicina
b) Oxitocina
c) Curetagem uterina com controlo ecográfico
d) Paracetamol
e) Vigilância da temperatura
Comentário
Curetagem uterina com controlo ecográfico

O caso clínico é um caso típico de endometrite, sendo mais frequente em doentes com
bolsa de água rota com várias horas de evolução, partos prolongados ou cesarianas
(versus parto vaginal). O tratamento consiste em antibioterapia, uterotónicos (oxitocina ou
ergotamínicos) e medidas de suporte como antipiréticos e analgésicos. A curetagem
uterina realiza-se em casos de retenção de restos trofoblásticos, eliminando-se assim o
foco infeccioso. Na endometrite não se preconiza a realização de curetagem, uma vez que
pode levar à disseminação da infeção, além de que se verifica um maior risco de
perfuração uterina.

48 - Doente sexo feminino, 55 anos, sem antecedentes


pessoais relevantes, seguida em consulta de especialidade.
Apresenta bócio sem alterações no estudo analítico. Pedida
ecografia que revelou nódulo de 10mm de diâmetro com
calcificações e adenomegálias. Realizou PAAF que revelou
"atipia de significado indeterminado". Tendo em conta o quadro
clínico, qual seria o seu próximo passo?
0/1
a) Realizar tiroidectomia
b) Realizar lobectomia
c) Repetir PAAF
d) Manter observação cuidadosa
e) Repetir Ecografia
Comentário
Repetir PAAF

Repetir PAAF é a opção correta. "Atipia de significado indeterminado" tem um risco de


malignidade de 60-75% pelo que está recomendado repetir biópsia.

49 - Doente do sexo masculino e 62 anos, com história


conhecida de carcinoma de células renais sob quimioterapia,
sem outros antecedentes de relevo. Recorre ao serviço de
urgência do hospital onde é seguido, por quadro de dispneia e
tosse seca com duas semanas de evolução e agravamento
progressivo. Nas últimas horas, ficou rouco e com dificuldade
respiratória muito agravada. No seu exame objetivo, encontra
um doente consciente, sudorético, agitado, com estridor e
utilização dos músculos acessórios na respiração. Sinais vitais:
Saturação periférica de oxigénio 85%; apirético; Tensão arterial
141/89mmHg; Frequência cardíaca 110bpm; Frequência
respiratória 33cpm. Auscultação pulmonar: Murmúrio vesicular
preservado e ruídos de transmissão correspondentes ao
estridor. Qual o seu raciocínio clínico neste caso?
0/1
a) Estamos muito provavelmente perante uma obstrução das vias
aéreas inferiores
b) Estamos muito provavelmente perante uma obstrução das vias
aéreas superiores, nomeadamente traqueal ou laríngea
c) Para um alívio sintomático temporário no serviço de urgência,
podemos recorrer a corticoterapia e oxigenoterapia aquecida e não
humidificada
d) No caso de a obstrução ser distal à laringe e ocorrer agravamento
da dificuldade respiratória, a traqueostomia pode ser uma medida life-
saving
e) O mecanismo de oclusão que aqui está em causa é muito
provavelmente a invasão neoplásica intraluminal das vias aéreas
Comentário
Estamos muito provavelmente perante uma obstrução das vias aéreas superiores,
nomeadamente traqueal ou laríngea

A alínea certa é a que defende a hipótese de oclusão a nível traqueal ou laríngeo. Numa
obstrução inferior das vias aéreas seria mais provável encontrar sinais tipo hemoptise;
sibilos; pneumonia pós-obstrutiva. Para alívio sintomático temporário podemos utilizar
oxigénio arrefecido e humidificado. A traqueostomia apenas soluciona situações em que a
oclusão é proximal à laringe. Tendo um doente um carcinoma de células renais, a
compressão extrínseca da via aérea por metastização gangionar será o mecanismo mais
provável.

50 - Homem de 60 anos com história de enfarte agudo do


miocárdio com supradesnivelamento ST há 9 meses submetido
a angioplastia por balão, não tendo sido implantado stent.
Documentada insuficiência cardíaca com fracção de ejecção
reduzida (30%) medicado com ácido acetílsalicílico,
clopidogrel, atorvastatina, lisinopril, nebivolol e furosemida
(IECA e beta-bloqueante em doses máximas toleradas).
Doente recorre à consulta por manter queixas de cansaço para
esforços, pelo que realizou ECG que objectivou: doente em
ritmo sinusal, FC 60 bpm, ondas q nas derivações pré-cordiais
direitas. Realizou avaliação analítica: Hb 14 g/dL, função renal
preservada, K+ normal (4.0) e perfil lipídico controlado (LDL 65
mg/dL). Qual considera ser a marcha terapêutica adequada?
0/1
a) Suspender clopidogrel e manter AAS
b) Iniciar espironolactona
c) Suspender atorvastatina pois o perfil lipídico está controlado
d) A existência de ondas q no ECG levanta a suspeita de síndrome
coronário agudo em evolução
e) Aconselhar o doente a evitar exercício físico aeróbio
Comentário
Iniciar espironolactona
Doente com cardiopatia isquémica com IC (fracção de ejecção reduzida <40%), mantém
sintomas de IC, tem função renal e potássio sérico normais, pode beneficiar do início de
espironolactona. Após síndrome coronário agudo existe indicação para dupla anti-
agregação plaquetária durante pelo menos 1 ano, mesmo sem colocação de stent
coronário. A estatina não deve ser suspensa em doentes em prevenção secundária pós-
EAM mesmo se perfil lipídico controlado. As ondas q no ECG (se não associadas a outras
alterações electrocardiográficas sugestivas de SCA) reflectem cicatriz de enfarte prévio.
Os doentes com insuficiência cardíaca devem ser aconselhados a praticar exercício físico
aeróbio (evitar exercício de alta intensidade).

51 - Doente do sexo masculino, 67 anos, fumador ativo desde


os 20 anos, com uma carga tabágica de 50 UMA, recorreu ao
serviço de urgência por quadro de dispneia de aumento
progressivo e cansaço com cerca de 2 meses de evolução,
mas com agravamento na última semana. Refere ainda tosse
com expetoração, já com vários anos de evolução. Nega febre
ou toracalgia. Refere também história de perda ponderal de
cerca de 5 Kg em 2 meses. Ao exame objetivo documenta-se:
doente hemodinamicamente estável, eupneico em ar ambiente
e em repouso e com SpO2 de 90% em ar ambiente, MV
diminuído no 1/3 inferior do hemitórace esquerdo, sem ruídos
adventícios, membros inferiores sem edema ou sinais de
trombose venosa periférica. Gasimetricamente com
insuficiência respiratória parcial ligeira (pH 7,43; pCO2 40
mmHg; pO2 56 mmHg; HCO3 34, Sat.O2 89%, Lactato 0,5).
Analiticamente sem aumento de parâmetros inflamatórios e
sem alterações de relevo. Realizou radiografia de tórax que se
apresenta de seguida.Qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Derrame pleural parapneumónico
b) Insuficiência cardíaca descompensada
c) Derrame pleural neoplásico, em provável contexto de neoplasia do
pulmão
d) Quilotórax
e) Tromboembolismo pulmonar
Comentário
Tendo em conta o quadro clínico arrastado, com cerca de 2 meses de evolução num
doente com fatores de risco (tabagismo e idade > 65 anos), com sintomas respiratórios e
sintomas constitucionais, a hipótese diagnóstica mais provável seria um derrame pleural
de origem neoplásica, possivelmente associada a neoplasia do pulmão.

52 - Mulher de 50 anos de idade, é avaliada no serviço de


urgência por episódios de dor na face (região malar), com
carácter lacinante, com uma intensidade de 8 em 10 na escala
visual analógica da dor e com duração máxima de um minuto.
Estes episódios têm sensivelmente duas semanas de evolução
e alternam com períodos sem dor. Surgiram várias vezes por
dia e, às vezes, em dias seguidos. Os episódios parecem ser
despoletados quando lava a cara ou quando escova os dentes.
Apresenta sinais vitais dentro da normalidade. Ao exame físico,
não há alterações da força muscular nem da sensibilidade da
face. Ao pequeno toque na bochecha direita é despoletado um
episódio que a doente rapidamente identifica ser semelhante
aos que tem sentido. Tendo em conta o quadro clínico
apresentado, qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Disfunção da ATM
b) Neuralgia do Trigémio
c) Cefaleia Autonómica Trigeminal
d) Arterite Temporal
e) Sinusite Aguda
Comentário
Neuralgia do Trigémio
Dada a história clínica do doente em questão, o quadro clínico mais provável é de uma
Neuralgia do Trigémio. Trata-se de um distúrbio mais comum em mulheres e em pessoas
de meia-idade ou idosas. Clinicamente, apresenta-se como crises de dor paroxísticas
agudas, e, por vezes, excruciantes, que ocorrem ao nível dos lábios, gengivas, bochecha
ou queixo. A dor dura tipicamente alguns segundos, não mais do que alguns minutos.
Pode ocorrer espontaneamente, mas muitas vezes é provocada por um leve toque ou
movimentos, incluindo mastigação, fala ou sorriso. Ao exame físico, não há sinais objetivos
de défice sensitivo ou motor. O diagnóstico desta condição é essencialmente clínico,
sendo os exames laboratoriais ou radiológicos geralmente dispensáveis. Relativamente às
outras hipóteses, a disfunção da articulação temporo-mandibular geralmente associa-se a
um episódio de trauma e no exame físico tipicamente há evidência de alterações
presentes. As cefaleias autonómicas do trigémio geralmente apresentam-se com uma dor
muito mais profunda e não superficial como na neuralgia. A arterite temporal geralmente
apresenta-se além da dor na região da artéria temporal com sintomas sistémicos como
febre ou mialgias. A sinusite aguda apesar de poder resultar em dor facial, geralmente é
menos intensa, constante e localizada ao nível do seio afectado.

53 – Adriana B., de 38 anos, consulta o seu médico de família


por tensão muscular importante. Conta que toda a vida sentiu
uma tensão muscular considerável, mas que nos últimos 7
meses tem sido progressivamente pior. Descreve-se como uma
pessoa tendencialmente preocupada, mas desde que nasceu o
seu filho no ano passado que a preocupação tem sido maior.
Pensa várias vezes na possibilidade de ocorrer um atentado na
sua cidade, de não conseguir pagar as despesas de educação
do seu filho, na saúde do seu marido e do futuro do planeta
com as alterações climáticas. A doente também relata
sensação de irrequietude e insónia. Adormece sem dificuldade,
mas acorda muitas vezes durante a noite e não consegue
adormecer outra vez. Não tem tido apetite, estando atualmente
com uma dieta muito restritiva porque “nada lhe cai bem no
estômago” e nota que emagreceu apesar de não se ter pesado.
Descreve o seu estado de ânimo como normal e nega qualquer
uso de substâncias, à exceção de um copo de vinho em
contexto social. Tanto ela como o seu marido são engenheiros
e a Adriana nota dificuldade em concentrar-se no trabalho
desde que o seu filho nasceu. Em relação à doente referida,
qual dos seguintes diagnósticos é o mais provável?
0/1
a) Perturbação de somatização
b) Perturbação depressiva recorrente
c) Perturbação delirante persistente
d) Perturbação do comportamento alimentar
e) Perturbação ansiedade generalizada
Comentário
Perturbação ansiedade generalizada

A Adriana tem sintomas compatíveis com uma Perturbação de Ansiedade Generalizada.

54 - Uma mulher de 62 anos de idade recorre ao SU por


metrorragia com dois dias de duração. Refere menopausa há 9
anos e que a quantidade de sangue perdida é inferior à da
menstruação. Nega antecedentes pessoais de relevo, é
saudável, não toma medicação habitual e tem uma IMC de 21.
Como antecedentes ginecológicos, refere 3 partos de termo
eutócicos e uma salpingectomia à direita por uma gravidez
ectópica. Relativamente a este caso, qual considera ser a
abordagem mais correta?
0/1
a) O melhor método de diagnóstico é a ecografia transvaginal
b) Uma vez que a hemorragia é autolimitada e a doente não é obesa,
podemos optar por uma atitude expectante
c) Está indicada a realização de histeroscopia diagnóstica com
realização de biópsia
d) Está indicada a terapêutica com estrogénios para inibir a
hemorragia
e) Visto que a doente já se encontra na menopausa, o tratamento de
eleição é a histerectomia
Comentário
Este é um exemplo típico da abordagem das hemorragias pós-menopáusicas. A doente
não tem atividade hormonal, pelo que a hemorragia pode dever-se a atrofia endometrial ou
a uma neoformação endometrial, entre outras causas. Assim, é recomendável realizar uma
ecografia que oriente o diagnóstico e o manejo, mas a melhor prova diagnóstica é a
histologia, sendo a histeroscopia o melhor método para obter uma biópsia. Não se
recomenda o tratamento expectante, nem administração de estrogénios porque podemos
mascarar uma origem neoplásica. A realização de uma histerectomia sem uma
confirmação diagnóstica é também um passo errado nesta marcha diagnóstica e
terapêutica, sendo demasiado precoce e devendo ser protelada de acordo com o
diagnóstico definitivo.

55 - Mulher de 62 anos recorre a consulta com agravamento


progressivo nos últimos 6 meses de dispneia de esforço e
tosse seca. Negava dispneia em repouso, pieira ou toracalgia.
Apresenta antecedentes de doença arterial coronária, bypass
coronário há 12 anos, fibrilhação auricular e apendicectomia há
20 anos. Medicada habitualmente com metoprolol, aspirina,
varfarina e enalapril. Apuram-se habitos tabágicos prévios de 1
maço por dia durante 40 anos que cessou há 5 anos.
Verificam-se as únicas provas de função respiratória, datadas
de há 2 meses, com ratio FEV1/FVC 0,74, FEV1 65% do
previsto, FVC 67% do previsto, CPT 68% previsto. Ao exame
objetivo, com pressão arterial de 122/68 mmHg, frequência
cardíaca de 68 batimentos por minuto, frequência respiratória
de 18 ciclos/min, saturação de oxigénio de 92% em ar
ambiente, pulso irregular mas amplo, à auscultação cardíaca
com tons arrítmicos e sopro holosistólico grau III/VI em todo
pré-córdio, à auscultação pulmonar com diminuição do
murmúrio vesicular no terço inferior dos hemitoraces
bilateralmente, simétrico, fervores bibasais e discretos sibilos.
Sem ingurgitamento jugular ou edema periférico. Neste quadro
clínico, o que é correto considerar?
0/1
a) O electrocardiograma e o ecocardiograma não são úteis nesta
doente
b) Os sibilos são patognomónicos de asma
c) A doente apresenta DPOC moderada
d) O mais provável é tratar-se de insuficiência cardíaca
descompensada
e) Deve iniciar oxigenoterapia longa duração porque diminui a
mortalidade
Comentário
O mais provável é tratar-se de insuficiência cardíaca descompensada

Pelo quadro clínico, ausência de parâmetros espirométricos de DPOC e presença de


antecedentes cardíacos, a hipótese mais provável é insuficiência cardíaca - um dos
diagnósticos diferenciais da DPOC. O electrocardiograma e ecocardiograma são úteis no
diagnóstico diferencial, neste caso em que a hipótese mais provável é a insuficiência
cardíaca e para a caracterizar, tal como pesquisar o fator desencadeante da
descompensação. Os sibilos de facto não são patognomónicos da asma e podem surgir na
insuficiência cardíaca (classicamente designada de "asma cardíaca") devido ao edema da
parede das vias aéreas. Este caso não apresenta critérios funcionais de obstrução (ratio
FEV1/FVC não é <0.7) logo não podemos assumir DPOC, cujo diagnóstico
obrigatoriamente necessita de preencher os requisitos de obstrução funcional. A
oxigenoterapia, de facto, diminui a mortalidade em doentes com DPOC e hipoxémia em
fase estável, ou seja com saturação de oxigénio<88% ou, se hipertensão pulmonar, <90%,
ambos não presentes neste caso, sendo que nem sequer tem o diagnóstico pelas provas
funcionais de DPOC.

56 - A Maria, de 82 anos tem história conhecida de demência


vascular. É trazida ao serviço de urgência pela filha, por
agitação associada a infeção do trato urinário. Qual das
seguintes características distingue os sintomas de delirium dos
de demência?
0/1
a) Alteração do estado de consciência
b) Alterações do comportamento
c) Défices cognitivos
d) Desorientação
e) Alucinações visuais
Comentário
Alteração do estado de consciência

As alterações do comportamento, cognitivas, da orientação ou perceptivas podem ocorrer


quer em casos de delirium quer de demência. No entanto, as alterações do estado de
consciência (habitualmente diminuição) são fundamentais para o diagnóstico de delirium,
podendo estar preservada na demência.
57 -Doente de 76 anos de idade, do sexo masculino, vem à
consulta de rotina do seu médico de família por quadro de
tonturas e visão enublada com uma semana de evolução,
ficando bastante sudorético durantes esses episódios. Refere
que surgem geralmente quando se levanta da cama depois de
acordar ou ao levantar-se da cadeira após as refeições,
melhorando quando se volta a sentar. Nega perda da
consciência. Nega cefaleias, dispneia, angina e outros
sintomas. Em termos de antecedentes de relevo apresenta
Diabetes mellitus (DM) tipo 2 diagnosticada há 15 anos e
dislipidemia. Encontra-se medicado com dois antidiabéticos
orais e sinvastatina. Em termos de sinais vitais apresenta um
pulso de 70bpm e uma TA de 145/95mmHg sentado, mas após
3 minutos em ortostatismo apresenta uma PA de 115/90mmHg.
Apirético, FR de 14cpm e boas saturações em ar ambiente.
Apresenta uma glicemia capilar de 550mg/dL. Ao exame físico,
apresenta auscultação cardíaca e pulmonar sem alterações de
relevo. Os pulsos tibiais posteriores encontram-se diminuídos
simetricamente. Apresenta défice sensitivo “em meia” ao nível
dos membros inferiores distalmente, além de uma discreta
diminuição da força muscular distal. Os reflexos tendinosos
encontram-se normais. Nenhuma outra alteração é detetável
ao exame físico. Tendo em conta este quadro, qual o
diagnóstico clínico mais provável?
0/1
a) Síndrome de Guillain-Barré
b) Neuropatia autonómica e sensitivo-motora diabética
c) Polineuropatia do doente crítico
d) Esclerose Múltipla
e) Nenhuma da anteriores
Comentário
Neuropatia autonómica e sensitivo-motora diabética

Avaliando este caso clínico, conseguimos entender que há duas alterações evidentes. Por
um lado, o doente queixa-se de episódios de tonturas associadas a visão enublada e
hipersudorese. Estes episódios podem sugerir uma diminuição da perfusão cerebral
aguda, que apesar do doente ter negado, podiam levar a perda aguda da consciência.
Dado ocorrer uma diminuição >20mmHg na PAS quando o doente assume uma posição
ortostática, o diagnóstico de hipotensão ortostática pode ser feito e justificaria as queixas
do doente. Além disso, apesar do doente não apresentar sintomas, ao exame físico são
evidentes défices sensitivos e motores principalmente ao nível dos membros inferiores
distais. Tendo em conta os níveis glicémicos elevados (que podem sugerir mau
cumprimento terapêutico) e a possível presença de doença arterial periférica, é possível
estarmos na presença de uma Diabetes mellitus tipo 2 mal controlada e/ou de longa
duração, já com atingimento multissistémico (provável o doente já ter atingimento retiniano
e/ou renal). Assumindo a DM como patologia de base, é possível enquadrar os sinais e
sintomas nesse sentido. Deste modo, uma complicação da DM é a neuropatia periférica, a
qual pode atingir nervos autonómicos, sensitivos e motores e que pode justificar
simultaneamente a hipotensão ortostática (o doente pode apresentar já um sistema
nervoso autónomo insuficiente) assim como os défices sensitivo-motores.

58 - Uma adolescente de 14 anos vem à Consulta de


Ginecologia da Adolescência por ter queixas de dor pélvia, de
alta intensidade, tipo cólica, sempre que está menstruada, não
conseguindo ir à escola nesses dias. Essas queixas ocorrem
desde há cerca de dois anos. Quando pedimos para nos dizer
onde sente dor, a adolescente não consegue definir um ponto
específico. Refere que a sua menarca foi aos 11 anos e que
desde então tem tido ciclos menstruais irregulares com
cataménios de 6-7 dias e fluxo abundante. Quando tem dores,
os principais fatores de alívio são a aplicação de uma "botija
quente" (sic) e a toma de anti-inflamatórios, com alívio
sintomático. Não iniciou atividade sexual e nega história de
infeções urinárias. Atendendo a esta história clínica, o que não
é correto considerar?
0/1
a) A adolescente tem queixas de uma dor crónica, que afeta as suas
atividades diárias e que tem uma duração superior a 6 meses, pelo
que se trata de um quadro de Dor Pélvica Crónica
b) O quadro descrito caracteriza uma dismenorreia, ou seja, uma
menstruação dolorosa que condiciona as atividades de vida diária da
utente
c) Podem ser realizados meios complementares de diagnóstico para
excluir causas de dismenorreia secundária
d) Um quadro de dismenorreia primária geralmente caracteriza-se por
uma dor tipo cólica, que surge nos primeiros 1 a 3 dias de
menstruação e que alivia com a aplicação local de calor, posição fetal
e a toma de anti-inflamatórios
e) A contraceção oral combinada é um bom método de alívio da
dismenorreia, pois a supressão da ovulação permite a estabilização
dos níveis hormonais, reduzindo a produção de prostaglandinas e,
consequentemente, da atividade uterina que desencadeia a dor
Comentário
A Dor Pelvica Crónica representa um quadro de dor NÃO-CÍCLICA com duração superior
a 6 meses e geralmente surge mais tardiamente na vida da mulher.

59 - Homem de 26 anos, do sexo masculino, interno de 1º ano


de Medicina Interna, apresenta “olhos amarelos” depois de 24h
de trabalho. Quando inquirido pelo tutor, o interno nega
antecedentes pessoais de relevo. No entanto, refere episódios
semelhantes em períodos de maior ansiedade. Ele nunca
procurou tratamento médico, uma vez que a coloração dos
olhos volta ao normal em 2 dias. Nega náuseas, dor abdominal,
urina escura, fezes claras, prurido ou perda de peso. Ao exame
objetivo: IMC de 20,1 kg/ m2, sinais vitais normais. Apresenta
escleróticas ictéricas. Não há estigmas de doença hepática
crónica. O abdômen é mole, depressível e indolor. A extensão
do fígado é de 8 cm à percussão. O bordo hepático é liso e
palpável apenas com inspiração profunda. O baço não é
palpável. Analiticamente sem alterações, exceto bilirrubina total
de 3,0 mg/dL. A bilirrubina direta é de 0,2 mg / dL. AST, ALT e
fosfatase alcalina são normais. Hematócrito, lactato
desidrogenase e haptoglobina normais.Tendo em conta o
quadro clínico, qual é o próximo passo na avaliação e gestão
do doente?
0/1
a) Genotipagem
b) Esfregaço de sangue periférico
c) Metilprednisolona 20mg/dia durante as crises, fazendo desmame
para 10mg/dia após a crise
d) Explicar ao doente que os episódios são auto-limitados e
tranquilizá-lo quanto à patologia
e) Ecografia abdominal
Comentário
Este doente apresenta uma elevação discreta e assintomática da Hiperbilirrubinémia não
conjugada que ocorreu durante um período de maior stress, fadiga e, provavelmente,
diminuição da ingestão calórica. Esta apresentação é característica da síndrome de
Gilbert, um distúrbio hereditário da conjugação de bilirrubina. Na síndrome de Gilbert,
existe uma mutação do gene UGT1A1 que codifica a bilirrubina UDP-
glucuronosiltransferase, o que leva a uma redução na atividade da enzima para 10% a
35% do normal. Esta enzima é de importância crítica na conjugação da bilirrubina. Na
maioria das vezes, não há icterícia aparente porque ainda existe a capacidade de conjugar
a bilirrubina. Embora em menor grau, esta capacidade não é suficientemente baixa para
provocar uma elevação da bilirrubina. No entanto, durante períodos de stress, fadiga, uso
de álcool, ingestão calórica diminuída ou doença intercorrente, a enzima pode ficar
sobrecarregada, levando a uma hiperbilirrubinémia ligeira. Os níveis típicos de bilirrubina
são inferiores a 4,0 mg/dL, a menos que o indivíduo esteja doente ou em jejum. O
diagnóstico geralmente ocorre durante a idade adulta jovem e os episódios são
autolimitados e benignos. Se se realizar uma biópsia hepática, a histologia hepática é
normal. Não é necessária terapêutica, porque não há consequências a longo prazo da
síndrome de Gilbert. Assim, o doente deve ser tranquilizado pelo médico.

60 - O António, de 36 anos, recorre à consulta com o seu


médico de família por queixas de fadiga e insónia intermédia
desde há alguns meses. Acompanha-o a sua mulher, que
manifesta o seu desagrado face aos consumos de álcool do
António: "ultimamente ele anda a beber demais. Já tirei todas
as bebidas lá de casa e tive que passar nos cafés e mini-
mercados do bairro a pedir para não lhe venderem mais álcool"
(sic). Trabalha como estafeta numa empresa onde, segundo a
mulher, por várias vezes tem sido alertado pelo hálito etanólico
e incumprimento das tarefas que lhe são exigidas, o que
resulta em conflitos também em casa. O António interrompe-a
para negar estas afirmações. Qual das seguintes questões a
colocar ao António lhe parece a mais específica e adequada,
para rastrear tratar-se de uma dependência de álcool?
0/1
a) Com que frequência bebe?
b) Quanto bebe por dia?
c) Quando começou a beber?
d) Bebe cerveja e vinho ou bebidas brancas?
e) Alguma vez pensou em deixar de beber?
Comentário
Alguma vez pensou em deixar de beber?
Esta corresponde a uma das quatro questões do questionário CAGE, validado para
rastreio de dependência de álcool. As alíneas a), b), c), d) são fundamentais para colher
uma história clínica adequada, compreendendo a frequência e padrão habitual de
consumo, mas não esclarecem sobre a capacidade de controlo sobre o consumo.

61 - Criança com 3 anos, do sexo masculino, admitido em


urgência pediátrica por febre contínua 39ºC há 5 dias e rash há
4 dias. Tem PNV actualizado. À observação, encontra-se
choroso; apresenta exantema maculo papular na face, períneo
e membros superiores e inferiores, sendo visível alguma
descamação; hiperémia conjuntiva bilateral e língua
hiperemiada; linfadenopatias cervicais palpáveis. Sem outras
alterações.Qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Endocardite infeciosa
b) Síndrome do choque tóxico
c) Síndrome de Stevens Johnson
d) Doença de Kawasaki
e) Sarampo
Comentário
Doença de Kawasaki
O quadro de criança com menos de 5 anos,que se apresenta com febre alta e persistente,
irritável, e com exantema maculopapular com descamação e atingimento mucoso, aponta
para a Doença de Kawasaki. O PNV actualizado tende a excluir a hipótese de sarampo.

62 – Homem de 50 anos com antecedentes de infeção por VIH


de longa data e a cumprir TARV, fumador 50UMA, dislipidemia,
HTA. Apresenta-se em Serviço de urgência com queixas de
dispneia, tosse seca, febre com pico máximo de 38.5ºC,
astenia e anorexia com 3 dias de evolução. Nega alterações do
transito intestinal, náuseas ou vómitos, alterações do estado
neurológico, sinais focais ou afeção de pares cranianos, nega
sintomas cutâneos associados. Ao exame objetivo apresenta-
se desidratado, TA 145/96mmHg, FC 105bpm mas com pulso
rítmico regular, TT 39ºC, polipneico com SatO2 periférica de
89%. Apresenta gasimetria arterial em ar ambiente com pH
7.36 pO2 60mmHg pCO2 44mmHg HCO3 22mmol/L SatO2
88% Lactatos 1.0mmol/L. Faz ainda avaliação laboratorial que
mostra hemoglobina de 12.5g/dL VGM 85fL Leucocitos 8000/L
com neutrofilia 90%, Plaquetas 200000/L PCR 22mg/dL,
contagem CD4+ 120/µL. Realiza ainda radiograma de tórax
que mostra infiltrado difuso bilateral. Assumindo diagnóstico de
Pneumonia a Pneumocistis jirovecii, qual lhe parece a escolha
terapêutica mais adequada?
0/1
a) Claritromicina + Etambutol
b) Piperacilina+Tazobactam
c) Isoniazida + Rifampicina
d) Amoxicilina
e) Trimetropim-Sulfametoxazol
Comentário
A infeção por P. jirovecii reduziu bastante desde a introdução de TARV e profilaxias,
contudo ainda é a principal causa de pneumonia sendo mais frequente quanto mais baixa
a contagem de cél T CD4+. Manifesta-se por febre e tosse, a qual costuma ser seca ou
com expectoração de quantidades mínimas e de características mucosas, dor pleurítica.
Pode ter evolução insidiosa e deve sempre ser descartada. O radiograma de tórax mostra
infiltrados bilaterais ténues. É comum detectar leucocitose leve, embora isso possa não
ocorrer nos pacientes que já tinham compromisso imune. A gasometria arterial pode
indicar hipoxemia com redução da PaO2 e aumento do gradiente arterioalveolar (a-A). A
gasometria arterial não apenas ajuda a definir o diagnóstico de PPC como também fornece
informações importantes para o estadiamento da gravidade da doença e a orientação do
tratamento. O diagnóstico definitivo depende do isolamento do agente em microbiologia. A
terapêutica de primeira linha consiste em trimetropim-Sulfametoxazol durante 3 semanas.
A Tuberculose poderia culminar com este quadro clínico dado apresentar-se como infeção
primária nos doentes imunodeprimidos, contudo não se associa normalmente a hipoxemia
e por norma tem afeção de outros órgãos quando se apresenta no doente imunodeprimido.
Não é a forma de pneumonia mais comum nestes doentes. Infeção pneumocócica culmina
essencialmente com tosse produtiva e formação de padrão de consolidação no radiograma
de tórax. Infeções por criptococcus e micobacterium do complexo avium associam-se a
afeção SNC e GI respetivamente que o doente não apresenta.

63 - Mulher de 82 anos, com algália de longa duração por


retenção urinária crónica, internada por uma Insuficiência
Cardíaca descompensada, após quadro gripal, entretanto
resolvida, inicia queixas de disúria e ardor ao urinar no dia
antes da sua alta prevista. À observação, débito urinário de
1200mL em 24h, urina límpida de cor amarela, sem hematúria
ou sedimento. Sem desconforto suprapúbico. Como AP
relevantes: HTA, DM tipo 2, Obesidade, Fibromialgia. Alergia
grave a penicilina. Qual a actitude que considera mais
correcta?
0/1
a) Remoção da algália de longa duração
b) Iniciar anfotericina B empírica via parentérica
c) Trocar cateter, colher culturas e medicar com antifúngico por 7-10
dias
d) Trocar cateter
e) Irrigação da bexiga com anfotericina B
Comentário
Trocar cateter, colher culturas e medicar com antifúngico por 7-10 dias
Na ITU associada ao cateter, culturas são essenciais, visto os organismos associados a
este tipo de infeções serem mais resistentes. Recomendado trocar cateter durante o
tratamento e necessário complementar com antibioterapia por 7 a 14 dias: 1ª Linha
fluconazol 200-400mg/d. 2ª Linha flucitosina oral, anfotericina B parentérica. Não é
recomendada irrigação da bexiga com anfotericina B.

64 - Doente sexo masculino, 25 anos, com paralisia cerebral,


acamado de longa duração e dependente nas atividades de
vida diária. Encontra-se algaliado cronicamente e é alimentado
por via de gastrostomia endoscópica percutânea (PEG).
Internado por pneumonia com isolamento de Streptococcus
pneumoniae e medicado com amoxicilina+ac. Clavulânico e
Claritromicina há 5 dias. Desenvolve no 5º dia de internamento
recorrência de febre associada a dificuldade respiratória,
hipotensão, oligúria, sinais inflamatórios associados a cateter
venoso central (CVC) que tem há 5 dias. Tendo em conta o
quadro clínico, que opção terapêutica lhe parece mais
adequada?
0/1
a) Meropenem
b) Ciprofloxacina
c) Ceftriaxone
d) Levofloxacina
e) Vancomicina
Comentário
É um doente que se encontra internado há mais de 3 dias e que desenvolve quadro
infecioso de novo. Pode assim assumir-se infeção nosocomial. Por outro lado, apresenta
múltiplos dispositivos que se identificam como portas de entrada a microrganismos: PEG;
Algália e CVC, apresentando-se ainda num local de alto risco de infecção por
multirresistentes. Assim deve ser assumida infeção provável por MRSA e iniciada
Vancomicina.

65 - Uma mulher de 24 anos é trazida ao SU por tonturas com


o ortostatismo. A doente não tem antecedentes médicos de
relevo. Terminou uma relação há quatro meses porque o
namorado dizia que ela "estava gorda e comia demasiado" e
desde então refere perda de apetite e emagrecimento de 5 kg.
Refere estar amenorreica há 2 meses. Nega uso de tabaco,
álcool e drogas ilícitas. Como antecedentes familiares de relevo
refere doença coronária e insuficiência cardíaca. Ao exame
físico, a temperatura axilar é de 36.7ºC, TA 80/55 mmHg e FC
120 bpm. Para além de pele e mucosas desidratadas, não
apresenta outras alterações ao exame. Os resultados
laboratoriais são os seguintes: Sódio 132 mEq/L; Potássio 2.8
mEq/L; Cloro 88 mEq/L; Sodio Urinário 73 mEq/L; Potássio
urinário 68 mEq/L. Qual dos seguintes parece justificar o
quadro da doente?
0/1
a) Abuso de laxantes
b) Abuso de diuréticos
c) Cerebral salt wasting syndrome
d) Baixo intake calórico
e) Deficiência de mineralocorticóides
Comentário
Abuso de diuréticos
Quadro de hipotensão ortostática em doente com hiponatrémia hipovolémica. O abuso de
diuréticos justifica a hipovolémia e hiponatremia com hipocalémia. O Cerebral Salt Wasting
Syndrome é uma patologia associada a hiponatremia hipovolémica mas que implica lesões
do SNC, o que não é o caso. Abuso de laxantes poderia justificar uma hiponatremia
hipovolémica mas a perda de Na+ seria GI e como tal a perda de Na+ não seria tão
significativa. No défice calórico, a hiponatrémia e hipocalémia podem ocorrer, porem sem a
presença aumentada de eletrólitos na urina. O défice de mineralocorticóides apresentaria
hipercalémia e não hipocalémia.

66 - O João, de 23 anos, sem antecedentes médico-cirúrgicos


relevantes, recorre a uma primeira consulta de psiquiatria por
queixas de tristeza, diminuição da capacidade de concentração
no trabalho, despertares precoces e sensação de sono não
reparador. Do exame objetivo e de estado mental, é evidente
um descuido de autocuidados, bem como uma diminuição da
mímica facial. Quando questionado relativamente a
sintomatologia idêntica no passado, descreve que pelos 18
anos teve "uma fase em que andava muito agressivo, irritável,
a dormir mal". Relativamente a este caso, o que lhe parece
mais correto considerar?
0/1
a) Sendo uma primeira consulta, para não prejudicar o
estabelecimento da relação terapêutica, não deve ser questionado
sobre pensamentos de morte ou ideação suicida
b) Uma vez que já teve um episódio depressivo prévio, é pouco útil
explorar a existência de eventos de vida como fatores precipitantes
c) A história familiar tem pouca relevância para o diagnóstico
d) Um estabilizador de humor como a lamotrigina poderá ser uma
primeira opção adequada para o tratamento farmacológico
e) No final da consulta deve ser oferecido ao João a possibilidade de
ficar uns dias de licença em casa até se sentir capaz de se concentrar
adequadamente no trabalho
Comentário
Um estabilizador de humor como a lamotrigina poderá ser uma primeira opção adequada
para o tratamento farmacológico.
Os episódios descritos pelo João poderão ser compatíveis com o diagnóstico de episódios
depressivos da Perturbação Afetiva Bipolar (características dos episódios, idade de início).
A confirmar-se este diagnóstico, um estabilizador de humor como a lamotrigina será uma
primeira opção adequada. A alínea a) está incorreta pois perante queixas depressivas,
deve ser sempre avaliada a ideação suicida. A alínea b) está incorreta pois os eventos de
vida precedem muitas vezes os sintomas depressivos e podem contribuir para a
manutenção da sintomatologia. A alínea c) está incorreta pois o risco de episódio
depressivo aumenta com história familiar. A alínea e) está incorreta pois a opção de dar
incapacidade para o trabalho do doente deve ser ponderada com base na gravidade do
episódio (se ligeira a moderada, o trabalho funciona como distração dos pensamentos de
cariz negativista; se grave a ponto de condicionar maior desesperança e negativismo,
pode ser vantajoso ficar em casa).

67 - Um homem de 67 anos com antecedentes de gastrite


crónica, recorre ao Serviço de Urgência por dor abdominal
súbita localizada ao epigastro, acompanhada por náuseas e
vómitos. Ao exame objetivo, o doente apresenta uma TA de
110/66 mmHg, FC 123 bpm, SpO2 90%, Temp. 37.5ºC,
abdómen distendido, doloroso à palpação do epigastro, com
defesa, mas sem dor à descompressão. A avaliação
laboratorial revelou leucócitos 15000/mm3, PCR 20 mg/dL,
provas hepáticas normais e amilase 204 U/L. A gasimetria
arterial mostra lactatos de 3.4 mmol/L. Neste caso, o que é
correto considerar?
0/1
a) A radiografia torácica não está indicada
b) O diagnóstico mais provável é pancreatite aguda
c) A perfuração de úlcera péptica deve ser considerada
d) O primeiro passo é a realização de uma TC abdomino-pélvica
e) Não deve ser colocada uma sonda naso-gástrica
Comentário
A perfuração de úlcera péptica deve ser considerada
Perante este quadro, um dos diagnósticos diferenciais é perfuração de úlcera péptica, pelo
deve ser realizada uma radiografia torácica para identificação/exclusão de
pneumoperitoneu. Num doente com vómitos e na abordagem da perfuração da úlcera
péptica, deve ser colocada uma sonda naso-gástrica. O diagnóstico de pancreatite aguda
(na ausência de exames de imagem) implica, para além de uma dor abdominal típica, uma
elevação da amilase e/ou lipase 2-3x o limite superior do normal, o que não se verifica
neste caso. A TC abdomino-pélvica não tem indicação antes das 48-72h e apenas se
evolução desfavorável e para exclusão de complicações.

68 - Mulher de 27 anos de idade, grávida de 10 semanas e


com antecedentes de asma alérgica grave persistente, é
seguida em consulta da especialidade. Atualmente encontra-se
controlada, estando medicada com budenosida inalatória
diariamente e salbutamol inalatório em SOS. Recorre à
consulta do 1º trimestre, preocupada com os efeitos
teratogénicos da medicação para a asma. Qual das seguintes
hipóteses seria a abordagem mais adequada ao caso clínico
em questão?
0/1
a) Visto que a asma melhora durante a gravidez na maioria das
doentes, o melhor para a doente e para o feto seria suspender o
tratamento
b) A doente deveria suspender o tratamento com budenosida, uma
vez que este fármaco se associa a um risco aumentado de
malformações fetais, substituindo-o por um antileucotrieno oral
(Montelucaste)
c) A doente deveria suspender o tratamento atual e iniciar
prednisolona oral na menor dose possível
d) Deve-se manter o tratamento atual e tranquilizar a doente sobre os
seus efeitos secundários e explicar a importância e a necessidade de
um controlo adequado da asma durante a gestação
e) Visto que a asma piora durante a gravidez na maioria das doentes,
o melhor para a doente e para o feto seria manter a terapêutica e
adicionar prednisolona oral
Comentário
Deve-se manter o tratamento atual e tranquilizar a doente sobre os seus efeitos
secundários e explicar a importância e a necessidade de um controlo adequado da asma
durante a gestação.
O tratamento da asma durante a gravidez deve ser feito tal como na mulher não grávida,
de forma a evitar ao máximo as exacerbações asmáticas maternas. A medicação deve
incluir broncodilatadores e, caso a asma seja de intensidade moderada a grave, deve-se
valorizar também o tratamento anti-inflamatório de base. O tratamento poderá ser feito
com: 1) Medicação broncodilatadora: os agonistas beta2-adrenérgicos de curta ação
(salbutamol e terbutalina) são seguros durante a gravidez e são a medicação de eleição.
Também existe evidência relativamente à eficácia da teofilina durante a gestação. 2)
Estabilizadores de membrana: considera-se o cromoglicato um fármaco de eleição, pois já
foram realizados vários estudos sobre a sua segurança. 3) Medicação anti-inflamatória:
não existe nenhum estudo com antileucotrienos em mulheres grávidas, pelo que o seu uso
durante a gestação não está recomendado. Relativamente aos corticoesteróides, existem
muitos estudos que mostram eficácia dos costicoesteróides inalatórios relativamente à
redução do número de exacerbações da asma em mulheres grávidas, sendo fármacos
considerados seguros, pois não se associam a malformações fetais, partos pré-termo ou
morbilidade fetal; neste grupo a budenosida e a beclametasona são os fármacos de
eleição. 4) O omalizumab está contraindicado durante a gravidez e a amamentação.

69 - Daniela, de 32 anos, sobe diariamente 12 pisos de


escadas para chegar ao seu local de trabalho para evitar andar
de elevador. O pensamento de andar de elevador gera-lhe
ansiedade intensa e o seu receio é ficar presa dentro do
mesmo. Nega alguma vez ter tido uma experiência traumática
num elevador, contudo, desde que é pequena que fica
aterrorizada com elevadores. Seguida em consulta da
especialidade, qual dos seguintes tratamentos poderá ser
considerado o mais eficaz?
0/1
a) Clonazepam
b) Propanolol
c) Escitalopram
d) Terapia Psicanalítica
e) Terapia de Exposição
Comentário
Terapia de Exposição
As Fobias específicas caracterizam-se por um medo excessivo/pouco razoável de um
objecto, animal ou situação (andar de avião, ficar preso em espaços fechados, alturas,
sangue, aranhas...etc). Com a exposição à situação/objecto/animal temido surge
imediatamente ansiedade e o doente cuidadosamente evita os estímulos fóbicos. O
diagnóstico de Fobia Específica necessita da presença de alteração da funcionalidade e
interferência nas actividades e relações sociais, pelo comportamento evitante, ansiedade
antecipatória e angústia causada pela exposição ao estímulo temido. Nas fobias sociais e
ansiedade de performance, os doentes têm medo de interacções sociais (em geral ou
situações limitadas) e de performance pública. A agorafobia caracteriza-se pelo medo de
sítios onde a fuga pode ser complicada ou onde pode ser difícil obter ajuda. O doente fica
prisioneiro na sua própria casa e depende de companhia quando precisam de sair. É
importante neste caso perceber a razão pela qual se evita o elevador pois o que aparenta
inicialmente uma fobia específica podia ser na verdade uma fobia social ou ser mais
abrangente e a ansiedade surgir por se tratar de um espaço fechado e o receio ser de ficar
presa dentro do mesmo. Contudo, parece que apenas surge neste contexto específico do
elevador, não havendo impacto noutros aspectos da vida diária. Em relação ao tratamento,
nenhuma medicação tem efeito comprovado no tratamento da Fobia Específica. O
tratamento de escolha é a Terapia de Exposição. Esta pode ser in vivo ou usando técnicas
de imagem guiada, em conjunto com exercícios de relaxamento com a exposição ao
estímulo temido.
70 - Existe no seu hospital a suspeita de contaminação da
água por Legionella. Um dos seus doentes, de 62 anos e
internado há 5 dias para ser submetido a apendicectomia de
urgência., apresenta-se com fadiga, mal-estar, mialgias e febre
com temperatura timpânica de 39ºC. Apresenta ainda tosse
com expetoração abundante e de cor amarelada, diarreia
aquosa e náuseas. Encontra-se hemodinamicamente estável,
normocárdico e com boas saturações periféricas de oxigénio,
mas sob O2 por óculos nasais a 2L/min, que teve de iniciar
durante a noite, por dispneia e dessaturação. Perante o quadro
clínico, qual o passo seguinte mais adequado?
0/1
a) Pedir culturas da expetoração do doente, deteção de anticorpos e
antigenúria para Legionella
b) Após pedir os exames adequados à situação do utente, expor a
situação no SINAVE – plataforma de notificação de casos de Doenças
de Notificação Obrigatória – e à administração clínica, de modo a que
o hospital instaure medidas de controlo de surto de Doença dos
Legionários
c) Pedir TC-tórax ao doente
d) Medicar o doente com Azitromicina endovenosa, na dose de
500mg/dia, mas com dose de carga de 1000mg
e) Estão concomitantemente corretas as alíneas a) e b)
Comentário
O esclarecimento do quadro clínico, e da suspeita de Doença dos Legionários, deve incluir
cultura, antigenúria e a deteção de anticorpos – embora os anticorpos sejam mais usados
para diagnóstico de Febre de Pontiac, sabe-se que a elevação dos títulos é evidência
circunstancial de doença dos legionários em doentes com pneumonia, e que a
comparação dos títulos de fase aguda com a fase de convalescença pode fazer o
diagnóstico.
A realização de exames de imagem também pode ser relevante mas, neste caso, a
radiografia de tórax seria considerado o exame de primeira linha.
Após colhido o material biológico para exame, e tendo em conta o contexto
epidemiológico, a situação devia ser comunicada ao SINAVE e á administração hoispitalar
– a doença dos Legionários é de notificação obrigatória.
Tendo em conta o quadro clínico – doente estável, com febre que não excede os 40ºC – e
não havendo ainda confirmação diagnóstica – o início imediato de terapêutica antibiótica
não estava recomendado.

71 - Mulher, 32 anos, foi submetida a tratamento com Penicilina


G-Benzatínica por Sífilis primária. Cerca de 14h após a injeção,
em casa, desenvolve quadro de febre, associado a mal-estar e
taquicárdia, que rapidamente evolui para um edema
generalizado da face, abdómen e membros inferiores. Perante
a situação desta utente, qual a melhor abordagem?
0/1
a) A utente parece estar a sofrer uma reação anafilática ao antibiótico,
pelo que deve dirigir-se ao serviço de urgência mais próximo
b) Poderá, muito provavelmente, tratar-se de uma reação de Jarisch-
Herxheimer, pelo que não há qualquer problema
c) Isto significa que a terapêutica não foi eficaz e a doente deverá
repetir tratamento
d) Deve ser requisitado FTA-Abs para confirmar que os títulos estão a
descer adequadamente
e) Deve ser requisitado VDRL
Comentário
A utente parece estar a sofrer uma reação anafilática ao antibiótico, pelo que deve dirigir-
se ao serviço de urgência mais próximo.
O tratamento com Penicilina poderá originar quadros febris, com taquicárdia e mal-estar
associado - reacção de Jarisch-Herxheimer.
No entanto, a utente desenvolveu um quadro de edema, pelo que se impõe o diagnóstico
ou exclusão de reacção anafilática. Esta situação reforça a importância de questionar
sempre o doente acerca de reacções alérgicas prévias, bem como alertar para as
possíveis reacções normais e anormais ao fármaco que lhes vai ser administrado.

72 - Lactente, sexo feminino, de 7 meses, ex-prematura de 29


semanas, com doença cardíaca congénita que os pais não
sabem especificar, dirige-se ao Serviço de Urgência
acompanhada pela mãe por quadro com 2 dias de evolução
febre (temperatura máxima de 38.5ºC, picos febris de 6h/6h),
tosse produtiva, recusa alimentar com vómitos associados à
tosse e noção de dificuldade respiratória, sobretudo durante o
sono. Ao exame objetivo, apresentava-se subfebril com uma
temperatura timpânica de 37.8ºC, chorosa, polipneica, tiragem
supraesternal moderada, saturação de oxigénio periférica de
91%, sibilância dispersa e ruídos de transmissão das vias
aéreas superiores. Sem outras alterações no exame objetivo.
Nunca teria tido episódio semelhante ao atual. Tendo em conta
o quadro clínico, qual dos seguintes não seria critério de
internamento?
0/1
a) Intolerância da via oral
b) Idade inferior a 12 meses
c) Hipoxemia
d) Dificuldade respiratória grave
e) Ausência de cuidados apropriados no domicílio
Comentário
O quadro clínico é sugestivo de uma bronquiolite aguda - doença que ocorre quase
exclusivamente durante os primeiros 2 anos de vida, com um pico de incidência aos 2-6
meses. Tendo em conta esta definição, a idade inferiro a 12 meses não deve ser
considerado critério de gravidade, pelo que, ao contrário dos restantes, não deve ser
indicação para internamento.

73 - Mulher, 45 anos, apresenta-se na consulta do médico de


família referindo aparecimento de “caroço no peito” (sic) há uns
dias. Relata que o sentiu ao tomar banho e nunca mais
desapareceu. Ao exame objetivo, revela nódulo, sensibilidade
do mamilo e vermelhidão na pela da mama. Solicita exame
complementar de diagnóstico adequado. Na avaliação axilar
por ecografia, qual das seguintes características não sugere
malignidade?
0/1
a) Espessamento cortical
b) Tamanho > 10 mm
c) Ausência de hilo adiposo
d) Forma circular
e) Córtex hipoecóico
Comentário
"Normal lymph node: On ultrasound, lymph nodes typically are smooth, gently lobulated
ovals with a hypoechoic cortex measuring less than 3 mm in thickness with a central
echogenic hilum"
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4376818/

74 - Homem de 69 anos recorre ao serviço de urgência por


quadro de disfagia já com mais de meio ano de evolução.
Refere que inicialmente sentia apenas um “ligeiro desconforto
na garganta” (sic), mas que eventualmente essa sensação foi
sendo substituída por uma dificuldade em engolir. Inicialmente
apresentava disfagia apenas para sólidos, sendo que desde há
um mês para cá apresenta dificuldade também na deglutição
de líquidos. Refere também que desde há uns meses se sente
mais cansado do que habitual, “sem energia para fazer nada” e
pensa que isso pode estar relacionado com os 15kg que
perdeu. Nega disfonia, odinofagia, otalgia, náuseas, vómitos,
diarreia ou febre. Nega ter viajado para outros países
recentemente. Em termos de antecedentes pessoais, teve um
EAM há dez anos, para o qual se encontra devidamente
medicado. Apresenta vários factores de risco cardiovasculares
devidamente controlados farmacologicamente como
dislipidemia, DM tipo 2 e HTA. Mantém consumo alcoólico
excessivo diariamente. Actualmente não fuma, tendo deixado
há cerca de 2 anos, sendo que fumaria desde os 15, cerca de
30 cigarros/dia. Em termos de história familiar, desconhece
informações de relevo. Ao exame físico, apresenta sinais vitais
dentro da normalidade. Ao analisar a orofaringe, é visível uma
elevação assimétrica do palato, com a úvula localizada numa
posição não centrada. Nenhuma outra alteração é detectada ao
exame físico. Ao estudo analítico apresenta-se anémico (Hb de
9.8g/dL) e com os parâmetros inflamatórios ligeiramente
aumentados. É pedida uma TC, cujas alterações estão
assinaladas pelas setas brancas da seguinte figura. Tendo em
conta este quadro, das seguintes hipóteses, qual parece a mais
provável em termos de diagnóstico?
0/1

a) Aspiração de Corpo Estranho


b) Carcinoma pavimentoso faríngeo
c) Linfoma de Hodgkin
d) Divertículo de Zenker
e) Amigdalite aguda complicada
Comentário
O doente apresenta vários factores de risco para o desenvolvimento de neoplasia da
faringe: é do sexo masculino, tem mais de 60 anos de idade, e é um consumidor pesado
de álcool e tabaco.
Tendo em conta estes factores de risco e o quadro de disfagia progressiva, (inicialmente
para sólidos e, numa fase mais tardia, tanto para sólidos como para líquidos), astenia e
perda ponderal, e a evidência imagiológica de lesão ocupando espaço na faringe, sugere-
se como principal hipótese de diagnóstico uma neoplasia da faringe, que, na maioria dos
casos, é histologicamente compatível com um carcinoma de células do epitélio escamoso.

75 - Criança, 3 anos, sexo feminino, recorre ao Serviço de


Urgência acompanhada pela mãe por quadro com duração de
48 horas de febre (temperatura máxima de 39ºC, picos de
6h/6h), odinofagia, recusa alimentar e aparecimento de
exantema difuso maculo-papular. Ao exame objectivo,
encontrava-se apirética (teria sido administrado antipirético 2
horas antes), a destacar língua em framboesa, hipertrofia,
hiperémia e exsudados amigdalinos esbranquiçados e
exantema maculo-papular disperso por todo o corpo. Qual a
patologia mais provável?
0/1
a) Mononucleose infeciosa
b) Escarlatina
c) Varicela
d) Meningite
e) Doença de mãos-pés-boca
Comentário
Escarlatina

Além da odinofagia e da febre, alguns doentes com amigdalite streptocócica apresentam


escarlatina: palidez peri-bucal, língua de framboesa e um exantema difuso fino eritematoso
maculo-papular. A língua, inicialmente, tem uma camada branca e papilas salivares
vermelhas e edematosas projetam-se a partir desta camada, produzindo a tal língua em
framboesa branca. Quando a camada branca sai, a língua resultante é a chamada língua
em framboesa vermelha, tendo as papilas proeminentes.
A mononucleose por EBV ou citomegalovírus pode ter a amigdalite como sintoma principal
e é mais comum na adolescência e jovens adultos.
A gengivoestomatite é característica da infeção por HSV tipo 1. A herpangina é uma
infeção enterovírica com início súbito de febre alta, vómitos, cefaleias, mal-estar geral, falta
de apetite, sialorreia, odinofagia e disfagia. As lesões orais da herpangina podem ser
inespecíficas, mas classicamente existe uma ou mais lesões vesiculares pequenas,
dolorosas, papulares ou punctiformes numa base eritematosa no palato mole, úvula e
língua. Estas vesículas aumentam de 1 a 4 mm ao longo de 3-4 dias, rompem-se, e
produzem úlceras pequenas perfuradas que persistem por vários dias. Lesões similares
podem ser vistas na doença mãos-pés-boca causada pelo coxsackievirus.

76 - Homem de 60 anos, com antecedentes pessoais de


insuficiência cardíaca e doença renal crónica, recorre ao SU
com queixas de agravamento do padrão de dispneia desde há
2 dias. Sem outras queixas. Na avaliação da triagem
apresentava: TA 125/89mmHg, FC 90 bpm, FR 25cpm,
Saturação O2 a ar ambiente: 85%, Temperatura auricular
36.9ºC. Realizou radiografia de tórax, que se documenta na
seguinte imagem. Com base no descrito e na imagem
apresentada, qual é a hipótese de diagnóstico mais provável?
0/1

a) Pneumonia lobar
b) Traqueobronquite aguda
c) Edema pulmonar de baixa pressão
d) Adenocarcinoma pulmonar
e) Pneumotórax
Comentário
Edema pulmonar de baixa pressão
A imagem é compatível com um edema pulmonar de baixa pressão, com a típica imagem
em asas de morcego. A história não aponta para um processo infeccioso, uma vez que o
paciente está apirético. Além disso, uma traqueobronquite aguda não teria esta imagem no
RX. Nem a história nem a imagem apontam para causa neoplásica. A imagem não mostra
pneumotórax.

77 - Uma menina de 4 meses de idade é trazida ao serviço de


Urgência pela sua mãe, que refere que a criança tem andado
mais irritada e a alimentar-se pior (sic). Ao exame físico:
Temperatura axilar 39.6ºC, TA 140/90 mmHg, FR 30cpm, FC
120bpm. O exame abdominal revelar massas bilaterais de
contornos irregulares, aparentemente sem dor a palpação. Do
estudo analítico efectuado: Leucócitos 6000/mm3, Creatinina
1.0 mg/dL, AST 8 IU/L, ALT 12 IU/L. Foi realizado um TC com
contraste, que revelou rins de dimensões aumentadas com
lesões corticais císticas, com escassa captação de contraste.
Qual é o diagnóstico mais provável?
0/1
a) DRPQ-A. Dominante
b) DRPQ-A. Recessiva
c) Megaureter bilateral
d) Hidronefrose
e) Nefrite tubulointerstícial cariomegálica
Comentário
DRPQ-AR

O diagnóstico mais provável é DRPQ-AR. Esta doença afecta mais a população pediátrica.
Na DRPQ-AD, os pacientes são habitualmente assintomáticos até à 3ª-4ª década de vida.
No megaureter bilateral e na hidronefrose não há formação de quistos. A nefrite
tubulointerstícial cariomegálica manifesta-se na idade adulta.

78 - Uma jovem, nas compras do supermercado, subitamente


inicia um quadro de ansiedade aguda, falta de ar e tonturas. O
seu coração dispara e sai a correr da loja. De repente surge-lhe
a sensação de que não é real e sente-se separada do seu
corpo, “como num sonho”. Vai a consulta de urgência e relata
este episódio, preocupada. Depois de elaborada a história
clínica, sem registos de relevo, e do exame objetivo não ter
relevado valores anormais de TA, bpm e IMC, conclui ter-se
tratado de um ataque de pânico.Qual dos seguintes é o
tratamento farmacológico mais eficaz neste caso clínico?
0/1
a) Inibidor selectivo da recaptação da serotonina
b) Beta-bloqueante
c) Antidepressivo tricíclico
d) Estabilizador de Humor
e) Antipsicótico
Comentário
Inibidor selectivo da recaptação da serotonina
A jovem sofre um ataque de pânico no supermercado, que responde a uma variedade de
psico-fármacos, incluindo o Inibidor selectivo da recaptação da serotonina (SSRI),
antidepressivo tricíclico e as benzodiazepinas. Tendo em conta o potencial de abuso das
benzodiazepinas e os efeitos adversos significativos dos antidepressivos tric clicos, os
SSRI são o tratamento de escolha da perturbação de p nico. As sensaç es de irrealidade
desreali ação e de estar distanciado de si mesmo despersonali ação podem surgir no
p nico. de referir que sintomas transitórios de despersonali ação desreali ação, que
duram de horas a dias, são comuns na população em geral.

79 - Homem de raça negra, com 42 anos, que recorre ao


médico de família com queixas de distensão abdominal com 2
semanas de evolução. Nos antecedentes pessoais, revela que
esteve num programa de reabilitação de toxicodependência por
uso de heroína. Serologias recentes mostram anticorpos e
antigénios HIV negativos. Ao exame físico, o doente apresenta
uma temperatura axilar de 37.1ºC, TA 142/82 mmHg, FC 80
bpm e FR 14 ciclos respiratórios/minutos. Além disso,
apresenta edema periorbitário, ascite e edema dos membros
inferiores, simétrico até ao nível dos joelhos. Diminuição na
base direita à auscultação pulmonar. Urina de 24h revela
proteinúria de 7,5 g. Foi realizada biópsia renal. Qual considera
ser o diagnóstico mais provável?
0/1
a) GESF
b) Nefropatia de IgA
c) Nefropatia membranosa
d) Doença de lesões mínimas
e) Amiloidose sistémica
Comentário
GESF.
A apresentação do paciente é consistente com síndrome nefrótico (proteinúria elevada e
edema). Paciente com sobrecarga hídrica (edema periorbitário, edema periférico e ascite)
provavelmente por hipoalbuminémia. A auscultação pulmonar é compatível com derrame
pleural direito. Como este doente não tem diabetes nem amiloidose, a etiologia do
síndrome nefrótico é provavelmente renal primária. GESF é a causa mais comum de
síndrome nefrótico em adultos, principalmente de raça negra. GESF pode ser associado a
HIV, heroína e obesidade. Pode apresentar síndrome nefrótico, mas o mais comum é
hematúria, após infeção do trato respiratório superior. Podia ser Nefropatia membranosa,
mas a GESF está mais associada a raça negra e ao uso de heroína. DLM é mais comum
em crianças. Em adultos, pode estar associado a AINEs e DLM. Amiloidose está
associado a MM ou a DII.
80 - Uma mulher de 30 anos, saudável, recorre ao hospital por
dispneia de início súbito após treino de corrida em ar livre e dor
torácica anterior tipo aperto. À observação encontra-se
apirética, frequência respiratória 29 ciclos/minuto, SpO2 90%
em ar ambiente, normotensa, taquicárdica e com tiragem
supraclavicular. À auscultação pulmonar o murmúrio vesicular
está globalmente diminuído, com sibilos dispersos e a
auscultação cardíaca revela sons hipofonéticos. Não tem
história de episódios prévios semelhantes, nega hábitos
tabágicos, tosse ou expectoração crónicas. Tendo em conta o
quadro clínico, qual o diagnóstico que considera mais
provável?
0/1
a) Síndrome Coronário Agudo
b) Asma agudizada
c) Tromboembolismo pulmonar
d) Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
e) Ansiedade
Comentário
O caso clínico apresentado refere-se a uma situação de dispneia aguda. Trata-se de uma
situação de dispneia desencadeada por um trigger bem definido (exercício físico), numa
doente jovem, sem patologia médica conhecida e sem episódios prévios semelhantes. A
observação clínica identifica sinais de dificuldade respiratória (dispneia, taquipneia,
hipoxemia e tiragem supraclavicular) e a auscultação é sugestiva de patologia obstrutiva
das vias respiratórias (sibilos). Assim, a hipótese mais correta é Asma agudizada, em
provável relação com o esforço físico. A toracalgia anterior é comum nestes doentes,
sendo frequente a sensação de aperto torácico. Esta dor e o início súbito da dispneia
podem levantar a hipótese de TEP ou Síndrome Coronário Agudo, mas ausência de
fatores de risco para tromboembolismo e fatores de risco cardiovasculares e a idade jovem
afastam estas hipóteses. Pensando em patologia obstrutiva das vias respiratórios poderia
surgir a hipótese de DPOC, no entanto a ausência de tosse produtiva e expetoração
diárias não é a favor deste diagnóstico. Por último, a ansiedade pode ser causa de
dispneia, no entanto deve ser sempre um diagnóstico de exclusão e habitualmente
associa-se a um exame objetivo sem alterações de relevo.

81 - Grávida de 32 anos, Gesta 2 Para 1, hoje com idade


gestacional de 33 semanas. Como antecedentes obstétricos
destaca-se um parto eutócico anterior pré-termo às 35
semanas de gestação em 2015. Durante a gravidez atual, ficou
internada durante 3 dias na Maternidade por ameaça de parto
pré-termo às 26 semanas de gestação. O colo foi avaliado e
tinha 20 mm de comprimento. Durante o internamento fez um
ciclo de corticóides e ficou com indicação para manter repouso
em casa. Hoje regressa ao Serviço de Urgência por contrações
dolorosas regulares. À observação, o toque vaginal revelou
colo com cerca de 1,5 cm de canal e 2 cm de dilatação. O perfil
biofísico encontrava-se normal. O CTG mostrava frequência
cardíaca fetal aproximada de 140 bpm, boa variabilidade e
reativo com contratilidade uterina regular. Qual a melhor
abordagem nesta situação?
0/1
a) Não existe evidência de parto iminente e por isso a grávida pode ter
alta
b) Repouso absoluto e iniciar tocolítico (nifedipina) de forma a atrasar
o parto
c) Iniciar tocolítico e betametasona para maturação pulmonar
d) Iniciar progesterona vaginal de modo a atrasar a evolução do colo
e) Como já completou um ciclo de corticoide às 26 semanas, fazer
repouso absoluto e manter vigilância internada na maternidade
Comentário
Iniciar tocolítico e betametasona para maturação pulmonar.

O parto pré-termo é a principal causa de morbilidade e mortalidade neonatal, pelo que é


necessário identificá-lo e iniciar as medidas que temos ao dispor de forma a reduzir este
risco ao máximo. Neste caso em específico, é importante atentar que a grávida tem
história de parto pré-termo na gestação anterior, o que constitui um grande fator de risco
para a gestação atual. O trabalho de parto pré-termo corresponde a trabalho de parto que
se inicia antes das 37 semanas e define-se trabalho de parto por contratilidade uterina
regular a que se associam alterações cervicais. Como existe risco de parto eminente pré-
termo, deve-se proceder a maturação pulmonar com um corticoide, como por exemplo a
Betametasona, e dever-se-á associar um tocolítico (para diminuição da contratilidade),
visto que ajuda a ganhar tempo para completar o ciclo completo de maturação pulmonar
(48h) com corticoterapia.
Respostas erradas:
a - Neste caso em particular parece que se está perante um início de trabalho de parto
(contrações uterinas regulares dolorosas e alterações cervicais, colo a encurtar e em
dilatação), o que por si só exclui a alínea 1-.
b - A justificação para uso de tocolitico é a de atrasar o parto o tempo suficiente para uso
de corticóides paracompletar o ciclo de maturação pulmonar, pelo que não se justifica o
seu uso de forma independente neste caso.
d - A progesterona poderá ajudar em situações particulares de colo curto e os seus
benefícios são estão totalmente esclarecidos. Neste caso as alterações do colo existentes
são devido ao trabalho de parto pelo que não há qualquer benefício no uso de
progesterona.
e - Esta doente já fez um ciclo de corticóides previamente por ameaça de parto pré-termo
às 26 semanas, contudo já passaram 2 semanas, pelo que o feto já não se encontra
beneficiado com o ciclo anterior e por isso beneficia de um novo ciclo (exclusão alínea 5).
82 - Doente sexo feminino, de 50 anos e com antecedentes
pessoais de mastectomia por cancro da mama, depressão,
HTA, dislipidemia e carcinoma da tiróide folicular. Realizou
colonoscopia, que revelou pólipos e hamartomas intestinais.
Perante os antecedentes pessoais e agora perante estes
achados, qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Polipose Adenomatosa Familiar
b) Síndrome de Werner
c) Síndrome de Cowden
d) MEN2
e) MEN1
Comentário
Síndrome de Cowden

O facto de ser um carcinoma folicular, e não medular, da tiróide, exclui as opções d) e e).
Dos restantes síndromes associados a cancro da tiróide não medular, o de Cowden é o
que cursa com hamartomas intestinais e cancro da mama.

83 - Um homem de 60 anos foi admitido no serviço de


urgência, após um episódio de perda transitória de consciência.
O episódio ocorreu antes de atravessar a rua, enquanto girava
a cabeça para ambos os lados verificando ausência de carros.
Episódios semelhantes de perda de consciência ocorreram já
pelo menos 6 vezes nos últimos 18 meses, enquanto caminha
ou parado em ortostatismo. Em termos de antecedentes
pessoais, destaque para Diabetes Mellitus tipo 2, hipertensão
arterial e hipertrofia benigna da próstata, estando sob
tratamento com metformina, ramipril e tansulosina. No SU, o
doente nega outros sintomas, o exame físico não tem
alterações de relevo e o estudo analítico sérico e ECG são
normais. Qual o próximo passo na orientação deste doente?
0/1
a) Monitorização da PA em ambulatório
b) ECG em ambulatório
c) Medição do nível sérico de glicose quando sintomático
d) Massagem do seio carotídeo
e) Teste de tilt
Comentário
Massagem do seio carotídeo
Dada a história clínica do doente, podemos provavelmente estar na presença de uma
síncope que surja no contexto de hipersensibilidade do seio carotídeo. De facto, trata-se
de uma condição em que há disfunção deste barorreceptor, sendo mais comum em
indivíduos idosos, levando a vários episódios de síncope sem nenhuma causa aparente.
Desta forma, a massagem do seio carotídeo deve ser realizada sempre que suspeitarmos
desta condição, particularmente se o indivíduo apresentar mais de 50 anos e com vários
episódios de sincope de repetição com etiologia aparentemente desconhecida.

84 - Diogo V., 25 anos, foi admitido em Serviço de Urgência


com necessidade de ventilação assistida por Insuficiência
Respiratória Aguda. A radiografia de tórax detectou opacidades
alveolares recentes. Apresentava LBA hemorrágico embora
sem hemoptises e uma hemoglobina decrescente (Hg 7g/dL).
Tendo em conta o quadro clínico, qual das seguintes
consideração está correcta?
0/1
a) Tendo em conta o quadro clínico, uma DLCO diminuída confirma o
diagnóstico de Hemorragia alveolar difusa.
b) A inexistência de hemoptises exclui esta hipótese de diagnóstico.
c) Depois de reposto o nível de hemoglobina, o doente pode ter alta,
dispensando internamento hospitalar.
d) Deve ser feito o despiste de patologia auto-imune que possa
justificar o quadro clínico.
e) A análise da urina neste doente é pouco relevante.
Comentário
O doente apresenta um quadro sugestivo de hemorragia alveolar difusa.
A abordagem destes doentes encontra-se resumida no seguinte artigo:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3651925/

85 - Mafalda S., de 33 anos, é referenciada a consulta de


psiquiatria a partir do seu médico de família por "depressão
crónica" com fraca resposta a 200mg de sertralina
(antidepressivo Inibidor Seletivo da Recaptação de Serotonina).
Ao avaliar a Mafalda, o psiquiatra considerou tratar-se de um
quadro de distimia e fez um ajuste da medicação, com
substuição por venlafaxina. Qual das seguintes apresentações
sintomáticas faria o psiquiatra suspeitar deste diagnóstico?
0/1
a) Curso episódico
b) Sintomas neurovegetativos
c) Presença de sintomas psicóticos
d) Grande impacto no funcionamento
e) Sintomatologia depressiva ligeira
Comentário
O diagnóstico diferencial entre distimia e perturbação depressiva major é por vezes
complexo, nomeadamente quando se trata de episódios depressivos recorrentes e de
longa data. A presença de sintomas ligeiros aponta no sentido de perturbação distimica. A
alínea a) está incorreta pois o curso da distimia é habitualmente crónico e não episódico. A
alínea b) está incorreta pois os sintomas neurovegetativos são raros nas distimias. A
alínea c) está incorreta pois não estão presentes sintomas psicóticos nos quadros de
distimia. A alínea d) está incorreta pois o impacto social e ocupacional é menor nestes
doentes, quando comparado com doentes com perturbação depressiva major.

86 - Homem de 28 anos, natural do Brasil e a viver em Portugal


há 1 mês, recorre ao serviço de urgência por dificuldade
respiratória e toracalgia superior direita que aumenta com a
inspiração. É desportista de alta-competição mas tem hábitos
tabágicos de 5 cigarros por dia desde há cerca de 10 anos.
Sem outros antecedentes relevantes, nem medicação habitual.
Ao exame objetivo destaca-se: doente consciente, adejo nasal,
dificuldade completar frases, altura 1,90m e peso 70Kg,
murmúrio vesicular abolido à direita, TA 102/62mmHg, FC 70
bpm, saturação de oxigénio 95% em ar ambiente. Realizou a
seguinte radiografia torácica. Perante o caso clínico, o que não
é correto considerar?
0/1

a) Deve ser realizada aspiração com agulha das lesões


b) Apresenta hipertransparência no hemicampo pulmonar direito
c) Não tem critérios de pneumotórax hipertensivo
d) Trata-se de um pneumotórax espontâneo primário
e) Deve ser instituída oxigenoterapia e vigiar clinicamente
isoladamente
Comentário
O doente apresenta um pneumotórax espontâneo primário no hemitórax direito, que nível
radiológico se apresenta como uma hipertransparência.
Este tipo de patologia surge sobretudo em doentes magros, altos e fumadores –
características associadas ao doente do casos clínico.
Por estar hemodinamicamente estável e sem desvio do mediastino não se caracteriza
como hipertensivo.
A aspiração por agulha simples está recomendada nos casos de pneumotórax espontâneo
primário de grande volume ou que se associam a dificuldade respiratória.

87 - Maria, 75 anos, recorreu ao Serviço de Urgência,


acompanhada do marido, com um quadro com 4 horas de
evolução de dor, parestesias no membro inferior esquerdo,
condicionando dificuldade na marcha. Ao exame objectivo,
apresentava diminuição da temperatura, palidez e ausência de
pulsos no MIE. Dado o quadro, ficou internada para
acompanhamento e vigilância e iniciou terapêutica com
enoxaparina e tPa. Ainda em internamento, 24 horas depois,
iniciou quadro de hipotensão e oligúria. Mediante esta situação,
qual a sua principal hipótese de diagnóstico?
0/1
a) Embolia pulmonar
b) Síndrome de reperfusão
c) Insuficiência renal intrínseca
d) Síndrome Crush
e) Síndrome de compartimento
Comentário
A doente apresentava um quadro compatível com isquemia aguda do MI. Tendo sido
realizada anticoagulação e trombólise, o quadro de hipotensão e oligúria é sugestivo de
lesão renal aguda, que constitui apresentação frequente do síndrome de reperfusão.

88 - Rapaz de 13 anos é trazido pela mãe ao médico de família


por quadro de tosse irritativa e seca mantida há mais de 1 mês.
Refere que a tosse é particularmente significativa no período
nocturno, e que várias vezes por semana também tem pieira,
necessitando com frequência de fazer medicação de alívio
(salbutamol). Dos seus antecedentes pessoais destaca-se
asma, para a qual apenas faz salbutamol aquando das crises.
Do exame objectivo na consulta destaca-se: TA 119/75mmHg,
FC 80bpm, SaO2 99%, tons cardíacos ritmos e regulares, sem
sopros ou extra-sons, Murmúrio vesicular mantido e simétrico
sem ruídos adventícios, abdómen mole e depressível e indolor
à palpação. Atendendo ao quadro do doente, qual é a atitude
mais correcta em termos terapêuticos?
0/1
a) Prescrever bilastina
b) Pedir TC Tórax
c) Prescrever corticoide inalatório
d) Prescrever prednisolona oral
e) Iniciar terapêutica com mepolizumab
Comentário
O quadro deste doente enquadra-se num contexto de asma não controlada, pelo que é
fundamental iniciar terapêutica com corticóide inalatório, que é a base do esquema
terapêutico na asma. Neste caso, o anti-histamínico, apesar de permitir algum alívio
sintomático nas crises, não permite a resolução da patologia de base, e quanto ao
corticóide oral, só tem indicação se asma refractária a corticóide inalatório, após os
devidos ajustes de dose e associação com anti-colinérgico/ agonista beta-adrenérgico de
longa duração de acção.

89- Homem de 38 anos, HIV positivo (contagem de CD4


desconhecida, sem terapêutica HAART), dirige-se ao SU por
disfagia e pápulas e placas esbranquiçadas na mucosa oral.
Sem outra medicação habitual. Tendo em conta as lesões
apresentadas pelo doente, qual seria a sua abordagem
terapêutica?
0/1
A- Início de fluconazol oral
B- Início de aciclovir oral
C- Início de gentamicina oral
D- Início de terapêutica local com nistatina
E- Início de cefuroxima oral
Comentário
Doente apresenta quadro compatível com candidíase orofaríngea com provável
envolvimento esofágico - sugerido pelas queixas de desfagia reportadas pelo doente.
Nestes casos está recomendada terapêutica sistémica com antifúngico. As restantes
opções não cumpriam as necessidades terapêuticas do doente.
90 - Uma mulher de 32 anos de idade, G5P4, vem a uma
consulta de follow-up de uma biópsia mamária que identificou
uma lesão de alto grau de malignidade. Há 9 semanas, a
massa mamária foi identificada durante uma visita obstétrica. A
gravidez terminou em aborto e a doente refere que lidou bem
com a situação. Durante o procedimento não se identificou
hemorragia vaginal ou dor abdominal. Na história familiar
destaca-se a morte da mãe aos 50 anos de idade por cancro
do ovário. Os testes genéticos revelam uma mutação no
BRCA2. Está agendada quimioterapia para esta doente e foi
aconselhada a não engravidar. Tomou contraceptivos orais
(CO) durante a adolescência sem efeitos adversos. Qual
destes é o método contraceptivo mais indicado para esta
mulher?
0/1
a) Contraceptivo oral combinado
b) DIU hormonal
c) Adesivo contraceptivo
d) DIU de cobre
e) Anel vaginal
Comentário
Métodos contraceptivos com componente hormonal estão contra-indicados na presença de
cancro da mama maligno (a progesterona e estrogénios podem induzir a proliferação do
tecido mamário maligno).

91- Mulher de 68 anos, com história conhecida de HTA e


dislipidémia, medicada em ambulatório com lercanidipina,
valsartan, atorvastatina e ibuprofeno em SOS por patologia
osteoarticular degenerativa. Dá entrada no serviço de urgência,
acompanhada pela família, por quadro com 3 horas de
evolução de náuseas e vómitos, cefaleia intensa e discurso
confuso. À avaliação à admissão SU com PA 210/125 mmHg,
com disartria e diminuição da força dos membros superior e
inferior à direita. Realizou TC crânio encefálico que confirmou a
hipótese de hemorragia intracraniana. Qual a abordagem
terapêutica mais adequada?
0/1
a) Trata-se de uma urgência hipertensiva pelo que se deve reduzir a
PA com captopril
b) Deve-se reduzir rapidamente a pressão arterial para uma PA alvo
de <140/90 mmHg
c) Não deve ser tratada como uma emergência hipertensiva pois a PA
máxima medida no serviço de urgência foi <220/140 mmHg
d) O labetalol por via endovenosa pode ser uma opção terapêutica
eficaz
e) Os nitratos estão contraindicados neste caso para diminuição da
pressão arterial
Comentário
Quadro de emergência hipertensiva - rapidamente progressivo com elevação aguda e
grave da pressão arterial, associada a lesão de órgão alvo. O que diferencia entre
emergência e urgência hipertensiva é a existência de lesão órgão alvo, não o valor
absoluto de PA. A medicação anti-hipertensora por via oral está recomendada na urgência
hipertensiva. Na emergência apenas terapêutica via parentérica como o labetalol. A
redução da PA deve ser forma controlada e gradual para evitar o risco de hipoperfusão e
isquémia de órgão. Os nitratos (como a nitroglicerina IV) também são uma opção
terapêutica no tratamento da emergência hipertensiva.

92 - Teresa R., de 29 anos, recorre à consulta com o seu


médico de família com queixas de problemas de sono desde há
2 meses. Reporta o início do quadro a uma discussão com o
seu namorado. Desde então tem dificuldade em adormecer e
manter o sono, ficando frustrada por perceber que não
consegue adormecer. Da avaliação, não apresenta alterações
ao exame físico, nem alterações psicopatológicas. Nega estar
medicada com algum fármaco ou consumir substâncias de
abuso. Relativamente a este caso, qual lhe parece ser a melhor
abordagem terapêutica?
0/1
a) Prescrever uma benzodiazepina para o tratamento da insónia
b) Realizar uma polissonografia para excluir patologia orgânica
c) Explicar as medidas gerais de higiene do sono
d) Investigar substâncias de abuso através de avaliação de sangue e
urina
e) Realizar uma ressonância magnética cerebral para excluir causa
estrutural para a insónia
Comentário
Parece tratar-se de um caso de insónia primária, pelo que a primeira linha de tratamento é
através do recurso de medidas gerais de higiene do sono. A alínea a) está incorreta pois
antes da utilização de fármacos, devem ser tentadas medidas não farmacológicas. A
alínea b) está incorreta pois a realização de uma polissonografia não acrescentaria nada
ao diagnóstico desta doente, que pelas queixas tem uma insónia primária. A alínea d) está
incorreta pois esta doente descreve uma causa plausível para o quadro clínico de insónia
primária e nega consumo de alguma destas substâncias. A alínea e) está incorreta pois
perante a situação de causalidade que se estabeleceu entre o conflito conjugal e a insónia,
é adequado tentar-se o tratamento antes de se ponderarem outras hipóteses de
diagnóstico.

93 – Criança de 23 meses, recorre ao Serviço de Urgência


acompanhada por ambos os pais por quadro com 2 dias de
evolução de febre (Temperatura máxima de 39ºC, picos de
8h/8h), disúria, hematúria, dor abdominal e urina com cheiro
fétido. Ao exame objectivo destaca-se: temperatura timpânica
de 38.9ºC, uso de fralda, desconforto à palpação da região
púbica e Murphy renal positivo. Realizo avaliação analítica que
revelou: leucocitose, sem alterações na função renal ou no
ionograma. Análise sumária de urina: Densidade 1.013;
Proteína Negativo; Sangue Moderado; Glucose Negativo;
Corpos cetónicos Negativo; Esterase leucocitária Positiva;
Nitritos Positivo; Bactérias Moderado; Leucócitos 50/campo;
Eritrócitos 20-30/campo; Cilindros Nenhuns; Cristais Nenhuns.
A Urocultura revelou crescimento de 100 000 UFC/mL de
Escherichia coli. Perante o quadro clínico, iniciou antibioterapia
e a febre resolveu no segundo dia de internamento. Após
concluir o ciclo apropriado de antibiótico, qual a atitude mais
correcta a tomar na abordagem desta doente?
0/1
a) A doente não necessita de mais avaliação complementar
b) Ecografia renal e vesical
c) Repetir hemograma
d) Repetir urocultura
e) Iniciar profilaxia antibiótica diária
Comentário
"Ecografia da bexiga e dos rins é recomendada para lactentes e crianças sem continência
de esfíncteres (que ainda usem fralda) num primeiro episódio de ITU febril, de forma a
excluir anormalidade estruturais ou detectar hidronefrose. A cistouretrografia miccional
seriada (CUMS) está indicada se a ecografia é anormal (hidronefrose, lesão cicatricial ou
outras alterações sugerindo obstrução ou anormalidade congénita). Refluxo vesico-ureteral
é a anormalidade mais comummente encontrada e é classificada do grau I (apenas ureter)
ao grau V (dilatação franca completa do ureter e obliteração da anatomia calicial e
pélvica). A DMSA scan (ácido dimercaptossuccínico com tecnécio-99mm) pode identificar
pielonefrite aguda e é mais útil na definição de lesões cicatriciais como efeito tardio de
ITU.(...) Lactentes e crianças que não têm a resposta clínica esperada dentro de 2 dias
após terem iniciado terapêutica antimicrobiana devem ser reavaliados, colher-se nova
amostra de urina para urocultura, e ser sujeito a avaliação imagiológica para excluir a
existência de abcesso renal. (...) Há evidência de que a profilaxia antibiótica pode prevenir
as infeções mais severas recorrentes sintomáticas, no entanto, o efeito é pequeno e está
associado com o desenvolvimento de organismos resistentes. O impacto da profilaxia
secundaria para prevenir lesões cicatriciais é desconhecido."

94 - Carlos T, 42 anos, dirige-se ao serviço de urgência por


dificuldade em adormecer. Durante a anamnese, diz que não
tem energia, chora diariamente, não tem apetite e admite que
“vejo o mundo sem esperança (…) já pensei em atirar-me de
uma ponte”. Relaciona início do quadro ao fim de um namoro
de longa duração, há cerca de 3 meses. Fez a avaliação do
risco de suicídio deste doente. O que é que não deve fazer
parte da sua abordagem?
0/1
Devo evitar falar sobre o seu plano de suicídio pelo risco aumentado
de se concretizar
Devo inquirir sobre sintomas que sugiram patologia psiquiátrica
subjacente
Devo contactar a família do doente
Devo inquirir sobre tentativas de suicídio prévias
Devo inquirir sobre consumos abusivos de substâncias ilícitas
Comentário
Ver abordagem ao doente com risco de suicídio:
https://www.aafp.org/afp/2003/1101/p1814.html

95 - Homem de 28 anos que recorre ao Serviço de Urgência


por febre, astenia, mialgias e vómitos com uma semana de
evolução. Diagnóstico há 3 meses de leucemia mielóide
crónica, em fase blástica, com necessidade de esplenectomia e
posterior citorredução eficaz. Medicado com imatinib 800mg id
e amoxicilina 1000mg 2id. Ao exame objetivo apresentava-se
colaborante, polipneico (apesar de negar dificuldade
respiratória), anictérico, febril (38,6ºC), taquicárdico e
normotenso. Sem outras alterações relevantes. Analiticamente
apresentava hiperleucocitose (325 G/L), anemia microcítica
hipocrómica (hemoglobina 11,0 g/dL), trombocitopenia (71
G/L), creatininémia de 1,18 mg/dL (basal de 0.69 mg/dL),
hipercaliémia (9,9 mmol/L; sem alterações no ECG e não
confirmada na gasometria), hipocalcémia (8,7 mg/dL), LDH
sérica de 7130 U/L e proteína C reactiva de 1,89 mg/dL. Foi
doseado fosfato (normal) e ácido úrico (21,0 mg/dL). Em
relação ao caso clínico o que não é adequado considerar?
0/1
a) Estes resultados analíticos sugerem a hipótese diagnóstica de
síndrome de lise tumoral
b) A leucemia mielóide crónica é o tumor mais frequentemente
associado à síndrome de lise tumoral, pelo que devemos iniciar
imediatamente o seu tratamento empírico
c) A hiperuricemia grave pode explicar a lesão renal aguda, uma vez
que a deposição de cristais de ácido úrico induz um quadro de
nefropatia aguda
d) A pseudohipercaliémia pode ser causada pelo quadro de
hiperleucocitose
e) O tratamento urgente passa pelo uso da rasburicase, que faz a
conversão rápida do ácido úrico em alantoína
Comentário
Os tumores mais frequentemente associados a esta síndrome são os rapidamente
proliferativos, como o linfoma de Burkitt e a LLA, tipicamente ocorrendo durante ou até 5
dias após um tratamento de QT.

96 - Doente do sexo masculino, de 54 anos de idade. Recorre


ao seu Neurologista, onde é acompanhado há algum tempo,
por alteração da marcha, presente desde há cerca de 3 anos.
As alterações na marcha foram precedidas por perda gradual
da destreza em ambas as mãos, assim como presença de
tremor durante a realização de movimentos finos com as mãos,
como pegar numa chávena ou escrever. Nessa altura foi
diagnosticado com Doença de Parkinson e medicado com
levodopa + carbidopa. A medicação não surtiu nenhum efeito,
com agravamento posterior da lentificação dos movimentos
finos e predominantemente com alterações na marcha. Há
cerca de um ano apresenta queixas de disfunção eréctil e
incontinência urinária, sintomas esses que surgiram pela
primeira vez. Em termos de antecedentes nega patologias de
relevo, assim como na história familiar. Ao exame físico
apresenta PA de 130/85mmHg, FC de 75bpm e apirético. Bom
estado geral, orientado, com marcha atáxica e discreta
dismetria nos 4 membros. Evidente bradicinésia ao testar
capacidade de realizar movimentos rápidos. Sem alterações da
força muscular, tónus e sensibilidade. Os reflexos
osteotendinosos encontravam-se normais, não havendo
evidência de atingimento de pares cranianos. O doente traz
uma RMN feita no exterior que evidencia, nas imagens
ponderadas em T1, sinal hot cross bun (sinal da cruz) ao nível
da ponte assim como atrofia dos pedúnculos cerebelosos.
Tendo em conta este quadro clínico, qual o diagnóstico mais
provável?
0/1

a) Incumprimento terapêutico por parte do doente


b) Doença de Parkinson indevidamente tratada farmacologicamente
c) Atrofia de Sistemas Múltiplos
d) AVC da artéria cerebral média esquerda
e) Adenoma da Hipófise
Comentário
Atrofia de Sistemas Múltiplos

O doente apresenta-se clinicamente com uma síndrome cerebelosa (marcha atáxica e


dismetria nos 4 membros) associada a uma síndrome disautonómica (justificada pela
disfunção eréctil e incontinência urinária). Tendo em conta a presença de uma síndrome
clínica de parkinsonismo atípico, pois não há resposta favorável à levodopa, associada ao
atingimento cerebeloso e autonómico, ainda para mais com alterações típicas descritas em
estudo de ressonância magnética cerebral (sinal da cruz da ponte e atrofia dos pedúnculos
cerebelares), o diagnóstico etiológico mais provável é atrofia de sistemas múltiplos. É uma
doença neurodegenerativa que afeta a região estriato-nigrada e também o cerebelo ou
núcleos autonómicos do tronco cerebral, constituindo importante diagnóstico diferencial da
Doença de Parkinson. Como já referido, ao contrário da anterior, neste caso há uma
resposta precária aos agentes dopaminérgicos (como a levodopa), tendo inicialmente sido
prescrita essencialmente pela presença de bradicinésia e tremor, importante clínica
também da Doença de Parkinson. Há vários subtipos de atrofia de sistemas múltiplos,
conforme o local do SNC de maior atingimento neurodegenerativo e clínica
correspondente.

97 - Doente do sexo feminino de 67 anos recorre ao serviço de


urgência queixando-se de um início abrupto de uma dor de
cabeça “como nunca tinha sentido (…) a pior dor de cabeça da
minha vida” (sic). A dor surgiu 15 minutos antes de chegar ao
hospital, quando assistia a um filme no cinema “felizmente ali
perto” (sic). Doente refere antecedentes de enxaqueca, assim
como a sua mãe e irmã. Trata-se de uma doente já
diagnosticada com hipertensão arterial e Diabetes Mellitus tipo
2. No exame físico, apresentava temperatura auricular de
36,3ºC, FC de 96bpm e PA de 100/70 mmHg. Apresentava
evidente rigidez da nuca e restante exame físico (incluindo
exame neurológico) sem alterações de relevo. Tendo em conta
as várias suspeitas relativamente à etiologia desta cefaleia,
qual o seguinte passo mais indicado na abordagem desta
doente?
0/1
a) Punção Lombar por suspeita de meningite aguda
b) Angiografia cerebral por suspeita de hemorragia intracraniana
c) Tomografia axial computorizada, porque quadro mais provável é o
de neoplasia cerebral
d) Administração de Metoclopramida + Triptano IV por se tratar de
uma crise aguda de enxaqueca
e) Tomografia axial computorizada, por elevada probabilidade de
hemorragia subaracnoideia
Comentário
Dada a descrição das características da dor, a etiologia mais provável é uma cefaleia
secundária a hemorragia subaracnoideia. Mesmo que não suspeitássemos desse quadro,
a doente apresenta vários sinais e sintomas (idade superior a 55 anos, dor descrita como a
pior de sempre e início abrupto de uma dor severa, rigidez da nuca que nos devem alertar
para uma doença estrutural subjacente que deve motivar investigação adicional, sendo
muitas vezes o primeiro passo a realização de exames de imagem. A punção lombar pode
ser um exame necessário nesta investigação adicional, no entanto, o facto de a doente
não apresentar febre, torna o quadro de meningite improvável, e por isso a opção é
incorrecta. A opção é errada também pois apesar da angiografia ser um exame que pode
chegar a ser usado nesta avaliação, não se trata do primeiro exame a realizar após o
exame objectivo, devendo se dar prioridade aos exames de imagem. A opção é incorrecta
porque a neoplasia não é o quadro mais provável dada a história da doente. A opção é
incorrecta porque, apesar dos antecedentes pessoais e familiares de enxaqueca, e do
episódio até poder ter ocorrido com trigger no cimena, a história clínica e o exame físico
não apontam nessa direcção, sendo a enxaqueca improvável neste quadro (apesar da
medicação IV referida estar correcta para o alívio agudo de crises severas). Por fim, só
nos resta a opção – de facto, o quadro que imediatamente suspeitamos devido às queixas
da doente, à rigidez da nuca e à ausência da febre é a hemorragia subaracnoideia, sendo
que nestes casos, então, o primeiro passo na investigação adicional passa numa primeira
linha pela realização de exames de imagem (TAC ou RMN).

98 - Uma mulher de 28 anos foi enviada pela sua médica de


família à consulta de Endocrinologia por quadro de amenorreia,
aumento do peso e infertilidade. Traz análises pedidas pela
clínica do CS, com avaliação de Hemograma, Creatinina,
Ionograma, LH, FSH e Prolactina, sendo que a única alteração
identificada é Prolactina de 584,2ng/mL (valores de referência
2,8-29,0). Tem o diagnóstico prévio de Esquizofrenia e está
medicada com Risperidona desde os 17 anos de idade. Tendo
em conta o quadro clínico, qual seria a sua abordagem?
0/1
a) A terapêutica com Risperidona não provoca elevação dos níveis
séricos de Prolactina, pelo que devo manter a sua toma
b) A avaliação da função tiroideia tem pouca relevância nesta doente,
pelo que não deve ser pedida
c) Tendo em conta a grande elevação dos valores de prolactina, devo
assumir que estou perante um quadro de hiperprolactinemia
iatrogénica
d) A marcha diagnóstica deve ser continuada através da realização de
ecografia abdominal para exclusão de alterações hepáticas
e) Devo realizar ressonância magnética crâneo-encefálica
Comentário
A doente está medicada com Risperidona, um dos fármacos associados a maiores níveis
séricos de Prolactina. No entanto, valores de Prolactina desta magnitude estão
habitualmente associados a lesões a nível central, mais frequentemente a Prolactinomas,
motivo pelo qual a Ressonância Magnética crânio-encefálica é um exame de crucial
importância nesta doente. Deverá também ser completado o perfil hormonal sérico com
avaliação das restantes hormonas hipofisárias (ex. TSH)

99 - Uma mulher de 60 anos vai a uma clínica por urgência


urinária constante. Durante os últimos 3 anos, a doente tem
perdido urina várias vezes ao dia. Refere ainda secura e
prurido vaginal, bem como infecções urinárias de repetição no
último ano. Aos 52 anos foi submetida a uma histerectomia
com dupla anexectomia por adenocarcinoma do endométrio,
encontrando-se na menopausa desde então. A doente não é
sexualmente activa e não toma medicação. Ao exame
objectivo, destaca-se: epitélio vaginal fino com áreas de
eritema, pele vulvar com elasticidade reduzida e retração dos
pequenos lábios. Qual destas é a causa mais sugestiva para as
perdas urinárias nesta mulher?
0/1
a) Neoplasia da bexiga
b) Deficiência de estrogénios
c) Hipermotilidade uretral
d) Fístula vesico-vaginal
e) Esclerose vulvar do líquen
Comentário
O hipoestrogenismo resulta na atrofia das camadas superficiais e intermédias da vagina e
uretra, o que contribui para a vaginite atrófica observada na doente, bem como,
incontinência e infecções do tracto urinário de repetição.

100 - Uma mulher de 79 anos, recorre ao hospital por dispneia


e toracalgia pleurítica com 2 dias de evolução, sem relação
com o esforço. No dia anterior iniciou uma tosse seca que não
valorizou. Nega ortopneia, dispneia paroxística noturna e
edema dos membros inferiores. Como antecedentes relevantes
a destacar apenas hipertensão arterial e osteoporose, tendo
sido submetida a cirurgia por fratura do colo do fémur 3
semanas antes. Ao exame objetivo encontrava-se polipneica,
sudorética, febril (38,5ºC), pressão arterial 108/59 mmHg e
frequência cardíaca de 105 bpm. Estava consciente e orientada
em todas as vertentes (Glasgow coma scale 15) e sem outras
alterações no restante exame físico. Realizou uma radiografia
de tórax sem alterações pleuroparenquimatosas agudas e um
electrocardiograma que se apresenta em seguida. Das
seguintes hipóteses diagnósticas qual lhe parece mais provável
neste caso clínico?
0/1
a) Enfarte Agudo do Miocárdio sem elevação do segmento ST
b) Insuficiência Cardíaca Descompensada
c) Pneumonia Adquirida na Comunidade
d) Tromboembolismo pulmonar
e) Ansiedade
Comentário
O caso clínico refere-se a uma situação de dispneia aguda após cirurgia ortopédica. O
único fator de risco cardiovascular conhecido é a hipertensão arterial. A história e os
achados ao exame objetivo (polipneia, taquicardia, sudorese) são sugestivos de um
eventual tromboembolismo pulmonar, corroborado pelo ECG com o padrão clássico
S1Q3T3, bloqueio de ramo direito e inversão das ondas T de V1 a V4. A ausência de
história prévia de sintomas de insuficiência cardíaca torna mesmo provável a hipótese de
descompensação de insuficiência cardíaca como causa da dispneia aguda. As
características da dor, a ausência de outros fatores de risco cardiovasculares e o
electrocardiograma tornam a hipótese e enfarte agudo do miocárdio menos provável. Da
mesma forma, apesar da febre e tosse (sintomas e sinais também possíveis em situações
de TEP), uma radiografia de tórax sem alterações tende a afastar a hipótese de
pneumonia. A ansiedade é um diagnóstico de exclusão, que não deve ser assumido na
presença de alterações dos exames complementares que são sugestivas de outras causas
de dispneia.

101 - Doente com 70 anos, com antecedentes pessoais de


enfarte agudo do miocárdio há cerca de 10 anos. Hipertenso e
com dislipidemia. Medicado com aspirina, amlodipina e
sinvastatina. Recorre ao SU por edema unilateral da perna
direita. Ao exame objectivo, doente apresenta-se febril e com
placa eritematosa de limites mal definidos, com calor e dor à
palpação. Sinal de Godet negativo. Analiticamente apresenta
subida dos parâmetros inflamatórios. Tendo em conta o quadro
clínico, qual a sua principal hipótese de diagnóstico?
0/1
Insuficiência cardíaca descompensada
Erisipela
Celulite
Escarlatina
Impétigo
Comentário
O quadro clínico, representado pela imagem, é sugestivo de celulite do membros inferior.
O caracter unilateral com sinal de Godet negativo tende a excluir a hipótese de
insuficiência cardíaca descompensada. A erisipela representa uma infecção mais
superficial, que se representa por uma plca de limites bem definidos. O impétigo e a
escarlatina não apresentam características clínicas enquadráveis no caso descrito.

102 - Mulher de 76 anos com antecedentes pessoais de


hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, doença
renal crónica e doença pulmonar obstructiva crónica. Medicada
para a sua patologia de base. Recorre ao seu médico de
família por quadro de dispneia com agravamento nos últimos 6
meses, para pequenos esforços. Estava apirética e à
auscultação revelava tons arrítmicos, sopro mesossistólico grau
II/VI no foco aórtico e fervores bibasais. Neste contexto fez
ECG que revelou: ausência de ondas p, ritmo irregularmente
irregular, FC 82bpm. Pedido então ecocardiograma
transtorácico que documentou: Estenose aórtica ligeira,
Hipertrofia ventricular ligeira; fracção de ejeccção estimada em
60%; Dilatação grave da aurícula esquerda; Insuficiência
tricúspide ligeira; Função sistólica do ventrículo direito
preservada. Tendo em conta o quadro clínico, qual a principal
hipótese de diagnóstico?
0/1
Fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida
Pneumonia aguda
Estenosa aórtica sintomática
Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção preservada
Insuficiência cardíaca com fracção de ejecção reduzida
Comentário
Doente apresenta quadro sugestivo de insuficiência cardíaca, e segundo relatório de
ecocoardiograma uma Fej de 60%, pelo que se considera estar preservada. A Estenose
aórtica ligeira é assintomática - o início de sintomas associa-se a obstrução grave e com
forte agravamento do prognóstico; Considera-se que a resposta ventricular é rápida
quando é >100bpm. A pneumonia aguda cursa com febre e não explica o agravamento
progressivo da dispneia de esforço.

103 - Doente sexo feminino, 45 anos, com história de disfagia,


é encaminhada para consulta da especialidade pelo seu
médico de famíliA. Apresenta-se com nódulo da tiróide, com
12mm na Ecografia. Realizou PAAF que revelou nódulo
quístico. Analiticamente, TSH 0,5 µU/mL e T4 livre 1 ng/dL .No
caso clínico em apreço, qual o tratamento mais adequado?
0/1
a) Lobectomia
b) Aspiração
c) Tiroidectomia
d) Repetir PAAF
e) Nenhum dos anteriores
Comentário
Um nódulo quístico resolve com aspiração em 75% casos. Só se avança para
lobectomia/tiroidectomia após 3 aspirações, com posterior reacumulação. É desnecessário
repetir a PAFF. Havendo uma terapêutica adequada à maior parte dos casos, é essa que
se deve utilizar nesta fase.

104 - Doente do sexo masculino, 76 anos, recorre ao serviço


de urgência por quadro com alguns dias de evolução de
insónias, ansiedade e, de acordo com os familiares,
movimentos repetitivos e involuntários súbitos com a língua,
olhos e por vezes com as mãos. Tem antecedentes de
diabetes mellitus tipo II, hipertensão arterial e gastroparesia.
Medicado com domperidona, metoclopramida, metformina,
lisinopril e aspirina. Qual dos seguintes medicamentos será,
provavelmente, o responsável pelos sintomas do doente?
0/1
a- Domperidona
b- Metoclopramida
c- Metformina
d- Lisinopril
e- Aspirina
Comentário
Os sintomas que o doente apresenta são efeitos adversos conhecidos de medicamentos
antidopaminérgicos. Antidopaminérgicos de acção central, como a metoclopramida, podem
causas distúrbios de movimento irreversíveis como a discinésia tardia, particularmente em
doentes idosos. Outros efeitos como distonias, distúrbios do sono e do humor podem
também ocorrer com a metoclopramida. A domperidona, apesar de antagonista
dopaminérgico D2, tem efeitos pró-cinéticos e anti-eméticos, mas não penetra na maioria
das regiões cerebrais e, como tal, a ansiedade e as reacções distónicas são raras. Os
restantes fármacos apresentados não pertencem à classe dos antidopaminérgicos.

105 - Uma mulher de 24 anos de idade, gesta 1 para 0, de 8


semanas de gestação recorre ao serviço de urgência (SU) por
náuseas e vómitos. Refere ainda um ligeiro desconforto
epigástrico. A doente nega febre, calafrios, cefaleias ou dor
abdominal. Ao exame objectivo, encontrava-se ligeiramente
taquicárdica, mas sem outras alterações. Avaliação analítica
sem alterações (incluindo função tiroideia, ionograma e análise
de urina). Ecografia abdominal sem alterações. Tendo em
conta o quadro clínico, qual a melhor abordagem terapêutica?
0/1
Internar de imediato a doente
Iniciar metoclopramida
Pedir Rx abdómen
Dado o provável caso de hiperemesis gravidarum, deve ser iniciada
corticoterapia
Garantir via oral, tranquilizar a doente e explicar sinais de alarme que
justificam regresso ao serviço de urgência
Comentário
As náuseas e vómitos ocorrem na maioria das gravidezes. No presente quadro clínico
tinham já sido excluídas as principais patologias que justificavam internamento ou estudo
complementar. A primeira linha terapêutica é a rehidratação, estando a terapêutica
farmacológica reservada às doentes sem via oral ou com quadros persistentes. A
hiperemesis gravidarum é rara (1% das gravidezes) não sendo a principal suspeita
diagnóstica.
Não deve ser feito Rx abdómen neste caso - exposição a radiação sem benefício clínico
para a doente.

106 - Uma doente de 16 anos tem uma história de duches


excessivos com cerca de 6 meses de evolução. Chega a tomar
duches de 5 horas de duração. Estes duches são precedidos
de pensamentos recorrentes de estar suja ou poder cheirar
mal. A doente fica progressivamente mais ansiosa por causa
destes pensamentos a não ser que consiga ir tomar um duche.
Refere ao seu médico que tem uma ordem particular pela qual
tem de tomar banho, caso contrário tem de começar tudo de
novo. Tem noção de que os seus pensamentos e
comportamentos não são normais e fica angustiada com isso.
Tendo em conta o quadro clínico, qual a sua principal hipótese
de diagnóstico?
0/1
a- Agorafobia
b- Perturbação da ansiedade generalizada
c- Perturbação obsessivo-compulsiva
d- Esquizofrenia
e- Delirium
Comentário
A perturbação obsessiva-compulsiva inicia-se habitualmente no final da infância – início da
idade adulta e tem uma prevalência ao longo da vida de cerca de 2,5%. A ansiedade
associa-se geralmente a um agravamento dos sintomas, no entanto, eventos de vida
traumáticos não são causadores desta perturbação. Apesar de uma minoria dos doentes
ter períodos de remissão completa, cerca de um terço dos doentes têm um curso flutuante
e até 60% tem um curso progressivo e constante. Muitos doentes melhoram com a
intervenção farmacológica. Os fármacos mais usados são os SSRIs como a fluoxetina e a
sertralina, apesar do antidepressivo tricíclico a clomipramina também ser usado. Não
existem estudos que mostrem benefício com a psicoterapia psicodinâmica.

107 - Uma mulher de 79 anos, recorre ao hospital por dispneia


e toracalgia pleurítica com 2 dias de evolução. Como
antecedentes, refere hipertensão arterial e osteoporose, tendo
sido submetida a cirurgia por fratura do cólo do fémur 3
semanas antes. Ao exame objetivo encontrava-se polipneica,
apirética, pressão arterial 108/59 mmHg e frequência cardíaca
de 105 bpm. Os membros inferiores apresentavam um edema
assimétrico à direita, até à raiz da coxa (sinal de Godet ++) e
com sinal de Homans positivo. Analiticamente apresentava D-
dímeros 37 569 ng/dL e uma troponina T de alta sensibilidade
normal. Tendo em conta o quadro clínico, foi decido início de
anticoagulação. Qual o fármaco que escolheria?
0/1
a) Enoxaparina 1mg/kg/dia
b) Edoxabano
c) Rivaroxabano
d) Varfarina 5mg PO
e) Dabigatrano
Comentário
As opções de hipocoagulação no TEP são variadas. É possível iniciar hipocoagulação com
HBPM (dose 1 mg/kg/dia 2 vezes ao dia) ou com um dos anticoagulantes orais directos.
Dentro desta última classe, o apixabano e o rivaroxabano podem iniciar-se em
monoterapia, ao contrário do edoxabano e dabigatrano, onde é necessário um ciclo de
anticoagulação parentérica prévio. A varfarina nunca pode ser iniciada em monoterapia
pelo seu efeito protrombótico nos primeiros 5 dias de terapêutica.

108 - Homem 80 anos, com antecedentes de HTA, Diabetes


mellitus tipo 2, angor de esforço, DRGE e Asma mal
controlada. Refere quadro de agravamento progressivo nos
últimos 3 meses de dispneia, com necessidade de dormir com
3 almofadas, com múltiplos despertares nocturnos e ligeiro
edema dos membros inferiores de predomínio vespertino.
Realizou, a pedido do seu médico assistente, um
Ecocardiograma com doppler TT, para confirmação da suspeita
diagnóstica de Insuficiência Cardíaca.Quais dos seguintes
achados ecográficos confirmam este diagnóstico?
0/1
a) Estenose aórtica moderada
b) Hipertrofia ventricular esquerda
c) Fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 33%
d) Disfunção diastólica
e) Sinais compatíveis com Hipertensão pulmonar
Comentário
No ecocardiograma TT, o único achado que faz automaticamente diagnóstico de IC é a Fej
inferior a 40%,
109 - Doente de 38 anos, do sexo feminino, raça negra,
vegetariana, natural de Angola, mudou-se recentemente para
Portugal, tendo tido a primeira consulta com o seu Médico de
Família. Não são conhecidos outros antecedentes pessoais
relevantes e não faz qualquer medicação habitual. Foi pedida
uma avaliação laboratorial que revelou uma anemia microcítica.
Os níveis séricos de ferro, ferritina, TIBC e transferrina
encontravam-se normais. Pedida electroforese se
hemoglobinas que revelou aumento da hemoglobina A2. Tendo
em conta o quadro clínico, qual a sua principal hipótese de
diagnóstico?
0/1
a- Drepanocitose
b- Anemia ferropénica
c- Anemia perniciosa
d- Traço beta-talassémico
e- Traço alpha-talassémico
Comentário
Quadro clínico sugestivo de traço beta-talassémico,

Avaliação de microcitose pode ser consultada em:


https://www.aafp.org/afp/2010/1101/p1117.html

110 - Mulher, 70 anos, dirige-se a consulta da urgência por


aparecimento de tumefação dolorosa no canto interno do olho
direito, com olho vermelho, lacrimejo e exsudação purulenta.
Ao exame objetivo apresenta sinais vitais estáveis, TA 128/76
mmHg , 78 bpm. Febril (T 38.4ºC). Ao exame ocular,
apresentava hiperémia conjuntival associada a tumefação
eritematosa a nível do canto interno do olho direito e saída de
conteúdo purulento com a expressão manual da tumefação.
Sem outras alterações de relevo, sem alterações da acuidade
visual, reflexos pupilares mantidos. Qual o diagnóstico mais
provável nesta doente?
0/1
a) Chalázio
b) Dacriocistite
c) Canaliculite
d) Conjuntivite viral
e) Celulite orbitária
Comentário
Uma dacriocistite corresponde a uma infecção do saco lacrimal, localizado a nível do canto
interno do olho. Bactérias Gram-positivas são os agentes patogénicos mais comuns. Os
doentes podem apresentar como sintomas dor, eritema e edema da região do saco
lacrimal, lacrimejo, exsudação e febre. A compressão do saco lacrimal pode levar à saída
de conteúdo mucoso ou purulento pelo ponto lacrimal.

111 - Doente de 60 anos, referenciado pelo médico de família


por placa pigmentada do dorso, com crescimento recente. À
sua observação documenta: placa assimétrica, de limites mal
definidos, com cor heterogénea e com cerca de 8 mm. Tendo
em conta quadro clínico fez dermoscopia, que se apresenta na
imagem. Qual a sua principal hipótese de diagnóstico?
0/1

a- Queratose seborreica
b- Nevo melanocítico
c- Melanoma maligno
d- Carcinoma basocelular
e- Carcinoma espinocelular
Comentário
Imagem sugestiva de lesão com rede melanocítica, cumprindo critérios ABCDE para
Melanoma Maligno.
112- Doente de 18 anos, sexo masculino, apresenta-se na
consulta de Dermatologia com placa eritemato- descamativa na
perna direita, com 2 semanas de evolução. Discretamente
pruriginosa e com crescimento nos últimos dias. Sem
antecedentes pessoais ou medicação habitual. Pedido exame
microscópico directo com hidróxido de potássio, que foi
positivo.Tendo em conta o quadro clínico, qual a sua principal
hipótese de diagnóstico?
0/1

a- Psoríase
b- Dermite irritativa de contacto
c- Dermite seborreica
d- Tinea corporis
e- Tinea cruris
Comentário
O exame directo com hidróxido de potássio positivo é utilizado para a identificação de
infecções por fungos. A tinea corporis era por isso a principal hipótese de diagnóstico
(tinea cruris refere-se a afecção da região inguinal).

113 – Tânia S., 31 anos é encaminhada pelo médico de família


para consulta da especialidade, por queixas de perda de
audição em ambos os ouvidos. À observação a otoscopia é
normal. É feito teste de Rinne, que é negativo em ambos os
lados. Após a realização de exames audiométricos, sabe-se
que na audiometria tonal existe gap aero-ósseo e a
timpanometria revelou um reflexo estapédico anormal,
bilateralmente. Perante estes dados, qual a etiologia mais
provável da hipoacúsia?
0/1
a) Otosclerose
b) Otite média serosa
c) Neurinoma do acústico
d) Miringosclerose
e) Nevrite vestibular
Comentário
Um teste de Rinne negativo e um gap aero-ósseo suportam a ideia de uma hipoacúsia de
condução. Uma hipoacúsia de condução bilateral, otoscopia sem alterações, e reflexos
estapédicos alterados, são compatíveis com a suspeita de otosclerose. Corrobora esta
ideia a idade e sexo da doente, e o diagnóstico definitivo é cirúrgico. A OMS seria visível
na otoscopia (abaulamento do tímpano) e o neurinoma do acústico dá hipoacusia
neurosensorial.

114 - Uma mulher, de 55 anos, previamente saudável recorreu


à consulta do Médico de Família por sensação de massa
cervical desde há 2 dias. Referia ainda odinofagia, febre e
calafrios desde o dia anterior. À observação cervical palpa-se
nódulo na região do lobo direito da tiroide, móvel, indolor, de
consistência elástica e de aproximadamente 15mm de maior
diâmetro. A temperatura timpânica é de 38,8ºC, a orofaringe
está hiperemiada e palpa-se adenopatia retromandibular. Em
relação ao caso clínico qual considera o entendimento mais
correcto?
0/1
a) A investigação do quadro não se deve restringir à glândula tiroideia
b) O primeiro exame de investigação deverá ser a avaliação de função
tiroideia
c) O nódulo tiroideu tem características de suspeição, pelo que deverá
ser puncionado a curto prazo
d) Os sintomas da doente são compatíveis com hipertiroidismo,
devendo ser iniciada terapêutica profilática com fármacos antitiroideus
e) O quadro clínico e a palpação tiroideia são bastante sugestivos de
Tiroidite de Hashimoto
Comentário
A investigação do quadro não se deve restringir à glândula tiroideia

O quadro descrito aponta no sentido de quadro infeccioso a nível da orofaringe. O nódulo


tiroideu identificado aparenta ser um incidentaloma, sendo a restante palpação tiroideia
insuspeita.

115 - Doente de 54 anos recorre ao Médico Assistente por ter


sido objetivado pico hipertensivo (TA 178/88 mmHg) na
consulta de Medicina de Trabalho. Encontrava-se medicado
desde há 5 anos com enalapril + amlodipina 20 + 5 mg.
Apresentava também análises realizadas na semana anterior
com potássio sérico 2.9 mmol/L. Na consulta apresentava TA
165/84 mmHg, FC 74 bpm, SpO2 98% em ar ambiente e TT
36.2ºC. Ao restante exame objectivo sem alterações. O Médico
Assistente pretende iniciar estudo de hipertensão. Qual destas
opções é a menos indicada em relação ao caso clínico?
0/1
a) Solicitar monitorização ambulatória da pressão arterial (MAPA)
b) Solicitar doseamento de metanefrinas plasmáticas
c) Suspender anti-hipertensores para evitar falsos positivos/negativos
nas provas de rastreio
d) Corrigir potássio antes de solicitar ratio aldosterona-renina
e) Protelar TC das suprarrenais até confirmação de
hiperaldosteronismo primário
Comentário
Suspender anti-hipertensores para evitar falsos positivos/negativos nas provas de rastreio
O ratio aldosterona-renina deve ser avaliado sob potássio sérico normal, podendo ser
mantidos os anti-hipertensores, com excepção dos antagonistas dos receptores dos
mineralocorticóides.

116 - Grávida de 29 anos de idade, Gesta 3 Para 2, com 39


semanas e 2 dias recorre ao Serviço de Urgência da
Maternidade por perda de líquido em quantidade abundante e
contrações dolorosas e regulares com início há cerca de 2
horas. Os dois últimos partos tinham sido há 7 e 5 anos, ambos
eutócicos, sem complicações a destacar. Ao exame objetivo
realizado confirmou-se rotura espontânea de membranas e no
toque vaginal verificou-se colo apagado com 4,5 cm de
dilatação. A grávida manifestou desejo de não realizar
analgesia loco-regional durante o trabalho de parto. Ficou em
observação na Maternidade e passado 3 horas foi novamente
observada. O toque vaginal constatou colo sobreponível à
observação realizada na admissão da urgência. O que
considera estar a ocorrer nesta situação?
0/1
a) Trabalho de parto com evolução normal
b) Trabalho de parto com evolução anormal com alterações da
progressão do 2º estadio
c) Trabalho de parto com evolução anormal com falha da progressão
da fase latente do 1º estadio
d) Trabalho de parto com evolução anormal com falha da progressão
na fase ativa do 1º estadio
e) Trabalho de parto com evolução anormal com alterações da
progressão na fase ativa do 1º estadio
Comentário
O trabalho de parto é dividido em 3 estadios: o 1º estadio corresponde ao início do
trabalho de parto por contratilidade uterina regular e colo em apagamento até à dilatação
completa; o 2º estadio é o período expulsivo que vai desde a dilatação completa até à
expulsão fetal e o 3º estadio compreende a dequitadura. O 1º estadio pode ainda estar
subdividido numa fase latente, que vai desde as contrações uterinas regulares até ao
apagamento do colo e numa fase ativa, que vai desde o apagamento do colo (a DGS
considera colo apagado e 4 cm de dilatação) até à dilatação completa. Podem ocorrer
alterações da progressão do trabalho de parto ou falha na progressão. Neste caso clínico
basta identificar em que parte do trabalho de parto a grávida se encontrava. Com 4,5 cm
de dilatação e colo apagado encontrava-se na fase ativa do 1º estadio. Como o colo se
manteve com a mesma dilatação na observação realizada após 3h, pode-se diagnosticar
falha da progressão da fase ativa do 1º estadio do trabalho de parto.

117 - José, de 78 anos, sem antecedentes médico-cirurgicos


de relevo, é levado pela filha à consulta com o seu médico de
família. Na consulta, refere que o pai "anda muito esquecido.
Desde há um ano, mais ou menos a mesma altura em que
morreu a minha mãe. Ele chega a esquecer-se de onde vive e
do caminho para lá" (sic). Qual dos seguintes sintomas
procuraria adicionalmente, para diagnosticar um quadro de
demência?
0/1
a) Agitação
b) Flutuação do estado de consciência
c) Achados anormais na radiografia de crânio
d) Alucinações
e) Outro défice cognitivo
Comentário
De acordo com a classificação ICD-10, para o diagnóstico de demência são necessárias
alterações em, pelo menos, dois domínios cognitivos (memória, linguagem, pensamento
abstrato, julgamento, praxia, competências visuo-espaciais, personalidade ou conduta
social), suficientes para interferirem com o funcionamento social ou ocupacional. A alínea
b) está incorreta pois habitualmente não existe alteração do estado de consciência. A
alínea c) está incorreta pois as alterações estruturais que podem ser identificadas, são-no
habitualmente através de Tomografia axial computorizada ou ressonância magnética
demonstrando enfartes lacunares ou acidentes vasculares cerebrais antigos (apontado
para etiologia vascular de demência), atrofia cortical generalizada e alargamento
ventricular (apontando para demência de Alzheimer). A alínea d) está incorreta pois a
presença de sintomas psicóticos como alucinações não é específica nem necessária para
o diagnóstico.

118 - Um rapaz de 14 anos foi enviado pelo médico de família


à consulta de Pediatria por queixas de dor (por vezes muito
intensa) e alterações da sensibilidade intermitentes no membro
inferior direito. Para a consulta, trazia análises laboratoriais que
mostravam alterações do perfil lipídico: hipolipidemia com
colesterol total 101mg/dL, HDL 22mg/dL e LDL 44mg/dL; e
hipertrigliceridemia (175mg/dL). À observação na consulta de
Pediatria, objetivou-se a presença de hepatoesplenomegalia e
tonsilas palativas com coloração alaranjada.
0/1
a) Défice de CEPT
b) Disbetalipoproteinemia Familiar
c) Doença de Tangier
d) Défice Familiar de ApoB-11
e) Hipertrigliceridemia Familiar
Comentário
A Doença de Tangier deve-se a uma mutação no gene ABCA1, condicionando alteração
do transporte de colesterol para as HDL. Desta forma, estas são eliminadas rapidamente
da circulação sanguínea, motivo pelo qual os seus níveis séricos estão diminuídos e existe
acumulação de colesterol a nível dos tecidos, nomeadamente tecido linfático do anel de
Waldeyer (patognomónico) e sistema nervoso (neuropatia periférica intermitente).
119 - Doente do género masculino, 45 anos, seguido em
consulta da especialidade por colite ulcerosa diagnosticada há
4 anos, com atingimento proximal até ao ângulo hepático.
Medicado com mesalazina oral. Por quadros recorrentes de dor
no hipocôndrio direito, febre e icterícia, foi pedida CPRE que
demonstrou: estenoses multifocais dos ductos biliares,
alternando com zonas de ducto de tamanho normal, afectando
a árvore biliar intra-hepática e extra-hepática. Tendo em conta
o quadro clínico, qual a sua principal hipótese de diagnóstico?
0/1
a- Síndrome de Mirizzi
b- Coledecolitíase
c- Colecistopatia acalculosa
d- Colangite esclerosante primária
e- Cirrose biliar secundária
Comentário
Achados endoscópicos característicos de CEP.

Abordagem ao doente com CEP pode ser consultada no artigo:


https://emedicine.medscape.com/article/187724-workup

120 - Doente do sexo masculino, 34 anos, dirige-se ao Serviço


de Urgência (SU) por quadro de dor abdominal intensa
associada a náuseas, 3 episódios de vómitos e 1 dejeção
diarreica, com início há cerca de 10 horas. O doente refere
ainda que tem estado constipado, com tosse produtiva,
cefaleias e febre alta (temperatura timpânica máxima 38.3ºC),
nos últimos 4 dias, que tem controlado com paracetamol e
ibuprofeno. Como antecedentes pessoais, a destacar DRGE e
alcoolismo crónico desde há 3 anos, altura em que ficou
desempregado. Não realiza qualquer medicação habitual. No
SU, a sua temperatura é de 38.3ºC, FC 98 bpm e TA 120/74
mmHg. A auscultação é normal e não existe distensão
abdominal ou edema periférico. O fígado é percutível 8 cm
abaixo da grelha costal, liso e ligeiramente doloroso à
palpação. A avaliação analítica revela um hemograma normal,
ionograma sem alterações, creatinina 1.1 mg/dL, ALT 3440
UI/L e AST 2705 UI/L, FA 349 UI/L bilirrubina total 1.05 mg/dL,
bilirrubina direta 0.8 mg/dL, albumina sérica 3 g/dL e TP 14
segundos. Perante este quadro, qual o próximo passo mais
indicado?
0/1
a) Ecografia hepática para melhor caracterização da hepatomegália
b) Administração de carvão vegetal ativado para impedir a absorção
da última toma de paracetamol
c) Iniciar colestiramina ev
d) Iniciar imediatamente administração de N-acetilcisteína
e) Referenciar o doente para transplante hepático
Comentário
Os níveis elevados de transaminases e os valores normais de bilirrubina são fortemente
sugestivos de hepatotoxicidade pelo paracetamol. Nestes casos, a terapêutica com N-
acetilcisteína deve ser instituída, preferencialmente nas primeiras 8 horas, sendo segura e
efetiva mesmo quando a lesão já está em evolução.

121 – Utente de 62 anos recorre à sua consulta com queixas


de febre e mal-estar geral, que não sabe bem especificar.
Refere viagem recente pelo continente Africano durante cerca
de 3 semanas, tendo passado por várias regiões, todas elas
urbanas. O utente afirma ter tido todos os cuidados em relação
à prevenção das picadas de insetos e em relação às vacinas
que tomou antes de viajar, acrescentando que: "vi num site de
pessoas que já tinham feito este percurso todos os cuidados a
ter" (sic). Ao exame objetivo, o utente apresenta-se com
mialgias generalizadas, cefaleia holocraneana, febre com
temperatura timpânica 39,2ºC, taquicárdico com 108bpm, perfil
tensional normal e ligeiramente pálido e sudorético. Perante
este quadro clínico, qual a melhor abordagem?
0/1
a) Assumir que o doente estará com uma reação tardia à vacinação
que realizou antes de viajar. Prescrever anti-pirético e recomendar
repouso
b) Assumir que o doente tem malária e iniciar terapêutica com
Mefaquina
c) Assumir que o doente poderá ter contraído malária, iniciar
terapêutica de suporte e aguardar
d) Questionar o doente detalhadamente acerca do seu percurso,
tentando perceber se esteve em algum local onde possa ter sido
picado pelo mosquito transmissor de malária
e) Assumir que o quadro de febre se deverá a uma infeção por
Plasmodium spp. e pedir exames de verificação de diagnóstico, sem
protelar o início de terapêutica anti-malárica e de conforto
Comentário
Assumir que o quadro de febre se deverá a uma infeção por Plasmodium spp. e pedir
exames de verificação de diagnóstico, sem protelar o início de terapêutica anti-malárica e
de conforto

Num indivíduo em viagem ou no pós-viagem, qualquer febre é malária até prova em


contrário: isto deve-se essencialmente à maior urgência em tratar a malária, por ser
potencialmente fatal. Posto isto, o primeiro passo é estabilizar o doente e evitar a
progressão / disseminação da possível infeção por Malária e, portanto, iniciar tratamento
de suporte e anti-malárico - ao mesmo tempo que se diagnostica a malária,
nomeadamente através de serologias ou análise microscópica de amostra de fezes. A
pesquisa do exato percurso do doente nesta fase não é urgente, porque o doente está
sintomático. A terapêutica com Mefaquina é cada vez menos utilizada, por isso não seria a
primeira opção terapêutica.

122 - Doente sexo feminino, 38 anos, caucasiana. Gravidez


que terminou com cesariana há cerca de 3 semanas. Foi
admitida no serviço de urgência com quadro de dispneia para
esforços ligeiros com início há 5 horas, dor torácica tipo
pleurítica à esquerda e dor no membro inferior esquerdo com 7
dias de evolução. No atendimento inicial, apresentava agitação
psicomotora, taquipneia, baixa saturação de O2 (80% com 2L
de oxigénio por máscara facial). Na auscultação cardíaca
mostrava ritmo regular, sem sopros. No exame pulmonar,
apresentava expansibilidade diminuída e MV diminuído
difusamente. Abdómen sem alterações. Apresentava edema do
membro inferior esquerdo, mole e indolor, sem dor à dorsi-
flexão, com presença de varizes bilaterais. Teve um parto há 1
mês, cesariana com necessidade de hospitalização por 1
semana. Pretende calcular o risco desta doente ter um
tromboembolismo pulmonar. Qual dos seguintes achados não
favorece este diagnóstico?
0/1
a) Presença de hemoptises
b) Bradicardia
c) Quadro clínico sugestivo de trombose venosa profunda
d) Cirúrgia nas últimas semanas
e) Diagnóstico prévio de trombose venosa profunda
Comentário
Avaliação do risco de TEP deve ser feita utilizando o score de risco de Wells.

Consulta do score de risoc:


https://reference.medscape.com/calculator/wells-score-
pe?pa=ScT%2FEJBEASXKnlfmUp53bC3d3HB%2BlPuHG%2BkrvjNLjfL1yojMykzfTtxE8NV
aynALX8MwC0EECwzp432Skuf9qw%3D%3D

123 - Doente de 35 anos, sexo masculino. Atleta de triatlo, sem


antecedentes pessoais de relevo e sem medicação habitual.
Recorreu ao Serviço de Urgência por febre e tosse produtiva,
com expectoração esverdeada, com 5 dias de evolução.
Pedida avaliação analítica que demonstrou subida dos
parâmetros inflamatórios. A radiografia do tórax mostrou
condensação lobar pelo que foi admitida Pneumonia adquirida
da comunidade. Tendo em conta o quadro clínico, escolha a
melhor opção terapêutica:
0/1
a- Azitromicina
b- Levofloxacina
b- Amoxicilina
d- Ceftriaxona
e- Amoxicilina + ácido clavulânico
Comentário
Num doente sem comorbilidades ou antibioterapia recente deve ser instituída terapêutica
com macrólidos. A monoterapia com beta-lactâmicos não está recomendada - não cobre
agentes atípicos. As quinolonas devem estar reservadas aos doentes com comorbildiades
ou AB recente.

124 - João T., 60 anos, recorre à consulta de Cirurgia Vascular


encaminhado pelo médico de família, por queixas de dor na
região gemelar quando anda. Refere que o quadro já começou
há alguns meses e que a dor alivia quando está em repouso,
regressando quando retorna a marcha (“não consigo andar
mais de 150-200 metros” sic). Tem como antecedentes
pessoais Obesidade (IMC - 32 kg/m2), hipertensão arterial e
uma Fibrilhaçao Auricular. Está medicado com lisinopril e
amiodarona. Admitindo que o quadro clínico é sugestivo de
isquemia crónica dos membros inferiores, qual o melhor exame
para confirmação diagnóstica?
0/1
a) Ecodoppler Arterial dos MI
b) Angio-RM dos MI
c) Angiografia dos MI
d) Ecodoppler Venoso dos MI
e) Angio-TC
Comentário
O gold-standart para o diagnóstico da Isquemia crónica dos membors inferiores é a
angiografia.

125 - Doente de 20 anos, sexo masculino, residente em zona


rural, com contato com pombos e canários. Sem patologias
conhecidas, sem medicação habitual. Teve um episódio de
tosse produtiva e febre com alguns dias de evolução,
associados a anorexia, tendo recorrido ao serviço de urgência.
A radiografia torácica revelou um infiltrado peri-hilar bilateral, e
o paciente teve alta medicado com amoxicilina + ácido-
clavulânico e azitromicina. Um mês depois, por manter tosse
intermitente com períodos de agravamento e dispneia para
pequenos esforços, o doente foi novamente ao serviço de
urgência. Ao exame objetivo apresentava-se ligeiramente
polipneico em repouso, com hipoxémia (SpO2 de 85% em ar
ambiente), apirético e com diminuição global do murmúrio
vesicular, sem ruídos adventícios. Analiticamente sem
alterações de relevo. A radiografia torácica mostrava infiltrado
peri-hilar e padrão reticulonodular bilateral. Realizou ainda TC
de tórax que mostrou padrão intersticial de distribuição difusa
bilateral, com padrão centrilobular com alguns micronódulos e
áreas em vidro despolido. Realizou ainda provas de função
respiratória que mostraram alteração ventilatória obstrutiva
ligeira e defeito moderado na DLCO. Na broncofibroscopia com
lavado broncoalveolar a mostrar alveolite linfocítica intensa,
com franco predomínio de CD8+ (relação CD4/CD8 < 0,3).
Qual o diagnóstico mais provável?
0/1
a) Pneumonite eosinofílica crónica
b) Pneumonite de Hipersensibilidade
c) Tuberculose
d) Sarcoidose
e) Fibrose Pulmonar Idiopática
Comentário
Neste caso, o diagnóstico mais provável seria de pneumonite de hipersensibilidade
subaguda, encontrando-se na história clínica uma exposição a pombos e canários. Não há
nenhum conjunto de critérios universalmente aceites para o diagnóstico, sendo que este
depende essencialmente da história de exposição a determinado antigénio e da relação
temporal com o início de sintomas respiratórios ou sistémicos. A TC de tórax pode
apresentar opacidades em vidro despolido, nódulos centrolobulares e air traping, e
normalmente as bases pulmonares são poupadas. A broncofibroscopia, não é obrigatória
para o diagnóstico, mas quando efetuada normalmente mostra no lavado broncoalveolar
linfocitose marcada com ratio CD4+/CD8+ <1.

125 - Doente do sexo masculino, 70 anos, fumador ativo com


uma carga tabágica de 55 UMA. Realizou TC de tórax que
mostrou um nódulo pulmonar sólido de cerca de 10 mm com
contornos espiculados localizado na periferia do lobo superior
direito; e enfisema centrilobular localizado principalmente em
ambos os ápices pulmonares. O doente refere tosse com
expetoração matinal com vários anos de evolução. Nega outra
sintomatologia de relevo. Ao exame objetivo está eupneico em
ar ambiente, com SpO2 de 93%, e na auscultação pulmonar
apresenta um murmúrio vesicular globalmente diminuído.
Tendo em conta o quadro clínico, com deverá ser o próximo
passo diagnóstico?
0/1
a) Repetir TC de tórax aos 24 meses
b) Pedir PET/TC e ponderar realizar biópsia transtorácica
c) Pedir ressonância magnética torácica
d) Repetir TC de tórax aos 12 meses
e) Doente sem necessidade de follow-up, sem critérios de suspeição
Comentário
Doente de alto risco, com lesão sólida com >8mm tem indicação para PET/TC e eventual
biópsia.
Consulta de guidelines:
https://pubs.rsna.org/doi/pdf/10.1148/radiol.2017161659

126- Doente de 21 anos, sexo feminino, sem antecedentes


pessoais de relevo ou medicação habitual. Dirige-se ao SU por
aparecimento de múltiplas lesões punctiformes no períneo,
muito dolorosas, com cerca de 5 dias de evolução. Refere ter
tido relação sexual desprotegida há cerca de 2 semanas. Sem
corrimento vaginal ou outras alterações no exame objectivo.
Tendo em conta o quadro clínico, qual a infecção sexual que
tipicamente se associa a estas vesículas?
0/1

a- Infecção por HIV


b- Candidíase vulvo-vaginal
c- Infecção por HSV
d- Infecção por Neisseria gonorreia
e- Sífilis secundária
Comentário
As infecções herpéticas sintomáticas tipicamente apresentam-se como vesículas muito
dolorosas, sende este caso de infecção genital por vírus do HSV. As restantes IST devem
ser sempre descartadas, mesmo não sendo sugeridas pelos achados clínicos.

127 - Homem de 45 anos recorre ao serviço de urgência do


seu hospital por queixas de fraqueza muscular de instalação
abrupta e que dificultam a sua mobilização. Estas queixas
surgiram há aproximadamente 2 dias, mas têm agravado
bastante desde então. Queixa-se de “formigueiros nas pontas
dos pés” (sic), mas nega perda da sensibilidade táctil e álgica.
Em termos de antecedentes trata-se de um homem
aparentemente saudável. Ainda assim, refere que há cerca de
3 semanas recorreu também ao serviço de urgência por quadro
de vómitos e diarreia, tendo tido alta medicado para uma
gastroenterite aguda. Nega febre, cefaleia, dispneia ou
toracalgia. Em termos de sinais vitais, apresenta-se com PA de
118/78mmHg, pulso de 60bpm, apirético, FR de 12cpm e SpO2
de 99% na oximetria de pulso. Ao exame físico, apresenta
força muscular grau 3 globalmente em ambos os membros
inferiores. Os reflexos osteotendinosos são despertáveis ao
nível do membro superior, mas verifica-se hiporreflexia
rotuliana e aquiliana bilateralmente. É decidida a realização de
uma punção lombar, cuja análise do líquido cefalorraquidiano
(LCR) evidencia uma dissociação albumina-citológica (número
de células normal, mas aumento das proteínas totais, com
valores normais de glicose e de eritrócitos). Qual o diagnóstico
mais provável neste caso?
0/1
a) Botulismo alimentar
b) Miastenia Gravis
c) Distrofia Miotónica tipo 1
d) Síndrome Guillain-Barré
e) Esclerose Múltipla
Comentário
Síndrome Guillain-Barré
O diagnóstico mais provável para este doente será a síndrome de Guillain-Barré. Trata-se
de uma polineuropatia ascendente aguda ou subaguda que é frequentemente precedida
por uma infeção do trato respiratório superior ou do trato gastrointestinal. Tipicamente
apresenta-se com fraqueza muscular bilateral dos membros inferiores com padrão
ascendente, subindo para os braços, músculos respiratórios e face, culminando numa
paralisia flácida generalizada. Parestesias distais são comuns, mas outros sintomas
sensoriais podem estar presentes, mas são geralmente leves comparativamente ao
atingimento muscular. Os reflexos tendinosos estão diminuídos ou ausentes. Sintomas de
disfunção autonómica são comuns e incluem taquicardia, bradicardia, hipertensão,
hipotensão ortostática e retenção urinária. A punção lombar está sempre indicada quando
suspeitamos de uma polineuropatia inflamatória desmielinizante, como é o caso.
Analisando o LCR, é evidente uma elevada concentração de proteínas, com normal
contagem de glóbulos brancos. De facto, o aumento de proteínas no LCR deve-se ao
aumento da permeabilidade da barreira hemato-encefálica. No entanto, os níveis de
eritrócitos e de glicose devem ser normais. Os pacientes devem ser hospitalizados e
monitorizados devido ao elevado risco de insuficiência respiratória potencialmente fatal.

128 - Jovem do género feminino, 31 anos, recorre ao seu


médico assistente por quadro de dor abdominal e diarreia com
6 semanas de evolução, caracterizado por dejeções líquidas
com muco, sem sangue (4-5 dejeções diárias), frequentemente
com dejeções noturnas. Refere ainda sensação febril, não
quantificada, anorexia e perda ponderal de 2kg. Ao exame
objetivo apresenta dor à palpação superficial e profunda do
flanco e fossa ilíaca direitos. Nega qualquer medicação habitual
ou recente, bem como viagens ao estrangeiro nos últimos
meses. Analiticamente, destacava-se uma anemia normocítica
e normocrómica, com leucocitose e neutrofilia e com aumento
dos parâmetros inflamatórios (velocidade de sedimentação e
da proteína C reactiva).Tendo em conta este quadro clínico,
qual dos exames complementares sugeridos não solicitaria?
0/1
a) Calprotectina fecal
b) Coproculturas, pesquisa de ovos, quistos e parasitas nas fezes e
serologias virais
c) pANCA e ASCA
d) Colonoscopia
e) Enterografia por tomografia computorizada (TC) ou ressonância
magnética (RM)
Comentário
Trata-se de um caso clínico de diarreia crónica, com sintomas constitucionais (febre,
anorexia, perda ponderal) e alterações laboratoriais (elevação dos marcadores de
inflamação aguda, anemia, neste caso de doença crónica, leucocitose, trombocitose,
elevação dos marcadores de inflamação aguda e hipoalbuminémia, sendo a albumina uma
proteína de fase aguda negativa) sugestivos de gravidade clínica. As doenças
inflamatórias intestinais constituem um dos principais diagnósticos diferenciais que devem
ser excluídos (neste caso particularmente a doença de Crohn com provável atingimento
ileo-cólico pela clínica e semiologia da doente). Nesse sentido, toda a investigação
complementar sugerida nas várias alíneas será útil, à excepção dos auto-anticorpos
pANCA e ASCA, dado que a sua utilidade é escassa, não tendo a sua positividade valor
diagnóstico na DII, nem no diagnóstico diferencial de colite ulcerosa vs. doença de Crohn.
Estes auto-anticorpos podem ainda ser positivos numa pequena percentagem da
população saudável, sem doença. Embora se trate de uma diarreia crónica (duração > 3-4
semanas, conforme literatura), situação sugestiva de uma etiologia não infeciosa, existem
microrganismos que podem cursar com quadros de diarreia mais arrastados,
nomeadamente protozoários como Giardia e Entamoeba histolytica (amebíase), pelo que
seria útil a pesquisa de ovos, quistos e parasitas nas fezes. Podia ainda considerar-se a
pesquisa da toxina para Clostridium difficile nas fezes (embora não haja contexto de
antibioterapia recente). Para além disso, não sabemos se se trata de um doente
imunocompetente ou não, pelo que as serologias virais, não só para agentes passíveis de
causar colite infeciosa (CMV, HSV e HIV), mas especificamente para HIV seriam úteis
para nos colocar na pista de um eventual estado de imunossupressão. Em doentes
imunodeprimidos, uma colite infeciosa pode cursar com quadros de diarreia arrastados.

130 - Doente do sexo feminino, de 58 anos, é acompanhada


em consulta por sensação de queimadura nos membros
inferiores, com agravamento durante a noite, associado a
dormência em ambos os pés, desde há aproximadamente 6
meses. Refere melhoria das queixas quando se levanta e
caminha. Actualmente faz sertralina e metformina por
antecedentes de depressão e diabetes mellitus tipo 2,
diagnosticado há 2 décadas. Recentemente iniciou insulina 2
vezes ao dia. Em termos de antecedentes familiares, o pai
faleceu com EAM (Enfarte Agudo do Miocárdio) aos 57 anos.
Em termos de hábitos de vida, a doente fuma desde os 19
anos e não segue uma dieta rigorosa e reconhece que “falha
bastantes vezes a toma dos medicamentos”, assumindo uma
vida sedentária e stressante pois trabalha como cozinheira. Em
termos de sinais vitais apresenta FC de 83 bpm, FR 18 cpm,
TA de 140/90 mmHg, encontrando-se apirética. Apresenta
peso de 81kg e mede 1,60m resultando num IMC de 31,64
kg/m². Ao exame físico apresenta parestesias em ambos os
membros inferiores e sensibilidade cutânea plantar ausente. Os
reflexos aquilianos estão diminuídos bilateralmente. A
sensibilidade térmica encontra-se reduzida em ambos os pés.
O pulso tibial não é palpável em ambos os lados. Sem lesões
tróficas evidentes. A força muscular encontra-se normal. Sem
outras alterações significativas. O estudo analítico simplificado
é o seguinte:Hemograma: Hemoglobina: 14g/dL | Leucócitos:
9300 x103/uL | Plaquetas: 325x103/uLBioquímica: Glicose: 176
mg/dL |Hb1Ac: 9.4% | Triacilglicerídeos: 206 mg/dL | LDL:
176,9 mg/dL | HDL: 30 mg/dL | Ácido úrico: 5,9 mg/dL | Ureia:
42 mg/dL | Creatinina: 1,06 mg/dLTendo em conta o quadro
apresentado, qual parece um diagnóstico provável?
0/1
a) Artropatia Gotosa
b) Neuropatia Sensitiva Diabética
c) Esclerose Múltipla
d) Neuropatia Hereditária Autonómica e Sensitiva (HSAN)
e) Polineuropatia Sensitiva Idiopática
Comentário
A hipótese diagnóstica mais provável dentro das apresentadas é a neuropatia sensitiva
simétrica distal associada à Diabetes mellitus tipo 2, já diagnosticada há bastante tempo.
De facto, a neuropatia diabética trata-se da forma mais comum mundialmente de
neuropatia periférica. Estes doentes apresentam diminuição da sensibilidade nas
extremidades distais, predominantemente, geralmente com défices motores ausentes ou
bastante ligeiros. As principais manifestações clínicas podem se apresentar como
dormência ou sensação de queimação nos membros inferiores, sensação de formigueiro,
de pontadas, choques, agulhadas, alodínea ou mesmo perda da sensibilidade táctil,
térmica, dolorosa ou vibratória. Nestes doentes, a perda da sensação dolorosa é factor de
risco para o desenvolvimento de úlceras de difícil cicatrização. As alterações sensitivas
surgem de uma forma ascendente e simétrica, inicialmente a partir dos pés e da região
distal dos MI (distribuição em meia) e, mais raramente, pode envolver as mãos
(distribuição em luva). Nos casos mais avançados, o atingimento sensitivo pode mesmo
atingir proximalmente os membros ou o tronco. O mau controlo glicémico é factor de risco
para complicações no diabético, sendo uma delas a neuropatia periférica. Apesar de neste
caso não estarem presentes, sintomas de atingimento autonómico podem enquadrar o
atingimento nervoso desta patologia.

131 - Uma mulher de 22 anos de idade recorre a uma consulta


de ginecologia pela primeira vez. Trata-se de uma mulher com
vida sexualmente activa (monogâmica com relação estável)
que utiliza como método contraceptivo o método da
temperatura basal. Menarca aos 14 anos, data da última
menstruação (DUM) há 34 dias, com períodos regulares de 28
dias. Nega hábitos toxicofílicos e não há história familiar
relevante. Refere ter cumprido todo o programa vacinal
recomendado, à excepção da vacina contra o HPV. No início
deste ano, teve uma infecção por Clamídia. Para além da
amenorreia, apresenta-se na consulta com alguns enjoos e
sintomas urinários. Actualmente não toma nenhuma
medicação. Ao exame físico e ecogáfico, o seu médico
diagnostica uma gravidez de início recente (1º trimestre). Qual
destas abordagens não estaria recomendada?
0/1
a) Testar rubéola
b) Testar HIV
c) Fazer análises de urina
d) Vacinar contra HPV
e) Pedir um esfregaço cervical para diagnóstico de Chlamydia e
Gonorrhea
Comentário
A vacina do HPV está contra-indicada na gravidez, pelo que não é uma abordagem
recomendada neste caso clínico.

132 - Mulher de 73 anos de idade vem à consulta do seu


médico Neurologista onde é acompanhada desde há 3 anos,
momento no qual lhe foi diagnosticada Doença de Parkinson.
Encontra-se clinicamente estável, com os seus sintomas bem
controlados apenas com levodopa+carbidopa, o qual faz 4
vezes ao dia. Nega disfagia, quedas recentes assim como
sintomas extra-piramidais. À avaliação médica, apresenta-se
normocárdica e normotensa, apirética e com boas saturações
em ar ambiente. Ao exame neurológico, tendo em conta que a
última toma da medicação anti-parkinsónica foi há cerca de 2
horas, apresenta aumento do tónus muscular em ambos os
membros superiores, apesar de mais marcado à esquerda.
Consegue caminhar normalmente, sem freezing, mas com o
tronco sempre encurvado para a frente e com os membros
superiores balanceando pouco durante a marcha,
particularmente o esquerdo. Apresenta acentuada lentificação
dos movimentos finos da mão, mas sobreponível com a última
avaliação neurológica. Sem evidência de tremor nem
bradicinésia marcada. Perante este quadro, qual a abordagem
mais adequada?
0/1
a) Adicionar selegilina ao tratamento atual
b) Substituir o tratamento actual por um agonista dopaminérgico
c) Reduzir dose de levodopa+carbidopa
d) Manter a mesma dose da medicação actual e reavaliar numa
próxima consulta
e) Inscrever o doente para cirurgia de estimulação cerebral profunda
Comentário
Dado o quadro neurológico estável com os sintomas motores da doente bem controlados,
a opção mais indicada será manter o tratamento atual e reavaliar a doente numa próxima
consulta. De facto, a substituição da levodopa por agonistas dopaminérgicos não está
indicada, particularmente nos casos de bom controlo clínico, visto que a sua eficácia fica
aquém da eficácia da levodopa. Além disso, a adição de inibidores da MAO-B (como a
selegilina ou rasagilina) apesar de poderem ser adjuvantes da levodopa nos doentes que
apresentem muitas flutuações motoras, neste caso, mais uma vez, como a doente está
bem controlado do ponto de vista motor, essa opção não faria sentido. Além do mais, a
adição de selegilina pode aumentar o risco de discinésias nos doentes tratados
simultaneamente com levodopa. Reduzir a dose deste último fármaco não faz sentido,
assim como realização de estimulação cerebral profunda, mais uma vez, perante este
quadro, pois a doente apresenta-se bastante bem do ponto de vista motor.

133 - Criança, 5 anos, sexo feminino, recorre ao Serviço de


Urgência acompanhada pelo pai, por episódio de hipertonia
dos membros superiores e revulsão ocular, presenciado pela
avó. Sem sialorreia ou incontinência dos enfíncteres. Este
episódio aconteceu na sequência de um pico febril de 39ºC, no
contexto de uma Infeção do Trato Urinário. O pai nega
episódios prévios semelhantes. Assumindo-se uma convulsão
febril, como se deverá proceder?
0/1
a) Ponderar início de terapêutica antiepiléptica diária, dado risco de
recorrência (30-50%)
b) Explicar ao pai a importância do controlo da temperatura e da
administração de antipiréticos como forma de prevenção de
convulsões febris, de forma a não atingir temperaturas superiores a
38ºC
c) Embora a maioria das crianças não necessitem de tratamento, deve
ser prescrito diazepam rectal e deve ensinar-se o pai a fazer a
administração no domicílio se perante convulsão prolongada
d) Deverá prescrever-se diazepam rectal, explicar-se os sinais de
alarme que devem motivar regresso ao Serviço de Urgência e
encaminhar-se para um Consulta de Epilepsia para excluir possível
actividade epiléptica
e) Deve encaminhar-se para Consulta de Epilepsia dado o maior risco
de vir a desenvolver Epilepsia no futuro, em relação à população em
geral
Comentário
"As convulsões que ocorrem na presença de febre podem ser causadas por: infeções do
sistema nervoso central (meningite, encefalite, abcesso cerebral), epilepsia não
diagnosticada anteriormente desencadeada por febre ou convulsões febris. A convulsão
febril corresponde à causa mais comum de convulsão nas crianças entre os 6 meses e os
6 anos de idade, ocorrendo em 4% de todas as crianças. (...) O prognóstico de uma
criança com uma convulsão febril simples é excelente. Embora as convulsões febris
recorram em 30-50% das crianças, o desenvolvimento intelectual é normal. O risco de
subsequente epilepsia não é substancialmente maior do que a população em geral
(aproximadamente 2%). (...) Uma vez que as convulsões febris simples são breves e o
outcome é benigno, a maior parte das crianças não necessitam de tratamento. Diazepam
rectal pode ser administrado durante uma convulsão para descontinuar uma convulsão
prolongada; é apropriado providenciar uma medicação de resgate para crianças com
história de convulsões febris prolongadas. Uma vez que a medicação antiepiléptica tem
efeitos secundários e as crianças com convulsões febris têm um excelente prognóstico,
medicação diária antiepiléptica para prevenir convulsões febris não está recomendada. A
administração de antipiréticos durante doenças febris não previne convulsões febris."

134 - Uma mulher de 38 anos de idade, grávida de 37


semanas, recorre ao Serviço de Urgência por quadro de
epigastralgia e alteração visual. O acompanhante relata o
aparecimento de manchas avermelhadas em todo o corpo e
flutuação do nível de consciência nas duas últimas semanas.
Os sinais vitais são temperatura 38,1ºC, frequência cardíaca
108bpm, frequência respiratória 24cpm e tensão arterial
165/100mHg. Apresenta petéquias na face anterior do tórax e
medial dos braços. Apresenta altura uterina consistente com a
data da gravidez e os sons cardíacos fetais são normais. O
exame neurológico não demonstrou alterações. O exame
analítico demonstrou: Hemoglobina 5,5 g/dL Esfregaço de
sangue periférico compatível com anisocitose moderada,
esquizócitos, células em alvo e em gota. Analiticamente,
Leucócitos 27 900/mm3 (3% de eritroblastos), Plaquetas 16
000/mm3, Glicemia 120 mg/dL. Ureia 64 mg/dL, Creatinina
1,26 mg/dL, Sódio 133 mEq/L, Potássio 4,5 mEq/L, AST 81
U/L, ALT 25 U/L, Bilirrubinas 1,06 mg/dL, Atividade protrombina
72,8%, Albumina 3,0g/ dL, Desidrogenase lática (LDH) 2 300
U/L, Ácido úrico 7,0 mg/dL, Bicarbonato sérico 10 mmol/L.
Urina II com hemoglobina. Qual dos seguintes é o diagnóstico
mais provável?
0/1
a) Púrpura Trombocitopénica Trombótica Idiopática
b) Síndrome de Upshaw Schulman
c) Púrpura trombocitopénica imune
d) Síndrome hemolítico urémico atípica
e) Trombastenia de Glanzmann
Comentário
A vinheta clínica relata um caso de PTT idiopática, condição mais comum em grávidas e
doentes HIV positivos. Caracteriza-se pela pêntade anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, febre, sinais neurológicos e insuficiência renal (presentes no caso acima
descrito). As anormalidades que sugerem o diagnóstico são níveis elevados de LDH e
presença de esquizócitos, hemoglobinemia e hemoglobinúria marcadas.

135 - Doente de 3 anos e do sexo masculino, enviado pelo


médico de família à sua consulta de Pediatria. Trata-se de um
doente previamente saudável, mas que quando começou a
gatinhar desenvolveu um quadro de edema e eritema
recorrente nas articulações dos joelhos, associado a maior
irritabilidade. Pedida avaliação laboratorial que apenas mostrou
prolongamento do APTT (plaquetas e PT normal). Tendo em
conta o quadro clínico, qual das seguintes hipóteses de
diagnóstico lhe parece mais provável?
0/1
a- Doença hepática
b- Défice de vitamina K
c- Défice de factor X
d- Hemofilia
e- Défice de factor VII
Comentário
Quadro clínico sugestivo de hemartroses recorrentes, tipicamente associadas a hemofilias.
Restantes diagnósticos não se associam a aumento isolado do APTT.

136- Um paciente VIH positivo apresenta uma grande massa


abdominal, adenopatias a nível supra e infradiafragmático,
sudorese nocturna e febre. A biópsia ganglionar mostrou uma
proliferação difusa de células de tamanho mediano não
fendidas, com um citoplasma intensamente basofílico,
vacuolizado, CD19 e CD20+, com translocação do oncogene c-
myc na avaliação citogenética. De entre as seguintes entidades
clínicas, qual a que corresponde ao quadro descrito?
0/1
a) Linfoma folicular;
b) Linfoma de Hodgkin;
c) Linfoma de Burkitt;
d) Linfoma do Manto;
e) Linfoma T Hepatoesplénico
Comentário
Este é um caso típico de linfoma de Burkitt variante epidémica (associada a infecção por
VIH e eventual progressão para SIDA). A variante ocidental e a epidémica do linfoma de
Burkitt podem apresentar-se como uma massa abdominal em 70% dos casos. Outros
dados chave para responder a esta questão são as células características (pequeno
tamanho, não fendidas, citoplasma intensamente basofílico vacuolizado) observadas na
biópsia, e a translocação t(8;14), que implica o protoncogene c-myc.

137- Homem de 25 anos VIH positivo, e a cumprir terapêutica


antirretroviral, sem outros antecedentes de relevo. Apresenta-
se em consulta de imunodeficiências preocupado porque
esteve em contacto com amigo que foi diagnosticado com
tuberculose pulmonar. Exame objectivo sem alterações:
corado, hidratado, TA 120/75mmHg, FC 75bpm com pulso
regular, apirético, eupneico em ar ambiente e com SatO2
periférica 99%, sem achados ao exame cardíaco ou pulmonar.
Analiticamente apresenta anemia normocitica normocrómica de
12g/dL já conhecida, contagem adequada de CD4+ e baixa
carga viral, sem outras alterações de relevo. O radiograma de
tórax não apresenta alterações de relevo. Por recomendação
realiza ainda teste cutâneo de tuberculina que se mostra
negativo. Perante o caso qual lhe parece a melhor estratégia a
instituir ao doente?
0/1
A – Iniciar esquema antibacilar para tuberculose pulmonar
B – Dado ter teste de rastreio negativo não necessita de iniciar
quimioprofilaxia
C – Iniciar terapêutica antibacilar para tuberculose extrapulmonar
D – Ajustar terapêutica antirretroviral
E – Iniciar Quimioprofilaxia para tuberculose fase latente
Comentário
Todos os doentes de risco (doentes VIH e crianças) devem iniciar quimioprofilaxia sempre
que se suspeita de contágio mesmo que o teste de rastreio seja negativo. Estamos
perante doente VIH que apesar de cumprir terapêutica e ter controlo de doença eficaz tem
um risco de 10% e desenvolver TB ativa por ano, desta forma deve realizar
quimioprofilaxia uma vez excluída doença ativa (assintomático, sem alterações de relevo
ao exame objetivo nem radiograma de tórax).
- Não tem indicação para iniciar terapêutica para doença pulmonar nem extrapulmonar
uma vez que não tem sintomatologia compatível com tal ou que a justifique, nem
alterações analíticas que façam suspeitar de infeção ativa. Tem ainda avaliação
radiograma de tórax normal que afasta a hipótese de doença pulmonar ativa.
- A terapêutica antirretroviral encontra-se ajustada dadas as contagens de CD4 e carga
viral. Desta forma não precisa de ajustes, precisaria se tivesse contagens CD4 baixas e
infeção TB ativa. Nesse caso deveria fazer anti-bacilares e posteriormente ajuste da TARV
de forma a evitar SIRI.

138 - Doente do sexo feminino, 27 anos. Antecedentes


Familiares de Hipertensão Arterial, Neoplasia da mama e do
ovário. Antecedentes Pessoais de interrupção voluntária da
gravidez aos 22 anos, sem medicação habitual. Comparece no
Médico de Família no contexto de consulta de Planeamento
Familiar, para realização de citologia para Rastreio do Cancro
do Colo do Útero. Na consulta anterior a esta, a utente
queixou-se de corrimento vaginal esbranquiçado e espesso, de
cheiro fétido, que descrevia como "cheiro a peixe estragado"
(sic). Foi pedida análise do exsudado vaginal, cujo resultado
lhe mostra hoje: " Flora vaginal sugestiva de Vaginose.".
Acrescenta que o desconforto associado a esta situação é
cada vez maior e que se sente muito frustrada por não ver o
problema solucionado. Perante esta situação, qual a
abordagem mais adequada?
0/1
a) Realizar a citologia à utente, fazendo em meio líquido com pesquisa
de HPV, uma vez que nesta situação a existe um risco aumentado de
contração da infeção
b) Medicar a utente com óvulos vaginais de Fluconazol 150mg durante
6 dias
c) Medicar a utente e todos os seus parceiros sexuais recentes com
Metronidazol 500mg 2x/dia durante 7 dias
d) Medicar a utente com 500mg de Metronidazol, 2 x/dia, durante 7
dias e dar suplementação com Lactobacillus, eventualmente em
óvulos vaginais
e) Estão concomitantemente corretas as alíneas a) e d).
Comentário
Um resultado de exsudado vaginal sugestivo de vaginose, da forma como é apresentado,
não identifica propriamente o microrganismo associado à vaginose, pelo que, nestas
situações, se recomenda a assumpção de que se tratará de uma vaginose bacteriana
típica, com diminuição dos lactobacilos e eventualmente presença de Gardenerella
vaginalis, mas sem presença de Candida albicans ou Trichomonas vaginalis. Assim, o
tratamento deverá ser direcionado à grande variedade de microrganismos comummente
envolvidos na vaginose bacteriana e à reposição dos lactobacilos, comprovadamente
diminuídos nestas situações. O tratamento recomendado para a vaginose bacteriana
comum é o Metronidazol, na dose de 500mg, 2x/dia, durante 7 dias, visto tratar-se de uma
patologia bacteriana e não fúngica (não fazendo, portanto, sentido o uso de fluconazol).
Além disso, a suplementação com Lactobacilos é importante para a reposição da flora
vaginal normal. O tratamento dos parceiros sexuais poderá ou não ser feito, mas a
indicação formal existiria apenas perante uma infeção por Trichomonas vaginalis. Por
outro lado, a realização da citologia em meio líquido com pesquisa de HPV faz todo o
sentido, pela importância do rastreio do HPV em mulheres em idade fértil, mas não pelo
risco aumentado associado a esta situação em particular, que apresenta sim risco
aumentado de infeção por HIV, HSV e Gonorreia.

139 - Mulher de 38 anos recorre ao serviço de urgência por


queixas de diplopia, que refere já ter sentido desde há um ano,
mas têm-se tornado bastante mais frequentes na última
semana, impedindo-a de conduzir. Além disso, refere também
queixas de fraqueza muscular com cerca de seis meses de
evolução – sente cada vez mais dificuldade em realizar
movimentos simples, tais como, como pentear o cabelo ou
levantar pequenos pesos. Nota que ao acordar se sente
praticamente normal, mas que, com o decorrer do dia, sente-se
cada vez mais fatigada, e em alguns dias sente-se quase
incapaz de subir as escadas de sua casa. Não apresenta
antecedentes de relevo nem faz medicação habitual. Ao exame
físico apresenta-se normotensa e normocárdica, apirética e
com boas saturações em ar ambiente. É visível uma discreta
ptose esquerda, força muscular grau 4/5 em ambos os
membros superiores proximalmente. Quer o volume, quer o
tónus muscular estão normais e não há alterações em termos
de sensibilidade. Os reflexos osteotendinosos profundos são
despertáveis e de normal intensidade. Em termos analíticos, foi
demonstrada positividade para os anticorpos anti-AChR. Tendo
em conta os dados apresentados, qual o diagnóstico mais
provável?
0/1
a) Botulismo
b) Síndrome de Guillain-Barré
c) Miastenia Gravis
d) Paralisia Periódica Hipercalémica
e) Nenhuma das apresentadas
Comentário
O diagnóstico mais provável nesta doente é a Miastenia Gravis. Trata-se de uma doença
autoimune com atingimento da placa neuromuscular devido à presença de autoanticorpos
contra os recetores da acetilcolina. Estes doentes tipicamente apresentam inicialmente
fraqueza dos músculos extra-oculares (com consequente diplopia e ptose). A Miastenia
Gravis pode evoluir e atingir outros músculos, levando a fraqueza proximal simétrica
envolvendo o pescoço e os membros superiores caracteristicamente, provocando
dificuldade na realização de movimentos simples como segurar a cabeça ou pentear o
cabelo. Além disso, outra característica desta condição é a fatigabilidade. De facto, esta
apresenta um padrão típico, visto que se verifica um agravamento da fraqueza e da
fatigabilidade com o decorrer do dia (clinicamente pior ao deitar do que ao acordar). No
entanto, o restante exame neurológico é normal, não havendo alterações na sensibilidade,
nos reflexos osteotendinosos, na massa/tónus muscular. A presença de anticorpos anti-
AChR (fisiopatologicamente relacionados com a doença) estão presentes na grande
maioria destes doentes.

140 - Doente de 75 anos, sexo masculino, fumador (60 UMA),


com antecedentes conhecidos de cardiopatia isquémica e
claudicação dos membros inferiores para 100m. Encontra-se
medicado com ácido acetilsalicílico e sinvastatina. O doente
recorre à consulta do seu médico assistente de medicina geral
e familiar, acompanhado da sua esposa que refere que o
marido tem perdido peso nos últimos meses, cerca de 8kg.
Após colheita da história, percebe-se que além da perda de
peso o doente refere ainda queixas de anorexia e dor
abdominal pós-prandial. Suspeita de isquemia mesentérica
crónica. Que meio complementar de diagnóstico julga mais
adequado ao quadro clínico?
0/1
a) Ressonância magnética abdominal
b) Angio-TC abdomino-pélvica
c) Colonoscopia com medição da saturação da mucosa intestinal
d) Videocâmara intestinal
e) TC abdomino-pélvica com contraste oral
Comentário
A angio-TC abdomino-pélvica é o exame gold-standart da isquemia intestinal crónica,
permitindo não só realizar o diagnostico como permite planear o procedimento,
documentar o grau de estenose e as restantes correlações anatómicas com o resto do
abdómen.

141 - Uma mulher de 39 anos de idade, gesta 1 para 0, está


com 38 semanas de gestação e recorre ao serviço de urgência
(SU) para indução do parto. A doente tem uma história de
hipertensão arterial (HTA) para a qual está medicada com
nifedipina. Refere antecedentes pessoais de asma (medicada
com salbuterol em SOS), mas nega exacerbações recentes. À
admissão, tinha uma tensão arterial (TA) de 140/80 mmHg e
uma frequência cardíaca (FC) de 94 bpm. Após um parto
prolongado (parto vaginal distócico com fórceps e episiotomia
mediana), nasce um rapaz saudável com 4100 g. Durante o
parto, houve retenção placentária, sendo necessária a
extracção manual da mesma. A ecografia pós-parto mostra
uma fina linha endometrial e a episiotomia foi reparada
correctamente. Uma hora após o parto, o penso perineal
encontra-se completamente repassado. Durante a examinação
bimanual do útero 300 mL de sangue coagulado são expulsos.
O útero encontra-se mole e 4 cm acima da cicatriz umbilical,
após a expulsão dos coágulos. Qual das seguintes é a causa
mais provável para a hemorragia da doente?
0/1
a) Coagulopatia
b) Retenção placentária
c) Atonia uterina
d) Inversão uterina
e) Ruptura uterina
Comentário
A hemorragia pós-parto primária ocorre nas primeiras 24 horas após o parto e é causada
mais comumente por atonia uterina. A atonia uterina ocorre mais frequentemente após um
parto prolongado e com bebés maiores (> 4000 g), como no presente caso clínico. Outros
factores de risco também presentes na doente são: partos vaginais distócicos (ex.: por
fórceps) e HTA. O útero não consegue contrair e encontra-se mole e aumentado (ex.:
acima da cicatriz umbilical) ao exame objectivo, o que favorece a hipótese de atonia
uterina como causa da hemorragia.

142- Doente do sexo feminino, de 66 anos, foi submetida a


bypass coronário. O pós-operatório complicou-se com Lesão
renal aguda, fibrilhação auricular e edema agudo do pulmão.
Ao 3º dia pós-operatório, tentou-se extubação, mas com maus
resultados havendo necessidade de re-intubar. Ao 5º dia pós-
operatório iniciou febre (TT 38.9ºC). A Pressão arterial era de
110/70 mmHg, a frequência cardíaca de 110bpm com pulso
arrítmico, e a frequência respiratória de 36 bpm. O Rx tórax
mostra infiltrados nos lobos médio e inferior direitos. Apresenta
uma contagem de leucócitos de 16.00 x10^9/L. Qual das
seguintes hipóteses é a mais apropriada no que diz respeito ao
passo seguinte para o diagnóstico e terapêutica?
0/1
a. Pedir Proteína C Reactiva (PCR)
b. Pedir uma TC tórax
c. Pedir D-dímeros
d. Pedir gram e cultura de secreções respiratórias
e. Não são necessários mais exames de investigação
Comentário
A PCR pode estar elevada na Pneumonia associada ao ventilador (PAV) mas não é
específica e portanto será pouco útil no diagnóstico.

A TC torax pode-se ser utilizada posteriormente para avaliar eventuais complicações de


PAV se o doente não estiver a responder à terapêutica instituida. A TC também poderia
ser pensada para excluir outras causas (TEP - angio TC) mas os doentes internados nos
Cuidados Intensivos geralmente encontram-se sob Anticoagulação profilática com
Enoxaparina, mas neste caso pelo facto da doente apresentar Fibrilhação auricular o mais
provável é estar a realizar Anticoagulação terapêutica, tornando a hipótese de TEP muito
menos provável que de PAV.

Os D-dímeros são utilizados como teste inicial para Trombose Venosa e para o
Tromboembolismo Pulmonar, não são no entanto um teste específico, podendo estar
também aumentados na PAV. O facto da doente apresentar febre, leucocitose e infiltrados
no Rx são muito mais a favor de PAV.
A PAV é uma entidade que surge 48-72h após intubação com apresentação de febre,
secreções purulentas e geralmente um Rx com alterações. Devem ser colhidas amostras
do trato respiratório inferior para gram e cultura e iniciar antibioterapia empírica.

143 - Um recém-nascido de 2 semanas de idade, do sexo


masculino, na unidade cuidados intensivos neonatais, que
nascera com 35 semanas de gestação, é avaliada por suspeita
de meningite. A análise do LCR revela uma glicorráquia de
17mg/dL e proteinorráquia de 200mg/dL. A coloração gram do
LCR mostrou bacilos gram negativos e após 12 horas, isolou-
se na cultura do LCR uma Escherichia coli. Foi iniciada
antibioterapia empírica dirigida e planeou-se um total de 2
semanas de terapêutica. Dos seguintes, qual é o melhor plano
de abordagem ara a meningite bacilífera a um gram negativo,
em relação ao seguimento dos parâmetros do LCR?
0/1
1- Deve ser realizada uma PL no final da antibioterapia em todos os
lactentes com meningite a bacilos Gram-negativos para assegurar a
esterilização do LCR
2- Deve ser repetida PL após 24 a 48 horas de antibioterapia em todos
os bebés com Meningite por bacilos Gram-negativos para garantir a
esterilização do LCR
3- A repetição de PL só está indicada em recém-nascidos se tiverem
recebido dexametasona previamente ou simultaneamente à primeira
dose de antibióticos
4- Só se deve repetir PL na meningite por bacilos Gram-negativos se
na hemocultura crescer Escherichia coli
5- Devem ser realizadas PL’s semanais em recém-nascidoss com
meningite por bacilos Gram-negativos para garantir que não surgem
complicações
Comentário
A meningite a gram negativos constitui uma das indicações para repetir punção lombar às
48 horas (as outras duas indicações são agravamento clínico/ausência de melhoria e/ou
corticoterapia adjuvante). Hipóteses 1, 4 e 5 – Deve ser repetida PL em todos os doentes
com meningite bacteriana a gram negativos, às 48h de antibioterapia. O isolamento do
microrganismo na hemocultura não tem qualquer influência na decisão de repetição da PL.
Hipótese 3 – A administração de corticoterapia adjuvante (dexametasona) é também
indicação para repetição da PL neste período, mas não é condição única.

144 – É Pediatra e está a ministrar uma ação de sensibilização


sobre o desenvolvimento psicomotor das crianças e a
avaliação a fazer de cada bebé. Na plateia, uns pais de uma
menina de 15 meses manifestaram várias preocupações
relativas ao que a sua filha já devia, ou não, fazer nesta idade.
Na avaliação do desenvolvimento psicomotor aos 15 meses,
que comportamento não é expectavel?
0/1
a) A criança consegue andar sem apoio
b) A criança consegue beber por um copo
c) A criança consegue usar a colher e um garfo
d) A criança consegue dizer 3 a 6 palavras
e) A criança consegue subir as escadas com dois pés em cada degrau
Comentário
No desenvolvimento psicomotor de uma criança de 15 meses, não se espera encontrar
subida de escadas com 2 pés em cada degrau. Espera-se que a criança suba as escadas
com dois pés em cada degrau aos 24 meses

145- Homem de 30 anos VIH positivo, hipertenso, fumador de


30UMA. Nega outros consumos tóxicos referindo consumo de
1garrafa de vinho por dia. Quando questionado admite ter
abandonado a consulta de VIH e que já não faz terapêutica
antirretroviral há umas semanas. Recorre ao Serviço de
urgência por aparecimento espontâneo de manchas na pele
sem outras queixas associadas. Ao exame objetivo o doente
apresenta-se orientado, sem sinais neurológicos evidentes,
emagrecido mas corado e hidratado. TA 130/75mmHg FC
75bpm com pulso rítmico regular, sem alteração à auscultação
cardíaca ou pulmonar, sem alterações à palpação abdominal.
Identifica múltiplos nódulos cutâneos roxoavermelhados, de
1cm, confinados à face, pescoço e membros superiores,
Identificadas ainda adenopatias cervicais elásticas, não
dolorosas e de pequenas dimensões. Dado tratar-se de um
doente VIH positivo faz uma avaliação rápida que mostra
contagem CD4+ 450/uL Qual o diagnóstico de co-infeção que
lhe parece mais provável?
0/1
A – Linfoma de Burkitt
B – Reativação vírus herpes zóster
C – Mulusco contagioso
D – Reação tóxica medicamentosa
E – Sarcoma de Kaposi
Comentário
Sarcoma de Kaposi: neoplasia multicêntrica evidenciada por vários nódulos que se formam
na pele, nas mucosas e nas vísceras. Pode ter clínica insidiosa ou fulminante. Reduziu
incidência desde controlo imunossupressor. O HHV-8 ou o KSHV foi diretamente implicado
como cofator viral da patogénese do SK. A lesão inicial pode ser um pequeno nódulo
cutâneo elevado e roxoavermelhado (Fig. 226.41 pág. 5233), pigmentação da mucosa oral
ou um linfonodo aumentado. Normalmente as lesões aparecem em zonas expostas ao sol
e áreas de traumatismo (fenómeno de Koebner). As características das lesões variam de
avermelhada a púrpura e marrom e costumam adquirir o aspeto de uma equimose com
coloração amarelada e manchada, podem ser máculas ou pápulas (doentes com CD4
mais altos) o tamanho também é variável e as lesões podem ser isoladas ou confluentes
(As lesões confluentes podem causar linfedema circundante e são desfigurastes quando
afetam a face e incapacitantes quando envolvem os membros inferiores ou as superfícies
articulares.) Pode haver afeção pulmonar (infiltrados bilaterais nos lobos inferiores e
derrame pleural), GI (acometimento das mucosas, que pode causar sangramentos graves,
lesões grandes obstrutivas ou ainda, envolvimento do trato biliar) e adenopatias (não
significa doença disseminada nem pior prognostico, pode mesmo estar confinada só aos
linfonodos. Na realidade isto associa-se a melhor sistema imune e portanto melhor
prognóstico) também, SNC e coração. Linfoma de Burkitt (20%) sobretudo 10-19 anos.
Não é comum em outros estados de imunodeficiência além da infecção pelo HIV e a
incidência desse tumor específico é mais de 1.000 vezes maior nos indivíduos HIV+ do
que na população em geral. Pode associar-se a adenopatias mas normalmente não
culmina com lesões da pele. A reativação do VHZoster pode mesmo ser uma das
primeiras manifestações do compromisso imunitário inicial. As manifestações clínicas da
reativação do vírus herpes-zóster dos pacientes HIV -positivos, embora indiquem
disfunção imune, não são tão graves quanto as observadas em outros distúrbios
caracterizados por imunodeficiência. Pode afetar vários dermátomos, a medula espinal
e/ou estar associadas à disseminação cutânea evidente, não existem relatos de
disseminação visceral. Contudo as lesões caracterizam-se por um rash vesicular doloroso.
O Mulusco contagioso origina erupções cutâneas difusas que podem ser encontradas em
doentes com infeção avançada pelo VIH . Essas lesões umbilicadas da cor da pele podem
ser tratadas com terapia local. Elas tendem a regredir com a TARV efetiva. A pele dos
pacientes VIH-positivos frequentemente é um órgão-alvo das reações farmacológicas.
Embora a maioria das reações cutâneas seja branda e não seja necessariamente
indicação para a interrupção do tratamento, os pacientes podem ter reações cutâneas
particularmente graves, inclusive eritrodermia, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise
epidérmica tóxica como reação aos fármacos, principalmente os seguintes: sulfas,
inibidores não nucleosídeos da transcriptase reversa, abacavir, amprenavir, darunavir,
fosamprenavir e tipranavir. De modo semelhante, os pacientes HIV -positivos geralmente
têm fotossensibilidade acentuada e queimam-se facilmente depois da exposição à luz
solar ou como efeito colateral da radioterapia. Contudo estas lesões caracterizam-se por
rash e não lesões bem definidas, costumam ser mais disseminadas. Finalmente o doente
não se encontra medicado há várias semanas.

146 - Marta, de 16 anos, é referenciada à consulta de


Psiquiatria pelo seu médico assistente, após relatos da mãe
sobre o seu comportamento recente. Na consulta de
Psiquiatria, relata que desde que entrou no ensino secundário
e mudou de escola tem vomitado intencionalmente, colocando
os dedos na garganta para induzir o vómito. Este
comportamento ocorre de forma regular, pelo menos 3 - 4
vezes por semana e agrava quando está mais ansiosa com a
escola e os finais dos períodos escolares. Marta conta que em
casa come compulsivamente às escondidas, mas de seguida
fica preocupada de poder engordar e por isso tenta vomitar
tudo o que comeu. Descreve estes episódios de comer de
forma compulsiva da seguinte forma: “às vezes vou ao Mac e
finjo que estou a comprar para mim e para os meus amigos e
depois levo para casa e como tudo sozinha... outras vezes digo
à minha mãe que foi o meu irmão que comeu tudo, e fui eu”.
Relata sentir-se fora de controlo nestes episódios, mas é
incapaz de parar. Sente-se envergonhada por este
comportamento e faz todos os possíveis para esconder da
família tudo aquilo que comeu. Apesar disso, a mãe suspeitou
deste comportamento por diversas vezes, tendo inclusive
encontrado a filha várias vezes na casa-de-banho a provocar o
vómito. Refere preocupação, até porque esta situação já se
verifica há 1 ano, sensivelmente. O exame físico mostra uma
jovem com IMC 20,9. A Tensão arterial é de 113/66 mmHg,
Frequência respiratória de 12/min, Temperatura 36,7ºC e
73bpm. Ao exame objectivo, que outras alterações pode
apresentar a Marta?
0/1
a) Sinal de Russel
b) Lanugo
c) Amenorreia
d) Pele ictérica
e) Obesidade
Comentário
O diagnóstico mais provável para esta doente é Bulimia Nervosa. Os achados físicos
incluem calos nos dedos por indução sucessiva do vómito (sinal de Russel), alterações
dentárias como perimiólise, hipertrofia parótidas. Lanugo e amenorreia resultam da perda
de peso excessiva característica da anorexia, o que não se verifica pelo IMC indicado, não
havendo também obesidade nem observação de Icterícia.

147 - Doente, 72 anos, é seguido em consulta da especialidade


com diagnóstico de adenocarcinoma da próstata, submetido a
tratamento com Braquiterapia. Nos exames laboratoriais
requeridos nas consultas de seguimento de Urologia, tem vindo
a apresentar uma elevação progressiva da creatinina. Neste
caso clínico, o que não é correto considerar?
0/1
a) Um quadro de obstrução urinária é provável neste doente
b) Se o doente apresentar também alterações na avaliação sumária
de urina, como hematúria e proteinúria persistentes, a suspeição de
obstrução urinária aumenta
c) Se confirmarmos o diagnóstico de oclusão urinária e o doente,
entretanto, desenvolver um quadro de sépsis, a realização imediata de
uma derivação urinária é preconizada
d) Se o doente desenvolver quadro de anúria, podemos estar perante
um quadro de oclusão da saída vesical com hidronefrose bilateral e
insuficiência renal consequente
e) Neste doente, está indicada a realização de TC renal, já que a
ecografia não é útil para a identificação de hidronefrose
Comentário
Não se deve considerar a realização de TC renal, já que a ecografia é, de facto, útil para a
identificação de hidronefrose. A ecografia é o método mais seguro e barato para
identificação deste achado patológico e uma vez que temos uma elevação da creatinina
progressiva, deve ser realizada com a maior brevidade possível.

148 - Uma mulher de 30 anos recorre ao seu médico de


família, com queixas de aumento do volume urinário e da sede.
Os sintomas iniciaram há umas semanas. A doente refere
bastante desconforto com o quadro, dado que tem que se
levantar várias vezes durante a noite para urinar. Sem
antecedentes médicos de relevo. Nega hábitos tabágicos,
etílicos e de drogas ilícitas. Como antecedentes familiares,
refere que a mãe tem Diabetes mellitus tipo I. Ao exame
objetivo apresenta-se apirética, normovolémica, FC 75 bpm e
FR 15cpm. O estudo analítico mostra: Sódio 146 mEq/L;
Potássio 4.0 mEq/L; Bicarbonato 24 mEq/L; BUN 15 mg/dL;
Creatinina 0.9 mg/dL; Glucose 90 mg/dL; Osmolalidade sérica
300 mOsm/kg; Osmolalidade urinária 126 mOsm/kg. Após 6h
de privação de água, o estudo analítico é repetido: Sódio 153
mEq/L; Osmolalidade plasmática 320 mOsm/kg; Osmolalidade
urinária 132 mOsm/kg. Uma hora após a administração de
vasopressina, a Osmolalidade urinária é de 395 mOsm/kg.
Qual dos seguintes é o tratamento adequado para esta
doente?
0/1
a) Demeclociclina
b) Desmopressina
c) Hidroclorotiazida
d) Tolvaptano
e) Psicoterapia
Comentário
Quadro de Diabetes insípido que responde à administração de vasopressina, o que indica
uma DI central. O tratamento protocolado é Desmopressina. Demeclociclina é usada no
tratamento de SSIADH. Hidroclorotiazida deve ser usada em conjunto com a
desmopressina, por ser menos eficaz em monoterapia que a desmopressina. Psicoterapia
tem utilidade apenas na Polidipsia psicogénica e não na DI. Tolvaptano é um antagonista
do receptor da AVP, sendo indicado no tratamento da SSIADH.

149 - Doente com 45 anos recorre à urgência por dor


abdominal intensa, 3 episódios de vómitos e diarreia com cerca
de 6 horas de evolução. Ao exame objetivo, o abdómen
encontra-se mole e depressível à palpação e sem agravamento
da dor com a palpação, mantendo, no entanto, dor constante.
Apresenta um pulso arrítmico e o ECG confirma a presença de
Fibrilhação Auricular que era desconhecida previamente e por
isso o doente não se encontrava anticoagulado. Analiticamente
apresenta discreta leucocitose e elevação da PCR sem outros
achados. Em relação ao caso clínico qual é o diagnóstico mais
provável?
0/1
a) Isquemia intestinal aguda por trombose venosa mesentérica
b) Isquemia intestinal aguda por trombose de placa aterosclerótica da
artéria mesentérica superior
c) Isquemia intestinal aguda de origem embólica
d) Isquemia intestinal crónica
e) Isquemia intestinal aguda não-oclusiva
Comentário
Isquemia intestinal aguda de origem embólica
Trata-se de um doente com sintomas sugestivos de isquemia intestinal. Como factor de
risco, apresenta uma arritmia desconhecida previamente. O facto de não estar
anticoagulado aumenta o risco de embolia. Por isso, o diagnóstico mais provável é uma
isquemia intestinal aguda de etiologia embólica.

150 – Mulher de 68 anos dirige-se ao seu Médico de Família


com queixas de gonalgia bilateral. Não apresenta história de
trauma recente. Inicialmente a dor tinha um carácter
paroxístico, aparecendo e regredindo ao longo do tempo. No
entanto, recentemente tem vindo a ser mais constante apesar
da intensidade ser variável. A dor é mais intensa após esforços
e melhora com o repouso e refere uma ligeira rigidez matinal,
mas que melhora após breves minutos de actividade. Tem
usado paracetamol para controlo das queixas álgicas, que se
tem vindo a tornar menos eficaz. A doente tem 1,67m de altura
e 89 kg de peso (IMC 31.9 kg/m2) e antecedentes de
Hipertensão Arterial, Diabetes mellitus tipo 2 e Deslipidémia.
Ao exame objectivo não apresenta alterações de. Pedido
radiografia dos joelhos, documentada pela imagem. Pela
clínica do doente e a imagem ao seu dispor, qual seria o
diagnóstico e a terapêutica mais apropriada?
0/1

a) Fractura distal do fémur; enviar para consulta de ortopedia


b) Fractura da patela; enviar para urgência hospitalar
c) Artrose bilateral dos joelhos; AINE's para alívio sintomático e perda
de peso
d) Fractura plateau tibial; encaminhamento para urgência hospitalar
e) Artrose bilateral dos joelhos; encaminhamento para Ortopedia para
artroscopia de limpeza e desbridamento
Comentário
Artrose bilateral dos joelhos + AINE's para alívio sintomático e perda de peso
Trata-se de um caso de osteoartrose bilateral dos joelhos como de pode perceber pela
clínica e pela radiografia. Clinicamente, as articulações afectadas, a evolução gradual da
dor de episódica para um padrão mais persistente, o agravamento com os esforços e a
melhora com descanso são consistentes com osteoartrose. A rigidez articular não é típica
desta doença, mas quando presente nota-se após períodos grandes de repouso e é de
curta duração, tal como neste caso. A idade, sexo e morfologia (nomeadamente a
obesidade) da doente também são compatíveis com a fisiopatologia típica da doença.
Radiologicamente é facilmente observável um redução do espaço articular e esclerose
subcondral do compartimento medial de ambos os joelhos, achados típicos da
osteoartrose. Perante isto, o tratamento apropriado seria o alívio sintomático com AINE's
(mais eficazes que o paracetamol), aliado a alterações comportamentais para redução de
peso e outras medidas não farmacológicas. A artroscopia de desbridamento não está
recomendada. As opções A, B e D seriam à partida muito pouco prováveis pela clinica do
doente, nomeadamente pela ausência de trauma e facilmente se confirma a sua
inexistência na radiografia.