SINAIS VITAIS

METODOLOGIA DA PESQUISA I
Profª Mauricéia CL Medeiros
 SINAIS VITAIS

São indicadores da capacidade do corpo em:

 Regular sua temperatura;
 Oxigenar os tecidos;
 Manter fluxo sanguíneo;

TEMPERATURA PULSO RESPIRAÇÃO PA

DOR
“Os sinais vitais são verificados rigorosamente . Se a
dor fosse avaliada com o mesmo zelo como os outros
sinais vitais, teríamos uma chance de tratá-la
adequadamente” (James Campbell, 1995) APS
 Estado atual de saúde
do paciente

Dados basais

Avaliar
Diagnóstico de Implementar
resultados de
Enfermagem intervenções
assistência
 Tomada de Resolução de
decisão clínica problemas

Histórico e anotação

• Aferir adequadamente
• Delegar apropriadamente
• Interpretar valores
• Comunicar apropriadamente
• Iniciar intervenções
 Quando aferir os sinais vitais
Na admissão do pcte; Antes, durante e depois
Durante visitas de terapias que alteram
domiciliares; as funções
Protocolo da unidade cardiovasculares,
6/6h; respiratórias e
Antes e depois de temperatura;
Relato do pcte de
procedimento cirúrgico;
Antes, durante e depois desconforto;
Alterações das condições
de transfusão sanguínea
físicas em geral (ex: dor,
perda da consciência);
 TEMPERATURA

Calor produzido Calor perdido

Temperatura
corpórea
36º a 38ºC
 TEMPERATURA

Os tecidos corporais e os processos celulares

funcionam melhor dentro de uma faixa relativamente
estreita de temperatura entre 36º e 38ºC;
Depende da idade, atividade física, estado de
hidratação e de saúde (infecção);
A temperatura corporal começou a ser pesquisada por
Sanctorius no ano de 1638;
1851, o pesquisador Wunderlich introduzindo um
instrumento de temperatura, no qual originou o
termômetro de mercúrio
VARIAÇÃO DA TEMPERATURA

TEMPERATURA VARIAÇÃO ACEITÁVEL

ORAL/ TIMPÂNCIA 37,0ºC
RETAL 37,5ºC
AXILAR 36,5ºC
normotermia ou eutermia

O valor da temperatura acima de

37,5oC definiu se como ESTADO
FEBRIL e maior ou igual a 38oC
como estado de FEBRE.
Formas de medidas de temperatura

ORAL TIMPÂNICA ESOFÁGICA

AXILAR RETAL TEMPORAL

1. Mercúrio
2. Digital
3. Chupeta
4. Timpânico
5. Testa sem contato
 Botão de liga/desliga

Painel digital

Escala de temperatura que

vai de 35 a 42ºC
Bulbo

Filete com a progressão da

curva de mercúrio

Bulbo

Aviso automático Esperar 5 minutos

 Tipos de temperatura

 Febre ou pirexia é a elevação da temperatura do corpo

humano para cima dos limites considerados normais (36 a
37,4 °C).
 Tipos de febre: baixa intensidade (37,5 a 38 °C),
moderada (38 a 39 °C) ou alta (mais de 39 °C).
 Hipotermia: abaixo do normal (35°C).
 Hiperpirexia : acima de 41ºC .
 Hipertermia : acima de 40ºC (causas externas -
superaquecimento).
 > A TEMPERATURA
 > PULSO
 > RESPIRAÇÃO
 Tipos de febre

Febre sustentada: temperatura corporal

continuamente acima de (38ºC) e com pouca
flutuação
Febre intermitente: picos de febre intercalado
com temperatura normal. A temperatura retorna à
níveis aceitáveis pelo menos uma vez em 24h.
Febre remitente: picos e quedas de febre sem
retorno à temperatura normal
Febre recidivante: períodos de episódios febris e
períodos de temperatura aceitáveis
 Técnica de medição de temperatura axilar

Explicar ao paciente e acompanhante sobre o

procedimento;
Realizar antissepsia do termômetro até o bulbo;
Ajude o paciente ficar na posição supina ou sentada;
Pedir licença para afastar a roupa;
Levante o braço inspecione presença de lesões na região
axilar e sudorese excessiva; Em caso de lesão utilizar
axila contralateral e em caso de sudorese limpar a axila
com uma compressa;
Coloque o termômetro na região axilar com o bulbo na
área interna (digital/mercúrio) e abaixe o braço;
 Técnica de medição de temperatura axilar

Aguarde o alarme automático (digital) ou 5 min

(mercúrio);
Retirar e fazer a leitura e registrar;
Fazer assepsia do termômetro;
 Em caso de febre

Medir a temperatura 30 minutos após administração

de antipiréticos e a cada 4 horas até a estabilização
da temperatura;
Reduza cobertores e roupas ;
Mantenha ambiente ventilado e fresco;
Não utilizar álcool na banheira para abaixar a febre;
Estimular banho morno;
Registrar febre ou hipotermia no prontuário do
paciente;
 Processo de diagnóstico de enfermagem

Termoregulação ineficaz relacionado a .....

Hipertermia relacionada a .......
Risco de desequilíbrio na temperatura corporal
Hipotermia relacionada a .....
PULSO
 PULSO

Pulso radial Pulso apical

É o mais fácil de acessar É o método não invasivo

e fornece uma avaliação mais acurado de
rápida, acurada da determinar a frequência
circulação periférica e da e o ritmo cardíacos.
função cardíaca. Requer uso correto do
estetoscópio
 30- seg x 2 Pacientes cardíacos 1 min

Quando o pulso é irregular compare os pulsos radiais

bilateralmente
 PULSO RADIAL

Utiliza-se a artéria radial pela facilidade de palpação;

A carótida e femoral é utilizado quando se quer
acesso rápido na presença de choque e PCR;
Paciente Média normal
Rn / Lactentes 110 a 130
Abaixo de 7 anos 80 a 120 bpm
Acima de 7 anos 70 a 90 bpm
Puberdade 80 a 85 bpm
Homem 60 a 70 bpm
Mulher 65 a 80 bpm

Acima dos 60 anos 60 a 70 bpm

 CARACTERÍSTICA DO PULSO

FREQUÊNCIA NORMOCARDIA BRADICARDIA TAQUICARDIA

60-100 bpm < 60 bpm  100bpm
NORMOSFISGMIA BRADISFISGMIA TAQUISFIGMIA

RITMO RÍTMICO ARRÍTIMICO Forte e regular

(rítmico)
Fraco e regular
(rítmico)
Irregular (arrítmico)
AMPLITUDE CHEIO FILIFORME
PULSO APICAL
PULSO APICAL - ESTETOSCÓPIO
 TÉCNICA

Explicar ao paciente e acompanhante sobre o

procedimento;
Ajude o pcte a ficar em posição supina ou sentada;
 Para o pulso apical localize o ponto de impulso
máximo (ictus cordis)
 Para o pulso radial coloque a ponta do indicador e o
dedo médio de sua mão sobre o sulco ao longo da
lateral radial, sinta até notar um pulso mais forte

Atividade e ansiedade elevam a FC

 TÉCNICA PULSO APICAL

Ponha o diafragma do estetoscópio sobre o impulso

apical;
Se for necessário aquecer a câmpanula colocando na
palma da mão por 5 a 10 min;
Conte por um minuto;
Limpe com algodão embebido no álcool as olivas e o
diafragma do estetoscópio rotineiramente;
 TÉCNICA PULSO RADIAL

Comprima ligeiramente contra o rádio e em seguida

relaxe a pressão para tornar mais fácil à palapação;
Após sentir a força do pulso conte a frequência do
pulso por 60 segundos;
Avalie a frequência e padrão de irregularidade;
Quando irregular compare os pulsos radial
bilateralmente (fluxo arterial comprometido);
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Não usar o polegar para verificação do pulso, pois a

própria pulsação pode ser confundida com a do
paciente;
Não fazer pressão forte sobre a artéria, o que poderá
impedir a percepção dos batimentos;
Evitar verificar o pulso em membros afetados de
pacientes com lesão neurológicas ou vasculares;
Não verificar pulso em membro com fístula
arteriovenosa;
Não verificar o pulso com as mãos frias;
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Antiarrítmicos, cardiotônicos, anti-hipertensivos,

vasodilatadores e vasoconstritores afetam a
frequência do pulso;
Cafeína e nicotina aumentam a frequência do pulso;
 Processo de diagnóstico de enfermagem

Volume de líquidos deficiente (> frequência > do

volume do pulso)
Débito cardíaco diminuído ( pulsos periféricos
diminuídos)
 RESPIRAÇÃO

Frequência
Profundidade
Ritmos respiratórios

Oxigênio e broncodilatadores influenciam na frequência

respiratória

A respiração pode ser costal superior (mulher), costal

inferior (homem) e abdominal ou diafragmática (criança)
 RESPIRAÇÃO

IDADE FR/min
RN 35-40
Lactente até 6 meses 30-50
Até 2 anos 25-32
Criança 20-30
Adolescente 16-20
Adulto 12-20

O pulso e a respiração devem ser verificados no

mesmo procedimento, pois o paciente pode
interferir, parando ou alterando o ritmo respiratório
 A respiração deve ser verificada por 1 minuto,
observando a elevação do tórax e/ou abdome, sem o
paciente perceber, para evitar interferência no processo
respiratório

• Intervalo regular
• Simetria na expansibilidade
• Ausência de esforço e ruído
O ideal seria verificar a respiração imediatamente após
a verificação do pulso, com os dedos ainda sobre a
artéria ou com estetoscópio sobre o tórax.
 Alterações no padrão respiratório
BRADPNEIA < 16 rpm / FREQUÊNCIA REGULAR. Abaixo das
normalidade
TAQUIPNÉIA  20 rpm / FREQUÊNCIA REGULAR. Acima dos valores da
normalidade, geralmente superficial
HIPERPNÉIA > 20 rpm / FREQUÊNCIA aumentadas, c/profundidade
APNEIA RESPIRAÇÃO CESSA
DISPNÉIA É a sensação de dificuldade para respirar, com utilização de
musculatura acessória. É um sintoma comum de dçs
cardíacas e pulmonares
RESPIRAÇÃO DE Um movimento respiratório lento crescente e decrescente,
CHEYNE-STOKES que ocorre a cada 40 a 60 segundos. O mecanismo básico
consiste em momentos de hiperventilação intercalados com
dispneia

RESPIRAÇÃO DE Verifica uma inspiração rápida e profunda, seguida de uma

KUSSMAUL pausa, uma expiração súbita, em geral seguida de nova pausa.
Encontra-se nos doentes em coma diabético e é uma
respiração com hiperventilação que tenta compensar a
acidose diabética

ORTOPNÉIA É a capacidade de respirar somente em posição ereta

 Técnica

Explicar ao paciente e acompanhante sobre o

procedimento;
Certifique-se de que o tórax do pcte está visível. Se
necessário afaste a roupa de cama ou camisola;
Observe o ciclo respiratório completo uma
inspiração e uma expiração;
Inicie a contagem olhando para o relógio por um
minuto;
Note a profundidade e o ritmo das respirações;
Registre este parâmetros;
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Orientar o paciente para que não fale durante a

verificação;
Não realizar a verificação logo após esforço do
cliente;
Quando não conseguir verificar o ciclo respiratório,
orientar o paciente a respirar normalmente e colocar
a palma da mão do executante sobre a região torácica
e proceder a contagem durante um minuto;
 Processo de diagnóstico de enfermagem

Troca de gases prejudicada

Intolerância à atividade
Risco de intolerância à atividade
Padrão respiratório ineficaz
Ventilação espontânea prejudicada
Débito cardíaco diminuído
 PRESSÃO ARTERIAL

pressão exercida pelo sangue contra a parede das

artérias
Cada contração Quando o
do coração a coração relaxa a
AORTA tem que AORTA se
distender contrai
 PRESSÃO ARTERIAL

A PA reflete as inter-relações do débito cardíaco,

resistência vascular periférica, vol. sanguíneo,
viscosidade sanguínea e elasticidade da artéria.
Débito cardíaco é o volume de sangue sendo
bombeado pelo coração em um minuto. A PA depende
do débito cardíaco. ><PA >< DC;
Resistência vascular periférica é a dificuldade que o
sangue encontra em passar pela rede de vasos ><PA
>< RP;
Vol. Sanguíneo é o vol. de sgue. que circula dentro do
sist. vascular. ><PA >< VS
 Fatores que afetam a PA

Viscosidade sanguínea a viscosidade do sgue afeta a

facilidade com que o sgue flui através dos pequenos
vasos. O hematócrito, ou percentual de hemácias no
sgue, determina a viscosidade do sgue. Qdo um
hematócrito > e a velocidade do fluxo sanguíneo <, a
PA >. O coração passa se contrair com uma força
maior para poder empurrar o sangue viscoso pelo
sistema circulatório.
Elasticidade a distensibilidade arterial previne a
ocorrência de grandes flutuações na pressão
sanguínea < EA > RP > PA
 PRESSÃO ARTERIAL

Idade

IDADE PA (mmHg)
RN 40 (média)
1 mês 85/54
1 ano 95/65
6 anos 105/65
10-13 anos 110/65
14-17 anos 119/75
> 18 <120/<80

Valores pressóricos superiores a 140x90mmHg denotam

Hipertensão arterial
Média dos valores da PA em criança

Idade Média de valores

sístole e diástole
0-3 meses 75/50
3-9 meses 85/65
9-12 meses 90/70
1-3 anos 90/65
3-9 anos 95/60
9-11 anos 100/60
11-13 anos 105/65
13-14 anos 110/70

Fonte: Wong, DL. Whaley & Wong- Enfermagem Pediátrica, 1999.

 Classificação da PA para adultos com 18 anos
ou mais

CLASSIFICAÇÃO SISTÓLICA DIASTÓLICA

NORMAL ≤ 120 ≤ 80

PRÉ HIPERTENSÃO 121-139 81-89

HIPERTENSÃO estágio 1 140-159 90-99

HIPERTENSÃO estágio 2 160-179 100-109

HIPERTENSÃO estágio 3 ≥ 180 ≥110

Fonte: VII Diretriz Brasileira de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2016; 107 ( supl.3): 1-
83.
 Dimensões do manguito

Circunferência Denominação Largura do Comprimento

do braço do manguito manguito (cm) da bolsa (cm)
<=6 Recém-nascido 3 6
6-15 Criança 5 15
16-21 Infantil 8 21
22-26 Adulto pequeno 10 24
27-34 Adulto 13 30
35-44 Adulto grande 16 38
45-52 Coxa 20 42

Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002.

 Fatores que afetam a PA

Etnia – a incidência é maior em descendentes afro-

americanos
Sexo – após a puberdade os homens têm valores
maiores de PA e após a menopausa as mulheres têm
maior valores sobre os homens.
Variação circadiana - > valores entre o final da
manhã e da tarde (às 10 e as 18h)
Medicamentos Anti-hipertensivos < PA,
analgésicos opióides < PA
Atividades, peso, cafeína e tabagismo - > PA
 TÉCNICA

Explicar ao paciente e acompanhante sobre o

procedimento;
Determine a extremidade apropriada e o manguito
adequado;
Ajude o pcte a ficar em posição supina ou sentada;
Posicione o braço ao nível do coração. Se o pcte
estiver sentado instrua-o a manter os pés planos no
chão sem cruzar as pernas;
Palpe a artéria braquial (braço) ou artéria poplítea
(perna);
 TÉCNICA

Com o manguito desinflado, posicione a bolsa de

borracha acima da artéria, envolva no braço fechando
o manguito.
Posicione o manômetro ao nível dos olhos;
Insufle o manguito até a pressão de 30mmHg. Desinfle
lentamente note o ponto que o pulso reaparece e
desaparece;
Continue a desinflar até o ponto que desaparece o som
em adultos;
Esperar de 1 a 2 minutos para realizar novas medidas;
 Colocar o manguito acima do local da
ausculta

cubital

panturrilha coxa

Artéria tibial
anterior Artéria poplítea
 Esfigmomanômetro
eletrônico
Esfigmomanômetro
pedestal

O primeiro som de Korotkoff reflete a pressão arterial

sistólica. E a partir do quinto som de Korotkoff é uma
indicação da pressão diastólica em adulto. Já na criança
ouve-se a partir do quarto som de Korotkoff
Fase de ausculta dos sons de Korotkoff

FASE 1 – primeiro som Surgimento da 1º batida audível.

Pressão sistólica tanto para Coincide com o reaparecimento
adultos como para crianças da palpação do pulso

FASE 2 Sons de intensidade mais suave e

prolongada assemelha se a um
murmúrio intermitente
FASE 3 Sons mais agudos e altos com
desaparecimento dos murmúrios
FASE 4 Sons abafados menos distintos e
suaves Difícil identificar
FASE 5 Último som audível, sons
Pressão diastólica desaparecem
 esfigmomanômet
ro
pera estetoscópio
 Repouso por pelo menos 5 minutos;
Sem prática de exercício físico
Não ingerir bebidas alcólica, café;
O braço deve estar na altura do coração
Palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente
fletido;
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

A PA não faz parte da rotina de avaliação em

crianças menores de três anos de idade ;
Idosos que perderam massa muscular do antebraço,
necessitam atenção especial na seleção de um
manguito menor de PA;
Devido a fragilidade da pele dos idosos realizar
rotatividade dos locais de medida e avaliar
atentamente a pele neste local;
Em situações especiais deverá ser verificada em
membros inferiores;
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Evitar verificar a PA em braço onde foi realizado

cateterismo cardíaco, shunt A-V, mastectomia ou com
venopunção;
Em caso de paciente em isolamento utilizar aparelho de
PA individual.
Sendo necessário verificar a PA seguidamente manter o
manguito no braço sem compressão;
Na anotação colocar se o paciente estava sentado ou
deitado no momento da aferição;
Sendo necessário repetir a aferição esvaziar o manguito
e aguardar de 1 a 3 minutos para uma nova medida;
 OXIMETRIA DE PULSO

É a medição não invasiva da saturação de oxigênio arterial, ou seja, a

porcentagem de oxigênio que há na hemoglobina. A oximetria de pulso é um

sensor com um diodo emissor de luz (LED) conectado por um fio a um

oxímetro.

 Normalmente a saturação de oxigênio está acima de 90%.

 Simples, Indolor

 Menos riscos (gasometria arterial)

 Embora a oximetria de pulso não substitua a medição da gasometria arterial,

ela constitui um instrumento efetivo para monitorar alterações sutis ou súbitas

na saturação de oxigênio.
 OXIMETRIA DE PULSO

O nível de oxigênio mensurado com um oxímetro é

chamado de nível de saturação de oxigênio
(abreviado como SpO2).

A SpO2 é a porcentagem de oxigênio que seu sangue está

transportando, comparada com o máximo da sua
capacidade de transporte.
 OXIMETRIA DE PULSO

A oximetria de pulso fundamenta-se em dois princípios

básicos: espectrofotometria e pletismografia. A

espectrofotometria mensura a quantidade de luz
transmitida (ou refletida), através dos capilares do
paciente, sincronizados com o pulso cardíaco, e a
pletismografia registra o volume de sangue arterial nos
tecidos (e, consequentemente, a absorção de luz por esse
sangue) que se altera durante a pulsação.
 INDICAÇÃO DA OXIMETRIA DE PULSO

 Indicado em pacientes cujo estado de oxigênio é instável ou

que estão em risco de troca gasosa comprometida;

 Os valores normais da SaO2 são de 95 a 100%. Os valores

inferiores a 85% indicam que os tecidos não estão

recebendo oxigênio suficiente, e o paciente precisa de

avaliação adicional.
HIPÓXIA
baixo teor de oxigênio nos tecidos
orgânicos
 anexado a um monitor,

também mostra a frequência

cardíaca
oxigenação em relação ao tempo.
Sem fio
 Técnica

Determinar a necessidade de medir a saturação do

paciente;
Determinar o local específico mais apropriado para
colocação do sensor (dedo, lóbulo da orelha, ponte
nasal e testa);
O local deve ter circulação adequada e não ter
umidade;
Fixe o sensor adequadamente;
Ligue o oxímetro. Correlacione a frequência de pulso
do oxímetro com o pulso radial do paciente;
 Técnica

Observe no visor a forma de onda, intensidade de

pulso e o bipe audível. Ao atingir um valor constante
e o visor de pulso atingir a força total durante cada
ciclo cardíaco;
Verifique os limites do alarme: mínimo de 85% e
máximo de 99%;
Registre os parâmetros;
SISTEMAS DE MONITORIZAÇÃO INDIRETA

Atendimento
imediato das
instabilidades do
paciente crítico

Traçado Traçado do nível de

eletrocardiográfico oxigênio no sangue
 Dor

A dor deve ser avaliada e registrada, independente

do relato prévio. Junto com os outros sinais,
considerando-a como o 5º sinal vital (Joint
Commission on Acreditation of Healthcare
organizations, 2006)
O profissional que está realizando os sinais vitais
deve perguntar para o paciente se está com dor;
Na ausência da dor, deve registrar que o paciente
está sem dor conforme escala de intensidade
utilizada;
 Dor

A mensuração da dor pode ser realizada a partir de

escalas tais como:
Escala Visual Numérica, Escala Visual Analógica,
Escala de faces e outras.
Aplicadas em pacientes com autonomia cognitiva,
visual e auditiva e que consigam expressar a sua
percepção de dor;
A dor deve ser registrada com o horário, duração, os
fatores de melhora ou piora, localização e
intensidade;
 ESCALA DE FACES ESCALA NUMÉRICA

Classificação da dor
Zero – ausência de dor
De 1 a 3 dor de fraca intensidade
De 4 a 6 dor de intensidade moderada
De 7 a 9 dor de forte intensidade
Dez dor de intensidade insuportável.
DOR ESPASMO DOR DOR
AGUDO PERFURANTE QUEIMADURA
 Técnica

Esclarecer o paciente sobre a aplicação da escala de

dor;
Mostrar para o paciente a escala a ser utilizada;
Certificar que o paciente entendeu sobre a escala;
Registrar em impresso próprio a avaliação realizada
e quando dor informar o médico;
Prescrever a periodicidade desta avaliação;
Implementar alívio da dor com o tratamento
farmacológico ou não farmacológico;
No atendimento ao paciente com dor, considerar
o conceito da dor total, que abrange as
dimensões psicológicas, social e espiritual,
além da dor física. Procurar estabelecer
relacionamento terapêutico com o paciente, por
meio de diálogo, procurando identificar a causa
da dor e sua solução (Rodrigues, 2004).
• Descrever a avaliação da dor e conduta
na Anotação de Enfermagem;
• Reavaliar a dor após conduta depois de 1
hora;
• Avaliar fatores de melhora e piora;
• Administrar medicação conforme
prescrição médica;
• Administrar técnica não farmacológica:
aplicação de calor e frio, massagens,
mobilização ativa e passiva, mudança de
posição, apoio emocional ao paciente e
família;
 Processo de diagnóstico de enfermagem

Conforto prejudicado
Dor Aguda
Dor crônica
Risco de sentimento de impotência
 REFERENCIA

 POTTER, P. A.; PERRY, A. G.; ELKIN, M. K. Procedimentos e intervenções de

enfermagem. 5. ed. [tradução]. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013:83-111.
 Simões, Ana Leda Bertoncini, & Martino, Milva Maria Figueiredo De. (2007).
Variabilidade circadiana da temperatura oral, timpânica e axilar em adultos
hospitalizados. Revista da Escola de Enfermagem da USP, 41(3), 485-491.
https://dx.doi.org/10.1590/S0080-62342007000300020.
 VII Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2016; 107(1 supl.3):
7-13.
publicacoes.cardiol.br/consenso/2010/Diretriz_hipertensao_ERRATA.pdf.