EETEPA: PROF.

FRANCISCO DA SILVA NUNES

Disciplina: Fundamentos de Enfermagem I
Prof. Enf.Fabiola Rosa Guedes

Avaliação dos Sinais Vitais

Propedêutica de Enfermagem
 A importância do Controle de Sinais Vitais
 Em um ambiente Hospitalar, é de extrema relevância a
anotação de sinais vitais de um paciente.

 É uma maneira de estar em constante controle médico

e de enfermagem, para notar melhoras ou pioras
hemodinâmicas.
 A Importância do Controle de Sinais Vitais
 Os sinais vitais são indicadores das funções vitais e
podem orientar o diagnóstico inicial e o
acompanhamento da evolução do quadro clínico de
uma pessoa. Na obtenção dos sinais vitais devemos
considerar as seguintes condições:

 Condições Ambientais: temperatura e umidade no

local, que podem causar variações nos valores;
 Condições Pessoais: exercício físico recente, tensão
emocional e alimentação, que também podem causar
variações nos valores.
Sinais Vitais
 São indicadores do estado da saúde, que revelam a
eficácia das funções orgânicas básicas, são sinais
clínicos de vida.

 Refletem o equilíbrio ou o desequilíbrio resultante das

interações entre os sistemas.
 Sinais Vitais
 Forma rápida e eficiente de monitorizar as condições
de um paciente ou identificar problemas e avaliar a
resposta do paciente à intervenção.

 Usamos técnicas básicas como: inspeção, palpação e

ausculta
 Diretrizes Para a Verificação dos Sinais Vitais

 O profissional deve conhecer a variação Normal dos

Sinais Vitais.

 Conhecer a história médica do paciente, bem como o

tratamento e medicações que ele está utilizando
 Deve-se controlar os fatores ambientais que possam
influenciar os valores de um sinal vital.
Diretrizes Para a Verificação dos Sinais Vitais
 Profissional habilitado

 Se necessário, pode-se aumentar a frequência de

avaliação dos Sinais Vitais,

 Certificar-se de que o equipamento é o adequado e está

em funcionamento;
 Deve-se realizar uma abordagem organizada e
sistemática para a verificação dos sinais vitais;

 Comunicar e confirmar as alterações significativas

encontradas
Atribuição do Técnico de Enfermagem
 É atribuição do técnico de enfermagem manter estes
controles constantemente atualizados.

 As alterações feitas em drogas infundidas, de pressão,

temperatura e saturação, parâmetros ventilatórios,
débitos de dreno e diurese, precisam ser anotadas
 corretamente. Qualquer alteração hemodinâmica do
paciente, precisa ser comunicado imediatamente ao
médico.

 Se o mesmo manteve conduta sobre a alteração, não

esqueça de anotar em seu relatório (mantido conduta
pelo médico).
Quando Verificar...
 Na admissão do paciente
 Dentro da rotina de atendimento
 Pré-consulta ou consulta hospitalar ou ambulatorial.
 Antes e depois de qualquer procedimento cirúrgico
 Antes e depois de qualquer procedimento invasivo de
diagnóstico;
 Sempre que o paciente manifestar quaisquer sintomas
inespecífico de desconforto físico
Material
 Termômetro ;
 Recipiente com algodão/ álcool 70%;
 Esfigmomanômetro calibrado;
 Estetoscópio;
 Papel (formulário próprio para registro) caneta;
 Recipiente para resíduos (saco de plástico);
 Relógio
Temperatura

Termômetro
Temperatura Corporal
 É o equilíbrio entre a produção e perda de calor do
organismo mediado pelo centro termorregulador
localizado no hipotálamo.

 Produção de calor – é continua

e decorrente do metabolismo
dos alimentos.
Fatores que Interferem na
Temperatura
 Sono e repouso,
 Idade,
 Exercícios Físicos (normais e pesados),
 Emoções Fortes,
 Estresse,
 Fator Hormonal e Ambiental,
 Desnutrição,
 Banhos,
 Agasalhos e Ingestão de Alimentos.
Fatores que interferem na Temperatura
Podem ser:
- Intermitente: Quando ocorre regularmente alternância
entre um período de hipertermia e um período de
temperatura normal ou subnormal; há uma elevação da T
nas 24 h.
 Ex: Tuberculose.

- Remitente: no espaço de 24h terá um desvio de

temperatura durante todo o dia, sem parâmetros um com
outro; ou seja; é a hipertermia que oscila em vários graus,
porém, sem nunca chegar ao patamar normal.
-
Fatores que interferem na Temperatura
- Recorrente: após um período normal de temperatura, há
nova manifestação de hipertermia.
Por exemplo: em 4 dias, um ou dois dias você pode estar
bem, e os outros 2 dias você pode estar mal.
 Ex: Estados infecciosos, Malária.

-Habitual: um episódio de elevação de temperatura, sem

caracterizar uma patologia.
Ex: uso de Estrepitoquinase.
Temperatura

Dados observados nos pacientes com distúrbio de

temperatura

1ª fase – Instalação da hipertermia

Calafrios, sensação de frio, apreensão, sensação de
calor pele fria ao tato, palidez, taquicardia, taquipnéia

e hipertermia.
Temperatura
2ª fase – Febre
sede, lábios doloridos, sensação de fraqueza, hipotonia,
inquietude, sonolência, fotofobia, dor articular,
anorexia, náuseas (nem sempre), ruborização, pele
quente à palpação, albuminúria, herpes febril, língua
saburrosa, oligúria, letargia, desorientação e

convulsões.
Temperatura
3ª fase – Término

Sensação de Melhora,

Sudorese, Sensório Normaliza

 Temperatura – Hipotermia
sensação de frio, susceptibilidade local diminuída,
cansaço, sonolência e rigidez articular, pele fria à
palpação, palidez, bradicardia, bradipnéia.
 Temperatura

Retal (36,3 a 37,8 °C.)

Axilar (35,6 a 37,5 ºC.)

Oral (36,0 a 37,4 °C)

Timpânico (36,0 a 37,8 °C)

Testa (35,8 a 37,6 °C)

Temperatura
Temperatura – Material
 Bandeja de inox;
 Termômetro;
 Gráfico ou folha de controles;
 Caneta;
 Lubrificante;
 Bolas de algodão embebida em álcool 70%;
 Sabão líquido;
 Pacote de gaze;
 Protetor descartável para bulbo
Temperatura – Técnica
o Enxugar a axila do paciente ou orientá-lo a fazer;
o Verificar se o termômetro está zerado em caso de
termômetro digital;
o Lavar as mãos;
o Reunir todo o material na bandeja e colocá-lo sobre a
mesinha de cabeceira do paciente;
o Posicioná-lo confortavelmente no leito; o Orientar o
paciente sobre o procedimento a ser realizado; o Realizar
desinfecção do termômetro com álcool 70%; o Colocar o
termômetro na axila de forma que fique o bulbo em contato
com a pele;

Temperatura – Técnica
o Pedir para que o paciente comprima o braço de encontro ao
corpo;
o Retirar o termômetro após o alarme; o Fazer a leitura;
o Realizar a desinfecção do termômetro; o Lavar as mãos;
o Proceder o registro do valor em impresso próprio
especificando o tipo de temperatura verificada;
o Guardar o material utilizado em local apropriado; o
Registrar toda intercorrência e reações ocorridas durante o
Procedimento.
Conduta de Enfermagem na Febre

 Medicação (oral, endovenosa, alergias, último horário)

 Banho de aspersão
 Compressas mornas
 Atentar para complicações (convulsão)
Pulso

Pulso
 É o limite palpável de fluxo de sangue percebido em
vários pontos do corpo.

 O fluxo de sangue pelo corpo é um circuito contínuo.

 Indicador do estado circulatório

 A frequência da pulsação é o número de pulsação em

um minuto.
Pulso
 Toda vez que o sangue é lançado do VE para a aorta, a
pressão e o volume provocam oscilações ritmadas em
toda a extensão da parede arterial, evidenciadas
quando se comprime moderadamente a artéria contra
u
m
a
e
s
t
r
u
t
 ura dura.
Frequência Cardíaca
 Avaliação da força de contração cardíaca

 Ausculta apical (foco tricúspide)

Pulso
 Determinados fatores podem provocar alterações
passageiras no pulso, como: emoções, exercícios
físicos, alimentação, drogas, etc.

 Quando se realiza o controle, é necessário ter atenção

em relação ao ritmo e ao volume de pulso.
 Características do Pulso
 Frequência: número de batimentos em 1 minuto
 Varia com: sexo, esforço, biotipo, emoções, choro,
sono.

RN: 120 a 140 bpm

Lactante: 100 a 120 bpm

Adolescente 80 a 100 bpm

Adulto: 60 a 80 bpm
Locais de Verificação do Pulso
Artérias
 Pulso e Volume

 O volume de cada batimento cardíaco é igual em

condições normais.

 Quando se exerce uma pressão moderada sobre a

artéria, o pulso é denominado cheio, porém, se o
volume é pequeno e a artéria fácil de ser obliterada
tem-se o pulso fraco ou fino.
Característica do Pulso

Ritmo: Intervalo de tempo entre os batimentos

- Rítmico
- Arrítmico

Volume:
- Força da batida (facilidade de obliteração da artéria)
- Cheio
- Fino ou fraco
Métodos Para Verificação
 Recém Nascidos e Lactentes: artéria femoral,
temporal ou pediosa
 Adultos: artéria braquial, radial, femoral, carótida,
temporal ou pediosa
 Material
 Relógio com ponteiros de segundo ou digital;
 Gráfico ou folha de controle e caneta;
 Estetoscópio e bolas de algodão embebido em álcool 70%
(estetoscópio para pulso apical);
 Folha de Anotação de Enfermagem.
 Técnica
 Lavar as mãos;
 Reunir o material na bandeja;
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Posicionar o paciente confortavelmente;
 Aquecer as mãos se necessário;
 Colocar as polpas digitais dos dedos indicador e médio
sobre uma das artérias exercendo uma suave
compressão;
 Limpar as olivas e o diafragma do estetoscópio com
algodão e álcool a 70% e colocar o diafragma do
estetoscópio no V espaço intercostal esquerdo na linha
mamilar (pulso apical);
Técnica
 Contar as pulsações ou batimentos cardíacos durante 1
minuto.
 Anotar o valor obtido em impresso próprio
especificando o tipo de pulso verificado;
 Repetir o procedimento se necessário;
 Lavar as mãos;
 Registrar na folha de anotação de enfermagem reações
e intercorrências durante o procedimento.
Respiração

Respiração
 A respiração constitui uma das funções vitais do
organismo.

 Por meio da respiração é que se efetua a troca de

gases dos alvéolos, transformando o sangue venoso
rico em CO2 em sangue arterial rico em O².

 O tronco cerebral é a sede do controle da respiração

automática, porém recebe influências do córtex
cerebral, possibilitando também, em parte, um
controle voluntário.
 Frequência Respiratória
 Certos fatores como: exercícios físicos, emoções,
choro, variações climáticas, drogas, podem provocar
alterações respiratórias.

 O controle da respiração compreende a verificação da

frequência respiratória e outras características, como
ritmo e profundidade.

Recém Nascido: 30 a 50 ipm

Adulto: 16 a 20 ipm
 Características

Tipo: abdominal e torácica

Ritmo: irregular e regular

Profundidade

Frequência: eupneica, bradipneia, taquipneia

Terminologias
Características
 Mensurada

• Através da inspeção ou monitorização

Frequência Respiratória

• Inspiração + expiração por minuto

• Eupnéia:16-20 mpm (frequência e ritmo normais)
• Bradipnéia: <16 mpm
• Taquipnéia: > 20 mpm

Características
 Profundidade
• Movimentos torácicos:
• Superficial, normal ou profunda

Ritmo e Característica da Respiração

• Movimentos do tórax e ausculta

Dispnéia
• Dificuldade respiratória

Material
 Relógio com ponteiros ou de segundos ou digital;
 Gráfico ou folha de controle e caneta;
 Folha de anotação de enfermagem;

Técnica
 Lavar as mãos;
 Reunir o material na bandeja e colocá-lo sob a mesa de
cabeceira do paciente;
 Posicionar o paciente confortavelmente;
 Explicar ao paciente o procedimento (simulando uma
verificação de pulso);
 Segurar o punho do paciente e orientá-lo a não
conversar;
Técnica
 Contar a Frequência Respiratória por 1 minuto
considerando os movimentos inspiratórios e
expiratórios como 1 único ciclo de respiração;
 Repetir o procedimento S/N;
 Recolher o material utilizado;
 Lavar as mãos;
 Anotar o valor obtido em impresso próprio;
 Registrar na folha de anotação de enfermagem reações
ou intercorrências durante o procedimento.
Pressão Arterial

Pressão Arterial
 É a pressão exercida pelo sangue contra a parede das
artérias. Contração do coração força o sangue sob alta
pressão para dentro da aorta.

 O pico de pressão máxima quando ocorre a ejeção é a

pressão arterial sistólica é o ponto mais alto da pressão
arterial – pressão máxima.

 A pressão diastólica é a pressão mínima exercida

contra as paredes arteriais a todo momento arterial –
pressão mínima
Pressão Arterial
 A Pressão Arterial mensurada reflete: A
eficácia do coração como bomba; O volume do
sangue circulante.

 Registrada em forma de fração: PA = Pressão

Sistólica / Pressão Diastólica Unidade Padrão
para medição da P. A.

milímetros de mercúrio (mmHg)

A pressão sistólica representa a intensidade da

contração ventricular, e a diastólica, o grau de
resistência periférica.
 Pressão Arterial
 A pressão sanguínea varia ao longo do ciclo vital, assim
como ocorre com a respiração, temperatura e pulso.

 A pressão sanguínea geralmente é mais baixa durante o

sono e ao acordar, podendo ter um ligeiro aumento no
final da tarde.

 Via de regra, um indivíduo deitado apresenta pressão

mais baixa do que quando está sentado ou em pé.
 A ingestão de alimentos, exercícios, dor e emoções como
medo, ansiedade, raiva e estresse, aumentam a pressão
arterial.
 Pressão Arterial
Elementos que Afetam a Pressão Arterial
 Idade,
 Tamanho corpóreo,
 Dieta,
 Atividade,
 Emoções,
 Dor,
 Posição,
 Momento do dia,
 Estados patológicos,
 Tabagismo,
Ingestão alcoólica excessiva.
Sinais e Sintomas
 Podem ser assintomáticos, o início da hipertensão
arterial, é conhecida como “assassino silencioso”, seu
surgimento costuma ser gradual.

 A medida que a PA aumenta, os pacientes

podem identificar sintomas como:
- Cefaleia pulsante ou latejante;
- Tontura, fadiga, insônia,
- Nervosismo,
- Epistaxe,
- Turvação da Visão.
Materiais
Esfignomanômetro
- Instrumento utilizado para a medida da pressão,
idealizado por Von Basch (1880), Riva-Ricci (1896) e
Korotkoff (1905).

- O tamanho do aparelho depende da circunferência do

braço a ser examinado, manguitos muito curtos ou
estreitos podem fornecer leituras falsamente elevadas.
Materiais
 Tipos de Esfigmomanômetros

 Os esfignomanômetros podem ser de coluna de

mercúrio para a medida da pressão ou aneroide.

 Existem aparelhos semiautomáticos (digitais) que se

utilizam do método auscultatório e oscilométrico, com
grau de confiabilidade variável, devido sofrerem com
frequência alterações na calibração

Materiais
Estetoscópio
- Existem vários modelos, porém os principais
componentes são:

- Olivas auriculares: são pequenas peças cônicas que

proporcionam uma perfeita adaptação ao meato
auditivo, de modo a criar um sistema fechado entre o
ouvido e o aparelho.
 Materiais
Estetoscópio
- Armação metálica: põe em comunicação as peças
auriculares com o sistema flexível de borracha, é
provida de mola que permite um perfeito ajuste do
aparelho.

- Tubos de borracha: possuem diâmetro de 0,3 a 0,5

cm e cumprimento de 25 a 30 cm
- Receptores: diafragma, com membrana semirrígida
com diâmetro de 3 a 3,5cm.
Pressão Arterial
Locais para verificação
da PA:
- Braço: Artéria
Braquial; - Perna:
Artéria Pediosa; -
Coxa: Artéria
Poplítea.
 Material
 Esfignomanômetro;
 Estetoscópio;
 Bolas de algodão com álcool 70%
 Gráfico ou folha de controle e caneta; Folha de

anotação de enfermagem.
Técnica
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Lavar as mãos;

 Providenciar
material:
- Esfigmomanômetro,
- Estetoscópio,
- Algodão com álcool,
- Papel e caneta;

Técnica
 Limpar o diafragma e as olivas do estetoscópio;
 Preparar o paciente;
 Manter o paciente deitado ou sentado com o braço
comodamente apoiado ao nível do coração;
 Deixar o braço descoberto com a palma da mão
voltada para cima e com o cotovelo ligeiramente
fletido quando na posição sentada;
Técnica
 Colocar o manguito no terço
médio do braço a 2,5 cm da prega
do cotovelo (fossa cubital)
prendendo-o sem apertar
demasiado, sem deixar frouxo;
 (Antes de insuflar, o manguito deve estar
completamente vazio)

 Não deixar as borrachas se cruzarem devido aos ruídos

que provocam; Não arregaçar a manga;

 Localizar a artéria, centralizar as extensões do

manguito sobre a artéria a ser aferida, colocar o
diafragma do estetoscópio sobre a mesma e as olivas
nos ouvidos;
Técnica
 Fechar a válvula da pêra e inflar rapidamente o
manguito até que haja ausência de pulso, insuflar mais
20mm para a confirmação (pressão sistólica);

 Desinsuflar lentamente o manguito.

 O primeiro som/batimento audível é o chamado

Korotkoff – valor da pressão máxima ou sistólica;
observar sua correspondência no manômetro;
Técnica
 Observar o ponto em que o som foi ouvido por último:
pressão diastólica, desaparecimento dos sons de
Korotkoff;

 Retirar todo o ar do manguito removê-lo do braço e

deixar o paciente confortável;

 Anotar e interpretar valores, notificando qualquer

anormalidade encontrada;

 Limpar as olivas auriculares com álcool 70%, colocar

o material em ordem;
 Lavar as mãos.
Problemas comuns na medida da pressão arterial

Inadequação
Colocação Válvulas do manguito
Equipamento inadequada defeituosas à
não calibrado do ou circunferência
estetoscópio vazamentos do braço
Problemas comuns na medida da pressão arterial
PACIENTE
Posição desconfortável do paciente

Obesidade

Dor de qualquer tipo

Atividade física

Estresse

Cigarro, café ou bebida alcoólica na última hora antes da medida

da pressão arterial
 Não Verificar Pressão Arterial

 Braço de pacientes mastectomizados

 Braço que tenha cateterismo cardíaco,
 Punção venosa,
 Fístula Artério – venosa
 Terminologias

Normotenso: PA normal (120x60 mmHg)

Hipertensão arterial: ↑ da PA (˃ 140x90 mmHg)

Hipotensão arterial: ↓ da PA (˂90x60 mmHg)

Pressão Arterial Convergente:

• PA. Sistólica aproxima da PA. Diastólica.
Pressão Arterial Divergente:
• PA. Sistólica se distancia da PA. Diastólica.
Dor

Dor
 “experiência sensorial e emocional
desagradável, que surge de lesão
tecidual real ou potencial, ou descrita
em termos de tal lesão”
Dor

(Associação Internacional para o Estudo da Dor )

 Limiar de
Subjetiva Tolerância Individual
Dor

Fatores Que Agravam a Dor

 Acesso venoso/ drenos/ imobilidade Privação do
sono:
 Controles dos sinais vitais
 Medicações
 Iluminação
 Excesso de estímulos
 Sonoros e visuais
 Conversas inapropriadas
 Falta de comunicação dos profissionais
 Descaso com a preocupação com familiares
Dor Aguda
 Início súbito ou lento, de intensidade leve a intensa,
com um término antecipado ou previsível e uma
duração de 3 meses
 Finalidade: Exemplos
- Biológica - Dor pós-queimadura
- Curta duração - Dor pós-traumática
- Causa ansiedade - Dor pós-operatória - Dor
obstétrica
Dor – Avaliação da Intensidade da Dor
 Nos casos de dor crônica, é importante tentar
quantificar a dor do paciente para adequado
acompanhamento.
 Dor subjetiva – informações devem ser fornecidas por
que está sentindo dor.

 ESCALA NUMÉRICA: aplica-se dizendo ao

paciente: “se tivéssemos um termômetro para medir
dor com escala de 0 a 10, sendo zero=nenhuma dor e
10= a pior dor que possa imaginar. Que número daria a
sua dor neste momento?”.
Escala de Dor
OBJETIVOS – Caracterização multidimensional da dor:
 Sensitiva, afetiva, cognitiva, comportamental –
Melhorar o acompanhamento:

 Avaliar a intensidade basal e resposta ao tratamento

Escala de Dor
MEDIDAS DIRETAS - Escala Analógica Visual (EAV)
– Escalas numéricas
– Escalas verbais

MEDIDAS INDIRETAS
– Escalas de avaliação comportamental
Escala Analógica Visual (EAV)
 Escala Para Medir a Dor

Esta verificação diária ou várias vezes ao dia permitirá

avaliar a evolução da analgesia.
 Escala Numérica Visual - Verbal
CLASSIFICAÇÃO DA DOR
0 – Ausência de Dor

1 – 3 Dor Leve

4 – 6 Dor Moderada

7 – 10 Dor Intensa
Escala Numérica de 0 a 10
Escala de Expressão Facial
Crianças a partir de 4 anos de idade