UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA

CENTRO PROFISSIONAL E TECNOLÓGICO – ETS

CURSO TÉCNICO EM ENFERMAGEM

FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM II
ATIVIDADE II – Registro de Enfermagem
Após assistir os vídeos recomendados e realizar a leitura da aula sobre Registros de Enfermgem, leia os dados
registrados no instrumento de coleta de dados abaixo e, ao final, realize as anotações de enfermagem e anexe
a atividade no SIGAA. Utilize o POP Comunicação para lhe auxiliar no desenvolvimento da atividade. Inicie o
conteúdo das anotações de enfermagem com dados SUBJETIVOS (estado geral e queixas direcionadas ao
estado clínico, bem como demais informações relatadas pelo paciente). Bom estudo!

INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS PARA ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM

DADOS ADMISSIONAIS DO PACIENTE

PACIENTE: Maria das Graças
IDADE: 58 anos
DATA: 01/02/65
NATURALIDADE: Cabedelo - PB
SEXO: Feminino
DATA DA INTERNAÇÃO: 10/03/2023
HISTORIA PRÉVIA: Hipertensão e ex-fumante
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA (HD): Pneumonia

QUESTIONÁRIO – BASEADO NO MÉTODO “SOP”

DADOS SUBJETIVOS
1. Como o paciente se sente? Estado geral.
Além da queixa de cansaço registrada no item seguinte a paciente demonstra
dificuldade de respiração e aparentando incômodo físico.
2. Queixas/Sintomas?
Sente-se cansada
3. Dor? ( ) Sim ( X ) Não
4. Sono?
( )tranquilo ( )agitado ( X ) presença de períodos de insônia.
5. Eliminações vesicais e intestinais?
VESICAIS
(X ) Presente ( ) Ausente ( ) Desconforto ( X) Espontânea ( ) Não espontânea
( ) Incontinência ( ) Retenção
INTESTINAIS
( X ) presentes ( ) ausentes ( ) Desconforto
Consistência:( ) pastosas ( ) consistência diarreica ( ) consistência mucoide
( )Endurecidas (X) Normal
DADOS OBJETIVOS
1. Nível de consciência?
( )consciente ( )inconsciente, ( ) lúcido ( )acordado ( ) colaborativo
( )sonolento ( ) torporoso ( ) em coma ( X) orientado ( )desorientado
2. Mobilidade?
(X) Deambula sem auxílio ( ) Deambula com auxílio
( ) Restrição na deambulação (repouso relativo)
( ) Restrito ao leito ( ) Uso de órtese ou prótese para deambulação
( ) Presença de contenções mecânicas (MMSS/MMII/ tórax)
3. Higiene?
 ( ) Banho de Aspersão sem auxílio ( X ) Banho de aspersão com auxílio
( ) Banho no leito ( ) ( X ) Preservada ( ) Comprometida
4. Pele?
( X ) Sem alterações ( ) Ictérica ( ) Pálidez ( ) Cianótica
( ) Edema: __________________ Lesões: ( X ) Ausentes ( ) Presentes
5. Padrão respiratório?
( ) ar ambiente ( ) com suporte de O2 ( ) Cateter nasal ( )máscara de Venturi
Especificar a quantidade em litros/min: 3L/MIN
6. Nutrição (dieta)?
(X) Oral ( ) Por sonda ( ) Parenteral
( ) Aceitação total (X) Aceitação parcial ( ) Rejeição (especificar motivos:________)
( X ) Alimenta-se sem auxílio ( ) Alimenta-se com auxílio
( ) Uso de sondas (tipo e gotejamento:______________________);
7. Eliminações vesicais?
( X ) Presente ( ) Ausente ( ) Desconforto:______________
( X ) Espontânea ( ) Não espontânea ( ) Incontinência ( ) Retenção
( ) Fralda ( ) Dispositivo urinário:_____________Volume: ________
Aspecto: ( ) amarelo âmbar (X) amarelo palha ( ) sanguinolento
( ) presença de grumos
8. Dispositivos em uso?(cateter sob agulha, drenos e curativos):
1) Acesso venoso:
(X) periférico ( ) Central
Local: Membro superior esquerdo (MSE)
Tipo de dispositivo: Ielcon nº 22
Perviabilidade: Pérvio e viabilizando hidratação venosa
9. Sinais Vitais
PA (mmHg): 140 X 80 mmHg
FR (rpm): 22 rpm
P (bpm): 97 bpm
T (ºC): 37ºC
PRÁTICAS DO CUIDADO
Data Horário Cuidado Responsáveis
10/03/23 8h00 Comunicado à enfermeira Maria Alves a queixa de
dificuldade de dormir e “cansaço” da paciente.
10/03/23 8h30 Verificados sinais vitais (PA: 140x80 mmHg; FR: 22
rpm; P: 97 bpm; T: 37°C). Comunicado à Enfermeira
a FR de 22 rpm da paciente.
10/03/23 8h35 Verificada saturação de O2: 96%.
10/03/23 11h00 Administrados medicamentos conforme os itens 2, 4 e 7
da prescrição médica.

ANOTAÇÕES DE ENFERMAGEM
10/3/23 – 8:00h: Relata sono noturno com dificuldade de dormir, cansaço e muita tosse - 8:30h: Verificação
dos sinais vitais (PA: 140 X 80 mmHg; FR: 22 rmp; P: 97 bpm; T: 37ºC – 8:35h: Verificação da saturação de
O2:96% - 11:00h: Realizada administração de medicamentos conforme itens 2, 4 e 7 da prescrição médica.
Importante observar hipótese de pneumonia e em se tratando de paciente ex-fumante, hipertensa com 58 anos
de idade, alegando períodos de insônia, deambulando sem auxílio, carece de atenção, embora os demais sinais
se apresentem sem anormalidade.