NEU

HEMORRAGIA
SUBARACNÓIDEA (HSA)
PRINCIPAL ETIOLOGIA
• Ruptura de aneurisma sacular (“explode o aneurisma”) no espaço subaracnóideo; maior risco para
aneurismas > 7mm e de circulação posterior.
QUADRO CLÍNICO
• Cefaleia em trovoada, com máxima intensidade em até 1 minuto
• Cefaleia “sentinela” alguns dias/semanas antes
• Rebaixamento do nível de consciência
• Sinais meníngeos (Kernig, Brudzinski) + rigidez nucal
DIAGNÓSTICO
• TC de crânio sem contraste: 100% de sensibilidade em até 6 horas dos sintomas (exame de escolha!)
• Liquor: em caso de suspeita forte com TC de crânio normal - xantocrômico, hemácias degeneradas,
hiperproteinorraquia
TRATAMENTO
• “Fechar” (clipar) o aneurisma o mais rápido possível
• Meta pressórica: ??? (última diretriz de 2023: sem evidências de um valor exato, porém tolerável se PA
sistólica estiver em torno de 160mmHg)
• Não está indicado ácido tranexâmico e drogas para crises epilépticas de maneira profilática e rotineira
COMPLICAÇÕES
• Vasoespasmo e isquemia cerebral tardia (ICT): pico no 7º dia - diagnóstico: doppler
transcraniano, angiotomografia, arteriografia. Nimodipino 60mg 4/4h reduz ICT.
• Ressangramento: pico em até 72 horas, principal causa de mortalidade

1. CONCEITOS INICIAIS
• Caracteriza-se como uma emergência neurológica,
com taxas de mortalidade alcançando,
aproximadamente, 50% dos casos
• Representa 2-7% de todos os AVCs
• Faixa etária de maior acometimento:
• 49-55 anos, com o público-alvo principal sendo
as mulheres;
• Forma mais comum de HSA  traumática
(pegadinha)
• Forma mais comum NÃO traumática  ruptura de
aneurisma!
• Locais mais comuns:
• Complexo da artéria comunicante anterior
(40%);
• Junção da artéria comunicante posterior e da
artéria carótida interna (30%).

Marcelo Oliveira Carvalho - mocarvalho@outlook.com - 00252266307

 NEU

2 NEUROLOGIA

2. QUADRO CLÍNICO
• Cefaleia súbita; • Escala de Hunt Hess – escala “clínica”
• Em “trovoada” (thunderclap);
• Atinge dor máxima em < 1 minuto; GRAU ESTADO NEUROLÓGICO
• É descrita pela paciente como “a pior cefaleia
da vida”. 1 Assintomático.

Cefaleia de forte intensidade ou

• História de “Cefaleia sentinela” 2 meningismo, sem déficit neurológico, exceto
• Cefaleia de menor intensidade, que antecede, paralisia de nervo craniano.

em alguns dias, o rompimento do aneurisma. 3 Sonolência; déficit neurológico focal.

4 Torpor; moderada ou grave hemiparesia.

• Irritação meníngea  Rigidez nucal (Kernig,
Brudzinski) 5 Coma profundo; postura de descerebração.

• Pode evoluir com hipertensão intracraniana,

levando ao coma.

3. DIAGNÓSTICO
• Tomografia de crânio sem contraste • Angiotomografia (ou angioressonancia)
• Exame de escolha no departamento de • São exames úteis e importantes para estudar a
emergência anatomia e localizar o aneurisma.
• Sensibilidade nas primeiras 6 horas do
ictus é próxima a 100%. Então, quanto mais • Escala de Fisher – escala “tomográfica”
precocemente for solicitado e realizado o • Traduz a seguinte relação  quanto maior o
exame, maiores as chances de constatar o grau, maior será a chance de vasoespasmo e
sangramento. isquemia cerebral.
• A sensibilidade, após 5 dias do internamento do
paciente, é < 60%
• TC de crânio normal, na vigência de um quadro
típico, não exclui o diagnóstico

Marcelo Oliveira Carvalho - mocarvalho@outlook.com - 00252266307


HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA (HSA)
GRAU DESCRIÇÃO
1 Sem hemorragia.
2 Sangramento difuso < 1mm.
3 Sangramento > 1mm.
Hemoventrículo ou hemorragia
4 o líquor preencher do 1º ao 3º tubo.
intraparenquimatosa com ou sem HSA.
• Angiografia digital
• É o exame considerado padrão ouro 
apresenta tanto capacidade diagnóstica quanto
terapêutica
• Contudo, é invasivo. Por consequência,
apresenta maiores riscos inerentes à sua
realização.
4. TRATAMENTO
• O grande objetivo é “fechar” o aneurisma do modo
mais precoce possível!!!
• Existem basicamente duas terapias, ambas
igualmente eficazes:
• Tratamento endovascular (embolização)
• Cirúrgico (clipagem)
5. COMPLICAÇÕES
5.1 Ressangramento
• Ocorre, principalmente, nas primeiras 72 horas.
• Principal fator de risco para ressangrar? Pressão
arterial elevada!
• Como evitar: tratando o aneurisma através da
clipagem ou embolização, e pelo controle da
pressão arterial.
5.2 Vasoespasmo e Isquemia Cerebral
Tardia (ICT)
• Vasoespasmo é a redução do lúmen vascular
devido à irritação causada pelo sangue na parede
do vaso cerebral. Ocorre do 3° ao 4° dia de
evolução da doença (pico: 7° dia).
• Isquemia cerebral tardia é uma complicação do
vasoespasmo.
• Vasoespasmo “sintomático”: déficit neurológico
novo e/ou rebaixamento do nível de consciência
• Diagnóstico: Suspeita clínica ou exames
complementares (doppler transcraniano;
angiotomografia). Critérios de vasoespasmo com
doppler transcraniano: Velocidade na artéria
cerebral média (ACM) > 120 cm/seg. Índice de
Lindegaard > 3. Aumento na velocidade de > 50
cm/seg por dia.
• Profilaxia: Nimodipina 60mg 4/4h por 21 dias.
Atualmente, novos estudos indicam que o
medicamento é útil na prevenção de ICT.
Marcelo Oliveira Carvalho - mocarvalho@outlook.com - 00252266307
NEU
3
• Quadro clínico sugestivo e TC de crânio normal 
proceder com a coleta do líquor!!
• A diferenciação entre um acidente de punção e
HSA pode ser feita com Teste dos 3 tubos:
• Nos pacientes com acidente de punção,
ocorrerá o clareamento do conteúdo, conforme
• Se líquor apresenta aspecto xantocrômico 
sugestivo de HSA.
• Hemácias íntegras (acidente de punção) x
Hemácias degeneradas (HSA)  porém, é
descrito pelo outro profissional, que analisará o
líquor.
• Meta pressórica: último guideline de 2023 não
definiu um alvo exato, mas o valor de PAS 160 é
uma meta razoável.
• Tal valor é válido até a clipagem do aneurisma.
• Cuidado!!!
• Não é mais recomendado proceder com a
conduta dos “3 Hs” (hipertensão, hemodiluição
e hipervolemia)  sem evidências de benefícios.
Apresenta melhor desfecho funcional em 3 meses,
porém com a mesma taxa de vasoespasmo.
• Tratamentos: Hipertensão normovolêmica: alvo
máximo de PAS 200-220 mmHg solução salina
fisiológica + droga vasoativa, se necessário. Nesse
período, por se esperar que o aneurisma já tenha
sido clipado, tolera-se um nível pressórico maior.
/ Milrinona endovenosa. / Terapia endovascular
(angioplastia).
5.3 Hidrocefalia
• Complicação neurológica aguda mais frequente,
que pode ocorrer em até 50% dos casos, a
depender da casuística. Cursa com rebaixamento
do nível de consciência (RNC) e, em geral,
acontece até o 7º dia da HSA.
• Fatores de risco: hemoventrículo; sangue difuso
pelas cisternas; aneurisma de circulação posterior.
• Tratamento: derivação ventricular externa (DVE) ou
DVP (se ocorrer na fase crônica).
5.4 Crises epilépticas
• Tema polêmico
• Fenitoína: aumenta as chances de ocorrência de
vasoespasmo, de infartos e tem piores desfechos
cognitivos. Pode ser feita até que o aneurisma seja
tratado, mas depois suspender.
 NEU
4 NEUROLOGIA
5.5 Hiponatremia
• Apresenta frequência estimada de 30-50% dos
pacientes;
• 2 mecanismos propostos: síndrome perdedora de
sal (paciente apresenta aumento da natriurese
e depleção de volume intravascular) e SIADH -
Síndrome da secreção inapropriada de hormônio
antidiurético).
• Tratamento direcionado à causa.
Marcelo Oliveira Carvalho - mocarvalho@outlook.com - 00252266307
5.6 Sistêmicas
• Cardiopulmonares: mecanismo se dá por
hiperatividade simpática e disfunção miocárdica
pela “tempestade” de catecolaminas. Pode ocorrer
infarto agudo do miocárdio, arritmias, miocárdio
atordoado e choque cardiogênico. Em alguns
casos, o quadro ainda pode evoluir para Síndrome
de desconforto respiratório agudo (SDRA), e
edema pulmonar cardiogênico, TEP.
• Febre: complicação relativamente comum e está
associada a pior desfecho clínico.