Marcela M.
Bertoli – 7° Período
Acidente Vascular Cerebral
Introdução
O AVC é uma síndrome neurológica aguda decorrente
de processos patológicos que culminam em uma
perfusão tecidual insuficiente → geralmente causada
por oclusão vascular, levando à isquemia do tecido
Pressão de perfusão cerebral: diferença entre a
pressão arterial (que joga o sangue) e a pressão
intracraniana (responsável pela resistência ao sangue
que está chegando)
Caso haja alguma situação que aumente a pressão
intracraniana ou reduza a pressão arterial, ocorre
redução da pressão de perfusão cerebral → causa
isquemia
• Hipertensão intracraniana
• Redução do débito cardíaco
• Compressão vascular extrínseca (Ex: tumor
comprimindo o vaso)
• Infarto venoso → trombose nos seios da dura
máter, responsáveis por drenar o sangue da
circulação cerebral → o sangue arterial não
chega, pois o sangue venoso não sai
AIT – Acidente Isquêmico Transitório
Diferente do AVC, o AIT é um episódio transitório de
disfunção neurológica causada por isquemia focal
cerebral, medular ou retiniana SEM infarto agudo →
tem duração menor que 24h e reversão completa dos
sintomas e SEM sinal de isquemia na imagem (TC ou
RNM)
Fisiopatologia da Isquemia
Devido à isquemia, inicialmente há uma redução do
metabolismo das células e não morte → a célula reduz
seu metabolismo e tenta manter a integridade da
membrana celular
Caso haja reperfusão rápida, enquanto ainda não
houve morte celular, o paciente tem retorno completo
de suas funções
Inicialmente, a tomografia se apresenta SEM
alterações → não é feita para confirmar isquemia, e
sim para que se descarte AVC hemorrágico e outras
situações que contraindiquem a trombólise
Caso a isquemia se mantenha, a célula perde a
capacidade de manter a integridade da membrana
celular por perda do funcionamento das bombas de
sódio e potássio
A alteração na difusão da célula e a entrada de água
causa o EDEMA CITOTÓXICO → possível de ver na
ressonância
O edema citotóxico inicialmente não pode ser visto na
TC, somente na sequência de difusão da ressonância,
porém é possível ver sinais indiretos na TC:
• Hiperdensidade da artéria cerebral média →
representa um coágulo no interior dessa
• Perda da diferenciação de sulcos e giros →
causado por um edema citotóxico de uma
grande área
Clínica do AVCi
Os sinais e sintomas dependem da área acometida pela
isquemia
Exemplos relacionados às artérias acometidas e os
sintomas:
• Artéria oftálmica: alterações visuais
monoculares
• Artéria cerebral anterior: déficit motor e
sensitivo na região proximal do membro
inferior
• Artéria cerebral média: déficit motor, perda
sensorial, afasia de Wernick e de Broca
• Artéria cerebral posterior: cefaleia ipsilateral,
alterações de memória, rebaixamento de
consciência
• Artéria Vertebral: perda da sensibilidade
térmica e dolorosa, disartria e nistagmo
 Marcela M. Bertoli – 7° Período
• Região posterior: artéria cerebral posterior

Fatores de Risco

Diagnóstico
Clínica: Déficit neurológico focal súbito → podendo ser
Classificação TOAST sensitivo, motor, visual, dentre outros

Classificação fisiopatológica do AVCi Ao dar entrada um paciente com suspeita de AVC,

deve-se realizar a escala NIHSS → utilidade
• De grandes vasos Trombo formado
diagnóstica, prognóstica e na avaliação sequencial do
• De pequenos vasos no próprio vaso
paciente
• Embólico → trombo formado em outro local
• Outras causas → Ex: intoxicação por cocaína, • Menos de 5 pontos: AVC minor →
trauma cervical levando à dissecção de normalmente não indica trombólise
carótida • Entre 5 e 22 pontos: tratamento de forma
• Criptogênico → sem causa definida aguda → trombólise química indica
• Mais de 22 pontos: isquemia extensa com
Territórios de Irrigação possibilidade de transformação hemorrágica
com a trombólise

Fluxo de Atendimento
Paciente com déficit focal neurológico → Acrônimo
SAMU

Para realização de trombólise química, o tempo de

sintomas deve ser MENOR QUE 4 horas e meia devido
ao risco de transformação hemorrágica após esse
período

Caso o paciente tenha acordado com sintomas,

considera-se o último horário em que ele foi visto sem
sintomas

Antes de ser encaminhado à TC, o paciente deve estar

estável

• Região mais externa: Artéria Cerebral Média →

irriga membros superiores, face e tronco
• Parte interna: Artéria Cerebral Anterior →
irriga os membros inferiores

Realizada a TC que exclui sangramento e confirmado o
Delta T < 4,5h, deve-se avaliar os critérios de inclusão e
exclusão
• Não deve ter NENHUM critério de exclusão
• Deve ter TODOS os critérios de inclusão
Caso o Delta T seja indeterminado e não apresente
alterações na TC, é feita a ressonância e se avalia as
sequências:
• Sequência Difusão: a isquemia precoce
aparece
• Sequência Flair: a isquemia tardia aparece
Mismatch Flair/Difusão: significa que as sequências
estão diferentes
• Caso apareça isquemia na sequência difusão e
não apareça na sequência FLAIR, significa que
é uma isquemia passível de trombólise
• Caso não apareça isquemia na difusão e
apareça na FLAIR, a isquemia é tardia → não
realiza trombólise
Tratamento com Trombolítico:
Alteplase 0,9mg/kg, com máximo de 90mg
A infusão é feita 10% em bolus e 90% em 1h em bomba
de infusão contínua
Caso o paciente apresente mais de 4,5h de sintomas
até 8h, pode ser realizada a trombectomia mecânica →
entra na artéria com cateter e retira o trombo
Pós AVC
Investigação
Todo paciente que teve um AVC deve realizar uma
investigação da causa, de modo a evitar recorrência
Deve-se:
• Excluir presença de fibrilação atrial
• Excluir doenças de grandes artérias →
Ultrassom com doppler de carótidas e
vertebrais e ECO
Marcela M. Bertoli – 7° Período
Tratar os Fatores de Risco – Prevenção Secundária
• Tratar a hipertensão → caso o paciente tenha
tido um AVC de pequenos vasos (lacunar), a
meta de PAS é 130
• Cessar tabagismo
• Paciente recém diagnosticado com HAS: tratar
com tiazídico + iECA ou BRA
• Utilizar Estatina de alta potência se LDL>100 ou
outra indicação → Rosuvastatina e
Atorvastatina
• Tratar a diabetes → meta de HbA1c < 7%
• Tratar a obesidade
• Paciente com AVC não embólico: AAS de 1 a 2
comprimidos
• Paciente com AVC minor ou AIT diagnosticado
nas primeiras 24h: dupla antiagregação
plaquetária por 3 semanas (AAS + Clopidogrel),
posteriormente tira clopidogrel e deixa AAS
• Paciente com FA: anticoagulação (confrontar
CHADSVASC com HASBLED) → Se 2 pontos ou
mais no CHADSVASC o paciente se beneficia
com anticoagulação
Observação
Caso o paciente tenha um AIT durante o transporte e
chegue no hospital já sem clínica, o paciente deve ser
internado em CTI
Se 4 ou mais pontos na escala ABCD2, o paciente deve
ser internado em CTI devido à chance de fazer um AVC
nos próximos 7 dias
• Realizar NIHSS de hora em hora por 12h