FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

Aula 4

ENFERMEIRA PELA UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE (UFCG). DOCENTE. PÓS GRADUADA
EM ENFERMAGEM DO TRABALHO E PÓS GRADUADA EM GESTÃO HOSPITALAR.
 SINAIS VITAIS

As alterações da função corporal

geralmente se refletem na temperatura
do corpo, na pulsação, na respiração e na
pressão arterial, podendo indicar
enfermidade.

Por essa razão são chamados sinais vitais

e sua verificação e anotações devem ser
exatas.
 OS SINAIS VITAIS REFEREM-SE A

• Temperatura (T);
• Pulso arterial (P) e/ou frequência cardíaca (FC);
• Respiração (FR);
• Pressão Arterial (PA);
• Dor

• Saturação de O2
• Glicemia.
 Nos casos em que se fizer necessária a
monitorização contínua do cliente, a
aferição dos SSVV poderá ser realizada
por meio dos valores fornecidos pelo
monitor multiparâmetro.
FREQUÊNCIA DE ANOTAÇÃO DOS SSVV
 De acordo com a prescrição médica e/ou de enfermagem:

Clientes clinicamente estáveis: uma vez a cada plantão, até uma

hora (h) e trinta minutos do início do plantão ou conforme prescrição;
Clientes clinicamente instáveis: a cada duas horas ou conforme
prescrição;
Clientes em pós-operatório imediato: a cada 15 minutos na
primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e, a cada hora, a partir
da terceira hora;
FREQUÊNCIA DE ANOTAÇÃO DOS SSVV
 De acordo com a prescrição médica e/ou de enfermagem:

Clientes em pós-operatório imediato: a cada 15 minutos na

primeira hora, a cada 30 minutos na segunda hora e, a cada hora, a partir
da terceira hora;

Cliente pós-operatório de cirurgia cardíaca: a cada hora, nas

primeiras 24 horas.
FREQUÊNCIA DE ANOTAÇÃO DOS SSVV

 De acordo com a prescrição médica e/ou de enfermagem:

Cliente em hemotransfusão: no início, 30 minutos após a instalação

e ao término da hemotransfusão. Anotar os valores no checklist de
hemotransfusão.
Caso não for possível a verificação dos SSVV no horário padrão, este
horário deverá ser circulado e justificado na evolução de
enfermagem.
 Horários Padronizados dos SSVV

 2/2h- 8, 10, 12, 14, 16, 18, 20, 22, 24, 2, 4, 6;

 4/4h- 10, 14, 18, 22, 06;
 6/6h- 08, 14, 20, 02;
 8/8h- 8, 16, 24.
ATRIBUIÇÕES

 Enfermeiro/ Técnico/Auxiliar de enfermagem:

Aferir os Sinais Vitais.

Registrar os sinais vitais em impressos específicos.
Verificar novamente o sinal vital alterado, num prazo máximo de 40
minutos*
DESCRIÇÃO PARA TODOS OS SSVV

- Higienizar as mãos, conforme Protocolo de Higienização das Mãos;

- Colocar o EPI;
- Atentar-se para a precaução requerida à cada paciente;
- Identificar-se;
- Explicar o procedimento ao paciente, independentemente do nível de
consciência;
- Posicionar o paciente de maneira confortável;
- Higienizar o material usado;
 MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA AFERIÇÃO
DOS SINAIS VITAIS:
• Esfigmomanômetro;
• Estetoscópio;
• Termômetro;
• Recipiente com algodão (umedecer com álcool
só o necessário para uso imediato);
• Recipiente com álcool a 70%;
• Relógio com ponteiros de segundos;
• Papel ou bloco de anotações (sugestão: escrever
previamente no papel o nome e o número do
leito de cada cliente para organizar as
anotações).
TEMPERATURA
 FEBRE

É um mecanismo de defesa
importante pois promove a
ativação do sistema imune.

- Altera outros Sinais vitais:

freqüência cardíaca e
respiratória.
 TERMINOLOGIAS ESPECÍFICAS
• Normotermia: temperatura corporal normal. (36°C
a 37.2°C.)
• Afebril: ausência de elevação da temperatura.

• Febrícula ou Estado febril: 37.3°C a 37.7°C.

• Febre ou hipertermia: a partir de 37,8º C.

• Pirexia: > 39°C;

• Hiperpirexia: a partir de 41º C.
• Hipotermia: temperatura abaixo do normal
(<35,5°C).
 LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DA
TEMPERATURA

• Temperatura axilar: 35,8 °C –

37,0°C

• Temperatura oral: 36,3°C – 37,4°C

• Temperatura retal: 37°C – 38,0°C

TIPOS DE TEMPERATURA

 Sustentada: Uma temperatura corporal constante continuamente acima

de 38°C que tem pouca flutuação.
 Intermitente: Picos de febre intercalados com níveis de temperatura
habituais (A temperatura volta ao valor aceitável pelo menos uma vez a
cada 24 horas)
 Remitente: Picos e quedas de febre sem retorno a níveis de temperatura
aceitáveis.
 Reincidente: Períodos de episódios febris e períodos com valores de
temperatura normal.
 PROCEDIMENTOS
• Explicar o procedimento ao paciente.
• Realizar a desinfecção do termômetro com
algodão embebido em álcool a 70%.
• Em casos de termômetros digitais zera-lo; em
caso de termômetros de mercúrio sacudi-lo
cuidadosamente até que a coluna de mercúrio
desça abaixo de 35°C.

Observação - As três etapas descritas acima

devem ser realizadas antes da aferição da
temperatura axilar, bucal, retal e timpânica.
PROCEDIMENTO

 Higienizar as mãos;
 Reunir o material necessário na bandeja;
 Orientar o usuário ou acompanhante quanto ao procedimento a ser
realizado;
 Posicionar o cliente (sentado ou deitado em repouso);
 Enxugar a axila do cliente com papel toalha, caso seja necessário;
 Realize a desinfecção do termômetro utilizando algodão embebido em
álcool a 70%;
PROCEDIMENTO

 Colocar o bulbo do termômetro no oco da axila distal, posicionando o

braço transversalmente sobre o tórax;
 Manter o termômetro de acordo com a orientação do fabricante (digital
até alarmar);
 Retirar o termômetro e fazer a leitura;
 Limpar o termômetro com algodão embebido em álcool 70%;
 Realizar higienização das mãos;
 Realizar registro no prontuário físico ou eletrônico, carimbar e assinar.
ATENÇÃO
 Extremos de faixa etária;
 Exercícios: Aumenta o metabolismo, atividade muscular (exercícios de
longo período ex: corrida de longa distancia), podem elevar a
temperatura corporal em até 41ºC temporariamente.
 Nível hormonal:Variações hormonais durante o ciclo menstrual.
 Estresse: Estresse físico ou emocional eleva a temperatura do corpo
através de estímulos hormonal e neural.Aumento do metabolismo.
 Ambiente: Ambientes muito frio ou muito quentes influenciam na nossa
regulação.
 Insolação.
PULSO
 Limite palpável de fluxo de sangue percebido em vários
pontos do corpo.
 O fluxo de sangue pelo corpo é um circuito continuo.
 Indicador do estado circulatório.
 A frequência da pulsação é numero de pulsações em
1 min.
 LOCAIS PARA VERIFICAÇÃO DO PULSO

 Radial (pulso).
 Braquial (região interna do braço).
 Carótida (próximo à laringe).
 Poplítea (atrás do joelho).
 Pediosa (dorso do pé).
 TERMINOLOGIAS BÁSICAS

• Pulso normocárdico: batimento cardíaco normal.

• Pulso rítmico: os intervalos entre os batimentos
são iguais.
• Pulso arrítmico: intervalos entre os batimentos
desiguais.
• Taquisfigmia ou taquicardia: pulso acelerado, acima
do valor normal.
• Bradisfigmia ou bradicardia: frequência cardíaca
abaixo do valor normal.
• Pulso filiforme: fraco, quase que imperceptível.
 PROCEDIMENTO

• Explicar o procedimento ao paciente.

• Manter o paciente confortável (deitado ou
sentado), com o braço apoiado.
• Colocar os dedos indicador e médio sobre a
artéria, fazendo leve pressão (o suficiente
para sentir a pulsação).
• Procurar sentir bem o pulso antes de iniciar a
contagem.
• Contar batimentos em período de 1 minuto.
• Repetir contagem, em casos de dúvidas.
• Anotar o valor e comunicar alterações.
Observações - Não usar o polegar para
verificação do pulso, pois a própria pulsação pode
ser confundida com a pulsação do paciente. Aquecer
as mãos. Não fazer pressão forte sobre a artéria,
pois isso pode impedir de sentir os batimentos.
FREQUÊNCIA
CARDÍACA
 De acordo com o American Heart
Association (AHA), a frequência desejável
deve estar dentro do quantitativo (60 a 100)
batimentos por minuto (bpm), quando
alterada comunicar ao profissional de
referência.
  Normocardia: Valores entre 60-100 bpm
 Bradicardia: Valores abaixo 60 bpm
 Taquicardia: Valores acima de 100 bpm

Fonte: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2020.

 VALORES POR IDADE

 Lactente: 120 – 160 bpm

 Pré Escolar: 80 – 100 bpm
 Crianças em Idade Escolar: 75 – 100 bpm
 Adulto: 60 a 100 bpm

Fonte: https://efivest.com.br/wp-content/uploads/2017/09/vitais.pdf
FREQUÊNCIA
RESPIRATÓRIA
A respiração é o ato de inspirar e expirar,
promovendo a troca de gases entre o organismo e o
ambiente.

 O quantitativo de normalidade referente a frequência

respiratória fixa-se dentro das taxas de 12 a 20
incursões respiratórias por minuto (irpm),
valores acima ou abaixo desses serão classificados
como alteração.
TERMINOLOGIAS BÁSICAS

• Eupneia: respiração normal.

• Taquipneia: respiração rápida/acelerada (mais

que 20 irpm).
• Bradipneia: diminuição dos movimentos
respiratórios (lentos), (menos que 12 irpm).
• Apneia: ausência de movimentos respiratórios.
• Dispneia: dor ou dificuldade ao respirar.
VALORES POR IDADE

 Recém Nascido: 30 a 60 irpm;

 Criança: 20 a 30 irpm;
 Adulto: 12 a 20 irpm.
 PROCEDIMENTO

• Lavar as mãos
• Deixar o tórax do paciente visível (pode estar sentado ou deitado).
• Observar os movimentos de abaixamento e elevação do
tórax. Os dois movimentos (inspiração e expiração)
somam um movimento respiratório.
• Colocar a mão no pulso do paciente a fim de disfarçar a
observação.
• Contar os movimentos respiratórios durante 1minuto.
• Anotar o valor.
• Comunicar e registrar anormalidades.
 PROCEDIMENTO

• Observações

Pedir que o paciente não fale durante o

procedimento.

Não contar respiração após esforços físicos

PRESSÃO ARTERIAL
 A pressão arterial é a força com que o sangue
bate na parede dos vasos sanguíneos. É
determinada pelo volume de sangue que sai do
coração e pela resistência que ele encontra.

 A posição recomendada para a medida da pressão

arterial (PA) é a sentada.
 Ao medir a pressão arterial, consideramos a pressão
máxima (sistólica) e a pressão mais baixa
(diastólica).

 A P.A. é medida em milímetros de mercúrio

(mmHg).
Fonte: https://efivest.com.br/wp-content/uploads/2017/09/vitais.pdf
Fonte: https://efivest.com.br/wp-content/uploads/2017/09/vitais.pdf
RECOMENDAÇÕES PARA A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

• Explicar o procedimento ao paciente, orientando

que não fale e descanse por 5-10 minutos em
ambiente calmo.

• Promover relaxamento, para atenuar o efeito do

avental branco (elevação da pressão arterial pela
tensão provocada pela simples presença do
profissional de saúde, particularmente do médico).
RECOMENDAÇÕES PARA A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

• Certificar-se de que o paciente:

- não está com a bexiga cheia;

- não praticou exercícios físicos há 60-90 minutos;
- não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos;
- fumou até 30 minutos antes;
- não está com as pernas cruzadas.
RECOMENDAÇÕES PARA A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
• Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de
roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo
ligeiramente fletido.

• Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de

mercúrio ou do mostrador do manômetro.

• Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu

desaparecimento, para a estimativa do nível a
pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar
um minuto antes de inflar novamente.
RECOMENDAÇÕES PARA A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

• Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria

braquial, na fossa antecubital, evitando compressão excessiva.

• Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30

mmHg, o nível estimado da pressão sistólica.

• Proceder a deflação (desinflando o manguito), com velocidade

constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do
som que determinou a pressão sistólica, aumentar a velocidade para
evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.
Determinar a pressão sistólica no momento do
aparecimento do primeiro som, seguido de batidas
regulares que se intensificam com o aumento da
velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica
no desaparecimento do som.
RECOMENDAÇÕES PARA A VERIFICAÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL

• Auscultar cerca de 20 a 30mmHg abaixo do último

som para confirmar seu desaparecimento e depois
proceder à deflação rápida e completa.

• Registrar os valores das pressões sistólicas e

diastólica.

• Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar

novas medidas.
 HIPERTENSÃO ARTERIAL

É definida como pressão arterial

sistólica maior ou igual a 140 mmHg
e uma pressão arterial diastólica
maior ou igual a 90 mmHg, em
indivíduos que não estão fazendo uso
de medicação anti-hipertensiva.
Fonte: https://med.estrategia.com/portal/aluno-de-medicina/dicas-de-estudo/resumed-conceitos-diagnostico-classificacao-e-muito-mais-sobre-hipertensao-arterial-
sistemica/
SATURAÇÃO DE O²
 A oximetria de pulso é a maneira de medir
quanto oxigênio seu sangue está
transportando.

 O nível de oxigênio mensurado com um

oxímetro é chamado de nível de saturação
de oxigênio.
 A maioria dos oxímetros dão uma leitura 2% acima ou 2% abaixo
da saturação que poderia ser obtida pela gasometria arterial.

 Por exemplo, se sua saturação de oxigênio for de 92% no

oxímetro de pulso, ela pode ser de fato qualquer valor entre 90
e 94%.

 A leitura do oxímetro pode ser menos acurada se o paciente

usar esmaltes, unhas postiças, tiver as mãos frias, ou tiver a
circulação deficiente.
 Para adultos, a escala normal do SpO2 é
95 – 100%.

 Um valor mais baixo de 90% é considerado

a baixa saturação do oxigênio, que exige o
suplemento externo do oxigênio.
GLICEMIA
 A glicemia capilar é um exame sanguíneo que oferece
resultado imediato acerca da concentração de glicose nos
vasos capilares da polpa digital, através do aparelho com
fitas que fazem captação elétrica da gota de hemoglobina.
 MATERIAIS NECESSÁRIOS
 Água, detergente, papel toalha;
 Luvas de procedimento;
 Algodão;
 Bandeja retangular;
 Glicosímetro;
 Fitas reagentes para glicose, específica ao aparelho utilizado no momento;
 Lancetas estéreis;
 Caneta e papel para anotação do resultado encontrado;
 Caixa para descate de material contaminado;
 Prontuário do paciente.
 PROCEDIMENTO
 Realizar a higienização das mãos;
 Calçar as luvas de procedimento;
 Ligar o aparelho e posicionar a fita e o glicosímetro de modo a facilitar a deposição
da gota de sangue no local adequado;
 Segurar a lanceta sem tampa e fazer uma leve pressão na ponta do dedo escolhido
de modo a favorecer o seu enchimento capilar;
 Com a outra mão limpar a área com algodão embebido em Álcool a 70%, após secar
o local com algodão limpo e seco;
 Com a lanceta ou agulha estéril fazer uma punção na ponta do dedo
escolhido, preferencialmente na lateral do dedo, onde a dor é minimizada;
 PROCEDIMENTO
 Lancetar o dedo e obter uma gota suficiente para preencher o campo
reagente;
 Pressionar o local da punção com algodão até hemostasia;
 Atentar para pacientes em uso de anticoagulantes;
 Informar-lhe o resultado obtido ao paciente;
 Desprezar a fita reagente e a lanceta na caixa específica para material
perfurocortante;
 Limpar o glicosímetro e guardá-lo;
 Retirar as luvas;
 Lavar a bandeja com água e sabão, secar com papel toalha;
 HIGH: vem do inglês, significa ALTO. Para aquele
aparelho, atingiu níveis acima dos pré estabelecidos.
~500 a 600 mg/dL

 LOW: vem do inglês, significa BAIXO.

~10 a 20 mg/dL.
DOR
 A verificação da dor deverá ser realizada conforme Rotina, em todos os
clientes hospitalizados e, principalmente, os que apresentarem dor aguda
de repetição ou dor crônica, sendo essa avaliação necessária antes e
após a aplicação do analgésico prescrito ou realização de
procedimentos que causem dor.

- Escala Numérica;
- Escala de faces.
CUIDADOS DE
ENFERMAGEM
✓ Certificar-se de que o equipamento está em perfeito funcionamento e
calibrado;
✓ Organizar o material necessário em uma bandeja e levar ao leito do paciente.
✓ Confirmar e comunicar as alterações encontradas;
✓ Manter o ambiente tranquilo e o paciente em silêncio para aferição;
✓ Higienizar as mãos conforme técnica padronizada antes e após avaliar o
paciente;
✓ Lavar as bandejas antes e após sua utilização com água e sabão colocando-as
nos seus devidos lugares;
✓ Deixar o posto de enfermagem limpo e organizado;
✓ Separar folha própria para registro de sinais vitais;
RESUMO

1. Frequência cardíaca (FC): 60 a 100 batimentos por minuto (bpm)

2. Frequência Respiratória (FR): 12 a 20 (irpm)
3. Pressão arterial (PA): 120 x 80 mmHg
4. Dor: Escala numérica ou escala de faces para dor.
5. StO²: 95 a 100%
6. Glicemia em jejum: até 99 mg/dL
REFERÊNCIAS
 Fluxo para aferição de Temperatura. GOVERNO DO ESTADO DE MS. Disponível em: https://www.hospitalregional.ms.gov.br/wp-
content/uploads/2020/05/FLUXO-TEMPERATURA-ENTRADAS.pdf
 POP Verificação dos Sinais Vitais. UFTM. 2020. Disponível em: https://www.gov.br/ebserh/pt-br/hospitais-universitarios/regiao-sudeste/hc-
uftm/documentos/rotinas-operacionais-padrao/rop-de-004-verificacao-de-sinais-vitais.pdf
 POP Sinais Vitais. UFJF. 2019. Disponível em: https://www.ufjf.br/fundamentosenf/files/2019/08/POP-FACENF-Sinais-Vitais-n.-041.pdf
 POP Verificação da Temperatura Corporal. PREFEITURA DE CANOAS. 2020. Disponível em: http://www.fmsc.rs.gov.br/wp-
content/uploads/2020/11/POP-16-Verifica%C3%A7%C3%A3o-de-temperatura-Corporal.pdf
 Sinais vitais USP. Disponível em: https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2880273/mod_resource/content/1/Sinais%20Vitais.pdf
 Verificação de glicemia capilar. UFSC. 2017. Disponível em:
http://www.hu.ufsc.br/documentos/pop/enfermagem/assistenciais/REGULACAO_HORMONAL/VERIFICACAO_GLICEMIA.pdf
 Cruzar as pernas influi na medida da pressão arterial? / Does crossing legs affect the measurement of blood pressure?.
Porto Alegre. Disponível em: https://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-593786
 ATIVIDADE
1. Realize anotação de Cianose
enfermagem com nome, idade Eupneia
e SSVV do paciente.
Hipotensão
2. O que é o Balanço Hídrico?
Normotensão/Normotenso
3. Quais são os locais para
verificação do pulso? Hipertenso
4. Defina: Hipotermia
Afebril Hipertermia
Bradicardia Taquicardia
Bradipneia Taquipneia